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Curso de especialização de ortodontia e ortopedia facial

PAULIANA MOTA DE PAULA

ABORDAGEM ORTODÔNTICA EM PACIENTES COM FISSURAS DE LÁBIO E PALATO

BOA VISTA - RR

2014

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Curso de especialização de ortodontia e ortopedia facial

PAULIANA MOTA DE PAULA

ABORDAGEM ORTODÔNTICA EM PACIENTES COM FISSURAS DE LÁBIO E PALATO

Trabalho de monografia apresentado para o Prof. Orientador Regis Murilo Siqueira da FUNORTE, com objetivo de aprovação para a obtenção do título de especialista em ortodontia.

BOA VISTA - RR

2013

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 3

2.REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................................... 4

2.1. CARACTERIZAÇÃO MORFOLÓGICA E ORIGEM EMBRIONÁRIA ................................... 6

2.2. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ACERCA DAS FISSURAS LABIOPALATINAS ...... 11

2.2.1 Fissura pré-forame incisivo (Grupo I) ............................................................................... 11

2.2.2 Fissura transforame incisivo (Grupo II) ............................................................................. 13

2.2.3 Fissura pós-forame incisivo (Grupo III) ............................................................................. 15

2.2.4 Fissura raras (Grupo IV) ...................................................................................................... 16

2.3. ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES NAS FISSURAS PALATINAS .................................. 16

2.4. CRESCIMENTO FACIAL DOS PORTADORES DE FISSURAS DE LÁBIO E PALATO 18

2.5. CIRURGIAS PRIMÁRIAS DE LÁBIO E PALATO .................................................................. 22

2.6. ABORDAGEM ORTODÔNTICA .............................................................................................. 25

3.CONCLUSÃO .................................................................................................................................. 32

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 34

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1. INTRODUÇÃO

O estudo das fissuras lábio palatinas em ortodontia é de extrema importância,

tendo em vista que, depois das alterações estéticas, este tipo de malformação

destaca-se pela complexidade do tratamento, necessitando do trabalho

multidisciplinar, que tem por finalidade reabilitar o paciente esteticamente,

funcionalmente e psicologicamente. As estatísticas mundiais acusam uma prevalência

média de um a dois indivíduos portadores de fissura de lábio e ou palato para cada

1000 nascimentos. No Brasil, a incidência de fissuras lábio-palatinas é 1:650.

A fissura palatina é uma malformação congênita, decorrente da falta de fusão

do palato durante o período intra-uterino. As alterações morfológicas e funcionais

decorrentes desta patologia afetam principalmente a alimentação e a fala. É comum

a presença de anomalias dentárias, má oclusão e alta prevalência de cárie na dentição

decídua. Os acometidos têm fala fanhosa, deformação dos dentes, dificuldade de se

alimentar e até de respirar. Em casos mais graves, o problema pode atingir o crânio e

até a visão. Essas anomalias são chamadas de fissuras labiais quando abrangem o

palato primário, unilateralmente ou bilateralmente; recebem a denominação de

fissuras palatais quando comprometem o palato secundário duro e/ou mole, e as

fissuras labiopalatais na combinação de ambas FARAJ (2006 apud STEFFENS 2008

p.10).

O tratamento inicia se geralmente na primeira infância, com o objetivo de

reconstruir o defeito morfológico no lábio e no palato. São realizadas cirurgias

plásticas de queloplastia e palatoplastia. Concomitante às cirurgias reparadoras existe

o estudo das fissuras lábio palatinas em ortodontia, que é de extrema importância,

tendo em vista que, depois das alterações estéticas, este tipo de malformação

destaca-se pela complexidade do tratamento, necessitando de um trabalho

multidisciplinar, que tem por finalidade reabilitar o paciente estético, funcional e

psicologicamente.

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O presente trabalho tem como objetivo elucidar o que são fissuras lábio

palatinas, como surgem e quais as formas de tratamento com implicações no campo

da ortodontia, visando à contribuição de enriquecimento de mais conhecimentos

técnicos para a ortodontia no Brasil.

2. REVISÃO DE LITERATURA

As fissuras de lábio e/ou palato são reconhecidas pela Organização Mundial de

Saúde (OMS) como um relevante problema de saúde pública. No mundo, nasce uma

criança com fissura a cada dois minutos e meio. No Brasil, admite-se uma ocorrência

em torno de 1:650, concordando com as estatísticas mundiais que acusam uma

prevalência média entre 1 e 2 indivíduos com fissura de lábio e/ou palato para cada

1.000 nascimentos GARIB et al (2010), SILVA FILHO (2007).

De acordo com ABDO & MACHADO (2005), 45% de todas as fissuras

envolvem o lábio e o palato, 30% apenas o palato e 25%, o lábio. A incidência cresce

com a presença de familiares portadores, ou seja, para pais normais 0,1% de

possibilidade de terem filhos portadores de fissuras; para apenas um dos pais portador

de fissura a possibilidade é de 2%, seja a mãe a portadora de fissura labial, com ou

sem fissura palatal, a chance de ter um filho com fissura é maior do que se o pai for

portador da mesma anomalia ABDO & MACHADO (2005); outra possibilidade é se os

pais forem normais e um filho seja portador de fissura as chances são de 4,5% de

terem outro filho portador de fissura; e por fim se um dos pais e um filho for portador

de fissura a possibilidade sobe para 15% de terem outro filho portador de fissura.

CAPELLOZA FILHO & SILVA FILHO (1994), STEFFENS (2005) e SILVA

FILHO (2007) em seus estudos relatam sobre as incidências das fissuras segundo

dados epidemiológicos. Onde a raça amarela apresenta maior incidência de fissuras

labiopalatinas, a branca é intermediária e a raça negra, menor. Cerca de 60% das

fissuras ocorrem no sexo masculino, sendo mais frequentes as labiopalatais. Já no

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sexo feminino, a maior prevalência é de fissuras palatais. O lado esquerdo é o mais

afetado, na proporção de 2:1.

Embora não exista uma correlação positiva entre a idade dos pais e a ordem

de nascimento, foi constatada maior frequência em primogênitos e em crianças

prematuras com menos de 2.500g. Também não é rara a associação de outros

defeitos congênitos, sendo o retardo mental e as cardiopatias, os mais comuns. ABDO

& MACHADO (2005).

SILVA FILHO (2007) cita em suas pesquisas sobre fissuras labiopalatinas que

são deformidades congênitas que envolvem a face e a cavidade bucal. Sendo que a

palavra fissura é de origem latina que significa fenda, abertura. No contexto

patológico, o termo é genérico, amplo e denota qualquer abertura anatômica inata que

diverge do normal. Sua manifestação plural envolve qualquer região da face e do

crânio, no tecido mole e/ou no esqueleto, muito embora sejam usuais no lábio e /ou

no palato.

A fissura lábiopalatina é uma malformação congênita (SILVA FILHO 2007).

Fissura labial é a divisão do lábio superior em duas partes e a fissura palatina ocorre

quando há uma abertura direta entre o palato, e a base do nariz que pode ocorrer

isoladamente ou em conjunto. Essa malformação é o resultado da falta de fusão entre

processos faciais ou processo palatino, que aparece no primeiro trimestre de vida

intra-uterina (SILVA FILHO, 2005; PINTO, 2008). A fissura lábiopalatina é definida

pela ruptura do lábio, palato ou ambos, representando a mais comum malformação

craniofacial (MENDES, 2009).

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2.1 CARACTERIZAÇÃO MORFOLÓGICA E ORIGEM EMBRIONÁRIA

De etimologia latina, a palavra “fissura” significa fenda, abertura. No contexto

patológico, o termo é genérico, amplo e denota qualquer abertura anatômica inata que

diverge do normal. Sua manifestação envolve qualquer área do crânio, no tecido mole

e ou no esqueleto, muito embora sejam usuais no lábio e/ou palato, daí sua

denominação “fissuras labiopalatinas” (SILVA FILHO, 2007).

Para SILVA FILHO (2007) os defeitos congênitos identificados como fissuras

labiopalatinas são comuns entre as malformações que atingem a face do ser humano.

Essas malformações são estabelecidas precocemente na vida intra-uterina (IU), mais

precisamente no período embrionário e no princípio do período fetal, o que significa

dizer até a 12ª semana gestacional. As fissuras surgem porque a face e o palato se

formam velozmente. Para se ter uma ideia da velocidade de formação da face, os

processos faciais embrionários compostos inicialmente pelos processos frontais,

mandibulares, nasais mediais, nasais laterais e maxilares, diferenciam-se na 4ª

semana de vida IU e no final da 8ª semana encontram-se fusionados conferindo à

face suas feições humanas. No final da 12ª semana, é a vez dos processos palatinos

completarem a divisão anatômica entre as cavidades bucal e nasal.

As fissuras faciais, incluindo as de lábio e de rebordo alveolar, se formam até a

8ª semana, enquanto as fissuras de palato até a 12ª semana de vida gestacional. É

possível diagnosticá-las mediante ultrassonografia pré-natal, mas até o momento não

é possível tratá-las na vida IU e tampouco preveni-las, já que evoca etiologia

multifatorial.

A caracterização morfológica das fissuras deve constituir interesse inicial entre

todos os profissionais que compõem a equipe de reabilitação. De fato, as fissuras

labiopalatinas englobam uma ampla variedade de malformações com extensões e

amplitudes que determinam protocolos e prognósticos de tratamento distintos. E que

desde o início do século XX, vários estudiosos defendem a tese de que a falta de

fusão entre os processos faciais embrionários e entre os processos palatinos, ainda

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no primeiro trimestre de vida intra-uterina, resulta num dos defeitos congênitos mais

comuns no homem, as fissuras labiopalatina.

As fissuras labiopalatinas são malformações congênitas que rompem a

integridade do lábio e/ou palato e, entre as deformidades craniofaciais são as mais

freqüentes. Estas malformações, freqüentemente, produzem alterações na face, no

rebordo alveolar, no arco dentário e na oclusão (CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO,

1992).

Para LESSA E CARREIRÃO (1981, apud STEFFENS 2008) o desenvolvimento

embrionário da face inicia-se a partir da quarta semana de vida intra-uterina (embriões

com cerca de 3 mm de comprimento) e atinge suas características gerais definitivas

entre a oitava e a décima semana (embriões com 30 e 40mm).

Segundo ALTMANN (2005), as fissuras lábio palatais são deformidades

congênitas classificadas entre o grupo das displasias, caracterizando se, portanto

como erros de fusão de processos faciais embrionários, ocorre uma alteração da

velocidade migratória das células da crista neural, encarregadas de comandar o

fenômeno de fusão das proeminências faciais, entre a 6º e 8º semana da vida

embrionária. Isto nos leva a concluir que as estaturas faciais de um fissurado contêm

potências de crescimento absolutamente normais, tendo apenas a deformidade da

falta de continuidade do complexo maxilar.

Porém para a percepção de TABITH (2000) as fissuras do lábio e palato

também são deformidades, e o desenvolvimento ocorre quando um ou mais

processos embriogênicos da face não se fundem com os processos adjacentes.

Assim, as fissuras do lábio são resultantes da falha de fusão entre os processos fronto-

nasal e maxilar e por volta da 6ª semana de desenvolvimento embrionário. Fissuras

do palato resultam da falha de fusão das placas palatinas do processo maxilar, que

ocorre por volta da 9ª semana do desenvolvimento. Segundo TABITH (2000), por volta

da quarta semana se desenvolve na porção anterior do embrião uma abertura

denominada estomodeo, circundado por cinco processos: o processo frontonasal, dois

processos maxilares e dois processos mandibulares.

Os processos mandibulares crescem em direção ao centro e se unem no final

da quarta semana, formando o lábio inferior e mandíbula. Ao mesmo tempo, ocorrem

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algumas modificações no processo frontonasal que, no final da sexta semana, o

dividem em um processo nasal mediano e dois processos nasais laterais.Os

processos maxilares se desenvolvem e crescem em direção ao centro durante a

quinta e sexta semanas para separar os olhos da boca. Em seguida eles se fundem,

de cada lado, com o processo nasal lateral correspondente para formar a continuidade

entre as partes laterais do nariz e a face e também o assoalho do nariz, separando

assim o estomodeo em cavidades oral e nasal.

Os processos globulares darão origem ao filtrum e a porção pré-maxilar do

palato. Durante a sexta semana uma placa palatina surge nos processos maxilares,

de cada lado, e crescem em direção medial para formar o palato duro. Cada placa se

une na sétima semana com a pré-maxila e por volta da décima semana com a placa

do outro lado, formando o teto da cavidade oral. O palato mole deriva de pregas que

surgem de cada uma das placas palatinas, como prolongamentos posteriores em

direção a faringe. Antes do final do terceiro mês, o palato duro e mole separam

completamente as cavidades oral e nasal (TABITH, 2000).

Nos estudos realizado por SILVA FILHO (2007) a trajetória intrauterina da a

face se define durante o estágio de embrião quando gradativa e meticulosamente os

processos faciais embrionários, inicialmente independentes, vão se fusionando numa

cadência determinada geneticamente que se inicia com a fusão dos processos

mandibulares e é seguida pela fusão dos processos nasais mediais entre si, formando

o palato primário. A fusão do palato primário com os processos maxilares e a fusão

dos processos maxilares com o processo nasal lateral definem a face no final do

estágio embrionário. Os processos palatinos fusionam-se para formar o palato

secundário, momento em que se unem com o palato primário, anteriormente, e com

septo nasal, superiormente, o qual cresce em direção à cavidade bucal. A linha de

fusão entre os processos faciais embrionários constitui a área vulnerável e na

ausência de fusão onde ela deveria acontecer forma-se a fissura.

Logo origem embriológica das fissuras labiopalatinas pode ser explicada pela

falta de coalescência entre os processos nasais mediais e processos maxilares (que

formam o lábio) e pelos processos palatinos (que formam o palato). Atualmente os

pesquisadores defendem a teoria multifatorial para explicar a etiologia das fissuras,

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ou seja, devem ocorrer interações entre determinantes genéticos e fatores ambientais

(CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO, 1994).

Um sistema de classificação adotado na embriologia já existia na literatura.

Spina agregou prefixos latinos ao termo “forame incisivo” com a finalidade de

especificar a localização da fissura e evocar sua origem embriológica. Os prefixos pré,

trans e pós referem-se respectivamente, às fissuras isoladas de palato primário,

fissuras conjuntas de palatos primário e secundário e, finalmente, às fissuras isoladas

de palato secundário. Na classificação de Spina, as fissuras desvinculadas do forame

incisivo são denominadas fissuras raras da face, dada a baixa incidência com que se

manifestam.

A classificação de Spina permite pensar o diagnóstico, a reabilitação e o

prognóstico de tratamento das fissuras pela lógica do envolvimento anatômico, bem

como pelas suas implicações. As fissuras que envolvem o palato primário acarretam

implicações estéticas por deixarem marcas indeléveis na face e, quando passam pelo

rebordo alveolar, na oclusão; enquanto as fissuras que envolvem o palato secundário

desencadeiam problemas funcionais relacionados ao funcionamento do mecanismo

velofaringeano e do ouvido. As fissuras mais comuns são aquelas que envolvem,

simultaneamente, o palato primário e o secundário, ou seja, as fissuras transforame

incisivo. As unilaterais alcançam 30%, enquanto as bilaterais, 14% das fissuras

(SILVA FILHO, 2007).

Portanto devido a grande variedade morfológicas das fissuras lábio palatais foi

preciso criar um método que pudesse classificá-las de forma clara e que não deixasse

passar despercebida nenhuma deformidade, pois a variabilidade clínica da

malformação congênita de lábio e palato é muito grande (SILVA FILHO, 2007). Várias

classificações foram criadas, porém a mais aceita é a de Spina.

O sistema de classificação de SPINA et al ((apud STEFFENS 2005) também

citado por SILVA FILHO (2007) baseia-se na morfologia. A sua particularidade

consiste em elucidar a origem embrionária do defeito por considerar a evolução da

face na vida intrauterina ( IU). A face média se forma a partir de dois primórdios

principais denominados palato primário e palato secundário. O palato primário dá

origem às estruturas centrais da face média, como columela nasal, filtro e tubérculo

labial e a pré-maxila, durante o período embrionário. O palato secundário dá origem

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aos processos palatinos que terminam de formar o palato propriamente dito no início

da vida fetal, mais especificamente até a 12ª semana de vida IU. Separando o que era

esses percussores faciais na vida IU encontra-se o forame incisivo, na vida pós- natal.

O forame incisivo, consequentemente, impõe-se como referência anatômica das

classificações ditas embriológicas, por simbolizar o único vestígio do que separava na

vida IU o palato primário do secundário SILVA FILHO (2007).

Essa classificação define as fissuras por sua extensão tendo como referência

anatômica o forame incisivo (RODRIGUES, 2005). No Grupo I estão as fissuras pré-

forame incisivo que envolve o lábio e/ou o rebordo alveolar e podem ser: unilaterais,

bilaterais e medianas. No Grupo II estão as fissuras transforame incisivo, as quais

envolvem lábio e palato e também podem ser unilaterais ou bilaterais, em geral

medianas, que podem situar-se apenas na úvula, palato e envolver todo palato duro.

As fissuras pós-forame incisivo fazem parte do Grupo III e podem ser completas ou

incompletas. Por fim, no Grupo IV, encontram-se as fissuras raras da face (SILVA

FILHO, 2007; PINTO, 2008; STEFFENS, 2008).

CLASSIIFIICAÇÃO DAS FIISSURAS LÁBIIO PALATAIIS SEGUNDO SPIINA

FISSURA INCIDÊNCIA

GRUPO I - PRÉ-FORAME INCISIVO

LÁBIO E ARCADA ALVEOLAR

COMPLETA INCOMPLETA

UNILATERAL, BILATERAL OU MEDIANA

GRUPO II - TRANSFORAME INCISIVO

LÁBIO, ARCADA ALVEOLAR, PALATO DURO E MOLE

UNILATERAL, BILATERAL OU MEDIANA

GRUPO III - PÓS-FORAME INCISIVO

PALATO DURO E MOLE

COMPLETA INCOMPLETA

GRUPO IV – PÓS-FORAME

FISSURAS RARAS

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2.2 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ACERCA DAS FISSURAS LABIOPALATINAS

2.2.1 Fissura pré-forame incisivo (Grupo I)

O grupo de fissuras que se restringem ao palato primário e envolve, portanto,

lábio e/ou rebordo alveolar. Mostram uma diversificação clínica bastante ampla, mas

têm como característica determinante não ultrapassarem o limite do forame incisivo.

Quanto à extensão do defeito, variam de um tímido entalhe no vermelhão do lábio,

quando recebe a denominação cicatriz congênita ou cicatriz de Keith, até o

envolvimento de toda a extensão do palato primário, alcançando o forame incisivo,

quando são consideradas completas, caso contrário, são classificadas como

incompleta. De acordo com a classificação anatômica, podem ser classificadas em

unilaterais, bilaterais e medianas (FARAJ & MARCIA, 2007).

Fissura pré-forame incisivo unilateral

Na fissura unilateral, a ruptura do lábio ocorre em um dos lados do lábio

superior, exatamente na crista marginal, linha de fusão dos processos maxilar e nasal

medial (palato primário) o filtro labial permanece preservado nas fissuras laterais. A

fissura agrava da superfície em direção ao forame incisivo. Nas formas mais

superficiais não envolve o rebordo alveolar. Na sua forma completa, a fissura envolve

toda a extensão do lábio superior e a base do nariz, passando pelo rebordo alveolar

e morrendo no forame incisivo. Neste caso, o incisivo lateral superior do lado da fissura

é comprometido, trazendo consequência odontológica. É comum a agenesia do

incisivo lateral no rebordo rompido, juntamente com a presença de um dente

supranumerário no segmento fissurado, que recebe o nome pré-canino, dada a sua

proximidade e semelhança com o canino. Alem da agenesia do incisivo lateral, o

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defeito ósseo pode comprometer o periodonto dos dentes adjacentes à fissura,

levando-os à perda (FARAJ & MARCIA, 2007).

Na fissura pré-forame incisivo unilateral completa, o lábio encontra-se

bipartido até a fossa nasal, e a amplitude da fissura é variável de indivíduo para

indivíduo. A extremidade anterior do segmento alveolar não fissurado flexiona-se para

vestibular, ressaltando a ausência da força restritiva do lábio superior. A morfologia

nasal encontra-se alterada, caracterizando o nariz das fissuras unilaterais, tanto do

grupo pré-forame quanto do grupo transforame. A cartilagem alar encontra-se

abaixada do lado da fissura, enquanto o septo nasal está desviado para o lado oposto.

Fissuras pré-forame incisivo bilateral

Assim como na fissura pré-forame incisivo unilateral completa a bilateral rompe-

se o assoalho nasal. E essa ruptura total do rebordo alveolar pode ser mascarada pela

bandeleta de Simonart. A presença dessa bandeleta alcança cerca de 45% dos

pacientes com fissura pré-forame incisivo bilateral completa, sendo que a

manifestação bilateral da bandeleta mais frequente que a unilateral segundo afirma

SILVA FILHO (2007).

Fissuras pré-forame incisivo mediana

Segundo SILVA FILHO (2007) as fissuras pré-forame incisivo medianas

acometem a parte central do lábio superior, e são mais raras do que as fissuras

laterais. E as fissuras medianas incompletas ocorrem devido a uma deficiência na

formação do palato primário, ou seja, a fusão ineficiente entre os processos nasais

mediais, e sua gravidade varia de um entalhe no lábio até o envolvimento d rebordo

alveolar.

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Figura 1- Fissura pré-forame incisivo unilateral exclusivamente labial; Figura 2- Fissura pré-forame incisivo unilateral; Figura 3 – Fissura pré-forame incisivo bilateral. Fonte: STEFFENS, 2008.

2.2.2 Fissura transforame incisivo (Grupo II)

Essas fissuras são denominadas de fissuras totais, resultante do envolvimento

total e simultâneo dos palatos primário e secundário. Estendem-se do lábio até a

úvula, atravessando o rebordo alveolar, e dependendo da localização anatômica,

podem também ser subclassificada como unilateral, bilateral ou mediana assim como

nas fissuras pré-forame (SILVA FILHO, 2007).

FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3

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Fissura transforame incisivo unilateral

Ocorrem devido a ausência de fusão entre o palato primário, processo maxilar

e palato secundário de um dos lados. A fissura transforame incisivo unilateral divide a

maxila em dois seguimentos nítidos, o segmento maior, ou segmento não-fissurado e

o segmento menor, ou fissurado. A fissura acarreta alterações na morfologia facial,

determinada cefalometricamente por face mais longa e mandíbula mais aberta.

Observa se ainda características como o lábio rompido até a base do nariz, com a

assimetria nasal típica das fissuras unilaterais, diagnosticada pelo achatamento da

cartilagem alar do lado da fissura e desvio do septo nasal (SILVA FILHO, 2007).

Fissura transforame incisivo bilateral

Na sua incidência ocorre o mesmo processo do unilateral, porém ele não

acontecerá em apenas um dos lados e sim em ambos. Representando a forma mais

severa das fissuras labiopalatais clássicas e, consequentemente, acarreta

implicações estéticas e funcionais que amplificam as intervenções cirúrgicas e

procedimentos extracirúrgicos ao longo do processo reabilitador total. Sendo sua

principal característica anatômica a separação dos palatos primário e secundário,

retratando a anatomia embrionária pré-fusão ao manter a maxila dividida, do lábio até

a úvula, em três segmentos distintos e sem nenhuma conexão entre eles: os dois

segmentos palatinos e a pré-maxila. A caracterização facial assemelha se as do grupo

bilateral, com projeção acentuada da pré-maxila e do pró-lábio para anterior,

resultando na convexidade exagerada da face média. O nariz é caracterizado pela

redução drástica da columela e pelo abaixamento do ápice nasal (SILVA FILHO,

2007).

Fissura transforame incisivo mediana

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Apresentam agenesia dos processos nasais mediais e falta de fusão dos

palatos secundários. É caracterizada pela ausência do terço central da face média,

representado pela pré-maxila, pró-lábio,

columela nasal e septo nasal, associada à

fissura de palato. Sendo que a introdução

dessa fissura a classificação de Spina foi

feita pelo HRAC-USP (SILVA FILHO, 2007).

Figura 4 – Fissura pós-forame incisivo envolvendo o palato duro. Figura 5 - Fissura pós forame incisivo na úvula e se estende ao palato mole. Fonte: STEFFENS, 2008.

2.2.3 Fissura pós-forame incisivo (Grupo III)

A fissura pós-forame incisivo é caracterizada pela ausência de fusão entre os

palatos secundários, ou seja, são fissuras isoladas de palato. Mas apesar de não

existir a fusão do palato secundário, o processo ocorre de forma normal com o

primário, não interferindo no comprometimento estético e tampouco dentário,

dificultando a identificação da malformação. A principal implicação acarretada desta

fissura são as funcionais referentes ao mecanismo velofaríngeo e trompa auditiva.

Elas são subclassificadas como completas ou incompletas, sendo a primeira quando

FIGURA 4 FIGURA 5

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a fenda rasga todo o palato mole e duro,

morrendo no forame incisivo (SILVA FILHO,

2007).

Figura 6 – Fissura transforame incisivo unilateral. Figura 7 - Fissura transforame incisivo bilateral Fonte: STEFFENS, 2008.

2.2.4 Fissura raras (Grupo IV)

São fissuras nas quais estão incluídas as fissuras oblíquas, transversais, do

lábio inferior, do nariz, entre outras.

2.3 ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES NAS FISSURAS PALATINAS

A etiologia das fissuras lábiopalatinas é multifatorial, inclui fatores genéticos e

ambientais (PINTO, 2008), e para SILVA FILHO (2007) acrescenta-se o fator genético,

ou seja, a predisposição genética, incluindo a hereditariedade. Os fatores ambientais

FIGURA 6 FIGURA 7

17

que podem afetar o desenvolvimento do embrião são o uso de drogas ou bebidas

alcoólicas, tabagismo, nível elevado de estresse e quaisquer outras alterações que

ocorrem com a mulher no 1º trimestre de gestação (RODRIGUES, 2005). Também, a

malformação pode ocorrer por falta de vitaminas, doenças maternas crônicas como

diabetes e epilepsia e doenças que ocorrem ocasionalmente no começo da gestação

como, a gripe, herpes e gastroenterite (PINTO, 2008)

FERREIRA K.F.F. et al. (2009) acrescenta ainda que as fissuras labiopalatinas

ocorrem em todos os grupos raciais e étnicos e não depende de gênero e classe

socioeconômica, apesar de a raça branca ser a mais afetada. As fissuras que

aparecem com maior frequência são as que envolvem lábio e palato unilateral do lado

esquerdo. Porém apesar de vários estudos a cerca da origem da fissura STEFFENS

(2008) relata que ainda permanece obscura mesmo com os esforços realizados na

área da genética, não existindo ainda um consenso sobre a sua causa.

Um levantamento de dados realizado por SOUZA-FREITAS et al (2004)

mostram que os fatores ambientais relativos a fissura teriam origem no abuso de

álcool, ácido retinóico, má nutrição, gravidez após os 35 anos de idade, fumo,

acompanhamento pré-natal precário,ingestão de drogas e medicamentos. E com

relação com o risco de a família ter um bebê com fissura, o autor afirma que a

probabilidade de risco é de 2% a 4% se a família já tiver um filho com a fissura, e 4%

a 5% se um dos pais for um indivíduo com fissura.

Para ALTMANN (2005) a origem das fissuras esta relacionada à herança

multifatorial. Podendo o surgimento ter relação com a topografia do útero e a com a

situação do embrião na cavidade uterina, podendo este acarretar modificações

fisiológicas que de certa forma, diminuem o fluxo sanguíneo, ou ainda, distúrbios

hormonais maternos podem conduzir a variações da embriogênese que possam vir a

culminam com o nascimento de criança portadora de fissura lábio palatina. E outro

fator também relacionado pelo autor é a carência de vitaminas entre as quais, destaca-

se o ácido fólico, cujos estados carências e/ou vitamínicos podem alterar a

morfogênese. O acido fólico tem papel importante no metabolismo e na síntese de

ácidos nucleicos. Este ácido é importante na multiplicação das células da crista neural

que, em última instância, formarão o mesênquima da face.

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Estudos mostram que há maior prevalência da fissura em indivíduos cujas

famílias apresentam algum tipo de histórico familiar da doença, cerca de 26% dos

pacientes com fissura labiopalatina aproximadamente (GARIB, 2010). E durante a

vida intrauterina, a fase mais crítica para a atuação dos teratógenos concentra-se no

intervalo entre a quarta e a oitava semana de gestação. E que fatores etiológicos

ambientais como o tabagismo, a ingestão de bebidas alcoólicas, deficiências

vitamínicas e drogas anticonvulsivantes (fenitoínas) e até mesmo o estresse

(liberação de corticosterona), os benzodiazepínicos, doenças virais agudas podem

elevar o risco de fissura (GARIB, 2010). O mesmo autor acrescenta ainda o ácido

fólico como fator protetor contra a formação de fissuras labiopalatinas encontrado nas

vitaminas B6 e B2, principalmente em pacientes gestantes.

Logo a etiologia das fissuras labiopalatinas isoladas é muito complexa

apresentando causalidade multifatorial, onde tanto os fatores genéticos (hereditários),

como os ambientais, desempenham um papel de relevância na determinação da

malformação.

2.4 CRESCIMENTO FACIAL DOS PORTADORES DE FISSURAS DE LÁBIO E PALATO

A morfologia facial, a direção de rotação mandibular, bem como a época em

que os incrementos se manifestam, são determinados pelo genoma, porém, podem

existir modificações pelo ambiente. Para o processo de reabilitação compreender de

forma detalhada o padrão morfológico de cada fissura (pré, trans e pós-forame,

segundo a classificação de Spina) e a cota real de influência que as cirurgias plásticas

primárias exercem sobre o crescimento do complexo craniofacial, é muito importante

para um prognóstico de tratamento a longo prazo mais eficaz.

A fissura pré-forame incisivo em relação às fissuras transforame e pós-forame

incisivo ampara-se no menor comprometimento anatômico que essa fissura acarreta

na maxila, restrito no máximo ao alvéolo e, sobretudo, na ausência de implicações

19

funcionais, fatores esses que determinam protocolos de tratamento menos extensos

e resultados de tratamento mais previsíveis. Esse tipo de fissura, quando completa,

envolve todo o lábio e processo alveolar, alcançando o assoalho nasal e terminando

no forame incisivo. O grupo incompleto apresenta uma diversidade clinica muito

grande envolvendo lábio e rebordo alveolar, sem romper o assoalho nasal. As

implicações da fissura restringem-se ao esboço extremo da face, ou seja, nariz, lábio

superior e rebordo alveolar superior. Nas fissuras pré-forame incisivo, a maxila como

osso basal não está segmentada, o que constitui atenuante por torná-las menos

vulnerável às cirurgias plásticas primárias (SILVA FILHO, 2007).

Quando sem tratamento a fissuras pré-forame incisivo na morfologia

dentofacial diagnosticada no neonato, mantém-se inalterada no adulto. No diagrama

representativo da morfologia da arcada dentária superior de pacientes com este tipo

de fissura pré-forame incisivo unilateral completa é observado que o segmento

alveolar flexiona se para vestibular devido à falta de contenção labial, aumentando o

trepasse horizontal e conferindo uma forma triangular ao segmento anterior do

rebordo alveolar. Além de fazerem parte de um conjunto de alterações craniofaciais

menores, envolvendo a base do crânio e a face, sem, contudo causar impacto

profundo na morfologia facial, restringindo-se à porção anterior da mandíbula. E com

relação a maxila, pode-se dizer que quando esta fissura na é tratada, o limite anterior

da maxila, representado pelos pontos ENA (Espinha Nasal Anterior) e A

(subespinhal), encontra-se protuído em relação a base do crânio. E nas incompletas

referente à mandíbula diminui a possibilidade de alteração esquelética e o

prognóstico é mais promissor como afirma SILVA FILHO (2007).

No contexto cefalométrico, a mandíbula encontra-se bem posicionada, mas

com formação anatômica distinta das normais, pois tem uma maior abertura do ângulo

goníaco e encurtamento do comprimento corpo. Porém essa alteração morfológica

não traz repercussão na relação das bases apicais em função da igual redução no

comprimento da base do crânio e no comprimento da maxila.

Entretanto SILVA FILHO (2007) também acrescenta o crescimento facial nas

fissuras pós-forame incisivo para melhor identificar o prognóstico dos pacientes

acometido por tais. São fissuras de palato isolada com continuidade do rebordo

alveolar, que estabelecem a integridade da arcada superior, cujo padrão

20

cefalométrico médio do paciente adulto, não operado, exibe uma diferenças em

relação ao padrão cefaométrico normativo. Esse tipo de fissuraimpossibilita o

diagnóstico da fissura pela análise facial, uma vez que ela se esconde no palato, não

ocasionando impacto facial. As sequelas inerentes ao rompimento do tubo

fonoarticulatório são funcionais e referem-se ao regurgitamento de líquidos pela

cavidade nasal;; à qualidade nasal da voz, conhecida coloquialmente como “voz

fanhosa”;; e à deficiência auditiva. Independentemente da extensão anatômica, a

reabilitação interdisciplinar envolve a reparação cirúrgica e a assistência

fonoarticulatória, para a recuperação anatômica e subsequente adequação funcional.

Parece assintomático recompor a morfologia para então buscar uma adequação das

funções desenvolvidas pelo sistema nasofaríngeo.

No indivíduo com fissura pós-forame incisivo, os comprimentos da base do

crânio (S-N) da maxila (ENA-ENP) e da mandíbula (Go-Gn) mostram-se

proporcionalmente menores, criando uma relação ântero-posterior entre a maxila e a

mandíbula. Essa relação sagital satisfatória é acompanhada por um crescimento com

um predomínio do vetor vertical. E a morfologia dentofacial definida pela cefalometria

é inerente à fissura em si e não sofre influência da palatoplastia. Pode se dizer ainda

que mesmo os pacientes que são operados desse tipo de fissura apresenta uma

morfologia semelhante entre si, mas difere da normal, e isentando as consequências

de cirurgias tardias de qualquer participação na configuração facial final.

SILVA FILHO (2007) destaca o crescimento facial na fissura transforame

incisivo unilateral que é marcado pelas transformações da face média, esculpidas a

longo prazo pela influência das cirurgias primárias, em especial, a queiloplastia, que

agridem com mais intensidade a estática facial comprometendo mais as condições

oclusais, e levando esse paciente à cirurgia ortognática com maior frequência que

nas demais fissuras de lábio e palato. É característico ainda dessa fissura o não

impedimento do crescimento da face, apesar de alterar a forma da maxila e da face.

Ocorre ainda o que o autor denomina de mutação da morfologia dentofacial. Muitos

estudos ainda estão sendo feitos a respeito da influência das cirurgias, mas o que já

se sabe é que, existe um potencial genético ativo para o crescimento que irá se

manifestar em razão inversamente proporcional aos traumatismos teciduais causados

por tais procedimentos.

21

Com o crescimento, a maxila sofre o impacto maior das cirurgias, o que

apresenta deficiência em três sentidos, sendo maior a deficiência no sentido sagital.

Pode ocorre ainda uma maxila menor que a normal e retrosposta em relação a base

do crânio. E uma colocação posterior frequente, resultando em uma deficiência

vertical, que é progressiva, aumentando no sentido molares-canino. Esse

posicionamento quase ausente ou suave na dentição decídua, tende a aparecer ou a

agravar com o avanço da idade, atingindo seu ponto maior depois da dentição

permanente completa, sendo a porção anterior da maxila a mais atingida, apesar da

região posterior também apresentar deficiência (SILVA FILHO, 1998).

A retroposição da maxila é acompanhada pela margem orbital inferior e pelo

processo zigomático, concorrendo para o agravamento na desarmonia facial. Já a

mandíbula possui uma morfologia estável nessa fissura transforame incisivo

unilateral, sendo pouco ou nada influenciada pelos procedimentos cirúrgicos. E o

crescimento mandibular é influenciado mais por fatores genético do que ambientais,

com um corpo mais curto do que os indivíduos normais, porém não é acentuado.

Possui um ângulo goníaco mais aberto, e formado pelo plano mandibular com base

no crânio que possui a altura vertical do terço inferior da face (SILVA FILHO, 2007).

E a cefalometria nessa fissura:

“Denuncia que a relação entre a maxila e a mandíbula frequentemente não é boa, mas esse diagnóstico também pode ser feito por meio da anáise facial. Embora ambas bases estejam retruidas, essa retrusão é bem maior na maxila, o que ocasiona desarmonia facial, problema que se agrava com o crescimento” (SILVA FILHO, 2007).

E por fim, mas não menos importante destaca-se o crescimento facial nas

fissuras transforames incisivo bilateral, no qual a projeção da pré-maxila, expressão

embrionária do isolamento do palato primário em relação aos processos maxilares.

No qual o comportamento da maxila, salienta a sua submissão à face média, e o

aumento do ângulo SNA antes da adolescência. Sua principal característica é a

projeção Antero-posterior e lateralização da pré-maxila, sendo responsável pela

aproximação e rotação dos segmentos palatinais para medial, distanciados entre si

no nascimento (SILVA FILHO, 1998).

22

Do ponto de vista cefalométrico da fissura transforame incisivo bilateral, o

paciente adulto com a fissura completa de lábio e palato, não operado, apresenta

uma projeção ântero-superior da pré-maxila e do pró-lábio, que Eva a um trespasse

horizontal aumentado, de 10 a 16mm; perfil ósseo excessivamente convexo;

mandíbula menor e inclinada em relação à base do crânio e consequente

discrepância sagital. Os trabalhos com cefalometria comprovam que a projeção da

pré-maxila, grande ao nascimento, reduz-se gradativamente depois das cirurgias

primárias (SILVA FILHO, 2007).

2.5 CIRURGIAS PRIMÁRIAS DE LÁBIO E PALATO

O tratamento cirúrgico para o paciente com fissura lábiopalatina, podem

ocorrer resultados diferenciados para cada caso, pois se deve levar em conta três

variáveis críticas dependentes: Amplitude da fissura, padrão de crescimento facial e

procedimento cirúrgico. O fechamento do palato também é diferente para cada

paciente com fissura. SILVA FILHO (2007) retrata os tipos de cirurgias mais

realizadas em pacientes fissurados de acordo com cada especificidade, que são

queloplastia e palatoplastia. E para cada uma são usadas técnicas especificas para

a sua realização como: Millard e Spina para queloplastia e a Von Langenbeck para

palatoplastia. A técnica de Millard é usada para fissuras labiais unilateral que faz uso

de dois retalhos: um de avanço e outro de rotação. A técnica de Spina é usada para

as fissuras labiais bilaterais e envolve a adesão de ambas as vertentes ao prolábio e

o preenchimento do vermelhão. E por fim a técnica de Von angenbeck para cirurgias

de palato realizadas em tempo cirúrgico único, baseando se em mucoperiosteais

aproximados a partir de amplas incisões relaxantes laterais, sendo fechamento

realizado em três planos: assoalho nasal, tecido muscular e forro oral.

23

As especialidades odontológicas têm papel fundamental na recuperação dos

portadores de fissuras lábio-palatal e quando as sequelas estão presentes, a sua

importância é facilmente detectada, pela disponibilidade de recursos para se

conseguir resultados estéticos e funcionais satisfatórios.

O tratamento dos pacientes começa com o nascimento e estende-se até a

idade adulta. Esse tratamento é realizado por uma equipe multidisciplinar que vai

desde pediatra, cirurgião plástico, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, neurologista,

psiquiatra, nutricionista e cirurgiões dentistas especializados em odontopediátria,

ortodontia e prótese.

O processo de reabilitação das fissuras lábio-palatais é complexo e lento,

portanto, deve ser formulado com prudência e coerência. A sequência terapêutica

tem início bem cedo, nos primeiros anos e meses de vida, com as cirurgias primárias

do lábio e palato (SILVA FILHO, 2007).

A queloplastia e palatoplastia representam as primeiras cirurgias plásticas

reparadoras executadas durante o longo e complexo processo de tratamento das

fissuras labiopalatinas. Essas cirurgias, chamadas de primárias, são realizadas em

tecidos moles, na primeira infância, com o objetivo de reconstruir o defeito morfológico

no lábio e no palato. GARIB et al (2010); SILVA FILHO (2007).

As cirurgias de lábio e palato mais utilizadas respectivamente são: Técnica de Millard, Spina, Von Langenbeck.

A técnica de Millard segundo SILVA FILHO (2007) é usada para fissuras labiais

unilaterais, o seu objetivo é o fechamento do lábio com o avanço do retalho da

vertente lateral, do lado fissurado e a rotação do retalho da vertente medial, do lado

não-fissurado, originando uma cicatriz vertical em forma de um Z alto que simula a

linha filtral. O retalho medial tracionado retifica a columela e o septo nasal, e

juntamente com o encaixe do retalho lateral, permite um melhor dimensionamento da

assimetria das narinas formando parte do assoalho nasal. A técnica deixa uma cicatriz

imperceptível devido à sombra nasal. Usa-se, de rotina, o retalho cutâneo muscular

da vertente lateral do lábio para o preenchimento do tubérculo do vermelhão do

24

prolábio, com a finalidade de projeta-lo uma vez que, geralmente se encontra

hipoplastico.

SILVA FILHO (2007) destaca também a técnica de Spina para as fissuras

bilaterais, que visa reestabelecer a continuidade do lábio pela adesão de ambos os

segmentos labiais ao prolábio e pelo preenchimento do vermelhão com retalhos

cutaneomusculares. A adesão labial pode ser feita de uma única vez ou em duas

etapas, na dependência, principalmente, do grau de projeção da pré-maxila. Assim

como nas fissuras unilaterais a queloplastia das fissuras bilaterais inicia-se,

idealmente, a partir do terceiro mês de idade, mantendo um intervalo de três meses

entre a primeira e a segunda etapa, quando realizada. A reconstrução final do lábio

(queloplastia definitiva), seguida do alongamento da columela é realizada por volta

do seis anos de idade.

A técnica mais difundida para o fechamento do palato, e usada de rotina em

vários centros internacionais, é a descrita em 1861 por VON LANGENBECK,

realizada em tempo cirúrgico único. Baseia-se no uso de retalhos mucoperiostais,

aproximados a partir de amplas incisões relaxantes laterais, sendo o fechamento

realizado em três planos, o assoalho nasal, tecido muscular e forro oral (SILVA FILHO

2007).

A Queloplastia é a cirurgia de reconstituição da fissura labial, sendo realizada

a partir dos três meses de idade (se a criança alcançar as condições orgânicas p/

anestesia geral). A reconstituição de toda a estrutura anatômica do lábio (mucosa,

músculo e tecido cutâneo) é o ponto mais importante da queloplastia. Devem-se

priorizar as estruturas anatômicas patológicas na correção cirúrgica: altura do lábio,

achatamento alar, assimetria das narinas, alongamento da columela do lado

fissurado, posicionamento do septo nasal, continuidade do arco de cupido,

restabelecimento do filtro labial e do vermelhão, bem como a transferência do sentido

das fibras musculares da posição verticalizada para a transversal, remodelando o

músculo orbicular.

A Palatoplastia, realizada a partir dos 12 meses de idade, reconstrói a

anatomia que distingue a cavidade nasal da cavidade oral. Tem objetivo funcional

quanto à fala, principalmente no que se refere à ressonância nasal e à competência

25

velofaríngea (20% dos pacientes apresentam disfunção velofaríngea após a cirurgia).

Na palatoplastia ocorre alterações dimensionais na maxila após a palatoplastia em

pacientes com fissura de palato secundário (palato duro e mole) pois antes da cirurgia

as distâncias transversais eram maiores como cita SILVA FILHO (2007), e também

exacerba a deficiência sagital da maxila, sendo cumulativo o efeito das cirurgias

de lábio e palato, já a mandíbula não teve alterações morfológicas e espaciais

influenciadas pela palatoplastia.

Afirma CAPELOZZA FILHO (2011) que atualmente há um consenso na

literatura em aguardar o desenvolvimento da fala para definição de conduta cirúrgica,

com exceção nos casos de infecções otológicas frequentes que justifiquem a

palatoplastia.

2.6 ABORDAGEM ORTODÔNTICA

O tratamento ortodôntico pode ser indicado logo após o nascimento nas

dentições decíduas, mistas e permanente e também no paciente adulto, podendo ser

realizado em diferentes estágios de desenvolvimento dependendo do problema de

cada paciente como afirma FERREIRA K.F.F. et al. (2009). As técnicas de conceitos

ortodônticos utilizados em pacientes com fissura lábiopalatinas não são diferentes

dos pacientes não fissurados, porém segundo SILVA FILHO (2007) as técnicas são

adequadas à deficiência do paciente fissurado, destacando se na diferença dele com

os pacientes não fissurados primeiro a deficiência progressiva de crescimento da

maxila nos três sentidos do espaço, com repercussão na oclusão e convexidade e a

outra refere se à ausência do osso alveolar, que interrompe a continuidade do

processo alveolar nas fissuras pré e transforame.

MOTOYAMA et.al (2000) que o tratamento ortodôntico tem o objetivo inicial

de tratar as mordidas cruzadas, nas quais podemos utilizar aparelhos expansores

removíveis, quadri-hélices, djuntores palatinos, como Hass ou Hyrax e os aparelhos

26

ortopédicos como os de Bimler, Planas e Frankel. E quando é necessário um avanço

da maxila tem se duas opções: utilizar forças extrabucais para uma protração da

maxila ou realizar o tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática.

Uma das evoluções mais importantes ocorridas no tratamento das fissuras

labiopalatinas foi a eliminação do defeito ósseo alveolar com o enxerto de osso

autógeno, que se diferencia em alvéolo e resgata a continuidade ao rebordo alveolar.

Passou-se, então, nas últimas décadas, a trabalhar com arcada dentaria superior

continua, sem que isso pudesse somar na deficiência maxilar pós-cirurgias plásticas

primárias. Por conseguinte, tratamento ortodôntico passou a ser executado antes e

depois do enxerto ósseo alveolar secundário, que realizado na dentição mista. SILVA

FILHO (2007).

Para GARIB et al (2010) o processo de reabilitação das fissuras inicia-se com

as cirurgias plásticas primárias, queiloplastia e palatoplastia, realizadas nos primeiros

meses e nos primeiros anos de vida. Dependendo do tipo e extenção da fissura,

vários outros comprometimentos funcionais e morfológicos acompanham o indivíduo

com fissuras, exigindo a intervenção da equipe interdisciplinar em épocas oportunas.

A abordagem ortodôntica é essencial nesse processo e inicia-se, visando o

tratamento das mordidas cruzadas, nas quais podemos utilizar aparelhos expansores

removíveis, quadri-hélices, disjuntores palatinos e os aparelhos ortopédicos como o

de Bimler, Planas e Fränkel como afirma MOTOYAMA et al (2000). Os disjuntores

palatinos são muito utilizados, podem ser multibandados como os de Arnold ou

disjuntores palatinos sem bandas ortodônticas, com recobrimento dos elementos

dentários posteriores e/ou anteriores.

Contudo para o avanço da maxila, temos duas opções: utilizar forças

extrabucais para uma protação da maxila ou realizar o tratamento ortodôntico

associado à cirurgia ortognática como afirma o mesmo autor.

O tratamento das fissuras de lábio e palato requer a colaboração de uma

equipe multi e interprofissional, tendo em vista a diversidade das fissuras e suas

implicações de ordem emocional e psicológica, frequentes nas pessoas com fissuras

e em suas famílias. Nesse processo de reabilitação, as cirurgias reparadoras são as

primeiras e mais complexas abordagens terapêuticas, as quais têm como objetivo a

27

restauração do complexo maxilo-macial, de forma a torná-lo o mais normal possível

em termos de função e estética. Desse modo, o período e as sequencias ou etapas

das cirurgias a serem realizadas pode variar de acordo com o estado clinico geral, o

tipo de fissura, bem como a idade de cada pessoa.

A conduta terapêutica adotada aos portadores de fissura lábiopaltinas, inicia

com a queloplastia a partir dos três meses de vida, seguida de palatolplastia aos 12

meses até os 18 meses de idade (GALLABACH, 2004). Entre os 9 e 12 anos de idade

realiza-se o enxerto ósseo secundário.

A reabilitação oral do paciente portador de fissura labiopalatina compreende

um tratamento muito complexo e extenso. Apinhamentos, giroversões, localizações

inadequadas e erupção parcial dos dentes na área da fissura também são comuns,

dificultando a higiene bucal da região, propiciando, assim, o desenvolvimento de carie

e doença periodontal SILVA FILHO (2007).

GALLBACH (2004) e SILVA FILHO (2007) concordam que o planejamento

para o tratamento do paciente fissurado deve ser iniciado logo após o nascimento.

Não existe ainda uma idade apropriada para o fechamento do lábio do paciente

fissurado, pois ele deve ser avaliado pela equipe. Além de planejar as cirurgias a

serem executadas, deve se orientar aos pais quanto ao problema atual da criança

que merecem um cuidado especial, que vai desde a sua alimentação, audição, fala,

dentição, má oclusão e problemas com a estética (PINTO 2008).

O tratamento dos pacientes com fissuras labiopalatais segue as seguintes

etapas (PINTO, 2008):

Nascimento ao 1º mês:

• Orientação aos pais e planejamento cirúrgico de acordo com o problema de

cada criança;

• Acompanhamento da equipe médica em relação à saúde geral da criança;;

• Perspectivas e objetivos para as intervenções cirúrgicas;;

Fim do 1° mês ao fim do 1º ano:

• Possivelmente cirurgia para o fechamento da fissura labial;;

• Acompanhamento da saúde geral da criança;

• Passar orientações de cuidados que devem ter com a criança pós cirurgia;;

Do 1º ano até o 7º ano:

28

• Acompanhamento da saúde geral da criança;;

• Orientações à criança buscando seu desenvolvimento psico-somático;

• Cirurgia para fechar a fissura lábio palatina;

• Prótese reparadora;;

Segundo o protocolo do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais

da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), referência no Brasil e América Latina

para o tratamento de fissurados, o tratamento inicia com as cirurgias reparadoras

primárias de reconstrução do lábio e palato devem preferencialmente se iniciar no

primeiro ano de vida Pelo protocolo ideal, o lábio deve ser operado a partir dos 3

meses de idade, em procedimento conhecido como queiloplastia, enquanto 12 meses

é o tempo determinado para a palatoplastia (SILVA FILHO, 2007). TRATAMENTO

Idade do paciente Médico clínico Odontológico Médico-

cirúrgico Fonoaudiólogo Atendimentos complementares

0 a 2 semanas Avaliação Inicial Aconselhamento

familiar

3 meses

consulta pediátrica

Avaliação

1ª cirurgia de lábio ( técnica

de Spina e Millard orientação exames laboratoriais

6 meses

1ª cirurgia de lábio ( técnica

de Spina e Millard

12 a 18 meses assistência contínua

cirurgia de palato (técnica

de Von Langenback

avaliação aconselhamento continuado

18 a 24 meses avaliação terapia

fala

4 anos

avaliação médica de rotina e/ou

pré cirúrgica

Odontopediatria avaliação audimetria

psicologia e serviço social

6 a 8 anos

Ortodontia

obturadores palatinos,

faringoplastia, cirurgias

secundárias

tratamento contínuo

8 a 10 anos enxerto osséo

alveolar revisão

tratamento

10 a 12 anos

odontopediatria, clínica e

reabilitaçã

cirurgias secundárias

avaliação

reavaliação aprendizado escolar

12 a 16 anos

consulta médica

clínica odontológia (ortodontia e

prótese)

cirurgias secundárias (

nariz)

consulta psicologia e serviço social

29

16 a 18 anos

tratamento contínuo

dentística, endodontia, periodontia,

prótese, cirurgia e maxilo-

mandibular

revisão tratamento e

cirurgias secundárias

consulta psicologia e serviço social

18 a 20 anos avaliação final do tratamento aconselhamento genético

Alta do paciente Protocolo terapêutico usado pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC – USP).

Para GALLBACH (2004) a complexidade do tratamento ortodôntico merece

grande atenção quanto ao tempo adequado de iniciá-lo, devendo este ser bem

determinado. MOTOYAMA (2000) em seus estudos destaca a discordância dos

autores quanto ao tempo correto para iniciar o tratamento ortodôntico em pacientes

com fissuras labiopalatinais. Onde alguns autores determinam o início do tratamento

ou acompanhamento ortodôntico na dentição decídua, com o intuito de descruzar a

mordida anterior e posterior para um melhor crescimento facial, ou, na dentição mista,

visto que as mordidas cruzadas anteriores corrigidas na dentição decídua,

apresentam recidivas quando os incisivos permanentes erupcionam. E outros indicam

o início na dentição permanente devido ao longo período de contenção e pelas

recidivas encontradas das mordidas cruzadas anteriores e posteriores quando

tratadas na dentição mista.

O tratamento ortodôntico é iniciado com a expansão rápida da maxila,

executando o uso de expansores tipo Hass, Hirax, quadri-hélices, dijuntores palatinos

e os aparelhos ortopédicos como os: Bimler, Planas e Frãnkel (MOTOYAMA, 2000;

SILVA FILHO, 2007).

30

Quando é necessário um avanço da maxila, teremos duas opções: utilizar

forças extrabucais para uma aprotação da maxila ou realizar o tratamento ortodôntico

associado à cirúrgia ortognática. Frequentemente, pode-se necessitar, além da

osteotomia de Le For I para a maxila, uma osteotomia na mandíbula.

Variações no modelo do aparelho de protração de Delaire são relatadas, como

o aparelho de Petit. As tensões das forças elásticas utilizadas nos aparelhos de

protação variam de 200g a 400g, com alguns autores utilizando forças de 800g de

cada lado. O apoio intrabucal é muito variável, sendo aplicado na região de molares,

com uso de 12 a 14horas/dia. O uso de caninos decíduos anquilosados e/ou implantes

osseointegrados também são utilizados como ponto de ancoragem para os elásticos

(MOTOYAMA, 2000).

Em virtude da fissura, os efeitos da expansão diferem em alguns pontos na

arcada fissurada: (SILVA FILHO, 2007), (1) o efeito ortopédico se dá pelo

reposicionamento lateral dos segmentos palatinos. Não ocorre o rompimento sutural

e tampouco ganho real de tecido ósseo, já que a sutura palatina mediana está

ausente; (2) consequentemente, não abre o diastema interincisivos centrais. A

abertura de espaço ocorre lateralmente, entre os dentes adjacentes à fissura; (3) a

estabilidade é ruim, o que exige contenção ao longo de toda mecânica subsequente

e principalmente após o término do tratamento ortodôntico; e (4) mesmo sem sutura

palatina mediana, a resistência ao distanciamento dos processos maxilares aumenta

com o avanço da idade, à semelhança do que acontece na maxila íntegra. Esse

comportamento não surpreende, por conta da presença das demais articulações na

face média e na base do crânio.

A expansão rápida da maxila está indicada já na dentição decídua, somente

quando a deficiência sagital da maxila exige a intervenção ortopédica da tração

reversa da maxila. A tração reversa da maxila é aplicada usando-se como ancoragem

intra-oral o aparelho expansor dentomucossuportado. Se a deficiência sagital na

dentição decídua estiver ausente ou insuficiente para justificar a tração reversa da

maxila, o procedimento de expansão rápida da maxila pode ser postergado para o

estágio de dentição mista. A única abordagem indicada na dentição decídua

compreende a ortopedia sagital de tração reversa da maxila (SILVA FILHO, 2007).

31

Após a expansão rápida da maxila, os arcos de nivelamento abertos,

associados à placa de contenção removível ou aos arcos palatinos, tentam manter a

estabilidades dos segmentos palatinos reposicionados enquanto nivelam e alinham

os dentes em seus respectivos segmentos alveolares. A presença de fissura alveolar

se impõe como limite anatômico para a movimentação dos dentes adjacentes à

fissura, enquanto o defeito ósseo não for reparado com o enxerto autógeno.

Para MOTOYAMA (2000), a estabilidade do tratamento ortodôntico nas fissuras

lábio-palatinas quando iniciado na dentição mista é baixa, com recidiva elevada para

as fissuras lábio-palatinas bilaterais e palatinas isoladas, sendo um pouco melhor nas

fissuras lábio-palatinas unilaterais e com boa estabilidade nas fissuras labiais

isoladas.

Os tratamentos ortodônticos associados às cirurgias ortognáticas são

individuais em pacientes adultos que não receberam acompanhamento anterior, ou

em casos de falta de colaboração do paciente.

As técnicas de conceitos ortodônticos utilizados em pacientes com fissura

lábiopalatinas não são diferentes dos pacientes não fissurados. Quando feita a

remoção do aparelho ortodôntico fixo do paciente fissurado é necessário que de

imediato seja instalada a contenção, para manter o sucesso alcançado. Assim como

seu compromisso obter o melhor resultado possível (GALLBACH, 2004).

32

3. CONCLUSÃO Constatou-se neste estudo de que não há um único fator responsável pelo

desenvolvimento das fissuras. Existem condições de risco, bem como a predisposição

genética nos casos não sindrômicos e fatores ambientais.

É possível afirmar que as fissuras labiais e palatinas podem estar associadas

ou isoladas e que possuem características clínicas e etiológicas distintas. Ainda não

é possível apontar um fator específico que justifiquem a falta de fusão dos processos

maxilares que dão origem à fissura, porém, existem situações que potencializam a

ocorrência da má formação congênita. Em relação à classificação, muitas se

desenvolveram ao longo dos anos, mas a mais utilizada é a de Spina por possuir uma

denotação mais simples e ao mesmo tempo abrangente.

No que se referem à intervenção cirúrgica, os procedimentos operatórios para

as fissuras de lábio e palato são muito variados, visto que cada fissura é única. Elas

variam em largura extensão, quantidade de tecidos moles e duros disponíveis e

extensão do palato. O objetivo geral da cirurgia é fechar o palato duro com os tecidos

moles adjacentes à fissura. Assim, descrevendo ao longo de um procedimento

operatório as variadas características da fissura a qual o cirurgião pode-se defrontar

e relacionada a estas particularidades, as varias técnicas que ele pode utilizar. Nos

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primeiros anos de vida, o paciente é submetido às cirurgias primárias de lábio

(queiloplastia) e palato (palatoplastia), para que ocorra melhora dos aspectos

funcionais, estéticos e psicológicos.

O tratamento ortodôntico na dentição decídua tem como objetivo promover o

crescimento e desenvolvimento da maxila, corrigindo alterações dentárias ou ósseas

através da utilização de aparelhos que promovam a disjunção e/ou expansão maxilar.

Na dentição mista tem como foco corrigir discrepâncias transversais e sagitais do

complexo maxilar.

O enxerto ósseo pode ser utilizado para corrigir o defeito ósseo provocado pela

fenda, possibilitando a movimentação dentária.

O tratamento deve ser realizado por uma equipe de diferentes profissionais:

médicos, dentistas, fonoaudiólogos, nutricionistas e psicólogos que atuarão em

conjunto. A família deverá ter o esclarecimento necessário para lidar com a situação

visto que, dependendo do grau de severidade as fendas promovem um grande

impacto visual.

Nesse sentido, é importante frisar que ao nascerem as crianças devem ser

encaminhadas aos ortodontistas para que estes possam programar o tratamento

adequado, já que a variação de expressão da doença é muito grande e o tratamento

ortodôntico é individualizado.

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