Mieloma MúltiploCarlos A. Volponi

Cremesp146.790

Mieloma MúltiploQuadro clínico

Anemia - 73 %

Dor óssea - 58 %

Creatinina elevada - 48 %

Fraqueza, fadiga / generalizada – 32 %

Hipercalcemia - 28 %

Perda de peso - 24 %

Sd Hiperviscosidade é

raro em MM.

Mieloma MúltiploQuadro clínico

Compressão cordão espinhal:

Quadro de dor nas costas + paraparesia pode ser

súbita ou prolongada.

Geralmente tem nível sensitivo.

Síndrome cauda equina pode surgir

É emergência médica.

Cd:

RNM

Tratamento com dexametasona + RT

Mieloma MúltiploDiagnóstico

• Eletroforese de Proteínas – determina se há

ou não proteína monoclonal.

• Banda/pico monoclonal na região gama.

• Idoso + anemia + dor ósseas = Eletroforese

proteína.

Mieloma MúltiploDiagnóstico

• A presença de proteína monoclonal sérica

ou urinária é o principal critério diagnóstico

• Imunofixação – determina qual será a

proteína monoclonal

• IgG - 52 %

IgA - 21 %

Kappa ou lambda cadeia única luz

(Bence Jones) - 16 %

IgD - 2 %

Biclonal - 2 %

IgM - 0,5 %

Negativos - 6,5 %

Plasmocitoma Solitário

Mieloma MúltiploPrognóstico

• Albumina sérica <3 g / dL

• Creatinina sérica ≥ 2 mg / dL

• Contagem de plaquetas <150.000

• Idade ≥ 70 anos

• Beta-2-microglobulina> 4 mg / L

• Índice de marcação das células plasmáticas≥1%

• Cálcio ≥ 11 mg / dL

• Hemoglobina <10 g / dL (1.3)

• Percentagem de células plasmáticas MO ≥ 50 %

Doença Óssea no MM

É a principal manifestação clínica do MM

80% apresentam lesões líticas ao RX esqueleto.

Cintilografia tem baixa sensibilidade nesse caso – diferente de metástases como mama e próstata. Issoocorre pois no MM predomina atividade litíca osteoclástica e não osteoblástica(Neoplasia)

TC pode visualizar lesões não vistas ao RX, porém a RNM é melhor.

Locais mais comuns de acometimento:

Vértebra, crânio, arcos costais, pelve, úmero e fêmur proximais.

Marcadores de formação óssea como osteocalcina e fosfatase alcalina estão diminuídos.

Doença Óssea no MMAbordagem terapêutica

Radioterapia

Pode ser curativa para o plasmocitoma solitário

Indicada frequentemente em lesões que causam dores

Fraturas de ossos longos são inevitáveis quando 50% ou mais da cortical estácomprometida.Exceto para colo do fêmur, onde qualquer erosão na cortical indicacirurgia.

Cirurgia

Fratura compressiva – vertebroplastia ou cifoplastia.

Injeção de “cimento ósseo”(polimetilmetacrilato) dentro da vértebra

Bifosfonados

Usar em caso de lesão óssea documentada e/ou Hipercalcemia

Inibem atividade osteoclástica.Controlam hipercalcemia

Uso por mínimo de 2 anos. Cuidado com lesão renal.

Acido zoledrônico é o de terceira geração e o mais potente.

Cuidado com necrose de mandíbula.

MM e Insuficiência renal

Presente em 20-35% dos pacientes com MM

Sua presença esta relacionada com grande carga tumoral e

estado avançado da doença.

Dano tubular é mais comum, porém pode haver lesão

glomerular – principalmente em Membrana Basal e mesângio

Causas:

A excreção de cadeias leves pode levar à lesão tubular formando

nefropatia obstrutiva – Rim do mieloma

Depósito amilóide (corada pelo vermelho Congo)

Disfunção tubular – Sd Fanconi like

Hipercalcemia/Hipercalciúria

MM e Insuficiência renal

Reversibilidade variável entre 20 a 60%

Critérios de reversibilidade:

Creatinina < 4

Proteinúria < 1g/dia

Cálcio > 11,5

Casos que precisam de diálise a reversibilidade é < 10%

Tratamento de Suporte:

Rim do mieloma → Hidratar e alcalinizar, evitar diuréticos de alça

Hipercalcemia → Hidratar muito, usar diuréticos de alça após

hidratação vigorosa, evitar alcalinização, bisfosfonatos

Anemia no MM

Complicação hematológica mais comum

É atribuída principalmente à condição chamada

anemia de doença crônica, porém sabe-se que é

multifatorial:

Acometimento Medular pela alta carga de citocinas.

Infiltração de MO por célula neoplásica

Mielossupressão da QT

Insuficiência renal

Hemólise

Deficiência de ferro

Anemia no MMTratamento

Anemia pode melhorar quando há remissãocompleta com quimioterápicos.

Transfusão de hemácias é a única terapêutica

eficaz.

Quando considerar EPO(eritropoetina):

Hb <10 principalmente em sintomáticos ou com

insuficiência renal.

Excluir deficiência de ferro e outras causas de

anemia

MM e distúrbios da hemostasia

AAS é a medicação mais indicada quando a Talidomida é utilizada sozinha.

Quando é empregada em associação com

doxorrubicina lipossomal ou melfalano, a

varfarina em dose terapêutica (INR entre 2 e 3) ou uma heparina de baixo peso molecular são

as opções mais recomendadas.

Quando se empregam os esquemas

VAD, MP, bortezomibe com ou sem

dexametasona, não há necessidade de

tromboprofilaxia medicamentosa.

Mieloma MúltiploFisiopatologia

Mieloma MúltiplloTratamento

• Bortezomib é um inibidor do proteasoma 26S responsável pelo

catabolismo proteico que participa da processo ubiquitinazação.

• Inibe crescimento celular e induz apoptose >> agentes alquilantes,

corticoides e bortezomib

• Talidomida e Bortezomib inibem interação entre células mieloma e

células estromais.

• Talidomida inibe angiogênese e estimula células T e NK

Abordagem do Mieloma

Múltiplo e suas variantes

• A hiperviscosidade é

mais comum na

macroglobulinemia

de Waldenstrom pois

o clone proteico

presente é a IgM;

pentamérica e mais

pesada que IgG