Alteraciones del calcio 2015

Calcio

ALTERACIONES DEL MEDIO INTERNO EN EL PACIENTE

CRÍTICO

Generalidades Catión bivalente más abundante del organismo.

El organismo de un adulto contiene aproximadamente 1300mg de Ca 2+

Calcio iónico normal 4,4-5,5mg/dL = 2,12–2,52mEq/L = 1,06-1,26 mmol/l

Calcio total 8,5-10,5 mg/dL (puede variar por múltiples factores) Cumple múltiples funciones en el compartimento intracelular y

extracelular. Transmisión nerviosa Contracción muscular Mantenimiento de las propiedades eléctricas de las membranas

celulares de los tejidos excitables Actividad en la cascada de coagulación

ALTERACIÓN DEL CALCIO

Generalidades La mayor parte del calcio esta almacenada en los huesos

como hidroxiapatita. El calcio sérico es un pobre reflejo del calcio corporal total.

Niveles séricos de Ca2+ 0,1% – 0,2% del calcio extracelular, que a su vez representa el 1% del calcio corporal total

El calcio se divide en tres fracciones principalesa) 40% unido a proteinas plasmáticasb) 13% formado quelatos con aniones como bicarbonato, lactato,

fosfato, citrato y sulfatoc) 47% como Ca2+ iónico Forma fisiológicamente activa


Mecanismos de regulación El balance del calcio se encuentra estrechamente regulado

por mecanismos hormonales y fisicoquímicos. El riñón, el hueso, y el intestino son los órganos

involucrados en su homeostasis. Tres hormonas interactúan en la regulación del calcio:

a) Vitamina Db) Parathormona (PTH)c) Calcitonina


Mecanismos hormonales Vitamina D

Se produce principalmente en la piel por acción de los rayos ultravioleta

Es una vitamina liposoluble que se absorbe en el tracto gastrointestinal, dependiendo de la concentración de sales biliares.

En higado 25-hidroxivitamina forma circulante más importante de la vitamina D

Riñon segunda transformación 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) forma activa



Produce aumento de la absorción intestinal de calcio y PO 4-

Aumento de la reabsorción tubular renal de calcio Movilización desde el hueso por aumento de la actividad

osteoclástica Depende de la enzima renal 1-α-hidroxilasa se estimula por la

acción de la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la PTH Su falta puede ocacionar

Disminución de la absorción intestinal de calcio Fallo en la mineralización osea Hiperparatiroidismo secundario



Se produce principalmente en la piel por acción de los rayos ultravioleta

Es una vitamina liposoluble que se absorbe en el tracto gastrointestinal, dependiendo de la concentración de sales biliares.

En higado 25-hidroxivitamina forma circulante mas importante de la vitamina D

Riñon segunda transformación 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) forma activa

Produce aumento de la absorción intestinal de calcio y PO4-

Aumento de la reabsorción tubular renal de calcio Movilización desde el hueso por aumento de la actividad osteoclástica


Mecanismos hormonales Hormona paratiroidea

Sintetizada y secretada por las glándulas paratiroides Regulación del nivel sérico de calcio La hipomagnesemia altera la síntesis de PTH aumenta su secresión Actúa principalmente sobre el hueso y el riñon

PTH

Ca2+


sérico

Mecanismos hormonales Hormona paratiroidea

La PTH en el hueso actúa sobre el osteoblasto y produce el aumento de la reabsorción ósea de calcio y fósforo inhibición de la formación ósea

En el riñón actúa aumentando la reabsorción de calcio tubular distal y disminuye la reabsorción proximal de fósforo, generando además un aumento en la excreción de magnesio y bicarbonato

La PTH y la hipofosfatemia estimulan la formación de 1-α-hidroxilasa aumentando la absorción intestinal de calcio y fósforo dependiende de vitamina D


Mecanismos hormonales Calcitonica

Se sintetiza y se secreta por las células parafoliculares en la tiroides Se regula de acuerdo con el nivel de calcio iónico

Ca2+

Calcitonina

Ca2 + , PO4- ,K+ y Mg2 +

(Por aumento de la excrec ión)


Mecanismos fisicoquímicos El exceso de calcio incrementa su excresión urinaria, lo que

a su vez determina un aumento de Secreción de PTH Síntesis renal de calcitriol Absorción intestinal de calcio para mantener la concentración

dentro de rangos normales

Los diureticos de asa (furosemida) disminuyen la calcemia Las tiazidas (hidroclorotiazida) aumenta la calcemia


Hipocalcemia Definición

Calcemia <8mg/dL Siempre descartar la pseudohipocalcemia calcio iónico normal

con la relación Calcio iónico/Calcio sérico Causa más frecuente hipoalbuminemia

Hipocalcemia verdadera descenso de los niveles de calcio iónico

En la sepsis grave la hipocalcemia es frecuente y de valor pronóstico.


Hipocalcemia Causas

La existencia de hipocalcemia con frecuencia implica la coexistencia de alteraciones de los balances externo e interno de calcio

En pacientes críticos La hemodilución del calcio producida durante la reanimación inicial, sumada a la

hipoalbuminemia concomitante El incremento de los ácidos grasos libres propios de la sepsis, que aumenta la unión de

calcio a la albumina, que luego fuga al intersticio por vía transcapilar. La quelación del calcio, tanto a nivel intracelular como extracelular, que también

disminuye los niveles plasmáticos. En presencia de IRA o disfunción hepática, la quelación por citrato se encuentra aumentada

El citrato de las transfusiones sanguíneas masivas puede reducir su concentración sanguínea


Hipocalcemia Causas

En pacientes críticos En el SIRS el descenso de los niveles de PTH o la resistencia a su acción a nivel

óseo y renal se consideran parte de la disfunción metabólica-endócrina La alteración en la síntesis de calcitriol La acidosis metabólica que favorece el ingreso intracelular de calcio Hipomagnesemia En la sepsis se halla una disminución en los niveles de 25-hidroxivitamina D El uso de diuréticos y soluciones salinas hipertónicas es causa frecuente de

hipocalcemia


Hipocalcemia Manifestaciones clínicas

Aumento de la excitabilidad neuromuscular Parestesias Espasmos musculares Manifestaciones mas criticas

Espasmo laríngeo Broncoespasmo

Signos de tetania Chvostek Trousseau

Convulsión Signos extrapiramidales


Hipocalcemia Manifestaciones clínicas

Aumento de la excitabilidad cardíaca Prolongación del intevalo QT Disminuye la contractilidad miocárdica

Hipotensión arterial Fallo sistólico Shock


Hipocalcemia Tratamiento

Con calcio iónico < 1mmol/L existe indicación formal de calcio EV Gluconato de calcio al 10% 94mg de calcio elemental (preferencia por ser menos

irritante) Cloruro de calcio al 10% 273mg de calcio elemental

En hipocalcemia grave deben administrarse 100 a 300mg de calcio diluido (1 a 3 amp de gluconato de calcio 10%) en solución de Dx 5% en 10 min Aumento del calcio iónico de 0,5 a 1,5 mmol/l

Los efectos de la carga son transitorios, no mas de 2hs. Mantenimiento infusión a 0,5 a 2mg/kg/hora No administrar junto con bicarbonato porque precipita


Hipercalcemia Definición

Niveles de calcemia >10,5mg/dL No es habitual en el paciente crítico


Hipercalcemia Etiología

Enfermedades malignas (neoplásicas) Mama Pulmón Epitelioma de cabeza y cuello Colangiocarcinoma Linfoma Mieloma múltiple

Hiperparatiroidismo 80 – 90% de los casos por un adenoma único de glándulas paratiroideas Perfil hormonal hipercalcemia, hipercalciuria, hipofosfatemia, hiperfosfaturia y PTH aumentada

Otras causas Hipervitaminosis D Sarcoidosis Tuberculosis


Hipercalcemia Manifestaciones clínicas

Renal Poliuria Nefrolitiasis IRA

Gastrointestinal Vómitos Pancreatitis agudas

Neurológicas Deterioro de la conciencia


Hipercalcemia Cardíacas

Acortamiento del ST QT corto Onda T aplanada Onda J de osborn en los casos graves


Hipercalcemia Emergencia

Niveles de calcio > 15mg/dL

Cuadro clínico caracterizado por Hipovolemia IRA Deterioro progresivo de la conciencia Arritmias ventriculares graves


Hipercalcemia Tratamiento

El objetivo fundamental del tratamiento es aumentar la excreción renal de calcio y disminuir la resorción ósea y la absorción intestinal de calcio

La hipovolemia es consecuencia de la diuresis osmótica inducida por la carga renal filtrada de calcio. La reposición de volumen aumenta la excreción de calcio.

La reposición se realiza con son solución salina y se favorece la diuresis con el uso de diuréticos de asa

Se debe lograr una diuresis mayor a 300ml/hs En la oligoanuria puede indicarse terapia de dialisis.


Alteraciones del calcio 2015

Health & Medicine

Transcript of Alteraciones del calcio 2015