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PÁG.13-21

Alterações posturaisdurante a gestaçãoPostural changes during pregnancy

• Marta Madeira GazaneoUliam Fernandes de Oliveira

Escola de Educação Física e Desportos - UFRJLaboratório de Biomecânica

Apoio: CNPq, FUJB.

RESUMO

São analisadas alterações posturais durante a gestação em 22 gestantes, fotografadas de perfil direito, no primeiro e terceiro trimestrede gestação. Pontos anatômicos previamente marcados resultaram em um esquema postura!. Os parâmetros analisados foram: distância àlinha de Prumo Projetada (llP) (acrômio, espinha ilíaca ântero-superior, trocanter maior do fêmur, joelho e maléolo), angulação (curvaturatorácica e lombar, ângulo da cabeça e do quadril) e inclinação do corpo tendo como eixo a articulação do tornozelo (relativa ao corpo todoe uma aos membros inferiores). Para análise estatística foram utilizados os testes Kolmogorov-Smirnov eWilcoxon (p < 5%). Os resultadosnão apontaram alterações significativas nas curvaturas torácica e lombar, enquanto foi verificada uma extensão média de quadril e cabeçade 4,25±6,71 graus e 2,31 ±5,35 graus respectivamente. Foi observada uma redução significativa da distância de maléolo e joelho emrelação à llP e na inclinação posterior do corpo, (1,O7±O,82 graus para o corpo todo e 0,81 ± 1,6 graus nos membros inferiores). É sugeridaa aplicação da teoria do pêndulo invertido como mecanismo de compensação postura!, a longo prazo, durante a gestação.

Palavras Chave: Gestante, Postura, Análise postura!.

ABSTRACTPostura I changes in 22 pregnant women have been analysed. It was taken a photograph of the individual right side at the time of the

first and third trimester of gestation period. Anatomical points previously marked in individuais resulted in a postural scheme. lhe variablesanalysed were: distance from the acromion, antero superior iliac spine, trochanter, knee, and lateral malleolous to the projected line ofgravity (PlG); angle of the lumbar and toracic curves and inclinations of the whole body and lower Iimbs with the rotation axis at the ankle.lhe results were compared using Wilcoxon statistic test, and results considered significative with p<5%. It was verified an extension of thepelvis and the head, 4,25±6,71 degrees and 2,31 ±5,35 degrees respectively. lhe vertebral curves did not changed. It was observed areduction on the distance betwen malleolus and knee in relation to the PlG. The body shifts posteriously as a block, more like an invertedpendulum (1,07±O,82 degrees to the whole body, and 0,81 ±1,60 degrees to the lower Iimbs).

Key Words: Pregnancy, Posture, Postural analysis.

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podem estar relacionados à dor lombar epél~ic~ .(KRISTIANSSON etaI.)996), e à disfunções l"$:>

na articulação sacro-ilíaca (McINTYRE &BROADHUST 1996). A~m disso, as alteraçõesposturais associadas ao estiramento dos múscu-los abdominais e à contração da musculaturalombar contribuem para a lombalgia (DAVIS,1996). As dores lombares estão presentes emaproximadamente 5~ das gestantes (WOLF,1993; ORVIETO et aI. 1994; DAVIS, 1996;OSTGAARD et aI. 1997). Éjnteressante ressal-tar que a idade, o número de gestações, aldadegestaciDnal, a al!Y!:.a,o peso e o índice de massacorporaL não foram confirmados como fatoresde risco para o desenvolvimento da lombalgia(ORVIETO et aI. 1994). Os mecanismos de com-pensação postural, relacionados aos aumentos demassa corporal e acentuações na curvatura lom-bar, não estão totalmente elucidados. A deter-minação da etiologia da dor lombar é importan-te para que se trace estratégias de tratamento e

, prevenção específicas, pois são vários os fatorescausadores das disfunções musculares durante agestação (PAUL & DRENSEN, 1994).

OSTGAARD et aI. (1997) icl~ntificaram osefeitos de exercícios físicos na redução dalo~balgia em gestante, confirmando o efeitobenéfico desta atividade, enquanto que testesmusculares demonstraram que o exercícioisométrico aprimora a funcionalidade musculardos músculos afetados durante a gravidez, alémde auxiliar na obtenção de uma postura normalapós o parto (OTMAN et aI. 1989). Cuidados \com a região lombar reduzem significativamen-te a lombalgia em gestantes com histórico de dor(ORVIETO et aI. 1994).

Outro desconforto muscular associado àgestação são as cãibras na região posterior daperna (tríceps sural) (HECKAMN & SASSARD,1994; DAVIS, 1996) de fundo metabólico, ge-ralmente tratadas com ingestão de minerais, prin-cipalmente o magnésio (RISS et a!. 1983) .NYSCA et aI. (1992) su.z~rem que o aumento I" ~

~~\Qda atividade deste grupamento musçula[:-~a~nutenção do equilíbrio corporal face às àlte-rações posturais pode levar à fadiga ecoosequentemente contribuir para o aparecimen-to das cãibras.

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Gazaneo & Oliveira

INTRODUÇÃOo período gestacional humano compreen-

de diversas mudanças corporais. Ao longo deaproximadamente 36 semanas de gravidez a ges-tante sofre adaptações fisiológicas e anatômicas,as quais são provocadas por necessidades funci-~nais e metabólicas. Ê conhecido que durante agestação o crescimento e o desenvolvimento doútero provocam mudanças na forma, no tama-nho e na inércia materna, ocasionando alteraçõesna estática da mulher (REZENDE, 1992;JENSEN et aI., 1996). A distribuição do pesoadquirido ao longo da gestação dependerá dostecidos afetados a cada trimestre. No primeiro esegundo trimestres o volume sanguíneo e o vo-lume abdominal e de gordura são predominan-tes, ao passo que a partir do terceiro trimestre o~ e o volume de líquido amniótico prevale-~ (JENSEN et aI., 1996). Outras alteraçõesfisiológicas, como retenção de água nos ligamen-tos e articulações, (embebição gravídica) podemter alguma importância na alteração da postura.JENSEN et aI. (1996) estudando as mudançasna distribuição de massa corporal durante a ges-tação, verificaram que a massa da região inferi-or do tronco aumentou cinco vezes mais do quea parte superior de tronco, equivalendo a umaumento de dez ~ezes no Ipomento transversal.

Segundo WbLF (1993), as mudanças físi-cas e o ganho de peso durante a gestação deter-minam modificações relativas à postura, equilí-brio e locomoção. As variáveis biomecânicas in-fluenciam o equilíbrio, o que por sua vez influ-encia diretamente a postura. O títero ganha apro-xi!Dadamente 6 Kg até o final da gestação, e seudesenvolvimento resulta em uma protusão ab-

.{g do~inal, deslocamento superior do diafragma,'::J~ mudanças compensatórias na mecânica da colu-~ na v-eftebral e rotação pélvica. Estas mudançasif na distribuição deste peso adicional levam a al-~ terações que podem provocar o surgimento de.::; desconforto~ em regiões do corpo.~.{g Mudanças como o aumento da mobilidads~]! da articulação sacro-ilíaca e da sínfise pubiana,Vi

gs são provocadas devido ao aumento dos níveis1l! • sériÇ9s do honnônio relaxjna (HECKMAN &~ SASSARD, 1994). Os altos níveis de relaxina

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Alterações ~rais durante a gestação

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OBJETIVO

& GUAVENTO, 1987).: r~: '.';: "",

Outros estudos, porém' não confirmaram oaumento da curvatura lordótica da mulher ges-~te. OSTGAARD et al.(1993), acompanhan-do a evolução de variáveis biomecânicas emaproximadamente 850 gestantes, verificou queembora o diâmetro abdominal aumente em mé-dia 55% entre a 12a e a 36a semanas de gesta-ção, a lordôse inicial não sofreu alterações du-rante o período gestacional. O -ª!!!.orsugere quea~'gestantes compensam o momento de flexãocausado pelo ganho de volume abdominal atra-vés da extensão do Quadril e extensão da cervical.KANAYAMA et aI. (1997) estudaram a curva-tura lordótica em aproximadamente 100 gestan-tes e concluíram que a lordose lombar não sofrealterações significativas durante a gestação.

NYSCA et aI. (1997), estudando a pressãoRlantar em 28 gestantes, enc~ntrou um desloça-mento da região de maior pressão para a partep'osterior dO pé, como resultado, provavelmentedo aumento do peso na região anterior do corpo.Neste estudo, contudo, Vão foramcorrelacionados medidas de curvatura lombar epressão plantar. CARLSOO (1964), por outrolado, estudando indivíduos que sustentavam umacarga de aproximadamente 20 Kg a frente docorpo, verificou um deslocamento do centro depressão para a parte anterior do pé, sem tambémanalisar as alterações posturais. Estes resultadoscontraditórios podem estar relacionados às dife-rentes estratégias posturais presentes nos doisestudos~ a adaptação momentânea à sobrecarga,e compensações posturais a longo prazo durantea gestação.

Análise postural de gestantes, através dométodo fotográfico, em duas ocasiões.

MATERIAIS E MÉTODOS

AmostraA amostra foi composta por um grupo 22

gestantes, encaminhadas pelo Instituto de Pueri-cultura da UFRJ, onde realizavam o acompanha-mento pré-natal. As gestantes não apresentavam

PAUL& DRENSEN (1994), advertem paramaior aten~ão em rela~ão ao ambiente de traba-lho da gestante, o gual pode provocar complica-ções no sistema musculoesquelético. Na posiçãode pé são comuns as variações posturais para al-cançar um objeto, tais como: maior flexão de tron-co e dos ombros, com extensão do cotovelo, queacentuam a carga imposta a este sistema. Apósanalisar a postura de 27 gestantes, através dométodo fotográfico no ambiente de trabalho,PAUL & DRENSEN (1994) concluíram que estedeve ser ajustado à nova forma corporal da mu-lher, facilitando a adaptação da gestante atravésde uma condição postural que não sobrecarregueo sistema locomotor, prevenindo problemas.

Relatos sobre avaliações posturais durante operíodo gestacional não são freqüentes, principal-mente os relacionados às alterações da colunavertebral em vista da não recomendação do usode Raio X. Contudo, métodos superficiais demedição destas curvaturas têm sido aplicados emestudos posturais de gestantes (KANAYAMA, etal. 1997; OSTGAARD, et aI. 1993) inclusive comrecurso da fotografia (PAUL et aI. 1994). Estesestudos apresentam controvérsias quanto aos me-canismos posturais presentes na evolução da ges-tação, principalmente sobre a cQnformação da cur-vatura lombar e posição da pelve.

O mecanismo de compesação postural maisrelatado na literatü~a e na clínica é a acentu.ação dac!J(vatnra ]oidótica da mulher face ao auJÍlentopro-gressivo do yolume abdominal (OTMAN et aI.1989; WOLF, 1993; HECKMAN & SASSARD,1994; DAVIS, 1996). REZENpE (1992). cita que:liapostura da mulher grávida se desarranja, preva-lecendo mesmo a expansão do volume do úterogestante. Quando, porém, a matriz evadida da pelve,apoia-se à parede abdominal, as mamas dilatadase engrandecidas, pesam no tórax, e o centro de gra-vidade se desvia para diante. Todo o corpo se jogapara trás, compensatoriamente.( ...). Estando a mu-lher de pé, isso é bem nítido, pois para manter oequilíbrio altera a posição do ventre e surge alordose da coluna lombar". Além do aumento dabase de sustentação, a gestante retropulsa os om-bros acentuando a lordose lombar, assumindo umporte afidalgado, que mereceu de Shakespeare adenominação de "prideof pregnancy" (DELAS CIO

a;tlcolocação dos pés. A referênda adotada para poste-O'1:;~rior análise foi um fio de prumo localizado no ladoesquerdo da plataforma O indivíduoera posicionadona plataforma de perfil direito, com pés unidos emembros superiores ao longo do corpo.

Os negativos das fotos foram projetados emum papel milimetrado, através de um sistema deprojeção com espelho à 45 graus desenvolvidopara este fim. A constante de correção para va-lores reais foi de 11,08.

No papel milimetrado, com o negativo pro-jetado, foi feita a união de quatro pontos previa-mente marcados no indivíduo (glabela, incisurajugular, maléolo e sétima cervical) e mais cincopontos identificados, com esquadros, no contor-no do corpo da gestante (ponto de maior proe-minência abdominal e glútea, máximo da cur-vatura torácica e mínimo da curvatura lombar elóbulo inferior da orelha), resultando em um es-quema postural da gestante (Figura 1). Para es-timativa da localização da linha de gravidade docorpo, foi traçada uma linha paralela ao fio deprumo, na direção do lóbulo inferior da orelha,a qual denominou-se Linha de Prumo Projetada(LLP) e serviu de referência para cálculo de va-riáveis. Este procedimento foi adotado de acor-do com metodologia citada na literatura paraanálise postural computadorizada de fotografias(OLIVEIRA et aI. 1991) (Figura 1).

Os parâmetros quantificados foram agrupa-

gestantes

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30:(l 25~ 20g 15.,

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Semanas de Gestação

gravidez de risco e alterações posturais prévias.A média da estatura foi de 158±5,67 em. Cadagestante foi testada no 10 e 30 trimestres. O gráfi-co 1apresenta as semanas de gestação em queforam realizados os exames (primeiro exame se-mana: 14,29±2,85 semanas, segundo exame:34,13±2,55 semanas). O intervalo entre os exa-mes foi de aproximadamente 20 semanas.

A média do peso das gestantes no primeiro eno segundo exame foi de 59,04± 7,83 Kg, enquan-to que no segundo foi de 68, 15±8,70 Kg, eviden-ciando um aumento de peso aproximado de 9 Kgdo início para o fim da gestação (Gráfico 1).

Aquisição de Dados

o método fotográfico foi utilizado para regis-tro da postura da gestante. Foi escolhido o perfildireito para análise. Inicialmente, foram marcadossuperficialmente no corpo dos indivíduos quatropontos na face lateral direita: espinha ilíaca ântero-superior, trocânter maior do fêmur, ponto medianOda face lateral dQ joelho ao nível da linhainterarticular, maléolo lateral, e quatro pontos ondeforam fixados marcadores de borracha para torná-los visíveis na foto de perfjl: acrômio direito,glabela, incisurajugglar e sétima vértebra cervical.O local para as fotos foi previamente calibrado, coma câmera fixa a 4 metros de distância e 1,15 metrosde altura, corriq foco ao nível do quadril do indiví-duo. Uma plataforma demarcava"o local para a

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TRATAMENTO E ANÁLISEDOS DADOS

Alterações posturais durante a gestação

e o ângulo da pelve (d) foi estimado através dospontos marcados no trocânter maior do fêmur eespinha ilíaca ântero-superior (Figura 2).

Duas variáveis de inclinação do corpo fo-ram calculadas: uma relativa ao corpo todo (e),e outra relativa aos membros inferiores (f), deacordo com a figura 3. Para cálculo da inclina-ção do corpo todo foi traçada uma linha entre ospontos lóbulo inferior da orelha e maléolo e me-dido o ângulo com a horizontal. O mesmo pro-cedimento foi realizado entre trocânter maior dofêmur e maléolo (Figura 3).

Para o tratamento estatístico dos resultadosfoi utilizado o aplicativo SYSTAT 5.0 for

a. ÂngulO de Lordose, IJ. Ângulo de Ofose, x. Ângulo da cabeça,õ. Ângulo do Quadril.

3

8

7

dos em tiês'categoriaS:'distâncias relativas àLLP,angulação e inclinação do corpo, totalizandoonze variáveis para cada exame. As distânciashorizontais dos pontos anatômicos marcados àLLP foram medidas e assim codificadas: acrômÍo(DAC), espinha ilíaca ântero-superior (DElAS),trocânter maior do fêmur (DTROC), joelho(DJOE) e maléolo (DMAL).

Foram calculados quatro variáveis deangulação, de acordo com o esquema apresenta-do na Figura 2. Os valores dos ângulos das cur-vaturas torácica (a) e lombar (b) foram estima-dos através do prolongamento das linhas de uniãoentre os pontos de máxima e mínima das curva-turas torácica e lombar, respectivamente, alémda sétima cervical e proeminência glútea. O ân-gulo relativo ao posÍcionamento da cabeça (c)foi calculado através da sétima cervical e glabela,

1. glabela, 2. insisura jugular, 3. máxima proeminênda abdomi-nal, 4. espinha ilíaca ântero superior, 5. trocânter maior do fêmur,6. joelho, 7. maléol lateral, 8. máxima proeminênda glútea, 9.mínima curvatura lombar, 10. máxima curvatura dfose, 11. séti-ma cervical, 12. lóbulo inferior da orelha, 13. acrômio, LLP. U-nha de Prumo Projetada.

* Diferença significativa p<O,OS

Figura 3. Esquema de medição das. ". .inclinações ..

LA PIERRE, 1982). OLIVEIRA et alo(1991) en-contraram um valor 1,86± 1,42 cm a frente. Nes-te estudo este valor foi de 1,05±3,83 cm no pri-meiro trimestre e de 2,16±4,42 no terceiro tri-mestre. A grande dispersão dos dados, denotadapelo alto desvio padrão, sugere problemas nametodologia de marcação do trocânter maior dofêmur.

-4,15 ± 2,69 -4,35 ± 2,5

DElAS 8,35 ± 7,15 9,20 ± 8,40 21 *

DTROC 1,05 ± 3,83 2,16 ± 4,42 21

DJOE -6,74 ± 3,31 -3,00 ± 2,92 22*

DMAL -9,97 ± 2,95 -5,98 ± 3,14 22*

RESULTADOS E DISCUSSÃO

As tabelas 1a 3 apresentam os resultadosmédios das variáveis analisadas (Tabela 1).

Em relação aos pontos anatômicos, obser-va-se que a LLP localiza-se a frente do ombro,atrás da ElAS, trocânter maior do fêmur e a fren-te de joelho e maléolo. A disposição dos pontosanatômicos em relação à LLP, estão de acordo coma literatura (STEINDLER, 1995; BASMAJIAM,1976; LA PIERRE, 1982; DELAS CIO, 1987),com algumas variações nos valores apresentados.Em relação aos ombros, a linha de gravidade éreferida como passando em um ponto no centroou justo adiante da articulação do ombro(BASMAJIAM, 1955). Em estudo anterior, OLI-VEIRA et aI. (1991), utilizando a mesmametodologia, encontrou um valor de 2,08±1,19cm para o ponto acrômio a frente da LLP. Em umgrupo feminino não gestante praticante de ativi-dade física regular. Neste estudo, o valor médioencontrado foi de 4 em, sem alterações significa-tivas do início para o fim da gestação.

... ,. .Em relação à articulação dq quadril, a linha

de gravidade é referida como passando no cen-tro imediatamente atrás (BASMAJIAM, 1976;

Windows. O teste Kolmogorov:"SmirnoV:foiem"pregado para testar a normalidade da distribui-ção da amostra, para a comparação dos resulta-dos foi empregado o teste não paramétricoWilcoxon (P< 0,05).

Os valores positiVos (+) indicam que os pontos estão localizados à frente da UP, enquantoque os valores negativos (-) indicam que os pontos estão localizados posteriormente à UP ..

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87,54 ± 0,78 88,61 ± 0,87 21 *83,95 ± 1,62 84,76 ± 1,62 21*

Corpo

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lordose 3~O8±3,89 35,41 ±4,18 12

cifose 37,16±4,93 36,83 ± 5,75 12

quadril 53,81 ± 8,44 59,28 ±7,48 22*

cabeça 34,59±6,46 36,90±4,53 22*

* Diferença significativa p<O,OS

* Diferença significativa p<O,OS

Alterações posturais durante a gestação~

Tabela 3 - Média e Desvio Padrão.' ::dos Valores das Inclinações .

Tabela 2 - Média e Desvio Padrão dosValores dos,Ângulos de Cifose e

. . lordose .

vatura lombar em algumas fotos.

OSTGAARD (1993), não encontrando tam-bém aumento da curvatura lombar durante a ges-t~ão sugeriu outro mecanismo compensatório,a extensão do quadril e da cabeça. JENSEN etaI. (1995) também sugerem a extensão de qua-dril como resposta de compensação ao momen-to flexor do aumento da massa abdominal. Osdados deste estudo evidenciaram aumento sig-nificativo da extensão de quadril, de amplitudemédia de 4,25±6,71 graus, assim como a exten-são da cabeça, com amplitude média de2,31±5,35 (Tabela 2).

Quando analisado o corpo como um todo,observou-se um deslocamento posterior médiode 1,07+0,82 graus do início para o fim da ges-tação. Esta inclinação posterior foi acompanha-da pelo deslocamento posterior dos membrosinferiores de 0,81±1,601 graus (tabela 3).

As variáveis de inclinação do corpo não sãocomumente encontradas em avaliações posturais,no entanto, a significância da diferença encon-trada (p=O,OOOpara Corpo e p= 0,031 para mem-bros inferiores) durante a gestação, mostra a re-levância deste dado na análise postural da ges-tante. NYSCA et aI. (1997) analisando as varia-

J::. linha de gravidade é citada na literatura;. como passando a frente das articulações do joe-

lho e tornozelo. Em relação ao tornozelo é refe-rida como passando de 3 a 4 cm (STEINDLER,1955) 5 cm(MURRAY, etaI.1975) e7 cm (OLI-VEIRA, etaI. 1991). LA PIERRE (1982) locali-za a linha de gravidade passando adiante da arti-culação tíbio-társica. No primeiro trimestre osvalores médios encontrados são 6,74 cm e 9,97cm parajoelho e tornozelos respectivamente. Nofim da gestação houve redução significativa des-tes valores para 3 e 5,98 cm, sugerindo um des-locamento em bloco dos membros inferiores paratrás, como um pêndulo pivoteado no tornozelo.

A diferença de valores entre a literatura podeestar relacionada às variações na determinaçãoda localização da linha de gravidade.

De acordo com a tabela 1, observa-se o des-locamento posterior significativo (p<0,05) daLLP em relação á eias, joelho e maléolo. No en-tanto o mesmo não foi observado em relação aoacrômio e trocânter maior do fêmur.

Os valores encontrados para as curvaturasde cifose e lordose são compatíveis com os cita-dos na literatura para medição superficial de cur-vas. WILNER (1991), após comparar o MétodoPantográfico à Radiografia, ambos medidos deacordo com COBB (1948), em indivíduos semalterações posturais, encontrou valores ~édiosdas curvaturas lombar e torácica de 38,9 graus e39,7 graus respectivamente. KANAYAMA, et aI.(1997), analisaram a curvatura lombar de 11ges-tantes entre a 20a e a 29a semanas, e entre a 30ae a 40a semanas, encontrando valores para a cur-vatura lombar de 33±6,1 graus e 34±6,9 graus,respectivamente.

No presente estudo os resultados das curva-turas lombar e torácica não apresentaram altera-ções estatisticamente significativas durante o pe-ríodo gestacional (Tabela 2), as quais pudessemratificar os relatos de autores que observaram esteaumento durante a gestação (REZENDE, 1992;OTAMN, et aI. 1989; DELAS CIO &GUANAVETO, 1987). Contudo, deve-se consi-derar que o número de dados analisados para estavariável foi reduzido (n=12) devido à impossibi-lidade de visualização do ponto de mínima cur-

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CONCLUSÃO

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po, causado pela modificação da massa na !e~~:::1

gião abdominal da gestante, principalmente noeixo ântero-posterior, seria compensado por umdeslocamento posterior de todo o corpo, em for-ma de pêndulo pivoteado no tornozelo.

Os resultados das curvaturas lombar etorácica não apresentaram alterações estatistica-mente significativas durante o períodogestacional (Tabela 2), as quais pudessem ratifi-car o mecanismo compensatório de aumento dacurvatura lombar. A extensão do quadril foiverificada, sugerindo a presença deste mecanis~mo na postura das gestantes analisadas.

A inclinação do corpo durante a gestaçãopode estar relacionada a um prQgressivo deslo-camento posterior em compensação ao aumentoda massa abdominal. Este deslocamento foi evi-de~ciado nos m~bros inferiores, sJ.l"gerind9apresença do mecanismo" de pêndulo invertidocom centro de rotação localizado no tornozelo,como forma de compensação postural a longoprazo durante a gestação.

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