ABORDAGEM INICIAL AOABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE INTOXICADOPACIENTE INTOXICADO

Bruno MatiasCentro de Controle de Intoxicações

Londrina 2008

Introdução

• Estima-se 4 milhões de casos nos EUA;

• Apenas 50% são notificados;

• Baixa letalidade/Alta morbidade;

• Agentes mais comuns : Medicamentos

• Circunstâncias: Ocupacional, acidental, abuso, tentativa de suicídio e homicídio

Abordagem do Intoxicado

1. Avaliação Inicial;2. Anamnese;3. Exame Físico;4. Exames Complementares;5. Desontaminação;6. Eliminação.

1. Avaliação InicialAir way / Controle cervical• Chin- Lift, Jaw Thrust, Entubação ( Glascow, FR >30 irpm,

sialorréia, vômitos), Sonda nasogátrica=risco de aspiraçãoBreathing• Barbitúricos, carbamazepina, antidepressivos tricíclicos,

opióides, anticolinesterásicos, etanol, toxinas botulínica, escorpiônica, crotálica e elapídica (SNC)

• substâncias cáusticas (edema)Circulation• Pulso , Pressão arterial, monitorização cardíaca• Taquicardia: hipóxia, simpaticomiméticos, atropina • Bradicardia: hipóxia, carbamato, digitálicos, opióides,

fosforados• Vômitos e sudorese: Choque HipovolêmicoDisability • Avaliação neurológica

1Nenhuma2Extensão (decerebração)3Flexão (decorticação)4Retirada5Localiza a dor6Obedece comandos

Melhor resposta motora

1Nenhuma2Sons incompreensíveis3Palavras inapropriadas4Confuso5Orientado

Melhor resposta verbal

1Nenhuma2À dor3Ao estímulo verbal4Espontânea

Abertura ocular

ESCORERESPOSTA OBSERVADAPARÂMETRO

Escala de Glasgow

Tratar Imediatamente:

• Hipoglicemia: agitação, coma.

• Convulsões

• Meningite (Simula Intoxicação)

• Hipertensão Intracraniana

• Hipertermia

2. ANAMNESE

Tentativa de suicídio: 50% falsas informações

Entrevistar acompanhantes e familiares • Dados do Paciente - idade - peso - gestante - atividade profissional - local do acidente - tempo de história - evento desencadeador - uso de medicamentos, drogas de abuso - alergias - doenças prévias - passado ou história familiar de tentativa de auto-extermínio.

• Dados do Toxicante

- Substância/produto - identificar a composição

- Apresentação

- Mais de um produto

- Quantidade

- Via e o tempo de exposição

- Horário e local da exposição

3. EXAME FÍSICO

Imediatamente à admissão: Nível de consciência, hidratação, cianose, sinais vitais (PA, Pulso,Tpt, FR).

Após estabilização: Exame físico minucioso. Buscar alterações que sugiram determinado toxicante

Odores: solvente (hidrocarbonetos) Ovo podre (enxofre) alho (arsênio, OF) amônia (uremia) álcool amêndoa amarga (cianeto)

Inspeção

Cianose: hipóxia, metemoglobinizantes

Rubor facial: atropina

Púrpuras:cumarínico , acidente ofídico ou com Lonomia

Icterícia:paracetamol,naftaleno,...

Pupilas:miose: barbitúricos, carbamatos, organofosforados, ópio, fenotiazínicos e alcoóismidríase: anfetaminas, cocaína, antidepressivos tricíclicos, plantas beladonadas

Cavidade oral:ulcerações, sialorréia, “tingido

Fasciculações:anticolinesterásicos

Sinais Extrapiramidais:neurolépticos, antidepressivos tricíclicos

SINDROMES NEUROTOXICOLÓGICAS

Colinérgico-muscarínica:(anticolinesterásicos)

• Palidez, • Miose, • Bradicardia,• Vômitos,• Diarréia, • Sialorréia, • Hipersecreção brônquica.

Anticolinérgica: (anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, atropina).

• Rubor facial, • Midríase;• Taquicardia; • Hipertermia; • Hipoperistaltismo;• Retenção urinária; • Delírio.

Simpaticomimética: (anfetamimas, cocaína)

• Midríase, • taquicardia, • hipertensão, • agitação e convulsões

Narcótica: (codeína, heroína, opiáceos)

• miose,

• depressão do SNC ,

• bradipnéia,

• hipotensão

4. EXAMES COMPLEMENTARES

• hemograma e glicemia • ionograma (Cl-, Na+, K+) • gasometria arterial • uréia e creatinina plasmáticas • coagulograma (TP, TTPa, INR, fibrinogênio) • função hepática (ALT, AST, gama-GT, fosfatase alcalina, albumina, globulinas) • exame de urina (hemoglobinúria, mioglobinúria) • enzimas musculares (CK total, CKMB, LDH, aldolases) • eletrocardiograma • dosagem do agente tóxico (sérica , urinária)

5. DESCONTAMINAÇÃO A. EXPOSIÇÃO CUTÂNEA

• retirar vestes contaminadas• lavagem corporal ou da área afetada

(exaustivamente) com água, sabão ( subs-tâncias oleosas), raramente com agente neutralizante

(ácido fluorídrico com gluconato de cálcio)• pacientes sem condições: descontaminação no

leito

B. EXPOSIÇÃO OCULAR

• Pode ocorrer absorção e sintomas sistêmicos.

• Lavar com soro fisiológico ou água corrente por 30 minutos

• Não usar colírio • Encaminhar para avaliação

oftalmológica

C. EXPOSIÇÃO INALATÓRIA

• Remoção da vítima do local de exposição

• O socorrista deve estar protegido

• Fornecer 02 a 100% e suporte ventilatório adequado

• Tratar broncoespasmo e edema pulmonar se necessário.

• Lavagem corporal devido contaminação cutânea associada

D. EXPOSIÇÃO DIGESTIVA

Maioria dos casos graves.

ÊMESE

• crianças < de 6 meses• depressão do SNC• presença de convulsões ou agitação psicomotora• ingestão de cáusticos• ingestão de derivados de

petróleo e hidrocarbonetos

Vantagens Contra-indicações• procedimento rápido• tempo de latência curto• realizável no local da

ocorrência• remove partículas

grandes

LAVAGEM GÁSTRICA

INDICAÇÕES– ingestão de agentes potencialmente tóxicos– pacientes com depressão respiratória– ingestão de agentes que provocam

sintomatologia grave e imediata

CONTRA-INDICAÇÕES– derivados de petróleo e cáusticos– diminuição do reflexo de proteção de vias

aéreas (coma e convulsões).– suspeita de fratura de base de crânio.

ADSORVENTES

Carvão Ativado e Terra de Füller (Paraquat)

• Carvão Dose de ataque: 1g/Kg (máximo: 50 g em adultos e 25g em crianças)

Diluição: 1:4Eficácia: 30 min = 90% / 1 h = 37%Suspensão do uso:- 48h de história, melhora clínica, visível nas fezesEfeitos adversos: constipação, aspiração

Contra- indicações:• Fe, Li e outros metais• Cáusticos• Hidrocarbonetos• Etanol

OBS.: É importante na interrupção da recirculação entero-hepáticaAntidepressivos tricíclicosCarbamazepinaOrganofosforados

Complicações: Obstrução ou perfuração intestinal Aspiração pulmonar

CATÁRTICOS:

Reduzem o tempo de trânsito intestinal e os efeitos constipantes das doses múltiplas de carvão ativado• Mais usados: sorbitol, sulfato de sódio, sulfato de magnésio

Efeitos adversos :- várias doses: perda de fluidos, hipernatremia,

hiperosmolaridade- pacientes com insuficiência renal aguda: hipermagnesemia

- distensão abdominal: cólicas e vômitos

6. ELIMINAÇÃO

RENAL:

A. Diurese Forçada

• Manter o débito urinário 5 a 8 ml/kg/h• Infundir soro fisiológico• Monitorar eletrólitos• Contra indicações: IR, IC, disturbios hidroeletrolíticos.

B. Alcalinização da urina• Manter o pH = 8, sonda vesical de demora.• Promove a ionização e diminui a reabsorção renal de tóxicos ácidos.

• Usa-se bicarbonato de Na 1 a 2 mEq/Kg em bolus (ataque) 0,5 mEq/Kg/h bomba de infusão ( manutenção)

INDICAÇÃO:• Casos graves (instabilidade)• Agente ácido

Ex.: barbitúricos, salicilatos, clorpropamida, fluoreto, metotrexato, rabdomiólise

NÃO RENAL:

Métodos dialíticosPré- requisitos:

•Peso molecular menor que 1500 datons•Volume de distribuição pequeno•Pouca afinidade com proteínas plasmáticas•Fraca ligação tecidualIndicações:

•Instabilidade hemodinâmica •Coma•Insuficiência respiratória ou renal (Paraquat)•Dose letal•Agentes não esxcretados (Lítio)

A. HEMODIÁLISE

• Carbamazepina• Etanol / Metanol• Fenobarbital• Lítio

• Salicilatos• Paracetamol • Tolueno• Paraquat

Complicações: Hipotensão Hipotermia Distúrbios de coagulação

• Paracetamol• Clorpromazina • Digoxina

• Fenobarbital• Paraquat• Salicilatos

Complicações Distúrbios hidroeletrolíticosPlaquetopeniaHipotensãoHipotermia

C. PLASMAFERESE

D. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃOMetemoglobinemia grave

B. HEMOPERFUSÃO

ANTIDOTOTERAPIAAntídotos/AntagonistasAntídotos/AntagonistasN-Acetilcisteína (Fluimucil)N-Acetilcisteína (Fluimucil) AtropinaAtropina Azul de MetilenoAzul de Metileno Biperideno (Akineton)Biperideno (Akineton) Deferoxamina (Desferal)Deferoxamina (Desferal) Dimecaprol (BAL)Dimecaprol (BAL) EDTA cálcico EDTA cálcico EtanolEtanol Flumazenil (Lanexat)Flumazenil (Lanexat) Hipossulfito de Sódio)Hipossulfito de Sódio) Naloxona (Narcan)Naloxona (Narcan) Nitrito de SódioNitrito de Sódio Penicilamina (Cuprimine)Penicilamina (Cuprimine) Pralidoxima (Contrathion)Pralidoxima (Contrathion) Vitamina k1 (KanakionVitamina k1 (Kanakion))

Agente TóxicoAgente Tóxico ParacetamolParacetamol Organofosforados e carbamatosOrganofosforados e carbamatos MetahemoglobinemiasMetahemoglobinemias Liberação extra-piramidalLiberação extra-piramidal FerroFerro MetaisMetais ChumboChumbo Metanol e etilenoglicolMetanol e etilenoglicol BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos CianetoCianeto OpióidesOpióides CianetoCianeto MetaisMetais OrganofosforadosOrganofosforados CumarínicosCumarínicos