Abordagem - JJ Mentoria

Abordagem inicialDiverticulite

Pancreatite aguda

Apendicite aguda

Abdome Agudo

Abdome Agudo Abordagem inicial

InvestigaçãoAnamnese

Origem da dor abdominal

Exame físico

Exames complementares

Abdome Agudo Abordagem inicial Investigação

Dor somática

Dor visceral

Origem da dor abdominal

Dor referida


Para onde a dor vai?

Onde dói?

AnamneseQuando começou?

Como e quanto dói?

Fatores associados

Padrões

Abdome Agudo Abordagem inicial Investigação Anamnese

Padrões

Dor abdominal que se localiza na fossa ilíaca esquerda

Dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita

Dor abdominal em faixa no epigastro que irradiada para dorso

Dor abdominal com abdome em tábua

Dor em hipocôndrio direito com Murphy positivo

Dor abdominal abrupta desproporcional ao exame físico

Dor abdominal com distensão, hiperperistalse com parada da eliminação de flatos e fezes

Apendicite

Diverticulite

Pancreatite

Colecistite

Isquemia mesentérica

Obstrução intestinal

Abdome agudo perfurativo (úlcera péptica perfurada)


Ectoscopia e sinais vitais

Exame físico

Palpação

Toque retal

Irritação peritoneal

Pontos-chaves

Regiões do abdome


Laboratório

RX

Exames complementaresTomografia computadorizada

Ultrassonografia

Abdome Agudo Abordagem inicial Investigação Exames complementares

Rx Anteroposterior (AP) de abdome em decúbito dorsal

Anteroposterior (AP) de abdome em posição ortostática

Tórax em posteroanterior (PA) ortostática

Rotina radiológica de abdome agudo

Abdome Agudo

Pancreatite aguda

Fisiopatologia

Definição

Etiologia

Diagnóstico

Conduta

Definir tratamento

Complicações

Abdome Agudo Pancreatite aguda

FisiopatologiaReação exacerbada e SIRS

Ativação das enzimas pancreáticas e destruição autolimitada


Etiologia

Outras condições (medicamentos, CPRE)

Impacção na ampola de Vater

Liberação de citocinasLitíase biliar e álcool


Diagnóstico


Exame físico

Quadro clínico

Abdome Agudo Pancreatite aguda Diagnóstico

Quadro clínico Dor em barra com irradiação posterior


Exame físicoSinal de Gray-turner

Sinal de Cullen



LaboratórioAmilase e lipase

Demais achados

Radiografias

USG

TC

Exames de imagem

3x aumentadas

Não servem para prognóstico

Ajuda a identificar litíase biliar

Avalia complicações

Pouco úteis


CondutaDefinição da etiologia e gravidade

Escores de gravidade BISAP

Balthazar

Atlanta revisada

APACHE II

Ranson

Abdome Agudo Pancreatite aguda Conduta Definição da etiologia e gravidade Escores de gravidade

Ranson

�� Para decorar:

RANSON na admissão:

Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista

Importante - IdadeLembrar - LDHTotalmente - TGOGrande - GlicemiaLista - Leucócitos

RANSON até 48h:

Hoje cai bem um café após sequestrar ursos

Hoje cai - Hematócrito cai Bem - BE (base excess)Café - CálcioaPÓS- PO2 Sequestrar - Sequestro de líquidoUrsos - Ureia

Escore de Ranson

Admissão

Idade >55 anos

Leucometria > 16000

Glicemia > 200mg/dL

LDH > 350 U/L

TGO (AST) > 250 UI/L

Pancreatite Aguda

Primeiras 48h

Queda do Hematócrito > 10%

Aumento de Ureia > 10

Sequestro de líquido > 6L

PO2 < 60mmHg

BE < -4

Cálcio < 8 mg/dL

Admissão

Idade >70 anos

Leucometria > 18000

Glicemia > 220mg/dL

LDH > 400 U/L

TGO > 250 UI/L

Pancreatite Aguda Biliar

Primeiras 48h

Queda do Hematócrito > 10%

Aumento de Ureia > 4

Sequestro de líquido > 4L

PO2 < 60mmHg

BE < -5

Cálcio < 8 mg/dL


Balthazar

Estágio

A) Pâncreas normal

B) Aumento focal ou difuso

C) B + inflamação peri-pancreática

D) C + coleção líquida única

E) C + duas ou mais coleções líquidas e/ou gás peri-pancreático

Necrose (%)

Nenhuma

< 33

33 a 50

> 50

Índice total (alterações inflamatórias mais necrose)

Escore de Balthazar

Escore

0

1

2

3

4

0

2

4

6

0 - 10


Atlanta revisada

CRITÉRIOS DE ATLANTA (modificados em 2012)

Sem falência orgânica

MODERADAMENTE GRAVE

LEVE

OU complicações locais/sistêmicas

Falência orgânica transitória (<48h)

GRAVE

Geralmente com complicações locais/sistêmicas

Falência orgânica persistente (>48h) E

E sem complicações locais/ sistêmicas


Definir tratamento

Colecistectomia

Jejum

Analgesia


Complicações

Pseudocisto pancreático

Necrose pancreática

Coleção líquida fluida

Abdome Agudo Pancreatite aguda Complicações

Coleção líquida fluidaMais frequente

Tratamento com drenagem


Necrose pancreática

Áreas hipoatenuantes no parênquima necrosado à TC

Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas

Pode ocorrer infecção por translocação bacteriana de enterobactérias

Antibioticoterapia e debridamento cirúrgico


Pseudocisto pancreático

Coleção pancreática envolvida por tecido fibroso e de granulação

Não infectada

Regressão espontânea na maioria dos casos

Indicações de abordagem são:

Sintomas persistentes

Aumento do diâmetro

Grandes (> 4-6 cm)

Complicações (como abscesso ou obstrução do ducto pancreático)

Após 4-8 semanas

Abdome Agudo

Apendicite aguda

Etiologia

Epidemiologia

Clínica

Diagnóstico

Tratamento

Abdome Agudo Apendicite aguda

Epidemiologia Causa mais comum de abdômen agudo cirúrgico em jovens


EtiologiaObstrução do lúmen

Infecção polimicrobiana


Fecalito/ApendicolitoObstrução do lúmen

Neoplasia

Etiologia


Bactérias gram-negativas e anaeróbiasInfecção

polimicrobiana

Streptococcus viridans

Eschericia coli

Bacterioides sp.

Pseudomonas sp.

Etiologia


ClínicaClássica

Sinais Semiológicos


Clássica

Náuseas e êmese

Febre baixa

Anorexia

Clínica

Dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita com

descompressão dolorosa


Sinais Semiológicos

Sinal de Blumberg

Sinal de Rovsing

Sinal de Dunphy

Apêndice anômalo

Sinal de Lenander

Clínica


Sinal de Blumberg

Sinais SemiológicosClínica

Descompressão dolorosa no ponto de McBurney


Sinal de Rovsing


Migração dos gases intestinais


Sinal de Dunphy


Tosse ou Valsalva


Apêndice anômalo

Pélvico Sinal do Obturador

Retrocecal Sinal do iliopsoas


Flexão e rotação interna do quadril direito

Extensão do quadril direito em decúbito lateral esquerdo


Sinal de Lenander


Temperatura retal 1ºC > Temperatura axilar


DiagnósticoDiagnóstico é eminentemente CLÍNICO!

Dúvida diagnóstica?


Escore modificado de Alvarado

Diagnóstico é eminentemente CLÍNICO!

Diagnóstico

≤ 3 pontos:baixa probabilidade

≥ 4 pontos:realizar complementação

≥ 7 pontos:alta probabilidade

Escore modificado de Alvarado

Sintomas

Sinais

Laboratório

Total

1

1

1

2

1

1

2

9

Migração da dor

Anorexia

Náuseas e/ou vômitos

Defesa de parede no quadrante inferior direito do abdome

Dor à descompressão

Elevação da temperatura

Leucocitose


Dúvida diagnóstica?

Diagnóstico

Crianças

Mulher em idade fértil

Laparoscopia diagnóstica

Ultrassonografia + beta HCG

Casos em que não é possível excluir a condição

Ultrassonografia

Tomografia de abdômen Padrão-ouro


Tratamento

Antibiótico

Simples (não complicada)

Complicada (Tardia)

E se a cirurgia for negativa?


Fase I: Catarral/Edematosa e Fase II: Úlcera flegmonosa

AntibióticoAntibioticoprofilaxia

AntibioticoterapiaFase III: Gangrenosa e Fase IV: Perfurativa

Tratamento


Simples (não complicada) Apendicectomia por laparoscopia ou laparotomia

Tratamento


Complicada (Tardia) Abscesso adjacente

Antibioticoterapia

Drenagem

Apendicectomia tardia em 6-8 semanas

Tratamento


Procurar outra causaE se a cirurgia for negativa?

Realizar apendicectomia

Tratamento

Abdome Agudo

DiverticuliteDoença diverticular

Definições

Abdome Agudo Diverticulite

Definições

Abdome Agudo Diverticulite

Doença diverticular

Divertículo de Meckel

Complicações

Fatores de risco

Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular

Fatores de risco

Dieta pobre em fibras

Constipação

Idoso


Complicações Diverticulite (Inflamação) Colón esquerdo

Sangramento

Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações

Sangramento Cólon direito

Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações

Diverticulite (Inflamação) Colón esquerdo

Clínica

Diagnóstico

Complicações

Tratamento

Abdome Agudo Diverticulite Doença diverticular Complicações Diverticulite(Inflamação) - Colón esquerdo

Clínica "Apendicite do lado esquerdo"


Diagnóstico

A clínica é soberana, mas é sempre bom confirmar!

ColonoscopiaPiora do quadro

Excluir neoplasia

Padrão-ouro

Avalia complicações

Não realizar na fase aguda

Feita geralmente após 6-8 semanas

Tomografia (TC) de abdome


Complicações

Perfuração - Classificação de Hinchey

Abscesso

Obstrução

Fístula


Complicações

Todos Antibioticoterapia (ceftriaxona / ciprofloxacina + metronidazol)

A partir do III

Lapatoromia de urgência

Cirurgia de sigmoidectomia a Hartmann

Laparoscopia com lavagem de cavidade e inserção de drenos Apenas Hinchey III

Paciente de alto risco cirúrgico com comorbidades

Perfuração - Classificação de Hinchey

Estágio

I

II

III

IV

Mortalidade

< 5%

< 5%

13%

43%

Grau de perfuração

Abscesso pericólico / mesentérico

Grande abcesso que se estende para a pelve

Peritonite purulenta generalizada

Peritonite fecal generalizada

Ressecção do segmento do sigmoide afetado com colostomia provisória


Abscesso≥ 4 cm

Ressecção colônica após 6-8 semanas

Drenagem guiada por tomografia ou ultrassom


Fístula

Mais comumFecalúria

Pneumatúria

Ressecção de segmento

Raro fechamento espontâneo

Sigmoide-vesical / Colovesical


Tratamento Não complicada

Antibioticoterapia via oral

Dieta zero

Hidratação venosa

Antibioticoterapia endovenosa

Internação hospitalar

Febre alta, idade > 70 anos, descompressão dolorosa, sepse


Também pode complicar com diverticulite

Apendicite com apendicectomia branca

ComplicaçõesPrecoce (< 2-5 anos)

Tardia

Remanescente do ducto onfalomesentérico

Obstrução

Sangramento

Divertículo de Meckel

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