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CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO

So Paulo, fevereiro de 2.010.

Administrao de Medicamentos por Via Intramuscular*

1. A Via Intramuscular

A administrao de medicamentos por via intramuscular (IM) procedimento freqentemente

realizado na prtica de enfermagem, e envolve uma srie de decises complexas relacionadas ao

volume a ser injetado, medicao a ser administrada, tcnica de administrao, seleo do local e

dispositivos. Adicionalmente requer outras consideraes a respeito da idade do paciente, constituio

corprea e condies pr-existentes tais como, distrbios de coagulao. Desta forma, sua consecuo

requer que o profissional possua conhecimentos de diversas reas, dentre elas, anatomia, fisiologia,

farmacologia, bem como, habilidade tcnica que resultem em uma prtica segura e livre de risco.

Assim, considera-se importante realizar programas efetivos de educao permanente sobre tcnicas de

administrao de medicamentos, bem como, sobre a incorporao de novos medicamentos nas rotinas

assistenciais, devendo ter carter peridico, centralizado nas necessidades do paciente e famlia, nos

princpios gerais de administrao de frmacos e na segurana do paciente.

A administrao de medicamentos IM tem sido considerada um procedimento cotidiano de

enfermagem desde 1960 e h evidncias que a educao de estudantes de enfermagem e enfermeiros

sobre tcnicas de injeo IM geram uma prtica de qualidade e mais segura ao paciente. Nos ltimos

anos, tem havido um aumento na literatura sobre a temtica. No entanto, poucas pesquisas publicadas

re-examinam evidncias cientficas que respaldem a prtica da administrao IM de medicamentos,

elas freqentemente repetem opinies com poucas evidncias. 1

No que diz respeito IM, a seleo do local de injeo especialmente importante, pois a

escolha incorreta pode causar dano a nervos, vasos sanguneos ou o prprio tecido muscular, assim esta

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funo deve ser executada e ou supervisionada pelo enfermeiro. Recomenda-se optar pela escolha de

um msculo saudvel, sem leses ou ferimentos visveis e que no recebeu injees recentemente.1,2

Neste contexto a prescrio de enfermagem parte do processo de sistematizao da assistncia valioso

para promoo do planejamento e continuidade do cuidado planejado ao paciente, podendo o

enfermeiro prescrever o local de puno, o modo de rodzio dos stios de injeo, considerando ainda

especificidades que servem de subsdios para a avaliao dos resultados advindos da terapia

medicamentosa realizada.

2. Materiais e Tcnica

2.1 Tamanho da seringa e volume do medicamento

Cinco msculos so geralmente selecionados como possveis locais para administrao IM de

medicamentos, sendo eles: deltide, dorsoglteo, ventroglteo, vasto lateral e reto lateral. Todos estes

msculos possuem irrigao sangunea e so inervados, embora somente o stio de injeo no

dorsoglteo possua maior proximidade com importante vaso sanguneo e nervo. Historicamente o

volume de fludo a ser injetado em cada um destes msculos tem variado. Existe controvrsia na

literatura quanto ao volume mximo estabelecido para cada administrao de medicamento por via

IM.1

O volume mximo a ser injetado aparentemente tem sido baseado no tamanho do msculo,

sendo que msculos maiores tolerariam volumes maiores. No entanto, este volume mximo suportado

por cada msculo, na maioria das vezes advm de opinies pessoais e estudos descritivos. Neste

contexto deve-se ressaltar que a tolerncia do paciente ao volume injetado, e no somente a capacidade

muscular, de extrema importncia, sendo esta afetada por fatores associados ao medicamento, como

por exemplo, a composio, oleosidade e pH da substncia. 1

Existem evidncias que a utilizao de volumes menores auxilia a absoro e diminui as reaes

adversas ao medicamento. Em adultos, alguns autores recomendam dividir em duas injees a dose de

volumes que excedem 3 ml2 . Segundo Silva,3 podem ser utilizadas as recomendaes expressas no

quadro abaixo, para a escolha do local e volume de injeo, segundo a idade do paciente.

Quanto ao tamanho da seringa, esta deve ser compatvel com o volume do medicamento a ser

administrado.

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Quadro 1. Seleo do local de aplicao de IM e volume mximo a ser administrado, segundo faixa

etria.

IDADE DELTIDE VENTRO-

GLTEO

DORSO-

GLTEO

VASTO

LATERAL

Prematuros - - - 0,5 ml

Neonatos - - - 0,5 ml

Lactentes - - - 1,0 ml

Crianas de 3 a 6 anos - 1,5 ml 1,0 ml 1,5 ml

Crianas de 6 a 14 anos 0,5 ml 1,5 2,0 ml 1,5 2,0 ml 1,5 ml

Adolescentes 1,0 ml 2,0 2,5 ml 2,0 2,5 ml 1,5 2,0 ml

Adultos 1,0 ml 4,0 ml 4,0 ml 4,0 ml

Fontes: Malkin B. Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?

Nursing times 2008;105(50/51):48-51. 1

Bork AMT. Enfermagem baseada em evidncias Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.4

2.2 Comprimento da agulha

Medicamentos injetveis por via IM devem ser administrados na camada de tecido a qual foram

designados, pois so formulados para serem ativados dentro do msculo. A administrao do

medicamento com tamanho correto de agulha, que penetra os tecidos e atinge o msculo selecionado,

est associada com a reduo de complicaes como abscessos, ndulos e dor. 1

Deve-se avaliar cada paciente a fim de selecionar o comprimento que garanta a transposio do

tecido subcutneo para que o medicamento possa ser depositado no tecido muscular. Alguns

pesquisadores recomendam o clculo do ndice de massa corprea do paciente para auxiliar na

avaliao do tecido adiposo e escolha da agulha adequada. Alm disso, necessrio considerar o tipo

de medicamento, o volume de soluo e o msculo selecionado. 1,5

4

Quadro 2. Seleo do local de aplicao de IM e calibre da agulha, segundo caractersticas do

paciente.

Calibre da

agulha Local Caractersticas do paciente

30 x 7mm Ventroglteo Dorsoglteo

Pacientes adultos. Homens com peso corpreo entre 60 e 118 Kg.

Mulheres entre 60 e 90 Kg.

25 x 7mm

Deltide Vasto lateral

da coxa

Pacientes adultos. Mulheres com peso superior a 90 Kg, indicam-se

agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento

25 x 6mm Vasto lateral

da coxa

Crianas - a avaliao clnica imprescindvel para tomada de deciso

Fonte: Adaptado: Bork, A M T. Enfermagem baseada em evidncias Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2005.4

2.3 Locais

A escolha do local de aplicao da IM requer correta identificao de grupos de msculos por

meio da identificao correta de caractersticas anatmicas. Isto demanda exposio completa do local

selecionado, que deve ser avaliado quanto a sinais de inflamao, edema, processos infecciosos e

leses de pele, devendo ser evitados locais com tais caractersticas. 1,5

Os locais habitualmente utilizados para a administrao de medicamentos por via intramuscular

so descritos abaixo.

Msculo Vasto Lateral: Esse msculo est localizado na regio antero-lateral da coxa, no se evidenciando nessa

regio/rea grandes nervos e vasos sanguneos. o local de escolha para aplicar injees IM

nos lactentes, j que representa a maior massa muscular dessa faixa etria. tambm um timo

local para a injeo nos adultos saudveis.

Msculo Reto Femoral: o msculo reto femoral est localizado medialmente ao msculo vasto lateral, mas no cruza a linha mdia da regio anterior da coxa. O local para administrar a

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injeo determinado da mesma maneira que para o msculo vasto lateral. Ele pode ser usado

tanto nas crianas quanto nos adultos quando os outros locais no so adequados. A principal

vantagem desse msculo que pode ser usado facilmente pelos pacientes para auto-

administrao de medicamentos. Uma desvantagem que sua borda medial fica bem prxima

do nervo citico e de vasos sangneos importantes. Se o msculo no for bem desenvolvido, as

injees nesse local tambm podem causar um desconforto considervel. 2

Regio Gltea: a regio gltea um local comumente utilizado para a administrao de injees. Esta regio pode ser dividida em dois locais distintos:

(1) rea ventrogltea: esse local de fcil acesso com o paciente em decbito

ventral, dorsal ou lateral. Ele localizado colocando-se a palma da mo na poro lateral do

glteo e o dedo mdio estendendo-se at a crista ilaca. A injeo aplicada no centro do V

formado pelos dedos indicador e mdio, direcionando-se a agulha discretamente para cima, na

direo da crista ilaca. O paciente pode ajudar a relaxar o msculo direcionando os dedos do p

para dentro ao adotar o decbito ventral, para auxiliar a reduo da dor. Ressalta-se que esta

rea tem sido considerada a opo mais segura para injeo na regio gltea, sendo

recomendada como local de primeira escolha para injees IM, uma vez que evita a

puno acidental de vasos sanguneos e nervos, havendo poucos relatos de complicaes

associadas.1

(2) rea dorsogltea: para usar esse local o paciente deve ser colocado em

decbito ventral em uma superfcie plana. O local identificado desenhando-se uma linha

imaginria que vai da espinha ilaca pstero-superior at o trocanter maior do fmur. A injeo

deve ser aplicada em qualquer ponto entre essa linha imaginria e a curva da crista ilaca. A

seringa deve estar perpendicular superfcie da mesa de exame e a agulha direcionada no

sentido pstero-anterior. O paciente pode ajudar a relaxar o msculo direcionando os dedos do

p para dentro ao adotar o decbito ventral, para auxiliar a reduo da dor.2 Segundo Wong6

rea contra indicada em crianas que no deambulam at pelo menos um ano. Deve-se advertir

que esta rea no tem sido mais recomendada para administrao de medicamentos IM

em diversas localidades do mundo, uma vez que tem sido associada a graves complicaes

como leso do nervo citico e da artria gltea superior. A Organizao Mundial da Sade

no recomenda a utilizao deste local para imunizaes devido ao risco de leso do nervo

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citico. Ainda, alguns estudos tm demonstrado, por meio de tomografia computadorizada, que

em adultos obesos, injees nesta rea freqentemente so realizadas dentro do tecido

subcutneo e no no msculo, com conseqente reduo da taxa de absoro do frmaco. 1

Especial ateno deve ser despendida por parte do profissional quanto a exata delimitao do

local a ser aplicada a injeo haja vista a possibilidade de variaes anatmicas de diviso e

trajeto do nervo citico. Exemplo deste fato foi relatado por pesquisadores brasileiros que

identificaram diviso alta do nervo citico e alterao do seu trajeto durante a disseco de

cadveres. Nesta descrio observou-se uma diviso bilateral alta do nervo citico, com a

poro fibular comum do nervo atravessando o msculo piriforme, para se juntar novamente a

poro tibial na altura do msculo obturatrio interno e novamente se dividir no tero mdio da

coxa, prximo da tuberosidade isquitica. Ressalta-se que o conhecimento destas alteraes tem

importncia durante a realizao de procedimentos como injees intramusculares e abordagens

cirrgicas.7

Msculo Deltide: para administrao de medicamentos neste msculo, deve-se atentar para no atingir a clavcula, o mero, o acrmio, a artria e veia braquiais, e o nervo radial. O local

da injeo no deltide localizado traando-se uma linha imaginria atravs da axila e outra ao

nvel da borda inferior do acrmio, entre trs e sete centmetros do acrmio. As bordas laterais

do retngulo so linhas verticais paralelas localizadas entre o tero anterior e o mdio e entre o

tero posterior e o mdio da face lateral do brao. Em artigo de reviso bibliogrfica8, sobre

complicaes locais ps-injees intramusculares em adultos, identificou-se casos de

complicaes no msculo deltide, tais como contratura muscular do deltide, necrose

muscular e leses de graus variveis do nervo axilar, pois se localiza a cinco centmetros da

borda lateral do acrmio.9 A leso nervosa pode ocorrer por trs mecanismos: irritao qumica

por ao txica do medicamento, neurite progressiva e inflamatria relacionada administrao

de vacinas, ou por leso mecnica direta do nervo pela agulha.7 Em virtude da variao

anatmica do nervo axilar e levando-se em considerao o potencial de seqela causada pela

leso neural, o msculo deltide no deve ser o stio de primeira escolha para injeo

intramuscular.10

7

2.3.1 Rodzio do Local

Deve-se idealizar um plano de rodzio dos locais de administrao para todos os pacientes que

requeiram administrao intramuscular freqente, ou seja, alternar todos os locais possveis de

administrao da teraputica prescrita, para evitar a repetio de locais de administrao.

importante destacar questes relacionadas a segurana do paciente antes da administrao do

medicamento como: preparar o paciente e famlia para a interveno e obter sua autorizao para

realiz-lo, conferir a prescrio, ler atentamente o rtulo do medicamento; esclarecer dvidas acerca da

dosagem antes de prepar-lo; identificar a medicao preparada com o nome do paciente,

enfermaria/leito, nome do medicamento, horrio e via de administrao; acrescentar ainda as iniciais e

o nmero do COREN do profissional responsvel pelo procedimento.8

2.4 Particularidades quanto a tcnica de administrao

Pacientes idosos e ou edemaciados tendem a apresentar menor massa muscular do que pacientes

jovens. Por esse motivo, ao selecionar o local para a aplicao nesse grupo, devem-se avaliar os locais

que apresentem massa muscular suficiente para receber o medicamento.11

A realizao da prega na pele, pinando o msculo, pode auxiliar durante o procedimento, em

pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular, expondo melhor o msculo para

a injeo.11 No entanto, esta tcnica aumenta o risco do frmaco ser administrado no tecido subcutneo,

especialmente quando um agulha menor estiver sendo utilizada, de forma que no indicada para

pacientes que no possuam alteraes de volume de massa muscular. 1

A tcnica Z para administrao de medicamentos IM foi inicialmente introduzida para frmacos

irritantes para a pele. Atualmente, tem sido recomendada para o uso em todas as injees IM, uma vez

que comprovou-se que ajuda a reduzir a dor e o escape da medicao no local da entrada da agulha.5

A tcnica consiste em esticar a pele para baixo ou para o lado do local onde se pretende aplicar

a injeo, at o final da administrao do medicamento Esta ao move os tecidos cutneo e

subcutneo por aproximadamente 1 a 2 cm. Aps a retirada da agulha a pele liberada de modo que

volte a posio inicial, cobrindo o orifcio de entrada da agulha e impedindo a sada do lquido

injetado.5

O ngulo para a aplicao da IM contribui para a dor relacionada ao procedimento. As

aplicaes devem ser realizadas em ngulo de 90 a fim de garantir que a agulha atinja o msculo,

reduzindo dessa maneira a dor.11

8

Aps a injeo no msculo, deve-se proceder a aspirao antes da administrao do frmaco.

Embora a prtica de aspirar antes de injetar o medicamento no seja mais recomendada para a

administrao subcutnea, ainda realizada nas intramusculares. Quando a agulha erroneamente

posicionada em um vaso sanguneo, o medicamento pode ser administrado de maneira equivocada pela

via intravenosa podendo causar um mbolo como resultado dos componentes qumicos do frmaco

injetado.9 Aps a insero da agulha no msculo, a aspirao geralmente realizada por alguns

segundos, permitindo a verificao de possvel retorno venoso, especialmente se uma agulha de

pequeno calibre for utilizada. Em caso de retorno venoso, a seringa deve ser descartada e o

medicamento deve ser preparado novamente.11

O ato de aspirar antes da injeo do medicamento apresenta particular importncia ao se

considerar as variaes anatmicas de nervos e vasos que podem estar presentes na populao em

geral.

A injeo do medicamento deve ser feita a uma velocidade de 1ml a cada dez segundos.

Embora aparente ser lenta, essa velocidade oferece tempo s fibras musculares para que se expandam e

absorvam a soluo. Deve haver tambm uma espera de cerca de dez segundos antes de retirar a agulha

do msculo para que o medicamento se disperse no local antes da agulha ser removida.11

Em seguida, deve-se aplicar leve compresso local uma vez que a massagem pode ocasionar o

escape do frmaco do local de aplicao para o tecido circunvizinho, irritando-o.11

2.5 Associao de medicamentos

Deve-se sempre lembrar que ao associarmos uma ou mais drogas, poderemos estar

administrando uma terceira, da qual no conhecemos efeitos, portanto todo cuidado ao realizar esta

prtica e nunca administrar medicamentos de maneira associada quando sabidamente incompatveis e

ou quando no conhecido o resultado da juno dos frmacos, mesmo quando rotineiramente

administrados em outros servios, porm de maneira emprica. Nem sempre as prticas classicamente

desempenhadas so seguras para o paciente e para os profissionais, considerando a exposio

profissional a riscos fsicos e as conseqncias ticas e jurdicas do ato.

2.5.1 Uso de diluentes

Refere-se s questes apresentadas sobre os tipos e quantidades de diluentes utilizadas em cada

um dos medicamentos. Preferencialmente utilizar o diluente do prprio medicamento ou realizar

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reconstituio preconizada pelo fabricante. No administrar medicamentos que apresentem

caractersticas atpicas aps a diluio, devendo o enfermeiro solicitar ao farmacutico apoio para a

tomada da deciso da equipe de enfermagem, bem como, para a elaborao interdisciplinar de

protocolos assistncias.

Destaca-se tambm, a dvida freqente quanto ao volume da diluio para injeo dos

antibiticos a serem administrados por via intramuscular e tambm por infuso intravenosa. Nestes

casos, deve-se tambm consultar o profissional farmacutico, as recomendaes do fabricante e os

manuais de administrao de medicamentos da instituio, pois frmacos de um mesmo grupo, por

vezes podem necessitar de diluentes distintos, como o caso dos antimicrobianos.12

2.6 Complicaes

Embora seja considerado um procedimento relativamente simples, vrios estudos apontam que

as injees intramusculares podem apresentar complicaes como a formao de abscessos, eritema,

infiltraes no tecido subcutneo, embolias e leses nervosas. Outras complicaes relatadas so dor

violenta, com irradiao ou no, durante ou imediatamente aps a aplicao do medicamento, rubor,

hematoras, ndulos, paresias, paralisias ou necrose.13

tambm importante reconhecer e entender as potenciais complicaes associadas com a

administrao IM de medicamentos e que a rpida absoro dos frmacos pode aumentar estes riscos.

A administrao de qualquer medicamento pode apresentar riscos e sendo assim o profissional deve

estar apto a reconhecer sinais adversos do uso dos medicamentos.

A ocorrncia de leso pode ser minimizada pela habilidade tcnica e conhecimento cientfico

de quem administra o medicamento por essa via, sendo que as aplicaes devem ser feitas apenas por

profissionais que conheam a tcnica de injeo intramuscular e tenham conhecimento de anatomia a

fim de selecionar corretamente o local de administrao.13

Estudo sobre o conhecimento de profissionais de enfermagem acerca da aplicao de

medicamentos por via intramuscular identificou em seus resultados que os participantes apresentaram

falhas de conhecimento na descrio do mtodo que utilizam para delimitar as quatro regies utilizadas

para aplicao de IM, ficaram inseguros para apontar o local de puno, alm de serem imprecisos e

confusos na identificao de complicaes e contra-indicaes da via.14

Ademais, a regio ventrogltea foi a menos utilizada pelos profissionais no estudo, mesmo em

face de sua ampla recomendao pela literatura uma vez que no se encontram relatos de complicaes

10

associados a esse local de puno por ser livre de vasos ou nervos importantes e apresentar menor

espessura de seu tecido subcutneo.14

2.7 Concluso

Enfatiza-se a necessidade de superviso contnua do processo de administrao de

medicamentos, com monitoramento da eficcia dos treinamentos na rea e ainda a criao de

indicadores de processo e resultado. Neste contexto, cabe instituio de sade a normatizao dos

procedimentos e cuidados de enfermagem implementados, com base em recomendaes cientficas, e

regulamentaes do exerccio dos profissionais de sade a fim de garantir a qualidade da assistncia de

enfermagem e a segurana do paciente.

Salientamos que a equipe de enfermagem responsvel pelo registro dos procedimentos

realizados, indicando local da administrao do medicamento, volume, tamanho da agulha, bem como a

reao do paciente, na Sistematizao da Assistncia de Enfermagem prevista na Resoluo COFEN

358/09.

Referncias

1. Malkin B. Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence? Nursing

times 2008;105(50/51):48-51.

2. Clayton BD, Stock YN. Farmacologia na prtica de enfermagem; traduo de Danielle Corbett...[et

al.] Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

3. Silva LMG, Santos RP. Administrao de medicamentos. In: Bork, A M T. Enfermagem baseada

em evidncias Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

4. Bork AMT. Enfermagem baseada em evidncias Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

5. Hunter J. Intramuscular injection techniques. Nursing Standard 2008;22(24):35-40.

6. Wong DL. Variaes das intervenes em enfermagem peditrica. In: Whaley & Wong.

Enfermagem peditrica fundamentos essenciais a interveno efetiva. 5 ed. Guanabara koogan, RJ,

1999. p:599-666.

7. Vicente EJD, Viotto MJS, Vicente PC et al. Diviso alta e bilateral do nervo citico Relato de

caso. HU ver 2007;.33(2):57-9.

8. Diretrizes Prticas para Terapia Intravenosa da Infusion Nurse Society 2008.

11

9. Cassiani SHB, Rangel SM. Complicaes locais ps-injees intramusculares em adultos: reviso

bibliogrfica. Medicina, Ribeiro Preto 1999, 32: 444-450.

10. Meirelles H, Motta Filho GR. Leso do nervo axilar causada pela injeo intramuscular no

deltide: relato de caso. Rev Bras Ortop 2004; 39(10): 615-9.

11. Workman B. Safe injection techniques. Nursing Standards 1999; 13(39): 47-53.

12. Grou CR, Cassiani SHB, Telles Filho PCP, Opitz SP. Conhecimento de enfermeiras e tcnicos

de enfermagem em relao ao preparo e administrao de medicamentos. Einstein 2004; 2(3): 182-6

13. Cassiani SHB, Rangel SM, Tiago F. Complicaes aps a aplicaes, por via intramuscular,

diclofenaco de sdio: estudo de um caso. Medicina, Ribeiro Preto 1998; 31: 99-105.

14. Godoy S, Nogueira MS, Mendes IAC. Aplicao de medicamentos por via intramuscular: anlise

do conhecimento entre profissionais de enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2004; 38(2):135-42.