Acta Reumatológica Portuguesa · 2013-06-19 · É apresentado resumidamente um caso de...

Publica

o T

rim

estr

al ISS

N: 0

303-

464X

5

,75

Acta

Reumatolgica

Portuguesa

Vol 28 N4Outubro/Dezembro 2003

Acta Reumatolgica

Portuguesa

C O N S E L H O E D I T O R I A L

Editor Chefe (Chief Editor)Paulo Clemente Coelho

Editores Associados (Associated Editors)Herberto Jesus Margarida MateusLucia Costa M Jos ParreiraLus Maurcio Carlos RosaPaulo Reis Anabela Cardoso

Graciela Alarcon (E.U.A.)

Donato Alarcn-Segovia (Mxico)

Johannes Bijlsma (Holanda)

Jaime C.Branco (Portugal)

Gerd Burmester (Alemanha)

Ian Chikanza (Reino Unido)

Maurzio Cutolo (Itlia)

J.Dequeker (Blgica)

Maxime Dougados (Frana)

Marcos Bosi Ferraz (Brasil)

Dafna Gladman (E.U.A.)

Juan Gomez-Reino (Espanha)

Gabriel Herrero-Beaumont (Espanha)

Maria Odete Hilrio (Brasil)

David Isenberg (Reino Unido)

Joachim Kalden (Alemanha)

Thore Kvien (Noruega)

Rashid Luqmani (Reino Unido)

Alfonse Masi (E.U.A.)

Daniel McCarthy (E.U.A.)

Osvaldo Messina (Argentina)

Eliseo Pascual (Espanha)

Michele Petri (E.U.A.)

Mrio Viana de Queiroz (Portugal)

Michel Revel (Frana)

Piet Van Riel (Holanda)

Laurence Rubin (Canad)

Ralph Schumacher (E.U.A.)

Joseph Smolen (ustria)

Tim Spector (Reino Unido)

Rainer H. Straub (Alemanha)

Auli Toivanen (Finlndia)

Antnio Lopes Vaz (Portugal)

Antnio Carlos Ximenes (Brasil)

Hasan Yazici (Turquia)

Administrao e EdioMedfarma - Edies Mdicas, LdaAlameda Antnio Srgio 22, 4 BEdif. Amadeo de Souza-Cardoso1495-132 Algs

RedacoSociedade Portuguesa de ReumatologiaRua D. Estefnia 177, 1 D1000-154 Lisboa

RegistoInscrita no I.C.S. com o n 101.897

Depsito Legal: 86.955/95

ISSN: 0303-464X

Tiragem: 7.500 exemplares

Preo: 5,75

Direco Comercial e Servios de PublicidadeMedfarma - Edies Mdicas, LdaTel: 214 121 142Fax: 214 121 146

Seleco de Cor,Fotolito e MontagemAlterao - Artes Grficas, Lda.Rua Actriz Maria Matos,Armazm 58Apartado 242 2796-903 Linda-a-VelhaTel: 214 53 400 Fax: 214 153 407

Impresso e AcabamentoEuropam - Estr. Lisboa-Sintra, km 142726-901 Mem Martins

Produo GrficaRita Correia

Periodicidade: Publicao Trimestral

Proibida a reproduo, mesmo parcial, de artigos e ilustraes, sem prvia autorizao da Acta Reumatolgica Portuguesa. Exceptua-se a citao ou transcrio de

pequenos excertos desde que se faa meno da fonte.

C O N S E L H O E D I T O R I A L I N T E R N A C I O N A L

Presidente Prof. Jaime da Cunha Branco Tesoureiro Dr.a Maria Jos SantosVice-Presidente Prof. Jos Antnio P. Silva Vogal Regio Sul Dr.a Manuela CostaVice-Presidente Dr. Augusto Faustino Centro Dr. Lus Sousa InsSec. Geral Dr.a Helena Canho Norte Prof. F. Simes VenturaSec.Adjunto Dr. Paulo Coelho Ilhas Dr. Herberto Jesus

D I R E C O

Presidente Dr. A. Aroso DiasSecretrio Dr. Adriano Moreira NetoVogal Dr.a Anabela Cardoso Pinto Silva

M E S A D A A S S E M B L E I A G E R A L

Presidente Dr.a Maria Eugnia SimesRelator Dr.a Carmo AfonsoVogal Dr. Lus Maurcio

C O N S E L H O F I S C A L

Prof. Domingos Arajo

P R E S I D E N T E E L E I T O

ANATOMIA PATOLGICA Prof. Odete Almeida

BIOQUMICA Prof. J. Martins Silva

CARDIOLOGIA Prof. J. Martins Correia

DERMATOLOGIA Prof. Guerra Rodrigo

ENDOCRINOLOGIA Prof.A. Galvo Teles

FISIOPATOLOGIA Prof.Antnio Bentes

GASTRENTEROLOGIA Prof. Guilherme Peixe

GINECOL/OBSTETRCIA Prof. Martinez Oliveira

HEMATOLOGIA Prof.Antnio Parreira

IMUNOLOGIA Prof.Antnio Coutinho

INFECCIOLOGIA Prof. Emlia Valadas

MEDICINA FAMILIAR Prof. Lus Rebelo

REABILITAO Prof. J. Pscoa Pinheiro

MEDICINA INTERNA Dr. lvaro Carvalho

MEDICINA TRABALHO Prof.Antnio Sousa Uva

NEFROLOGIA Prof. Jos Barbas

NEUROCIRURGIA Prof.Antnio Trindade

NEUROLOGIA Prof. Teresa Paiva

OFTALMOLOGIA Prof. Castanheira Diniz

ORTOPEDIA Prof. J. Salis Amaral

PATOLOGIA CLNICA Prof. J. Germano Sousa

PEDIATRIA Dr Maria Jos Vieira

PNEUMOLOGIA Prof. Carlos Robalo Cordeiro

PSIQUIATRIA Prof. Manuel Quartilho

RADIOLOGIA Dr.Tiago Saldanha

REUMATOLOGIA Prof. M.Viana de Queiroz

C O N S E L H O C I E N T F I C O

RGO OF IC IAL DA SOC IEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA

201

Acta Reumatolgica Portuguesa

Vol 28 N4 Outubro/Dezembro 2003

S U M R I O / C O N T E N T S

E D I T O R I A L

Os doentes reumticos e as suas crenas 203Rheumatic patients and their believesMrio Viana de Queiroz

A R T I G O S O R I G I N A I S / O R I G I N A L P A P E R S

Dificuldades sentidas pelos familiares cuidadores responsveis pelo suporte 205dado nas actividades da vida diria do doente com Artrite Reumatide Difficulties felt by the relatives caretakers, responsible for the support given in the activities of the daily life, of the patient with Rheumatoid ArthritisMaria Helena Fonseca

A autora, terapeuta ocupacional, avaliou atravs de inqurito as dificuldades de acompanhamento eassistncia sentida pelos familiares que lidam com doentes com artrite reumatide.

A R T I G O S D E R E V I S O / R E V I E W S

A Interveno do Fisioterapeuta e do Terapeuta Ocupacional no Doente Fibromilgico 220Physiotherapy and occupational therapy on fibromyalgic patient Joo Manuel Lopes; Jorge Mantilla Suarez

exposta, do ponto de vista de tcnicos de terapia ocupacional e fisioterapia, a possvel intervenodestas reas nos doentes sofrendo de queixas dolorosas difusas, no contexto de sndrome fibromilgico.

CASOS CL N ICOS / CL IN ICAL CASES

Fascite Necrotizante e Lpus Eritematoso Sistmico 227Necrotizing fasciitis and Systemic Lupus ErythematosusAnabela Barcelos, Cndida Silva, J.A.P. da Silva,Armando Malcata

descrita uma complicao infecciosa rara do LES, a fascite necrosante, chamando-se a ateno para anecessidade do seu diagnstico e tratamento precoce, devido ao seu mau prognstico.

Mialgias e aumento das enzimas musculares como forma 233 de apresentao de hipoparatiroidismo idiopticoMyalgia and elevated serum muscle enzymes as idiopathic hypoparathyroidism presentationFtima Godinho , Fernando Pimentel, Maria Jos Santos, Jos Canas da Silva

apresentado um caso de hipoparatiroidismo primrio, que se apresentou clinicamente por queixasdolorosas musculares e elevao das enzimas musculares, chamando-se a ateno para que queixas fre-quentes, como as mialgias, podem ter causas raras, indiciadas por pormenores especficos clnicos e/oulaboratoriais.


202

Acta Reumatolgica Portuguesa

Vol 28 N4 Outubro/Dezembro 2003


S U M R I O / C O N T E N T S

I M A G E N S E M R E U M AT O L O G I A / I M A G E S I N R H E U M AT O L O G Y

Deformao da pirmide nasal em sela 247Saddle Nose colapseHelena Rosa, Maria Jos Santos

apresentado resumidamente um caso de policondrite recidivante com a deformao nasal caractersti-ca desta situao.

TCN ICAS EM REUMATOLOGIA / TECHNICAL RHEUMATOLOGY

O Lquido Sinovial 249The Synovial FluidRui Gomes Melo

Neste trabalho o autor faz uma exaustiva descrio da metodologia e interesse da avaliao do lquidosinovial, incluindo a vertente prtica, nesta rea essencial para a diferenciao da especialidade.

HISTR IA DA REUMATOLOGIA / RHEUMATOLOGY HISTORY

Os Primeiros 25 anos do Servio de Reumatologia do Hospital de Santa Maria 267The first 25 years of the Santa Maria Hospital Rheumatology ServiceMrio Viana de Queiroz

feito pelo autor uma descrio cronolgica da actividade do servio de Reumatologia do Hospital deSanta Maria, reforando-se a sua actividade assistncial, formativa e cientfica, e o contributo destaUnidade para a expanso da Reumatologia portuguesa.

AGENDA NAC IONAL / NAT IONAL AGENDA

AGENDA INTERNAC IONAL / INTERNAT IONAL AGENDA 279

NORMAS DE PUBL ICAO / INSTRUCT IONS TO AUTHORS 282

277

Vamos alterar a histria natural da artrite reumatide: 237A importncia da referenciao e diagnstico precocesLets go to change the natural history of Rheumatoid Arthritis.Early referral and early diagnosis importanceJ. Saraiva Ribeiro, FM Pimentel dos Santos, Margarida M Silva, J.Vaz Patto

Os autores apresentam casos de Artrite Reumatide deformante e erosiva, salientando a importncia dareferncia ao reumatologista, do diagnstico e tratamento precoces, para que se aumente a possibilidadede evitar a evoluo da doena.

RGO OF IC IAL DA SOC IEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUM PORT. 2003;28:203-204

203

E D I T O R I A L

Educar doentes no tarefa fcil. O doente no uma folha de papel em branco

onde o mdico escreve aquilo que deseja transmi-tir-lhe; o doente tem crenas que na maioria dasvezes so o oposto dos conhecimentos cientficosbiomdicos e, por isso, quando esses conheci-mentos no so compatveis com as suas crenas,grande nmero de vezes ignoram-nos, outrasvezes rejeitam-nos e outras, ainda, distorcem-nosde acordo com as suas convices.

A educao do doente tambm no pode seruma transmisso passiva de conhecimentos deum mdico sabedor para um doente ignoranteque, frequentemente, at se julga muito conhece-dor porque na vspera da consulta foi navegarna Internet (alguns doentes chegam ao cmulo desurgirem nos nossos consultrios com volumosainformao via net sugerindo o modo como osdevemos tratar). A educao tem de ser dialogadae participada, mas no em demasia, pois de outromodo metade dela no retida.

O mdico no deve bombardear o doentecom informao; deve ser objectivo e fornecer ainformao relevante de modo que o doente a en-tenda, e no mais do que isso. No deve, porexemplo, alongar-se no que se refere aos efeitosadversos dos frmacos porque, se o fizer, corre orisco do doente no os tomar e, pior do que isso,de muitas vezes nem os aviar na farmcia (nomorro da doena, mas morro da cura). Todavia,quando essa informao fundamental, comoacontece em Portugal com o metotrexato, quetem uma bula feita para o tratamento do cancro, omdico tem de gastar com o doente o tempo quefor necessrio para conseguir a sua aderncia aum tratamento que pode modificar radicalmentea evoluo e o prognstico da AR e da sua vida.

Os doentes quando procuram o mdico esto,por via de regra, ansiosos e esta ansiedade ainda

se avoluma mais quando queixando-se, porexemplo, de um joelho, ouvem o mdico fazer--lhes um interrogatrio cerrado sobre queixasreferentes aos diferentes aparelhos e sistemas(que tm os meus olhos ou a minha pele, a vercom o joelho que me trouxe c?) e ficam, ainda,mais estupefactos quando o reumatologista, quesupostamente s deveria ocupar-se das articu-laes, passa ao exame objectivo e lhes mede atenso arterial, os ausculta, os palpa, etc.

Por isso, e por estranho que possa parecer, conveniente informar o doente da razo de ser deum exame to completo que, no fundo, deveriaser uma rotina em todo o acto mdico, mas queno porque com a especializao excessiva daMedicina, o mdico moderno v o olho, v odente, mas no v o doente.

Por outro lado, os avanos da Medicina Preven-tiva e de promoo da sade, do aos indivduos afalsa sensao que esto imunizados contra todasas doenas e que adoecer s para os outros(porqu eu, se at no fumo, no bebo lcool eat fao exerccio fsico?) e, por isso, aceitam mal,ou at no aceitam e se revoltam, por lhes aconte-cer uma das coisas mais naturais da vida, que adoecer.

Acresce que a vida cada vez mais intensa eabsorvente e que as pessoas no tm tempo paraadoecer. Adoecer um contratempo e, assim, omdico tem de resolver o problema radicalmentee depressa, pois no h tempo a perder.

Um outro aspecto para que o mdico deve estaralertado para o facto de todas as tentativas quefaa para minimizar o impacto negativo dodiagnstico serem sempre desvalorizadas e malaceites. Ao doente no lhe interessa saber se a suadoena pe ou no a vida em risco como acontececom outras doenas e com outros doentes (como mal dos outros posso eu bem); ao doente o queinteressa a comparao do seu estado de sadeactual com aquele que tinha antes de adoecer.

Um grupo interessante constitudo pelos*Chefe de Servio de Reumatologia, Hospital Santa Maria, Lisboa.Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa.

O S D O E N T E S R E U M T I C O S E A S S U A S C R E N A S

Mrio Viana de Queiroz*


204

doentes que no querem tomar medicamentos.Eu remdios (qumicos) no tomo, no me

quero intoxicar nem habituar, sentenciam.So geralmente indivduos dos estratos mais

elevados da Sociedade, com a crena de que osmedicamentos fazem mais mal do que bem eacham que a soluo dos seus problemas est nouso de medicamentos ditos, eufemisticamente,naturais. Apreciam, igualmente, a acupunctura, aquiropraxia, a osteopatia, a homeopatia e outrasmedicinas (?!) no convencionais.

H, tambm, doentes que na altura de os ques-tionarmos sobre o tratamento que andam a fazerrespondem em tom depreciativo que, apenas,tomam comprimidos. Para estes, tratamentoimplica prticas cruentas, como injeces, soros,infiltraes, mesoterapia, etc. (o que arde cura).

Outros com doenas reumticas avanadasrecusam liminarmente a cirurgia ortopdica, acirrgia dos ossos como dizem.

E o senhor Dr. garante-me que vou ficar bem? a pergunta sacramental, logo adicionada dadescrio de casos clnicos em que os seus fami-liares, vizinhos ou amigos no ficaram to bemcomo seriam suposto acontecer.

Outro aspecto curioso so os agentes etiopato-gnicos dos doentes: o frio, a chuva, o vento, asmudanas climatricas que advinham na vspera,qual boletim meteorolgico, etc..., mas o tabaco, olcool, a alimentao exagerada e o excesso depeso, no tm qualquer influncia no seu adoecer.E a este propsito convm no esquecer que ne-nhum obeso come demais e que at a gua engor-da, como dizem com a maior das convices.

E termino com dois tipos de doentes que

arrasam uma manh ou uma tarde de consulta. Um deles, o doente que para nos ajudar,

como faz questo de dizer, transporta consigo,em geral em sacos de plstico, centenas de exa-mes complementares de diagnstico efectuadosnos ltmos 10 ou 20 anos, que nos obriga a verum por um e que ns temos mesmo de ver, porum lado, porque pode haver algo de relevante e,por outro lado, porque se no o fizermos saem doconsultrio a vociferar contra o preo da consultaque acham sempre exagerado. Muitos destesdoentes so aconselhados por outros mdicosque lhes dizem: Consulte o Dr. X e, no esquea,leve todos os seus exames.

Por fim, o doente que para no roubar o nossoprecioso tempo, porque somos muito ocupados etemos, ainda, outros doentes para observar,como sublinham, tomaram a liberdade de escre-ver num papelinho (o pior so os comentrios) assuas queixas. Estes doentes, quando julgamosque a sua histria terminou, voltam o papel, erecomeam impvidos e serenos, desorganizan-do completamente a nossa manh ou tarde deconsulta e fazendo, inclusivamente, que outrosdoentes com hora marcada desistam das suasconsultas por vezes combinadas com semanas oumeses de antecedncia.

preciso, todavia, no esquecer que a colheitada histria clnica uma arte que deve ser feitacom objectividade, cortesia, pacincia e tacto eque os doentes so a razo de ser dos mdicos eque, como dizia o meu saudoso amigo Prof. Mar-tins da Cunha, o melhor remdio ainda o mdi-co, dependendo o resultado do tratamento dadose e da formulao em que ministrado.

DIFICULDADES SENTIDAS PELOS

FAMILIARES CUIDADORES

RESPONSVEIS PELO SUPORTE DADO

NAS ACTIVIDADES DA VIDA DIRIA DO

DOENTE COM ARTRITE REUMATIDE

Maria Helena Fonseca

Centro de Sade de Silves


206

R E S U M O

O nosso estudo teve como principal objectivo determinar quais as dificuldades sentidas pelos fami-liares/cuidadores, responsveis pelo suporte dado nas actividades da vida diria, do doente com A.R..

Foi um estudo descritivo que utilizou uma amostra recolhida por convenincia, constituda por 12familiares de doentes com A.R., que no perodo de 1 de Agosto a 15 de Setembro de 2001 acompanharamos seus familiares em estadio III e IV (estadios mais avanados da doena) ao Hospital de Dia (Servio deReumatologia do Hospital Garcia de Orta) e ao Servio de Atendimento ao Pblico (S.A.P.) em Almada.

O instrumento utilizado foi um formulrio elaborado, constitudo por 25 questes que recolhemdados sobre o objectivo em estudo.

Concluiu-se que as dificuldades dos familiares dos doentes com A.R. prendem-se essencialmente coma realizao das actividades de cuidados pessoais, banho/duche, higiene ntima, vesturio e mobilidadefuncional a qual exige maior esforo fsico e com os receios em provocar maior sofrimento (dor) nodoente com A.R.. As dificuldades podero estar relacionadas tambm com a falta de preparao/infor-mao do familiar relativamente doena. As dificuldades dos familiares so directamente propor-cionais s dificuldades do doente com A.R..

Palavras Chave: Artrite Reumatide; Famlia; Dificuldades

A B S T R A C T

Difficulties felt by relatives responsible caretakers by the support given in the activities of the daily life ofthe patient with Rheumatoid Arthritis (A.R.)

Our study had as main objective to determine which the difficulties felt by the relatives caretakers,responsible for the support given in the activities of the daily life, of the patient with A.R..

You was a descriptive study that you used a sample collected by convenience, constituted by 12 familyof patients with A.R., that in the period of August 1 on September 15, 2001 accompanied your relatives instadium III and IV (more advanced stadiums of the disease) to the Hospital in the daytime (Service of Rheu-matology of the Hospital Garcia of Orta) and to the Service of Service to The Public (S.A.P.) in Almada.

The used instrument was an elaborated, form, constituted by 25 subjects that collect data on the Sub-ject in study.

It was ended that the relatives' of the patients difficulties with A.R. they are arrested essentially withthe accomplishment of the ties of personal cares, douche, intimate hygiene, clothing and functionalmobility which demands larger physical effort and with the fears in provoking larger suffering (pain) inthe patient with A.R.. The difficulties will also be able to be related with the lack of the relative's infor-mation relatively to the disease. The relatives' difficulties are proportional to the difficulties of the patientwith A.R..

Key-Words: Rheumatoid Arthritis; Family; Difficulties


207

E S T U D O O R I G I N A L

D I F I C U L D A D E S S E N T I D A S P E L O S

F A M I L I A R E S C U I D A D O R E S R E S P O N S V E I S

P E L O S U P O R T E D A D O N A S A C T I V I D A D E S D A V I D A

D I R I A D O D O E N T E C O M A R T R I T E R E U M AT I D E

Maria Helena Fonseca*

Introduo

Sabemos que as doenas do Foro Reumatolgicoconstituem uma das maiores causas de doena nohomem, tendo um impacto quer a nvel econmi-co, quer social sobre a comunidade. So a primei-ra causa de invalidez e de absentismo ao trabalho.(Queiroz, 1998)1.

Um estudo realizado em 1976 pela SociedadePortuguesa de Reumatologia, revelou que 37% dosportugueses sofriam de reumatismo e 22% dosdoentes que em Portugal procuravam um mdicode famlia (1 em cada 5) faziam-no por queixasreumticas (Queiroz, 1998)1.

Acrescenta ainda o mesmo autor que, em 1977,as reformas de invalidez por afeces reumticasrepresentavam 41,2% do nmero total de reformas.

Vaz (2000)2 define a A.R. como uma doena ar-ticular inflamatria de etiologia desconhecida,atingindo todas as idades e ambos os sexos, (...)apresentando na maior parte dos casos uma evo-luo progressiva, destrutiva e deformante.

Sendo a A.R. uma doena de evoluo progres-siva, foi classificada por alguns autores, como porexemplo, Steinbrocker e Lee (1991), citado porQueiroz (1998)1, em quatro estadios de acordo coma capacidade das pessoas com A.R. para efectuarActividades de vida diria, profissionais e de lazer;incapacidade funcional moderada (estadio I e II) aincapacidade funcional avanada (estadio III e IV).

Este estudo ir incidir sobre os familiares dosdoentes com A. R. nos estadios III e IV (estadiosmais avanados), estando os doentes mais depen-dentes precisando da colaborao de terceiros.

Entre as doenas reumticas a A.R. considera-da como uma das principais. No s pela reper-cusso social e econmica significativa, mas tam-

bm pela incapacidade temporria ou definitivaque desencadeia.

Dentro deste contexto, no s o doente o afecta-do, mas tambm todos aqueles que o rodeiam, emparticular a famlia. A rotina familiar altera-se, sobre-tudo quando a pessoa se v impossibilitada de traba-lhar e passa a necessitar de um cuidador permanente.

Nesta situao os familiares, passam muitas ve-zes por enormes dificuldades originando senti-mentos de ansiedade, angustia e impotncia emvirtude de ignorarem a maneira como agir.

Compete ao Terapeuta Ocupacional (T.O.), nasua abordagem ao utente, estar atento aos compo-nentes, reas e contextos de desempenho de formaa que este consiga realizar as suas actividades signi-ficativas com sucesso e satisfao. Desta forma afamlia aparece-nos como elemento importante docontexto do indivduo e o T.O. poder orient-la dequal a forma mais correcta de ajudar os doentes arealizar as Actividades da Vida Diria, melhorandoa qualidade de vida, no s do doente, mas tambmdos seus familiares e proporcionando um ambien-te securizante para ambos.

Para o T. O. poder actuar neste sentido de totalrelevncia que conhea inicialmente as dificuldadesdos familiares. Poder depois efectuar um estudomais aprofundado, direccionado para as verdadeirasdificuldades e assim obter uma melhor colaboraopor parte destes e melhores resultados finais, para odoente com A.R. e elementos do seu contexto.

A identificao das dificuldades permite-nos nofuturo definir estratgias de interveno que mi-noram as incapacidades e conduzem a uma formaou conduta de actuao adequada e facilitadora.

Objectivos

colocada a seguinte questo como objectivo ge-*Terapeuta Ocupacional no Centro de Sade de Silves


208

ral do nosso trabalho: Quais as dificuldades senti-das pelos familiares/cuidadores, responsveis pe-lo suporte dado nas actividades da vida diria dodoente com A. R.?

Propondo-nos responder especificamente a: Que dificuldades reconhecem no seu familiarcom A. R.? Que dificuldades sentem na prestao de cuida-dos ao seu familiar com A.R.? Que ajudas conhecem para manter/aumentar aautonomia do seu familiar com A.R.?

Material e Mtodos

AmostraA nossa amostra constituda por doze familiares,que no perodo de 1 de Agosto a 15 de Setembro sedeslocaram ao Hospital de Dia do servio deReumatologia do Hospital Garcia da Orta e aoServio de Atendimento ao Pblico (SAP) em Al-mada. A nossa amostra pode ser classificada deconvenincia e obedeceu aos seguintes critriosde incluso: familiares dos doentes com A. R. quese encontram no estadio III ou IV de doena se-gundo a classificao de Steinbrocker (que se des-tina a avaliar o estado funcional na A. R.).

InstrumentoComo instrumento de colheita de dados, utiliz-mos um formulrio, com questes fechadas e aber-tas. Este formulrio constitudo por 25 questes,distribudas por trs partes distintas e duas colu-nas de resposta.

A primeira parte do formulrio consiste numconjunto de questes que pretendem recolher da-dos sobre grau de A.R. do doente, caracterizaodo familiar/cuidador que inclui tens como: idade,sexo, quem o principal cuidador, h quanto tem-po est a prestar cuidados, existe mais algum aprestar cuidados, habilitaes literrias, profissoe se recebeu alguma formao para a prestao decuidados.

A segunda parte permite identificar as dificul-dades que o familiar/cuidador reconhece no seufamiliar com A.R. bem como a dificuldade quesente ao lhe prestar suporte/apoio nessas reas(Actividades de Vida Diria).

Na terceira parte esto includas questes aber-tas, que pretendem identificar as dificuldades prio-ritrias do familiar/cuidador e quais as ajudas queeste conhece e utiliza.

ProcedimentosNo sentido de recolher a amostra, foram contacta-dos os responsveis pelos servios hospitalaresreferidos para obter a necessria autorizao.

Aps estas formalidades, foi comeada a novafase do estudo. Para o levantamento da amostra,foi feito um primeiro contacto com o mdicoreumatologista para obter informao cerca dosdoentes que se encontram dentro dos estadios quese pretendem estudar.

Uma vez junto dos familiares foi estabelecido ocontacto inicial, explicando-lhes quais os objecti-vos pretendidos, pedir-lhes o seu consentimentoe finalmente a sua colaborao. A recolha de da-dos foi efectuada com o preenchimento do for-mulrio, preenchido pelo entrevistador.

Depois de explicar os trs nveis de resposta decada coluna e de se certificar que o entrevistadocompreendeu, a questo foi lida em voz alta, assi-nalando-se com um x a resposta obtida. O preen-chimento de cada formulrio demorou entre 15 e20 minutos.

Resultados

Verificmos que 100% dos familiares sentem difi-culdade na prestao de cuidados no tratar das unhas, assim como no banho/duche do doentecom A. R.. Outras dificuldades se prendem essen-cialmente com a realizao da higiene ntima (uti-lizao da sanita) com 75%, no vesturio com 58,3%e com 50% na mobilidade funcional (mudanas dedecbito, deitar/levantar da cama, entrar/sair dabanheira, entrar/sair do carro). Foram igualmentereferidas, com menor percentagem, dificuldadesnomeadamente nas reas de socializao (comu-nicao) com 83,3% e medicao de rotina(manuseamento de embalagens) com 33,3%.

Em relao alimentao, apenas 33,3% dos fa-miliares referiram dificuldade (25% alguma, 8,3%muita) na preparao dos alimentos.

Em relao s prioridades das dificuldades maissentidas pelos familiares destacou-se com maiorpercentagem (33,3%) o banho/duche seguindo-seo deitar/levantar da cama (25%). Com (16,7%) autilizao da sanita e o comunicar (Quadro 1).

Relativamente questo colocada sobre o co-nhecimento de ajudas para manter/aumentar aautonomia do familiar com A.R., detectou-se quea resposta Sim conhecem, foi escolhida por 91,7%dos inquiridos.

DIFICULDADE DO FAMILIAR NO SUPORTE PESSOA COM ARTRITE REUMATIDE


209

Das ajudas conhecidas as utilizadas com maiorpercentagem so com 33,3% o banco para o banho,com 25% os cabos engrossados nos talheres, com16,7% as barras laterais, o alteador de sanita, opoliban, o antiderrapante e a assistncia ao domi-cilio (Quadro 2).

Discusso dos resultadosPensamos que estas dificuldades esto relaciona-das com o facto do familiar ter receio de podercausar dor no desempenho dessas tarefas uma vezque a A.R. uma doena de evoluo progressiva,destrutiva e deformante de ritmo inflamatrio, quecausa dor e desconforto. A falta de domnio ao rea-lizar tarefas desta natureza s quais o familiar noest devidamente preparado, tambm poder seruma das causas.

Segundo Gomes (1991)3, as articulaes maisfrequentes e caracteristicamente atingidas so asarticulaes metacarpo-falngicas e inter-falngi-cas proximais das mos, os punhos, os cotovelos.Pressupe assim, por parte do familiar, algum cui-dado nos movimentos que ter de fazer para rea-lizar os cuidados prestados.

Em relao ao banho/duche como prioridadenas maiores dificuldades poder estar relacionadocom o facto de ser uma actividade que exige de-masiado esforo tanto da parte do familiar comodo doente com A.R., dado esta ter que fazer vriosmovimentos e posturas para que o familiar possaensabo-lo e enxagu-lo, o que provoca cansao,dor e desconforto no doente com A.R. reflectindo--se no familiar que ir sentir medo em mago-lo.O mesmo se passa em relao ao secar o corpo, da-do que a pele do doente com A.R. se encontra mui-to sensvel, tendo o familiar medo de lhe provocardor. Contudo, o factor idade tambm poder estarrelacionado com a dificuldade do familiar, em quea faixa etria mais representativa situa-se entre os61 a 70 anos, idade j avanada e o familiar sentiralgumas limitaes.

Ao nvel da alimentao, pensamos que estasdificuldades prendem-se essencialmente com ofacto de uma elevada percentagem (41,7%) de fa-miliares do doente com A.R. ser do sexo masculi-no e poder interferir os aspectos culturais associa-dos realizao desta actividade.

Ao nvel do vesturio, as dificuldades referidaspelos familiares devero estar associadas ao factode, no desempenhar desta actividade, a mesmaexigir um conjunto de movimentos que podemprovocar dor no doente com A.R. e para a qual o

seu familiar pode no estar devidamente prepara-do para o executar.

Estas dificuldades justificam-se porque, segun-do Gomes (1991)3, nos sintomas da A.R. comumo envolvimento articular simtrico de forma adi-tiva, podendo a rigidez matinal preceder o apareci-mento da dor. Frequentemente h o agravamentonocturno das dores. Este facto importante dadoesta actividade ser realizada de manha e noite.

Na mobilidade funcional, as dificuldades referi-das pelos familiares podero estar relacionadascom a incapacidade que o familiar possa ter devi-do idade, estrutura fsica e o receio de provocardor no familiar, uma actividade que exige grandeesforo fsico ao familiar. Tambm poder resultarda falta de preparao para a execuo destas tare-fas.

Estas dificuldades relativas mobilidade fun-cional justificada, segundo Gomes (1991)3,porque o envolvimento das articulaes coxo-fe-morais frequente e, por vezes, muito grave, sendoum dos principais condicionamentos da capaci-dade para a marcha.

As dificuldades referidas pelos familiares na co-municao com os doentes com A.R. , segundoQueiroz (1998)1, porque estes doentes tm quasesempre um psiquismo particular, ora reactiva-mente deprimidos, em consequncia da incapaci-dade a que tantas vezes esto sujeitos (...) ora cr-dulos e altamente dependentes e passivos. Nestesentido as dificuldades referidas pelos familiaresem comunicar poder estar associada ao factodestes no estarem preparados psicologicamentepara poder enfrentar esta situao de alteraoemocional do doente com A.R..

Na medicao de rotina, os familiares referemdificuldade em cumprir as prescries mdicas,pois a A.R. exige a toma de elevados nmero demedicamentos, que provocam no familiar con-fuso em relao s quantidades correctas de tomaque cada um implica e o seu horrio.

Ao tentarmos analisar as ajudas referidas pelosfamiliares cuidadores como utilizadas, constat-mos que estas so aquelas que iro facilitar o de-sempenho do doente com A.R. e diminuir a ne-cessidade de ajuda por parte do familiar nas acti-vidades percepcionadas pelo cuidador como sen-do aquelas em que o doente com A.R. apresentamaiores dificuldades. Neste sentido as ajudas maisutilizadas nos doentes com A.R. esto de acordocom as dificuldades sentidas.

Podemos verificar que pelo menos um em cada

MARIA HELENA FONSECA


210

familiar refere conhecer uma ou algumas ajudas ea maioria utiliza as que conhece. Logo podemospensar que se os familiares tivessem mais conheci-mentos e mais formao sobre as ajudas dispo-nveis, poderiam fazer maior uso das mesmas.Contudo as ajudas que so conhecidas e menosutilizadas podero estar relacionadas com a faltade informao e treino sobre o benefcio da uti-lizao das mesmas no doente com A.R., da al-guns familiares/cuidadores referirem no sentiremnecessidade de as utilizar (Quadro 3).

Tal como nos diz Reisine (1995) citado por Whi-tlhey et al (1999)4 quando as situaes stressantesocorrem, os membros da famlia tentam encontraras formas mais apropriadas de manter um ambi-ente social estvel modificando os padres decomportamento e desenvolvendo estratgias quetm o maior beneficio para toda a famlia. A famliatem de se reorganizar, estruturar no sentido de darsuporte ao doente nas suas incapacidades e de oajudar na realizao das suas actividades de vidadiria.

Concluso

Sendo a A.R. uma doena que provoca nos doentesincapacidade funcional estes, nos estadios maisavanados da doena, iro necessitar da ajuda deterceiros. Neste sentido, o apoio familiar reveste--se de grande importncia, contudo o apoio neces-srio sentido como difcil pelos familiares em de-terminadas actividades do seu dia-a-dia.

Constatmos tambm que as dificuldades commaior percentagem apresentadas pelos doentescom A.R. so na sua maioria as que os familiaresreferiram como sendo as suas maiores dificul-dades. As dificuldades dos familiares so directa-mente proporcionais s dificuldades do doentecom A.R..

Pensamos que as dificuldades mais referidas pe-los familiares estaro relacionadas com receios emprovocar maior sofrimento (dor) no doente comA.R. e com o esforo fsico despendido na realiza-o de algumas actividades, uma vez que a maio-ria dos familiares da amostra se encontra na faixaetria entre 61 a 70 anos.

As dificuldades tambm se prendem com a fal-ta de preparao/informao do familiar relativa-mente doena uma vez que, relativamente for-mao dos familiares para a prestao de cuidados,verificmos que na sua grande maioria no rece-

beram qualquer preparao nesta rea.Conclumos que dos familiares que responde-

ram que conhecem as ajudas para manter/me-lhorar a autonomia do doente com A.R., a maioriaas utiliza. Pensamos assim que se o familiar for de-vidamente informado sobre as ajudas disponveise se houver um adequado treino das mesmas, eleas poder utilizar correctamente, contribuindopara melhorar a sua qualidade de vida e do seu fa-miliar com A.R..

Pensamos como sugesto decorrente deste es-tudo, desenvolver um conjunto de medidas: Que dem suporte ao familiar, quer do ponto devista de esclarecimento da doena, quer no ensi-no de estratgias para lidar com as incapacidadesresultantes da mesma; Que visem o acompanhamento do familiar nasconsultas, para melhor informao sobre a doena. Que desenvolvam aces de formao que in-cluam os familiares (com ou sem a presena dosdoentes com A.R.) visando um maior suporte naprestao de cuidados. Nestas aces de formaopodero ser utilizados meios audiovisuais (video eoutros) para facilitar a aprendizagem comple-mentando-a com a prtica, assim como serem dis-tribudas brochuras para reforar o esclarecimen-to de informao para eventuais dvidas. Que facilitem o acesso a cassetes de vdeo (edu-cao) que os familiares possam dispor no seudomiclio. De interveno a nvel domiciliar, que permitamao familiar sentir-se mais apoiado, proporcionan-do um ambiente mais securizante para o doentecom A.R. e seu familiar, reduzindo tenses que segeram no seio da famlia, por falta de preparaodesta para lidar com uma patologia crnica queevolui por surtos. Utilizar este estudo como ponto de partida paraoutros trabalhos de investigao sobre o mesmoassunto, envolvendo uma amostra maior.

AgradecimentosNo podia deixar de expressar a minha imensagratido a todos aqueles que de alguma forma con-triburam e me apoiaram na realizao deste tra-balho, em particular Terapeuta OcupacionalCristina Vieira, pela orientao, esclarecimentos eapoio prestados na elaborao do trabalho; bemcomo Terapeuta Ocupacional Ana Tavares, pelasua colaborao e disponibilidade como orienta-dora especfica deste estudo; Ainda um muito obri-



211

gado ao Dr. Pimentel, Mdico Reumatologista, pelasua simpatia e apoio na fase da reviso terica so-bre a A.R..

A todos vs, Muito, Muito Obrigado...

Correspondncia para:Maria Helena FonsecaParque das Amoreiras II, Lote A 1 A8000 FaroTelefone: 289 862 987Telemvel: 964 049 638

BIBLIOGRAFIA1. Queiroz, M.V. et al. (1998). Reumatologia Clnica. Lis-

boa: Lidel.2. Vaz, A.L. (2000). Artrite Reumatide. Lisboa: Edies

tcnicas Lidel. 3. Gomes, J.A. M. (1991). Alguns Aspectos da Clnica da

Artrite Reumatide. Lisboa: Arquivos de Reumatolo-gia e doenas osteo-articulares.

4. Whitley, D. & Beck, E. & Rutikowski, R. (1999). Cohe-sion and Organization Patterns Among Family Mem-bers coping with Rheumatoid Arthritis. Social Workin Health Care. 29 (3), 79-95.


Grau de Artrite Reumatide: III nn IV nn(Segundo a classificao de Steinbrocker)

Caracterizao do principal cuidador1. Idade do Cuidador?

< de 20 anos nn 20 a 30 anos nn31 a 40 anos nn 41 a 50 anos nn51 a 60 anos nn 61 a 70 anos nn71 a 80 anos nn 81 a 90 anos nn

2. Sexo do Cuidador:

Masculino nn Feminino nn

3. Quem o principal Cuidador?

Cnjuge nn Filho (a) nnPai/Me nn Outro nn _____________

4. H quanto tempo est a prestar cuidados?

de 1 a 5 anos nn de 6 a 10 anos nnde 11 a 20 anos nn > de 21 anos nn

5. Existe mais algum a prestar cuidados?

Sim nn No nnSe Sim, quem? _______________

6. Habilitaes Literrias do Cuidador?

No sabe ler nem escrever nnEnsino bsico incompleto nnEscolaridade obrigatria nnEnsino secundrio nnEnsino superior nn

7. Profisso do Cuidador? (Segundo Gudberg)

1grau 2grau 3grau 4grau 5graunn nn nn nn nn

8. Recebeu alguma formao para a prestao de cuidados?

Sim nn No nn

Contributo para a Anlise das Dificuldades Sentidas pelos Familiares/Cuidadores dos

Doentes com Artrite Reumatide.

I PARTE


212


FORMULRIO

(Entrevista ao Familiar/Cuidador)

II PARTE

Em que situaes o seu familiar com A.R. precisa de ajuda para

a realizao das actividades de vida diria?

Dificuldade que o cuidador sente na prestao de cuidados?

1. Cuidados Pessoais

No Precisa Precisa Noprecisa alguma de muita aplicvelde ajuda ajuda ajuda

Cuidar do cabelo

Tratar das unhas

Barba/maquilhage

Observao: __________________________________________________________________________________

No Sente Sente No sente alguma muita aplicveldificuldade dificuldade dificuldade

2. Higiene Oral


Lavar dentes/ prtese

Colocarprtese

Observao: __________________________________________________________________________________



213


3. Banho/Duche


Banho/ duche

Secar ocorpo

Observao: __________________________________________________________________________________


4. Higiene ntima


Utilizar asanita (sentar e levantar da sanita

Observao: __________________________________________________________________________________


5. Vesturio


Vestir/despir parte superior do corpo

Vestir/despir parte inferior do corpo

Calado

Prteses/ortteses (colocar/retirar)

Observao: __________________________________________________________________________________



214


Observao: __________________________________________________________________________________

7. Medicao de rotina


Seguir prescries do mdico

Manusear embalagens ou paletas


Observao: __________________________________________________________________________________

8. Socializao


Comunicar (interaco satisfao emocional e fsica)


Observao: __________________________________________________________________________________

6. Alimentao


Preparar osalimentos

Alimentao(nomeada-mente: levaros alimentose bebidas boca



215


Observao: __________________________________________________________________________________

9. Comunicao funcional


Utilizao de equipamento ou sistemas para enviar ou receber informao


Observao: __________________________________________________________________________________

10. Mobilidade funcional


Mudanas de decbito

Deitar e levantar da cama

Sentar e levantar da c.rodas

Entrar e sair da banheira

Entrar e sair do carro

Mover a c.rodas

Subir/descer escadas



216


III PARTE

1. Nomeie por ordem decrescente quais so as 5 (cinco) maiores dificuldades que tem na prestao de cuidadosao seu familiar com A.R.? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Conhece algumas ajudas para manter/aumentar a autonomia do seu familiar com A.R.?

Sim nn No nn

2.1. Se Sim, quais as que conhece? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2. Quais as que utiliza? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.3. Das que conhece e no utiliza, o porqu de no beneficiar das mesmas?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

APNDICES

Quadro 1. Prioridades das dificuldades mais sentidas pelos familiares

Fr. %

Banho/duche 4 33,3%

Deitar/levantar da cama 3 25%

Utilizar a sanita 2 16,7%

Comunicar 2 16,7%

Vestir/despir 1 8,3%

De acordo com a anlise efectuada, relativamente questo nmero 1 da terceira parte do formulrio (Nomeie por ordem decrescente quais so as 5maiores dificuldades dos familiares na prestao de cuidados ao seu familiar com A.R.) detectamos que apresentavam a seguinte ordem decrescente:(Quadro 1)


217


Quadro 2. Ajudas conhecidas e utilizadas. Percentagem de resposta.

Variveis em estudo:

Ajudas que conhecem Fr. % Ajudas que utilizam Fr. %

Assistncia ao domicilio 8 66,7% Assistncia ao domicilio 2 16,7%

Banco para o banho 6 50% Banco para o banho 4 33,3%

Cabos engrossados nos talheres 3 25% Cabos engrossados nos talheres 3 25%

Barras laterais 3 25% Barras laterais 2 16,7%

Alteador de sanita 3 25% Alteador de sanita 2 16,7%

Poliban 2 16,7% Poliban 2 16,7%

Antiderrapante 2 16,7% Antiderrapante 2 16,7%

Acesso para a banheira com Acesso para a banheira com entrada e sada facilitada 1 8,3% entrada e sada facilitada 1 8,3%

Adaptador para abrir frascos 1 8,3% Adaptador para abrir frascos 1 8,3%

Elevador para escadas (interior da casa) 1 8,3% Elevador para escadas (interior da casa) 1 8,3%

Carro automtico c/ direco assistida 1 8,3% Carro automtico c/ direco assistida 1 8,3%

Cama articulada 1 8,3% Cama articulada 1 8,3%

Colcho anti-escara 1 8,3% Colcho anti-escara 1 8,3%

Argola na parede da banheira 1 8,3% Argola na parede da banheira 1 8,3%

Porta chaves de cabo grosso 1 8,3% Porta chaves de cabo grosso 1 8,3%

Ajuda para o vestir/despir 1 8,3% Ajuda para o vestir/despir 0 0%

Ajuda para o abotoar/desabotoar 1 8,3% Ajuda para o abotoar/desabotoar 0 0%

Atacadores elsticos 1 8,3% Atacadores elsticos 1 8,3%

Ajuda para o calado 1 8,3% Ajuda para o calado 1 8,3%

Banco com bacio 2 16,7% Banco com bacio 2 16,7%

Cadeira ortopdica 1 8,3% Cadeira ortopdica 1 8,3%

Pergunta 2.1 e 2.2 abertas do formulrio (III parte)

Pergunta 2.3 do formulrio (III parte)

Quadro 3.

Ajudas que conhecem e no utilizam Fr. %

Assistncia ao domicilio 6 50%

Banco para o banho 2 16,7%

Ajudas para vestir/despir 1 8,3%

Ajudas para abotoar/desabotoar 1 8,3%

Elevador para escada (interior da casa) 1 8,3%

Barras laterais 1 8,3%

Alteador de sanita 1 8,3%

A INTERVENO DO FISIOTERAPEUTA

E DO TERAPEUTA OCUPACIONAL

NO DOENTE FIBROMILGICO

Joo Manuel Taborda Lopes

Jorge Mantilla Suarez

Hospital de Curry Cabral


220

R E S U M O

Considerando que o Terapeuta Ocupacional e o Fisioterapeuta desempenham um papel preponderantena equipa de reabilitao do doente fibromilgico, a atitude de ambos os tcnicos deve passar por umainterveno a vrios nveis. Deve pois englobar no s o nvel fsico do paciente, mas tambm intervir aonvel psicolgico e social do indivduo, considerando-o como um ser bio-psico-social, inserido num con-texto ambiental prprio.

Assim, a interveno do Terapeuta Ocupacional vai abranger, essencialmente: ensinamento de pos-turas que devem ser adoptadas na realizao das Actividades da Vida Diria; aconselhamento de AjudasTcnicas ou adaptaes com o objectivo de melhorar funes diminudas; a eliminao de barreirasarquitectnicas, quer seja no domiclio, quer seja no local de trabalho, adaptando, assim, o espao snecessidades do indivduo e melhorando a sua qualidade de vida; pode ainda utilizar tcnicas de relaxa-mento e o aconselhamento aos familiares e/ou prestadores de cuidados, podendo ser realizadas algumassesses de movimento em grupo.

Quanto ao papel do Fisioterapeuta, passa essencialmente: pelo tratamento da dor, mediante as dife-rentes tcnicas teraputicas existentes, sendo o mais importante a analgesia dos pontos de gatilho;alongamento miotendinoso, aumentar o endurance com o objectivo de aumentar a tolerncia aoesforo; massagem de relaxamento, com o objectivo de induzir ao paciente um relaxamento a nvel fsi-co, bem como psicolgico.

Em resumo, como se demonstra neste artigo, o Terapeuta Ocupacional vai actuar mais a nvel dasActividades da Vida Diria, enquanto que o Fisioterapeuta vai actuar mais ao nvel dos Exerccios Tera-puticos.

Palavras-Chave: Actividades de Vida Diria; Educao Postural; Ajudas Tcnicas; Exerccio Fsico; Dor;Pontos de Gatilho.

A B S T R A C T

Considering that the physiotherapist and the occupational therapeutist play a preponderant part in therehabilitation team of the fibromyalgic patient, their attitude should involve a multi-intervention atmany aspects. For this reason, they should care about the patients physical aspect, but also the psycho-logical and social aspects, considering him as a bio-psycho-social being, in his own familiar context.

Therefore, the occupational therapeutist intervention will involve: patient postural education in theDaily Living Activities; technical devices counselling, to improve the disability; the elimination of thearquithectonic barriers at home and at work place, improving patient performance and life quality; rela-xation techniques and family education and/or health care professionals education, by doing group ses-sions.

The physiotherapist is mostly involved in: pain treatment, using specific therapeutic techniques, espe-cially Tender Points analgesy; increasing muscular strength to improve endurance and increase efforttolerance; relaxation massage to achieve not only physical relaxation, but also psychological relaxationof the patient.

In conclusion, in the treatment of fibromialgia, the occupational therapeutist acts more on the DailyLiving Activities, while the physiotherapeutist acts more on the therapeutic exercises.

Key-Words: Daily Living Activities; Postural Education; Technical devices; Physical exercise; Pain; Ten-der Point.


221

A R T I G O S D E R E V I S O

A I N T E R V E N O D O F I S I O T E R A P E U TA E D O

T E R A P E U TA O C U P A C I O N A L N O D O E N T E F I B R O M I L G I C O

Joo Manuel Taborda Lopes*, Jorge Mantilla Suarez**

Introduo

Este artigo tenta, de uma forma geral, retratar asfunes do Terapeuta Ocupacional e do Fisiotera-peuta, como tcnicos inseridos na equipa multidis-ciplinar de Reabilitao do doente Fibromilgico.

A Fibromialgia (FM) uma sndrome crnicacaracterizada por dor msculo-esqueltica difusae pela presena de pontos dolorosos (Pontos deGatilho) em regies anatmicamente determi-nadas.

Existem outras manifestaes associadas, taiscomo: fadiga crnica, distrbios do sono, rigidezmuscular, parestesias, cefaleias, sndrome do clonirritvel, fenmeno de Raynaud, assim como a pre-sena de alguns distrbios psicolgicos, em espe-cial a ansiedade e a depresso1.

Objectivos

O presente artigo tem como principais objectivos:a divulgao do trabalho realizado pelo TerapeutaOcupacional e pelo Fisioterapeuta na reabilitaodo Doente Fibromilgico, e a de todos os outrostcnicos inseridos na equipa de reabilitao, taiscomo Mdico Reumatologista, Mdico Fisiatra,Mdico Psiquiatra, Psiclogo, Tcnico de ServioSocial, entre outros2.

Interveno do Fisioterapeuta e do Terapeuta Ocupacional

A abordagem de ambos os tcnicos passa por: ava-liao do utente, objectivos de tratamento, bem

como a utilizao de tcnicas especficas na re-abilitao do indivduo, por cada um dos tcnicos,tendo sempre em conta que esta sndrome crni-ca e no aguda, logo temos como principal objec-tivo a manuteno das capacidades do indivduo.

Assim, no que diz respeito avaliao do doentepelo Fisioterapeuta3,4, temos: a avaliao do estado psicolgico; a avaliao dos Pontos de Gatilho: localizao,

nmero, reactividade dor; a avaliao das amplitudes articulares; a avaliao da fora muscular; a avaliao da tolerncia ao esforo (controlo da

frequncia cardaca e respiratria e da tensoarterial);

a avaliao do Sistema Nervoso Perifrico (Ava-liao de Sensibilidades)Os principais objectivos de tratamento por parte

do Fisioterapeuta3,4 na reabilitao do doente fi-bromilgico, so: Analgesia dos Pontos de Gatilho; Manuteno e/ou aumento da resistncia/en-

durance e tolerncia ao esforo; Promoo de um bom relaxamento muscular; Promoo de boa postura esttica, bem como

dinmica; Treino para obteno de uma boa condio car-

diovascular; Melhorar a condio fsica e psquica do indiv-

duo;As principais tcnicas utilizadas pelo Fisiotera-

peuta3,4, so: Termoterapia: calor hmido (figura 1), criotera-

pia aplicao de gelo (figura 2), aplicao despray cloreto de etilo (figura 3);

Hidroterapia (exerccios livres em meio aquti-co, hidromassagem banho de remoinho (figu-ra 4);

Electroterapia (figuras 5,6,7): aplicao de ultra-sons; correntes analgsicas correntes dida-dinmicas, correntes galvnicas; lazer e ioniza-o associada a anti-inflamatrios e electrotera-

*Terapeuta Ocupacional do Departamento de Terapia Ocupacional do Servio de Medicina Fsica e Reabilitao doHospital de Curry Cabral**Fisioterapeuta do Departamento de Fisioterapia do Servio deMedicina Fsica e Reabilitao do Hospital de Curry Cabral


222

pia com ondas de choque radiais; Inibio dos Pontos de Gatilho: Spray clore-

to de etilo e Tcnica de Strain e Counterstrain(posicionamentos do corpo em mximo con-

forto, seguido de breve e suaveestiramento do segmento)(Figura 8,9,10); Massoterapia (frontamento

longitudinal profundo deep stroking massage,massagem vibratria, amas-samento circular, frico pro-funda) (figuras 11,12,13);

Treino atravs de exercciofsico aerbio (corrida e ci-clismo)3,4,5

Do ponto de vista do Tera-peuta Ocupacional, a avaliaodo doente fibromilgico abrangeos seguintes pontos10: a avaliao dos principais d-

fices no desempenho das Ac-tividades da Vida Diria(AVD);

a avaliao funcional e seuscomponentes (sensoriais,motores e cognitivos);

a avaliao das barreiras ar-quitectnicas no domiclio;

a avaliao das barreiras arquitectnicas no lo-cal de trabalho;

a avaliao do contexto familiar e profissional.

A INTERVENO DO FISIOTERAPEUTA E DO TERAPEUTA OCUPACIONAL NO DOENTE FIBROMILGICO

Figura 1Figura 2 Figura 3

Figura 6

Figura 4

Figura 5

Figura 7Figura 8

Figura 9 Figura 10


223

Os principais objectivos do Terapeuta Ocupa-cional6,10, na reabilitao do indivduo fibromil-gico, so: Melhorar a qualidade de vida do indivduo; Reintegrao social e familiar do indivduo; Aumentar o desempenho do indivduo na exe-

cuo das AVD Melhorar o humor, aumentar a auto-estima,

bem como harmonizar o sono; Eliminao de barreiras arquitectnicas no lo-

cal de trabalho, bem como no domiclio; Preveno de sobrecargas e esforos repetitivos; Promover uma postura mais adequada; Evitar o sedentarismo.

As principais tcnicas utilizadas pelo Terapeu-ta Ocupacional6,10,11,12 so: Modificao da disposio do mobilirio, bem

como substituio do mesmo por outromais adaptado, tanto no local de trabalhocomo no domiclio, tornando o espao omais ergonmico possvel, atravs da uti-lizao de Ajudas Tcnicas (figuras 14,15,16,17,18,19); Ensinamento de posturas adequadas na

execuo das AVD, com o objectivo deevitar o aparecimento da dor e cansaomuscular6,10,11,12 (Figuras 20,21,22,23,24,25,26);

Ensinamento de tcnicas de simplificao detarefas e princpios de conservao de energia,com o objectivo de evitar esforos repeti-tivos10,11,12 (figuras 27,28,29,30);

Abordagem psicossocial, atravs da orientaoaos familiares, prestadores de cuidados, bemcomo aos colegas de trabalho, atravs de sessesde esclarecimento acerca da doena e como li-dar com o indivduo fibromilgico2,6;

Terapia cognitiva atravs do relaxamento mus-cular, reduo da dor, auxiliar no controlo daansiedade, bem como harmonizao do sono ehumor7;

Interveno no meio aqutico, com o objectivode relaxamento fsico e psicolgico, promo-vendo a melhoria na execuo das AVD, bemcomo da melhoria do humor e aumento daauto-estima7.

JOO MANUEL TABORDA LOPES E JORGE MANTILLA SUAREZ

Figura 11 Figura 12 Figura 13

Figura 17

Figura 18 Figura 19

Figura 14 Figura 15

Figura 16


224

Concluses

Os principais objectivos da interveno do Fisio-terapeuta so: melhorar a condio fsica e psi-colgica; analgesia dos Pontos de Gatilho; ma-nuteno e/ou aumento da tolerncia ao esforo;manuteno e/ou aumento da resistncia/en-durance; promoo de um bom relaxamentomuscular; promoo de boa postura esttica edinmica; treino para uma boa condio cardio-vascular.

Por outro lado, os objectivos da interveno doTerapeuta Ocupacional so: melhorar a qualidadede vida; aumentar o desempenho das AVD; reinte-grao social; melhorar a auto-estima e o humor eharmonizar o sono; eliminao das barreiras ar-quitectnicas no local de trabalho e domiclio; pre-veno de sobrecargas e esforos repetidos; pro-mover uma postura mais adequada; evitar o seden-tarismo

Podemos assim concluir que a reabilitao dodoente fibromilgico deve englobar no s o

A INTERVENO DO FISIOTERAPEUTA E DO TERAPEUTA OCUPACIONAL NO DOENTE FIBROMILGICO

Figura 23 Figura 24 Figura 25 Figura 26

Figura 27 Figura 28 Figura 29 Figura 30

Figura 20 Figura 21 Figura 22

aspecto fsico deste, mas tambm intervir a nvelpsicolgico e social, considerando-o como um serbio-psico-social, inserido num contexto ambien-tal que lhe prprio e, assim, contribuir para ummelhor tratamento e prognstico.

AgradecimentosNo podamos deixar de expressar a nossa gratido, atodos aqueles que de alguma forma contriburam paraa concretizao deste trabalho, nomeadamente, Dr.Lopes Courinha, Dr. Ana Teixeira e Dr. FranciscoSanchez orientadores deste trabalho, pela orientao ecolaborao dada no decorrer do mesmo, que to teisforam.

BIBLIOGRAFIA1. http://www.fibromialgia.com.br2. Karjalainen K, Malmivaara A, Koes B Multidisci-

plinary rehabilitation for fibromyalgia and muscu-loskeletal pain in working age adults. The CochraneLibrary, Issue 1, 2002, Oxford: Update Software

3. http://www.fisioterapia.com.br/publicaes/sfm.asp4. http://www.fisioterapia.com.br/publicaes/mio_

fibro_fisio.asp

JOO MANUEL TABORDA LOPES E JORGE MANTILLA SUAREZ

5. Rooks D S, Silverman C B & Kantrowitz The effectof progressive strength training and aerobic exer-cise on muscle strength and cardiovascular fitnessin women with fibromyalgia: a pilot study. Arthritis& Rheumatism Arthritis Care & Research 47: 22 28, 2002

6. Neumann L & Buskila D Quality of life and physicalfunctioning of relatives of fibromyalgia patients.Semin Arthristis Rheum 26: 834-9, 1997;

7. Ramsay C, Moreland J, Pullar T An observer-blin-ded comparison of supervised and unsupervisedaerobic exercise regimens in fibromyalgia. Reumato-logy 2000; 39: 501 505

8. Gowans S, deHueck A, Voss S & Reynolds W Effectof a Randomized, Controlled Trial of Exercise onMood and Physical Function in Individuals with Fi-bromyalgia. Arthritis Care & Research 45:519-529,2001

9. Geel E S & Robergs A R - The Effect of graded resis-tance exercise on Fibromyalgia Symptoms and mus-cle bioenergetics: a pilot study. Arthritis & Rheuma-tism Arthritis Care & Research 47: 82 86, 2002

10. http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Fi-bromyalgia.html

11. http://www.lincx.com.br/lincx/orientaao/doenas/fibromialgia.html

12. http://www.portaldacoluna.com.br/fibromialgia/perguntaserespostas.html

FASCITE NECROTIZANTE

E LPUS ERITEMATOSO

SISTMICO

Anabela Barcelos

Cndida Silva

J. A. P. da Silva

Armando Malcata

Sector de Reumatologia do Servio de Medicina III e ReumatologiaHospitais da Universidade de Coimbra.

RGO OF IC IAL DA SOC IEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUM PORT. 2003;227:231

228

R E S U M O

Os autores apresentam um caso de fascite necrotizante em doente com lpus eritematoso sistmico,com o objectivo de sublinhar as principais caractersticas clnicas e a urgncia do tratamento desta situa-o potencialmente fatal.

Palavras-Chave: Fascite necrotizante. Lpus eritematoso sistmico.

A B S T R A C T

The authors present a case of necrotizing fasciitis in a patient with SLE with the objective of underliningthe major clinical features and the need for urgent treatment of this life threatening condition.

Key-Words: Necrotizing Fasciitis; Systemic Lupus Erythematosus.


229

C A S O C L N I C O

F A S C I T E N E C R O T I Z A N T E E

L P U S E R I T E M AT O S O S I S T M I C O

Anabela Barcelos*, Cndida Silva**,

J. A. P. da Silva***, Armando Malcata****

Introduo

apresentado um caso de fascite necrotizante emdoente com lpus eritematoso sistmico (LES),com o objectivo de sublinhar as principais carac-tersticas clnicas e a urgncia do tratamento des-ta situao potencialmente fatal.

Caso clnico

Doente de 48 anos de idade, sexo feminino, porta-dora de LES com envolvimento cutneo e das mu-cosas (fotossensibilidade e aftose oral), hematol-gico (leucopenia e anemia hemoltica), das serosas(extenso derrame pleural) e sndrome antifos-folipdico, com um episdio de tromboemboliapulmonar diagnosticado em Fevereiro de 2000.

Recorreu ao Servio de Medicina III e Reuma-tologia (Maro de 2000), cerca de um ms depois,por dor intensa na face interna da coxa direita as-sociada a discreta tumefaco e calor local. Nega-va outros sintomas sistmicos associados. En-contrava-se medicada com metilprednisolona (32mg/dia), anticoagulante oral e insulina (diabetesmellitus diagnosticada em Janeiro de 1999).

O exame objectivo revelou uma temperatura axi-lar de 37,6C, pstula no antebrao direito no localde venopuno anterior e tumorao firme e do-lorosa na raiz da coxa direita. No apresentava ou-tras alteraes.

Analiticamente apresentava anemia normocti-

ca normocrmica (Hb = 9,8 g/dl), leucograma nor-mal, hipocomplementmia, protena C reactiva de10,6 mg/dl e velocidade de sedimentao superiora 105 mm na 1 hora. Procederam-se a hemo e uro-culturas que foram negativas.

A ecografia dos tecidos moles da coxa direitaidentificou uma coleco lquida heterognea,hiperreflectividade dos tecidos moles adjacentes eperda de diferenciao entre os planos cutneo,subcutneo e muscular.

A RMN da coxa direita revelou vrias locas comcontedo lquido heterogneo e alterao de sinalnas massas musculares da coxa, compatveis como diagnstico de fascite (Figura 1).

Procedeu-se puno aspirativa e drenagem daslocas. A cultura do material isolou Staphylococcusaureus. Foi iniciado teraputica antibitica de acor-do com o antibiograma (Gentamicina + Rifampici-na + Vancomicina e mais tarde Imipenem + Teico-planina). Simultaneamente foram realizadas di-versas limpezas cirrgicas com drenagem de ma-terial necrtico e purulento.

Aps a ltima limpeza cirrgica houve uma me-lhoria clnica progressiva com apirexia e descidados valores da PCR e da VS para valores prximosdo normal.

A RMN da coxa direita revelou uma normaliza-o da intensidade do sinal a nvel das massas mus-culares dois meses depois (Figura 2).

A doente teve alta da enfermaria ao fim de umms de tratamento. Trs anos depois nega qual-quer limitao de mobilidade, descrevendo discre-ta sensao dolorosa ocasional na coxa direita.

Discusso

As infeces continuam a ser uma causa impor-tante de morbilidade e uma das primeiras causasde mortalidade nos doentes com Lpus Eritema-toso Sistmico (LES)1,2. A maioria destas infeces

*Interna do Internato Complementar de Reumatologia, Serviode Medicina III e Reumatologia H.U.C.**Assistente Graduada de Reumatologia, Servio de Medicina III eReumatologia H.U.C.***Assistente Graduado de Reumatologia, Servio de Medicina IIIe Reumatologia H.U.C. Professor Auxiliar de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.****Chefe de Servio de Reumatologia, Servio de Medicina III e Reumatologia H.U.C.


230

secundria a anomalias relacionadas com adoena (alteraes do sistema imunolgico, de-presso do complemento, anomalias na funo dosistema mononuclear-fagocitrio e deficiente ca-pacidade de opsonizao) ou com a sua terapu-tica (corticides e/ou drogas imunossupressoras).

A fascite necrotizante (FN) uma infeco pou-co frequente, rapidamente progressiva e poten-cialmente fatal, com atingimento em profundi-dade do tecido celular subcutneo traduzido emdestruio da gordura, msculos e fscias3-4. A in-cidncia no adulto de cerca de 0,4 casos por cada100.000 habitantes5. A destruio tecidular podeser extraordinariamente extensa e rpida, com for-mao de mltiplas locas abcedadas e risco de sn-drome txico sistmico.

Existem vrias formas de classificao para aFN, no se excluindo mutuamente. A mais usada aquela que se baseia nos microorganismos en-contrados nas culturas classificando a FN em doisou trs tipos, consoante os autores. A FN tipo I (in-feco polimicrobiana) uma infeco com aer-bios e/ou anaerbios, tais como espcies de Clos-tridium e Bacterides, que trabalham sinergica-mente na progresso da FN. O tipo II, uma in-feco pelos Streptococcus do grupo A (S. Pyogenes)com ou sem a associao ao Staphylococcus6. Otipo III7 tem sido descrito em associao ao vibriosmarinum, particularmente ao Vibrio vulnificus.Trata-se de uma infeco secundria a uma feridacausada por um peixe ou ingesto de marisco con-taminado da gua do mar, particularmente em in-divduos com doena heptica crnica ou subme-tidos a medicao imunossupressora.

A FN pode ainda ser classificada quanto suaforma de apresentao clnica em fulminante, agu-

da e subaguda6. Osdoentes com FN ful-minante apresentamuma doena rapida-mente progressivacom evoluo parachoque algumas ho-ras aps os primeirossintomas: algumasvesculas ou bolhasnuma pequena reade pele. Na formaaguda, os sintomasevoluem ao longo dealguns dias, habitual-mente com grandes

reas de pele envolvidas. Os doentes com umaapresentao subaguda descrevem um agrava-mento dos sintomas no decorrer de vrias sema-nas com envolvimento cutneo localizado6.

A referncia mais antiga a esta infeco remon-ta ao sculo XV a.c., a Hipcrates, como uma com-plicao da erisipela4,8. Foram adoptadas dife-rentes designaes ao longo do tempo (sndromeda bactria comedora de carne, fascite supurati-va, gangrena hospitalar e erisipela necrotizante). Adesignao actual mais consensual (fascite necro-tizante) foi adoptada a partir de 19525,9,10.

So vrias as condies que predispem FN:traumatismos (lacerao, fractura exposta, cirur-gia, picada de insecto, abuso de drogas endove-nosas); patologia gastrointestinal (diverticulite,abcesso peri-rectal); patologia cardiaca (insufi-cincia cardiaca, arteriosclerose); patologia end-crina (diabetes mellitus); patologia dermatolgica(psorase, varicela, abcesso cutneo, lceras cut-neas, lpus cutneo) e imunossupresso (SIDA,corticosterides, inibidores do factor de necrose

FASCITE NECROTIZANTE E LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Figura 1. RMN da coxa direita Leses abcedadas mltiplas afectando

massas musculares e tecido subcutneo.

Figura 2. RMN de controlo resoluo das leses supuradas, persistncia apenas de edema e fibrose.


231

tumoral alfa)4-9,11-17.A FN pode atingir qualquer parte do corpo mas,

no adulto, as extremidades so a localizao maisfrequente18. A afectao de reas como a cabea,pescoo, tronco ou abdmen est associada a ele-vada mortalidade.

Devido rpida progresso da FN, torna-se im-perativo um elevado grau de suspeita para o seu re-conhecimento assim como a instituio precocede teraputica agressiva por forma a diminuir amortalidade4,19.

A distino clnica entre celulite e FN crucial,uma vez que a teraputica e o prognstico so con-sideravelmente diferentes3.

Na prtica diria, um doente com FN numa faseprecoce, constitui um grande desafio.

A clnica pode ser caracterizada por dor inten-sa localizada a uma rea muscular frequente-mente, nesta fase, sem sinais inflamatrios cut-neos exuberantes.

Para confirmar o diagnstico os exames com-plementares so fundamentais. Laboratorialmen-te pode acorrer anemia normoctica normocrmi-ca, leucocitose ou no, elevao da creatinina, dacreatinina fosfoquinase, da PCR e da VS; hipoal-buminmia e hipocalcmia3-5,11,14.

O Rx e a ecografia podem ser usados para o diag-nstico mas so a TAC e a RMN que nos fornecemas melhores imagens3-5,11,14,20.

Uma vez que a hiptese diagnstica de FN me-rea considerao forte, deve instituir-se terapu-tica antibitica, imediatamente, enquanto seaguardam os resultados das culturas19.

O antibitico emprico de escolha a penicilinamas, dependendo de circunstncias particulares,outros antibiticos podem ser escolhidos, taiscomo as cefalosporinas de terceira gerao ou asquinolonas19. O desbridamento cirrgico, na maio-ria das vezes repetido, est claramente indicado emtodos os casos em associao antibioterapia18.

Nos dois casos registados na literatura de FNem doentes com LES, a corticoterapia constituiu onico factor de risco identificado, a que se associa-va, num dos casos, um traumatismo sofrido 24 ho-ras antes da apresentao clnica3,21. No caso quedescrevemos, corticoterapia e diabetes poderoter concorrido para a ocorrncia infecciosa.

No nosso caso em paticular, houve isolamentode Staphylococcus aureus sem outro grmen asso-ciado pelo que, segundo as classificaes mais co-muns para a FN, no seria enquadrvel neste diag-nstico. No entanto, no podemos deixar de

ressaltar o facto de no terem sido realizadas cul-turas em anaerobiose.

No encontramos, contudo, outra classificaopara o quadro descrito, com destaque para o carc-ter necrotizante e extenso da infeco impondonecessidade de vrios desbridamentos cirrgicos.

Por tudo isto, interpretamo-lo como tal e consi-deramos que foi graas a esta suspeita conduzin-do ao incio atempado de teraputica agressiva queobservmos uma evoluo favorvel.

Referncias Bibliogrfias1. Abu-Shakra M, Urowitz MB, Gladman DD, Gough J. Mortali-

ty studies in SLE. Results from a single center. I. Causes ofdeath. J Rheumatol.1995;22:1254-8.

2. Pistiner M, et al. Lupus erythematosus in the 1980s: a surveyof 570 patients. Semin Arthritis Rheum 1991;21:55-64.

3. Mendez EA, Espinoza LM, Harris M, et al. Systemic lupuserythematosus complicated by necrotizing fascitis. Lupus1999;8:157-159.

4. Kotrappa KS, Bansal RS, Amin NM. Necrotizing fasciitis. AmFam Phys 1996;53(5):1691-6.

5. File TM, Tan JS, Dipersio JR. Diagnosing and treating theFlesh Eating Bacteria Syndrome. Clev Clin J Med1998;65(5):241-9.

6. Trent JT, Kirsner RS. Necrotizing fasciitis. Wounds 2002;14(8):284-292.

7. Canoso JJ, Barza M. Soft tissue infections. Rheum Dis ClinNorth Am 1993;19:293-309.

8. Gonzalez MH. Necrotizing fasciitis and gangrene of the up-per extremity. Hand Clin 1998;14(4):635-45.

9. Gannon T. Dermatologic emergencies. Postgrad Med1994;96(1):67-82.

10. Lombardi CM, Silver LM, Lau KK, et al. Necrotizing fasciitisin the lower extremity: A review and case presentation. JFoot Ankle Surg 2000;39(4):244-8.

11. Tsai E, Failla JM. Hand infections in the trauma patient.Hand Clin 1999;15(2):373-86.

12. Sadick NS. Current aspects of bacterial infections of the skin.Derm Clinics 1997;15(2):341-9.

13. Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciitis. Chest1996;110(1):219-29.

14. Chapnick EK, Abter EL. Necrotizing soft tissue infections. InfDis Clin North Am 1996;10(4):835-55.

15. Kumar PD. Recurrent necrotizing fasciitis in complement C4deficiency. Ann Intern Med 2001;135:635.

16. Manders SM. Infectious disease update. Derm Clin2001;19:749-56.

17. Chan ATY, Cleeve V, Daymond TJ. Necrotizing fasciitis in apatient receiving infliximab for rheumatoid arthritis. Post-grad Med 2002;78:47-8.

18. Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizingfasciitis: A fourteen-year retrospective study of 163 consecu-tive patients. Am Surg 2002;68:109-16.

19. Diazgranados CA, Bisno AL. Clues to the early diagnosis ofgroup A Streptococcal necrotizing fasciitis. Infect Med2001;18(4):198-206.

20. Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, Chhem RK. Role of ultra-sound in musculoskeletal infections. Rad Clin North Am2001;39(2):191-201.

21. Petri M. Infections in systemic lupus erythematosus. RheumDis Clin North Am 1998;24:423-456.

FTIMA GODINHO E COL.

MIALGIAS E AUMENTO DAS

ENZIMAS MUSCULARES COMO

FORMA DE APRESENTAO DE

HIPOPARATIROIDISMO IDIOPTICO

Ftima Godinho

Fernando Pimentel dos Santos

Maria Jos Parreira Santos

Jos Canas da Silva

Hospital Garcia de OrtaInstituto Portugus de Reumatologia


234

R E S U M O

Apresentamos o caso clnico de uma mulher de 23 anos, internada para esclarecimento de elevao dasenzimas musculares. Durante o internamento, foi detectada hipocalcemia, hiperfosfatemia e hormonaparatiroideia diminuda, sendo diagnosticado hipoparatiroidismo idioptico.

discutida a elevao dos valores da enzimologia muscular no contexto desta doena endcrina.

Palavras-Chave: Hipocalcemia; Enzimas Musculares; Hormona Paratiroideia; Hipoaparatiroidismo.

A B S T R A C T

We present the case of a 23-year-old admitted to the hospital to investigate elevated serum muscleenzymes. During hospitalisation hypocalcaemia, hyperphosphatemia and low parathyroid hormone le-vels were detected. Clinical and laboratory findings supported the diagnosis of idiopathic hypoparathy-roidism.

The elevation of muscle enzymes in the presence of this clinical disorder is discussed.

Key-Words: Hypocalcaemia; Muscle Enzymes; Parathyroid Hormone; Hypoaparathyroidism.


235

C A S O C L N I C O

M I A L G I A S E A U M E N T O D A S E N Z I M A S

M U S C U L A R E S C O M O F O R M A D E A P R E S E N T A O

D E H I P O P A R AT I R O I D I S M O I D I O P T I C O

Ftima Godinho*, Fernando Pimentel dos Santos**,

Maria Jos Parreira Santos***, Jos Canas da Silva****

Introduo

As glndulas paratirideias, atravs da secreode hormona paratirideia (PTH), regulam a con-centrao do clcio (Ca). A diminuio da se-creo de PTH leva a hipocalcemia e consequenteaumento da irritabilidade neuromuscular. Oca-sionalmente a elevao das enzimas muscularespodem mimetizar polimiosite1.

Caso Clnico

Doente sexo feminino, 23 anos, caucasiana, em-pregada de balco.

Saudvel at 1999, altura em que inicia de formaprogressiva queixas de astenia, mialgias generali-zadas (mais intensas nos antebraos), espasmomuscular frequente do primeiro dedo da mo direi-ta e humor depressivo. Foi diagnosticado umsndrome depressivo tendo sido enviada pelo seumdico assistente consulta de Psiquiatria e ini-ciou teraputica com Fluoxetina, sem melhoriaclnica significativa.

Em 2001, seis meses antes do internamento, hum agravamento do quadro clnico, com mialgiasparticularmente intensas das coxas e regio geme-lar, dificuldade em subir degraus e levantar-se daposio sentada, cibras, episdios breves e espon-taneamente reversveis de dispneia alta e diplopia.A doente negava ingesto de frmacos ou uso dedrogas ilcitas. Os antecedentes pessoais e fami-

liares no eram relevantes. Foi encaminhada paraa consulta de Reumatologia com a hiptesediagnstica de fibromialgia.

Da observao em ambulatrio salientava-se ohumor deprimido e a palpao dolorosa de todosos grupos musculares. A fora muscular segmen-tar estava mantida e o exame neurolgico sumrioera normal. Analiticamente havia elevao da CPK:1296 UI/L (VR


236

PTH de valor inferior a 1 pg/ml e com Ca e P urin-rios diminudos.

A TAC do pescoo no revelou ateraes mor-folgicas das paratiroideias.

No sentido de averiguar outras situaes en-dcrinas associadas foi feito doseamento da hor-mona luteinizante e folculo-estimulante, estra-diol, anticorpos anti-tiroglobulina e anti-fracomicrossomal, cortisol e adrenocorticotrofina cujoresultado foi normal ou negativo.

Para esclarecimento da elevao dos valores dosenzimas musculares, foram pedidos os anticorposanti-nucleares, com a sua especificidade, comple-mento srico e factores reumatides, que foramnegativos, electromiograma e biopsia muscularque no revelaram alteraes.

O diagnstico final foi de HipoparatiroidismoIdioptico e Miopatia metablica secundria s al-teraes electrolticas.

A doente foi medicada com Clcio 2 gramas eCalcitriol 0, 25 g por dia. Verificou-se uma signi-ficativa melhoria clnica e laboratorial, com nor-malizao dos valores de CK.

Discusso

O hipoparatiroidismo pode dever-se a insuficin-cia glandular hereditria, adquirida ou a hipo-magnesiemia grave2.

O hipoparatiroidismo primrio pode ocorrer co-mo entidade isolada, ou associado a outras anoma-lias endcrinas das glndulas supra-renais,tiroideia ou ovrios2.

A causa mais comum de hipoparatiroidismo a exciso cirrgica das paratirides ou a destruiodas glndulas ps irradiao do pescoo. Rara-mente devido a infiltrao neoplsica ou granu-lomatosa das paratiroides ou a sobrecarga de fer-ro ou de cobre.

O hipoparatiroidismo idioptico um diagns-tico de excluso, presumivelmente de causa auto--imune.

Apesar do hipoparatiroidismo idioptico habi-tualmente se manifestar na primeira dcada devida2, no caso clnico descrito, este diagnstico omais provvel, pois no existe histria de cirurgiaou irradiao do pescoo, ou evidncia morfolgi-ca de infiltrao glandular.

O facto da enzimologia muscular estar elevadasuscitou a dvida de poder existir uma doenaprimria do msculo. Porm o EMG e a biopsiamuscular excluram miopatia inflamatria e a nor-malizao dos enzimas musculares aps correcoda calcemia tornam improvveis outros diagns-ticos.

A associao entre hipocalcemia e elevao daCK, embora j descrita3-6, no frequente. O au-mento da CK pode ser atribudo a tetania mas tam-bm existe na sua ausncia7. provvel que o au-mento da permeabilidade da membrana celularinduzida pela hipoclcemia leve ao extravasa-mento da CK8.

Conclui-se assim tratar-se de uma miopatiacausada pela hipocalcemia grave e provavelmentecrnica, devido a uma diminuio da secreo deparatormona.

Correspondncia:Dr. Ftima Godinho Servio de ReumatologiaAv. Prof. Torrado da SilvaHospital Garcia de Orta AlmadaTm: 965059127E-mail: fatima_godinho@ hotmail.com

Referncias Bibliografias 1. Van Offel JF, De Gendt CM, De Clerck LS, Stevens WJ.

High bone mass and hypocalcaemic myopathy in a pa-tient with idiopatic hypoparathyroidism. Clin Rheuma-tology 2000; 19 (1):64-6

2. Potts Jr JT. Doenas das glndulas paratirides e outrosdistrbios hiper e hipocalcemicos. In Harrisson. Medici-na Interna. McGraw Hill.14 Edio, 2378-85.

3. Ishikawa T, Inagaki H, Kanayama M, Manzai T. Hypocal-caemic hyper-CK-aemia in hypoparathyroidism. BrainDev 1990; 12:249-52

4. Barber J, Butler RC, Davie M, Sewry CA. Hypoparathy-roidism presenting as myopathy with raised creatine ki-nase. Rheumatology 2001; 40:1417-1418

5. Rallidis LS, Gregoropoulos PP, Papasteriadis EG. A caseof severe hypocalcaemia mimicking myocardial infarc-tion. Int Journal Cardiol 1997; 61:89-91

6. Akmal M. Rhabdomyolysis in a patient with hypocal-cemia due to hypoparathyroidism. Am J Nephrol 1993;13(1):61-3

7. Shane E, McClane KA, Olarte MR, Bilezikian JP. Hy-poparathyroidism and elevated muscle enzymes. Neu-rology 1980; 30(2):192-5

8. Ishikawa T, Kanayama M, Oba T, Horie T. Hypocalcemicinduced increase in creatine kinase in rats. Pediatr Neu-rol 1998; 18:326-30

MIALGIAS E AUMENTO DAS ENZIMAS MUSCULARES COMO FORMA DE APRESENTAO DE HIPOPARATIROIDISMO IDIOPTICO

VAMOS ALTERAR A HISTRIA

NATURAL DA ARTRITE REUMATIDE:

A IMPORTNCIA DA REFERENCIAO

E DIAGNSTICO PRECOCES

J. Saraiva Ribeiro

F. M. Pimentel dos Santos

Margarida M. Silva

J.Vaz Patto

Instituto Portugus de Reumatologia


238

R E S U M O

A Artrite Reumatide (AR) afecta aproximadamente 0,5 a 1% da populao mundial.A referenciao precoce a um Reumatologista constitui hoje um dos principais determinantes do

prognstico destes doentes, justificando considerar-se a AR como uma emergncia reumatolgica. Parece pois fundamental, no s a sensibilizao dos Mdicos de Famlia para uma rpida referencia-

o, mas tambm a criao nas diferentes instituies com departamentos de Reumatologia de corre-dores prioritrios para estes doentes.

So apresentados quatro casos clnicos, que recentemente constituram primeiras consultas no Insti-tuto Portugus de Reumatologia, aps longa evoluo da doena. Estes enfatizam a importncia da refe-renciao, diagnstico e tratamento numa fase precoce da doena o que est na dependencia de umacolaborao estreita entre o Mdico de Famlia e o Reumatologista. S assim ser possvel alterarmos ahistria natural da AR.

Palavras-Chave: Artrite Reumatide; Referenciao.

A B S T R A C T

Rheumatoid Arthritis (RA) affects approximately 0, 5 to 1% of the World population.Early referral to a Rheumatologist determines decisively the prognosis of these patients justifying the

regarding of RA as a rheumatologic emergency.Accordingly, it seems fundamental not only to draw the attention of Family Doctors to a prompt refer-

ral but also create urgent corridors for these patients amongst different institutions with Rheumatolo-gy Departments.

Four clinical cases are presented herein, which recently represented the first consultations at the Por-tuguese Rheumatology Institute, after long disease evolution. They highlight the importance of earlyreferral and diagnosis which relies on a close cooperation between Family Doctors and Rheumatologistssince the beginning of the disease. Thus it will be possible to change the natural history of RA.

Key-Words: Rheumatoid Arthritis; Referral.


239

C A S O C L N I C O

VA M O S A LT E R A R A H I S T R I A N AT U R A L

D A A R T R I T E R E U M AT I D E :A I M P O R T N C I A D A R E F E R E N C I A O

E D I A G N S T I C O P R E C O C E S

J. Saraiva Ribeiro*, F. M. Pimentel dos Santos**, Margarida M. Silva**, J.Vaz Patto**

Introduo

Segundo os resultados do Censo de 2001 do Insti-tuto Nacional de Estatstica, a populao residenteem Portugal nesta data era de 10.356.117 habi-tantes, sendo 5.355.976, mulheres1.

A Artrite Reumatide (AR) afecta aproximada-mente 0,5 a 1% da populao mundial, com umimpacto econmico comparvel ao da doenacoronria2. Em Portugal, a AR a doena reumti-ca inflamatria mais prevalente, afectando cercade 0,3 a 0,4% da populao Portuguesa3. Desta for-ma, em 2001 existiriam provavelmente entre 31.068a 41.424 doentes com AR em Portugal.

Cerca de 75% dos doentes com AR precoce (< 2anos de evoluo) tm eroses articulares ou de-senvolv-las-o nos primeiros dois anos de doen-a e a destruio articular observada radiologica-mente mais rpida nestes doentes4. A destruioarticular prossegue depois a um ritmo mais ou me-nos contnuo ao longo da evoluo da doena, sen-do responsvel por cerca de 25% da incapacidade5.

A teraputica precoce com frmacos modifica-dores da doena (DMARDs) parece atrasar a pro-gresso da destruio articular, melhorando assimo prognstico e qualidade de vida dos doentes6,7.

A referenciao precoce a um Reumatologistaconstitui hoje um dos principais determinantes doprognstico destes doentes, justificando conside-rar-se a AR como uma emergncia reumatolgi-ca8.

Desta forma foi criado por um grupo de consen-so, um conjunto de Critrios de ReferenciaoPrecoce a fim de serem usados por Mdicos deFamlia e outros especialistas: 3 articulaes tu-mefactas, envolvimento das articulaes metacar-

pofalngicas/metatarsofalngicas com palpaodolorosa e rigidez matinal 30 minutos de durao.A presena de qualquer um destes trs critriosdeve ser motivo de referenciao a consulta deReumatologia9,10.

Os casos que apresentamos constituram recen-temente primeiras consultas no Instituto Portugusde Reumatologia, aps longa evoluo da doena.Estes enfatizam a necessidade de colaborao es-treita, desde o incio da doena, entre Mdico deFamlia e Reumatologista. S assim ser possvel al-terarmos a histria natural da AR.

Caso clnico 1

MACA, , 55 anos, trabalhadora rural, viva h 26anos, natural da Caranguejeira e residente em Pou-sos, concelho de Leiria.

H cerca de 15 anos, omalgia e coxalgia esquer-da com posterior envolvimento das pequenas arti-culaes das mos, de ritmo inflamatrio e rigidezmatinal > 1 hora. Foi medicada com AINE oral etpico com melhoria sintomtica.

Nos 15 anos seguintes, consultou vrios mdi-cos, continuando sob teraputica anti-inflamat-ria, com alvio sintomtico insatisfatrio e de cur-ta durao. Houve limitao funcional crescente eaparecimento de deformaes. Recorreu tambma tratamentos naturopatas, sem sucesso.

No ltimo ano refere emagrecimento de 11Kg.Enviada ao IPR, para consulta de urgncia (!), e

sendo observada no prprio dia (22/11/02), encon-trava-se emagrecida, com fuso de massas muscu-lares, principalmente a nvel do tronco e membrossuperiores, apresentando deformao em flexofixa a 35 dos cotovelos, anquilose dos punhos,desvio radial dos dedos com sinovite de metacar-po-falngicas e interfalngicas proximais. Nosmembros inferiores objectivou-se deformao em

* Interno do Internato Complementar de Reumatologia do IPR** Assistentes de Reumatologia do IPR


240

VAMOS ALTERAR A HISTRIA NATURAL DA ARTRITE REUMATIDE: A IMPORTNCIA DA REFERENCIAO E DIAGNSTICO PRECOCES

flexo fixa a 45 do joelho direito e derrame intra--articular. A mobilizao das articulaes observa-das apresentava-se dolorosa e limitada.

Caso clnico 2

BNC, , 72 anos, domstica, natural de Boticas eresidente em Belas.

Por iniciativa prpria recorre consulta do IPRa 16/10/02. Apresentava omalgia bilateral, de ritmoinflamatrio, desde h dois anos e posterior en-volvimento das articulaes tbio-trsicas comgrande incapacidade para a marcha.

Trs meses antes da data da consulta (Julho de

2002) ocorreu envolvimento adicional das peque-nas articulaes das mos e punhos com rigidezmatinal de durao superior a 30 minutos.

Ao Exame Objectivo documentou-se tumefaodo punho esquerdo, metacarpo falngicas II eIII bilateralmente (bil.), e interfalngicas proxi-mais III bil.

Analiticamente apresentava (anlises requisi-tadas pelo seu mdico de famlia) VS 44 mm na 1hora, PCR 1,96 mg,

Acta Reumatológica Portuguesa · 2013-06-19 · É apresentado resumidamente um caso de...

Documents

Transcript of Acta Reumatológica Portuguesa · 2013-06-19 · É apresentado resumidamente um caso de...