ACLS Diretrizes AHA 2010-2015

Destaques das Diretrizes daAmerican Heart Association 2010para RCP e ACE

Principais questes enfrentadas

por todos os socorristas 1

RCP de adulto por socorrista leigo 3

SBV para profissionais de sade 5

Terapias eltricas 9

Tcnicas e dispositivos de RCP 12

Suporte avanado de vida cardiovascular 13

Sndromes coronrias agudas 17

AVE/AVC 18

Suporte bsico de vida em pediatria 18

Suporte avanado de vida

em pediatria 20

Ressuscitao neonatal 22

Questes ticas 24

Treinamento, implementao

e equipes 25

Primeiros socorros 26

Resumo 28

ndice

90-1043 ECC Guideline Highlights 2010.indd 1 2010/10/15 20:14:23

2010 American Heart Association

Editor

Mary Fran Hazinski, RN, MSN

Assistncia editorial

Leon Chameides, MDRobin Hemphill, MD, MPHRicardo A. Samson, MDStephen M. Schexnayder, MDElizabeth Sinz, MD

Colaborador

Brenda Schoolfield

Presidentes e copresidentes do grupo de autores das diretrizes

Michael R. Sayre, MDMarc D. Berg, MDRobert A. Berg, MDFarhan Bhanji, MDJohn E. Billi, MDClifton W. Callaway, MD, PhDDiana M. Cave, RN, MSN, CENBrett Cucchiara, MDJeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-PRobert W. Hickey, MDEdward C. Jauch, MD, MSJohn Kattwinkel, MDMonica E. Kleinman, MDPeter J. Kudenchuk, MDMark S. Link, MDLaurie J. Morrison, MD, MScRobert W. Neumar, MD, PhDRobert E. OConnor, MD, MPHMary Ann Peberdy, MDJeffrey M. Perlman, MB, ChBThomas D. Rea, MD, MPHMichael Shuster, MDAndrew H. Travers, MD, MScTerry L. Vanden Hoek, MD

Editores da verso em portugus

Hlio Penna Guimares, MD, FACP, FAHAPaulo Carvalho, MDBarbara Aires Mateus, RN Juarez Barbisan, MD, PHDDenis Cristian Toledo CorraDaniel Dewes, MDLuiz Roberto Braun Filho, MDCeclia Korb, MDLgia Nasi LaranjeiraPatricia Howell Monteiro, MDRoberto de Moraes Junior, MDAntonio Claudio Oliveira Sonia Ferreira de Sousa, RN


4Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE

E sta publicao com os Destaques das Diretrizes resume os principais pontos de discusso e alteraes nas Diretrizes de 2010 da American Heart Association (AHA) para Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergncia (ACE). Ela foi desenvolvida para que os profissionais que executam a ressuscitao e os instrutores da AHA possam se concentrar na cincia da ressuscitao e nas recomendaes das diretrizes mais importantes ou controversas ou que resultem em mudanas na prtica ou no treinamento da ressuscitao. Alm disso, explica o raciocnio adotado nas recomendaes.

Como esta publicao foi concebida como um resumo, ela no menciona os estudos de apoio publicados e no informa Classes de Recomendaes ou Nveis de Evidncia. Para obter informaes e referncias mais detalhadas, incentivam-se a leitura das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE, inclusive o Resumo Executivo1, publicado on-line naCirculation em outubro de 2010, e a consulta ao resumo detalhado da cincia da ressuscitao no Consenso CientficoInternacional de 2010 sobre RCP e ACE, com recomendaesde tratamento, publicado, simultaneamente, na Circulation2 e na Resuscitation.3

Este ano marca o 50 aniversrio da primeira publicao mdica revisada por pares, documentando a sobrevivncia aps compresso torcica fechada para PCR4, e osespecialistas e profissionais que trabalham com ressuscitao se mantm dedicados a fim de reduzir morte e incapacitao provocadas por doenas cardiovasculares e AVE/AVC. Pessoas presentes no local, primeiros socorristas e profissionaisde sade desempenham, todos, papis importantes na aplicao da RCP em vtimas de PCR. Alm disso, profissionais especialistas podem fornecer excelentes cuidados peri e ps-PCR.

As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE se baseiam em um processo internacional de avaliao de evidncias, envolvendo centenas de cientistas e especialistas em ressuscitao de todo o mundo que avaliaram, discutiram e debateram milhares de publicaes revisadas por pares. O Quadro 1 contm informaes sobre o processo de avaliao de evidncias de 2010.

PRINCIPAIS QUESTES ENFRENTADAS POR

TODOS OS SOCORRISTAS

Esta seo resume as principais questes discutidas nas Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE, principalmente aquelas referentes ao suporte bsico de vida (SBV) enfrentadas por todos os socorristas, sejam eles profissionais de sade ou socorristas leigos. As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE enfatizavam a importncia de compresses torcicas de alta qualidade (a uma frequncia e profundidade adequadas, permitindo retorno total do trax aps cada compresso e com interrupo mnima nas compresses torcicas). Estudos publicados antes e desde 2005 demonstram que (1) a qualidade das compresses torcicas continua necessitando de melhoria, embora a implementao das Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE tenha sido associada a uma melhor qualidade de RCP e maior sobrevivncia; (2) existe uma variao considervel na sobrevivncia PCR extra-hospitalar entre os servios mdicos de emergncia/urgncia (SME); e (3) a maioria das vtimas de PCR sbita extra-hospitalar no recebe nenhuma manobra de RCP de pessoas presentes no local. As alteraes recomendadas nas Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE tentam dar conta dessas questes e, tambm, fazem recomendaes para melhorar o resultado da PCR por meio de uma nova nfase nos cuidados ps-PCR.

nfase permanente em RCP de alta qualidade

As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE enfatizam, mais uma vez, a necessidade de uma RCP de alta qualidade, incluindo:

Frequncia de compresso mnima de 100/minuto (em vez de "aproximadamente" 100/minuto, como era antes).

Profundidade de compresso mnima de 2 polegadas (5 cm), em adultos, e de, no mnimo, um tero do dimetroanteroposterior do trax, em bebs e crianas (aproximadamente, 1,5 polegada [4 cm] em bebs e 2 polegadas [5 cm] em crianas). Observe que a faixa de 1 a 2 polegadas no mais usada para adultos, e a profundidade absoluta especificada para crianas e bebs maior do que nas verses anteriores das Diretrizes da AHA para RCP e ACE.

1

Processo de avaliao de evidncias

As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE se baseiam em uma ampla reviso da literatura sobre ressuscitao e diversos debates e discusses com especialistas internacionais em ressuscitao e membros do Comit e Subcomits de ACE da AHA. O Consenso Internacional ILCOR 2010 sobre a Cincia da RCP e ACE com Recomendaes de Tratamento, simultaneamente publicado na Circulation2 e Resuscitation,3 resume o consenso internacional que interpretou dezenas de milhares de estudos de ressuscitao revisados por pares. Este processo internacional de avaliao de evidncias, ocorrido em 2010, envolveu 356 especialistas em ressuscitao de 29 pases, que analisaram, discutiram e debateram a pesquisa em ressuscitao em encontros presenciais, teleconferncias e sesses on-line ("webinars") durante um perodo de 36 meses, incluindo a Conferncia do Consenso Internacional 2010 sobre a Cincia da RCP e ACE com Recomendaes de Tratamento, realizada em Dallas, no estado do Texas, no incio de 2010. Especialistas em planilhas produziram 411 revises de evidncias cientficas de 277 tpicos em ressuscitao e atendimento cardiovascular de emergncia (ACE). O processo incluiu a avaliao estruturada de evidncias, anlise e catalogao da literatura. Incluiu, tambm, uma rigorosa divulgao e gesto de possveis conflitos de interesse. As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE1 contm as recomendaes dos especialistas para a aplicao do Consenso Internacional sobre a Cincia da RCP e ACE com Recomendaes de Tratamento considerando a eficcia, a facilidade de ensino e aplicao e fatores dos sistemas locais.

QUADRO 1

C S Q U S SQC S Q U S SP R I N C I PA I S Q U E S T E S


3 A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n

L AY R E S C U E R A D U LT C P R

2

L AY R E S C U E R A D U LT CR E S C U E R A D U LT CP R I N C I PA I S Q U E S T E S

Retorno total do trax aps cada compresso

Minimizao das interrupes nas compresses torcicas

Evitar excesso de ventilao

No houve alterao na recomendao referente relao compresso-ventilao de 30:2 para um nico socorrista de adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos). As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE continuam recomendando que as ventilaes de resgate sejam aplicadas em, aproximadamente, 1 segundo. Assim que houver uma via area avanada colocada, as compresses torcicas podero ser contnuas (a uma frequncia mnima de 100/minuto) e no mais alternadas com ventilaes. As ventilaes de resgate, ento, podero ser aplicadas frequncia de cerca de uma ventilao a cada 6 ou 8 segundos (cerca de 8 a 10 ventilaes por minuto). Deve-se evitar ventilao excessiva.

Alterao de A-B-C para C-A-B

As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam uma alterao na sequncia de procedimentos de SBV de A-B-C (via area, respirao, compresses torcicas) para C-A-B (compresses torcicas, via area, respirao) em adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos consulte a seo Ressuscitao neonatal). Essa alterao fundamental na sequncia de RCP exigir novo treinamento de todos os j treinados em RCP, mas o consenso entre os autores das Diretrizes de 2010 da AHA e os especialistas de que o benefcio valer o esforo.

Motivo: A vasta maioria das PCRs ocorre em adultos, e as taxas mais altas de sobrevivncia PCR envolvem pacientes de todas as faixas etrias cuja parada/paragem foi presenciada por outras pessoas, com ritmo inicial de fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Nesses pacientes, os elementos iniciais crticos de SBV so compresses torcicas e a desfibrilao precoce. Na sequncia A-B-C, as compresses torcicas, muitas vezes, so retardadas enquanto o socorrista abre a via area para aplicar respirao boca a boca, recupera um dispositivo de barreira ou rene e monta o equipamento de ventilao. Com a alterao da sequncia para C-A-B, as compresses torcicas sero iniciadas mais cedo e o atraso na ventilao ser mnimo (isto , somente o tempo necessrio para aplicar o primeiro

ciclo de 30 compresses torcicas, ou, aproximadamente, 18 segundos; quando dois socorristas estiverem presentes para a ressuscitao do beb ou da criana, o atraso ser ainda menor).

A maioria das vtimas de PCR extra-hospitalar no recebe nenhuma manobra de RCP das pessoas presentes. Existem, provavelmente, muitas razes para isso, mas um empecilho pode ser a sequncia A-B-C, que comea com os procedimentos que os socorristas acham mais difceis, a saber, a abertura da via area e a aplicao de ventilaes. Comear com compresses torcicas pode encorajar mais socorristas a iniciar a RCP.

O suporte bsico de vida, normalmente, descrito como uma sequncia de aes, e isso continua vlido para o socorrista que atua sozinho. A maioria dos profissionais de sade, contudo, trabalha em equipe, cujos membros, geralmente, executam as aes de SBV simultaneamente. Um socorrista, por exemplo, inicia imediatamente as compresses torcicas, enquanto outro socorrista busca um DEA/DAE (desfibrilador automtico externo) e chama o servio de ambulncia e um terceiro abre a via area e aplica ventilaes.

Os profissionais de sade so, novamente, incentivados a adequar as aes de resgate causa mais provvel da PCR. Por exemplo, se um profissional de sade testemunhar, sozinho, o colapso repentino de uma vtima, poder presumir que a vtima sofreu uma PCR primria com um ritmo chocvel/desfibrilvel e dever acionar imediatamente o servio de emergncia/urgncia, buscar um DEA/DAE e retornar vtima para aplicar a RCP e usar o DEA/DAE. Porm, para uma suposta vtima de PCR asfxica, como em casos de afogamento, a prioridade seria aplicar compresses torcicas com ventilao de resgate por cerca de 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de acionar o servio de emergncia/urgncia.

Duas partes novas nas Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE so: Cuidados Ps-PCR e Treinamento, implementao e equipes. A importncia dos cuidados ps-PCR enfatizada pela incluso de um novo quinto elo na Cadeia de Sobrevivncia de Adultos em ACE da AHA (Figura 1). Veja o resumo das principais recomendaes contidas nessas novas partes nas sees Cuidados Ps-PCR e Treinamento, implementao e equipes desta publicao.

Figura 1Cadeia de Sobrevivncia de ACE Adulto da AHA

Os elos na nova Cadeia de Sobrevivncia de ACE Adulto da AHA so:

1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento doservio de emergncia/urgncia

2. RCP precoce, com nfase nas compresses torcicas

3. Rpida des brilao

4. Suporte avanado de vida e caz

5. Cuidados ps-PCR integrados

A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n


4Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE

Figura 2Algoritmo de SBV Adulto simpli cado

3

C U OR C P D E A D U LT O P O R S O C O R R I S TA L E I G O

RCP DE ADULTO POR SOCORRISTA LEIGO

Resumo dos principais pontos de discusso e alteraes

Os principais pontos de discusso e alteraes nas recomendaes das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE para a RCP de adultos por socorristas leigos so os seguintes:

Foi criado o algoritmo universal simplificado de SBV para adultos (Figura 2).

Foram feitos refinamentos nas recomendaes para o reconhecimento e e o acionamento imediatos do servio de emergncia/urgncia, com base nos sinais de que a vtima no responde, e para o incio da RCP se a vtima no responder, no apresentar respirao ou apresentar respirao anormal (isto , apenas com gasping).

O procedimento "Ver, ouvir e sentir se h respirao" foi removido do algoritmo.

Tem-se dado nfase permanente em RCP de alta qualidade (com frequncia e profundidade de compresso torcicas adequadas, permitindo retorno total do trax aps cada compresso, minimizando interrupes nas compresses e evitando ventilao excessiva).

Houve uma alterao na sequncia recomendada para o socorrista que atua sozinho para que ele inicie as compresses torcicas antes de aplicar ventilaes de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C). O socorrista atuando sozinho deve iniciar a RCP com 30 compresses, em vez de 2 ventilaes, para reduzir a demora na aplicao da primeira compresso.

A frequncia de compresso deve ser, no mnimo, de 100/minuto (em vez de aproximadamente 100/minuto).

A profundidade de compresso, em adultos, foi alterada da faixa de 1 a 2 polegadas para, no mnimo, 2 polegadas (5 cm).

Estas alteraes foram planejadas para simplificar o treinamento de socorristas leigos e continuar enfatizando a necessidade de aplicar compresses torcicas o quanto antes em vtimas de PCR sbita. Mais informaes sobre estas alteraes encontram-se abaixo. Nota: Nos tpicos a seguir, as alteraes ou os pontos a enfatizar para socorristas leigos que sejam semelhantes aos utilizados para profissionais de sade esto indicados com um asterisco (*).

nfase nas compresses torcicas*

2010 (Nova): Se a pessoa presente no tiver treinamento em RCP, ela dever aplicar a RCP somente com as mos (somente compresses torcicas) na vtima adulta com colapso repentino, com nfase em "comprimir forte e rpido" no centro do trax, ou seguir as instrues do atendente/operador do SME. O socorrista deve continuar a RCP somente com as mos at a chegada e preparao de um DEA/DAE para uso ou at que os profissionais do SME ou outros encarregados assumam o cuidado da vtima.

Todos os socorristas leigos treinados devem, no mnimo, aplicar compresses torcicas em vtimas de PCR. Alm disso, se o socorrista leigo treinado puder realizar ventilaes de resgate, as compresses e as ventilaes devem ser aplicadas na relao de 30 compresses para cada 2 ventilaes. O socorrista deve continuar a RCP at a chegada e preparao de um DEA/DAE para uso ou at que os profissionais do SME assumam o cuidado da vtima.

2005 (Antiga): As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE no forneciam recomendaes diferentes para socorristas treinados e no treinados, mas, sim, recomendavam que os atendentes/operadores fornecessem instrues de RCP somente com compresses s pessoas presentes no treinadas. As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE observavam que, se o socorrista no estivesse disposto a aplicar ventilaes, ou preparado para tal, ele deveria aplicar somente compresses.

Motivo: A RCP somente com as mos (somente compresses) mais fcil de ser executada por um socorrista no treinado e pode ser prontamente orientada por telefone pelos atendentes/operadores. Alm disso, as taxas de sobrevivncia s PCRs de etiologia cardaca so similares para a RCP somente com as mos e a RCP com compresses e ventilao de resgate. No entanto, para o socorrista leigo treinado e capaz, a recomendao continua sendo a de aplicar compresses e ventilaes.

2010 American Heart Association

Inicie a RCP

Repita a cada 2 minutos

t

No responsivo, semrespirao ou comrespirao anormal(apenas com gasping)

Acione oservio deemergncia

Pegue o desbrilador

Verique o ritmo/choque caso indicado

Comprima com ra

pidez

Co

mp

rima com

fora



C U O O S O C O S G OR C P D E A D U LT O P O R S O C O R R I S TA L E I G O

4

Alterao na sequncia da RCP: C-A-B, em vez de A-B-C*

2010 (Nova): Iniciar compresses torcicas antes das ventilaes.

2005 (Antiga): A sequncia de RCP em adultos tinha incio com a abertura da via area, seguida de verificao quanto presena de respirao normal e, em seguida, a aplicao de duas ventilaes de resgate, acompanhadas de ciclos de 30 compresses torcicas e 2 ventilaes.

Motivo: Embora nenhuma evidncia em humanos ou animais publicada demonstre que iniciar a RCP com 30 compresses, em vez de 2 ventilaes, leve a um melhor resultado, as compresses torcicas fornecem fluxo sanguneo vital ao corao e ao crebro; ademais, estudos de PCR extra-hospitalar em adultos mostram que a sobrevivncia maior quando aspessoas presentes fazem alguma tentativa de aplicar a RCP,em vez de simplesmente no tentarem faz-lo. Dados de animais demonstram que atrasos ou interrupes nas compresses torcicas reduzem a sobrevivncia; logo, tais atrasos ou interrupes devem ser minimizados ao longo de toda a ressuscitao. As compresses torcicas podem ser iniciadas quase imediatamente, ao passo que posicionar a cabea e obter um selo para a respirao boca a boca ou com bolsa-vlvula-mscara/insuflador manual sempre demoram certo tempo. A demora no incio das compresses poder ser reduzida se houver dois socorristas presentes: o primeiro inicia as compresses torcicas e o segundo abre a via area e se prepara para aplicar respiraes to logo o primeiro complete a primeira srie de 30 compresses torcicas. Quer haja um ou mais socorristas presentes, o incio da RCP com compresses torcicas garante que a vtima receba logo essa interveno crtica - e qualquer atraso nas ventilaes de resgate deve ser breve.

Eliminao do procedimento Ver, ouvir e sentir se h respirao*

2010 (Nova): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se h respirao foi removido da sequncia de RCP. Aps a aplicao de 30 compresses, o socorrista que atuar sozinho dever abrir a via area da vtima e aplicar duas ventilaes.

2005 (Antiga): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se h respirao era usado para avaliar a respirao aps a abertura da via area.

Motivo: Com a nova sequncia compresses torcicas primeiro, a RCP ser executada se o adulto no estiver respondendo e nem respirando ou no respirando normalmente (como j mencionado, os socorristas leigos sero instrudos a aplicar a RCP se a vtima que no responde no estiver respirando ou estiver apenas com gasping). A sequncia da RCP comea com compresses (sequncia C-A-B). Logo, a respirao verificada rapidamente como parte da verificao quanto PCR; aps a primeira srie de compresses torcicas, a via area aberta e o socorrista aplica duas ventilaes.

Frequncia de compresso torcica: mnimo de 100 por minuto*

2010 (Nova): sensato que os socorristas leigos e profissionais de sade realizem compresses torcicas a uma frequncia mnima de 100 compresses por minuto.

2005 (Antiga): Executar aproximadamente 100 compresses por minuto.

Motivo: O nmero de compresses torcicas aplicadas por minuto durante a RCP um fator determinante importante do retorno da circulao espontnea (RCE) e da sobrevivncia com boa funo neurolgica. O nmero real de compresses torcicas aplicadas por minuto determinado pela frequncia das compresses torcicas e o nmero e a durao das interrupes nas compresses (para, por exemplo, abrir a via area, aplicar ventilaes de resgate ou permitir anlise do DEA/DAE). Na maioria dos estudos, a aplicao de mais compresses est associada a maiores taxas de sobrevivncia, ao passo que a aplicao de menos compresses est associada a uma menor sobrevivncia. A aplicao de compresses torcicas adequadas exige nfase no somente na frequncia adequada de compresses, mas tambm em minimizar interrupes a este componente crtico da RCP. Uma frequncia de compresso inadequada ou interrupes frequentes (ou ambas) reduziro o nmero total de compresses aplicadas por minuto. Para obter mais informaes, consulte o Quadro 2.

Profundidade das compresses torcicas*

2010 (Nova): O esterno adulto deve ser comprimido, no mnimo, 2 polegadas (5 cm).

2005 (Antiga): O esterno adulto deve ser comprimido aproximadamente de 1 a 2 polegadas (aproximadamente de 4 a 5 cm).

Motivo: As compresses criam fluxo sanguneo principalmente por aumentarem a presso intratorcica e comprimirem diretamente o corao. Compresses geram fornecimento de fluxo sanguneo, oxignio e energia, crticos para o corao e o crebro. Pode haver confuso quando se recomenda uma faixa de profundidade; por isso, agora, recomenda-se uma profundidade de compresso especfica. Os socorristas, muitas vezes, no comprimem adequadamente o trax,

Nmero de compresses aplicadas, afetadas pela frequncia de compresso e por interrupes

O nmero total de compresses aplicadas durante a ressuscitao um fator determinante importante da sobrevivncia em PCR. O nmero de compresses aplicadas afetado pela frequncia de compresso e pela frao da compresso (a parte do tempo total de RCP dedicada execuo das compresses); os aumentos na frequncia e na frao da compresso elevam o total de compresses aplicadas, ao passo que redues na frequncia e na frao diminuem o total de compresses aplicadas. A frao da compresso melhora se voc reduzir o nmero e a durao das interrupes nas compresses e reduzida por interrupes frequentes ou longas nas compresses torcicas. Podemos encontrar uma analogia em uma viagem de automvel. Ao viajar de automvel, o nmero de quilmetros percorridos em um dia afetado no somente pela velocidade com que voc dirige (sua taxa de deslocamento), mas tambm pelo nmero e a durao das paradas/paragens feitas (interrupes do deslocamento). Durante uma RCP, o objetivo aplicar compresses eficazes a uma frequncia (no mnimo, 100/minuto) e profundidade apropriada, minimizando-se o nmero e a durao das interrupes nas compresses torcicas. Outros componentes de uma RCP de alta qualidade compreendem obter o retorno total do trax aps cada compresso e evitar ventilao excessiva.

QUADRO 2



5apesar das recomendaes de comprimir com fora. Alm disso, a cincia disponvel sugere que as compresses de, pelo menos, 2 polegadas so mais eficazes do que as de 1 polegada. Por essa razo, as Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam uma profundidade mnima especfica para a compresso torcica em adultos.

SBV PARA PROFISSIONAIS DE SADE


Os principais pontos de discusso e alteraes nas recomendaes das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE para profissionais de sade so os seguintes:

Como as vtimas de PCR podem apresentar um curto perodo de atividade semelhante a convulso ou gasp agnico, que podem confundir os possveis socorristas, os atendentes/operadores devem ser especificamente treinados para identificar tais manifestaes de PCR para melhorar o reconhecimento da PCR.

Os atendentes/operadores devem instruir socorristas leigos no treinados a aplicar a RCP somente com as mos em adultos com PCR sbita.

Foram feitos refinamentos nas recomendaes para o reconhecimento e o acionamento imediatos do servio de emergncia/urgncia to logo o profissional de sade identifique que a vtima adulta no responde, est sem respirao ou apresenta respirao anormal (isto , apenas gasping). O profissional de sade deve verificar rapidamente se no h respirao ou se a mesma anormal (isto , no respirando ou apenas com gasping) ao verificar a capacidade de resposta da vtima. Em seguida, o profissional deve acionar o servio de emergncia/urgncia e buscar o DEA/DAE (ou encarregar algum disso). O profissional de sade no deve levar mais do que 10 segundos verificando o pulso e, caso no sinta o pulso em 10 segundos, deve iniciar a RCP e usar o DEA/DAE, se disponvel.

O procedimento "Ver, ouvir e sentir se h respirao" foi removido do algoritmo.

minimizando interrupes nas compresses e evitando Tem-se dado maior nfase em RCP de alta qualidade (com frequncia e profundidade de compresso torcicas adequadas, permitindo retorno total do trax entre as compresses, ventilao excessiva).

O uso de presso cricoide durante as ventilaes, em geral, no recomendado.

Os socorristas devem iniciar as compresses torcicas antes de aplicar ventilaes de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C). Iniciar a RCP com 30 compresses, em vez de 2 ventilaes, diminui a demora em aplicar a primeira compresso.

A frequncia de compresso foi modificada para um mnimo de 100 por minuto, em vez de aproximadamente 100/minuto.

A profundidade da compresso em adultos foi ligeiramente alterada para, no mnimo, 2 polegadas (cerca de 5 cm), em lugar da faixa antes recomendada de cerca de 1 a 2 polegadas (4 a 5 cm).

Tem-se dado nfase permanente na necessidade de reduzir o tempo entre a ltima compresso e a administrao do choque e o tempo entre a administrao do choque e o reincio imediato das compresses.

H um maior foco na aplicao de RCP em equipe.

Estas alteraes foram concebidas para simplificar o treinamento do profissional de sade e continuar enfatizando a necessidade de aplicar a RCP de alta qualidade, o quanto antes, em vtimas de PCR. Mais informaes sobre estas alteraes encontram-se a seguir. Nota: Nos tpicos a seguir, para profissionais de sade, aqueles indicados com um asterisco (*) so semelhantes aos dos socorristas leigos.

Identificao de gasp agnico pelo atendente/operador

As vtimas de PCR podem apresentar atividade semelhante a convulso ou gasp agnico, podendo confundir os possveis socorristas. Os atendentes/operadores devem ser especificamente treinados para identificar manifestaes de PCR, para melhorar o reconhecimento da PCR e a aplicao imediata da RCP.

2010 (Nova): Para ajudar as pessoas presentes a reconhecerem a PCR, os atendentes/operadores devem perguntar sobre a capacidade de resposta da vtima adulta, se a vtima est respirando e se a respirao est normal, na tentativa de distinguir vtimas com gasp agnico (ou seja, que necessitam de RCP) de vtimas que respiram normalmente e que no necessitam de RCP. O socorrista leigo deve ser instrudo a iniciar a RCP se a vtima "no estiver respirando ou apenas com gasping". O profissional de sade deve ser instrudo a iniciar a RCP se a vtima "no estiver respirando ou apresentar respirao anormal (isto , gasping)". Portanto, a respirao deve ser rapidamente verificada como parte da verificao da PCR antes de o profissional de sade acionar o servio de emergncia/urgncia e buscar o DEA/DAE (ou encarregar algum disso) para, ento, verificar rapidamente o pulso e iniciar a RCP e usar o DEA/DAE.

2005 (Antiga): As instrues de RCP fornecidas pelo atendente/operador devem incluir perguntas que ajudem as pessoas presentes a identificar pacientes com gaspings ocasionais como provveis vtimas de PCR, para aumentar a probabilidade de RCP das vtimas pelos presentes.

Motivo: H evidncia de considervel variao regional na incidncia e no resultado de PCR relatados nos Estados Unidos. Tal variao evidncia ainda maior da necessidade de que as comunidades e os sistemas identifiquem adequadamente cada ocorrncia de PCR tratada e avalie os resultados. Tambm sugere mais oportunidades de melhorar as taxas de sobrevivncia em muitas comunidades. As diretrizes anteriores recomendavam o desenvolvimento de programas que ajudassem a reconhecer a PCR. As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE so mais

S OO S S O S S S B V PA R A P R O F I S S I O N A I S D E S A D E

Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE


A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n6

S O S S O S S S B V PA R A P R O F I S S I O N A I S D E S A D E

especficas quanto aos componentes necessrios nos sistemasde ressuscitao. Estudos publicados desde 2005 demonstramum melhor resultado em PCR extra-hospitalares, em particular com ritmos chocveis/desfibrilveis, e tm reafirmado a importncia de uma maior nfase na aplicao imediata de RCP de alta qualidade (compresses de frequncia e profundidade adequadas, permitindo o retorno total do trax aps cada compresso, minimizando interrupes nas compresses torcicas e evitando ventilao excessiva).

Para ajudar as pessoas presentes a reconhecerem imediatamente uma PCR, os atendentes/operadores devem perguntar, especificamente, sobre a ausncia de resposta da vtima adulta, se ela est respirando e se a respirao observada est normal. Os atendentes/operadores devem ser especificamente treinados em ajudar as pessoas presentes a detectar gasp agnico para melhorar o reconhecimento da PCR.

Os atendentes/operadores tambm devem estar cientes de que convulses breves e generalizadas podem ser a primeira manifestao da PCR. Em suma, alm de acionar os profissionais do servio de emergncia/urgncia, o atendente/operador deve fazer perguntas claras e diretas sobre se o paciente est responsivo/consciente e respirando normalmente, a fim de identificar pacientes com possvel PCR. Os atendentes/operadores devem fornecer instrues para RCP somente com as mos (apenas compresses) para ajudar as pessoas presentes no treinadas a iniciar a RCP quando houver suspeita de PCR (vide abaixo).

O atendente/operador deve fornecer instrues para RCP

2010 (Nova): As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam de forma mais enftica que os atendentes/operadores instruam os socorristas leigos no treinados a aplicar a RCP somente com as mos em adultos que no estejam respondendo, no estejam respirando ou apresentem respirao anormal. Os atendentes/operadores devem fornecer instrues para RCP convencional em vtimas com provvel PCR asfxica.

2005 (Antiga): As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE observavam que era prefervel fornecer por telefone apenas instrues para compresses torcicas.

Motivo: Infelizmente, a maioria dos adultos com PCR extra-hospitalar no recebe nenhuma manobra de RCP das pessoas presentes. A RCP somente com as mos (apenas compresses) aplicada pelas pessoas presentes melhora substancialmente a sobrevivncia de adultos aps PCR extra-hospitalar em comparao com situaes em que no recebem nenhuma RCP dessas pessoas. Outros estudos de adultos com PCR tratados por socorristas leigos mostram taxas de sobrevivncia similares entre as vtimas que recebem RCP somente com as mos em comparao com as que recebem RCP convencional (isto , com ventilaes de resgate). Vale ressaltar que mais fcil os atendentes/operadores instrurem os socorristas no treinados a aplicar a RCP somente com as mos do que a RCP convencional em vtimas adultas. Por isso, a recomendao atual mais incisiva para que ajam dessa forma, salvo em caso de suspeita de PCR asfxica (por exemplo, devido a afogamento).

Presso cricoide

2010 (Nova): O uso rotineiro de presso cricoide em PCR no recomendado.

2005 (Antiga): A presso cricoide dever ser usada apenas se a vtima estiver profundamente inconsciente e, em geral, requer um terceiro socorrista, no envolvido em ventilaes de resgate ou compresses.

Motivo: A presso cricoide uma tcnica para aplicar presso cartilagem cricoide da vtima, de forma a empurrar a traqueia posteriormente e comprimir o esfago contra as vrtebras cervicais. A presso cricoide pode impedir a distenso gstrica e reduzir o risco de regurgitao e aspirao durante a ventilao com bolsa-vlvula-mscara/insuflador manual, mas tambm pode impedir a ventilao. Sete estudos aleatrios mostraram que a presso cricoide pode retardar ou impedir a colocao de uma via area avanada e que, a despeito da aplicao de presso cricoide, pode ocorrer, ainda assim, um pouco de aspirao. Alm disso, difcil treinar os socorristas de forma apropriada no uso da manobra. Por isso, o uso rotineiro de presso cricoide em PCR no recomendado.

nfase nas compresses torcicas*

2010 (Nova): As compresses torcicas so enfatizadas para os socorristas, sejam eles treinados ou no. Se a pessoa presente no tiver treinamento em RCP, ela dever aplicar a RCP somente com as mos (somente compresses) na vtima adulta com colapso repentino, com nfase em "comprimir com fora e rapidez" no centro do trax, ou seguir as instrues do atendente/operador de emergncia/urgncia mdica. O socorrista deve continuar a RCP somente com as mos at a chegada e preparao de um DEA/DAE para uso ou at que os profissionais do SME assumam o cuidado da vtima.

O ideal que todos os profissionais de sade sejam treinados em SBV. Nessa populao treinada, faz sentido que o SME e os socorristas profissionais nos hospitais apliquem compresses torcicas e ventilaes de resgate em vtimas de PCR.

2005 (Antiga): As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE no forneciam recomendaes distintas para socorristas treinados e no treinados, nem enfatizavam diferenas nas instrues fornecidas a socorristas leigos ou a profissionais de sade, mas recomendavam que os atendentes/operadores fornecessem instrues para RCP somente com compresses para pessoas presentes no treinadas. Alm disso, as Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE observavam que, se o socorrista no estivesse disposto a aplicar ventilaes, ou preparado para tal, ele deveria aplicar somente compresses torcicas. Note que o parecer "RCP somente com as mos" da AHA foi publicado em 2008.

Motivo: A RCP somente com as mos (somente compresses) mais fcil de ser executada por um socorrista no treinado e pode ser prontamente orientada por telefone pelos atendentes/operadores. Porm, como o profissional de sade deve estartreinado, a recomendao continua sendo a de aplicar compresses e ventilaes. Se o profissional de sade no puder aplicar ventilaes, dever acionar o servio de emergncia/urgncia e aplicar compresses torcicas.

Acionamento do servio de emergncia/urgncia

2010 (Nova): O profissional de sade deve verificar se o paciente responde observando-o para determinar se a respirao est anormal ou ausente. O profissional dever suspeitar de PCR se a vtima no estiver respirando ou estiver com gasping.



Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE 7

2005 (Antiga): O profissional de sade acionava o servio de emergncia/urgncia to logo encontrasse uma vtima que no apresentasse resposta. Em seguida, voltava vtima, abria a via area e verificava a respirao quanto a anormalidades.

Motivo: O profissional de sade no deve retardar o acionamento do servio de emergncia/urgncia, porm deve obter duas informaes simultaneamente: verificar se a vtima responde e se est sem respirao ou com respirao anormal. Se a vtima no estiver respondendo e no estiver respirando ou apresentar respirao anormal (isto , apenas gasp agnico), o profissional dever acionar o servio de emergncia/urgncia e buscar o DEA/DAE, se disponvel (ou encarregar algum disso). Se o profissional de sade no sentir pulso na vtima em 10 segundos, dever iniciar a RCP e usar o DEA/DAE, quando estiver disponvel.

Alterao na sequncia da RCP: C-A-B, em vez de A-B-C*

2010 (Nova): Uma das alteraes feitas nas Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomenda o incio das compresses torcicasantes das ventilaes.

2005 (Antiga): A sequncia da RCP em adultos tinha incio com a abertura da via area, seguida de verificao quanto presena de respirao normal e, em seguida, a aplicao de duas ventilaes de resgate, acompanhadas de ciclos de 30 compresses torcicas e 2 ventilaes.

Motivo: Embora nenhuma evidncia em humanos ou animais publicada demonstre que iniciar a RCP com 30 compresses, em vez de 2 ventilaes, leve a um melhor resultado, as compresses torcicas fornecem fluxo sanguneo; ademais, estudos de PCR extra-hospitalar em adultos mostram que a sobrevivncia maior quando as pessoas presentes fazem alguma tentativa de aplicar a RCP, em vez de simplesmente no tentarem faz-lo. Dados de animais demonstram que atrasos ou interrupes nas compresses torcicas reduzem a sobrevivncia; logo, tais atrasos ou interrupes devem ser minimizados ao longo de toda a ressuscitao. As compresses torcicas podem ser iniciadas quase imediatamente, ao passo que posicionar a cabea e obter um selo para a respirao boca a boca ou com bolsa-vlvula-mscara/insuflador manual sempre demoram certo tempo. A demora no incio das compresses poder ser reduzida se houver dois socorristas presentes: o primeiro inicia as compresses torcicas e o segundo abre a via area e se prepara para aplicar respiraes to logo o primeiro complete a primeira srie de 30 compresses torcicas. Quer haja um ou mais socorristas presentes, o incio da RCP com compresses torcicas garante que a vtima receba logo essa interveno crtica.

Eliminao do procedimento Ver, ouvir e sentir se h respirao*

2010 (Nova): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se h respirao foi removido da sequncia de avaliao da respirao aps a abertura da via area. O profissional de sade verifica rapidamente a respirao ao verificar se o paciente est respondendo a fim de detectar sinais de PCR. Aps a aplicao de 30 compresses, o socorrista que atuar sozinho dever abrir a via area da vtima e aplicar duas ventilaes.

2005 (Antiga): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se h respirao era usado para avaliar a respirao aps a abertura da via area.

Motivo: Com a nova sequncia compresso torcica primeiro, a RCP ser executada se o adulto no estiver respondendo e no estiver respirando ou apresentando respirao anormal (isto , no respirando ou com gasping), sendo iniciada pelas compresses (sequncia C-A-B). Logo, a respirao rapidamente verificada como parte da verificao da PCR. Aps a primeira srie de compresses torcicas, a via area aberta e o socorrista aplica 2 ventilaes.

Frequncia de compresso torcica: mnimo de 100 por minuto*

2010 (Nova): sensato que os socorristas leigos e profissionais de sade realizem compresses torcicas a uma frequncia mnima de 100 compresses por minuto.

2005 (Antiga): Executar aproximadamente 100 compresses por minuto.

Motivo: O nmero de compresses torcicas aplicadas por minuto durante a RCP um fator determinante importante do retorno da circulao espontnea (RCE) e da sobrevivncia com boa funo neurolgica. O nmero real de compresses torcicas aplicadas por minuto determinado pela frequncia das compresses torcicas e o nmero e a durao das interrupes nas compresses (para, por exemplo, abrir a via area, aplicar ventilaes de resgate ou permitir a anlise do DEA/DAE). Na maioria dos estudos, a aplicao de mais compresses durante a ressuscitao est associada a uma maior sobrevivncia, ao passo que a aplicao de menos compresses est associada a uma menor sobrevivncia. A aplicao de compresses torcicas adequadas exige nfase no somente na frequncia adequada de compresses, mas tambm em minimizar interrupes a este componente crtico da RCP. Uma frequncia de compresso inadequada ou interrupes frequentes (ou ambas) reduziro o nmero total de compresses aplicadas por minuto. Para mais informaes, consulte o Quadro 2 na pgina 4.

Profundidade das compresses torcicas*

2010 (Nova): O esterno adulto deve ser comprimido, no mnimo, 2 polegadas (5 cm).

2005 (Antiga): O esterno adulto deve ser comprimido de 1 a 2 polegadas (aproximadamente de 4 a 5 cm).

Motivo: As compresses criam fluxo sanguneo principalmente por aumentarem a presso intratorcica e comprimirem diretamente o corao. Compresses geram fornecimento de fluxo sanguneo, oxignio e energia, crticos para o corao e o crebro. Pode haver confuso quando se recomenda uma faixa de profundidade; por isso, agora, recomenda-se uma profundidade de compresso especfica. Os socorristas, muitas vezes, no comprimem adequadamente o trax, apesar das recomendaes de comprimir com fora. Alm disso, a cincia disponvel sugere que as compresses de, pelo menos, 2 polegadas so mais eficazes do que as de 1 polegada. Por essa razo, as Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam uma profundidade mnima especfica para a compresso torcica em adultos, maior do que a recomendao anterior.

S B V PA R A P R O F I S S I O N A I S D E S A D E



S O S S O S S S B V PA R A P R O F I S S I O N A I S D E S A D E

Ressuscitao em equipe

2010 (Nova): As etapas do algoritmo de SBV so tradicionalmente apresentadas como uma sequncia para ajudar um socorrista sozinho a priorizar as aes. H um maior foco na aplicao da RCP em equipe, porque as ressuscitaes, na maioria dos SMEs e sistemas de sade, envolvem equipes de socorristas cujos membros executam vrias aes simultaneamente. Um socorrista, por exemplo, aciona o servio de emergncia/urgncia enquanto um segundo inicia as compresses torcicas, um terceiro aplica ventilaes ou busca a bolsa-vlvula-mscara/insuflador manual para ventilaes de resgate e um quarto busca e configura um desfibrilador. 2005 (Antiga): As etapas de SBV consistem em uma srie de avaliaes e aes sequenciais. A inteno do algoritmo apresentar as etapas de maneira lgica e concisa para que cada socorrista possa aprend-las, memoriz-las e execut-las facilmente.

Motivo: Algumas ressuscitaes so iniciadas por um socorristaatuando sozinho que, ento, liga para pedir ajuda, ao passo que

outras comeam j com vrios socorristas envolvidos. O treinamento deve se concentrar na capacidade de formar uma equipe medida que cada socorrista chega ao local ou de designar um lder para a equipe, caso vrios socorristas estejam presentes. medida que chegam mais pessoas, as responsabilidades pelas tarefas que, normalmente, seriamexecutadas em sequncia pelos poucos socorristas, podem ser delegadas a uma equipe de profissionais que as executar de forma simultnea. Por essa razo, o treinamento em SBVpara profissionais de sade no s deve proporcionar capacitao individual, como tambm ensinar os socorristas a trabalharem em equipe de forma eficaz.

Comparao dos principais elementos da RCP em adultos, crianas e bebs

Como nas Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE, as Diretrizes de 2010 contm uma tabela comparativa que relaciona os principais elementos da RCP em adultos, crianas e bebs (excluindo-se a RCP em bebs recm-nascidos). Esses elementos principais encontram-se na Tabela 1.

Recomendaes

Componente Adultos Crianas Bebs

Reconhecimento

No responsivo (para todas as idades)

Sem respirao ou com respirao anormal (isto , apenas com gasping) Sem respirao ou apenas com gasping

Sem pulso palpado em 10 segundos, para todas as idades (apenas para profi ssionais de sade)

Sequncia da RCP C-A-B

Frequncia de compresso No mnimo, 100/min

Profundidade da compresso

No mnimo, 2 polegadas (5 cm) No mnimo 113 do dimetro APCerca de 2 polegadas (5 cm)No mnimo 113 do dimetro APCerca de 1 polegada (4 cm)

Retorno da parede torcicaPermitir retorno total entre as compresses

Profi ssionais de sade, alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos

Interrupes nas compresses

Minimizar interrupes nas compresses torcicas

Tentar limitar as interrupes a menos de 10 segundos

Vias areas Inclinao da cabea-elevao do queixo (profi ssionais de sade que suspeitarem de trauma: anteriorizao da mandbula)

Relao compresso-ventilao (at a colocao da via area avanada)

30:21 ou 2 socorristas

30:2Um socorrista

15:22 socorristas profi ssionais de sade

Ventilaes: quando socorrista no treinado ou treinado e no proficiente

Apenas compresses

Ventilaes com via area avanada (profissionais de sade)

1 ventilao a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min)

Assncronas com compresses torcicasCerca de 1 segundo por ventilao

Elevao visvel do trax

Desfibrilao Colocar e usar o DEA/DAE assim que ele estiver disponvel. Minimizar as interrupes nas compresses torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCP comeando com compresses imediatamente aps cada choque.

Abreviaes: DEA/DAE, desfibrilador automtico externo; AP, anteroposterior; RCP, ressuscitao cardiopulmonar; PS, profissional da sade.*Excluindo-se recm-nascidos, cuja etiologia da PCR , quase sempre, asfxica.

Tabela 1Resumo dos principais componentes de SBV para adultos, crianas e bebs*



TERAPIAS ELTRICAS

As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE foram atualizadas para que refletissem os novos dados sobre desfibrilao e cardioverso em distrbios do ritmo cardaco e o uso de estimulao em bradicardia. Tais dados continuam servindo de respaldo s recomendaes das Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE. Logo, no foram recomendadas grandes alteraes em relao desfibrilao, cardioverso e estimulao. A nfase na desfibrilao precoce integrada com RCP de alta qualidade a chave para melhorar a sobrevivncia PCR sbita.


Os tpicos principais compreendem

Integrao dos DEAs/DAEs Cadeia de Sobrevivncia com acesso pblico desfibrilao

Considerao do uso de DEAs/DAEs em hospitais

Os DEAs/DAEs, agora, podem ser usados em bebs, se no houver um desfibrilador manual disponvel

Choque primeiro versus RCP primeiro em PCR

Protocolo de 1 choque versus sequncia de 3 choques em FV

Formas de onda bifsicas e monofsicas

Intensificao da carga versus cargas fixas no segundo choque e nos subsequentes

Colocao de eletrodos

Desfibrilao externa com desfibrilador cardioversor implantado

Cardioverso sincronizada

Desfibriladores externos automticos

Programas comunitrios de DEAs/DAEs para socorristas leigos2010 (Ligeiramente modificada): A ressuscitao cardiopulmonar e o uso de DEAs/DAEs por primeiros socorristas da segurana pblica so recomendados para aumentar as taxas de sobrevivncia em PCR sbita extra-hospitalar. As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam, mais uma vez, estabelecer programas de DEAs/DAEs em locais pblicos nos quais exista probabilidade relativamente alta de PCR presenciada (por exemplo, aeroportos, cassinos, instituies esportivas). Para maximizar a eficcia desses programas, a AHA continua enfatizando a importncia de organizar, planejar, treinar, criar parceria com o sistema de SME e estabelecer um processo de contnuo aperfeioamento da qualidade.

2005 (Antiga): As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE identificaram quatro componentes para o xito dos programas comunitrios de DEAs/DAEs para socorristas leigos:

Resposta planejada e praticada; normalmente, requer a superviso de um profissional de sade.

Treinamento em RCP e uso do DEA/DAE para socorristas designados

Criao de parceria com o sistema de SME (Servio Mdico de Emergncia/Urgncia) local

Um programa de contnuo aperfeioamento da qualidade

Existe pouca evidncia para recomendaes pr ou contra a implementao de DEAs/DAEs em domiclios.

Uso de DEAs/DAEs em hospitais2010 (Reafirmao da recomendao de 2005): Apesar de evidncia limitada, os DEAs/DAEs podem ser considerados para o ambiente hospitalar como forma de facilitar a desfibrilao precoce (meta de administrao de choques em 3 minutos do colapso), especialmente nas reas cujo pessoal no esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores no seja frequente. Os hospitais devem monitorar os intervalos entre o colapso e o primeiro choque e os resultados da ressuscitao.

Uso de DEA/DAE em crianas agora inclui bebs2010 (Nova): Na tentativa de desfibrilao em crianas de 1 a 8 anos de idade com um DEA/DAE, o socorrista deve usar um sistema atenuador de carga peditrico, se disponvel. Se o socorrista aplicar a RCP contra a PCR em uma criana e no houver um DEA/DAE com sistema atenuador peditrico, deve-se usar um DEA/DAE padro. Em bebs (com menos de 1 ano de idade), prefervel um desfibrilador manual. Se no houver um desfibrilador manual disponvel, aconselha-se um DEA/DAE com atenuao de carga peditrica. Se nenhum dos dois estiver disponvel, use um DEA/DAE sem atenuador de carga.

2005 (Antiga): Em crianas de 1 a 8 anos de idade, o socorrista deve usar um sistema atenuador de carga peditrico, se disponvel. Se o socorrista aplicar a RCP contra a PCR em uma criana e no houver um DEA/DAE com sistema atenuador peditrico, deve-se usar um DEA/DAE padro. H dados insuficientes para recomendao pr ou contra o uso de DEAs/DAEs em bebs com menos de 1 ano de idade.

Motivo: No se conhece a carga de energia mnima para que se possa realizar uma desfibrilao eficaz em bebs e crianas. O limite superior para desfibrilao segura tambm no conhecido, mas cargas > 4 J/kg (chegando a 9 J/kg) tm apresentado desfibrilao eficaz em crianas e modelos animais de PCR peditrica sem efeitos adversos significativos. DEAs/DAEs com cargas de energia relativamente alta tm sido usados com xito em bebs com PCR, sem efeitos adversos claros.

Choque primeiro versus RCP primeiro

2010 (Reafirmao da recomendao de 2005): Ao presenciar uma PCR extra-hospitalar e havendo um DEA/DAE prontamente disponvel no local, o socorrista dever iniciar a RCP com compresses torcicas e usar o DEA/DAE o quanto antes. Profissionais de sade tratando PCR

S C ST E R A P I A S E L T R I C A S




em hospitais ou outras instituies com DEAs/DAEs ou desfibriladores no local devem aplicar a RCP imediatamente e usar o DEA/DAE/desfibrilador to logo o equipamento esteja disponvel. Estas recomendaes foram concebidas como apoio RCP precoce e desfibrilao inicial, em particular quando h um DEA/DAE ou um desfibrilador disponvel instantes aps o ataque da PCR sbita. Quando a PCR extra-hospitalar no for presenciada pelo pessoal do SME, o SME poder iniciar a RCP enquanto verifica o ritmo com o DEA/DAE ou no ECG e se prepara para a desfibrilao. Em tais circunstncias, podem-se considerar de 1 a 3 minutos de RCP antes da tentativa de desfibrilao. Quando houver dois ou mais socorristas presentes, aplique a RCP enquanto se busca o desfibrilador.

Em PCR sbita no hospital, h pouca evidncia para sustentar ou refutar a RCP antes da desfibrilao. Contudo, em pacientes monitorizados, o tempo da FV at a administrao do choque deve ser inferior a 3 minutos, devendo-se aplicar a RCP enquantoo desfibrilador preparado.

Motivo: Quando h FV por mais de alguns minutos, ocorre depleo de oxignio e energia no miocrdio. Um breve perodo de compresses torcicas pode fornecer oxignio e energia ao corao, o que aumenta a probabilidade de que um choque venha a eliminar a FV (desfibrilao) e seja acompanhado do retorno da circulao espontnea (RCE). Antes da publicao das Diretrizes AHA 2005 para RCP e ACE, dois estudos sugeriam o potencial benefcio da RCP antes do primeiro choque. Em ambos os estudos, embora a aplicao da RCP por um perodo de 1 a 3 minutos antes da administrao do choque no tivesse melhorado a sobrevivncia FV, a estratgia da RCP primeiro melhorou a sobrevivncia das vtimas de FV quando o intervalo entre a ligao para o SME e sua chegada era de 4 a 5 minutos ou mais. Todavia, dois ensaios aleatrios controlados subsequentes indicaram que a RCP antes da tentativa de desfibrilao pelo pessoal do SME no estava associada a nenhuma diferena significativa na sobrevivncia alta hospitalar. Um estudo retrospectivo detectou um melhor estado neurolgico em 30 dias e em 1 ano, em comparao com a desfibrilao imediata em pacientes com FV extra-hospitalar.

Protocolo de 1 choque versus sequncia de 3 choques

2010 (Sem alteraes em relao a 2005): Na poca da Conferncia do Consenso 2010 da ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) sobre a Cincia da RCP e ACE com Recomendaes de Tratamento, dois novos estudos publicados, realizados com seres humanos, comparavam o protocolo de 1 choque com o protocolo de 3 choques consecutivos no tratamento da PCR por FV. A evidncia desses dois estudos sugere significativo benefcio sobrevivncia com o protocolo de desfibrilao com 1 choque,em comparao com o protocolo de trs choques consecutivos. Se um choque no eliminar a FV, o benefcio incremental de outro choque baixo, e o reincio da RCP provavelmente ter maior valor do que outro choque imediato. Este fato, aliado aos dados de estudos em animais - que documentam os efeitosnocivos da interrupo das compresses torcicas - e a estudos em humanos - que sugerem benefcio sobrevivncia com o uso da abordagem de RCP com 1 choque em comparao com o protocolo de 3 choques -, respalda a recomendao de um s choque acompanhado de RCP imediata em vez de choques consecutivos, como tentativa de desfibrilao.

Formas de onda de desfibrilao e nveis de energia

2010 (Sem alteraes em relao a 2005): Dados de estudos intra e extra-hospitalares indicam que choques com forma de onda bifsica em configuraes de energia comparveis ou inferiores a choques monofsicos de 200 J tm xito equivalente ou maior para o encerramento da FV. Contudo, a energia ideal para a desfibrilao com choque primeiro com forma de onda bifsica no foi determinada. Igualmente, nenhuma caracterstica especfica de forma de onda (quer monofsica ou bifsica) est consistentemente associada a uma maior incidncia de RCE ou sobrevivncia a alta hospitalar aps PCR.

Na ausncia de desfibriladores bifsicos, aceitvel o uso de desfibriladores monofsicos. As configuraes de choque com forma de onda bifsica diferem conforme o fabricante, nenhum dos quais foi diretamente comparado em humanos quanto eficcia relativa. Devido a essas diferenas na configurao da forma de onda, os profissionais devem usar a carga de energia recomendada pelo fabricante (120 a 200 J) para a respectiva forma de onda. Se a carga recomendada pelo fabricante no for conhecida, considere a desfibrilao carga mxima.

Desfibrilao peditrica

2010 (Modificao da recomendao anterior): Em pacientes peditricos, a carga ideal de desfibrilao no conhecida. Os dados sobre a carga eficaz mnima ou o limite superior para desfibrilao segura so limitados. Uma carga de 2 a 4 J/kg pode ser usada para a energia de desfibrilao inicial; porm, para facilitar o treinamento, pode-se considerar uma carga inicial de 2 J/kg. Para os choques subsequentes, os nveis de energia devem ser de, no mnimo, 4 J/kg, podendo ser considerados nveis de energia mais altos, desde que no excedam 10 J/kg ou a carga mxima para adultos.

2005 (Antiga): A carga inicial da tentativa de desfibrilao em bebs e crianas com o uso de um desfibrilador manual monofsico ou bifsico de 2 J/kg. A segunda carga e as subsequentes so de 4 J/kg.

Motivo: H insuficincia de dados para implementar uma alterao substancial nas atuais cargas recomendadas para a desfibrilao peditrica. Cargas iniciais de 2 J/kg, com formas de onda monofsicas, so eficazes na soluo de 18% a 50% dos casos de FV e no h evidncia suficiente para comparar o xito de cargas mais altas. A literatura de casos documenta desfibrilaes bem-sucedidas com cargas de at 9 J/kg sem efeitos adversos detectados. So necessrios mais dados.

Energia fixa e intensificada

2010 (Sem alteraes em relao a 2005): O nvel de energia bifsica ideal para o primeiro choque ou os subsequentes ainda no foi determinado. Logo, no possvel fazer uma recomendao definitiva acerca da seleo de energia para as tentativas subsequentes de desfibrilao bifsica. com base nas evidncias existentes, se o choque bifsico inicial no for capaz de



Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE


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encerrar a FV, os nveis de energia subsequentes devero, no mnimo, ser equivalentes, podendo ser considerados nveis de energia mais altos, se disponveis.

Colocao de eletrodos

2010 (Modificao da recomendao anterior): Para facilitar a colocao e o treinamento, a posio da p anterolateral segue o posicionamento lgico padro de eletrodos. Qualquer uma das trs posies alternativas da p (anteroposterior, infraescapular anteroesquerda e infraescapular anterodireita) podem ser consideradas, segundo as caractersticas de cada paciente. A colocao das ps do DEA/DAE no trax desnudo da vtima, em qualquer uma das quatro posies da p, aceitvel para a desfibrilao.

2005 (Antiga): Os socorristas devem colocar as ps do DEA/DAE no trax desnudo da vtima na posio esterno-apical (anterolateral) convencional. A p torcica (esterno) direita colocada no trax anterossuperior (infraclavicular) direito da vtima; a p apical (esquerda) colocada no trax inferolateral esquerdo da vtima, lateral ao peito esquerdo. Outras posies de p aceitveis so a colocao na parede torcica lateral nos lados direito e esquerdo (biaxilares) ou a p esquerda na posio apical padro e a outra p na regio dorsal superior direita ou esquerda.

Motivo: Novos dados demonstram que as quatro posies da p (anterolateral, anteroposterior, anteroesquerda infraescapular e anterodireita infraescapular) parecem ser igualmente eficazes para tratar arritmias atriais/auriculares ou ventriculares. Mais uma vez, para facilitar o treinamento, a posio padro ensinada em cursos da AHA no ser modificada em relao posio recomendada em 2005. No foi identificado qualquer estudo que avaliasse diretamente o efeito do posicionamento das ps/ps manuais sobre o xito da desfibrilao, com a meta de retorno da circulao espontnea.

Desfibrilao com desfibrilador cardioversor implantado2010 (Nova): As posies anteroposterior e anterolateral so, geralmente, aceitas em pacientes com marca-passos/pacemakers e desfibriladores implantados. Em pacientes com desfibriladores cardioversores ou marca-passos/pacemakers implantados, a colocao das ps/ps manuais no deve retardar a desfibrilao. Convm evitar colocar as ps ou ps manuais diretamente sobre o dispositivo implantado.

2005 (Antiga): Quando um dispositivo mdico implantado se situar em uma rea onde normalmente se colocaria uma p, posicione a p, no mnimo, a 1 polegada (2,5 cm) de distncia do dispositivo.

Motivo: O discurso desta recomendao um pouco mais suave do que o discurso usado em 2005. Existe a possibilidade de o marca-passo/pacemaker ou o desfibrilador cardioversor implantado funcionar incorretamente aps a desfibrilao quando as ps so colocadas muito prximas do dispositivo. Um estudo com cardioverso demonstrou que posicionar as ps com pelo menos 8 cm de distncia do dispositivo no danifica a estimulao, o sensor, nem a captura do dispositivo. Os picos dos marca-passos/pacemakers com estimulao unipolar podem confundir

o software do DEA/DAE e impedir a deteco de FV (e, por conseguinte, a administrao do choque). A principal mensagem para os socorristas que a preocupao com o posicionamento preciso das ps ou ps manuais em relao a um dispositivo mdico implantado no deve retardar a tentativa de desfibrilao.

Cardioverso sincronizada

Taquiarritmias supraventriculares2010 (Nova): A carga de energia monofsica inicial recomendada para a cardioverso de fibrilao atrial/auricular de 120 a 200 J. A carga monofsica inicial para a cardioverso de fibrilao atrial/auricular de 200 J. A cardioverso do flutter atrial/auricular e outros ritmos supraventriculares em adultos, geralmente, requerem menos energia; uma energia inicial de 50 a 100 J, com um dispositivo monofsico ou bifsico, muitas vezes basta. Se o choque de cardioverso inicial falhar, os profissionais devero aumentar a carga de modo paulatino.

2005 (Antiga): A carga de energia monofsica inicial recomendada para a cardioverso de fibrilao atrial/auricular de 100 a 200 J. J est disponvel a cardioverso com formas de onda bifsicas, mas suas cargas ideais ainda no foram estabelecidas com segurana. A extrapolao com base em experincias publicadas com cardioverso eletiva de fibrilao atrial/auricular usando formas de onda exponenciais retilneas e truncadas defende uma carga inicial de 100 a 120 J, com intensificao conforme a necessidade. Essa carga inicial se mostrou de 80% a 85% eficaz no encerramento de fibrilao atrial/auricular. At que mais evidncias venham a pblico, esta informao pode ser usada para extrapolar as cargas bifsicas de cardioverso para outras taquiarritmias.

Motivo: O grupo de autores examinou dados provisrios de todos os estudos bifsicos conduzidos desde a publicao das Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE e fez pequenas alteraes para atualizar as recomendaes de carga para cardioverso. Uma srie de estudos atesta a eficcia da cardioverso com forma de onda bifsica em fibrilao atrial/auricular usando configuraes de energia de 120 a 200 J, dependendo da forma de onda especfica.

Taquicardia ventricular2010 (Nova): A taquicardia ventricular monomrfica estvel adulta responde bem a choques de cardioverso (sincronizada) com forma de onda monofsica ou bifsica com energias iniciais de 100 J. Se no houver resposta ao primeiro choque, pode ser oportuno aumentar a carga de modo paulatino. No foi encontrado nenhum estudo provisrio que abordasse esse ritmo e, portanto, as recomendaes foram feitas por consenso de especialistas do grupo de autores.

A cardioverso sincronizada no deve ser usada para o tratamento de FV, por ser improvvel que o dispositivo perceba uma onda de QRS e, com isso, acabe no administrando o choque. A cardioverso sincronizada tambm no deve ser usada para TV sem pulso ou polimrfica (TV irregular). Tais ritmos exigem a administrao de choques (isto , cargas de desfibrilao) de alta energia no sincronizados.



T C N I C A S E D I S P O S I T I V O S D E R C PT C N I C A S E D I S P O S I T I V O S D E R C P

12

2005 (Antiga): Havia evidncia insuficiente para recomendar uma carga bifsica para a cardioverso de TV monomrfica. As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE recomendavam o uso de um choque no sincronizado para o tratamento do paciente instvel com TV polimrfica.

Motivo: O grupo de autores concordou que seria til acrescentar uma recomendao de carga bifsica s Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE no tocante cardioverso de TV monomrfica, mas queria enfatizar a necessidade de tratar a TV polimrfica como instvel e como um ritmo de PCR.

Anlise da forma de onda da fibrilao para a previso dos resultados

2010 (Sem alteraes em relao a 2005): O valor da anlise da forma de onda da FV para orientar a administrao da desfibrilao durante a ressuscitao incerto.

Estimulao

2010 (Sem alteraes em relao a 2005): A estimulao no rotineiramente recomendada para pacientes com PCR assistlica. Em pacientes com bradicardia com pulso sintomtica, oportuno que os profissionais de sade estejam preparados para iniciar estimulao transcutnea naqueles que no responderem aos medicamentos. Se a estimulao transcutnea falhar, a provvel indicao ser a estimulao transvenosa, iniciada por um profissional treinado e com experincia em acesso venoso central e estimulao intracardaca.

TCNICAS E DISPOSITIVOS DE RCP


At o momento, nenhum dispositivo de RCP se mostrou consistentemente superior RCP padro convencional (manual) para o SBV extra-hospitalar, assim como nenhum outro dispositivo, exceto o desfibrilador, proporcionou melhoria consistente na sobrevivncia de longo prazo em PCR extra-hospitalar. Esta parte das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE contm resumos de ensaios clnicos recentes.

Tcnicas de RCP

Foram desenvolvidas alternativas RCP manual convencional, em um esforo de melhorar a perfuso durante a ressuscitao de PCR e a sobrevivncia. Em comparao com a RCP convencional, essas tcnicas, normalmente, exigem mais pessoal, treinamento e equipamento ou se aplicam a uma

situao especfica. Algumas tcnicas alternativas de RCP podem melhorar a hemodinmica ou a sobrevivncia no curto prazo quando usadas por profissionais bem treinados em pacientes selecionados.

2010 (Nova): O soco precordial no deve ser usado em PCR extra-hospitalar no presenciada. O soco precordial poder ser considerado para pacientes com TV instvel (inclusive TV sem pulso) presenciada e monitorizada se no houver um desfibrilador imediatamente pronto para uso. No entanto, ele no dever retardar a RCP nem a aplicao dos choques.

2005 (Antiga): No havia recomendaes anteriormente.

Motivo: Em alguns estudos, h relatos de converso de taquiarritmias ventriculares pelo soco precordial. No entanto, duas sries de casos maiores demonstraram que o soco precordial no resultou em RCE nos casos de FV. O relato de complicaes associadas o soco precordial inclui fratura do esterno, osteomielite, AVE/AVC e desencadeamento de arritmias malignas em adultos e crianas. O soco precordial no deve retardar o incio da RCP ou da desfibrilao.

Dispositivos de RCP

Vrios dispositivos mecnicos de RCP estiveram no centro de ensaios clnicos recentes. O incio do tratamento com esses dispositivos (isto , sua aplicao e seu posicionamento) tem o potencial de retardar ou interromper a RCP da vtima de PCR e, portanto, os socorristas devem ser treinados - e, se necessrio, treinados novamente - para minimizar qualquer interrupo das compresses torcicas ou da desfibrilao.

O uso do dispositivo de limiar de impedncia (DLI) melhorou o RCE e a sobrevivncia no curto prazo quando usado em adultos com PCR extra-hospitalar, mas no melhorou a sobrevivncia no longo prazo de pacientes com PCR.

Um ensaio aleatrio, prospectivo e multicntrico controlado comparando a RCP com faixa de distribuio de carga (AutoPulse) com a RCP manual em PCR extra-hospitalar demonstrou no ter havido melhoria na sobrevivncia em 4 horas e um pior resultado neurolgico quando o dispositivo foi usado. So necessrios mais estudos para determinar se os fatores especficos ao local e a experincia com o uso do dispositivo podem influenciar sua eficcia. No h evidncias suficientes que respaldem o uso rotineiro deste dispositivo.

Sries de casos empregando dispositivos com pisto mecnico relatam graus variados de xito. O uso de tais dispositivos pode ser considerado quando for difcil manter a RCP convencional (por exemplo, durante estudos de diagnstico).

Para evitar atrasos e maximizar a eficincia, treinamento inicial, monitorizao contnua e programas de retreinamento devem ser oferecidos regularmente aos profissionais que usam dispositivos de RCP.




SUPORTE AVANADO DE VIDA CARDIOVASCULAR


As principais modificaes ocorridas no suporte avanado de vida cardiovascular (SAVC) para 2010 so as seguintes:

A capnografia quantitativa com forma de onda recomendada para a confirmao e a monitorizao do posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da RCP.

O algoritmo de PCR tradicional foi simplificado e um esquema conceitual alternativo foi criado para enfatizar a importncia da RCP de alta qualidade.

H uma maior nfase na monitorizao fisiolgica, para otimizar a qualidade da RCP e detectar o RCE.

A atropina no mais recomendada para uso de rotina no tratamento da atividade eltrica sem pulso (AESP)/assstole.

Infuses de medicamentos cronotrpicos so recomendadas como alternativa estimulao em bradicardia sintomtica e instvel.

A adenosina recomendada como segura e potencialmente eficaz para o tratamento e o diagnstico inicial da taquicardia de complexo largo monomrfica regular indiferenciada.

O cuidado sistemtico ps-PCR aps o RCE deve continuar em uma UTI com tratamento multidisciplinar especializado e avaliao do estado neurolgico e fisiolgico do paciente. Isto, muitas vezes, compreende o uso de hipotermia teraputica.

Recomendao de capnografia

2010 (Nova): A capnografia quantitativa contnua com forma de onda , agora, recomendada para pacientes intubados ao longo de todo o perodo peri-PCR. No uso adulto de capnografia quantitativa com forma de onda, as aplicaes, agora, contm recomendaes para confirmar o posicionamento do tubo traqueal e monitorar a qualidade da RCP e detectar o RCE com base em valores do dixido de carbono no final da expirao PETCO2 (Figuras 3A e 3B).

S CS AV C

5037,52512,5 0

mm

Hg

Antes da intubao Intubado

Intervalo de 1 minuto

A.Capnogra a para con rmar a colocao do tubo endotraqueal. Esta curva de capnografi a mostra a presso parcial do dixido de carbono exalado (PETCO2), em mm Hg, no eixo vertical, em funo do tempo quando feita uma intubao. Uma vez que o paciente esteja intubado, detecta-se o dixido de carbono exalado, confi rmando a colocao do tubo traqueal. O PETCO2 varia durante o ciclo respiratrio, com valores mais altos na expirao fi nal.

5037,52512,5 0

mm

Hg

RCP RCE

Intervalo de 1 minuto

B.Capnogra a para monitorar a e ccia dos esforos de ressuscitao. Esta segunda curva de capnografi a mostra o PETCO2, em mm Hg,no eixo vertical, em funo do tempo. Este paciente est intubado e recebendo RCP. Observe que a frequncia de ventilao de aproximadamente 8 a 10 respiraes por minuto. As compresses torcicas so aplicadas continuamente a uma frequncia ligeiramente maior que 100/min, mas no so visveis nesta curva. O PETCO2 inicial menor que 12,5 mm Hg durante o primeiro minuto, indicando um fl uxo sanguneo bastante baixo. O PETCO2 aumenta para um valor entre 12,5 e 25 mm Hg durante o segundo e o terceiro minutos, compatvel com o aumento do fl uxo sanguneo com a ressuscitao em andamento. O retorno da circulao espontnea (RCE) ocorre durante o quarto minuto. O RCE reconhecido pelo aumento abrupto do PETCO2 (visvel logo aps a quarta linha vertical) para mais de 40 mm Hg, compatvel com uma melhora substancial no fl uxo sanguneo.

Figura 3Formas de onda de capnogra a



S AV CS AV C

2005 (Antiga): Recomendava um detector de dixido de carbono (CO2) exalado ou um dispositivo detector esofgico para confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal. As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE observavam que a monitorizao do PETCO2 podia ser til como indicador no invasivo do dbito cardaco gerado durante a RCP.

Motivo: A capnografia contnua com forma de onda o mtodo mais confivel de confirmar e monitorar o correto posicionamento de um tubo endotraqueal. Embora estejam disponveis outros meios de confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal, eles no so mais confiveis do que a capnografia contnua com forma de onda. Os pacientes correm maior risco de deslocamento do tubo endotraqueal durante o transporte ou a transferncia; os profissionais devem observar uma onda capnogrfica persistente com ventilao para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo endotraqueal.

Como o sangue deve circular pelos pulmes para que o CO2 seja exalado e medido, a capnografia tambm serve de monitor fisiolgico da eficcia das compresses torcicas e para detectar o RCE. Compresses torcicas ineficazes (quer devido a caractersticas do paciente, quer ao desempenho do socorrista) esto associadas a um baixo PETCO2. Dbito cardaco insuficiente ou nova PCR no paciente com RCE tambm causam reduo no PETCO2. Por outro lado, o RCE pode causar um aumento abrupto no PETCO2.

Algoritmo de SAVC simplificado e novo algoritmo

2010 (Nova): O algoritmo convencional de SAVC para PCR foi simplificado e racionalizado para enfatizar a importncia da RCP de alta qualidade (incluindo compresses de frequncia e profundidade adequadas, permitindo retorno total do trax aps cada compresso, minimizando interrupes nas compresses e evitando ventilao excessiva) e o fato de que as aes de SAVC devem se organizar em torno de perodos ininterruptos de RCP. Um novo algoritmo circular tambm foi introduzido (Figura 4 acima).

2005 (Antiga): As mesmas prioridades foram citadas nas Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE. O algoritmo nos quadros e nas setas listava as principais aes executadas durante a ressuscitao, em modo sequencial.

Motivo: Para o tratamento da PCR, as intervenes de SAVC se baseiam nos fundamentos de SBV da RCP de alta qualidade para aumentar a probabilidade do RCE. Antes de 2005, os cursos de SAVC presumiam uma excelente aplicao da RCP e se concentravam, principalmente, em intervenes adicionais de desfibrilao manual, terapia medicamentosa, colocao de via area avanada e opes de tratamento alternativo e adicional para situaes especiais de ressuscitao.

Qualidade da RCPr $PNQSJNBDPNGPSBQPMFSBQJEF[NJOFBHVBSEFPSFUPSOPUPUBMEPUSBY

r .JOJNJ[FJOUFSSVQFTOBTDPNQSFTTFT r EvJUFWFOUJMBPFYDFTTJva r "MUFSOFBQFTTPBRVFBQMJDBBTDPNQSFTTFTBDBEBNJOVUPTr 4FTFNWJBBSFBBWBOBEBSFMBPDPNQSFTTPWFOUJMBPEF r $BQOPHSBBRVBOUJUBUJWBDPNGPSNBEFPOEBm 4FPETCONN)HUFOUFNFMIPSBSBRVBMJEBEFEB3$1r 1SFTTPJOUSBBSUFSJBMm 4FBQSFTTPOBGBTFEFSFMBYBNFOUPEJBTUMJDBNN)HUFOUFNFMIPSBSBRVBMJEBEFEB3$1

Retorno da circulao espontnea (RCE)r 1VMTPFQSFTTPBSUFSJBMr "VNFOUPBCSVQUPQSPMPOHBEPOP1ETCOOPSNBMNFOUFNN)H

r 7BSJBCJMJEBEFFTQPOUOFBOBQSFTTPBSUFrJBMDPNNPOJUPSJ[BPJOUSBBSUFriaM

Energia de choquet Bifsica: SFDPNFOEBPEPGBCSJDBOUFB+TFEFTDPOIFDJEBVTBSNYJNPEJTQPOWFM"TFHVOEBDBSHBFBTTVCTFRVFOUFTEFWFNTFSFRVJWBMFOUFTQPEFOEPTFSDPOTJEFSBEBTDBSHBTNBJTBMUBT

rMonofsica: +

Terapia medicamentosat Dose EV/IO de epinefrina: NHBDBEBBNJOVUPT r Dose EV/IO de vasopressina: VOJEBEFTQPEFNTVCTUJUVJSBQSJNFJSBPVBTFHVOEBEPTFEFFQJOFGSJOB

t Dose EV/IO de amiodarona: PrimFJraEPTFCPMVTEFNHSFHVOEBEPTFNH

Via area avanada r 7JBBSFBBWBOBEBTVQSBHMUJDBPVJOUVCBPFOEPUSBRVFBMr CapOPHrBBDPNGPSmaEFPOEBparaDPOrmarFNPOJUPrarPQPTJDJPOamFOUPEPUVCPETr BWFOUJMBFTQPSNJOVUPDPNDPNQSFTTFTUPSDJDBTDPOUOVBT

Causas reversveismHJQPWPMFNJBmHJQYJBmHJESPHOJPBDJEPTF HJQPIJQFSDBMFNJBmHJQPUFSNJB

Verique o ritmo

Terapia medicamentosa"DFTTP&7*0

&QJOFGSJOBBDBEBBNJOVUPT"NJPEBSPOBQBSB'757SFGSBUSJB

Considere via area avanada$BQOPHSBBRVBOUJUBUJWBDPNGPSNBEFPOEB

Trate causas reversveis

Parada/paragem,cuidado ps-PCR

Inicie a RCPr'PSOFBPYJHOJPr"QMJRVFPNPOJUPSEFTCSJMBEPS

2 minutos

Se Choque FV/TV

Retorno da circulao espontnea (RCE)

Grite por ajuda/acione o servio de emergncia

m TFOTPEPUPSYQPSQOFVNPUSBYm TBNQPOBNFOUPDBSEBDPm TPYJOBTm TSPNCPTFQVMNPOBSm TSPNCPTFDPSPOSJB

RCP

Co

ntn

ua

RC

P C

ontnuaMonitore a qualidade da R

CP

Figura 4Algoritmo de SAVC Cir cular



Embora o tratamento medicamentoso adjuvante e o tratamento com via area avanada ainda faam parte do SAVC, a nfase no suporte avanado de vida (SAV), em 2005, voltou ao bsico, com uma maior nfase no que sabidamente funciona: RCP de alta qualidade (aplicar compresses de frequncia e profundidade adequadas, permitindo retorno total do trax aps cada compresso, minimizando interrupes nas compresses torcicas e evitando ventilao excessiva). As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE mantm essa nfase. As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE observam que a RCP se guia, idealmente, pela monitorizao fisiolgica e inclui oxigenao adequada e desfibrilao precoce enquanto o prestador de SAVC avalia e trata possveis causas subjacentes da PCR. No existe evidncia clnica definitiva de que a intubao precoce ou a terapia medicamentosa melhore a sobrevivncia neurologicamente intacta na alta hospitalar.

Menos nfase nos dispositivos, medicamentos e outros desvios de ateno

Ambos os algoritmos de SAVC utilizam formatos simples com enfoque nas intervenes de maior impacto sobre o resultado. Com esse fim, enfatizou-se a aplicao de RCP de alta qualidade e desfibrilao precoce para FV/TV sem pulso. O acesso vascular, a administrao de frmacos e a colocao de via area avanada, embora ainda recomendados, no devem causar interrupes significativas nas compresses torcicas, nem retardar os choques.

Novos protocolos de medicao

2010 (Nova): A atropina no recomendada para uso de rotina no tratamento de AESP/assstole e foi retirada do algoritmo de SAVC para PCR. O tratamento de AESP/assstole agora est consistente nas recomendaes e nos algoritmos de SAVC e SAVP (suporte avanado de vida em pediatria).

O algoritmo de tratamento de taquicardia com pulso foi simplificado. A adenosina recomendada no diagnstico e no tratamento iniciais da taquicardia de complexo largo monomrfica regular indiferenciada (isto tambm est consistente nas recomendaes de SAVC e SAVP). importante notar que a adenosina no deve ser usada para taquicardias de complexo largo irregulares, j que pode causar degenerao do ritmo para FV.

Para o tratamento de adultos com bradicardia sintomtica e instvel, infuses de medicamento cronotrpico so recomendadas como alternativa estimulao.

2005 (Antiga): A atropina foi includa no algoritmo de SAVC para a PCR: para pacientes em assstole ou AESP lenta, considere o uso de atropina. No algoritmo de taquicardia, a adenosina foi recomendada somente para suspeita de taquicardia supraventricular de complexo estreito regular de reentrada. No algoritmo de bradicardia, infuses de medicamento cronotrpico foram listadas aps a atropina

e enquanto se aguarda um marca-passo/pacemaker ou por ineficcia da estimulao.

Motivo: H vrias alteraes importantes no tocante ao tratamento de arritmias sintomticas em adultos. A evidncia disponvel sugere ser improvvel que o uso de rotina de atropina durante AESP ou assstole produza benefcios teraputicos. Por essa razo, a atropina foi retirada do algoritmo da PCR.

Com base na nova evidncia de segurana e possvel eficcia, a adenosina pode, agora, ser considerada na avaliao e no tratamento iniciais da taquicardia de complexo largo monomrfica regular estvel indiferenciada quando o ritmo for regular. Para bradicardia sintomtica ou instvel, a infuso intravenosa (IV) de agentes cronotrpicos agora recomendada como alternativa igualmente eficaz estimulao transcutnea externa quando a atropina for ineficaz.

Cuidados organizados ps-PCR

2010 (Nova): Cuidados organizados ps-PCR uma nova seo das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE. Para melhorar a sobrevivncia das vtimas de PCR que do entrada em um hospital aps o RCE, um sistema abrangente, estruturado, integrado e multidisciplinar de cuidados ps-PCR deve ser implementado de maneira consistente (vide Quadro 3). O tratamento deve incluir suporte cardiopulmonar e neurolgico. Hipotermia teraputica e intervenes coronrias percutneas (ICPs) devem ser executadas, quando indicadas (consulte, tambm, a seo "Sndromes coronrias agudas"). Como convulses so comuns aps a PCR, deve-se realizar um eletroencefalograma (EEG) para o diagnstico das convulses, com pronta interpretao to logo quanto possvel e monitorizao frequente ou contnua em pacientes comatosos aps o RCE.

2005 (Antiga): Cuidados ps-PCR foram includos na seo de SAVC das Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE. A hipotermia teraputica foi recomendada a fim de melhorar o resultado de vtimas comatosas adultas de PCR extra-hospitalar presenciada quando o ritmo de apresentao era de FV. Alm disso, foram feitas recomendaes para otimizar a hemodinmica, o suporte respiratrio e neurolgico, identificar e tratar causas reversveis da PCR, monitorar a temperatura e considerar o tratamento de distrbios na regulao da temperatura. Contudo, a evidncia para sustentar tais recomendaes era limitada.

Motivo: Desde 2005, dois estudos no aleatrios com controles simultneos, assim como outros estudos usando controles histricos, indicaram um possvel benefcio da hipotermia teraputica aps PCR intra ou extra-hospitalar com ritmo de apresentao de AESP/assstole. Cuidados organizados ps-PCR, com nfase em programas multidisciplinares que enfoquem a otimizao da funo hemodinmica, neurolgica e metablica (incluindo a hipotermia teraputica) podem melhorar a sobrevivncia

S AV C



S CS AV C

alta hospitalar entre as vtimas que obtiveram o RCE aps a PCR intra ou extra-hospitalar. Embora ainda no seja possvel determinar o efeito individual de muitas dessas terapias, quando conjugadas em um sistema de cuidados integrados, sua implementao tem demonstrado uma melhoria na sobrevivncia alta hospitalar.

Efeito da hipotermia sobre o prognstico Muitos estudos tentaram identificar pacientes comatosos ps-PCR sem perspectiva de recuperao neurolgica significativa, tendo sido propostas regras decisrias para o prognstico de resultados ruins; porm, as regras desenvolvidas em anos anteriores foram estabelecidas com base em estudos de pacientes ps-PCR que no foram tratados com hipotermia. Relatrios recentes tm documentado bons resultados ocasionais em pacientes ps-PCR tratados com hipotermia teraputica, a despeito de exames neurolgicos ou de estudos neuroeletrofisiolgicos prevendo resultados ruins dentro do tradicional perodo de prognstico de 3 dias aps a PCR. Portanto, as caractersticas ou os resultados de testes que indicavam resultados ruins em pacientes ps-PCR no passado podem no ser to indicativos de resultados ruins aps o uso de hipotermia teraputica.

Identificar pacientes durante o perodo ps-PCR sem potencial de recuperao neurolgica um grande desafio clnico que requer maior investigao. Aconselha-se cautela nas consideraes de limitar o cuidado ou suspender a terapia de suporte de vida, especialmente logo aps o RCE.

Devido necessidade crescente de tecidos e rgos para transplante, toda equipe de profissionais que tratar pacientes ps-PCR deve implementar os procedimentos apropriados para uma possvel doao de rgos e tecidos, em tempo hbil e de modo eficaz, de acordo com a vontade do paciente e dos membros da famlia.

Reduo da concentrao de oxignio inspirado aps RCE com base na saturao de oxi-hemoglobina monitorada2010 (Nova): Uma vez restabelecida a circulao, monitore a saturao arterial da oxi-hemoglobina. Pode ser oportuno, quando houver equipamento apropriado disponvel, titular a administrao de oxignio para manter a saturao arterial de oxi-hemoglobina 94%. Havendo equipamento apropriado disponvel, uma vez obtido o RCE, ajuste a frao de oxignio inspirado (FIO2) para a concentrao mnima necessria para a obteno da saturao arterial de oxi-hemoglobina 94%, com a meta de evitar hiperxia sem deixar de assegurar a administrao adequada de oxignio. Como uma saturao de oxi-hemoglobina de 100% pode corresponder a um PaO2 em qualquer ponto entre aproximadamente 80 e 500 mm Hg, de um modo geral, convm ajustar gradualmente o FIO2 para uma saturao de 100%, contanto que a saturao possa ser mantida acima de 94%.

2005 (Antiga): No era fornecida qualquer informao especfica sobre o ajuste gradual.

Motivo: De fato, a saturao de oxi-hemoglobina deve ser mantida de 94% a 99%, quando possvel. Embora a fora-tarefa do SAVC do Consenso Internacional de 2010 sobre a Cincia da RCP e ACE com Recomendaes de Tratamento2,3 no tenha encontrado evidncias suficientes para recomendar um protocolo de ajuste gradual especfico, um estudo recente5 documentou os efeitos nocivos da hiperxia aps o RCE. Como observado acima, uma saturao de oxignio de 100% pode corresponder a um PaO2 em qualquer ponto entre aproximadamente 80 e 500 mm Hg. O consenso dos especialistas em SAVC e SAVP que, se houver equipamento disponvel, pode ser oportuno titular o oxignio inspirado, tendo por base a saturao de oxi-hemoglobina monitorada, para manter uma saturao 94%, mas menor que 100%.

Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados ps-PCR

1. Otimizar a funo cardiopulmonar e a perfuso de rgos vitais aps o RCE

2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de tratamento ps-PCR

3. Identificar e tratar SCAs e outras causas reversveis

4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperao neurolgica

5. Prever, tratar e prevenir a disfuno mltipla de rgos. Isto inclui evitar ventilao excessiva e hiperxia

A principal meta de uma estratgia conjugada de tratamento do paciente aps a PCR um plano de tratamento abrangente a ser executado com consistncia em um ambiente multidisciplinar treinado at o retorno do estado funcional normal ou prximo do normal. Pacientes com suspeita de SCA devem ser triados para uma instituio com recursos de angiografia coronria e reperfuso interventiva (interveno coronria percutnea primria) e uma equipe multidisciplinar experiente na monitorizao de pacientes quanto disfuno mltipla de rgos, iniciando-se, em tempo hbil, o tratamento ps-PCR apropriado, incluindo hipotermia.

Com foco renovado em melhorar o resultado funcional, a avaliao neurolgica um componente fundamental na avaliao de rotina dos sobreviventes. O reconhecimento precoce de distrbios neurolgicos possivelmente tratveis, como as convulses, importante. O diagnstico das convulses pode ser desafiador, especialmente no cenrio de hipotermia e bloqueios neuromusculares. Por isso, a monitorizao eletroencefalogrfica se tornou uma importante ferramenta de diagnstico nessa populao de pacientes.

A avaliao prognstica no cenrio de hipotermia est mudando, razo pela qual especialistas qualificados em avaliao neurolgica nessa populao de pacientes e a integrao de ferramentas de prognstico adequadas so essenciais para pacientes, prestadores de socorro e famlias.

QUADRO 3


S O S C O O S G U SS N D R O M E S C O R O N R I A S A G U D A S

17

Situaes especiais de ressuscitao

2010 (Nova): Quinze situaes especficas de PCR tm, agora, recomendaes de tratamento especficas. Os tpicos revisados compreendem asma, anafilaxia, gravidez, obesidade mrbida (novo), embolismo pulmonar (novo), desequilbrio eletroltico, ingesto de substncias txicas, trauma, hipotermia acidental, avalanche (novo), afogamento, choque eltrico/relmpagos, interveno coronria percutnea (ICP) (novo), tamponamento cardaco (novo) e cirurgia cardaca (novo).

2005 (Antiga): Foram includas dez situaes especficas relacionadas ao comprometimento do paciente (isto , condies peri-PCR).

Motivo: A PCR em situaes especiais pode exigir tratamentos ou procedimentos especiais alm daqueles executados durante o SBV ou o SAVC normal. Tais condies so infrequentes e, por isso, difcil conduzir ensaios clnicos aleatrios para comparar os tratamentos. Consequentemente, essas situaes nicas pedem que os profissionais experientes vo "alm dobsico" e usem consenso clnico e extrapolao das evidnciaslimitadas. Os tpicos cobertos pelas Diretrizes da AHA 2005para RCP e ACE foram revisados, atualizados e ampliados para 15 situaes especficas de PCR. Os tpicos compreendem tratamento peri-PCR significativo, que pode ser importante para prevenir a PCR ou que requeira tratamento a

ACLS Diretrizes AHA 2010-2015

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