ADMINISTRAÇÃO OROFARÍNGEA DE COLOSTRO EM PREMATUROS EXTREMOS: UM ENSAIO RANDOMIZADO CONTROLADO

Oropharyngeal Colostrum Administration in Extremely Premature Infants: An RCT

Juyoung Lee, Han-Suk Kim, Young Hwa Jung et al Pediatrics 2015;135;2357-e366UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA

FACULDADE DE MEDICINA INTERNATO EM PEDIATRIA

Apresentação: Fernanda Pinho, Paulo Nilo e Yasmine OliveiraCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 11 de agosto de 2015.

O que se sabe sobre este tema Proteínas bioativas imunorelacionadas estão

altamente concentradas no colostro das mães de recém-nascidos pré-termos.

A administração orofaríngea foi proposta como um alternativo método seguro e viável de fornecer colostro para prematuros imunocomprometidos

Introdução Durante os primeiros dias pós-parto, as estreitas junções do epitélio

mamário estão abertas e permitem o transporte paracelular de muitas substâncias imunes bioativas da circulação da mãe para o colostro. 1

O colostro contém quantidades aumentadas de imunoglobulina do tipo A secretório (sIgA), fatores de crescimento, lactoferrina, citocinas anti-inflamatórias, citocinas pró-inflamatórias e outros componentes de proteção em comparação ao leite maduro. 2 -5

Muitos estudos indicam que fatores imunoprotetores são mais concentrados no colostro de mães com recém-nascidos (RN) pré-termo comparadas com aquelas a termo. 6-8

Estudos sugerem que o fechamento das estreitas junções no epitélio mamário pode atrasar nos RN pré-termos em relação aos RN a termo.9-10

Introdução No entanto, muitos pré-termos não toleram alimentação enteral

devido a instabilidade clínica e assim, não recebem o colostro materno, possivelmente resultando no aumento de suscetibilidade a várias condições de infecção e inflamação.

A administração por via orofaríngea de colostro (também chamada terapia imune oral) tem sido defendida para os prematuros. 11

Durante essa intervenção, uma pequena quantidade de colostro é colocada diretamente sobre a mucosa orofaríngea na cavidade oral para a absorção e não envolve deglutição.12

Na teoria, os fatores imunes no colostro interagem com os tecidos linfóides na orofaringe e estimulam o sistema imune do neonato quando administrados pela via orofaríngea.11, 13

Embora exista suporte teórico e clínico para esta pratica não há evidências suficientes de que a administração orofaríngea de colostro seja um dado benéfico.13-16

Métodos - Desenho do Estudo Um ensaio randomizado duplo cego controlado conduzido

de Janeiro de 2012 a Dezembro de 2013 na Universidade Nacional da Coréia em Seul no Hospital Universitário Nacional da Criança em Seul, Coréia.

Métodos - Participantes

Métodos - Participantes

Métodos - Intervenção Os investigadores encontraram as mães de cada neonato

incluído no estudo em 24 horas após o parto e as instruíram a ordenhar as mamas a cada 2 a 3 horas. Foram doadas às mães sacolas estéreis para a coleta do leite. Elas foram instruídas a coletar o colostro usando um método sanitário e, então, enviá-lo para refrigeração imediata na UTI neonatal.

Seringas de tuberculina foram usadas para administrar o colostro ou placebo pela via orofaríngea.

Um pesquisador preparou 48 seringas com 0,1 mL de colostro ou água destilada usando técnicas assépticas. Essas seringas foram marcadas e embrulhadas com tampas opacas. As seringas foram colocadas em copos plásticos e armazenadas a 4º C em um refrigerador específico.

Métodos - Intervenção

Figura 1

Obs: FOI SUSPENSO SE:- Necessidade de aumento da FiO2>10% para manterSatO2>85%- Bradicardia (FC<100bpm/min)- Taquicardia (FC>200bpm/min)- Taquipnéia (FC >80/min

Métodos - Avaliação e Monitoramento

A fim de avaliar a produção salivar de proteínas bioativas após a ativação do tecido linfóide associado a mucosa orofaríngea (MALT) e a excreção urinária de proteínas bioativas, mediram-se a concentração de fatores imunológicos na saliva e na urina.

Também foram observadas a incidência de sepse de início tardio e outras comorbidades inflamatórias da prematuridade, tais como enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, pneumonia associada ao ventilador, retinopatia da prematuridade, hemorragia intraventricular, sepse clínica ou sepse comprovada, tempo para atingir alimentação plena (100 mL/kg/dia), duração da hospitalização e mortalidade.

Definiu-se pneumonia associada ao ventilador (PAV) como a presença de sinais clínicos de pneumonia combinados a infiltração pulmonar em 2 radiografias consecutivas em pacientes recebendo ventilação mecânica por 48 horas.

Métodos - Avaliação e Monitoramento

Clinicamente a sepse foi definida como sinais clínicos de infecção, resultados alterados de laboratório (leucopenia, leucocitose, aumento da PCR), alterações hemodinâmicas e antibioticoterapia concomitante por 3 dias.

A sepse comprovada foi definida como crescimento bacteriano em pelo menos 1 hemocultura acompanhado de sinais clínicos de sepse.

Os sinais vitais foram monitorizados ao longo do estudo e qualquer ocorrência de eventos adversos era relatada. Os dados clínicos de cada hospitalização dos pacientes foram coletados na alta da UTI neonatal.

Uma plataforma de dados independente e de monitoramento supervisionou a investigação e revisou os dados a partir dos 3 primeiros pacientes até a conclusão do estudo. A plataforma tinha acesso a todos os dados e nenhuma análise resultou na modificação e encerramento desse estudo.

Métodos – Coleta e Análise da Amostra

TGF-β1:fator de crescimentoTransformanteEGF:fator de crescimentoepidérmicoIL: interleucinas

Métodos – Cálculo da Amostra e Análise Estatística Devido a eficácia relativa assintótica de 80% e nível de

significância de 5% com o teste t independente, o tamanho da amostra requerido para o teste U de Mann-Whitney foi de 21 bebês para cada grupo. Com isso, assumindo uma taxa de abandono de 10%, 48 pacientes foram necessários.

A análise dos dados clínicos foi realizada por meio da base “intenção de tratar” e os dados bioquímicos de indivíduos que completaram o protocolo foram analisados.

Análises estatísticas foram realizadas usando SPSS versão 21.0.

O teste U de Mann-Whitney ou o teste de Fisher e análises de regressão foram usadas para comparar os grupos.

Resultados

Resultados O número mediano de doses recebidas foi 24 em ambos os

grupos (amplitude interquartil [IQR]: 23-24). 15 e 16 bebês receberam todas as 24 doses nos grupos do

placebo e do colostro, respectivamente. Mediana da idade gestacional: 26s+5d (variação: 23s+1d –

27s+6d). Mediana do peso ao nascer: 815g (variação: 400 – 1450g). A Tabela 1 não mostrou diferenças nas características da

população estudada ou no número dos que receberam fórmula antes de iniciar o protocolo, durante 3 dias de intervenção e 2 semanas após o nascimento.

Aproximadamente metade dos bebês não recebeu alimentação por via oral (NPO) antes do estudo, e 18 (37,5%) bebês não iniciaram alimentação enteral na 1ª semana de vida.

Na Figura 3, os níveis urinários de substâncias imunes com base nas concentrações de creatinina.

Na Figura 4, os níveis de substâncias imunes na saliva.

Resultados

Resultados O grupo do colostro teve menos sepse clínica (50% vs 92%,

P= 0,003) e duração total de antibiótico mais curta (6 [IQR: 3,8–8,5] vs 9,5 [IQR: 7–19] dias, P = 0,014), mas não houve diferença na sepse comprovada por cultura (46% vs 58%, P= 0,56) (Tabela 2)

Resultados O efeito significativo da administração do colostro em

sepse clínica também foi validado na análise de regressão com todos os possíveis fatores de confusão, incluindo ventilação mecânica, uso de bloqueador H2, uso de probióticos, uso de esteróides pós-natal, tipo de aleitamento (exp [B] = 67,3, 95% intervalo de confiança: 3,8-1.186,9, P = 0,004).

Não houve diferença na enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, pneumonia associada à ventilação, hemorragia intraventricular grau ≥ 3, retinopatia da prematuridade que requer cirurgia a laser, tempo para atingir alimentação enteral, tempo de internação ou mortalidade.

Pressão sanguínea, Frequência cardíaca, frequência respiratória, e SatO2 mantiveram-se estáveis durante cada sessão de administração.

Não foram observados episódios de agitação, aspiração, bradicardia ou taquicardia, hipotensão ou outro evento agudo adverso em qualquer um dos prematuros durante as intervenções.

Discussão

Discussão O colostro contém concentrações aumentadas de agentes

imunoprotetores comparado ao leite humano maduro.5

Acredita-se que esses agentes compensam o atraso do desenvolvimento do sistema imune nos recém-nascidos prematuros por condução de reações imunomoduladoras na mucosa e locais sistêmicos.12

Desafio: Durante o período pós-natal precoce, a alimentação enteral é frequentemente perturbada por função gastrointestinal imatura e comorbidades que comprometem a perfusão esplâncnica, como persistência do canal arterial, cateterismo umbilical, ou hipotensão.19

Discussão A via da mucosa orofaríngea foi recentemente proposta como

uma solução para proporcionar o colostro materno para as crianças mais doentes durante o período pós-natal precoce. 11-14, 16

Rodriguez et al12 descreveram os mecanismos esperados através dos quais citocinas e outros fatores imunológicos no colostro estimulam o sistema imunitário neonatal imaturo através de tecidos linfóides na orofaringe e intestino, resultando no desenvolvimento de uma barreira protetora imune na mucosa.

Observou-se que a excreção urinária de sIgA e lactoferrina foi significativamente aumentada pela administração orofaríngea de colostro em prematuros extremos (Figura 3).

Discussão Este resultado pode ser interpretado principalmente como a

excreção após a sua passagem através da circulação sistêmica depois de ser absorvida pela mucosa oral ou gastrintestinal.

As meias-vidas de sIgA e lactoferrina são de 3 a 6 dias, e sua captação no leite materno via mucosa intestinal neonatal com excreção subsequente de suas formas maternas intactas na urina foram bem demonstrados em estudos prévios. 7, 20-22

Espera-se que essa absorção excepcional da mucosa ocorra somente em recém-nascidos pré-termo, especialmente antes do "fechamento do intestino“ (“gut closure”), e os resultados do estudo confirmam esta hipótese. 23,24

Discussão Por outro lado, além da absorção pelas mucosas, o

resultado do aumento contínuo de sIgA urinária na 2ª semana de idade pode indicar que a estimulação da orofaringe pelo colostro aumenta a produção endógena e/ou excreção de sIgA.

Curiosamente, a excreção urinária de IL-1β foi significativamente reduzida com a administração orofaríngea de colostro (Fig 3).

Discussão

Discussão Tem-se observado que a IL-1β inicia cascatas

inflamatórias e aumenta a expressão de uma poderosa quimiocina, IL-8, em células intestinais imaturas.30-32

A este respeito, os dados do presente estudo sugerem a hipótese de que a administração orofaríngea de colostro regula negativamente a produção e/ou excreção de IL-1β, que por sua vez diminui a produção de IL-8.

A diminuição significativa dos níveis salivares de TGF- β1 e IL-8 no grupo colostro poderia ser interpretado de um modo semelhante (Fig 4).

Discussão

Discussão Uma vez que o protocolo foi realizado durante 3 dias, a

partir do segundo ao quarto dia de vida, uma grande quantidade de sIgA e EGF incluídos no colostro poderia permanecer na cavidade oral e pode ser subsequentemente colhido com a saliva em 1 semana.

Os resultados do estudo demonstram uma redução significativa na incidência de sepse clínica, mas não comprovada no grupo colostro (Tabela 2).

Uma vez que nós limitamos a sepse comprovada ao crescimento bacteriano em qualquer cultura de sangue, infecções virais ou outras respostas inflamatórias sistêmicas impediram um diagnóstico de sepse comprovada.

Discussão No entanto, os resultados de vários estudos dizem que

as moléculas imunomoduladoras abundantes no colostro parecem ter a capacidade de diminuir a infecção causada por bactérias, vírus, e possivelmente fungos, sem a utilização de mecanismos inflamatórios. 32, 36, 38, 39

Se o principal efeito imunológico do colostro é suprimir a resposta inflamatória sistêmica e da mucosa, a redução significativa de sepse clínica por colostro pode refletir a sua capacidade de regular negativamente respostas inflamatórias imaturas, excessivamente exageradas para uma variedade de estímulos em recém-nascidos.

Discussão Neste sentido, a administração orofaríngea de colostro

pode ser benéfica na prevenção de enterocolite necrosante ou pneumonia associada à ventilação.

No entanto, o número de prematuros no estudo foi pequeno para tirar qualquer conclusão sobre diminuição do risco de enterocolite necrosante ou pneumonia associada à ventilação.

Discussão

Discussão - Conclusão Embora este pequeno estudo não possa realizar uma

declaração conclusiva sobre o benefício clínico do colostro, ele fornece evidências sugerindo que a administração orofaríngea de colostro durante os primeiros dias de vida pode, potencialmente, melhorar a função imunológica nos recém-nascidos prematuros mais doentes.

Além disso, os resultados sugerem a possível utilidade do colostro como um agente orofaríngeo de impulso para evitar sepse e inflamação excessiva da mucosa na população de prematuros.

Estudos em maior escala são necessários para comprovar estes efeitos.

O que este estudo adiciona A administração orofaríngea de colostro durante

os primeiros dias de vida aumentou a secreção urinária de imunoglobulina A e de lactoferrina, diminuiu ainterleucina-1β urinária, reduziu o fator de crescimento β1 transformante salivar e interleucina-8

reduziu a ocorrência de sepse clínica em prematuros extremos.

Portanto... O colostro contém quantidades aumentadas de imunoglobulina do tipo A secretória

(sIgA), fatores de crescimento, lactoferrina, citocinas anti-inflamatórias, citocinas pró-inflamatórias e outros componentes de proteção em comparação ao leite maduro e são mais concentrados no colostro de mães de recém-nascidos pré-termo. A administração por via orofaríngea de colostro (também chamada terapia imune oral) tem sido defendida para os prematuros. Até onde se sabe, esse é o 1º estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo com o objetivo de fornecer evidências clínicas e imunológicas em relação às vantagens da administração orofaríngea de colostro em prematuros extremos. Os autores relataram 1)aumento significativo da excreção urinária de sIgA e lactoferrina (este resultado pode ser interpretado principalmente como a excreção após a sua passagem através da circulação sistêmica depois de ser absorvida pela mucosa oral ou gastrintestinal) 2) redução significativa da excreção urinária de interleucina i-β (esta interleucina inicia cascatas inflamatórias e aumenta a expressão de uma poderosa quimiocina, IL-8, em células intestinais imaturas) 3) diminuição significativa da TGF- β1 (desempenha papel chave na ativação desordenada da inflamação da mucosa). Houve diminuição significativa da sepse clínica e há um potencial para diminuição da enterocolite necrosante (não evidenciado no estudo devido ao pequeno número de pacientes). Este estudo sugere a utilidade do colostro como um agente orofaríngeo de impulso para evitar sepse e inflamação excessiva da mucosa na população de prematuros.

Paulo R. Margotto

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também Aqui e

Agora!

Este estudo é o primeiro a investigar a segurança e a viabilidade da administração de colostro da própria mãe no orofaringe de recém-nascidos de extremo baixo peso na UTI.

A utilização do colostro da mãe desta maneira exige uma mudança de pensamento, possibilitando ver o colostro como uma potencial imunoterapia e não simplesmente como uma alimentação.

Os resultados deste estudo piloto mostrou que a administração de colostro da própria mãe no orofaringe orofaríngea é fácil, barato e bem tolerado pelos recém-nascidos doentes de extremo baixo peso.

Estudo piloto para determinar a segurança e viabilidade da administração na orofaringe de colostro da própria mãe a recém-nascidos de extremo baixo pesoAutor(es): Nancy A. Rodriguez, Paula P. Meier, Maureen W. Groeret et al. Apresentação:

Bárbara Lalinka de Bilbao Basilio

      

Se houver absorção dos fatores imunológicos pela cavidade oral há a diferenciação da mucosa do intestino levando a formação de uma barreira imunológica na mucosa intestinal;

Quando dado na orofaringe, as citocinas do colostro da própria mãe, interagem com as células linfóides em tecido linfóide na boca

A lactoferrina é uma proteína importante presente em altas concentrações no colostro; esses níveis são ainda maiores em mães de prematuros;

A lactoferrina trata-se de prebiótico com funções antimicrobianas, anti-inflamatórias, imunomoduladoras que se liga ao ferro impedindo seu consumo por organismos patógenos.

A administração de colostro por via orofaríngea, não é dada como alimentação enteral e sim em pequenos volumes os quais a criança não precisa engolir

Colostro como terapia imune oral para promoção da saúde neonatal

Autor(es): Sheila M. Gephart ; Michelle Weller. Apresentação: Juliana Ferreira Gonçalves, Fabiana Márcia de Alcântara Altivo

      

MATERIAL/EQUIPAMENTO NECESSÁRIO- 01 seringa de 1ml- 01 par de luvas de procedimento- Copo de 50 ml contendo leite retirado pela mãe imediatamente antes do procedimento

QUANDO REALIZAR- A partir de 48hs de vida até 07 dias de nascimento.- Realizar o procedimento de 03 em 03 horas, conforme rotina de administração das dietas (9h, 12h, 15h, 18h, 21h, 24h, 03h, 06h).- A colostroterapia deve ser realizada mesmo se o paciente estiver em dieta zero.

Aspirar 0,2ml de leite do copinho entregue pela mãe. Administrar 0,1ml (02 gotas) de leite na face interna de cada bochecha do RN.

Colostroterapia-ProtocoloAutor(es): Fabiana Márcia de Alcântara Altivo, Ludmila Beleza, Paulo R.

Margotto e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF       

LEITE DA PRÓPRIA MÃE CRU PARA O SEU PRÉ-TERMO NA

UTI NEONATAL(um trabalho diuturno

de toda a Equipe!Começa ao nascer!)

MENSAGEM

OBRIGADO!

Ddos Paulo Pinto, Yasmine, Nathalia, Luciana,(Dr. Paulo R. Margotto), Alice e Fernanda