1. INTRODUÇÃO

A Associação Europeia para o Aconselha-mento define aconselhamento da seguinte forma:«Counselling is an interactive learning processcontracted between counsellor(s) and client(s),be they individuals, families, groups or institu-tions, which approachs in a holistic way, social,cultural, economic and/or emotional issues…Counselling may be concerned with adressingand resolving specific problems, making deci-sions, coping with crisis, improving relationships,developmental issues, promoting and developingpersonal awareness, working with feelings,toughts, perceptions and internal and externalconflict. The overall aim is to provide clientswith opportunities to work in self defined ways,towards living in more satisfying and resourcefulways as individuals amd as members of the

broader community» (European Association forCounselling, 1996).

A nosso ver, nesta definição merecem desta-que os seguintes aspectos: a resolução de proble-mas, o processo de tomada de decisões, o con-fronto com crises pessoais, a melhoria das rela-ções interpessoais, a promoção do autoconheci-mento e da autonomia pessoal, o carácter psico-lógico da intervenção centrada em sentimentos,pensamentos, percepções e conflitos e a facilita-ção da mudança de comportamentos.

Em geral, o aconselhamento psicológico(counselling) é uma relação de ajuda que visa fa-cilitar uma adaptação mais satisfatória do sujeitoà situação em que se encontra e optimizar osseus recursos pessoais em termos de autoconhe-cimento, auto-ajuda e autonomia. A finalidadeprincipal é promover o bem-estar psicológico e aautonomia pessoal no confronto com as dificul-dades e os problemas.

Aconselhar não é dar conselhos, fazer exorta-ções nem encorajar disciplina ou prescrever con-dutas que deveriam ser seguidas. Pelo contrário,trata-se de ajudar o sujeito a compreender-se a sipróprio e à situação em que se encontra e ajudá-lo a melhorar a sua capacidade de tomar decisões

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Análise Psicológica (2000), 1 (XVIII): 3-14

Aconselhamento psicológico em contextos desaúde e doença – Intervenção privilegiadaem psicologia da saúde

ISABEL TRINDADE (*)JOSÉ A. CARVALHO TEIXEIRA (**)

(*) Psicóloga clínica. Consulta de Psicologia doCentro de Saúde da Parede.

(**) Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lis-boa.

que lhe sejam benéficas (Rowland, 1992). Oaconselhamento é um processo no qual um técni-co utiliza competências específicas para ajudar outente a lidar mais eficazmente com a sua vida.

O aconselhamento psicológico é diferente depsicoterapia. As diferenças referem-se a aspectosespecíficos, tais como (Bond, 1995): carácter si-tuacional; centrado na resolução de problemasdo sujeito; focalização no presente; duraçãomais curta; mais orientado para a acção do quepara a reflexão; predominantemente mais centra-do na prevenção do que no tratamento; a tarefaessencial do técnico é facilitar a mudança decomportamento e ajudar a mantê-la.

No caso da saúde a finalidade principal doaconselhamento é a redução de riscos para asaúde, obtida através de mudanças concretas docomportamento do sujeito.

2. CONCEITO E OBJECTIVOS DOACONSELHAMENTO PSICOLÓGICO

EM SAÚDE

O aconselhamento psicológico em saúde éuma intervenção que consiste em ajudar o sujeitoa manter ou a melhorar a sua saúde, nomeada-mente na adopção dum estilo de vida saudável ecomportamentos de saúde (ao nível da alimenta-ção, exercício físico, uso de substâncias, gestãodo stress, etc.) e na adaptação psicológica a alte-rações do estado de saúde (confronto com a do-ença e a incapacidade), em tudo o que isto possaenvolver de mudança pessoal, ajustamento auma nova situação, interacção com técnicos desaúde, adesão a tratamentos e medidas de reabi-litação.

O aconselhamento psicológico pode desenvol-ver-se em diferentes locais: no sistema de saúde(Centros de Saúde, hospitais, maternidades), emempresas (serviços de saúde ocupacional), ser-viços e centros de reabilitação e em organiza-ções comunitárias. Actualmente, reconhece-secada vez mais que o local de trabalho também éapropriado para o desenvolvimento de projectosde promoção da saúde e prevenção. Disso é tes-temunho o desenvolvimento recente da psicolo-gia da saúde ocupacional.

Como intervenção psicológica que é, a reali-zação de aconselhamento psicológico em saúdeestá reservada a psicólogos, desejavelmente com

formação e treino específicos. Contudo, é neces-sário que outros técnicos de saúde desenvolvamalgumas competências de aconselhamento semque, com isto, substituam os psicólogos.

Um aspecto que merece atenção particular é aadaptação ao contexto do serviço de saúde. Nes-te aspecto é importante que o psicólogo (Trow-bridge, 1999): auto-avalie se, do ponto de vistapessoal e profissional, é a pessoa indicada paratrabalhar naquele contexto de saúde específico;identifique quais as necessidades de intervençãopsicológica e delimite áreas proritárias de tra-balho; conheça a cultura organizacional do ser-viço de saúde em causa e as características dosoutros grupos profissionais; considere todas asquestões práticas que se colocam ao desenvolvi-mento da consulta psicológica e do aconselha-mento. O desenvolvimento do papel profissionalinclui a intervenção com sujeitos e famílias, otrabalho cooperado em equipas multidisciplina-res de saúde, a investigação e a formação de ou-tros técnicos de saúde (Altmaier, Johnson &Paulsen, 1998).

A grande finalidade é ajudar o sujeito a mudarcomportamentos relacionados com a saúde e/oua lidar com as ameaças à sua saúde, o que querdizer que a utilidade do aconselhamento está as-sociado a duas grandes áreas da intervenção dopsicólogo na saúde: a área da prevenção e a áreada adaptação à doença. Os objectivos principaisdo aconselhamento psicológico em saúde são:

- Disponibilizar ajuda para dar resposta às ne-cessidades psicológicas dos sujeitos saudá-veis e doentes

- Facilitar a mudança de comportamentos re-lacionados com a saúde

- Escutar e acolher as preocupações e o sofri-mento, e promover o bem-estar psicológico

- Identificar as preocupações fundamentaisque o sujeito tem em relação à saúde e aju-dá-lo a lidar eficazmente com elas

- Detectar dificuldades comunicacionais e/ourelacionais com a família ou com os técni-cos de saúde e ajudar o sujeito a desenvol-ver estratégias que permitam superar essasdificuldades

- Ajudar a tomar decisões informadas, noquadro das circunstâncias concretas de saú-de/doença em que se encontra

- Transmitir informação personalizada

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- Promover o desenvolvimento de competên-cias sociais

- Aumentar o autoconhecimento e a autono-mia, contribuindo para o desenvolvimentopessoal

- Orientar para outros apoios especializados.

A relação clínica no aconselhamento envolve3 componentes diferentes, cujo peso específicopode variar em cada intervenção ou em cada en-trevista em função das necessidades específicasdo sujeito: (1) ajuda, para lidar com as dificulda-des, identificar as soluções, tomar decisões emudar comportamentos; (2) pedagógica, relacio-nada com a transmissão de informação e (3) deapoio, relacionado com a transmissão de segu-rança emocional, facilitação do controlo internoe promoção da autonomia pessoal.

3. NECESSIDADE E IMPORTÂNCIA DOACONSELHAMENTO PSICOLÓGICO

EM SAÚDE

O aconselhamento psicológico em saúde é ne-cessário por 3 motivos principais:

- Existem relações significativas entre o com-portamento, a saúde e a doença

- A mudança de comportamentos relaciona-dos com a saúde é difícil e complexa, nãosendo em geral obtida por intervenções ori-entadas pelo modelo biomédico

- É importante dar resposta às necessidadespsicológicas dos utentes dos serviços desaúde.

Como se sabe, a saúde e a doença dependemsignificativamente dos comportamentos indivi-duais. No âmbito da psicologia da saúde têm-sedesenvolvido vários modelos teóricos para expli-car os comportamentos relacionados com a saú-de que mostram que a relação do sujeito com asua saúde é complexa e mediada por variáveismuito diversas, entre as quais se referem váriosatributos psicológicos (como a percepção decontrolo, o hardiness, o optimismo, a auto-efi-cácia), estilos de confronto com o stress, crençasde saúde, estados emocionais, crenças e atitudes,normas subjectivas, apenas para referir algumasdas mais estudadas.

Se é certo que a informação e a educação para

a saúde são necessárias para que os sujeitos es-tejam informados e tenham conhecimento dequais os riscos para a saúde que decorrem desteou daquele comportamento, não é menos verda-de que outros factores psicológicos podem in-fluenciar decisivamente o seu comportamento.De tal maneira que um sujeito bem informadosobre o que pode fazer bem ou mal à saúde seenvolve, apesar disto, em comportamentos derisco para a saúde. Ou seja, existem variáveis in-dividuais, relacionais e sociais que determinamcomportamentos relacionados com a saúde eque são relativamente independentes do grau deinformação/conhecimento que o sujeito tem so-bre saúde, doença, comportamentos saudáveis ecomportamentos de risco para a saúde. Se assimnão fosse, não existiriam médicos fumadores,com excesso de peso ou consumidores excessivosde álcool… O aconselhamento é uma interven-ção clínica que permite influenciar algumas des-sas variáveis, facilitando a mudança comporta-mental necessária para a prevenção, o que vemao encontro da importância que esta assumeactualmente em saúde. Por outro lado, o aumen-to da prevalência das doenças crónicas cujocontrolo está muito dependente do comporta-mento do sujeito, é mais um aspecto que torna oaconselhamento necessário.

A mudança de comportamentos relacionadoscom a saúde é geralmente um processo difícil ecomplexo, que implica que o sujeito tome adecisão de mudar, opere uma mudança efectivade comportamento e mantenha o novo comporta-mento a longo prazo. Estes objectivos não sãogeralmente obtidos pelas intervenções médicas.

Aquelas etapas do processo de mudança decomportamentos relacionados com a saúde exi-gem uma estratégia global que envolve diferen-tes tipos e diferentes focos de intervenção:

- Tomar a decisão de mudar implica focalizarna comunidade, sendo a intervenção consti-tuída por projectos de prevenção ou de edu-cação para a saúde. Destas intervençõespode resultar que o(s) sujeito(s), ao confron-tar-se com os riscos, se percepcione em ris-co. No entanto, se não houver mais ne-nhum tipo de intervenção mais nada aconte-cerá a não ser a existência de sujeitos preo-cupados, preocupação que poderá ter dura-ção variável

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- Operar a mudança efectiva no comporta-mento individual implica focalizar no indi-víduo. A intervenção adequada é o aconse-lhamento, que tenha em consideração a sin-gularidade do sujeito e as variáveis psicoló-gicas que sustentam os seus comportamen-tos relacionados com a saúde

- Manter o novo comportamento a longo pra-zo implica focalizar no grupo social. A in-tervenção pode passar por grupos de suporteou por ajuda mútua.

Acresce que a mudança ocorrida na morbili-dade – com predomínio das doenças crónicas –conduziu ao aumento de tratamentos a longoprazo, bem como à prioridade do controlo sobrea cura, com partipação e envolvimento activo dosujeito doente.

Finalmente, a necessidade de dar resposta àsnecessidades psicológicas dos utentes dos ser-viços de saúde também chama a atenção para aimportância do aconselhamento psicológico emsaúde porque este permitirá incluir um conjuntodiverso de aspectos psicológicos (emoções, sen-timentos, crenças, representações, interacções,etc.) na intervenção em processos de saúde e do-ença, quer nos cuidados de saúde primários quernos cuidados diferenciados. Alguns estudos evi-denciaram que os utentes percepcionam umanecessidade pessoal de aconselhamento (Tho-mas, 1993) e permitiram até uma identificaçãode problemas psicológicos sentidos como maisindicados para o efeito (estados emocionais ne-gativos, luto, etc.). Ao permitir dar resposta anecessidades psicológicas dos utentes dos servi-ços de saúde, o aconselhamento constitui-se co-mo parte integrante dos processos de melhoriada qualidade em saúde e da humanização dosserviços.

4. UTILIDADE DO ACONSELHAMENTO EÁREAS DA SAÚDE

A promoção do aconselhamento psicológicona perspectiva da psicologia da saúde propor-ciona um campo de intervenção muito mais alar-gado do que o da psicologia clínica tradicional.Assim, é possível dar resposta a uma gama maisampla de problemas dos utentes e, ao mesmotempo, fazer com que o psicólogo seja mais fa-

cilmente aceite como um técnico de saúde capazde dar contribuições específicas para a melhoriada qualidade dos cuidados e para a obtenção deganhos em saúde.

O aconselhamento psicológico em saúde podeser útil e estar indicado em relação pelo menos a4 áreas relevantes na prestação de cuidados desaúde:

- Promoção e manutenção da saúde – Acon-selhamento individual ou de grupo que visepromover estilos de vida mais saudáveis emsujeitos saudáveis, para manterem e/ou me-lhorarem a sua saúde, nomeadamente ao ní-vel da alimentação, do exercício físico, dostress, etc.

- Prevenção da doença – Aconselhamentoindividual ou de grupo que vise a aquisiçãode comportamentos saudáveis e/ou a redu-ção de comportamentos de risco

- Adaptação à doença – A utilidade do acon-selhamento resulta do facto do confrontocom a doença solicitar ao sujeito esforçosde adaptação a uma situação nova e exigirfrequentemente a mobilização de novos re-cursos pessoais ou extrapessoais para res-ponder às exigências dessa situação novaem que se encontra

- Adesão a exames e tratamentos médicos –Aconselhamento que facilita a adesão aprocedimentos médicos indutores de stress(de diagnóstico ou de tratamento).

Repare-se que se preconiza a existência dedispositivos acessíveis de aconselhamento indi-vidual a jusante de projectos de prevenção ou deeducação para a saúde, justamente para acolherpreocupados. Podem incluir uma variedade detécnicas, incluindo intervenções comportamen-tais, grupos de discussão, ajuda mútua, etc. Con-cordamos com Papadopoulos e Bor (1998) que odesenvolvimento de aconselhamento psicológi-co, nomeadamente nos cuidados de saúde pri-mários, não deverá limitar-se a sujeitos referen-ciados pelo médico de família. Além de deverintegrar-se em projectos de saúde, deve tambémestar disponível para a própria equipa em termos,por exemplo, de prevenção e gestão do stressocupacional.

Deve ter-se em conta que o aconselhamentonão está indicado quando o sujeito: não quer en-volver-se em aconselhamento de saúde, depois

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de ter sido informado em que consiste; faz siste-máticas atribuições externas dos seus problemasou atribui sistematicamente os seus problemas aoseu estado de saúde; não tem discernimento so-bre a influência que o seu comportamento tem nasua saúde.

5. PERSPECTIVAS TEÓRICAS

Várias podem ser as diversas perspectivasteóricas do aconselhamento psicológico (East,1995): psicodinâmicas, humanistas, cognitivo--comportamentais, fenomenológico-existenciais,feministas, construtivistas e sistémicas. Contudo,a nosso ver, a perspectiva cognitivo-comporta-mental é a mais adequada aos contextos de saúdee doença porque é a que se adapta melhor aocontexto e ritmo próprio da prestação dos cuida-dos de saúde, quer nos Centros de Saúde quernos hospitais gerais e especializados. Além disto,em saúde requerem-se ntervenções de ajuda li-mitadas no tempo, directivas, práticas e eficien-tes, que promovam a efectiva mudança de com-portamentos e a obtenção de ganhos de saúde in-dividuais e de grupo.

Os princípios gerais deste tipo de interven-ções cognitivo-comportamentais incluem (Scott& Dryden, 1996):

- Elaboração de um plano de trabalho que in-clua a compreensão do problema e a identi-ficação das actividades que é necessáriodesenvolver para o superar

- A intervenção disponibiliza o treino dascompetências que o utente pode usar paraaumentar a sua eficácia no dia-a-dia

- Atribuição ao próprio da capacidade de mu-dança

- Utilização pelo sujeito das competênciasaprendidas fora do contexto clínico em quese processa a intervenção.

Isto implica (1) transmitir informação perso-nalizada, (2) construir a capacidade de auto-aju-da, focalizando nas competências sociais do su-jeito podendo envolver técnicas diversas (com-petências de confronto, manejo do stress, relaxa-ção muscular, treino da assertividade), (3) acre-ditar nas capacidades do sujeito para lidar comas dificuldades, focalizando na percepção decontrolo pessoal e nas expectativas de auto-efi-

cácia, (4) ajudar a resolver problemas, focali-zando no comportamento, implicando a identi-ficação de problemas, criação de soluções alter-nativas possíveis, escolha da solução melhor,planeamento da sua implementação e revisão doprogresso obtido e (5) facilitar um ambiente en-corajador da mudança, focalizando no suportesocial, tendo em conta que a família é o grandecontexto onde a doença ocorre e a saúde é man-tida. É sabido, por exemplo, como os comporta-mentos de adesão a tratamentos médicos são in-fluenciados negativamente por situações de ins-tabilidade, conflito ou isolamento familiar.

Várias são as competências de aconselha-mento que são importantes para que aquelesobjectivos sejam atingidos (Dryden & Feltham,1994): construir com o sujeito um plano de ac-ção com problemas-alvo e viável no tempo dis-ponível; transmitir informação de retorno em ca-da entrevista; escuta activa e empatia; compreen-são da realidade interna do sujeito e comunica-ção desta compreensão ao sujeito; atitude profis-sional, calorosa, genuinamente preocupada; en-corajamento do sujeito a desenvolver papel acti-vo; utilizar produtivamente o tempo de entrevis-ta; facilitação da autoexploração do sujeito e aju-da para que ele chegue às suas próprias conclu-sões; focalização nas cognições, emoções e com-portamentos que são mais relevantes para o pro-blema; uso de técnicas cognitivas e comporta-mentais apropriadas; revisão dos progressosefectuados depois da última entrevista e delimi-tação das tarefas a realizar antes da próxima, aju-dando o sujeito a incorporar novas perspectivas eexperimentar novos comportamentos.

No sistema de saúde há uma grande diversida-de de situações clínicas e de contextos nos quaiso sujeito pode ter necessidade de aconselha-mento psicológico, o que quer dizer que háoportunidade para utilização de vários modelosteóricos, desde que adaptados a essas necessi-dades do sujeito e às características do contextodo serviço de saúde. Há, portanto, diversidade naárea de trabalho, bem como na natureza do papeldo psicólogo no aconselhamento, o que tem avantagem de permitir uma maior agilização naadaptação a problemas diversos (Launer, 1999;Corney, 1999), mas pode ter a desvantagem deser confuso para os outros técnicos de saúde, es-pecialmente quando confrontados com um leque

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muito diferente de modelos, expectativas, valo-res e práticas psicológicas (East, 1995).

Seja qual for o modelo teórico, há vantagemem integrá-lo numa abordagem holística da saú-de que inclua a consideração simultânea do esta-do de saúde, do bem-estar psicológico, das com-petências sociais e da qualidade de vida. Isto é, oaconselhamento deve enquadrar-se numa abor-dagem biopsicossocial (Davy, 1999) que promo-va a combinação da intervenção psicológica es-pecializada sobre a experiência de saúde ou dedoença com a intervenção médica, tendo emconta que a experiência da doença relaciona-secom a intersecção entre os processos de doença,o ciclo de vida e o desenvolvimento, dentrodum contexto sociocultural.

6. APLICAÇÕES

6.1. Nos cuidados de saúde primários

O aconselhamento nos cuidados de saúde pri-mários é a área mais divulgada e conhecida doaconselhamento em saúde (East, 1995).

Grande número de intervenções individuaispodem aqui ser de aconselhamento psicológico,quer na perspectiva da promoção da saúde indi-vidual e da prevenção, quer do confronto eadaptação à doença e ao seu tratamento (Corney,1996; McLeod, 1992). Este trabalho deve inte-grar-se numa perspectiva de colaboração do psi-cólogo com o médico de família, colaboraçãocujo aprofundamento permite aprendizagem mú-tua e desenvolvimento de competências. Noscuidados de saúde primários há muitas áreas deintervenção nas quais não só é importante darresposta às necessidades emocionais dos utentescomo também utilizar o aconselhamento para fa-cilitar a mudança de comportamentos (Trindade& Carvalho Teixeira, 1998; Burton, 1998; Sib-bald e col., 1996; East, 1995; Bond, 1995):

- Mudança de comportamentos e prevenção(hábitos alimentares e controlo de peso;exercício físico; supressão do tabaco; gestãodo stress)

- Processos de confronto e adaptação à doen-ça e à incapacidade

- Stress induzido por procedimentos médicosde diagnóstico e tratamento

- Comportamentos de adesão- Crises pessoais e/ou familiares (luto, fases

de transição do ciclo de vida, problemasconjugais, conflitos interpessoais, proble-mas laborais e desemprego, isolamento so-cial, reforma, violência doméstica, famíliasmonoparentais, etc.)

- Perturbações de ajustamento (ansiedade,depressão)

- Perturbações do desenvolvimento e compor-tamento infantil

- Dificuldades de comunicação dos utentescom os técnicos de saúde

- Procura excessiva de consultas.

Adicionalmente, podem ainda considerar-seas dificuldades sexuais, o planeamento familiar,a recuperação de traumatismos e acidentes, pro-blemas de sono, automedicação, problemas asso-ciados ao uso de substâncias, problemas psiquiá-tricos e doença terminal.

Nos cuidados de saúde primários não se con-sidera a saúde mental separadamente da saúdefísica.

Assim, uma das questões que convem clarifi-car é a do atendimento de sujeitos com proble-mas psiquiátricos, uma vez que o papel do psi-cólogo nos cuidados de saúde primários em rela-ção a estes sujeitos não é o de envolver-se no seutratamento (para isto existem as equipas de saú-de mental que se articulam com o Centro de Saú-de), mas sim promover, quando indicado, oaconselhamento em relação aos problemas psi-cossociais e de comportamento relacionadoscom a saúde que estejam associados. Ou seja:promover uma abordagem de psicologia da saú-de em sujeitos com doença psiquiátrica que leveem consideração a influência da variável psico-patologia no seu envolvimento em comporta-mentos de risco para a saúde a as suas maioresdificuldades ao nível do confronto com procedi-mentos médicos indutores de stress, do con-fronto com a doença física e da comunicaçãocom os técnicos de saúde, bem como os seusproblemas de adesão.

Existem alguns obstáculos a ter em conta nodesenvolvimento de aconselhamento psicológiconos cuidados de saúde primários, especialmenterelacionados com algumas atitudes dos clínicos

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gerais/médicos de família (McLeod, 1992): dú-vidas sobre a eficácia do aconselhamento psico-lógico, sobre se o aconselhamento psicológico éou não uma função dos cuidados de saúde pri-mários e, inclusivamente, a ideia de que o acon-selhamento poderia ser realizado pelos própriosmédicos. Estes obstáculos, identificados na Grã-Bretanha, não são obrigatoriamente comuns aoutros países e há estudos com resultados contra-ditórios (Sibbald, 1996). Em Portugal, por exem-plo, os resultados de um trabalho de Vilhena eTeixeira (1999) sobre atitude dos clínicos gerais//médico de família em relação à integração depsicólogos em Centros de Saúde permitem infe-rir que provavelmente não existirão esses obstá-culos.

Para além das intervenções de aconselhamen-to que desenvolve no quadro da consulta, o psi-cólogo poderá intervir também na dinamizaçãoda elaboração de guidelines para identificar e li-dar com certo tipo de problemas em grupos espe-cíficos (Corney, 1999): sujeitos que vivem umluto, mulheres em período de puerpério, sujeitosa quem foi recentemente diagnosticada uma do-ença crónica, transmissão de informação sobre adoença e tratamentos, etc.

6.2. Nos cuidados diferenciados

O aconselhamento pode ter papel relevantenos cuidados diferenciados, nomeadamente emrelação aos sujeitos doentes, às famílias e aospróprios técnicos de saúde. Contudo, são maisdifíceis de categorizar as diferentes áreas deaplicação do aconselhamento, uma vez que oscuidados de saúde diferenciados repartem-sepor um número grande e variado de serviçoshospitalares e outros, nos quais trabalham múlti-plos especialistas e, além disto, dispõem fre-quentemente de apoio de organizações de volun-tários. Isto faz com que nalguns países a inter-venção de psicólogos nos cuidados diferenciadostenha sido mais tardia em relação à intervençãonos cuidados primários. Em Portugal, no en-tanto, a intervenção psicológica no sistema desaúde começou nos cuidados diferenciados e, sómais recentemente, começou a desenvolver-senos cuidados primários.

As áreas principais de intervenção nos cuida-dos diferenciados podem sistematizar-se em:

- Stress induzido por procedimentos médicosde diagnóstico e tratamento, incluindo a ci-rurgia

- Confronto e adaptação à doença crónica e àincapacidade

- Redução de comportamentos de risco a ní-vel alimentar, uso de substâncias, gestão dostress e comportamentos sexuais

- Controlo de sintomas- Confronto com a doença terminal e a morte- Comportamentos de adesão a exames de

controlo, tratamentos médicos, actividadesde autocuidados e medidas de reabilitação

- Qualidade de vida- Stress ocupacional dos técnicos.

Especificamente, o aconselhamento psicológi-co de sujeitos com doença crónica, consoante oscasos, pode focalizar-se em aspectos tão diferen-tes como: ajuda em processos de tomada de deci-são; estados emocionais e necessidades de secu-rização; facilitação dos processos de confrontocom a doença e o seu tratamento; gestão dostress associado à doença; aumento do envolvi-mento do sujeito no seu tratamento; crises pes-soais e/ou familiares associadas à doença; me-lhoria da comunicação com os técnicos de saúde;problemas de adesão; identificação de necessida-des de referência para apoios especializados ourecursos comunitários.

Em relação a várias especialidades identifi-cam-se situações médicas nas quais os sujeitospodem ter necessidades diversas de aconselha-mento psicológico (Daines, Gask & Usherwood,1997; Sanders, 1996; Sweet e col., 1991):

Cardiologia – Realização de cateterismo car-díaco, doença isquémica do coração e enfarte domiocárdio, hipertensão arterial, transplante car-díaco

Pneumologia – Asma brônquica, sindromade hiperventilação, doença pulmonar obstrutivacrónica

Reumatologia – Lombalgias, artrite reuma-tóide, espondilite anquilosante, fibromialgia

Gastroenterologia – Endoscopias digestivas,cólon irritável

Endocrinologia – Diabetes mellitus, obesidadeNefrologia – Insuficiência renal crónica, he-

modiálise, transplante renalDermatologia – Acne, dermatite atópica, ecze-

mas, psoríase

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Infecciologia – Realização de teste de pesqui-sa de anticorpos anti-VIH, hepatites B e C, in-fecção VIH/SIDA

Estomatologia – Medo e ansiedade dentária,bruxismo

Pediatria – Hospitalização, doença crónica,queimaduras, cancro

Ginecologia – Sindroma premenstrual, disme-norreia, menopausa, cancro mamário e genital

Obstetrícia – Gravidez de risco, infertilidade,reprodução medicamente assistida, depressãopós-parto

Neurologia – Acidentes vasculares cerebrais,traumatismos crânio-encefálicos, doença de Al-zheimer, epilepsias, parkinsonismo, esclerosemúltipla, cefaleias de tensão e enxaqueca.

7. PROCESSO DE ACONSELHAMENTO EMODALIDADES DE INTERVENÇÃO

7.1. Processo de aconselhamento

O processo de aconselhamento psicológicoem saúde envolve a construção duma aliançacom o utente, na qual quem promove a entrevistade aconselhamento disponibiliza tempo e liber-dade para que o utente explore os seus pensa-mentos e sentimentos, numa atmosfera de confi-ança, respeito e neutralidade. Para atingir este ob-jectivo, o psicólogo utiliza competências básicasde aconselhamento como a escuta clínica, a em-patia e a reflexão, tentando compreender o utentee a situação em que se encontra. O processo cen-tra-se na compreensão que o sujeito tem da situa-ção em que se encontra e as escolhas a fazer edecisões a tomar sustentam-se nos seus própriosinsights (BAC, 1979).

Tal como noutros contextos, o aconselhamen-to em saúde envolve 3 fases sucessivas, cuja uti-lidade é a de sistematizar a intervenção e identi-ficar o tipo de competências de aconselhamentoque é necessário usar em cada fase (Egan, 1986):

- Exploração do problema – No contexto darelação clínica de aconselhamento é facilita-da no sujeito uma atitudes de exploração doproblema, que permita a sua identificação ecaracterização a partir do seu próprio pontode vista, bem como a focalização em preo-

cupações específicas que eventualmente es-tejam presentes. Esta fase exige escuta acti-va, com compreensão empática, aceitaçãopositiva incondicional, frequentemente pa-rafraseando, reflectindo sentimentos, suma-rizando, focalizando e ajudando o utente aser específico

- Nova compreensão do problema – Trata-sede ajudar o sujeito a ver-se a si próprio e asituação em que se encontra numa novaperspectiva e de focalizar naquilo quepoderá ser feito para lidar mais eficazmentecom o problema. Nesta altura, o sujeito ge-ralmente também tem que ser ajudado aidentificar os seus recursos pessoais e extra-pessoais. Esta fase exige mais especifica-mente a utilização da compreensão empáti-ca, transmissão de informação, ajuda paraque o sujeito reconheça sentimentos, temas,inconsistências e padrões de comportamen-to e, finalmente, a delimitação de objectivosa atingir

- Acção – Trata-se de facilitar ao sujeito aconsideração das possíveis formas de agir, aavaliação dos seus custos e consequências, aconstrução dum plano de acção e a forma deimplementá-lo. Isto implica focalizar na re-solução de problemas, pensamento criativoe processo de tomada de decisão.

7.2. Modalidades de intervenção

Diferenciam-se 2 modalidades de intervenção:Em primeiro lugar, uma intervenção mais

formal com formato de 1 entrevista semanal(30-40 minutos) durante 6 semanas, com re--avaliação aos 6, 12 e 18 meses. Envolve 3 eta-pas:

- Estabelecer a relação – Com o objectivo deenvolver activamente o sujeito no processode mudança e negociar um programa demudança realista e aceitável por ele. Ques-tões importantes: (1) «Como é que este pro-blema interfere com a sua vida?» pode re-velar o grau de impacte do problema e per-turbação do estilo de vida e relaciona-secom a receptividade à mudança; (2) «O queé que você acredita que o faz ter este com-portamento?» revela o sistema explicativodo sujeito e permite saber qual a informação

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que tem e qual a informação de que necessi-ta; (3) «O que espera do tratamento equando?» põe em evidência as expectativasde auto-eficácia e de resultados; (4) «Queoutras tentativas já fez antes para resolvereste problema de saúde?» permite compre-ender motivos de adesão baixa a mudançasde comportamento. Em função disto serápossível negociar mais facilmente um planode intervenção aceitável

- Avaliar – Com o objectivo de compreenderos problemas actuais de saúde em função devariáveis pessoais e ambientais. São aqui re-levantes características de personalidade,estilo de confronto, grau de informação,crenças de saúde e doença, experiênciasanteriores, reforços (familiares, sociais, cul-turais) dos comportamentos de risco e doscomportamentos saudáveis, suporte social

- Re-orientar – Envolve transmissão de infor-mação personalizada, encorajamento e umplano específico de reestruuturação do pro-blema e mudança comportamental, com re-curso às técnicas cognitivas e/ou comporta-mentais que foram mais ajustadas ao casoclínico.

Pode haver interesse numa entrevista com afamília, previamente negociada com o sujeito.As finalidades são informar sobre a saúde dosujeito, responder a perguntas, avaliar como éque a família reage ao problema de saúde do su-jeito e ao programa de mudança que é propostoe, ainda, entender qual o tipo de ajuda que o su-jeito espera e deseja por parte da família.

Em segundo lugar, uma intervenção mais in-formal, menos estruturada, para uma única entre-vista de aconselhamento ou para um número li-mitado de entrevistas:

- Estabelecer a relação e avaliar o problema –Com o objectivo de identificar o problema eimplicar o sujeito no processo de mudança.Envolve a delimitação e definição do pro-blema, seus antecedentes e consequências,identificação das crenças pessoais sobre oque provoca o problema e expectativas queo sujeito tem quanto à sua resolução

- Reformular – Implica envolver o problemanuma categoria diagnóstica compreensívelpelo sujeito, transmitir uma nova perspecti-

va sobre ele e estabelecer um plano de inter-venção aceitável pelo sujeito

- Intervenção inicial – Com transmissão deinformação personalizada e ajuda no desen-volvimento de estratégias para lidar com oproblema (por exemplo, controlo respirató-rio para lidar com a ansiedade, treino da as-sertividade para problemas comunicacio-nais, etc.)

- Dar continuidade – Necessário quando a in-tervenção inicial foi insuficiente ou se veri-fica adesão insatisfatória à mudança.

8. EFICÁCIA DO ACONSELHAMENTO

É importante a avaliação dos resultados doaconselhamento em saúde, entendendo-se queeste tem uma evolução positiva quando se ope-rou uma mudança de comportamento. A avalia-ção é complexa, uma vez que é necessário saberquem são os sujeitos que mais beneficiam com oaconselhamento em contextos de saúde e, tam-bém, qual o nível de competências de quemrealiza a intervenção é que se relaciona com osbenefícios do aconselhamento. É admissível quealguns sujeitos possam beneficiar de interven-ções realizadas por outros técnicos de saúdeque apenas desenvolveram algumas competên-cias para o aconselhamento, enquanto que outrossujeitos necessitem de um técnico mais especia-lizado como é o psicólogo. No caso específicodos cuidados de saúde primários é desejável in-vestigar o custo-benefício das intervenções deaconselhamento e aumentar o conhecimento dosdiferentes técnicos de saúde sobre o que podemesperar de intervenções de aconselhamento rea-lizadas por psicólogos (Sibbald, 1996).

São conhecidas algumas variáveis que in-fluenciam positivamente essa evolução: qualida-de da relação clínica, tipo de contrato, partici-pação do utente, focos da intervenção e ausênciade contra-atitudes (de hostilidade e de culpabili-zação) e ausência de lista de espera.

A qualidade da relação clínica é importante.Apesar das diferenças teóricas que podem exis-tir, a investigação mostra que a eficácia dependemais de certas características de quem faz a inter-venção – em termos de empatia, suporte emocio-nal, genuinidade, facilitação duma relação co-

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operada – do que da perspectiva teórica (Row-land, 1992).

O contrato mostra-se relevante quando impli-ca acordo mútuo quanto aos objectivos e forma-to, isto é, quando é personalizado.

A participação do utente influencia positiva-mente quando há compromisso interno do sujeitona redução do risco ou na mudança do comporta-mento, atribuição ao própio da capacidade demudança e crença nos seus benefícios. Nesteparticular, o resultado é influenciado positiva-mente pela colocação de perguntas que activemno sujeito uma reflexão centrada na auto-avalia-ção e autodeterminação (Poskiparta, Kettunen &Liimatainen, 1998).

A evolução é mais positiva quando há foca-lização na percepção de controlo pessoal, nosafectos e nas expectativas de auto-eficácia do su-jeito.

Por outro lado, vários estudos (Corney, 1999,1998, 1992; Bond, 1995; Papadopoulos & Bor,1998; Allen & Bor, 1997; Cummings, 1990;Balestrieri e col., 1988) têm mostrado que oaconselhamento psicológico nos cuidados desaúde primários tem resultados ao nível da redu-ção da procura e utilização de serviços, do usode psicotropos, da referência para consultas depsiquiatria, do recurso a exames complementarese da própria satisfação dos utentes com a quali-dade dos cuidados de saúde.

10. FORMAÇÃO

A formação de psicólogos em aconselhamen-to de saúde pode integrar-se no âmbito duma for-mação especializada mais vasta em psicologia dasaúde ou, então, integrar-se numa formação es-pecífica de aconselhamento em saúde. Seja comofor, identificam-se áreas temáticas fundamentaispara o desenvolvimento dum projecto de forma-ção (Pembroke, 1999; Alcorn, 1998; Bond,1995; Dryden & Feltham, 1994; Corney, 1992):

- Aconselhamento psicológico em saúde –Conceito. Objectivos. Modelos psicológicosde saúde e doença. Mudança de comporta-mentos em saúde. Áreas de aplicação noscuidados de saúde primários e nos cuidadosdiferenciados. Papel do psicólogo em equi-

pas multidisciplinares de saúde: questõeséticas e profissionais

- Treino de competências de aconselhamento– Escuta activa, empatia, focalização, suma-rização, clarificação, etc.

- Modelo(s) teórico(s) do aconselhamentopsicológico em saúde

- Desenvolvimento profissional e pessoal re-levante para o exercício clínico em contex-tos de saúde – Componente de aprendiza-gem experiencial, sustentada na prática pro-fissional supervisada.

Os psicólogos podem promover a formaçãode outros técnicos de saúde, tendo sempre emconta que existe uma diferença grande entreuma intervenção formal de aconselhamento rea-lizada por um psicólogo e, por outro lado, o usode competências de comunicação que pode serfeito por outros técnicos de saúde, nomeadamen-te médicos e, entre estes, especialmente pelosclínicos gerais/médicos de família (Papadopou-los & Bor, 1998; Corney, 1998; Cocksedge &Ball, 1995; McLeod, 1992; Corney, 1991).

- Competências de comunicação, tais comoescuta clínica, compreensão, clarificaçãode problemas, uso do silêncio

- Entrevista mais centrada no utente do queno técnico

- Identificação de problemas emocionais epsicológicos

- Obtenção de consentimento informado - Discussão de opções de tratamento- Resolução de problemas- Transmissão de más notícias e outras comu-

nicações difíceis.

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RESUMO

Tem havido reconhecimento crescente da importân-cia dos processos psicológicos na experiência da saúdee da doença. Actualmente, o aconselhamento psicoló-gico nos contextos da saúde e da doença relaciona-secom a mudança verificada na morbilidade: ênfase cres-cente na promoção da saúde e na prevenção da doença,aumento dos tratamentos de longa duração com maiorênfase no controlo do que na cura, e participação activado sujeito doente. Este artigo revê aspectos do aconse-lhamento psicológico em saúde: objectivos, algumasperspectivas teóricas, necessidade e utilidade do acon-selhamento, aplicações nos cuidados de saúde primáriose secundários, eficiência e formação.

Palavras-chave: Aconselhamento psicológico, saú-de, doença.

ABSTRACT

The importance of psychological processes in theexperience of health and illness has become increa-singly recognized. Counselling psychology in the con-text of health and illness is related to the change ofmorbility: the increasing emphasis on health promo-tion and illness prevention, increase in long-termtreatment with emphasis on control rather than cureand active participation of the patient. This article re-views counselling psychology objectives in the healthcontext, some theoretical perspectives, counsellingproblems in primary and secondary health care,effectiveness and training.

Key words: Counselling psychology, health, illness.

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