Barbara Cristina Garbelini Lima

AGENESIA DE INCISIVO LATERAL SUPERIOR DIREITO

RELATO DE UM CASO CLÍNICO

FAMOSP

Cuiabá - 2011

AGENESIA DE INCISIVO LATERAL SUPERIOR DIREITO

RELATO DE UM CASO CLÍNICO

RESUMO

A agenesia dentária é uma das alterações dentárias mais comuns, se

caracteriza pela ausência congênita de um ou mais dentes. Ocorre principalmente

na dentição permanente, sendo rara na dentição decídua. Os incisivos laterais

superiores e os pré-molares, depois dos terceiros molares dividem o posto de

dentes mais acometidos por essa anomalia. Existem muitas controvérsias em

relação à etiologia das agenesias, mas o fator etiológico mais evidente é o da

hereditariedade. Grande parte das pesquisas sobre agenesias, apontam o sexo

feminino como o mais afetado. A agenesia de incisivo lateral é a que mais

aparece na clínica odontológica, devido ao comprometimento estético que

provoca. Atualmente, existem várias formas de tratamento para esse tipo de

alteração: 1. fechar o espaço da agenesia do incisivo lateral, transformando o

canino em incisivo lateral através de restaurações estéticas, nesse caso

poderemos deixar os dentes posteriores em uma relação de classe II completa, ou

então podemos fazer extração no arco inferior mantendo uma relação molar de

classe I; 2. manter ou melhorar o espaço deixado pela agenesia, para posterior

reabilitação protética, que pode ser através de implantes osseointegrados,

próteses fixas ou removíveis. A forma de tratamento deve ser escolhida após um

estudo criterioso de cada caso. O presente trabalho relata um caso de incisivo

lateral superior direito ausente, onde o tratamento escolhido foi o de fechar o

espaço da agenesia através da mesialização do canino e dos dentes posteriores,

deixando estes em uma relação molar de classe II completa.

Palavras-chave: Agenesia; Incisivo Lateral; Mesialização.

ABSTRACT

The tooth agenesis is one of the most common dental abnormalities, it is characterized by congenital absence of one or more teeth. It occurs mainly in the permanent dentition, being rare in deciduous dentition. The upper lateral incisors and the premolars, after the third molars split the post of teeth most affected by this anomaly. There are many controversies regarding the etiology of agenesis, but the etiologic factor most obvious is heredity. Much of the research on agenesis identified the female as the most affected. Agenesis of the lateral incisor is the one that appears in the dental clinic the most, because of the esthetic aspect that it causes. Currently, there are several ways to treat this type of change: 1. Close the space of agenesis of the lateral incisor, canine in transforming the lateral incisor through esthetic restorations, in which case we leave the back teeth in a relationship of complete class II, or else we can do extraction in the lower arch holding a Class I molar relationship: 2. Maintain or improve the space left by the absence, for subsequent prosthetic rehabilitation, which may be through dental

implants, bridges or removable. The form of treatment should be chosen after a careful study of each case. This paper reports a case of missing upper right lateral incisor, where the treatment chosen was to close the gap by agenesis of the canine and mesial movement of posterior teeth, leaving them in a molar relationship of class II complete.

Key words: Agenesis; Lateral Incisor; Mesial.

REVISÃO DE LITERATURA

Etiologia e Prevalência As alterações numéricas de dente são consideradas as anomalias

dentárias de maior prevalência na clínica odontológica 8. Diversas denominações

têm sido empregadas para identificar a anomalia relacionada com a diminuição no número de dentes, como anadontia, agenesia dental, hipodontia, oligodontia, anadontia parcial e dentes ausentes. A denominação mais utilizada atualmente para se referir à ausência congênita de dentes específicos ou a grupos dentários é agenesia dental. O termo hipodontia refere-se à ausência de um ou poucos dentes. A oligodontia refere-se à agenesia de vários dentes e é frequentemente

associada às síndromes específicas e/ou doenças sistêmicas. A anadontia representa o extremo da oligodontia, caracterizando-se pela ausência total das estruturas dentárias e aparece comumente nos casos graves de displasia

ectodérmica. 4, 6, 9, 16, 28, 46.

Os estudos sobre a prevalência das agenesias dentárias apontam a dentadura permanente como a mais frequentemente comprometida. As agenesias na dentadura decídua são raras, e quando ocorrem, geralmente acometem a região de incisivos laterais superiores, incisivos laterais e caninos inferiores, apresentando-se, em grande parte dos casos, associadas às agenesias dos dentes

permanentes sucessores 15, 28, 51

. Com exceção dos terceiros molares que são os

dentes que apresentam a mais alta freqüência de ausência congênita 25% 5, ou

9% a 37% 11

, dependendo da população estudada, a prevalência das agenesias de

dentes permanentes se encontra entre 3,5% e 6,5%. 11, 16, 46

.

Não a diferença significativa entre os sexos quanto à prevalência de

anadontias, embora indivíduos do sexo feminino tenham apresentado número

maior de casos 1, 7, 11, 16, 32

em uma proporção 2:1 35, 45

ou 3:2 11

. Segundo Vastardis, alguns autores acreditam que depois dos terceiros

molares, o incisivo lateral superior seja o elemento dentário mais frequentemente

ausente 8, 17

, seguido pelos segundos pré-molares superiores 8, e outros suportam

a idéia que o segundo pré-molar inferior apresente uma incidência mais alta. Já para Dermaut, et al. os segundos pré-molares inferiores e os incisivos laterais

superiores dividem a segunda posição no ranking de dentes mais afetados em

casos de agenesia, seguidos dos segundos pré-molares inferiores.

Em um trabalho realizado a partir da análise de modelos de pacientes

atendidos pelo Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de

Bauru – USP, os grupos dentários mais afetados foram apontados na seguinte ordem: os terceiros molares superiores (61%), os terceiros molares inferiores

(57,3%), os incisivos laterais superiores (13,4%), os segundos pré-molares

inferiores (11%), os segundo pré-molares superiores (7,3%) e outros dentes,

agrupados num mesmo item, com prevalência de 8,5% 37.

Dentre os pacientes que, frequentemente procuram tratamento ortodôntico apresentando alguma agenesia, a mais comum é a dos incisivos

laterais superiores 22

, que acomete cerda de 2% da população 12, 53

, e pode ser uni ou bilateral e, quando se apresenta unilateral, está associada a incisivo lateral

conóide de outro lado 12, 53

. Sendo a agenesia bilateral de incisivos laterais superiores muito mais comum que a agenesia de um único incisivo lateral,

ocorrendo em mais de 90% dos pacientes 41, 45

. Pacientes com agenesia desses dentes exibem maior número de modificações quantitativas e qualitativas em outros dentes, como agenesia de outras unidades, em mais de 50% dos casos, há ausência de um ou mais terceiros molares, a ausência concomitante de pré-

molares é mais rara 20, 27, 53

, além de uma maior quantidade de dentes impactados, redução no número de cúspides de molares e incisivo lateral conóide do outro

lado 53

.

A etiologia das agenesias dentárias pode estar relacionada com fenômenos de ordem hereditária, congênita ou adquirida, alguns autores acreditam que a ausência congênita está associada à combinação de influências

poligênicas e ambientais 2, 37, 39

. Podem ainda, estar associadas às agenesias dentárias, outras causas como: distúrbios endócrinos, doenças exantematosas, radiações, sífilis, escorbuto e presença de outras anomalias ou síndromes. São também considerados fatores causais de agenesias dentárias a obstrução física ou rompimento da lâmina dentária, limitação de espaço, a anormalidades funcionais

do epitélio dentário, a falha na iniciação do mesênquima subjacente, o rompimento do desenvolvimento dentário em razão da presença de fenda labial e

palatina, especialmente aquelas que envolvem o alvéolo 56

.

São citadas duas teorias quanto à etiologia da ausência dos incisivos laterais superiores. A primeira é que esta agenesia é a expressão de uma tendência evolutiva de seleção moderada para a simplificação da dentição

humana através da redução do numero de dentes 24, 25

. Outra teoria defende que a agenesia do incisivo lateral superior ocorreria devido a um distúrbio no

mecanismo de fusão dos processos faciais embrionários que poderiam resultar na expressão incompleta de uma fissura primária a qual se manifesta como a

ausência desses dentes 17

.

Tratamento As agenesias dentárias causam problemas oclusais e periodontais,

especialmente se localizadas no segmento posterior da boca, excluindo-se os

terceiros molares. Além disso, podem gerar uma oclusão traumática, inclinações

indesejáveis dos dentes vizinhos, ou ainda, o surgimento de diastemas que

facilitam a impactação alimentar, com conseqüentes danos ao periodonto

interdentário. Já as agenesias localizadas na região anterior do arco dentário superior geralmente conduzem a situações estéticamente desagradáveis e com

prováveis problemas fonéticos 23,37

.

Os pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores, procuram

tratamento ortodôntico principalmente pelo impacto significante na estética facial 41

, portanto, o principal objetivo do tratamento ortodôntico deve ser a obtenção

do melhor resultado estético possível, dentário e facial 26

.

As principais alternativas de tratamento para os espaços deixados pelas

agenesias de incisivos laterais são: manter ou recuperar o espaço dos incisivos laterais ausentes, seguidos pela reabilitação por meio de implante ou prótese; fechar os espaços com a mesialização dos caninos, estabelecendo uma relação

molar de classe II 2, 12, 22, 27, 29, 31, 33, 41, 42, 43, 50, 53. 54, 55; fechar os espaços e fazer extração de dois pré-molares ou incisivos inferiores, estabelecendo uma relação

molar de classe I 2, 38

. O paciente deve ser orientado sobre todas as alternativas de

tratamento, assim como suas vantagens de desvantagens 10

. A manutenção ou abertura de espaço é mais indicada em pacientes: sem

má oclusão e intercupidação normal dos dentes posteriores; espaços pronunciados no arco superior; má oclusão de classe III e perfil retrognata;

grande diferença entre os caninos e os primeiros pré-molares 42

.

A indicação de fechamento de espaço nos casos de agenesia de incisivos laterais, depende de vários fatores que podem influenciar o profissional no plano

de tratamento 12, 32

. Os principais fatores que favorecem o fechamento de espaço são: tendência de apinhamento superior em pacientes com perfil equilibrado e dentes com inclinações normais; caninos e pré-molares de tamanhos similares; protrusão dentoalveolar; má oclusão de classe II; apinhamento ou protrusão

inferior evidente 27, 33, 42

. Além disso, podemos citar algumas vantagens no fechamento de espaço, tais como: o resultado é permanente, eliminando a

necessidade de implantes ou outros procedimentos protéticos 12

; apresenta um resultado estético agradável, pois é restabelecido um contorno gengival e alveolar dentro dos padrões normais, eliminando a falta de rebordo comum em áreas

edentulas 50, 56

; e uma favorável relação oclusal pode ser estabelecida quando

existir discrepância negativa que requeira extrações no arco inferior 27, 50

.

DISCUSSÃO

Há divergências de opiniões entre os autores em relação à melhor opção

de tratamento em pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores:

fechamento dos espaços ortodônticamente ou a manutenção dos espaços para

futura reabilitação protética. Independente da terapia a ser escolhida, o

ortodontista tem um compromisso em termos de estética, saúde periodontal e

função.

Segundo Robertsson et al., grande parte da literatura ortodôntica até

metade do século passado defendia uma relação de canino em Classe I de Angle,

pela convicção que nenhuma outra combinação era satisfatória do ponto de vista

estético, pois se pensava que o canino posicionado na mesial do incisivo central,

resultasse numa aparência carnívora, além de diminuir o tamanho do arco

superior e ocasionar a perda da simetria da boca. A manutenção dos espaços nos

casos de agenesia, mantém ou posiciona os caninos e molares em relação de

classe I de ANGLE, proporcionando um menor achatamento do perfil facial, uma

melhor oclusão e preservação das guias de desoclusão pelos caninos nos

movimentos de lateralidade 3, 40, 53

. Do ponto de vista biológico, as próteses

unitárias sobreimplantes são uma excelente alternativa para as situações onde os

espaços serão mantidos. Além disso, as vantagens dessa opção incluem

facilidade na obtenção de simetria e estética na região anterior da maxila e

simplificação do tratamento ortodôntico 23

. Porém, a partir dos anos 50, a opção mais comum tem sido o fechamento

do espaço 41

. Nordquist et at. observou em seu trabalho que os pacientes tratados com fechamento de espaços nos casos de ausência de incisivos laterais superiores se apresentavam significamente mais saudáveis periodontalmente quando comparados com pacientes tratados com reabilitações protéticas, além disso,

Woodwhorth et al., evidenciou que ocorrem poucas alterações no perfil facial

desses pacientes 47

. O fechamento dos espaços nos casos de agenesias de incisivos laterais superiores, frequentemente impede o estabelecimento de uma guia de desoclusão lateral guiada pelos caninos, devido às discrepâncias resultantes no tamanho dentário, criando assim, uma função em grupo, que é quando do lado de trabalho vários dentes, inclusive os caninos, guiam a função

látero-protrusiva a partir da máxima intercuspidação funcional (M.I.F.) até a posição topo a topo. A função em grupo assegura boa proteção periodontal, as forças encontram-se distribuídas harmoniosamente em todos os dentes e, além disso, asseguram uma desoclusão imediata e total do lado que não trabalha ou de

balanceio 30

.

Para Suguino et al., atualmente, com a possibilidade de restaurações

estéticas utilizando materiais cerâmicos e resinas compostas, associados com

vários procedimentos de clareamento dentário é possível melhorar

consideravelmente o resultado final do tratamento de agenesias através do

fechamento de espaço, já que esta alternativa de tratamento muitas vezes

necessita de recontorno estético do canino posicionado no lugar do incisivo

lateral, clareamento intencional de um canino de cor mais amarelada e aumento

da largura e comprimento dos primeiros pré-molares superiores. Além disso, uma

correção cuidadosa do torque do canino posicionado como incisivo lateral,

intrusão e extrusão individualizada do canino e do primeiro pré-molar a fim

desse alcançar um bom nível para o contorno gengival e pequenos procedimentos

cirúrgicos para o aumento localizado do comprimento da coroa clínica, são

necessários para alcançar um resultado estético e funcional satisfatórios.

Outro aspecto importante a ser considerado no plano de tratamento, é

que os dentes humanos exibem uma irrupção contínua, acompanhando o crescimento dos processos alveolares em altura até o final do crescimento facial

e, provavelmente a uma taxa reduzida por um considerável período depois 21

. Os implantes osseointegrados tem contribuído muito no tratamento de pacientes com

agenesias dentárias 47

, mas estudos experimentais realizados por Odman et al., afirmam que estes implantes se comportam como dentes anquilosados, e desta

maneira, não acompanham a irrupção contínua dos dentes naturais adjacentes 21

, podendo resultar em uma infra-oclusão e mau alinhamento progressivo das

coroas suportadas por implantes 49

. Assim, apesar da grande evolução dos implantes, o fechamento de espaço é uma excelente opção estética e funcional,

principalmente pela sua vantagem sobre o tratamento com implantes dentários 47

.

CASO CLÍNICO

Paciente F. F. do sexo feminino, 13 anos e 4 meses de idade, encaminhada

à clínica de ortodontia para avaliação e tratamento de má oclusão. Através de

detalhada anamnese, preciso exame clínico e radiográfico, verificou-se a

ausência congênita de incisivo lateral superior direito permanente e canino

permanente superior direito irrompido mesialmente em relação a sua posição

normal.

A paciente apresentava relação molar de Classe II subdivisão direita,

desvio da linha média superior, perfil facial harmonioso, lábio superior com

tonicidade normal e bom selamento labial. A cefalometria revelou padrão

esquelético de Classe I, vetor de crescimento horizontal maior que o vetor

vertical, indicando padrão Braquifacial. A análise da radiografia panorâmica

confirmou a agenesia do incisivo lateral superior direito permanente (Fig. 1, 2 e

3).

No planejamento ortodôntico, optou-se pelo fechamento do espaço da

agenesia, reposicionamento e recontorno do canino superior direito, deixando o

segmento posterior direito em uma relação molar de Classe II completa.

No tratamento foi empregada a técnica Straight Wire com a instalação do aparelho fixo slot .0,22”x.0,28” auto-ligado prescrição MBT da 3M Unitek –

SMARTCLIP TM

. Iniciou-se o tratamento com a colagem dos braquetes e tubos auto-ligados superiores. Visando um melhor acabamento do tratamento foram realizadas versatilidades na colagem de algumas peças, o braquete do canino superior direito foi girado em 180º, mudando o torque de -7 para +7, assim, o dente ficará com um posicionamento semelhante ao incisivo lateral, já que o torque deste é de +10º e no 1º molar superior direito foi utilizado o tubo do 2º

molar inferior esquerdo, pois essa peça não possui controle rotacional deixando o

molar superior melhor posicionado na relação de classe II completa (Fig. 4).

O aparelho inferior foi colado posteriormente sem a necessidade de

versatilidades. A seqüência de arcos utilizadas no tratamento foi arco .0,16” niti,

arco .0,18” aço, arco .0,17”x.0,22” niti nas fases de alinhamento e nivelamento

(Fig. 5), e na fase de biomecânica para fechamento dos espaços foi utilizado o

arco .0,19”x.0,25” aço. Antes de iniciar a fase de fechamento de espaço foram

colados tubos nos dentes 17 e 27, sendo que no dente 17 foi utilizada a mesma versatilidade do dente 16 (Fig. 6). Durante o fechamento dos espaços foi

utilizado elástico intermaxilar de classe III no lado direito, para auxiliar a

mesialização dos molares, até estes estarem em completa relação de classe II

(Fig. 7). Terminada a fase de fechamento de espaço foram feitos os detalhes e

acabamentos e remoção do aparelho. Para contenção foi utilizado no arco

superior placa Hawley e no arco inferior contenção higiênica 3x3.

Terminado o tratamento, a oclusão alcançada apresentou características

estéticas e funcionais satisfatórias, com um relação molar de classe II no lado

direito e canino direito ocupando o local do incisivo lateral ausente. Como o

fechamento do espaço foi obtido principalmente pela mesialização dos dentes posteriores, o perfil da paciente não foi alterado (Fig. 8 e 9).

FIGURA 1 Radiografia panorâmica inicial, permitindo a visualização da agenesia do incisivo lateral

superior direito

FIGURA 2

Fotos iniciais da face, em norma frontal e lateral

FIGURA 3 Fotos intrabucais iniciais, evidenciando a ausência do incisivo lateral superior direito e relação

molar classe II subdivisão direita

FIGURA 4

Colagem superior dos aparelhos fixos auto-ligados utilizando versatilidade nas peças dos

dentes 13 e 16 e esquema de versatilidade usado nos tubos superiores

FIGURA 5 Inicio da fase de alinhamento arco .0,16” Nitinol

FIGURA 6

Colagem peças dentes 17 e 27

FIGURA 7 Biomecânica de fechamento de espaço com arco de aço .0,19”x.0,25” e uso de elástico classe III e tabela

do propósito de movimento

FIGURA 8

Fotos intrabucais ao final do tratamento, mostrando o fechamento do espaço da agenesia e a

completa relação molar de classe II

FIGURA 9 Fotos da face, em normal frontal, lateral e de sorriso, tomadas ao final do tratamento

CONCLUSÃO

Este trabalho demonstrou que o fechamento de espaço nos casos de

agenesia de incisivo lateral é uma ótima opção de tratamento. Desde que o caso

seja bem planejado e conduzido, é possível a obtenção de resultados estéticos e

funcionais altamente satisfatórios. Além disso, com o fechamento de espaço

podemos diminuir o tempo de tratamento e a necessidade de posterior restituição

protética.

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