AIDS PEDIÁTRICOAIDS PEDIÁTRICODRA. ANGELINA FREIRE GONÇALVESDRA. ANGELINA FREIRE GONÇALVES

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA NO BRASIL A AIDS SE CONFIGURA COMO UMA SUB-NO BRASIL A AIDS SE CONFIGURA COMO UMA SUB-

EPIDEMIA ESTABILIZADA EM PATAMARES ELEVADOS: 19 EPIDEMIA ESTABILIZADA EM PATAMARES ELEVADOS: 19 CASOS/100 MIL HABITANTES.CASOS/100 MIL HABITANTES.

* DE 1980 ATÉ JUNHO DE 2008: 506.000 CASOS DE AIDS, * DE 1980 ATÉ JUNHO DE 2008: 506.000 CASOS DE AIDS, COM A RAZÃO DE 15 HOMENS PARA 10 MULHERES (1,5:1).COM A RAZÃO DE 15 HOMENS PARA 10 MULHERES (1,5:1).

*DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: DESDE 1998, PROCESSO DE *DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: DESDE 1998, PROCESSO DE ESTABILIZAÇÃO NO SUL(17,9%)/SUDESTE(62,3%); ESTABILIZAÇÃO NO SUL(17,9%)/SUDESTE(62,3%); AUMENTO NORTE(3,2%)/CENTRO-OESTE(5,6%).AUMENTO NORTE(3,2%)/CENTRO-OESTE(5,6%).

*CATEGORIA DE EXPOSIÇÃO: DESDE 1997 DECLÍNIO *CATEGORIA DE EXPOSIÇÃO: DESDE 1997 DECLÍNIO PERSISTENTE EM < 5 ANOS; REDUÇÃO NO SEXO PERSISTENTE EM < 5 ANOS; REDUÇÃO NO SEXO MASCULINO (>13 ANOS) POR TRANSMISSÃO BI E MASCULINO (>13 ANOS) POR TRANSMISSÃO BI E HOMOSSEXUAL; REDUÇÃO EM AMBOS OS SEXOS POR USO HOMOSSEXUAL; REDUÇÃO EM AMBOS OS SEXOS POR USO DE DROGAS E AUMENTO PROPORCIONAL PERSISTENTE DA DE DROGAS E AUMENTO PROPORCIONAL PERSISTENTE DA TRANSMISSÃO HETEROSSEXUAL.TRANSMISSÃO HETEROSSEXUAL.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

*GESTANTES: TAXA DE PREVALÊNCIA DE PORTADORAS DE *GESTANTES: TAXA DE PREVALÊNCIA DE PORTADORAS DE HIV/AIDS NO PARTO DE 0,42%, CERCA DE 13 MIL HIV/AIDS NO PARTO DE 0,42%, CERCA DE 13 MIL PARTURIENTES INFECTADAS. NOTIFICADOS 36.326 CASOS PARTURIENTES INFECTADAS. NOTIFICADOS 36.326 CASOS DESDE 2000.DESDE 2000.

*MORTALIDADE: DE 1980 A 2007, 205.000 ÓBITOS; TAXA *MORTALIDADE: DE 1980 A 2007, 205.000 ÓBITOS; TAXA ATUAL DE 6,4/100 MIL HABITANTES: AUMENTO NAS REGIÕES ATUAL DE 6,4/100 MIL HABITANTES: AUMENTO NAS REGIÕES NORTE/NORDESTE, DIMINUIÇÃO NO SUDESTE E NORTE/NORDESTE, DIMINUIÇÃO NO SUDESTE E ESTABILIZAÇÃO SUL E CENTRO-OESTE.ESTABILIZAÇÃO SUL E CENTRO-OESTE.

TRANSMISSÃO VERTICALTRANSMISSÃO VERTICAL

A TRANSMISSÃO VERTICAL GIRA EM TORNO DE 25,5% A TRANSMISSÃO VERTICAL GIRA EM TORNO DE 25,5% SEM INTERVENÇAÕ, CAINDO PARA 2 A 0% QDO:SEM INTERVENÇAÕ, CAINDO PARA 2 A 0% QDO:

USO DE ARV COMBINADO, LEVANDO A CARGA VIRAL USO DE ARV COMBINADO, LEVANDO A CARGA VIRAL MATERNA A <1.000 CÓPIAS/MM3 NO FINAL DA MATERNA A <1.000 CÓPIAS/MM3 NO FINAL DA GESTAÇÃO;GESTAÇÃO;

PARTO CESÁRIA ELETIVO;PARTO CESÁRIA ELETIVO; QUIMIOPROFILAXIA COM AZT NA PARTURIENTE (AZT QUIMIOPROFILAXIA COM AZT NA PARTURIENTE (AZT

ENDOVENOSO DURANTE O PARTO, ATÉ ENDOVENOSO DURANTE O PARTO, ATÉ CLAMPEAMENTO DO CORDÃO) E RN ( 1ª. DUAS HORAS, CLAMPEAMENTO DO CORDÃO) E RN ( 1ª. DUAS HORAS, MÁX. OITO HORAS, ATÉ 6 SEMANAS);MÁX. OITO HORAS, ATÉ 6 SEMANAS);

NÃO AMAMENTAÇÃO.NÃO AMAMENTAÇÃO. * NO BRASIL, <60% DAS MULHERES INFECTADS * NO BRASIL, <60% DAS MULHERES INFECTADS

RECEBEM AZT DURANTE O PARTO; A COBERTURA RECEBEM AZT DURANTE O PARTO; A COBERTURA SOROLOGICA GIRA EM TORNO DE 63%, HAVENDO SOROLOGICA GIRA EM TORNO DE 63%, HAVENDO DESIGUALDADES REGIONAIS.DESIGUALDADES REGIONAIS.

TRANSMISSÃO VERTICALTRANSMISSÃO VERTICAL

TRANSMISSÃO DO VÍRUS:TRANSMISSÃO DO VÍRUS: *75% DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO *75% DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO

PROPRIAMENTE DITO;PROPRIAMENTE DITO; *25% INTRA ÚTERO (PRINCIPALMENTE ÚLTIMAS SEMANAS *25% INTRA ÚTERO (PRINCIPALMENTE ÚLTIMAS SEMANAS

DE GESTAÇÃO).DE GESTAÇÃO). FATORES AGRAVANTES:FATORES AGRAVANTES: -VIRAIS: CARGA VIRAL, FENÓTIPO E GENÓTIPO;-VIRAIS: CARGA VIRAL, FENÓTIPO E GENÓTIPO; -MATERNOS: SITUAÇÃO CLÍNICA/IMUNOLÓGICA, DST, CO--MATERNOS: SITUAÇÃO CLÍNICA/IMUNOLÓGICA, DST, CO-

INFECÇÕES, TEMPO DE USO DE ARVINFECÇÕES, TEMPO DE USO DE ARV -COMPORTAMENTAIS-COMPORTAMENTAIS -OBSTÉTRICOS: RUPTURA DE MEMBRANA, VIA DE PARTO E -OBSTÉTRICOS: RUPTURA DE MEMBRANA, VIA DE PARTO E

HEMORRAGIAHEMORRAGIA -RN: PREMATURIDADE E BAIXO PESO-RN: PREMATURIDADE E BAIXO PESO

ARV NA GESTAÇÃOARV NA GESTAÇÃO

CONSIDERAÇÕES:CONSIDERAÇÕES: * OBJETIVOS: PREVENIR A TRANSMISSÃO VERTICAL – PROFILAXIA COM * OBJETIVOS: PREVENIR A TRANSMISSÃO VERTICAL – PROFILAXIA COM

TARV- E/OU TERAPIA PELO ESTADO CLÍNICO/IMUNOLÓGICO DA TARV- E/OU TERAPIA PELO ESTADO CLÍNICO/IMUNOLÓGICO DA GESTANTE- TARV TRATAMENTO.GESTANTE- TARV TRATAMENTO.

NA CONDIÇÃO DE PROFILAXIA A DROGA GERALMENTE É SUSPENSA NO NA CONDIÇÃO DE PROFILAXIA A DROGA GERALMENTE É SUSPENSA NO FINAL DA GRAVIDEZ.FINAL DA GRAVIDEZ.

Devido sua potencia de inibição da replicação viral, menor risco Devido sua potencia de inibição da replicação viral, menor risco de resistencia a curto prazo e maior segurança, todas as de resistencia a curto prazo e maior segurança, todas as gestantes infectadas pelo HIV devem receber TARV com gestantes infectadas pelo HIV devem receber TARV com associação de 3 drogas independente de situação imunologica, associação de 3 drogas independente de situação imunologica, clínica ou virológica.clínica ou virológica.

De maneira geral, inicia-se o tratamento a partir da 14°semana De maneira geral, inicia-se o tratamento a partir da 14°semana de gestação, exceto gestantes sintomáticas ou assintomáticas de gestação, exceto gestantes sintomáticas ou assintomáticas com CD4≤200 cels/mm3.com CD4≤200 cels/mm3.

Esquema preferencial: 2ITRN+IP/rEsquema preferencial: 2ITRN+IP/r Esquema alternativo: 2 ITRN+1ITRNN (Nevirapina)Esquema alternativo: 2 ITRN+1ITRNN (Nevirapina)

ARV – EFEITOS COLATERAISARV – EFEITOS COLATERAIS

* (AZT)* (AZT)

*AZT+3TC*AZT+3TC*ANEMIA; NEUTROPENIA*ANEMIA; NEUTROPENIA

*TOXICIDADE MITOCONDRIAL*TOXICIDADE MITOCONDRIAL

*DDI+D4T*DDI+D4T *ACIDOSE LÁTICA, ESTEATOSE *ACIDOSE LÁTICA, ESTEATOSE HEPÁTICA, PANCREATITEHEPÁTICA, PANCREATITE

*EFV*EFV *DEFEITO DE TUBO NEURAL*DEFEITO DE TUBO NEURAL

*ABC*ABC *EDEMA FETAL, *EDEMA FETAL, MALFORMAÇÕES FETAIS, MALFORMAÇÕES FETAIS, NATIMORTOSNATIMORTOS

*APV (PROPILENOGLICOL)*APV (PROPILENOGLICOL) *ACIDOSE METABÓLICA, *ACIDOSE METABÓLICA, DEFIC. DE OSSIFICAÇÃODEFIC. DE OSSIFICAÇÃO

*TENOFOVIR*TENOFOVIR *DIM. HORM. DE *DIM. HORM. DE CRESCIMENTOCRESCIMENTO

*NELFINAVIR*NELFINAVIR *AUM. RISCO HEMANGIOMA*AUM. RISCO HEMANGIOMA

*INDINAVIR*INDINAVIR *AUM BB;NEFROLITIASE*AUM BB;NEFROLITIASE

SITUAÇÃO GLOBAL DA AIDS-DEZEMBRO 2007SITUAÇÃO GLOBAL DA AIDS-DEZEMBRO 2007

N˚PESSOAS VIVENDO COM HIV N˚PESSOAS VIVENDO COM HIV 20072007

TOTAL.........................33,2 MILHÕESTOTAL.........................33,2 MILHÕES

ADULTOS.....................30,8 ADULTOS.....................30,8 MILHÕESMILHÕES

MULHERES...................15,4 MULHERES...................15,4 MILHÕESMILHÕES

CÇAS ‹ 15 ANOS...........2,5 MILHÕESCÇAS ‹ 15 ANOS...........2,5 MILHÕES

CASOS NOVOS DE INFECÇÃO HIV CASOS NOVOS DE INFECÇÃO HIV 20072007

TOTAL..........................2,5 MILHÕESTOTAL..........................2,5 MILHÕES

ADULTOS......................2,1 MILHÕESADULTOS......................2,1 MILHÕES

CÇAS ‹ 15 ANOS............420.000CÇAS ‹ 15 ANOS............420.000

MORTES PELA AIDS 2007MORTES PELA AIDS 2007 TOTAL...........................2,1 MILHÕESTOTAL...........................2,1 MILHÕES

ADULTOS.......................1,7 ADULTOS.......................1,7 MILHÕESMILHÕES

CÇAS ‹ 15 ANOS.............330.000CÇAS ‹ 15 ANOS.............330.000

DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL DEZ-2007DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL DEZ-2007

África sub-saariana, concentra 2/3 dos casos (22,5 milhões), África sub-saariana, concentra 2/3 dos casos (22,5 milhões), sendo ¾ no sexo feminino e 76% óbitos.sendo ¾ no sexo feminino e 76% óbitos.

América Latina apresentou 100 mil casos novos, concentra América Latina apresentou 100 mil casos novos, concentra 1,6 milhões de casos e 58 mil mortes.1,6 milhões de casos e 58 mil mortes.

Europa Oriental e Ásia Central registraram um aumento de Europa Oriental e Ásia Central registraram um aumento de 150%, passando de 630 mil casos em 01 para 1,6 milhões de 150%, passando de 630 mil casos em 01 para 1,6 milhões de casos em 07, 90% deles na Rússia e Ucrânia.casos em 07, 90% deles na Rússia e Ucrânia.

AIDS PEDIÁTRICOAIDS PEDIÁTRICO

A CÇA ADQUIRE O VÍRUS NUMA FASE DE IMATURIDADE DO A CÇA ADQUIRE O VÍRUS NUMA FASE DE IMATURIDADE DO SISTEMA IMUNOLÓGICO, OCORRENDO VIREMIA PRIMÁRIA COM SISTEMA IMUNOLÓGICO, OCORRENDO VIREMIA PRIMÁRIA COM CARGA VIRAL ALTA E DECLÍNIO LENTO (PICO DE VIREMIA CARGA VIRAL ALTA E DECLÍNIO LENTO (PICO DE VIREMIA PLÁSMATICA POR VOLTA DE 2 MESES).PLÁSMATICA POR VOLTA DE 2 MESES).

PREDITORES DE RISCO:< 12 MESES RISCO DE PROGRESSÃO DA PREDITORES DE RISCO:< 12 MESES RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA EM 12 MESES SUPERIOR A 10% COM cv >1.000.000 DOENÇA EM 12 MESES SUPERIOR A 10% COM cv >1.000.000 CÓPIAS/MM3 ;1-12 ANOS cv >250.000 CÓPIAS/MM3.CÓPIAS/MM3 ;1-12 ANOS cv >250.000 CÓPIAS/MM3.

PROGRESSÃO DA DOENÇA COM PADRÃO BIMODAL:PROGRESSÃO DA DOENÇA COM PADRÃO BIMODAL: - PRECOCE (20% DOS LACTENTES), COM MÉDIA DE INÍCIO DOS - PRECOCE (20% DOS LACTENTES), COM MÉDIA DE INÍCIO DOS

SINTOMAS AOS 4 MESES;SINTOMAS AOS 4 MESES; -TARDIA, COM MÉDIA DE INÍCIO DOS SINTOMAS AOS 6 ANOS.-TARDIA, COM MÉDIA DE INÍCIO DOS SINTOMAS AOS 6 ANOS.

CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE AIDS EM CRIANÇASCRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE AIDS EM CRIANÇAS(MENORES DE 13 ANOS)(MENORES DE 13 ANOS)

CRITÉRIO CDC ADAPTADOCRITÉRIO CDC ADAPTADO

**EVIDÊNCIA LABORATORIAL DE INFECÇÃO PELO HIV EM CÇAS EVIDÊNCIA LABORATORIAL DE INFECÇÃO PELO HIV EM CÇAS PARA FINS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICAPARA FINS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

++

*EVIDÊNCIA DE IMUNODEFICIÊNCIA:*EVIDÊNCIA DE IMUNODEFICIÊNCIA:

- DIAGNÓSTICO DE PELO MENOS 2 DOENÇAS INDICATIVAS DE - DIAGNÓSTICO DE PELO MENOS 2 DOENÇAS INDICATIVAS DE AIDS DE CARÁTER LEVEAIDS DE CARÁTER LEVE

E/OUE/OU

-DIAGNÓSTICO DE PELO MENOS 1 DOENÇA INDICATIVA DE -DIAGNÓSTICO DE PELO MENOS 1 DOENÇA INDICATIVA DE AIDS DE CARÁTER MODERADO OU GRAVEAIDS DE CARÁTER MODERADO OU GRAVE

E/OUE/OU

-CONTAGEM DE LINFÓCITOS CD4 < DO QUE O ESPERADO -CONTAGEM DE LINFÓCITOS CD4 < DO QUE O ESPERADO PARA A IDADE ATUALPARA A IDADE ATUAL

DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL

CRIANÇAS COM IDADE ≤ A 18 MESES:CRIANÇAS COM IDADE ≤ A 18 MESES:

*INFECTADA: DUAS AMOSTRAS (+), EM MOMENTOS *INFECTADA: DUAS AMOSTRAS (+), EM MOMENTOS DIFERENTES, A PARTIR DE 1 MÊS, TESTADOS PARA RNA VIRAL DIFERENTES, A PARTIR DE 1 MÊS, TESTADOS PARA RNA VIRAL (CV) OU DETECÇÃO DE DNA PRÓ-VIRAL.(CV) OU DETECÇÃO DE DNA PRÓ-VIRAL.

-CV < DE 10.000 CÓPIAS/ML PODEM SER FALSO-POSITIVOS.-CV < DE 10.000 CÓPIAS/ML PODEM SER FALSO-POSITIVOS.

*NÃO INFECTADA: DUAS AMOSTRAS(-) TESTADAS PARA RNA *NÃO INFECTADA: DUAS AMOSTRAS(-) TESTADAS PARA RNA VIRAL (ENTRE 1 A 6 MESES, SENDO UMA DELAS APÓS 4º. VIRAL (ENTRE 1 A 6 MESES, SENDO UMA DELAS APÓS 4º. MÊSES) OU DNA PRÓ-VIRAL; TESTE DE DETECÇÃO DE AC (-) MÊSES) OU DNA PRÓ-VIRAL; TESTE DE DETECÇÃO DE AC (-) APÓS 12 MESES.APÓS 12 MESES.

CRIANÇAS COM IDADE ≥ A 18 MESES:CRIANÇAS COM IDADE ≥ A 18 MESES:

*INFECTADA: UM TESTE DE TRIAGEM E UM TESTE *INFECTADA: UM TESTE DE TRIAGEM E UM TESTE CONFIRAMATÓRIO (+). EM CASOS ESPECIAIS, TESTE RÁPIDO CONFIRAMATÓRIO (+). EM CASOS ESPECIAIS, TESTE RÁPIDO (+).(+).

*NÃO INFECTADA: UMA AMOSTRA (-) EM TESTES DE *NÃO INFECTADA: UMA AMOSTRA (-) EM TESTES DE DETECÇÃO PARA AC OU UMA AMOSTRA (-) EM DOIS TESTES DETECÇÃO PARA AC OU UMA AMOSTRA (-) EM DOIS TESTES RÁPIDOSRÁPIDOS

DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL

TESTES DE TRIAGEMTESTES DE TRIAGEM

(DETECÇÃO DE AC ANTI-HIV)(DETECÇÃO DE AC ANTI-HIV)-ELISA (ENZYME LINKED -ELISA (ENZYME LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY);IMMUNOSORBENT ASSAY);

-EIA (ENZYME IMMUNO -EIA (ENZYME IMMUNO ASSAY);ASSAY);

-MEIA (MICROPARTICLE -MEIA (MICROPARTICLE ENZYME IMMUNO ASSAY);ENZYME IMMUNO ASSAY);

-ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO -ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO COM QUIMIOLUMINESCÊNCIA.COM QUIMIOLUMINESCÊNCIA.

TESTES CONFIRMATÓRIOSTESTES CONFIRMATÓRIOS -IFI;-IFI;

-IMUNOBLOT;-IMUNOBLOT;

-WESTERN BLOT;-WESTERN BLOT;

-PCR (POLIMERASE CHAIN -PCR (POLIMERASE CHAIN REACTION);REACTION);

-NASBA (NUCLEIC ACID -NASBA (NUCLEIC ACID SEQUENCE BASED SEQUENCE BASED AMPLIFICATION).AMPLIFICATION).

EVIDÊNCIA DE IMUNOFICIÊNCIA: SINAIS/SINTOMASEVIDÊNCIA DE IMUNOFICIÊNCIA: SINAIS/SINTOMAS

CARÁTER LEVECARÁTER LEVE CARÁTER CARÁTER MODERADOMODERADO

CARÁTER GRAVECARÁTER GRAVE

1. AUMENTO DE PARÓTIDA1. AUMENTO DE PARÓTIDA

2.DERMATITE PERSISTENTE2.DERMATITE PERSISTENTE

3.ESPLENOMEGALIA3.ESPLENOMEGALIA

4.HEPATOMEGALIA4.HEPATOMEGALIA

5.LINFOADENOPATIA5.LINFOADENOPATIA

6.INFECÇÕES PERSISTENTES 6.INFECÇÕES PERSISTENTES OU RECORRENTES DE OU RECORRENTES DE VASVAS

1.ANEMIA > 30 DIAS1.ANEMIA > 30 DIAS

2.CANDIDOSE ORAL 2.CANDIDOSE ORAL PERSISTENTEPERSISTENTE

3. DIARRÉIA RECORRENTE 3. DIARRÉIA RECORRENTE OU CRÔNICAOU CRÔNICA

4.FEBRE > 1 MÊS4.FEBRE > 1 MÊS

5. GENGIVO-ESTOMATITE 5. GENGIVO-ESTOMATITE HERPÉTICA RECORRENTEHERPÉTICA RECORRENTE

6.PNEUMONIA LINFÓIDE 6.PNEUMONIA LINFÓIDE INTERSTICIALINTERSTICIAL

7.TROMBOCITOPENIA > 30 7.TROMBOCITOPENIA > 30 DIASDIAS

8.VARICELA DISSEMINADA8.VARICELA DISSEMINADA

9.MENINGITE 9.MENINGITE BACTERIANA,PNEUMONIA BACTERIANA,PNEUMONIA OU SEPSISOU SEPSIS

10.MIOCARDIOPATIA10.MIOCARDIOPATIA

11.TBC PULMONAR11.TBC PULMONAR

1.CANDIDOSE DE ESÔFAGO1.CANDIDOSE DE ESÔFAGO

2.CANDIDOSE DE 2.CANDIDOSE DE TRAQUÉIA, BRÔNQUIOS OU TRAQUÉIA, BRÔNQUIOS OU PULMÃOPULMÃO

3.CMV3.CMV

4.CRIPTOCOCOSE4.CRIPTOCOCOSE

5.CRIPTOSPORIDOSE COM 5.CRIPTOSPORIDOSE COM DIARRÉIA PERSISTENTEDIARRÉIA PERSISTENTE

6.ENCEFALOPATIA PELO HIV6.ENCEFALOPATIA PELO HIV

7.HERPES SIMPLES EM 7.HERPES SIMPLES EM BRÔNQUIOS, PULMÕES E BRÔNQUIOS, PULMÕES E TGITGI

8.HERPES SIMPLES 8.HERPES SIMPLES MUCOCUTÂNEO > 1 MÊSMUCOCUTÂNEO > 1 MÊS

9.HISTOPLASMOSE9.HISTOPLASMOSE

10.INFECÇÕES 10.INFECÇÕES BACTERIANAS GRAVES, BACTERIANAS GRAVES, MÚLTIPLAS OU MÚLTIPLAS OU RECORRENTESRECORRENTES

11.PNEUMONIA POR P. 11.PNEUMONIA POR P. JIROVECIJIROVECI

12.LINFOMA DE CÉREBRO12.LINFOMA DE CÉREBRO

CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇASCLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS

UTILIZA SISTEMA UTILIZA SISTEMA ALFANUMÉRICO, BASEANDO-SE ALFANUMÉRICO, BASEANDO-SE EM PARÂMETROS CLÍNICOS E EM PARÂMETROS CLÍNICOS E IMUNOLÓGICOS, PROPOSTO IMUNOLÓGICOS, PROPOSTO PELO CDC EM 1994. FOI PELO CDC EM 1994. FOI ADAPTADA À REALIDADE ADAPTADA À REALIDADE BRASILEIRA, INCLUINDO A BRASILEIRA, INCLUINDO A TUBERCULOSE PULMONAR NA TUBERCULOSE PULMONAR NA CATEGORIA CLÍNICA BCATEGORIA CLÍNICA B

CATEGORIAS CLÍNICAS:CATEGORIAS CLÍNICAS:

CATEGORIA CLÍNICACATEGORIA CLÍNICA

NNASSINTOMÁTICOASSINTOMÁTICO

CATEGORIA CLÍNICACATEGORIA CLÍNICA

AASINAIS E/OU SINAIS E/OU SINTOMAS LEVESSINTOMAS LEVES

CATEGORIA CLÍNICACATEGORIA CLÍNICA

BBSINAIS E/OU SINAIS E/OU SINTOMAS SINTOMAS MODERADOSMODERADOS

CATEGORIA CLÍNICACATEGORIA CLÍNICA

CCSINAIS E/OU SINAIS E/OU SINTOMAS GRAVESSINTOMAS GRAVES

CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇASCLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS

CATEGORIAS IMUNOLÓGICAS: CATEGORIAS IMUNOLÓGICAS: BASEIAM-SE NA CONTAGEM DE BASEIAM-SE NA CONTAGEM DE LT~CD4+ DE ACORDO COM A LT~CD4+ DE ACORDO COM A IDADE.IDADE.

ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICASIMUNOLÓGICAS

LT-CD4+LT-CD4+

< 12 < 12 MESESMESES

LT-CD4+LT-CD4+

1 – 5 1 – 5 ANOSANOS

LT-CD4+LT-CD4+

6 – 12 6 – 12 ANOSANOS

AUSENTEAUSENTE

(1)(1)

> 1500> 1500(>25%)(>25%)

≥ ≥ 10001000

(≥ 25%)(≥ 25%)≥ ≥ 500500

(≥ 25%)(≥ 25%)

MODERADAMODERADA

(2)(2)750 – 750 – 14991499

(15 – 24%)(15 – 24%)

500 – 999500 – 999

(15 – 24%) (15 – 24%) 200 – 499200 – 499

(15 – 24%)(15 – 24%)

GRAVEGRAVE

(3)(3)< 750< 750

(<15%)(<15%)< 500< 500

(<15%)(<15%)< 200< 200

(<15 %)(<15 %)

TRATAMENTO ARV EM PEDIATRIATRATAMENTO ARV EM PEDIATRIA

OBJETIVOS DO TRATAMENTO EM CÇAS:OBJETIVOS DO TRATAMENTO EM CÇAS: MELHORAR SOBREVIDA, QUALIDADE DE VIDA E REDUZIR MELHORAR SOBREVIDA, QUALIDADE DE VIDA E REDUZIR

MORBIDADE;MORBIDADE; ASSEGURAR CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO ;ASSEGURAR CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO ; PRESERVAR, MELHORAR OU RECONSTITUIR FUNCIONAMENTO PRESERVAR, MELHORAR OU RECONSTITUIR FUNCIONAMENTO

DO SISTEMA IMUNOLÓGICO;DO SISTEMA IMUNOLÓGICO; SUPRIMIR REPLICAÇÃO DO HIV, PREFERENCIALMENTE A SUPRIMIR REPLICAÇÃO DO HIV, PREFERENCIALMENTE A

NÍVEIS INDETECTADOS, PELO MAIOR TEMPO POSSÍVEL;NÍVEIS INDETECTADOS, PELO MAIOR TEMPO POSSÍVEL; UTILIZAR REGIMES TERAPÊUTICOS QUE FACILITEM A ADESÃO UTILIZAR REGIMES TERAPÊUTICOS QUE FACILITEM A ADESÃO

E APRESENTEM BAIXA TOXICIDADE.E APRESENTEM BAIXA TOXICIDADE.

PARÂMETROS PARA INÍCIO DA TARV EM CÇASPARÂMETROS PARA INÍCIO DA TARV EM CÇAS

IDADEIDADE CRITÉRIO CLÍNICOCRITÉRIO CLÍNICO CRITÉRIO CRITÉRIO LABORATORIALLABORATORIAL

< 12 MESES< 12 MESES independenteindependente independenteindependente

≥≥12 –< 36MESES12 –< 36MESES CATEGORIA B OU CATEGORIA B OU CATEGORIA CCATEGORIA C

CD4 <25% OU CD4 <25% OU <750 CÉLS/M3;CV <750 CÉLS/M3;CV >100.000 >100.000 CÓPIAS/M3CÓPIAS/M3

≥≥36 –<60 MESES36 –<60 MESES CATEGORIA B ouCATEGORIA B ou

CATEGORIA CCATEGORIA CCD4 <20% OU CD4 <20% OU <350 CÉLS/M3;CV <350 CÉLS/M3;CV > 100.000 > 100.000 CÓPIAS/M3CÓPIAS/M3

> 5 ANOS> 5 ANOS CATEGORIA B OU CATEGORIA B OU CATEGORIA CCATEGORIA C

CD4 < 15% OU CD4 < 15% OU <350 CÉLS/MM3; <350 CÉLS/MM3; CV > 250.000 CV > 250.000 CÓPIAS/M3CÓPIAS/M3

ESQUEMA RECOMENDADO PARA TARVESQUEMA RECOMENDADO PARA TARV

RECOMENDA-SE A COMBINAÇÃO DE PELO MENOS 3 DROGAS:2 RECOMENDA-SE A COMBINAÇÃO DE PELO MENOS 3 DROGAS:2 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGO DOS INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGO DOS NUCLEOSÍDEOS (ITRN) E 1 UM INIBIDOR DA TRANSCRIPTASE NUCLEOSÍDEOS (ITRN) E 1 UM INIBIDOR DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANALÓGO (ITRNN). OS INIBIDORES DA PROTEASE, REVERSA NÃO ANALÓGO (ITRNN). OS INIBIDORES DA PROTEASE, DEVEM SER UTILIZADOS EM REGIMES DE FALHA TERAPÊUTICA.DEVEM SER UTILIZADOS EM REGIMES DE FALHA TERAPÊUTICA.

VANTAGENS: POTÊNCIA, FACILIDADE DE USO, DISPONIBILIDADE VANTAGENS: POTÊNCIA, FACILIDADE DE USO, DISPONIBILIDADE DE FORMULAÇÕES GENÉRICAS.DE FORMULAÇÕES GENÉRICAS.

ARV DE USO PEDIÁTRICO:ARV DE USO PEDIÁTRICO: -ITRN: AZT (ZIDOVUDINA);DDI (DIDANOSINA); D4T (ESTAVUDINA); -ITRN: AZT (ZIDOVUDINA);DDI (DIDANOSINA); D4T (ESTAVUDINA);

3TC (LAMIVUDINA); ABC (ABACAVIR).3TC (LAMIVUDINA); ABC (ABACAVIR). -ITRNN: NVP (NEVIRAPINA); EFZ (EFAVIRENS).-ITRNN: NVP (NEVIRAPINA); EFZ (EFAVIRENS). -IP: APV (AMPRENAVIR); ATV (ATAZANAVIR); NFV -IP: APV (AMPRENAVIR); ATV (ATAZANAVIR); NFV

(NELFINAVIR);RTV (RITONAVIR); IDV (INDINAVIR); LPV/r (NELFINAVIR);RTV (RITONAVIR); IDV (INDINAVIR); LPV/r (LOPINAVIR + RITONAVIR); SQV (SAQUINAVIR).(LOPINAVIR + RITONAVIR); SQV (SAQUINAVIR).

-IF (INIBIDOR DE FUSÃO): T-20 (ENFUVIRTIDA)-IF (INIBIDOR DE FUSÃO): T-20 (ENFUVIRTIDA)

ESQUEMA INICIAL PARA TARV EM PEDIATRIAESQUEMA INICIAL PARA TARV EM PEDIATRIA

2ITRN (PREFERENCIALMENTE AZT+3TC OU D4T + 3TC OU ABC 2ITRN (PREFERENCIALMENTE AZT+3TC OU D4T + 3TC OU ABC ++ 3TC)3TC)

ASSOCIADOS AASSOCIADOS A

1 ITRNN (NVP SE < 3 ANOS/ NVP OU EFZ SE > 3 ANOS)1 ITRNN (NVP SE < 3 ANOS/ NVP OU EFZ SE > 3 ANOS)

-PREFERENCIALMENTE MANTER 3TC NOS ESQUEMAS INICIAIS; -PREFERENCIALMENTE MANTER 3TC NOS ESQUEMAS INICIAIS; PELO MENOS 1 DOS ITRN COM BOA PENETRAÇÃO DE SNC PELO MENOS 1 DOS ITRN COM BOA PENETRAÇÃO DE SNC (AZT,ABC OU D4T); PREFERIR DDI PARA ESQUEMAS DE FALHA (AZT,ABC OU D4T); PREFERIR DDI PARA ESQUEMAS DE FALHA TERAPEUTICA;TERAPEUTICA;

-3 ITRN (AZT+3TC+ABC) EM CO-INFECÇÃO POR TBC OU -3 ITRN (AZT+3TC+ABC) EM CO-INFECÇÃO POR TBC OU PROBLEMAS DE ADESÃO.PROBLEMAS DE ADESÃO.

-PACIENTES EM TRATAMENTO PARA TBC: TODOS OS ITRN SÃO -PACIENTES EM TRATAMENTO PARA TBC: TODOS OS ITRN SÃO COMPATÍVEIS; DOS ITRNN SÓ EFV; DOS IP, RTV E SQV.COMPATÍVEIS; DOS ITRNN SÓ EFV; DOS IP, RTV E SQV.

CONCEITO DE SUCESSO TERAPÊUTICOCONCEITO DE SUCESSO TERAPÊUTICO

*PARÂMETROS LABORATORIAIS:*PARÂMETROS LABORATORIAIS: -REDUÇÃO DA CARGA VIRAL SUPERIOR A 1 LOG APÓS 8 A 12 -REDUÇÃO DA CARGA VIRAL SUPERIOR A 1 LOG APÓS 8 A 12

SEMANAS DE TRATAMENTO;SEMANAS DE TRATAMENTO; -ELEVAÇÃO EM 5 PONTOS PERCENTUAIS NA CONTAGEM DE -ELEVAÇÃO EM 5 PONTOS PERCENTUAIS NA CONTAGEM DE

LT-CD4+ PARA PACIENTES NA CATEGORIA IMUNOLÓGICA 3;LT-CD4+ PARA PACIENTES NA CATEGORIA IMUNOLÓGICA 3; -ELEVAÇÃO E MANUTENÇÃO NA MESMA CONTAGEM PARA OS -ELEVAÇÃO E MANUTENÇÃO NA MESMA CONTAGEM PARA OS

DE CATEGORIA 1 OU 2.DE CATEGORIA 1 OU 2. *PARÂMETROS CLÍNICOS:*PARÂMETROS CLÍNICOS: -RETOMADA DO CRESCIMENTO PÔNDERO-ESTATURAL, DO -RETOMADA DO CRESCIMENTO PÔNDERO-ESTATURAL, DO

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E CONTROLE DE DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E CONTROLE DE COMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA INFECÇÃO.COMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA INFECÇÃO.

-MELHORA OU MANUTENÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA.-MELHORA OU MANUTENÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA.

EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS À TARVEFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS À TARV

DERMATOLÓGICOSDERMATOLÓGICOS -ERITEMA MULTIFORME, SÍNDROME DE STEVENS--ERITEMA MULTIFORME, SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON, MUCOSITEJOHNSON, MUCOSITE

LIPODISTROFIALIPODISTROFIA AFILAMENTO DE FACE E MM; GIBA DORSAL; AFILAMENTO DE FACE E MM; GIBA DORSAL; DISTRIBUIÇÃO CENTRÍPETA DE GORDURADISTRIBUIÇÃO CENTRÍPETA DE GORDURA

METABÓLICASMETABÓLICAS HIPERCOLESTEROLEMIA; HIPERTRIGLICERIDEMIA; HIPERCOLESTEROLEMIA; HIPERTRIGLICERIDEMIA; RESISTENCIA A INSULINARESISTENCIA A INSULINA

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES MIOCARDIOPATIA; OBSTRUÇÃO CORONARIANAMIOCARDIOPATIA; OBSTRUÇÃO CORONARIANA

RENAISRENAIS NEFROLITÍASENEFROLITÍASE

OSTEOARTICULARESOSTEOARTICULARES OSTEOPENIA; NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO OSTEOPENIA; NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO FEMUR; FRATURAS PATOLÓGICASFEMUR; FRATURAS PATOLÓGICAS

MUSCULARESMUSCULARES MIOPATIAMIOPATIA

NEUROLÓGICONEUROLÓGICO AVC ISQUÊMICO; NEUROPATIA PERIFÉRICAAVC ISQUÊMICO; NEUROPATIA PERIFÉRICA

PSIQUIÁTRICASPSIQUIÁTRICAS ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO; DISTÚRBIOS ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO; DISTÚRBIOS DE SONODE SONO

PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA PNEUMONIA POR P. JIROVECIPROFILAXIA PRIMÁRIA PARA PNEUMONIA POR P. JIROVECI

IDADEIDADE RECOMENDAÇÃORECOMENDAÇÃO

NASCIMENTO ATÉ 4 A 6 NASCIMENTO ATÉ 4 A 6 SEMANASSEMANAS

NÃO INDICAR PROFILAXIANÃO INDICAR PROFILAXIA

4 A 6 SEMANAS A 4 MESES4 A 6 SEMANAS A 4 MESES INDICAR PROFILAXIAINDICAR PROFILAXIA

4 A 12 MESES:4 A 12 MESES:

-CÇA INFECTADA OU -CÇA INFECTADA OU INFECÇÃO INDETERMINADA.INFECÇÃO INDETERMINADA.

-INFECÇÃO EXCLUÍDA.-INFECÇÃO EXCLUÍDA.

-INICIAR OU MANTER -INICIAR OU MANTER PROFILAXIA.PROFILAXIA.

-NÃO INDICAR/SUSPENDER.-NÃO INDICAR/SUSPENDER.

ESQUEMA VACINALESQUEMA VACINAL

O ESQUEMA VACINAL É O MESMO ADOTADO PARA CÇAS NÃO O ESQUEMA VACINAL É O MESMO ADOTADO PARA CÇAS NÃO INFECTADAS PELO HIV, DEVENDO SE CONSIDERAR:INFECTADAS PELO HIV, DEVENDO SE CONSIDERAR:

- BCG: ADMINISTRADA AO NASCIMENTO; CÇAS NÃO - BCG: ADMINISTRADA AO NASCIMENTO; CÇAS NÃO VACINADAS SÓ RECEBERÃO SE ASSINTOMÁTICAS OU SEM VACINADAS SÓ RECEBERÃO SE ASSINTOMÁTICAS OU SEM IMUNODEPRESSÃO;IMUNODEPRESSÃO;

PREFERNCIA A DPTa; A VACINA INATIVA PARA POLIO (VIP);PREFERNCIA A DPTa; A VACINA INATIVA PARA POLIO (VIP); A TRÍPLICE VIRAL NÃO DEVE SER APLICADA EM CÇAS COM A TRÍPLICE VIRAL NÃO DEVE SER APLICADA EM CÇAS COM

SINTOMAS GRAVES OU IMUNODEPRESSÃO GRAVE; VACINA SINTOMAS GRAVES OU IMUNODEPRESSÃO GRAVE; VACINA CONTRA VARICELA DEVE SER APLICADA EM CÇASCATEGORIA CONTRA VARICELA DEVE SER APLICADA EM CÇASCATEGORIA N1 E A1.N1 E A1.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

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