Dr. Erich Vinicius de Paula

Abordagem do paciente com anemia na rede básica de saúde

Definição e outros conceitos importantes

Definição: redução da massa eritrocitária

• Consequência funcional: ↓ transporte de O2

• Definição operacional: concentração de hemoblogina (Hb)

Qual valor de Hb define anemia?

Organização mundial da saúde (OMS)

Hb < 12 g/dl (mulheres)

Hb < 13 g/dl (homens)

Outras fontes para valores de referência

Referências clássicas (livros e papers)

Populações locais

Bulas de equipamentos

O que determina o impacto clínico?

VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO

VALOR DA HEMOGLOBINA

RESERVA CARDIOVASCULAR

CORREÇÃO OU NÃO DA CAUSA

ANAMNESE

EXAME FÍSICO

RACIOCÍNIO CLÍNICO

Figura: Postgraduate Haematology, Hoffbrand et al, 5th ed., 2005

Anemias da fase de diferenciação

Doenças medulares

VCM normal

Anemias da fase de hemoglobinização

Anemia ferropriva

VCM reduzido

Anemias da fase de proliferação

Anemias megaloblásticas

VCM aumentado

Anemias da IRC

VCM normal

Anemias da fase de circulação

Hemólise e perda aguda

VCM normal

Fisiopatologia geral das anemias

VCM é o melhor parâmetro para o diagnóstico diferencial das anemias

• Microcitoseo Redução da hemoglobinização

• Normocitoseo Sangramentoo Hemóliseo Defeito na produção

• Macrocitoseo Defeito na proliferação

VCM < 80 fl

Anemia ferropriva

Traço talassêmico

Anemia da inflamação (Dç crônica)

Anemia sideroblástica

Anemias microcíticas

Defeito da síntese das globinas: talassemias

Defeito da síntese do heme: an. sideroblástica

Indisponibilidade de ferro:• Anemia ferropriva• Anemia da doença crônica

Distribuição do ferro no organismo

Estoque25%

Ferritina Funcional75%

Hemoglobina Transporte1 %

Ferro sérico

Anemia O que ver no HMG Como confirmar

FerroprivaAniso- e poiquilocitose

↑ RDWFerritina, ferro sérico, TIBC

Traço talassêmico

RDW normal

↓ Desproporcional VCM

↑ Número de hemácias

Eletroforese de Hb (↑ Hb A2)

InflamaçãoInespecífico

Pode haver leucocitose ou plaquetose

Quadro clínico, (dç inflamatória)

PCR, VHS

Anemias microcíticas

Anemias normocíticas

Reticulócitos < 50 * 109/l Reticulócitos > 125 * 109/l

Doença medular Hemólise

Insuficiência renal crônica Hemorragias agudas

Anemia da inflamação

VCM 80 – 100 fl

Hemólise

Sangramento agudo

Anemia da IRC

Anemia da inflamação

Doença medular

Anemia O que ver no HMG Como confirmar

Hemolítica↑ reticulócitos

Morfologia específica das hemáciasBilirrubinas, LDH, haptoglobina

Sangramento agudo ↑ reticulócitos Quadro clínico

Inflamação↓ reticulócitos

Inespecífico; pode haver leucocitose ou plaquetose

Quadro clínico

PCR, VHS

Insuf. renal crônica ↓ reticulócitos ↑ creatinina

Doença medular↓ reticulócitos; ↑ VCM

Alteração de outras sériesAvaliação medular

Anemias normocíticas

Anemias macrocíticasVCM > 100 fl

An. megaloblástica

Doenças medulares

Hepatopatia

Uso de medicamentos

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

Anemia perniciosa Mucosa gástrica normal

Ac anti-cel parietal

Anemia O que ver no HMG Como confirmar

Megaloblástica

↓ reticulócitos

Leuco e/ou plaquetopenia

Neutrófilos hipersegmentados

Dosagem B12 e folato

Endoscopia dig. alta

Avaliação neurológica

HepatopatiaLeuco-plaquetopenia (hiperesplenismo), hemácias

crenadas

Quadro clínico e provas de

função hepática

Doença medular↓ reticulócitos; ↑ VCM

Alteração de outras sériesAvaliação medular

Uso de medicamentos Sem especificidadesHistória: antiretrovirais,

hidroxiureia

Anemias macrocíticas

O que fazer?

Avaliação do impacto clínico• Sintomas cardiovasculares• Velocidade de progressão• Reserva cardiovascular/pulmonar• Interrupção ou não da causa da anemia

Avaliação das consequências fisiológicas

Favorece conduta ambulatorial conservadora• Sintomas CV ausentes ou aos grandes esforços• Instalação lenta (semanas a meses)• Reserva CV preservada• Causa resolvida ou fortemente controlada• Sem progressão clara dos sintomas

Considerar transfusão/intervenção aguda• Sintomas CV aos esforços médios/leves• Instalação rápida (dias/horas)• Reserva CV ou pulmonar limítrofes• Causa mantida ou desconhecida• Progressão dos sintomas

Investigação etiológica na rede básica

• Qualidade da resposta eritropoiética: reticulócitos• Perfil do ferro: Ferritina, ferro sérico e TIBC (% sat. transferrina)• Eletroforese de hemoglobina• Marcadores inflamatórios: VHS, PCR, clínica• Anemias macrocíticas: B12, ác fólico, função/enzimas hepáticas• Outros limitantes da eritropoiese: creatinina, TSH e T4 livre• Provas de hemólise: bilirrubinas, LDH, haptoglobina• Indícios de anemias hereditárias: história familiar consistente;

episódios recorrentes de icterícia

Quando encaminhar?

URGÊNCIA (PS)• Anemia com descompensação

CV/respiratória ou com progressão rápida da piora clínica

• Qq suspeita de leucemia aguda:→ Blastos circulantes ou

pancitopenia;→ Fraqueza, palidez, equimoses,

linfo- ou esplenomegalia fora do contexto de infeções agudas

HEMATOLOGIA AMBULATORIAL

• Caracterização de anemias hemolíticas

• Investigação de alfa-talassemia

Hb A2 normal

• Suspeita de doença medular

PROJETO SUSTENTAÇÃO

APOIO