Ações Programáticas em Saúde - uma das tecnologias de cuidado

7/26/2019 Aes Programticas em Sade - uma das tecnologias de cuidado

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RAFAELA CORDEIRO FREIRE

As Aes Programticas no Projeto Sade Todo Dia: uma das

tecnologias para a organizao do cuidado

Campinas, 2005.


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RAFAELA CORDEIRO FREIRE

As Aes Programticas no Projeto Sade Todo Dia: uma das

tecnologias para a organizao do cuidado

Dissertao apresentada ao curso de Ps Graduao

em Sade Coletiva, na rea de Planejamento, sob

orientao do Prof. Dr. Emerson Elias Merhy, da

Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade

Estadual de Campinas, como requisito parcial

obteno de ttulo de mestre em Sade Coletiva.

Campinas, UNICAMP, 2005.


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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELABIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS

UNICAMP

SLP

Freire, Rafaela CordeiroF883a As aes programticas no projeto sade todo dia: uma das

tecnologias para a organizao do cuidado / Rafaela Cordeiro Freire.Campinas, SP : [120 p.], 2005.

Orientador: Emerson Elias MerhyDissertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas.

Faculdade de Cincias Mdicas.

1. Poltica de sade. 2. Sade - planejamento. 3. Administrao eplanejamento em sade. 4. Sade pblica. 5. Programas de sade. 6.Sistema nico de Sade. 7. Promoo de sade. I. Emerson EliasMerhy. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade deCincias Mdicas. III. Ttulo.


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Folha de Aprovao

Profa. Dra. Deborah Carvalho Malta - Titular

Prof. Dr. Fernando Chacra - Titular

Profa. Dra. ngela Aparecida Capozzolo - Suplente

Profa. Dra. Slvia Maria Santiago - Suplente

Prof. Dr. Emerson Elias Merhy - Orientador

Campinas, 28 de fevereiro de 2005.


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A todos que acreditam que possvel realizar

transformaes na sade e assim esto ajudando

a construir a cidadania para a populao brasileira

atravs do SUS.


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Agradecimentos

A Marina, minha filhinha, por sua linda existncia e por me dar a oportunidade e paz de

esprito para terminar esta dissertao.

A Leandro, meu companheiro, meu amor... por tudo o que temos vivido.

A Mrcio e Suely, meus pais, pelo apoio incondicional em todos os momentos.

A Kathleen, minha amiga, companheira intelectual e de muitas militncias.

A Rogrio, Mnica e Cludia, pelo convite para trabalhar em Aracaju, que deu novo rumo

minha vida.

A todos os companheiros de Aracaju e a tantos outros espalhados pelo pas, pela

companheirana, minha grande escola.

A Leoci, tantas vezes responsvel pela manuteno de minha vinculao formal Ps,

muitssimo obrigada.

A Emerson e Mina, pela seriedade, solidariedade e carinho, um grande exemplo de vida.


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No creio que sejamos parentes muito prximos,

mas se voc capaz de tremer de indignao

cada vez que se comete uma injustia no mundo,

ento somos companheiros, o que mais

importante.

Ernesto Che Guevara

O homem , antes de mais nada, aquilo que se

projeta num futuro, e que tem conscincia de estar

se projetando no futuro.

Jean-Paul Sartre

Tarde a vida me ensina esta lio discreta:

A ode cristalina a que se faz sem poeta.

Carlos Drummond de Andrade


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Sumrio

CAPTULO I INTRODUO ....................................................................................................... 16

A TRAJETRIA DO PROJETO SADE TODO DIA EM ARACAJU .......................................................... 18

AS MOTIVAES PARA ESTE ESTUDO............................................................................................... 20

OS PROPSITOS ............................................................................................................................... 21

HIPTESES....................................................................................................................................... 22

BASE TERICA E CONCEITUAL ......................................................................................................... 22

Modelos Tecno-assistenciais em Sade ................................................................................23Programao em Sade e as Aes Programticas .............................................................25

OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 31

METODOLOGIA................................................................................................................................ 32

CAPTULO II UMA VISO DE ARACAJU................................................................................ 34

GEOGRAFIA E SCIO-DEMOGRAFIA.................................................................................................. 35

SITUAO DA REDE DE SERVIOS DE SADE ................................................................................... 36

SITUAO DE SADE ....................................................................................................................... 37

Mortalidade...........................................................................................................................38

Morbidade .............................................................................................................................42CAPTULO III UM RELATO SOBRE A CONSTRUO DO PROJETO SADE TODO

DIA..................................................................................................................................................... 55

A DIMENSO POLTICA DO PROJETO SADE TODO DIA .................................................................. 57

A DIMENSO TCNICA DO PROJETO SADE TODO DIA E SEUS COMPONENTES............................... 69

O objeto das prticas de sade no Modelo Sade Todo Dia, ou o que produzir sade para

este modelo............................................................................................................................70A Natureza do Trabalho em Sade no Modelo Sade Todo Dia, ou quais suas prticas ....73

Como o Modelo prope organizar seus servios..................................................................78Qual a viso de outros modelos a partir do Sade Todo Dia...............................................82

CAPTULO IV A AO PROGRAMTICA COMO UMA TECNOLOGIA NO PROJETO

SADE TODO DIA ......................................................................................................................... 84

EM QUE CONTEXTO AS AES PROGRAMTICAS SE DESENVOLVERAM NO MODELO SADE TODO

DIA.................................................................................................................................................. 85

AS AES PROGRAMTICAS COMO TECNOLOGIA............................................................................ 88


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COMO ESTO ESTRUTURADOS OS PROGRAMAS ............................................................................... 91

AS LINHAS DO CUIDADO PROGRAMTICAS..................................................................................... 92

A GESTO DOS PROGRAMAS ........................................................................................................... 93

Estrutura dos Programas...................................................................................................... 95O RECONHECIMENTO DO OBJETO DOS PROGRAMAS ....................................................................... 99

CAPTULO V DESAFIOS E CONCLUSES............................................................................ 103

A GESTO DAS LINHAS DE CUIDADO DE GRUPOS VULNERVEIS ................................................. 105

RESSIGNIFICANDO A AO PROGRAMTICA................................................................................. 106

COMPREENDENDO O RISCO COMO UMA DAS NECESSIDADES DO INDIVDUO E DOS GRUPOS............ 107

CONSTRUINDO INTERVENES SOBRE OS RISCOS .......................................................................... 109COMPOSIO DA LINHA DE CUIDADO ........................................................................................... 110

MONITORAMENTO E AVALIAO DO CUIDADO............................................................................. 111

GESTO E GERNCIA DE SERVIOS E REDES .................................................................................. 111

INTERSETORIALIDADE E COMUNICAO EM SADE...................................................................... 112

CONCLUINDO ................................................................................................................................ 113

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................................................... 115


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Lista de Ilustraes

TABELA 1. COEFICIENTES DE MORTALIDADE GERAL E SEGUNDO O SEXO (POR MIL HABITANTES) E

MORTALIDADE PROPORCIONAL SEGUNDO IDADE ( 50 ANOS). ARACAJU (SE), 2000-

2003.......................................................................................................................................38

TABELA 2. DISTRIBUIO EM NMERO E PERCENTUAL DE BITO SEGUNDO CAUSAS. ARACAJU (SE),

2000-2003..............................................................................................................................39

TABELA 3. COEFICIENTES DE MORTALIDADE INFANTIL E SEUS COMPONENTES (POR MIL NV), DE

NATIMORTALIDADE (POR MIL NASCIMENTOS) E MORTALIDADE PERINATAL (POR MIL

NASCIMENTOS). ARACAJU (SE), 2000-2003. ......................................................................... 42TABELA 4. COEFICIENTES DE INCIDNCIA POR CEM MIL HABITANTES DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

CONFIRMADOS. ARACAJU (SE), 2000-2003. .......................................................................... 43

TABELA 5. COEFICIENTES DE INCIDNCIA POR CEM MIL HABITANTES DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

CRNICOS. ARACAJU (SE), 2000-2003. ................................................................................. 43

TABELA 6. DISTRIBUIO % DE CASOS DE ABANDONO DE TRATAMENTO DE TUBERCULOSE SEGUNDO

RESIDNCIA. ARACAJU (SE), 1999-2003. ..............................................................................44

TABELA 7. CASOS NOTIFICADOS DE HANSENASE SEGUNDO RESIDNCIA. ARACAJU (SE), 1999-2003.

...............................................................................................................................................44

TABELA 8. CASOS DE AIDS SEGUNDO O SEXO. ARACAJU (SE), 2000-2003. .................................45

TABELA 9. CASOS DE AIDS SEGUNDO LOCAL DE RESIDNCIA. ARACAJU (SE), 2000-2003. .........45

TABELA 10. CASOS NOTIFICADOS DE HEPATITE SEGUNDO CRITRIO DE CONFIRMAO. ARACAJU (SE),

2000-2003..............................................................................................................................45

TABELA 11. CASOS CONFIRMADOS DE HEPATITE SEGUNDO CLASSIFICAO ETIOLGICA. ARACAJU

(SE), 2003..............................................................................................................................46

TABELA 12. SNTESE DA COBERTURA VACINAL POR IMUNOBIOLGICO. ARACAJU (SE), 2003. .....46

TABELA 13. CASOS NOTIFICADOS DE DOENAS IMUNOPREVINVEIS E MENINGITE. ARACAJU (SE),

1999-2003..............................................................................................................................47

TABELA 14.CASOS CONFIRMADOS DE DOENAS IMUNOPREVINVEIS E MENINGITE. ARACAJU (SE),

1999-2003..............................................................................................................................48

TABELA 15. DISTRIBUIO N E % DO MOTIVO PRINCIPAL DAS INTERNAES HOSPITALARES SEGUNDO

CAPTULO DO CID-10. ARACAJU (SE), 2000-2003. ...............................................................50


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TABELA 16. DISTRIBUIO DE INTERNAES HOSPITALARES SEGUNDO DOENAS DO APARELHO

CIRCULATRIO. ARACAJU (SE), 2000-2003...........................................................................51

TABELA 17. DISTRIBUIO DE INTERNAES HOSPITALARES SEGUNDO NEOPLASIAS MALIGNAS.

ARACAJU (SE), 2000-2003. ................................................................................................... 52

TABELA 18. DISTRIBUIO DE INTERNAES HOSPITALARES SEGUNDO DOENAS ENDCRINAS,

NUTRICIONAIS E METABLICAS. ARACAJU (SE), 2000-2003..................................................53

TABELA 19. DISTRIBUIO DAS SOLICITAES AO SERVIO DE OUVIDORIA DA SMS, POR ASSUNTO

DEMANDADO. ARACAJU (SE), 2003.......................................................................................63

GRFICO 1. DISTRIBUIO DOS ESTABELECIMENTOS DE SADE CADASTRADOS JUNTO AO SUS EM

ARACAJU, SEGUNDO SUA NATUREZA JURDICA, DEZEMBRO DE 2002.....................................67FIGURA 1. O EIXO DA PRODUO DO CUIDADO - SLIDE DA CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS DA

REDE BSICA MDULO I, ABRIL DE 2002. .......................................................................... 70

FIGURA 2. MARCO TERICO DO MODELO PROJETO SADE TODO DIA, SETEMBRO DE 2003.......71

FIGURA 3. NATUREZA DO PROCESSO DE TRABALHO EM SADE.....................................................75

QUADRO 1.UNIDADES PRODUTIVAS DE UMA UBSNO MODELO SADE TODO DIA.......................79

QUADRO 2. CARACTERIZAO DO OBJETO DONCLEO DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS101

FIGURA 4. VERTENTES DO TRABALHO DONCLEO DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS ......102


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Lista de Abreviaturas

ACS Agentes Comunitrios de SadeAIS Aes Integradas de Sade

ASTEC Assessoria Tcnica de Planejamento

CEMAR Centro de Especialidades Mdicas de Aracaju

CENDES Centro de Estudos do Desenvolvimento

CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia

CEPS Centro de Educao Permanente da Sade

CIB Comisso Intergestores Bipartite

CINAEM Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino MdicoCTA Centro de Testagem e Aconselhamento

ESF Equipe de Sade da Famlia

FIOCRUZ Fundao Osvaldo Cruz

INCA Instituto Nacional do Cncer

LAPA Laboratrio de Planejamento e Administrao de Servios de Sade

MS Ministrio da Sade

NUCAAR Ncleo de Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao

NUDEP Ncleo de Desenvolvimento de Programas

NUSD Ncleo de Superviso e Desenvolvimento Tcnico

OPAS Organizao Panamericana de Sade

PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade

PSF Programa de Sade da Famlia

SAE Servio Ambulatorial Especializado

SAS Secretaria de Ateno Sade

SES Secretaria Estadual de Sade

SILOS Sistemas Locais de Sade

SIMIS Sistema Municipal de Informaes de Sade

SMS Secretaria Municipal de Sade

SPS Secretaria de Polticas de Sade

SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade

SUS Sistema nico de Sade

SVS Secretaria de Vigilncia Sade


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UBS Unidade Bsica de Sade

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

UP Unidade de Produo

USP Universidade de So Paulo


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Resumo

Reverter princpios constitucionais em sistemas de sade capazes de se

responsabilizar efetivamente pelos cidados no tarefa fcil. O SUS, em seus primeiros

quatorze anos, teve sua regulamentao elaborada em um ambiente neoliberal inspito a

polticas sociais universalizantes. A esfera federal induziu a implantao de um modelo

com base tecnolgica da vigilncia sade e matriz organizativa de Sistemas Locais de

Sade. A ateno bsica e programas para determinados grupos de vulnerabilidade foram

focos da poltica neste perodo. No houve formulao de poltica para especialidades,

ateno hospitalar e urgncia e emergncia, a no ser aquelas vinculadas lgica demercado. O governo Lula, a partir de 2003, inaugura nova fase de implementao do SUS.

Em 2001, o municpio de Aracaju iniciou uma interveno no modelo assistencial,

denominada Projeto Sade Todo Dia, pretendendo adotar as diretrizes constitucionais em

sua radicalidade. O marco terico orientador de suas prticas so as necessidades de

sade tomadas como objeto das intervenes profissionais, e do conjunto do sistema,

para produzir autonomia. Prope a incorporao de saberes tecnolgicos de diversas

matrizes da Sade Coletiva na construo de um sistema capaz de acolher necessidadesde sade, compreendendo, significando e se responsabilizando por intervenes que,

atravs da construo de vnculos, produzam graus crescentes de autonomia para

usurios e trabalhadores. As aes programticas so incorporadas nesta modelagem

como uma das tecnologiaspara organizar a produo do cuidado de grupos vulnerveis

atravs das diversas redes assistenciais. Prope-se a convivncia dos recortes

profissionais e da subjetividade dos indivduos na abordagem das necessidades de sade.


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Abstract

Turning constitutional rights into Health Systems able to be responsible for citizensis not an easy task. In Brazil, the Unified Health System, during its fourteen first years, had

its regulamentation wrote within a neoliberal environment hostil for universalizing social

policies. The federal sphere induced the development of a health model with its technology

based on Health Surveillance Model and the organizing model from Local Health Systems.

During that period health policies were focused on the basic level assistance and programs

for determined vulnerable groups. There were no policies for specialties, hospitalar and

urgency and emergency assistance, unless they were related to market demands. The new

federal government of President Lula, since 2003, openned a new phase of SUS

implementation.

From 2001, Aracaju municipality started an intervention in its assistance model,

named Projeto Sade Todo Dia (Health Everyday Project), trying to develop the

constitutional directions. The theoretical orientation of its pratices are the health necessities

as an object of the professional interventions, as they are to the whole system, in order to

produce autonomy. Proposes the incorporation of tecnological knowledge from various

sources of Colective and Public Health in order to construct a system able to housing

health necessities, comprehending and signifying them, and even taking responsability to

make interventions, through tight relationship that can produce increasing grades of

autonomy for its users and professionals. The Programming Actions are incorporated in

this experience as one of the technologies that organizes the care production of vulnerable

groups throughout its assistance networks. We propose the concomitant use of

professional and technical approaches on health necessities with individual subjectivity

about them.


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Captulo I

Introduo


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A consolidao da sade como direito na Constituio Federal de 1988 e a

regulamentao do SUS, em um contexto poltico completamente desfavorvel a polticas

pblicas de carter universalizante, foram produto de um intenso processo de mobilizao

social de usurios, trabalhadores e pensadores, representado pelo Movimento da Reforma

Sanitria. Este movimento conforma no Brasil uma articulao original entre um campo de

conhecimentos e um mbito de prticas sociais e polticas denominado por Sade Coletiva

(SILVA JNIOR, 1998). A discusso sobre formas de organizao da produo de aes

de sade tem sido desde ento um campo de polmicas entre os intelectuais da Sade

Coletiva que tomam certos modelos assistenciais como objeto de debates e disputas.

Algumas das formas de organizao da assistncia, elaboradas por segmentos doMovimento Sanitrio, e experimentadas ao longo da implementao do SUS nos

municpios, foram institucionalizadas pelo Ministrio da Sade (MS) ao longo da dcada

de 90, ainda que condicionadas orientao poltica neoliberal de racionalizao e

reduo do papel do estado.

A principal formulao representada pela poltica de sade do Ministrio nos anos

noventa, o Programa de Sade da Famlia, tem base tecnolgica inspirada na Medicina

Comunitria e na Vigilncia em Sade, e toma como modelo organizativo de Sistema aproposta de Sistemas Locais de Sade (SILOS). Apesar de propor uma inverso do

modelo mdico-hegemnico na organizao da assistncia sade, a poltica do MS

restringiu-se a uma interveno na rede bsica com extenso da cobertura de servios

populao e nem sempre com melhoria do acesso ou da resolutividade da rede bsica

(TEIXEIRA, 2004a). Outra distoro observada nas experincias de implantao de

SILOS, prevista por CAMPOS (1997b), a forma burocrtica como se opera o conceito de

territorializao e hierarquizao sem maiores alteraes nas prticas assistenciais ou de

gesto. De certa forma, at 2002, a prpria estrutura organizacional do Ministrio refletia

esta separao tendo a Secretaria de Polticas de Sade (SPS) seu foco na ateno

bsica e aes programticas e a Secretaria de Assistncia Sade (SAS) ficando com

todo o financiamento e a gesto da poltica das demais redes assistenciais. Esta

organizao era reflexo e reproduo do modelo inampiano de separao da assistncia

mdica dos programas de sade pblica.


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Apesar de um contexto federal no muito favorvel ao desenvolvimento de sistemas

de sade competentes para realizar a integralidade da assistncia, no mbito local foram

realizadas vrias experincias atravs de administraes democrticas e populares.

Nestas a sade avanou com maior radicalidade na organizao das aes e dos servios

em redes assistenciais comprometidas com a resolutividade, integralidade, equidade e

qualidade do SUS. Muitas destas experincias apostaram no incentivo organizao da

rede bsica atravs do Programa de Sade da Famlia, o que mobilizou e motivou grandes

contingentes de trabalhadores, entretanto a falta de propostas para intervir em outros

nveis do sistema torna preceitos constitucionais, como a integralidade, bastante difceis

de se atingir como previsto por CAMPOS (1997b) e observado por TEIXEIRA (2004a).A partir da posse de Lula no governo federal o Ministrio da Sade passou por

reestruturao com a reformulao da SAS em uma Secretaria de Ateno Sade que

rene todas as redes assistenciais do SUS, a incorporao do CENEPI estrutura

executiva do MS atravs da Secretaria de Vigilncia Sade, entre outras mudanas, o

que estabeleceu novas bases para orientao de polticas de sade mais integradoras e

eficazes para a produo da integralidade.

O governo Lula instaura um novo horizonte para a organizao de sistemas desade radicalmente comprometidos com os princpios constitucionais do SUS de

universalidade, equidade, integralidade e controle social e, neste contexto, reemerge a

discusso sobre os modelos tecno-assistenciais (CAMPOS, 2003; TEIXEIRA, 2004a), no

apenas como forma de estender a cobertura de servios da rede bsica a toda populao,

mas de articular efetivas respostas para os problemas de sade da populao em todas

as modalidades assistenciais e nveis de complexidade do sistema.

O estudo que ora apresento toma como material de anlise a experincia da sade,a partir de 2001, no Municpio de Aracaju, Estado de Sergipe, que declara ter como

referncia um certo modelo tecno-assistencial, denominado Sade Todo Dia.

A trajetria do Projeto Sade Todo Dia em Aracaju

A escolha de um governo democrtico e popular nas eleies de 2000 em Aracaju,

logo no primeiro turno, tornou concreta a possibilidade de realizar, no plano municipal,


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uma poltica de sade coerente com uma sociedade mais solidria, eqitativa e includente.

A partir de 2001, o governo municipal de Aracaju, liderado pelo Prefeito Marcelo Dda

Chagas, do Partido dos Trabalhadores, lanou-se tarefa de implementar um Sistema de

Sade capaz de reverter para a sociedade os princpios constitucionais da sade como

um direito de cidadania em toda sua radicalidade.

Apesar de o municpio de Aracaju possuir um histrico de lutas em torno da

Reforma Sanitria, com movimentos populares e de categorias profissionais organizados,

o lder do executivo optou por convocar uma profissional da rea de sade pblica que foi

liderana universitria sua contempornea, mas que, apesar de ser Aracajuana, radicou-

se no Sudeste. Atravs desta profissional o Prefeito fez outra indicao, o mdicosanitarista, doutorando em Sade Coletiva pela UNICAMP, Rogrio Carvalho Santos,

outra vez um profissional de sade pblica, sergipano, formado na Universidade Federal

de Sergipe, liderana estudantil local e nacional que, aps sua graduao, foi para o

Sudeste. Como profissional da sade sempre esteve associado e na liderana de

movimentos sociais em torno do tema da sade, da formao mdica e do trabalho em

sade.

A formulao da poltica de sade de Aracaju, liderada pelo secretrio, partiu dealguns pressupostos tericos que orientaram o conjunto de intervenes realizadas. O

norte proposto para a poltica foi o desenvolvimento da capacidade de promover acesso

universal, com equidade, integralidade, direo nica dos equipamentos e servios de

sade do municpio e um efetivo controle social.

A experincia empreendida foi submetida e bem avaliada a alguns testes como,

por exemplo:

Consulta popular, expressa em pesquisa de opinio realizada nos meses de agosto

de 2003 e 2004 pelo Instituto Brasmarket, que premiou o Secretrio Municipal de

Sade com o primeiro lugar dentre as capitais brasileiras com o II e o III Top Ten de

Excelncia Administrativa;

Avaliao de comisses tcnicas multiinstitucionais (OPAS, FIOCRUZ) como a que

avaliou e concedeu o Premio David Capistrano de Humanizao, na categoria


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experincia exitosa, para o Acolhimento enquanto tecnologia de garantia de

acesso e organizao do processo produtivo nas unidades bsicas de sade;

A classificao do municpio de Aracaju como tendo bom desempenho e

investimento institucional e como experincia inovadora dentre as capitais cujo PSF

foi avaliado pela FIOCRUZ na Avaliao da implementao do Programa de Sade

da Famlia em dez grandes centros urbanos (FIOCRUZ, 2002);

O bom desempenho e escolha do municpio como piloto na implantao de

Sistemas de Informao pioneiros como o Carto Nacional de Sade, agora em sua

fase de integrao com o Complexo Regulatrio.

As motivaes para este estudo

A escolha da experincia de Aracaju se deve primeiramente minha implicao

com ela e no est restrita ao fato de eu ser uma trabalhadora concursada da Secretaria

Municipal de Sade atualmente ocupando um cargo na gesto. A trajetria que me levou a

Aracaju remonta militncia no movimento de rea dos estudantes de medicina,

acompanha minha constituio como profissional da rea da sade e do campo da Sade

Coletiva e as diversas militncias neste percurso, notadamente no que se refere discusso e proposies de novos processos de formao dos mdicos na graduao e

na residncia mdica. Nesta ltima, o debate e a experimentao de um novo processo de

formao de mdicos sanitaristas na Residncia de Medicina Preventiva e Social da

UNICAMP, durante os anos de 1999 e 2000, representou a oportunidade de realizar

snteses das propostas elaboradas em movimentos anteriores (FREIRE et al., 2000).

Os movimentos citados foram responsveis pela formao de um ator coletivo que

tem um contingente expressivo reunido em Aracaju em torno da construo da experinciada gesto da Secretaria Municipal de Sade. Este coletivo conformou um modo de

apropriao de seus objetos de interveno, que tem como mtodo a exposio e

interao com seus objetos a partir de suas manifestaes e atravs de aproximaes

sucessivas, onde as referncias tericas e experincias existentes so insumos para a

sua compreenso e significao, permitindo releituras e formulaes mais adequadas para

a interveno sobre aqueles objetos, com a liberdade na utilizao das mais diversas


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fontes tericas e experincias. Esta forma de abordagem tem como inspiraes uma

pedagogia problematizadora e construtivista de Paulo Freire, uma prxis filosfica que tem

como marco Gramsci, alm de vrias outras matrizes para abordagem institucional e de

grupos.

A partir de agosto de 2003, tendo assumido a coordenao do Ncleo de

Desenvolvimento de Programas, tive a possibilidade de realizar um encontro entre meus

objetos de investimento profissional, de produo de conhecimento e de militncia. Ou

seja, dirigi meus esforos para a sistematizao da produo de conhecimentos que o

coletivo da SMS de Aracaju vinha empreendendo no campo da formulao do modelo

assistencial, em particular sobre as aes programticas, o que, finalmente, viabilizouminha dissertao.

Os Propsitos

Ao longo da gesto da SMS de Aracaju foi sendo elaborado um conjunto de

proposies, que foram articuladas em intervenes para a organizao das redes de

servios e j existe um considervel grau de sistematizao dos conceitos utilizados. O

corpo terico da experincia pode ser acessado em documentos da gesto comorelatrios, projetos apresentados ao Ministrio da Sade, apresentaes realizadas em

fruns diversos, alm de materiais didticos e tcnicos como, por exemplo, a metodologia

das capacitaes, roteiros, apostilas, programas e protocolos assistenciais.

Apesar dos vrios indcios de que a experincia da gesto da SMS apresenta

coerncia terica-conceitual e metodolgica, ou seja, existe consistncia entre seu projeto

e os meios que vem utilizando para atingir os fins declarados, somente agora ao final da

primeira gesto, est sendo submetida formalizao acadmica, at ento, no havia

artigos publicados em revistas cientficas ou teses que se propunham a analis-la. Esta

dissertao de mestrado pretende submeter parte da formulao da experincia de

Aracaju a um debate dentro do campo da Sade Coletiva, particularmente no que diz

respeito sua enunciao como um Modelo Tecno-assistencial que prope utilizar a

Programao em Sade como um dos saberes tecnolgicos que, neste modelo, operam o

cuidado em sade.


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Hipteses

A partir da incorporao de experincias e aportes tecnolgicos de vrias fontes da

Sade Coletiva vem se construindo em Aracaju um modelo tecno-assistencial original que

aposta na consolidao dos preceitos constitucionais de universalidade, integralidade e

equidade. O eixo organizador deste modelo so as necessidades de sade tomadas como

objeto de interveno dos profissionais de sade e dos servios. A interao entre usurio

portador de necessidades e profissionais nos diversos servios do sistema conforma

Linhas de Produo do Cuidado, que tm como objetivo produzir graus crescentes de

autonomia para os sujeitos envolvidos neste processo;

O modelo que vem sendo desenvolvido prope a incorporao de mudanas de

paradigmas das prticas em sade e inovaes em sua organizao assistencial como

sistema.

Uma das tecnologias da Sade Coletiva que o Projeto Sade Todo Dia incorpora

so as aes programticas, operacionalizadas no conjunto do Sistema e atravs de suas

redes, como linhas de cuidado programticas. Uma abordagem que prope disponibilizar

tecnologia para a interveno sobre problemas que tm importante expresso

epidemiolgica, articulando os recursos disponveis e necessrios ao cuidado dos

indivduos que pertencem a grupos de risco, ou de determinado agravo, evitando-se a

criao de servios especializados isolados ou programas verticais.

Base terica e conceitual

Este trabalho est situado no campo da Sade Coletiva como campo cientfico, de

produo de conhecimentos, e como mbito de prticas que tm como objeto a sade dos

coletivos (PAIM e ALMEIDA FILHO, 2000). Como mbito de prticas preciso explicitarque, nesta investigao, estas prticas so consideradas processos sociais onde vrios

atores da sade e da sociedade disputam projetos polticos que possibilitam ou no a

concretizao de uma poltica de sade em consonncia com um projeto de sociedade


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mais democrtica, justa e igualitria. Sentido que corrobora com ESCOREL1 (1998) e

AROUCA2 (1998) de que o campo da Sade Coletiva tambm se articulou como campo

poltico tendo no Movimento Sanitrio seu principal representante, atravs do qual,

formulou-se uma proposta de democratizao da sociedade cuja estratgia era a Reforma

Sanitria.

Modelos Tecno-assistenciais em Sade

A anlise das prticas de sade tomadas como saberes tecnolgicos, segundo

NEMES (1993), tem sua origem nos estudos de Ricardo Bruno Mendes Gonalves nos

quais desenvolveu o conceito de modelo de organizao tecnolgica do trabalho,entendido como esquema operatrio nuclear do trabalho. Este mesmo autor conceitua a

organizao tecnolgica como:

forma varivel e contraditoriamente adequada de organizar internamente certas

prticas referidas sade e doena, ao mesmo tempo em que forma varivel e

contraditoriamente adequada de suportar a articulao dessas prticas na

totalidade social (MENDES-GONALVES3, 1993, p.23).

Considerando que o presente estudo prope analisar a organizao das prticas de

sade no interior do processo de disputas pela conformao de um Sistema Municipal de

Sade, achamos adequado recorrer ao conceito enunciado por MERHY para definir

modelos tecno-assistenciais:

projetos de polticas que so formulados em conjunturas sociais determinadas, que

conjugam estratgias de organizao da prtica como implantao dessas

1ESCOREL, S. apud SILVA JNIOR, A.G. Modelos Tecno-assistenciais em Sade: o debate no campo

da Sade Coletiva. So Paulo. Hucitec, 1998.

2AROUCA, S. apudSILVA JNIOR, A.G. Modelos Tecno-assistenciais em Sade: o debate no campo da

Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998.

3MENDES-GONALVES, R.B. apud NEMES, M.I.B. Ao Programtica em Sade: recuperao histrica

de uma poltica de programao. In: SCHRAIBER, L.B. (Org). Programao em Sade Hoje. 2a. ed. So

Paulo. Hucitec, 1993.


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polticas. [...] os modelos tecno-assistenciais so apenas os projetos que possuem

as seguintes dimenses:

[...] projetos tecno-assistenciais, [so] antes de tudo, projetos polticos e nosaberes tecnolgicos, mesmo que estes sirvam de base para a formao daqueles;

[...] um modelo deve ser capaz de descrever explicitamente qual seu problema

de sade, quais so suas prticas, para que servem e como devem ser

organizadas, enquanto servios, alm de explicitar quem so seus trabalhadores e

os seus usurios;

Sob a configurao institucional, um modelo a organizao de uma dada forma

do poder poltico, e como tal tem de expressar uma dada conformao do Estado;

Como poltica, um modelo tem de construir uma viso dos outros modelos.

(MERHY, 1992, p.26)

Acreditamos que este conceito apresenta os elementos necessrios para expor o

esforo da gesto em fugir do equvoco anunciado por Gasto Wagner:

a separao, artificialmente idealizada, entre as reformas da estrutura

administrativa e do desenho organizacional por um lado, e as do modo concreto de

produzir ateno mdico-sanitria por outro, tem conduzido inmeros esforos

mudancistas a impasses, a alcanarem pequeno impacto sobre os problemas de

sade e mesmo sobre a eficcia dos servios.[...] reformas da estrutura

administrativa, ainda que tecnicamente justificadas, mas que no logram alterar o

modo de produo e a lgica diretora do modelo, costumam redundar em

empreitadas esvaziadas de contedo. (CAMPOS, 1997b, p. 145)

Na anlise que este autor faz, em sua tese de doutorado, sobre reformas do SUS

que pressupem modelos de tipo ideal, ele se refere formulao pelas agncias

internacionais, no mbito da estratgia de Sade Para Todos no Ano 2000, da

implantao da Ateno Primria atravs da organizao de SILOS. Proposta que foicapitaneada pelo Movimento Sanitrio e largamente experimentada nos anos 90

propondo, segundo PAIM (1999), Diferenciao no plano de anlise, do Distrito Sanitrio

enquanto modelo organizacional-gerencial de recursos/servios de sade, num dado

territrio, e do Distrito Sanitrio modelo assistencial para a ateno/prestao de sade a

uma dada populao. Por modelo organizacional-gerencial entende-se a organizao e

gerncia da rede de servios e a articulao e hierarquizao dos estabelecimentos de

sade, segundo referenciais tericos do campo das cincias polticas, administrativas e


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econmicas; e, por modelo assistencial, a combinao de tecnologias a serem acionadas

em funo de problemas de sade, cujos referenciais tericos estariam na epidemiologia,

cincias sociais e clnica (PAIM, 1999). Esta separao nos parece artificial e no se

aplica nossa experincia onde a organizao da rede de servios, sua articulao e

hierarquizao esto fortemente direcionadas combinao das tecnologias utilizadas

para intervir sobre os problemas de sade.

A advertncia sobre a ineficcia da implantao de modelos ideais tambm inspira

anlises sociolgicas sobre a racionalidade ocidental e sua transposio para as prticas

de sade e organizao dos servios de sade (PINHEIRO e LUZ, 2003) traduzida na

sade em normalizao dos saberes, meios e formas utilizados pelas instituies emdetrimento de um olhar mais abrangente sobre os fins, os resultados e as prticas

sanitrias. Na anlise de PINHEIRO e LUZ (2003) a ao se torna elemento conceitual

fundamental para compreender e apreender estruturas, significados e sentidos,

resgatando uma sociologia compreensiva que tem em Weber, e em sua teoria da ao

social, a formalizao enquanto mtodo cientfico, mas que remete ao pensamento

oriental do princpio da imanncia a verdade real emerge da ao, pois esta fala e define

por si (JULLIEN

4

, 2003). Inspirada no princpio da imanncia referido anteriormente, quese aproxima da abordagem dos objetos a partir de suas manifestaes, farei o resgate da

experincia atravs das aes empreendidas para efetivar o projeto pretendendo assim

facilitar que o sentido real das formulaes possa emergir.

Programao em Sade e as Aes Programticas

A proposta original de planejamento para o setor sade, atravs da metodologia de

Programao em Sade, remonta a dcada de 60, atravs do mtodo CENDES/OPS que

propunha, para os pases da Amrica Latina, o planejamento como uma ferramenta para

macro alocao de recursos em sade a partir de um diagnstico de situao de sade

baseado em modelos matemticos de experimentao numrica. Segundo autocrtica de

4JULLIEN, F. apudPINHEIRO, R.; LUZ, M.T. Prticas Eficazes x Modelos Ideais: Aes e Pensamento na

Construo da Integralidade. In: Construo da Integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade.

PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org). Rio de janeiro. UERJ, IMS: ABRASCO, 2003. p. 7-34.


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Mrio Testa (1992a, 1992b), um de seus autores, o mtodo representou um grande

equvoco, pois se inspirou na experincia dos pases socialistas onde os planos

substituem o mercado como procedimento de distribuio de recursos e onde o poder

concentrado. Segundo este autor, nestas conjunturas o problema sobre o qual operam os

planos o uso eficiente dos recursos, enquanto, nos pases para os quais estava se

propondo o mtodo, a estrutura de poder bastante compartilhada como reflexo dos

conflitos sociais, alm do que nestes pases h problemas de organizao da sociedade

em todos os nveis resultando em uma conjuntura complexa e dinmica que no comporta

facilmente normatizaes. Outra crtica que o autor faz ao mtodo est no procedimento

que nele a epidemiologia utiliza para incorporar problemas complexos e do campo dascincias sociais, ou seja, pretender isto construindo um modelo das cincias naturais que

tenta objetivar (traduzindo em valores numricos) a expresso dos problemas de sade de

uma regio.

Na formulao de planos os critrios propostos pelo CENDES-OPS para selecionar

prioridades utilizava os conceitos de magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e custo,

expressos como variveis numricas calculadas conforme uma expresso matemtica que

multiplica as primeiras e as divide pelo custo, sendo sua utilizao questionvel e,segundo TESTA (1992a), no caso da transcendncia nunca foi utilizada de fato.

Entretanto, estas variveis foram incorporadas formulao de polticas de sade

resultando no que nos apresenta MERHY:

o CENDES/OPS consagra, discursivamente,...[na Amrica Latina]... a construo

de programas de sade que visam centralmente problemas no grupo materno-

infantil [...] associados aos que visam os quadros epidmicos e endmicos,

relevantes para uma determinada regio nacional e impactvel com as tecnologias

disponveis. (MERHY, 1995, p. 132-3)

A Programao em Sade como eixo organizativo da assistncia em servios da

rede pblica de sade proposta em So Paulo na dcada de 70 e, segundo NEMES

(2000) mobilizou intensamente os Centros de Sade da rede estadual de So Paulo entre

1975 e 1978, mas sofreu desde o incio com a falta de recursos permanecendo at 1982-

83. Entretanto atingiu apenas os servios prprios que atendiam apenas 4% (quatro por

cento) da populao e, para CAMPOS (1994), sempre foi uma prtica marginal e limitada


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no tempo e no espao uma vez que restrita aos Centros de Sade e, nestes, restrita

vigilncia de agravos e ateno de certos grupos.

Apesar desta controvrsia sobre o significado da Programao em So Paulo ela

inspirou a organizao da prtica da ateno primria no Centro de Sade Escola do

Butant, do Departamento de Medicina Preventiva da USP. NEMES (2000) resgata o

contexto da emergncia da Programao, como proposta de organizao da assistncia,

no bojo da crise previdenciria da dcada de 70. Em So Paulo, assim como no Brasil, as

instituies de Sade Pblica e a Assistncia Mdica Previdenciria mantiveram-se

separadas at que o agravamento da crise obrigou o governo a investir em polticas

sociais para manter sua estabilidade, entre elas a extenso de cobertura dos servios desade. Para NEMES (2000) a Secretaria Estadual de Sade de So Paulo articulou uma

resposta a esta crise atravs da poltica de programao, buscando realizar a ampliao e

diversificao da assistncia mdica na rede de Centros de Sade. Nesta proposta a

assistncia mdica seria um dos meios para realizar o trabalho que era

epidemiologicamente definido. Esta concepo introduz oposio entre a clnica e a

epidemiologia, onde a primeira s seria capaz de produzir sade quando submetida

racionalidade organizacional da ltima o que, segundo CAMPOS (1994), no encontrarespaldo em evidncias histricas empricas.

As principais caractersticas tecnolgicas da Programao eram, segundo NEMES:

Operao a partir de atividades eventuais (para a demanda espontnea que

procurasse o servio por qualquer motivo) e atividades de rotina (para a demanda

triada para os programas);

Programas definidos por grupos populacionais (crianas, adultos...) e

subprogramas para situaes especficas de assistncia (menores de um ano,

gestantes...) e doenas de especial importncia sanitria (tuberculose,

hipertenso...);

Finalidades e objetivos gerais assentados em categorias coletivas;

Hierarquizao interna de atividades (consulta mdica, atendimento de

enfermagem, grupos de atendimento, visita domiciliar...);

Utilizao de equipe multiprofissional;

Padronizao de fluxogramas de atividades e de condutas teraputicas principais;


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Sistema de informao que permitia avaliao na prpria unidade;

Gerncia de unidades por mdicos sanitaristas

Regionalizao e hierarquizao das unidades; (NEMES, 2000, p. 55)

O incio da dcada de 80 assistiu o fim da programao na rede estadual de So

Paulo, perodo em que as medidas tomadas pelo governo federal para enfrentar a crise

previdenciria foram efetivadas atravs da utilizao da rede pblica para extenso de

assistncia mdica aos contingentes excludos da previdncia e como forma de substituir

parte da assistncia mdica previdenciria, tornando os Centros de Sade a porta de

entrada para o sistema. So da dcada de 80:

O Plano de Reorganizao da Assistncia Sade no mbito da

Previdncia Social de 1982;

As Aes Integradas de Sade (AIS) de 1983;

O Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) de 1987;

A partir destes planos as secretarias estaduais de sade tiveram maior aporte de

recursos e poder para responder necessidade de ampliao da assistncia mdica, que

teve como forma organizativa o Pronto Atendimento, que, em So Paulo, acabou porsubstituir completamente a programao j um tanto descaracterizada tecnologicamente

ou, segundo CAMPOS (1994), que nunca passou de uma prtica marginal.

Paralelamente, no incio dos anos 80, ganha fora o Movimento Sanitrio, propondo

uma reforma do sistema de sade com base no princpio de Sade como direito de

cidadania e dever do estado. Nesta conjuntura nasceu no Centro de Sade Escola do

Butant, do Departamento de Medicina Preventiva da USP a Ao Programtica em

Sade como proposta de integrao sanitria inspirada pela Programao dos anos 70 epela Reforma Sanitria.

Segundo NEMES (1993, 2000) Prticas ou aes programticas constituem uma

forma de organizar o trabalho coletivo no servio de assistncia sade fundamentada no

ideal da integrao sanitria, inspirando-se em tecnologias de base epidemiolgica. A

autora declara que os programas so uma tecnologia baseada em saberes de cunho

prtico-operativo, portanto saberes tecnolgicos, e se orientam conforme o modo sanitrio


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de apreenso de patologias especficas, ou de riscos de adoecer de grupos populacionais

especficos, e possuem uma racionalidade que articula aes mdicas e aes de sade

coletiva. Motivo pelo qual a ao programtica diz respeito s dimenses tcnicas do

trabalho em sade.

O trabalho em sade sempre se caracterizou pelo carter autnomo de suas

prticas e, como os diversos tipos de trabalho na sociedade, o trabalho em sade tambm

muda, tem carter dinmico em relao s suas finalidades saberes e modos de operar.

Na modernidade, o modo geral de organizao das prticas em sade com sua

diversidade, polarizao e contradies, pode ser abordado em dois plos genricos,

segundo NEMES (2000):

A partir do espao pblico onde se faz um recorte da doena no coletivo,

representado pelo saber sanitrio

A partir do adoecimento individual onde se faz um recorte do seu objeto como

alteraes na antomo-fisiologia do corpo e representado pelo saber clnico.

Estes dois plos correspondem a dois grandes conjuntos de necessidades

socialmente produzidas na modernidade, quais sejam, controlar a doena em escala

social ampla e efetiva e recuperar a fora de trabalho. O primeiro eixo prevaleceu nos

sculos XVI a XVIII, no nascimento do capitalismo. Articuladamente, a clnica foi se

desenvolvendo e se tornou progressivamente dominante no conjunto das prticas

institucionais em sade. At que a partir da segunda metade do sculo XX a expanso da

vertente clnica passou a ser questionada quer por seu custo, quer pela sua baixa eficcia.

Desta discusso advm uma outra aposta do conceito de programas, a de que a

articulao de instrumentos de trabalho dirigidos a indivduos, entre eles a clnica do

atendimento individual, a instrumentos diretamente dirigidos a coletivos seria capaz de

potencializar a efetividade epidemiolgica de todos os instrumentos. Nesta lgica as aes

programticas se propuseram a combinar o atendimento demanda espontnea com

atendimento a outra demanda que programtica. Ambas modalidades de ateno que

apresentam contradies. Se, por um lado, a demanda espontnea tende a reproduzir um

modelo mdico centrado, por outro, a programao tomando suas necessidades a partir

do saber epidemiolgico pode se tornar completamente burocratizada e sem


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reconhecimento de um valor de uso para usurios e muitas vezes para os prprios

profissionais. A proposta das Aes Programticas aposta que estas contradies, de

ambas modalidades de organizao da ateno, podem ser superadas atravs da criao

de dispositivos tecnolgicos capazes de tornar o modelo das aes programticas em

prtica emancipadora.

Para NEMES a saturao de articulaes sociais a que o objeto do trabalho em

sade est submetido reafirma a Ao Programtica como dispositivo para politizar as

dimenses mais tcnicas do trabalho. Por fim, caracteriza as Aes Programticas como

modelo de organizao do trabalho em sade cuja proposio tem corte tecno-normativo,

apoiada na busca de um horizonte tico claro e intersubjetivamente aberto, voltada para aconstruo de prticas de sade orientadas pelos valores da emancipao humana cujos

dispositivos tecnolgicos devem ter grande flexibilidade tcnica e poltica.

Neste estudo, entretanto, nos filiamos concepo que recusa a oposio entre

clnica e epidemiologia, ou a distino radical entre os campos de conhecimentos e de

prticas fundados por estas disciplinas. Concordamos com CAMPOS quando prope que:

a Sade Pblica tem suas diretrizes e prticas assentadas em um conjunto de

determinantes; um deles e nem sempre o hierarquicamente mais forte oconhecimento epidemiolgico, outro o clnico, outros so de ordem das polticas

sociais. [...]

No h oposio e antagonismo, em princpio, entre a Epidemiologia e Clnica.

Esta ltima um caso particular da primeira. (CAMPOS, 1994, p. 67-8)

Acreditamos tambm que no existem dispositivos tecnolgicos com maior

flexibilidade tcnica do que a escuta e a pactuao, seja no atendimento individual, no

controle social ou nos espaos de gesto, para realizar a construo de valores de

emancipao humana, escuta que uma das principais ferramentas da clnica dos

diversos trabalhadores da sade (MERHY, 1997) e a pactuao que um dos principais

dispositivos instauradores de processos nas organizaes.

Por fim cabe apontar que nas formulaes de NEMES (1993, 2000) os termos

Programao em Sade e Aes Programticas so utilizados indistintamente. A

programao considerada como tendo duas dimenses, uma em que tcnica de

planejamento e outra em que modelo assistencial, ou modelo operativo das prticas de


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sade e, neste caso, aes programticas. Em nossa experincia optamos por reservar o

termo Programao como instrumento de organizao do conjunto de ofertas do Sistema

de Sade independente de sua orientao a grupos de vulnerabilidade, uma vez que esta

programao nem sempre utiliza parmetros orientados pelo perfil epidemiolgico da

populao, a bem da verdade, muitos dos parmetros para organizar a oferta foram

baseados em sries histricas ou na capacidade instalada sem levar em conta

caractersticas do processo de trabalho e as necessidades (MATTOS, 2003).

Uma reviso da produo tcnico-cientfica apresentada no VII Congresso

Brasileiro de Sade Coletiva no traz nenhuma reflexo sobre o ncleo tecnolgico das

aes programticas. Todos os resumos que se referem s aes programticas o fazemcomo reconhecimento de uma prtica do ncleo da enfermagem e de sua insero na

rede bsica, no h nenhuma discusso sobre a prtica em si e sobre sua apropriao

pela equipe. J as anlises sobre a programao em sade se referem aos mecanismos

de alocao de recursos do sistema (CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA,

2003).

No Modelo Sade Todo Dia a Ao Programtica no ser tomada como modelo

operativo das prticas e dos servios, mas como um dos saberes tecnolgicos queoperam a organizao do cuidado. Sendo que a articulao destes saberes, aliada a

capacidade de gesto e controle social que devem revestir as prticas de valores de

emancipao humana ou, segundo a teoria utilizada pela proposta do Sade Todo Dia,

produzir graus crescentes de autonomia para os sujeitos envolvidos com as intervenes

em sade.

Objetivos

Apresentar a conformao da modelagem tecno-assistencial do Projeto Sade

Todo Dia em sua trajetria como poltica;

Descrever o desenvolvimento das Aes Programticas como um dos saberes

tecnolgicos que compe a matriz operativa e organizacional do Projeto Sade Todo Dia.


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Metodologia

Conforme exposto anteriormente, este estudo realizou-se atravs do relato de uma

experincia concreta que est em curso na Secretaria Municipal de Sade de Aracaju,

feito a partir de documentos diversos produzidos no mbito da gesto e da memria

institucional sobre fatos recentes dos quais fiz parte. Estas caractersticas da proposta de

estudo se aproximam a uma abordagem qualitativa de pesquisa atravs de estudo de

caso. Segundo LUDKE e ANDR (1986) um caso se destaca por se constituir numa

unidade dentro de um sistema mais amplo, nesta perspectiva a conformao do Modelo

Tecno-Assistencial Sade Todo Dia se caracteriza como uma experincia de organizao

de sistemas de sade municipais dentro do contexto de implementao do Sistema nico

no Brasil. Segundo YIN (1989) a necessidade de se realizar um estudo de caso aparece a

partir do desejo de se compreender um fenmeno social complexo. O estudo de caso

permite, nestas situaes, reter as caractersticas holsticas e significativas dos eventos da

vida real. YIN (1989) prope uma definio tcnica para o estudo de caso: uma pesquisa

emprica que investiga um fenmeno contemporneo em seu contexto real; onde os

limites entre o fenmeno e o contexto no so claramente evidentes; e nos quais so

utilizadas mltiplas fontes de evidncias. Alm destas caractersticas LUDKE e ANDR(1986) citam outras dos estudos de caso

Visam a descobertas, ainda que partindo de pressupostos iniciais, o investigador

deve estar atento e aberto a novos elementos que podem emergir uma vez que o

conhecimento no algo acabado;

Enfatizam a interpretao em contexto considerando que para uma apreenso

completa do objeto preciso levar em conta o contexto em que est inserido;

Buscam retratar a realidade de forma completa e profunda, revelando a

multiplicidade de dimenses presentes em determinada situao, focalizando-a

como um todo. Este tipo de abordagem enfatiza a complexidade das situaes

evidenciando a interrelao dos seus componentes;

Revelam experincias singulares e permitem generalizaes naturalsticas, ou seja

a possibilidade de associar os dados encontrados com outras experincias;


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Procuram representar diferentes pontos de vista;

Utilizam linguagem e forma mais acessveis do que outros tipos de pesquisa.

Na construo deste estudo de caso utilizei documentos produzidos pela gesto a

partir de 2001, alm de relatrios, roteiros, manuais e quaisquer outros registros

disponveis em material escrito ou impresso que representam a memria institucional

sobre o processo de construo da modelagem assistencial em curso.


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Captulo II

Uma viso de Aracaju


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Geografia e scio-demografia

Com 150 anos, a cidade de Aracaju ainda conserva a beleza de extensosmanguezais das bacias dos rios Sergipe e Vasa Barris. Seus campos de vrzeas e

manguezais so responsveis pelo tom moreno do mar de sua costa e pela fama de seu

caranguejo. Com clima ameno de temperatura mdia anual de 26 oC, de vero seco e

inverno chuvoso, tem seu relevo de plancies fluvio-marinhas e marinhas ventilados de

forma quase permanente por correntes de ventos vindas do oceano. Seu solo rico em

minerais como areia, argila, petrleo, sais de potssio, magnsio, salgema, calcrio,

granito (ARACAJU, 2005). Este cenrio romntico vem sofrendo modificaes por sua

insero em um contexto scio-econmico regional ainda muito excludente onde o

interesse das elites polticas sempre prevaleceu sobre o bem estar da maioria da

populao o que determina um crescimento desordenado e muitas vezes predatrio.

Entretanto, no cenrio municipal, muitas iniciativas do governo popular se propem a

enfrentar esta situao, como a realizao de conferncia da cidade para construo de

plano diretor e o oramento participativo, por exemplo.

Aracaju, capital do Estado de Sergipe, possui uma rea de 181,80 km, apresenta

segundo o IBGE uma populao estimada para 2004 de 485.531 habitantes, 100% dela

vivendo na zona urbana, com densidade demogrfica de 2.671 habitantes por km. A

razo de crescimento da populao de 1,89. A distribuio etria de 27,7% menores

de 15 anos e 4,8% maiores de 65 anos e a diviso entre sexos de 53,4% de mulheres e

46,7% de homens. A taxa bruta de natalidade vem apresentando tendncia de queda, de

22,5 em 2000 para 19,3 nascidos vivos por mil habitantes em 2003. (ARACAJU, 2004)

A populao apresentou em esperana de vida (EV) ao nascer de 68,7 anos. A

diferena entre a EV de aproximadamente 10 anos quando considerado o municpio com

o melhor ndice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) do pas (So Caetano do

Sul, no Estado de So Paulo) (PNUD, 20005). Entretanto este indicador que deve estar

5PNUD apudARACAJU, Secretaria Municipal de Sade. Projeto Vigisus II: Plano de Vigilncia em Sade.

Aracaju, SE, 2004.


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apresentando tendncia de aumento, uma vez que o municpio vem experimentado uma

importante queda na mortalidade infantil (reduo de 27,1%) a partir de 2003, fato que

deve aumentar a esperana de vida para os prximos anos. (ARACAJU, 2004)

A renda per capitaera de R$352,7, cerca de 42,3% da renda da localidade do pas

com maior IDH-M (PNUD, 20005). Observa-se que a situao de Aracaju similar mdia

nacional, em que cerca de 33,0% recebem at um salrio mnimo ou no tm renda.

(ARACAJU, 2004)

De acordo com o PNUD (20005) a taxa de alfabetizao de adultos era de 89,4%, e

de acordo com os dados do censo demogrfico, este percentual maior nas idades mais

avanadas e menor entre os mais jovens, isto maiores de 15 anos. Os dados do SIAB

revelam que em 2004 havia 86,2% crianas de 7 a 14 anos na escola, de um total de

106.182 cadastradas (ARACAJU, 2004).

Quanto ao destino do lixo, 95,9% do lixo dos 116.268 domiclios era submetido

coleta pblica. No tocante ao abastecimento de gua, observa-se que 95,7% dos

domiclios dispem do servio pblico de abastecimento de gua (DATASUS6). Apesar da

alta cobertura, verifica-se deficincia no que tange regularidade do abastecimento em

diversos bairros do municpio (ARACAJU, 2004).

Quanto s instalaes sanitrias, observa-se que apenas 56,4% dos domiclios

apresentam rede geral de esgoto ou pluvial e 37,7% apresentam o sistema de fossa

(rudimentar ou sptica) como mecanismo de destino dos dejetos (ARACAJU, 2004). Esta

situao transforma grande parte dos canais fluviais em verdadeiros esgotos a cu aberto.

Situao da rede de servios de sade

Aracaju plo regional e estadual no que se refere a servios de sade em todos

os nveis de assistncia. A rede pblica de sade sob gesto municipal est formada por

58 unidades prprias que compem as redes de ateno bsica, ambulatorial

especializada, de ateno psicossocial e de urgncia e emergncia. A rede hospitalar

6 DATASUS apud ARACAJU, Secretaria Municipal de Sade. Projeto Vigisus II: Plano de Vigilncia em

Sade. Aracaju, SE, 2004.


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toda formada por servios conveniados e contratados. Cerca de 80% dos servios

especializados e 100% da alta complexidade do estado de Sergipe esto em Aracaju.

Na rede bsica so 44 Unidades de Sade, distribudas em quatro regies, que

utilizam a estratgia de sade da famlia subsumida ao modelo que discutiremos mais

adiante. As equipes so multiprofissionais com a incorporao de Assistentes Sociais e de

equipes de sade bucal, at de dezembro de 2004 eram 114 ESFs, com previso de

alcanar 136 em 2005 e 100% de cobertura. Alm das UBSs, o Centro de Controle de

Zoonoses tambm est ligado gesto da rede bsica.

Na rede ambulatorial especializada so 3 centros de especialidades mdicas e um

laboratrio municipal de sade pblica em estruturao. Os servios esto organizados na

lgica de adensamento tecnolgico, sendo que, o servio de referncia em DST/AIDS, o

Centro de Testagem e Aconselhamento e o Centro de Referncia em Sade do

Trabalhador e o Centro de Especialidades Odontolgicas esto incorporados aos Centros

de Especialidades desta rede. Os CEMAR esto assim divididos um infantil, um de

especialidades ambulatoriais para cuidado temporrio e outro voltado para o cuidado

prolongado e permanente.

A rede de ateno psicossocial tem 5 Centros de Ateno Psicossocial, sendo um

conveniado, um CAPS infantil, um CAPS para Alcoolistas e outras drogas e dois CAPS III.

A rede de urgncia e emergncia formada pelo Servio de Atendimento Municipal

de Urgncia SAMU, um servio Pr-hospitalar fixo, e trs urgncias hospitalares, sendo

uma infantil, uma clnica e mental e outra clnica, cirrgica e ortopdica.

A Vigilncia Sanitria funciona como uma coordenao especfica. A Coordenao

de Vigilncia Epidemiolgica foi reestruturada e integrada ao Ncleo de Desenvolvimento

de Programas, em uma lgica que ser apresentada na discusso sobre a concepo das

aes programticas no modelo.

Situao de sade

Aracaju convive com uma situao de sade marcada pelo fenmeno da transio

epidemiolgica com queda na morbimortalidade por doenas infecciosas transmissveis e


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elevao tambm progressiva da morbimortalidade pelas Doenas e Agravos No

Transmissveis (DANT) (ARACAJU, 2004).

Mortalidade

O Coeficiente de Mortalidade Geral de Aracaju vm apresentando estabilidade nos

ltimos quatro anos, sendo no maior sexo masculino que no feminino. Quanto

mortalidade proporcional segundo causas, observa-se uma diminuio dos bitos em

menores de um ano (8,0% em 2003) e um aumento na idade de 50 anos e mais (66,9%

em 2003). Estes valores so melhores do que os apontados pelo IDB - 2003 (com dados

de 2001), para a Regio Nordeste do pas, entretanto foram piores que a mdia nacional(6,4% e 67,8% para menores de um ano e maiores de 50 anos, respectivamente)

(ARACAJU, 2004).

TABELA 1. COEFICIENTES DE MORTALIDADE GERAL E SEGUNDO O SEXO (POR MIL HABITANTES) E

MORTALIDADE PROPORCIONAL SEGUNDO IDADE ( 50 ANOS). ARACAJU (SE), 2000-

2003.

Coeficiente 2000 2001 2002 2003

Coeficiente de mortalidade geral 5,8 5,8 5,7 5,5

Coeficiente de mortalidade feminina 4,8 5,0 4,7 4,6Coeficiente de mortalidade masculina 6,8 6,6 6,9 6,4Mortalidade Proporcional em < 1 ano 11,9 10,9 9,9 8,0Mortalidade Proporcional em > 50 anos 59,9 63,1 65,1 66,9

Fonte: SIM (ARACAJU, 2004)

Entre as principais causas de bito (em 2003), destacaram-se as doenas do

aparelho circulatrio (24,2%), as neoplasias (14,3%) e as causas externas (13,9%).

Entretanto, quando a anlise por sexo verifica-se que entre os homens destacaram-se

no primeiro posto as causas externas (21,4%) seguidas das doenas do aparelho

circulatrio (21,1%) e das neoplasias (11,2%). Entre as mulheres a primeira causa refere-

se s doenas do aparelho circulatrio (28,0%), seguidas das neoplasias (18,1%) e das

doenas do aparelho respiratrio (10,3%). Cabe ressaltar que o percentual de causas mal

definidas esteve abaixo de 10,0% ao longo de toda a srie do estudo (ARACAJU, 2004).


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TABELA 2. DISTRIBUIO EM NMERO E PERCENTUAL DE BITO SEGUNDO CAUSAS. ARACAJU (SE),

2000-2003.

Ano

2000 2001 2002 2003

Causa

N % N % N % N %

D. do aparelho circulatrio 663 25,0 668 24,7 673 24,8 633 24,2

Neoplasias (tumores) 351 13,2 376 13,9 335 12,3 374 14,3

Causas externas de morbidade e mortalidade 370 13,9 370 13,7 357 13,1 363 13,9

D. do aparelho respiratrio 205 7,7 232 8,6 264 9,7 240 9,2

D. endcrinas nutricionais e metablicas 238 9,0 195 7,2 213 7,8 221 8,4

Mal definidas 167 6,3 183 6,8 198 7,3 212 8,1

D. do aparelho digestivo 138 5,2 153 5,7 166 6,1 142 5,4

Afeces originadas no perodo perinatal 218 8,2 209 7,7 199 7,3 142 5,4

Algumas D. infecciosas e parasitrias 116 4,4 127 4,7 112 4,1 105 4,0

Transtornos mentais e comportamentais 20 0,8 20 0,7 33 1,2 43 1,6

D. do sistema nervoso 28 1,1 31 1,1 37 1,4 40 1,5

D. do aparelho geniturinrio 43 1,6 54 2,0 65 2,4 39 1,5

Malformaes congnitas 51 1,9 37 1,4 24 0,9 28 1,1

D. do sangue 16 0,6 22 0,8 18 0,7 15 0,6

Gravidez, parto e puerprio 14 0,5 5 0,2 6 0,2 7 0,3

D. da pele e do tecido subcutneo 14 0,5 8 0,3 9 0,3 6 0,2

D. sistema osteomuscular e tecido conjuntivo 5 0,2 9 0,3 7 0,3 5 0,2D. do ouvido e da apfise mastide - - 1 - - - 1 -

Total 2657 100,0 2700 100,0 2716 100,0 2616 100,0

Fonte: SIM. (ARACAJU, 2004)

Conforme referido, as doenas do aparelho circulatrio se constituem desde 2000

na principal causa de morte. Em 2003, destacaram-se as doenas crebro-vasculares -

DCV (39,6%), seguidas do infarto agudo do miocrdio (16,3%) e das doenas

hipertensivas (14,8%). Estes trs grupos de doenas representaram 70,7% das mortes por

estas causas e 19,3% do total de bitos em maiores de 15 anos. O coeficiente de

mortalidade por doenas do aparelho circulatrio foi 131,9 por cem mil habitantes, valor

inferior ao nacional que foi de 152,7 por cem mil habitantes, em 2001 de acordo com

dados do IDB 2003 (BRASIL, 2003). Chama a ateno do elevado percentual de bitos

por DCV em ambos os sexos, cujo coeficiente foi de 44,2 por cem mil habitantes. Por

outro lado, o IAM apresentou coeficiente de 18,1 por cem mil habitantes. Maiores

coeficientes de mortalidade por DCV quando comparados ao IAM so observados nas


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40

Regies Norte, Nordeste e Centro Oeste do pas, por outro lado, nas Regies Sul e

Sudeste os coeficientes so mais altos e o por IAM so discretamente maiores (BRASIL,

2003).

A segunda causa de bito foram as neoplasias e destacou-se o CA de pulmo

(13,1%), mama (11,0%) e prstata (7,2%). A freqncia de CA de pulmo sugere medidas

de preveno, especialmente no combate ao tabagismo, principal fator de risco desta

doena. No Brasil estima-se que a taxa bruta de mortalidade por neoplasia de pulmo seja

de 18,4 por cem mil habitantes do sexo masculino e 7,9 por cem mil habitantes do sexo

feminino (INCA, 20037). Em Aracaju (2003) esta taxa foi de 15,1 por cem mil homens e de

por 5,9 cem mil mulheres (ARACAJU, 2004).

Os trs primeiros postos entre os homens foram o CA de pulmo (21,1%), prstata

(16,8%) e estmago (6,2%). Ocuparam os trs primeiros postos entre as mulheres o CA

de mama (19,2%), de colo de tero (9,9%) e de pulmo (7,0 %). Cabe ressaltar que a

relao CA mama e colo de tero de 2:1 (SIM, 20038), inferior estimativa nacional que

de 2,3 CA de mama para cada CA de colo. Outra questo que merece destaque o

nmero elevado de CA de tero de poro no especificada, que reflete um

preenchimento inadequado da DO e podem estar mascarando o nmero real de casos deneoplasia de colo de tero., cujo coeficiente foi de 44,2 por cem mil habitantes (ARACAJU,

2004).

A terceira causa de bito em 2003 foram as causas externas, destacando-se os

homicdios (47,4%, sendo 77,3% destes por arma de fogo) seguidos dos acidentes de

transporte (22,9%). Estas duas causas foram tambm as principais entre os homens,

representando 53,7% e 22,0% dos bitos por causas violentas, ou seja, 75,7% dos bitos.

Embora o percentual de bitos por causas externas venha se mantendo nos ltimosquatro anos, 86,8% destas foram responsveis por mortes em indivduos do sexo

7INCA apudARACAJU, Secretaria Municipal de Sade. Projeto Vigisus II: Plano de Vigilncia em Sade.

Aracaju, SE, 2004.

8SIM apud ARACAJU, Secretaria Municipal de Sade. Projeto Vigisus II: Plano de Vigilncia em Sade.

Aracaju, SE, 2004.


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masculino, menores de 50 anos no perodo de 2000 a 2003. Aes como a implantao

do SAMU de Aracaju, em 2002, polticas pblicas que favoream o desarmamento da

populao e de educao no trnsito podem estar contribuindo para uma discreta reduo

do coeficiente de mortalidade por estas causas de 80,2 por cem mil habitantes em 2000

para 75,7 por cem mil habitantes em 2003. Entretanto, o valor elevado considerando as

mdias da regio Nordeste (55,4 por cem mil habitantes) e do Brasil (71,0 por cem mil

habitantes), porm menor que o da regio Sudeste (82,9 por cem mil habitantes) conforme

dados do IDB 2003 (BRASIL, 2003).

Ao longo dos ltimos anos, tem-se obtido um impacto direto no que tange aos

indicadores de mortalidade infantil, revelando uma tendncia concreta de melhoria dasade infantil. Em 2003, o coeficiente de mortalidade infantil foi de 22,5 por mil nascidos

vivos (nv) sendo que o componente neonatal precoce foi da ordem de 12,5 por mil nv e o

tardio de 4,0 por mil nv. O coeficiente de mortalidade ps-neonatal tambm apresentou

tendncia de queda sendo de 6,0 por mil nv, em 2003. Alm da queda da mortalidade

infantil tambm houve uma queda importante da natimortalidade, o que pode ser

observado na Tabela 3. (ARACAJU, 2004)

A queda da mortalidade infantil possivelmente esta relacionada a dois fatores: aexpanso da cobertura do PSF e a implementao de aes hospitalares de assistncia

ao parto, tais como o aumento do nmero de leitos obsttricos e de UTI neonatal. O

coeficiente de mortalidade infantil estimado para a Regio Nordeste em 2001 foi de 43,3

por mil nv, sendo que o componente ps-neonatal foi de 16,7 por mil nv. Em Aracaju a

mortalidade ps-neonatal foi, em 2003, 6,0 por mil nv, padro similar aos das Regies Sul

e Sudeste em 2001.


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TABELA 3. COEFICIENTES DE MORTALIDADE INFANTIL E SEUS COMPONENTES (POR MIL NV), DE

NATIMORTALIDADE (POR MIL NASCIMENTOS) E MORTALIDADE PERINATAL (POR MIL

NASCIMENTOS). ARACAJU (SE), 2000-2003.

AnoCoeficiente

2000 2001 2002 2003

CMI neonatal precoce 19,4 19,8 18,8 12,5

CMI neonatal tardio 3,8 3,4 3,5 4,0

CMI neonatal 23,2 23,2 22,2 16,5

CMI ps-neonatal 6,8 6,6 6,4 6,0

CMI 30,0 29,8 28,6 22,5

Coeficiente de natimortalidade 19,1 19,4 18,4 12,3

Coeficiente de mortalidade perinatal 39,1 38,1 38,2 28,1

Fonte: SIM, SINASC (ARACAJU, 2004)

Entre as principais causas de bitos infantis destacaram-se, em 2003, as afeces

do perodo perinatal (67,9%), as malformaes congnitas (11,0%) e as doenas

infecciosas e parasitrias (7,7%).

Quando considerada a mortalidade na idade de um a quatro anos, em 2003

destacaram-se doenas do aparelho respiratrio (28,6 %), as causas externas (25,0 %) e

as mal definidas (14,3%). Quanto s doenas infecciosas e parasitrias, estas ocuparam o

6 posto entre as causas (ARACAJU, 2004).

Morbidade

Para caracterizar o perfil de morbidade de Aracaju selecionei alguns agravos que

possuem maior importncia epidemiolgica. Entre os agravos transmissveis apresentarei

aqueles cuja transmisso vetorial, os crnicos, os imunoprevinveis, as hepatites e as

meningites com base em dados do SINAN. Entre os agravos no transmissveis, tendocomo fonte o SIH, sero apresentadas e discutidas as principais causas de internao.

Agravos de transmisso vetorial

No tocante aos agravos por transmisso vetorial, destaca-se uma importante

reduo nos casos confirmados de dengue, com 1.235 casos confirmados em 2003 e

coeficiente de incidncia de 257,4 por cem mil habitantes, com reduo de 64,7% em

relao a 2002. Aliado ao conjunto de medidas para controle do vetor adotadas no


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municpio, provavelmente atingimos um esgotamento de suscetveis no territrio, sendo

que introduo de um novo sorotipo do vrus (DEN4) poder desencadear nova epidemia.

A tendncia do outro agravo selecionado, a esquistossomose, foi de estabilidade da

incidncia, inclusive com discreto incremento em 2003 (8,0%). Estabilidade esta que pode

ser considerada como medida avaliativa do Programa de Combate Esquistossomose,

uma vez que h busca ativa de casos. Sabe-se que Aracaju possui condies sanitrias e

ambientais favorveis manuteno da doena (ARACAJU, 2004).


CONFIRMADOS. ARACAJU (SE), 2000-2003.

ANOAgravo

2000 2001 2002 2003

Esquistossomose 233,6 210,1 188,6 203,4

Dengue 416,2 316,0 397,3 257,4

Fonte: SINAN (SMS, 2004 A).

Agravos transmissveis crnicos

Dos agravos transmissveis crnicos, destaca-se a tuberculose, a hansenase e a

AIDS, todos apresentando aumento de incidncia no perodo (Tabela 5).


CRNICOS. ARACAJU (SE), 2000-2003.

ANOAgravo

2000 2001 2002 2003

Tuberculose 55,7 51,2 43,2 47,5

Hansenase 38,8 30,5 35,7 52,7

AIDS 7,6 6,4 8,9 12,5

Fonte: SINAN (SMS, 2004 A).

Quanto Tuberculose, observou-se um grande nmero de casos residentes em

outros municpios, sendo que do total, em 1999 apenas 55,8% residiam em Aracaju. Esta

situao vem se alterando, entretanto, ainda em 2003, 15,2% dos casos notificados

tratavam-se de no residentes, sendo 3,6% deles procedentes dos Estados de Alagoas e

Bahia.


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A taxa de abandono do tratamento da Tuberculose tambm foi afetada pelo nmero

de no residentes que realizam tratamento em Aracaju, no ano de 2003, a taxa de

abandono entre os residentes no municpio era de 8,3% (atingindo pela primeira vez valor

abaixo da meta de 10,0%) entretanto entre os residentes de municpios do interior do

Estado de Sergipe esta taxa foi de 16,7% (Tabela 6).

Tabela 6. Distribuio % de casos de abandono de tratamento de tuberculose

segundo residncia. Aracaju (SE), 1999-2003.

ANOResidncia

1999 2000 2001 2002 2003

Aracaju 19,4 13,2 14,6 11,7 8,3Outros municpios de Sergipe 16,0 4,8 - - 16,7

Outras Unidades da Federao 8,7 - - - -

Total 17,0 10,6 14,3 11,4 9,3

Fonte: SINAN (SMS, 2004 A)..

Quanto aos casos de hansenase, tambm ocorreram casos de residentes do

interior que realizam o tratamento na capital (Tabela 7). A taxa de incidncia de

hansenase em 2003 foi de 5,0 por 10.000 habitantes, e pode ser considerada como nvel

hiper-endmico. Encontrava-se em registro ativo 273 casos, sendo 133 da formapaucibacilar e 140 multibacilares.

TABELA 7. CASOS NOTIFICADOS DE HANSENASE SEGUNDO RESIDNCIA. ARACAJU (SE), 1999-2003.

Ano

1999 2000 2001 2002 2003

Residncia

N % N % N % N % N %

Aracaju 165 62.3 179 70.8 143 88.8 169 73.2 253 71.9

Outras Unidades da Federao 6 2.3 1 0.4 - - 2 0.9 2 0.6

Outros municpios de Sergipe 94 35.5 73 28.9 18 11.2 60 26.0 97 27.6

Total 265 100.0 253 100.0 161 100.0 231 100.0 352 100.0

Fonte: SIINAN (SMS, 2004 A)..

A AIDS apresentou tendncia de aumento da incidncia, especialmente em 2003,

principalmente entre as mulheres (Tabela 8). Outro dado importante o aumento de casos

entre residentes no interior do Estado (Tabela 9). Provavelmente estes dados apontaram a

melhora no diagnstico da doena.


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TABELA 8. CASOS DE AIDS SEGUNDO O SEXO. ARACAJU (SE), 2000-2003.

SexoAno

Homens Mulheres

Total Relao mulher/homem

2000 26 7 33 0,3

2001 21 9 30 0,4

2002 29 8 37 0,3

2003 37 23 60 0,6

Fonte: SIINAN (SMS, 2004 A).

TABELA 9. CASOS DE AIDS SEGUNDO LOCAL DE RESIDNCIA. ARACAJU (SE), 2000-2003.

AnoResidncia

2000 2001 2002 2003

Aracaju 33 30 37 60

Outros municpios de Sergipe 37 14 33 65

Outras Unidades da Federao 9 6 5 8

Total 79 50 75 133


Situao das hepatites

A incidncia de hepatite vem aumentando, sendo que o nmero de casosnotificados foi 172,2% maior em 2003 em relao a 2002. Alm disto houve melhora no

diagnstico, uma vez que houve crescimento no perodo de diagnstico confirmado por

exames laboratoriais (Tabela 10 e 11).

TABELA 10. CASOS NOTIFICADOS DE HEPATITE SEGUNDO CRITRIO DE CONFIRMAO. ARACAJU (SE),

2000-2003.

Ano Critrio de Confirmao

Clnico

laboratorial

Clnico

epidemiolgico

Laboratorial Descartado Ignorado Inconclusivo Total

2000 15 10 - 1 - - 26

2001 3 1 1 1 49 2 57

2002 15 1 11 2 5 20 54

2003 60 - 34 21 1 31 147



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TABELA 11. CASOS CONFIRMADOS DE HEPATITE SEGUNDO CLASSIFICAO ETIOLGICA. ARACAJU

(SE), 2003.

Ano Vrus B Vrus C Vrus B + C Outras Hepatites Virais Vrus A Ign/Branco Total

2000 - 3 - - 2 2- 25

2001 1 1 1 - 1 1 5

2002 8 5 2 1 9 2 27

2003 12 44 1 - 36 1 94


Doenas imunoprevinveis e meningites

As doenas imunoprevinveis vm apresentando tendncia de queda, o que se d

pelos altos ndices de cobertura vacinal obtidos pelo municpio e pela incluso de novos

imungenos no Programa Nacional de Imunizao. Em Aracaju conta com 45 salas de

vacinao distribudas em quatro regies e supera as metas tanto nas campanhas quanto

na vacinao de rotina (Tabela 12), provavelmente por invaso da rede por moradores das

cidades contguas.

TABELA 12. SNTESE DA COBERTURA VACINAL POR IMUNOBIOLGICO. ARACAJU (SE), 2003.

IMUNOBIOLGICO IDADE IMUNIZADOSA COBERTURA (%)

Contra Poliomielite a < 1 ano 9301 108,5

BCG a < 1 ano 8959 104,5

Contra Hepatite B a < 1 ano 8574 100,0

Tetravalente a < 1 ano 9203 107,4

Trplice Viral a 1 a 4 anos 12621 149,6

Gripe c 60 e mais 36244 107,7

Plio (Campanha Junho) < 1 9365 109,3

Plio (Campanha Junho) 1 a 4 35630 103,8

Plio (Campanha Agosto) < 1 9236 108,8

Plio (Campanha Agosto) 1 a 4 35937 104,7a: com 3 dose./ b: com 2 dose / c: com 1 dose /Meta para menores de um ano: 8571.Meta para idade de um a quatro anos: 8438.Meta para idade de 60 anos e mais: 33642.Fonte: SI-API.

Entretanto, se foram atingidas cobertura adequadas ao longo dos anos,

necessrio intensificar estratgias para a manuteno dos imungenos e da rede de frio. A

infra-estrutura para manuteno do PNI conta com uma pequena central de para

acondicionamento e abastecimento peridico das unidades de sade (fluxo


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47

mensal/semanal) com insumos e materiais. Recebe e distribui mensalmente o quantitativo

equivalente a 60.000 doses de imunobiolgicos, para tal dispe de cinco geladeiras

comerciais, trs frzeres e duas geladeiras industriais que os mantm acondicionados em

temperatura ideal. Porm, o problema mais crtico reside na inexistncia de gerador que

garanta a conservao dos imungenos no caso de falta de energia eltrica.

Dos agravos imunoprevinveis foram notificados e confirmados em 1999, 95,3%, e

em 2003, 38,5%, o que mostra que a notificao est cada vez mais sensvel, inclusive

com notificaes de PFA em 2002.

Tambm se observa que o sarampo est eliminado desde 2000, porm, no perodo,

houve quatro casos de coqueluche (dois em menores de um ano) dois casos de difteria

(em maiores de 20 anos), cinco casos de ttano acidental (todos indivduos maiores do

que 35 anos, e do sexo masculino) e um caso de ttano neonatal (em 2000). Quanto aos

casos de rubola, 29,6% tratava-se de crianas menores de cinco anos. Cabe ressaltar

que dos casos de doenas imunoprevinveis notificados 49,0% referiam-se a crianas

menores de 10 anos e os demais pertencentes a outras faixas etrias (Tabela 13 e 14).

TABELA 13. CASOS NOTIFICADOS DE DOENAS IMUNOPREVINVEIS E MENINGITE. ARACAJU (SE),

1999-2003.

ANOANO DA NOTIFICAO

1999 2000 2001 2002 2003

Coqueluche 3 - 1 2 -

Difteria 1 1 2 1 -

Doenas Exantemticas 118 110 81 96 47

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda - - - 2 -

Raiva Humana - 1 - - -

Sndrome da Rubola Congnita - - 1 5 -

Ttano Acidental 1 - 3 - 1Ttano Neonatal - 1 - - -

Meningite 67 60 54 62 43

Total 190 173 142 168 91



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TABELA 14.CASOS CONFIRMADOS DE DOENAS IMUNOPREVINVEIS E MENINGITE. ARACAJU (SE),

1999-2003.

ANOCONFIRMADOS

1999 2000 2001 2002 2003

Coqueluche 3 - 1 - -

Difteria - 1 1 - -

Doenas Exantemticas 55 36 26 4 3Sarampo 16 - - - -Rubola 39 36 26 4 3Poliomielite - - - - -Raiva Humana - 1 - - -

Sndrome da Rubola Congnita - - - - -Ttano Acidental 1 - 3 - 1Ttano Neonatal - 1 - - -Meningite 67 60 40 34 28

TOTAL 181 135 97 42 35


Especificamente, quanto aos casos de meningite, observa-se reduo global do

nmero de casos confirmados, sendo que desde 2002 no h casos por meningite por

haemfilos, reflexo da introduo de novos imunizantes no PNI.

Doenas e agravos no transmissveis

No tocante aos agravos no transmissveis, destacam-se aqueles que mais

causaram impacto na morbimortalidade, ou os de alta prevalncia populacional e seus

fatores de risco. Neste sentido, cabe ressaltar, os casos de hipertenso e diabetes cuja

prevalncia da ordem de respectivamente 7,7% e 2,5% em maiores de 20 anos, e ainda

que o valor esteja situado aqum do esperado (segundo estimativas do Ministrio da

Sade a prevalncia de h em maiores de 20 anos de 22,0% e de DM de 8,0% dos

maiores de 40 anos), representam 20898 e 6848 pacientes cadastrados em 2004 (SIAB,

2004).

Destacaram-se tambm as neoplasias, em especial as de pulmo, mama e colo de

tero, e prstata pelas suas caractersticas de evitabilidade ou diagnstico precoce. Alm

disto, as causas externas, que devem ter uma abordagem multisetorial, uma vez que so


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responsveis pelo aumento do APVP do municpio, e, portanto, pela reduo da EV, pois

a populao mais jovem sua maior vtima.

Entre as principais causas de internao hospitalar na rede SUS (Tabela 15),

excetuando as internaes por gravidez, parto e puerprio, destacaram-se, em 2003, as

doenas as doenas do aparelho digestivo (14,3%), do aparelho respiratrio (12,6%), e

circulatrio (11,0%).

Convm ressaltar que entre as causas que figuram entre as trs primeiras causas

de morte, destaca-se apenas a internao pelas doenas do aparelho circulatrio, 3

causa de internao. As outras duas causas, as neoplasias e as causas externas

representaram ambas 9,5% das internaes hospitalares. Quanto s doenas endcrinas

nutricionais e metablicas estas ocuparam o 9 posto, o que correspondeu a 3,9% das

internaes.


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TABELA 15. DISTRIBUIO N E % DO MOTIVO PRINCIPAL DAS INTERNAES HOSPITALARES SEGUNDO

CAPTULO DO CID-10. ARACAJU (SE), 2000-2003.

ANO

2000 2001 2002 2003

Captulo

N % N % N % N %

D. do aparelho digestivo 2620 13,4 2982 14,3 2869 14,0

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