Apresentaçãomedimagem.com.br/docs/livro.pdf · 3 - Avaliação do volume de líquido amniótico z...

Apresentação

É com grande satisfação que apresentamos aos cole-gas tocoginecologistas o nosso manual de Assistência pré-natal.Este manual é fruto de um imenso trabalho de toda a nossa equipee tem por objetivo uma uniformização das nossas condutas, se-guindo consensos, visando a melhoria do nosso atendimento pré-natal.

refácio

Muitas novidades têm sido incorporadas aos nossos conhecimentosmédicos nos últimos anos, o que vem dificultando ao clínico oacompanhamento desta evolução. A elaboração de um manual deorientação obstétrica do ponto de vista prático é uma idéia louvável.

Nos países desenvolvidos os índices de mortalidade materna eperinatal são muito baixos. No Brasil, apesar das desigualdades sociais,da miséria e da fome, também houve redução significativa desses índices,graças aos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia das doenças quepodem acometer o binômio mãe-feto, assim como do surgimento de técnicasde avaliação do bem-estar fetal e da melhoria dos serviços de neonatologia.

A participação multidisciplinar dos autores que enriquecem estaobra faz com que a mesma contemple de forma precisa e atualizada osmais importantes temas que compõem a obstetrícia moderna.

O presente trabalho, que não tem a pretensão de ser um tratado,permite ao clínico ter à sua disposição um resumo atualizado, de fácil leitura,e organizado de modo lógico, a preservar o tempo precioso do profissional.

Valdir Pessoa de BritoProfessor adjunto do Departamento de Obstetrícia da UniversidadeFederal do Piauí - UFPI

P

Agradecimentos:

Agradecemos ao Dr. José Cerqueira Dantaspelo esforço e incentivo contínuos à melhoriado nosso trabalho.

Índice

01 - Assistência básica pré-natal..............................................02 - Ultrasonografia em obstetrícia...........................................03 - Avaliação da vitalidade fetal..............................................04 - Abortamento habitual........................................................05 - Hiperemese gravídica........................................................06 - Gemelaridade...................................................................07 - Trabalho de parto prematuro.............................................08 - Gestação prolongada........................................................09 - Doença hemolítica perinatal...............................................10 - Doença hipertensiva específica da gestação.......................11 - Crescimento intra-uterino retardado....................................12 - Oligoidrâmnio...................................................................13 - Polidrâmnio......................................................................14 - Rotura prematura das membranas.....................................15 - Hemorragias da primeira metade da gravidez.....................16 - Hemorragias da segunda metade da gravidez...................17 - Diabetes.........................................................................18 - Anemias.........................................................................19 - Patologias da tireóide......................................................20 - Tromboembolismo..........................................................21 - Infecção urinária na gestação...........................................22 - Toxoplasmose.................................................................2 3 - Doenças sexualmente transmissíveis................................24 - HIV + Gestação............................................................25 - Gravidez ectópica...........................................................26 - Óbito fetal......................................................................27 - Síndrome antifosfolípede + Gravidez...............................

0915233945495359636981919599

103115131141149155159163169183193199203

99999Assistência básica pré-natal

Assistênciabásica pré-natal

assistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismomaterno, orientando os hábitos de vida, dieta, atividade fisica, etc., queconstituem a higiene pré-natal; preparando para a maternidade e incentivandoo aleitamento materno; diagnosticando e tratando doenças preexistentes eque complicam ou agravam a gestação e o parto, e profilaticamente,diagnosticando e tratando alterações próprias da gravidez.

Consulta Pré-Natal

• Primeira consulta pré-natal no 1º trimestre;• Consultas mensais até a 34ª semana;• Consultas num intervalo de 2 semanas até a 38ª semana;• Consultas semanais até a 42ª semana;• Número mínimo de 6 consultas.

Anamnese e Exame Clínico

1. História Clínica• Identificação• História Familiar• História Patológica Pregressa• História Ginecológica• História Obstétrica• História Obstétrica atual

A

• Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros

1010101010 Assistência básica pré-natal

2. Exame Clínico• Geral• Gineco-obstétrico

Exames Laboratoriais

• Tipagem sanguínea

Se gestante Rh (-), Du (-)Parceiro Rh (+) COOMBS INDIRETO ou

desconhecido (-) (+)

Repetir ver protocoloMensal de isoimunização

• Glicemia de jejum

- TOTG, solicitar entre 24 e 28 semanas (se antecedentes de fetosmacrossômicos, polidrâmnio, abortamentos repetidos, anomalias congênitas,diabetes gestacional, morte perinatal inexplicada, história familiar de diabetes,macrossomia e ou polidrâmnia na gestação atual)

• Hemograma

- Hgb > 8 mg/dl e < 11 mg/dl: Solicitar parasitológico de fezes

- Hgb < 8: Anemia grave ver protocolo de anemias

1111111111Assistência básica pré-natal

• VDRL- Positivo: Controle de DST- Negativo: Repetir no 3º trimestre

• HIV1e2Se reagente Ver protocolo de AIDS na gestação

• Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM

- IgG(+) IgM(-) Infecção passada: pré-natal normal- IgG(+) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação- IgG(-) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação- IgG(-) IgM(-) Repetir no 3º trimestre

• Sumário de urina

- Proteinúria (traços): repetir c/ 15 dias- Piúria: Urocultura- Bacteriúria: tratar

• Colpocitologia oncótica

- Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há maisde um ano.

• Ultra-sonografia obstétrica

1º trimestre: 10-14 - sem- Determinar idade gestacional

1212121212

- Avaliar translucência nucal- Determinar número de fetos

2º trimestre: 24-28 sem- Avaliar morfologia fetal- Localização placentária- Avaliar crescimento fetal- US Morfológico (se houver fator de risco, ex. suspeita de anomalia

congênita em US de rotina, gestações complicadas porpolidrâmnio, oligoidrâmnio, CIUR, gestante c/ idade avançada,c/ lúpus eritematoso sistêmico, c/ casamento cosanguíneo, expostaà infecção, expostas à teratógenos no 1º trimestre, com históriafamiliar de anomalias congênitas ou com filho anterior comanomalia congênita, diabéticas pré gestacional.

3º trimestre: 34-36 sem- Avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico- Doppler (se houver fator de risco, p ex.: CIUR, DHEG, Diabete,

etc)

Exames Especiais (se houver fator de risco)

• Sorologia para Rubéola- IgG(+) IgM(-) infecção passada: pré-natal normal- IgG(-) IgM(+) pré-natal de alto risco- IgG(+) IgM(+) pré-natal de alto risco- IgG(-) IgM(-) realizar imunização no puerpério

Assistência básica pré-natal

1313131313

• Sorologia para Citomegalovírus- IgG(-) IgM(-) paciente susceptível- IgG(+) IgM(-) paciente imune- IgG(+) IgM(+) primo-infecção(?), infecção recorrente(?)

• Sorologia para Hepatite B- HbsAg(+) pré-natal de alto risco

• Avaliação da vitalidade fetal - na gravidez de alto risco

Ações Complementares:

• Imunização (antitetânica)

• Encaminhamento para outras clínicas (Nutricionista, Odontólogo,Endocrinologista, etc.)

Assistência básica pré-natal

1515151515Ultrassonografia em obstetrícia

Ultrassonografiaem obstetrícia

undialmente tida como rotina obrigatória no acompanhamentopré-natal e, sempre que possível, realizada no 1º, 2o e 3º trimestres (arnauld-fonsêca, a.l.).

É o método de investigação complementar mais utilizado em obstetrícia,não invasivo e sem efeitos colaterais ou teratogênicos descritos até o momento.

U.s. na gestação de 1o trimestre:

Principais objetivos:

1- Localização do saco gestacional e datar a gestação O saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4 semanas pela

u.s. transvaginal e a partir de 5 semanas pela via transabdominal. O CCN é o “padrão ouro” na avaliação da i.g., podendo ser utilizado

entre 6 – 14 semanas.* CCN: desvio padrão +/- 3 dias até a 9a semana e +/- 5 dias até a 12a

semana.* após a implantação o sg cresce 1 a 2 mm/dia em média.

2 - Identificação da gestação anembrionada, múltipla, ectópica e a ntg A vesícula vitelina deve ser visualizada quando sg > 8 mm e o embrião

quando sg > 16 mm (outros autores consideram 11 e 18 mm,respectivamente).

O sg deve ser visibilizado no interior do útero quando os níveis séricosde Beta HCG são = 1.000 mUI/ml; a vv quando = 7.200 mUI/ml e o embrião,com batimentos cardíacos, quando = 10.800 mUI/ml.

M • Dr. Henrique Andrade Júnior • Dr. José Ozanan Vilarinho Santos

1616161616 Ultrassonografia em obstetrícia

3 - Avaliação da vitalidade ovular (perfil biofísico do embrião) Fornece dados preditivos acerca do prognóstico da gestação. Deverá

ser realizado entre 5 – 12 semanas.

4 - Avaliação do colo uterino (pesquisar IIC) Achados compatíveis com ICC:- colo < 3.0 cm (longitudinal)- colo > 2.0 cm (transversal)- canal cervical > 8 mm de diâmetro- prolapso da bolsa (sinal do “dedo de luva”)

5 - Diagnóstico de malformações fetais maiores Acrania, anencefalia, higroma cístico, etc.

6 - Rastreamento de marcadores sonográficos de cariopatia fetal O marcador ultrassonográfico mais precoce e melhor estudado para

detecção da síndrome de Down é a translucência nucal (TN). A TN é umacúmulo de líquido ao nível da nuca, observado em todos os fetos entre 10 e14 semanas de gestação. Seu aumento está associado a risco mais elevadopara síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas do que o riscobasal estimado para idade materna.

Na prática clínica diária, tem sido comum considerar a TN normal quandosua medida é menos que 2.5 a 3.0 mm entre 10 – 14 semanas de gestação.

Vias de acesso• A usg no 1º trimestre deve ser preferencialmente realizada por viatransvaginal pelas seguintes vantagens:

- utilização de transdutores de alta frequência com melhor resoluçãoda imagem.

- estruturas embrionárias são observadas aproximadamente uma se-mana antes quando comparada à via transabdominal.

- tem como única contra-indicação a recusa da paciente.- é especialmente útil em pacientes obesas, com útero retrovertido ecom cirurgias pélvicas anteriores (aderências).




1 - Avaliação morfológica fetal: Todo o exame realizado nesta fase deve avaliar, obrigatoriamente,

as seguintes estruturas:Calota craniana, cérebro, órbitas, lábios, perfil facial, tórax, coração

fetal (incluindo a visão de 4 câmaras e vias de saída, arco aórtico e arcoductal), diafragma, estômago, rins, intestinos delgado e grosso, bexiga, inserçãodo cordão umbilical no abdome e integridade da parede abdominal, colunavertebral em cortes coronal, transversal e sagital, além de todos os membros(incluindo dígitos, se possível) e genitália externa.

Para as pacientes com risco elevado para anomalias congênitas, alémda avaliação anatômica descrita acima, seria realizada biometria detalhadade todas estruturas anatômicas do organismo fetal, incluindo todos os ossoslongos, e mapeamento por doppler colorido do aparelho cardiovascular fetal(ultra-som morfológico fetal com doppler colorido).

2 - Estimativa da idade gestacional• Desvio-padrão +/- 1-2 semanas.• De preferência utilizar 4 parâmetros (DBP; F; CC; CA).

3 - Estudo da placenta e sua inserção

Vias de acesso• Transabdominal.• Transvaginal (casos selecionados).

Oportunidade do exame• 20 – 26 semanas.


* caso a paciente só tenha oportunidade de realizar uma ultrassonografiana gestação, esta deverá ser realizada entre 20 – 22 semanas.



1 - Avaliação do crescimento fetal Para o diagnóstico correto dos distúrbios do crescimento é imperativo

o conhecimento da idade gestacional do feto. Quando a gestação é bem datada, torna-se relativamente simples o

diagnóstico da restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) ou macrossomiafetal através da comparação das medidas biométricas fetais a normogramaspopulacionais.

A circunferência abdominal (CA) espelha o peso fetal, sendo oprincipal parâmetro a ser analisado para este propósito.

A relação F/CA x 100 (valor normal = 22 +/- 2) apresenta boaespecificidade para detectar fetos com alterações do seu crescimento.

2 - Avaliação sonográfica da maturidade fetal Grannum e cols. mostraram existir excelente correlação entre a

maturidade fetal e a placenta grau III. Os graus I e II apresentam fetosmaduros numa proporção que varia de 66 a 88%.

O núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur aparece por voltada 32ª a 33ª semana de gestação, enquanto o da tíbia, na 36ª semana e o doúmero, na 38ª semana. A medida do núcleo de ossificação da epífise distaldo fêmur acima de 6 mm tem sido usada para indicar a maturidade fetal.

A visualização de grumos no líquido amniótico é considerada ummarcador muito subjetivo e impreciso.


3 - Avaliação do volume de líquido amniótico Utilizamos o índice de Phellan para avaliação do volume de líquido

amniótico.V.n. = 80 – 180 mm.Oligohidrâmnios = < 80 mm.Polidrâmnios = > 180 mm.

4 - Avaliação da placenta (maturidade e inserção) Grau 0: a placa basal não é identificada e o parênquima é homogêneo. Grau I: a placa basal começa a ser identificada por linhas ecogênicas

e o parênquima apresenta pontos de maior ecogenicidade. Grau II: a placa basal é bem evidente e septações ecogênicas

aparecem cruzando o parênquima placentário a partir da placa basal emdireção à placa corial.

Grau III: ocorre a formação de verdadeiros cotilédones, que podemvariar em tamanho e número.

5 - Estática fetal

6 - Avaliação da vitalidade fetal Perfil hemodinâmico fetal. Avalia-se a relação entre os índices de

resistência nas artérias cerebral média fetal (ACM) e umbilical (AU), devendo-se obter valor > 1.0.

(IR ACM / IR AU > 1.0)

Perfil biofísico fetal

Indicações: Na gestação de alto risco. Rastrear sofrimento fetal descompensado.


Oportunidade do exame:A partir de 28 semanas

Doppler colorido na gestação

1º trimestre Avaliação da vitalidade ovular. Avaliação do fluxo retro-placentário. Avaliação do fluxo das artérias uterinas. Avaliação do corpo lúteo gravídico.

Auxiliar no diagnóstico de gestação patológica (NTG, prenhez ectópica,restos ovulares, etc.).

Oportunidade do exame: 10 – 14 semanas.

2o trimestre: Avaliação da 2a onda de migração trofoblástica (fator prognóstico

para DHEG). É considerado fator prognóstico positivo para DHEG a presença

de incisuras bilaterais.

Oportunidade do exame: 20 – 26 semanas.

3o trimestre; Avaliação da vitalidade fetal (perfil hemodinâmico fetal). Avaliar posição do cordão umbilical.

Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas.


U.s. tridimensional:

O U.S.-3 D. por nós utilizado ainda emprega imagens estáticas paraprocessar sua configuração tridimensional, fator limitante de sua utilização. Aperspectiva de U.S.-3 D. em tempo real dota-o de um potencial futurosignificativo. Acredita-se que seu objetivo principal será o de complementarou até mesmo substituir o U.S. bidimensional na análise morfológica fetal.

Oportunidade do exame: A partir de 26 – 28 semanas.

2323232323Avaliação da vitalidade fetal

Avaliação daVitalidade Fetal

pesar das gestações de risco elevado determinarem maior chancede problemas ao feto, também na população de grávidas normais ocorremortalidade e morbidade perinatal. Portanto, nessa população obstétrica,que constitui 80-90% das mulheres no pré-natal, também deve ser feita umaavaliação do bem-estar fetal.

Há vários métodos para se avaliar a vitalidade fetal durante a gestação:clínicos, biofísicos e bioquímicos. Neste capítulo serão analisados os doisprimeiros.

I - Métodos Clínicos

1. PERCEPÇÃO MATERNA DOS MOVIMENTOSCORPORAIS FETAIS

• Os movimentos corporais do feto se iniciam a partir da 8ª semana,observados pelo ultra-som, porém só são percebidos pela mãe a partir da18ª a 20ª semana, e daí em diante ela é capaz de detectar 80-90% dosmovimentos fetais.

• Têm-se demonstrado haver boa correlação entre a diminuição dosmovimentos fetais percebidos pela mãe e a presença de comprometimentodo bem-estar fetal.

• Deve ser lembrado que os movimentos corporais do feto são muitovariáveis, de acordo com a atividade materna, ritmo circadiano (observa-semaior movimentação no início da noite), uso de álcool e fumo, uso de drogassedativas (benzodiazepínicos, barbitúricos, narcóticos) e sono fetal.

• Durante o sono fisiológico fetal não se percebem movimentos por 20minutos, em média, podendo o feto permanecer sem cinética por até 75minutos.

A • Dra. Micheline Monte de Carvalho

2424242424 Avaliação da vitalidade fetal

• A simples informação por parte da grávida normal da boa cinéticafetal, em todas as consultas do pré-natal basta como método avaliador dobem-estar do concepto. Nos casos em que a mulher perceba redução dosmovimentos, aí sim ela deve ser orientada no sentido de contá-los.

• Contagem diária dos movimentos corporais fetais:Este método procura tornar mais objetiva a avaliação da vitalidade

fetal. Existem várias maneiras para a execução da contagem diária, porém asmais utilizadas são:

a) Anotar o intervalo de tempo necessário para a percepção de dezmovimentos. Deve ser realizado em condições relativamente constantes (ànoite, após o jantar e sempre em decúbito lateral esquerdo-DLE ou emposição semisentada). A maioria das gestantes os percebe dentro de 20minutos, porém o que deve ser considerado como sinal de alerta é o aumentode 50% ou mais no intervalo de tempo necessário para a percepção dosmesmos, de um dia para o outro; e valores menores que 10 movimentos em12h representam hipóxia fetal.

b) Registro dos movimentos fetais durante 1h, três vezes ao dia, apósas refeições, em posição de DLE ou semi-sentada (semi-Fowler). Valoresmaiores que seis movimentos em 1h corresponde a fetos em boas condições,e menos de 3 movimentos/h é considerado sinal de alarme.

• É bastante conhecido o sinal de alarme de Sadovsky que representaa ausência de percepção dos movimentos fetais pela mãe por 12h, e traduzcomprometimento fetal grave, estando associado a padrão patológico decardiotocografla em 60%, óbito neonatal em 60% e natimortalidade em 30%dos casos.

• Na presença de qualquer um dos sinais de alerta o comprometimentofetal deve ser confirmado através de outras provas de vitalidade.


2. MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA FREQÜÊNCIACARDÍACA FETAL (FCF)

• É feita através de sonar Doppler, preferivelmente com mostradordigital, em locais onde não se dispõem da cardiotocografla (CTG).

• Consiste em: Determinação da FCF de repouso durante 1 minuto; everificar a presença de aceleração transitória (>15 bpm) após movimentaçãofetal e/ou contração uterina materna.

• Na ausência de aceleração transitória (ou de movimentação fetal),realiza-se a mudança de decúbito materno com a finalidade de “acordar” ofeto. Se continuar sem reatividade faz-se estimulação mecânica (através de10 movimentos de lateralidade sobre o pólo cefálico fetal).

• Na ausência de resposta com a estimulação mecânica, faz-seestimulação vibro-acústica com buzina Kobo de bicicleta, acionando-a por2-3 segundos sobre o pólo cefálico fetal. Valoriza-se como sinal de reatividadefetal após estímulo sonoro o aumento da FCF em 20bpm, com duração detrês minutos ou mais. Pode-se repetir o estímulo com intervalos de 1 minutopor no máximo três vezes.

• Durante o trabalho de parto a monitorização da FCF deve ser feitade forma intermitente, antes, durante e por pelo menos 30 segundos após acontração. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda:

- Pacientes de baixo risco registro da FCF a cada 30 minutos nafase ativa e a cada 15 minutos durante o segundo estágio do trabalhode parto.

- Pacientes de alto risco registro da FCF a cada 15 minutos na faseativa e a cada 5 minutos durante o segundo estágio do trabalho departo.

- É considerado sinal de alarme: FCF entre as contrações inferior al00bpm;


- FCF inferior a l00bpm 30 segundos após uma contração;- Taquicardia (FCF>l60bpm) durante três ou mais contrações.

OBS: A propedêutica clínica de avaliação de vitalidade fetal deve serempregada rotineiramente na gestação normal, em virtude de sersimples, de custo baixíssimo, acessível a grande maioria das grávidas,não-invasiva e eficaz. Somente quando esgotados os recursosclínicos, e na suspeita de sofrimento fetal, é que o obstetra deveutilizar outros métodos (biofísicos ou bioquímicos) para a confirmaçãodo sofrimento fetal.

II - Metodos Biofísicos

1. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)

1.1. Conceito: Registro contínuo e simultâneo da FCF, contratilidade uteri-na e movimentação fetal, no período anteparto ou intra-parto, poden-do ser de repouso ou de esforço. Possibilita a avaliação da integridadedos mecanismos do SNC envolvidos no controle da FC e da cinéticafetal.

1.2. Vantagens: É um método simples, inócuo, sem contra-indicações,com boa acurácia, que permite uma análise imediata dos resultadoscom facilidade de repetição se necessário.

1.3. Indicações: É indicada em todas as gestações de alto risco, como:gravidez prolongada, idade materna avançada (> 35anos),isoimunização, gêmeos discordantes, diminuição da movimentaçãofetal confirmada pelos métodos clínicos, suspeita de CIUR, placentaprévia com sangramento, antecedentes de óbito fetal intra-útero, egestantes portadoras de quaisquer intercorrências clínicas, tais comodiabetes, hipertensão arterial crônica, DHEG, anemia falciforme ouqualquer outra anemia grave, doenças do colágeno, cardiopatiacianótica materna, tireoideopatias, enfermidades renais crônicas etc.


1.4. Realização do exame:• Época de realização: após 26-28 semanas de gestação.• Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames, depen-derá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal).

• Método: Deve ser realizado com a paciente em posição semi-sentada(semi-Fowler), após período de repouso, alimentada e sem ter fumadoou tomado medicação até 1h antes do exame, e também deve serfeito medição da pressão arterial antes de iniciar o exame. O exametem duração mínima de 20 minutos, podendo ser prorrogado pormais 20 minutos após estimulação mecânica e, se necessário,estimulação vibroacústica, semelhantes às descritas no tópico anterior.

1.5. Elementos analisados na CTG:1.5.1. Freqüência cardíaca (FC)

- Freqüência cardíaca basal (Linha de base)• Normal = 120-l60bpm• Taquicardia: FC >l60bpm ou > 30 bpm acima da linha de base por

mais de 10 minutos.Etiologia: hipóxia fetal precoce, febre materna, medicamentos(simpaticomiméticos, anti-colinérgicos), infecção amniótica, anemiafetal, hipotireoidismo materno, insuficiência ou disritmia cardíacafetal.Significado clínico: Habitualmente benigna quando associada à febrematerna, e intranqüilizadora quando associada a desaceleraçõestardias, perda da variabilidade ou desacelerações variáveis graves.

• Bradicardia: FC < l20bpm ou > 30bpm abaixo da linha de basepor mais de 10 minutos.

- Etiologia: hipóxia fetal tardia, medicamentos (beta-bloqueadores),hipotensão materna, anestésicos, prolapso de cordão, hipotermia,disritmia cardíaca fetal, hipoglicemia materna prolongada e bloqueio


cardíaco congênito fetal.- Significado clínico: indica sofrimento fetal profundo (terminal) quan-

do está associado à perda da variabilidade ou desaceleraçõestardias. Quando houver boa variabilidade associada deve-se pensarem outras causas benignas.

• Variabilidade: resulta de uma interação contínua entre os sistemassimpático e parassimpático, e uma boa variabilidade sedemonstra por flutuações da FCF basal entre 10-25bpm.

- Aumento da variabilidade (>25bpm): Tem significado in-determinado, e pode estar presente após estimulação fetal oucomo um mecanismo compensatório na fase inicial de umahipóxia leve.

- Redução da variabilidade: Comprimida se entre 5-l0bpm e lisase menor que 5bpm.

- Etiologia: Hipóxia grave, medicamentos (narcóticos, barbitúricos,tranqüilizantes e anestésicos), sono fetal, malformações do SNC,prematuridade extrema e disritmia cardíaca fetal.

- Significado clínico: Quando devido a sono fetal desaparece ha-bitualmente em 20-30 minutos. Descartada as outras causas é sinalde sofrimento fetal grave, principalmente se associado adesacelerações tardias.

• Aceleração transitória: aumento da FCF acima de 15bpm comduração mínima de 15 segundos; deve-se com maior freqüência àscontrações uterinas e movimentação fetal.

Desacelerações:- Desaceleração precoce (DIP I): uniforme, é imagem em espelho

da contração uterina (o ponto mais baixo da desaceleração coincidecom o pico da contração), com retorno à linha de base coincidentecom o final da contração. Não tem significado patológico, pois nãoestá associado a hipóxia fetal.


Fisiopatologia:

Contração uterina

Compressão do pólo cefálico

Hipertensão intra-craniana

Redução do fluxo sanguíneo cerebral

Hipóxia local

Resposta vagal

Desaceleração

- Desaceleração tardia (DIP II): Tem início tardio, geralmente seu iníciocoincide com o pico da contração uterina, e com recuperação lenta alinha de base (>20 segundos após o final da contração). É decorrenteda presença de insuficiência úteroplacentária, porém pode ser vistaquando há hiperestimulação uterina ou hipotensão supina materna. DIPII de qualquer magnitude quando são persistentes e incorrigíveis deveser considerada como sinal preocupante. Quando se associa ataquicardia e/ou variabilidade reduzida ou ausente pode ser um sinal decomprometimento fetal grave.

Fisiopatologia:

Contração uterina

Cessa a circulação útero-placentária

Utilização de 02 do espaço interviloso

P02 normal PO2 reduzida

Não há hipóxia Hipóxia

Ausência de desaceleração Desaceleração


• Desaceleração variável (umbilical): se produz em qualquer momentoda contração uterina, variando de intensidade e duração. São asdesacelerações mais freqüentemente vistas durante o parto, e secaracteriza por uma queda rápida da freqüência cardíaca associadaa um retorno também rápido à linha de base.

Fisiopatologia:

Contração uterina

Compressão do cordão umbilical

Hipóxia temporária

Hipertensão arterial fetal

Estímulo dos baro e quimiorreceptores

Desaceleração

- Classificação: •Leve desaceleração com queda de menos de20bpm com duração menor que 30 segundos.

• Moderada desaceleração com queda de 20-40bpm com duraçãoentre 30 e 60 segundos.

• Grave desaceleração com queda maior que 60bpm e duraçãomaior que 60 segundos.

- A compressão transitória do cordão se associa a acidose respira-tória, que se corrige rapidamente quando se libera a compressãodo cordão.

- As desacelerações transitórias que não duram mais que 30-45segundos, que tem retorno rápido à linha de base e com variabilidadenormal, são tranqüilizadoras e não necessitam intervenção.

- O “overshoot”, ou aceleração transitória suave na FCF antes doretorna a linha de base, indica que houve um stress hipóxicosignificativo, e geralmente é associado à redução ou ausência davariabilidade.


- Na presença de DIP variável grave persistente e incorrigível deve-se realizar interrupção da gestação.

- As desacelerações prolongadas (duração maior que 60-90segundos) associam-se com maior freqüência a prolapso de cordãoe geralmente estão associadas à perda da variabilidade e taquicardiade rebote. Ocasionalmente, aparecem após um período de DIP II.Se persistente pode produzir bradicardia terminal de 30-60bpmprecedendo o OF.

1.5.2. Movimentos corporais fetais:• Deve-se avaliar o número e tipo, se isolados ou múltiplos.

1.5.3. Contrações uterinas:• Deve-se avaliar a freqüência (normal >2 minutos entre as contra-ções), duração (normal <90 segundos) e intensidade (normal<l00mmHg).

1.6. Padrões cardiotocográficos:1.6.1. Padrão Normal (Reativo)

• Linha de base entre 120-l60bpm;• Variabilidade ondulatória (10-25bpm);• Duas acelerações transitórias em 20 minutos;• Desacelerações ausentes ou do tipo precoce ou variável leve;• Este padrão indica presença de bem-estar fetal com especificidadede quase 100%.

OBS: 1. Fetos que reagem após estimulação vibro-acústica tem o mesmosignificado de bem-estar fetal que os que reagem espontaneamente.2.Fetos que não reagem à estimulação podem ser de maior riscopara conseqüências perinatais ruins.

1.6.2. Padrão Subnormal (suspeito)• Taquicardia;• Variabilidade reduzida;


• Acelerações transitórias insuficientes, isto é, menos de duasacelerações em 20 minutos ou hipoacelerações (< 15 bpm e < 15segundos de duração), mesmo após estimulação mecânica e vibro-acústica;

• DIP III persistente de intensidade leve ou moderada.• Este padrão pode ser autolimitado ou precursor de padrõespatológicos, sendo 80% destes fetos hígidos, portanto este padrãoé o responsável por um elevado número de falso positivo. É, noentanto prudente, frente a este resultado, repetir o exame com 12hou realizar um perfil biofísico fetal.

1.6.3. Padrão Patológico• DIP III grave;• DIP II de qualquer magnitude;• Qualquer DIP prolongada (depois de afastada hipotensão supina);• Ausência de variabilidade;• Bradicardia grave.

OBS.: Este padrão é indicativo de resolução imediata da gestação, commortalidade perinatal de 55%.


CTG

Normal Subnormal Patológica

Repetir semanal ou Repetir com 12h Avaliar caso a casoconforme o caso ou PBF

Subnormal Resolução da gestação

2. PERFIL BIOFÍSICO FETAL

2.1. Conceito: Avaliação do bem-estar fetal e integridade do SNC fetalatravés de análise de variáveis biofísicas ultra-sonográficas ecardiotocográficas.

2.2. Parâmetros avaliados: São analisados quatro parâmetros que quandoalterados indicam sofrimento fetal agudo (movimentos corporais erespiratórios, tônus fetal e reatividade a cardiotocografia), e um queindica sofrimento fetal crônico (volume de líquido amniótico).

2.3. Realização do exame:• Época de realização: a partir de 26-28 semanas de gestação.• Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames,dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal).

• Método: É realizado através da análise cardiotocográfica por 20minutos e avaliação dos outros parâmetros através de ultra-sonografiapor 30 minutos. A cada um destes parâmetros atribui-sea pontuação zero (anormal) ou dois (normal). A interpretação e con-duta dependem do escore obtido pela somatória das pontuações.

→


OBS:1.Durante o comprometimento hipóxico fetal observa-se inicialmentealteração na reatividade fetal (CTG) seguida de diminuição dos mo-vimentos respiratórios, movimentos corporais e por fim redução dotônus fetal.

2.A hipoglicemia materna e o uso de cigarro ou narcóticos podemprovocar diminuição dos movimentos respiratórios.

Variáveis Nota 2 Nota 0

Movimento corpéreo fetal 3 ou + movimentos corporais oude membros em 30 minutos < 3 + movimentos em 30 minutos

Movimentos respiratório fetal 1 ou + movimentos com duraçãode 30 segundos em 30 minutos1 ou + movimentos de flexão/

extensão de membros ou abertura/fechamento mão em 30 minutos

1 bolsão > 2 cm

2 aceleração transitórias de 15bpm/15 segundos em 20 minutos

Tônus fetal

Volume de líquido amniótico

Cardiotocografia anteparto

Ausência de movimentos oumovimentos < 30 segundos

em 30 minutos

Ausência de movimentos oumovimentos insatisfatórios.

Bolsão < 2 cm

Aceleração insatisfatória e/ou< 2 aceleração em 20 minutos


3. DOPPLER

3.1. Comentários:• Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguíneo;• Na gravidez essa medida pode ser realizada através de três leitosvasculares principais: materno (vasos uterinos), placentário (vasosumbilicais) e fetal (aorta, veia cava inferior, ducto venoso e artériascerebrais).

• Na tentativa de se medir a dinâmica da circulação feto-placentária,bem como a resistência ao fluxo, utilizam-se mais freqüentementetrês índices básicos: IR (índice de resistência), IP (índice depulsatilidade) e relação A/B (sístole/diástole). Alguns estudos têmevidenciado que o IR tem melhor eficácia diagnóstica em predizer ocomprometimento fetal.

3.2. Indicações:• Está indicado em todas as gestantes que apresentem fatores de riscopara desenvolverem insuficiência útero-placentária e CIUR, tais como,


hipertensão arterial crônica, DHEG, doenças do colágeno, diabetescom vasculopatia, dentre outras que estejam associadas avasculopatia, assim como, na gestação gemelar, principalmente sehouver presença de crescimento discordante entre os gêmeos.

• Nas demais complicaçôes clínicas e obstétricas, onde não hajapresença de doença vascular, o doppler não oferece vantagens emrelação às outras técnicas de avaliação de vitalidade descritasanteriormente, pois a hipóxia não altera o fluxo na artéria umbilical,porque este reflete apenas patologia placentária e não asfixia fetal.

• Em adição, o uso do doppler da artéria umbilical para screening empacientes de baixo risco não tem mostrado ser preditivo paraconseqüências perinatais ruins.

3.3. Artérias Uterinas:• Durante o lº trimestre a artéria uterina normalmente demonstra umfluxo de alta resistência, o que é representado por um baixo fluxodiastólico e presença de uma incisura proto-diastólica.

• No final do 2º trimestre, quando é completada a 2ª onda de migraçãotrofoblástica, ocorre uma redução da resistência vascular, representadapor aumento do componente diastólico e perda da incisura.

• A persistência da incisura proto-diastólica após a 26ª semana degestação e relação A/B >2,6 são anormais e considerados de maiorrisco para o desenvolvimento de DHEG e CIUR.

3.4. Artéria Umbilical:• Avalia a função placentária; quando normal demonstra um fluxo debaixa resistência, representado por um elevado fluxo diastólico, oqual tende a aumentar no transcorrer da gestação.

• Na insuficiência útero-placentária observa-se um aumento daresistência na artéria umbilical, demonstrada por redução do fluxo


diastólico, podendo este, em situações extremas, está ausente (diástolezero) ou reverso (diástole reversa).

3.5. Circulação Arterial Fetal:• O vaso mais estudado atualmente é a artéria cerebral média, a qualnormalmente é um vaso de alta resistência, porém durante umfenômeno hipóxico ocorre uma redistribuição do fluxo para órgãosalvo (coração, cérebro e supra-renal), com vasodilatação para essesórgãos e vasoconstrição para os demais, conseqüentemente observa-se uma redução da resistência na artéria cerebral média.

• Portanto índices abaixo do percentil 5 da curva de normalidade paraa idade gestacional e uma relação IR umbilical/IR cerebral> 1 sãoindicativos de centralização fetal.

3.6. Circulação Venosa Fetal:• Os vasos mais estudados são a veia cava inferior (VCI), ducto venosoe veia umbilical.

• Mudanças na circulação venosa fetal indica falência do mecanismocirculatório compensatório, implicando em falência cardíaca direitasecundária a aumento da pós-carga.

• Sinais de falência cardíaca: aumento do fluxo reverso na VCI, presençade fluxo reverso no ducto venoso e pulsação na veia umbilical.

• O ducto venoso nos últimos tempos tem sido alvo de muitos estudos,sendo indicado como um parâmetro intermediário entre as alteraçõesdoppler velocimétricas, que surgem precocemente durante ocomprometimento fetal, e as alterações cardiotocográficas que sãorelativamente tardias, e atualmente muitos centros consideram omomento em que ocorre alteração no ducto venoso como a épocaideal para a resolução da gestação.


3.7. História Natural do Comprometimento Fetal:

Insuficiência útero-placentária

Redução do número de arteríolas funcionantesnas vilosidades terciárias

Aumento da resistência na artéria umbilical

Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal

Diminuição da resistência na artéria cerebral média

Centralização Fetal

Diástole zero na artéria umbilical

Diástole reversa na artéria umbilical

Ducto venoso com fluxo reverso

3939393939Abortamento habitual

Abortamentohabitual

É a perda espontânea e sucessiva de três ou mais conceptos antesda vigésima segunda semana de gestação ou pesando menos de 500g. Étambém chamado de abortamento recorrente, recidivante, de repetição,múltiplo ou seqüencial.

Incidência- 0,5 - 3%

Classificação: • Precoce- quando ocorre até a 12ª semana da gestação • Tardio- quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semana.

•Fatores etiopatogênicos:

Genéticos Endócrinos Imunológicos Anatômicos Infecciosos Desconhecidos

•Fatores genéticos / cromossômicos

Dos fatores cromossômicos, a alteração mais freqüentementerelacionadas com abortamento habitual é a translocação balanceada nospais, mais na mulher do que no homem, e não balanceada no aborto.Omosaicismo e a inversão pericêntrica são eventos raros.

O diagnóstico se faz através do estudo do cariótipo e bandeamento

• Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa

4040404040 Abortamento habitual

cromossômico dos pais e do material do aborto, também deve ser realizadao estudo histopatológico do material do aborto.

O tratamento, na dependência do diagnóstico, se faz com doação deoócitos ou de espermatozóides, fertilização in vitro e por último o aconse-lhamento genético.

• Fatores endócrinos

O principal fator endócrino que leva a abortamento habitual é ainsuficiência lútea (20 a 25%) que leva a abortamento precoce, entre aquarta e a oitava semana.

O diagnóstico se faz com a dosagem de progesterona plasmática novigésimo terceiro dia do ciclo menstrual e com biópsia do endométrio namesma época. A dosagem da progesterona plasmática menor que 10 ng/ml,associada á biópsia do endométrio com diferença de dois ou mais dias entrea datação cronológica e a histológica sugere insuficiência lútea.

O tratamento se faz através do uso da progesterona manipulada, naforma de supositório vaginal, 25mg, 2 x ao dia, do início da gravidez até a12ª semana. Outras formas de tratamento seria a progesterona injetávelintramuscular (progesterona injetável) ou progesterona oral micronizada(utrogestan) 100 mg, 4 x ao dia, até a 12ª semana.

• Fatores imunológicos

Dentre os possíveis mecanismos imunológicos sobressaem a autoimunidade e a aloimunidade, que se classificam assim.

Auto Imune: - anticoagulante lúpico- Anticorpo anticardiolipina

Aloimune - no sistema aloimune ,a compatibilidade do casal paradois ou mais alelos do sistema hla (antígenos leucocitários humanos) podeser causa de abortamento habitual primário . A resposta imunológica é regulada


por genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg), localizado nocromossomo 6. O sistema mais envolvido é da classe 2, ou seja, o hla-d(DP, DQ e DR), cujos antígenos se localizam nos linfócitos CD4.O sistemada classe 1, hla-a (a,b e c), hla-g tem um menor envolvimento. As classes 1e 2 de antígenos cmh determinam a compatibilidade imunológica tecidual.

O diagnóstico do fator aloimune se baseia na tipagem do hla do casale na detecção in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista delinfócitos). Nos fatores imunológicos auto imunes fazemos o rastreamentopré natal com coagulograma, TTPA e anticoagulante lúpico.

O tratamento da síndrome antifosfolipídica materna se faz com heparinasubcutânea (liquemine), 10000 UI 12/12h e ácido acetilsalicílico(aspirina)oral, 100 mg/dia até a 36 sem.

No sistema aloimune, o tratamento consiste na imunização maternacom linfócitos do próprio marido ou, com melhor resultado, utilizando linfócitosde doadores pela via subcutânea, intradérmica, intramuscular ou endovenosa.

• Fatores anatômicos

Malformações uterinasAs malformações uterinas tem incidência de 1 a 6%. Todas elas (útero

unicorno, bicorno, didelfo, septado) aumentam a taxa de abortamentos,sendo a do útero septado a que mais aumenta .

O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia,que algumas vezesse completa com a histeroscopia, laparoscopia, ultra sonografia e ressonânciamagnética. Recomenda-se também a avaliação urológica, pois em 1/3 doscasos há associação de anomalias renais.

O tratamento durante a gravidez consiste no repouso relativo,abstinência sexual, uterolíticos e progesterona.

O tratamento cirúrgico, fora da gravidez, consiste na ressecçãohisteroscópica de septos uterinos e de metroplastias para alguns casos deúteros bicorno e didelfo.

4242424242 Abortamento habitual

Sinéquias intra – uterinasO diagnóstico se faz através da histerosalpingografia ou pela

histeroscopia.O tratamento se faz através do debridamento das sinéquias com tesoura,

guiado pela histeroscopia. Introduz-se o DIU por três ciclos menstruais oubalão com 3 ml na sonda de foley número 8 por 10 dias. Emprega-se estrogênioconjugado (premarin), 1.25 mg/dia,durante os dias 1 a 21 do ciclomenstrual,associado a acetato de medroxiprogesterona entre os dias 12 e 21.

Mioma uterinoO mioma submucoso é diagnosticado pela ultrasonografia ou

histeroscopia fora da gestação.O tratamento se faz através da miomectomia submucosa por via

histerocópica e só é indicada após exclusão de todos os outros fatores deabortamento habitual.

Incompetência ínstmo cervicalÉ a principal causa de aborto habitual tardio.O diagnóstico se faz pela história clínica, exame obstétrico e ultra

sonografia transvaginal.O tratamento consiste na cerclagem cervical entre a 13ª e 16ª sem da

gestação pela técnica de Mc Donald modificada por Pontes, com fio de sedanumero 2. Recomenda-se a abstinência sexual por toda a gestação, repousorelativo, uterolíticos e ou progesterona em casos de contrações uterinasprecoces. A retirada dos pontos da cerclagem deve ser feita entre 37 e 38sem de gestação . A via de parto é a vaginal,e a cesária é indicação obstétrica.

• Fatores infecciosos

Pesquisar infecções ( rubéola, toxoplasmose, clamídia, micoplasma ecitomegalovírus)


Pesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum através deculturas.

Confirmado a toxoplasmose fazer tratamento(ver capítulo sobre oassunto)

Os micoplasmas são tratados com doxiciclina 100mg 2x ao dia por14 dias na ausência de gravidez, ou com estearato de eritromicina 500 mgde 6/6h vo por 14 dias, na presença de gravidez.

4545454545Hiperemese gravídica

Hiperemesegravídica

Definição

Hiperemese gravídica é caracterizada por vômitos incontroláveis,durante o período gestacional, provocando desidratação com repercussõessistêmicas, notadamente no fígado.

EtiologiaNenhuma das hipóteses propostas para explicar a etiologia da

hiperemese gravídica consegue, isoladamente, cumprir este objetivo. Parecehaver uma somatória de fatores atuando, observando-se a manifestação empessoas com maior sensibilidade para apresentar vômitos.

Entre as teorias etiopatogênicas orgânicas da hiperemese gravídica, asque conseguem maiores taxas de concordância são: o relaxamento fisiológicoda musculatura lisa do estômago, a presença de elevados níveis de estrógenoe progesterona na circulação e da gonadotrofina coriônica. Outras existemcomo a desnutrição seletiva (vitamina A) e o hipopituitarismo, mas não sãosatisfatórias. Paralelamente, a teoria psicogênica tem seus adeptos. O fatodesta síndrome ocorrer com maior frequência entre adolescentes e emmulheres com gestação não programada dá realce especial a esta teoria, masnão responde a todos os preceitos exigidos. Portanto, parece que a hiperemesegravídica tem gênese multifatorial.

Gestantes com maior predisposição• Gravidez gemelar• Neoplasia trofoblástica gestacional• Adolescentes• Gestações não programadas• Primigestas

• Dra. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo

4646464646 Hiperemese gravídica

Diagnóstico clínicoNa anamnese destaca-se a presença de vômitos com produção

excessiva de saliva e com sintomas ligados à expoliação de água e solutos.Casos mais extremos são referidos icterícia, hematêmese, confusão mental eextrema fraqueza. Em alguns casos, queixas de hipertireoidismo.

O exame físico detecta sinais objetivos de desitratação, olhosencovados, hálito cetônico, icterícia e até febre. O exame físico especial deveser acurado principalmente de houver manifestações do sistema nervoso e/ou de hipertireoidismo.

Diagnóstico laboratorial• Hemograma• Sódio, potássio, glicemia• Enzimas hepáticas• Bilirrubinas• Proteínas totais e frações• Uréia e creatinina• Função tireoidianaCasos mais graves ou com hematêmese é necessário exame endoscópio

do esôfago, estômago e duodeno.

Diagnóstico diferencial• Obstrução intestinal• Pancreatite• Litíase biliar• Úlcera péptica• Meningite• Hipertireoidismo

4747474747Hiperemese gravídica

CondutaO manuseio da hiperemese gravídica é primariamente de suporte,

repondo as perdas e viabilizando formas de evitá-las. Como ocorre geralmenteno 1º trimestre gestacional a avaliação fetal se restringe apenas às medidasque aferem seu desenvolvimento. Na fase aguda a conduta é:

Internação da paciente• Hidratação e reposição energética com glicose hipertônica;• Reposição de sódio e potássio de acordo com os exames laboratoriais;• Dieta zero até cessar completamente a sensação de náuseas. A partirdaí, introduzir dieta fracionada (6-8 vezes/dia), evitando alimentosmornos, ácidos ou gordurosos. Dê preferência para chás e alimentossecos. Progressivamente tentar adequar a dieta para repor as perdasproteicas;

• Evitar estímulos da parte posterior da cavidade oral durante escovaçãodentária;

• Não levantar antes de alimentar-se, evitando esforço físico comhipoglicemia;

• Não havendo melhora pode haver necessidade de nutrição enteral ouaté parenteral. Para esta decisão, discutir o caso com especialistas daárea. Neste momento talvez seja prudente o exame endoscópico.

Medicamentos na êmese gravídicaAntieméticos

• Reguladores da motilidade gástrica: metoclopramida (plasil, eucil) 10 mg (cp) Vo, 4/4 h.• Anti-histamínicos (bloquadores h1):

dimenidrato (dramin) 50mg (cp) vo, 6/6 h.

Caso persistam os sintomas, suspender estas drogas e introduzir:

4848484848 Hiperemese gravídica

Sedativos• fenotiazídicos - levomepromazina (neozine) 3 mg (solução 4% - 3

gotas) vo 8/8 h

Medicamentos hiperemese gravídicaMetoclopramida 1 amp 2 ml 10 mg IM ou EV 8/8 hsNeozine (mesma dose anterior)

Tratamento complementar• psicoterapia;

4949494949Gemelaridade

Gemelidade

1 - Diagnóstico

O diagnóstico da gemelidade pode ser aventado a partir da anamnese,tanto através dos fatores predisponentes para sua instalação, quanto pelapresença de sinais e sintomas gravídicos e locais exacerbados principalmentequando se tem a frente a altura uterina discordante da idade gestacional,sinais específicos como os de Pinard, Hergott, Mauriceau, e Arnoux. Porém,o diagnostico de certeza vem através da ultrassonografia .

2 - Evolução e assistência pré-natal - devido as complicações própriasque esta entidade traz, a gemelidade deve ser seguida por uma equipemultiprofissional em consultas quinzenais ou semanais quando necessário,visando o diagnóstico precoce e o tratamento das complicações, com o intuitode minimizar a prematuridade.

Assim, o controle de ganho de peso deve ser rigoroso, visando não sóo prejuízo estético, mas também a associação com a doença hipertensivaespecífica da gestação ( três a cinco vezes mais frequente) e o diabetesgestacional. Além dos rotineiros exames laboratoriais, o controle hematológicoatravés de taxas de hemoglobina e hematócrito deve ser mensal.

Da mesma forma, mensalmente deverão ser realizados exames de urinatipo I, urocultura para tratamento de bacteriúria assintomática.

Com intuito diagnóstico e evolutivo, a ultrassonografia deve ser seriadamensal e com exame morfológico realizado entre 18 e 22 semanas de gestação.

A partir de 28 semanas a vigilância da prematuridade deve serintensificada, tanto através da avaliação da reatividade uterina, quanto dasmodificações do colo uterino, observando-se quinzenalmente sua posição,

• Dra. Maria Liduína Meneses B. Chaves

5050505050 Gemelaridade

esvaecimento e dilatação. Neste mesmo período a vitalidade fetal é asseguradaatravés da cardiotocografia, perfil biofísico, avaliação do líquido amniótico edopplerfluxometria. Outros fatores, como vaginites, vaginoses, cervicites,devem ser rastreados e tratados adequadamente. Caso ocorra alguma dasintercorrências discutidas que possam comprometer o termo da gestação, apaciente deverá ser mantida em repouso associado a antiespasmódicos.Quando necessário, o uso de uterolíticos está indicado para manter aquiescência do miométrio .

* periodilidade das consultas:- mensal até 24 semanas- quinzenal até 34 semanas- semanal até o parto- a corticoterapia fica restrita aos casos de ameaça de parto prematuroentre 28 a 34 semanas de gestação. Com estes cuidados temosconseguido ultrapassar a 37ª semana de gestação em 70% doscasos.

3 - Assistência ao Parto e PuerpérioA gemelidade caracteriza-se por hiperdistensão da fibra uterina e

portanto, todo tipo de distocia pode estar presente, bem como a hipoinvoluçaouterina puerperal ou atonia. Assim, a gestante deverá ter seu trabalho departo conduzido com o auxílio de ocitócito endovenoso, coordenando acontratilidade uterina e a monitoração fetal contínua. Nascido o primeirogemelar procede-se ao clampeamento do cordão, a amniotomia da segundabolsa (quando presente) e observa-se ativamente a evolução por um prazomáximo de 10 minutos. Caso ocorra insinuação e boa evolução neste prazoprocede-se a assistência ao parto normal como no primeiro gemelar. Nãoocorrendo a insinuação esperada ou se apresentação do segundo gemelarfor córmica ou pélvica procede-se a versão interna e extração pélvica antes

5151515151Gemelaridade

que ocorra enluvamento fetal por útero contraído. Nas situações em que esteevento for inevitável a fim de evitar uma cesariana no segundo gemelar, deve-se lançar mão de anestésicos inalatórios que promovem relaxamento uterino,permitindo a realização de manobras obstétricas. É importante lembrar quea analgesia do trabalho de parto é imperativa.

Deve ser realizado antibioticoprofilaxia: cefalotina ou cefazolina 1g evapós clampeamento do cordão

I - gestação de termo (37 semanas ou mais) ambos cefálicos ou primeiro,gemelar cefálico- parto vaginal. Primeiro gemelar não cefálico, partocesariana. A cesária está indicada nas seguintes situações: cesarianaanterior intercorrências obstétricas ( sofrimento fetal, DPP placentaprévia etc) quando o primeiro gemelar for menor que o segundo,com uma diferença de peso igual ou superior a 200g.

II - gestação pré-termo ou fetos viáveis menores que 1500g-parto cesariana.

III - presença de mais de 2 fetos viáveis - cesariana.

No puerpério deve-se manter ocitócito por 24h pós parto para evitarhipotonia uterina.

5353535353Trabalho de parto prematuro

Trabalho de

parto prematuro

1 - Definição

Definimos como parto pré termo todo aquele que ocorre entre 22 e36 semanas e 06 dias de gravidez.

2 – IncidênciaA incidência encontra-se em torno de 10 a 15%. Nos países

industrializados situa-se entre 5 a 7%.

3 - EtiologiaNa etiologia do trabalho de parto pré termo incluem-se fatores

maternos, como complicações médicas ou obstétricas (gemelidade, partosprematuros anteriores, placenta prévia, amniorrexe prematura, polidrâmnio,infecção do trato urinário, corioamnionite, infecções vaginais, incompetênciainstmo cervical, malformações uterinas, cirurgias na gestação atual, amputaçõesdo colo, etc.); comportamentais (tabagismo, alcoolismo, hábitos alimentaresinadequados, traumatismos, uso de drogas ilícitas, esforço físico intenso),alterações fetais e placentárias e condições sócio econômicas adversas.

Atualmente, dá-se muita importância à corioamnionite e a infecçãovaginal pela gardnerella vaginalis.

Em cerca de 30% dos casos não é possível a identificação de fatorcausal e, seguramente, neste grupo incluem-se fatores emocionais, poucolembrados e sequer abordados.


5454545454 Trabalho de parto prematuro

4- DiagnósticoNa prática obstétrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03

grupos de pacientes que serão submetidos à conduta obstétrica:

4.1. Ameaça de parto prematuroAtividade uterina:28 a 32 sem - até 02 contrações/hora.33 a 36 sem - até 03 contrações/hora.Ausência de modificações cervicais (apagamento, dilatação, amole-

cimento).

4.2. Trabalho de parto prematuroPresença de uma ou mais contrações em 10 minutos com duração

maior que 20 segundos (este padrão contrátil deve se manter por tempomínimo de trinta minutos de observação)

Colo apagado e/ou dilatado para 2cm ou mais.Outros elementos que favorecem o diagnóstico:- Formação de bolsa das águas .- Polo cefálico solicitando o colo.- Rotura das membranas.

4.3. Franco trabalho de partoCérvico dilatação maior que 4cm e progredindo.Atividade uterina (02 contrações em 10 minutos)Colo apagado.

5 - Exames complementares5.1 ultrasonografia.5.2. vitalidade fetal: cardiotocografia, perfil biofísico fetal.


5.3. maturidade fetal. 5.4. sumário de urina e urocultura.

6 - Tratamento6.1 – Ameaça de parto prematuro

Orientação:Repouso domiciliar (físico e sexual)Sedação (se necessário).

6.2 - Trabalho de parto prematuroInternaçãoRepouso físico e psíquico.Hidratação rápida (1000 ml de ringer em 1h)Fazer corticoterapia entre 28 a 34 sem.- BetametasonaPrimeira dose = 12mg IM - repetir com 24 h.Doses subsequentes a cada sete dias somente 12 mg (discutível).

Apresentação: celestone –amp 1ml-4mg.Celestone soluspan- amp 1ml- 6mg.DexametasonaDecadron-1amp –2.5ml –4 mg/ml.Fazer 12 mg/dia/ 2 dias consecutivos.

Tocólise1 - Estimuladores dos receptores beta adrenérgicos:Salbutamol, terbutalina, ritodrina e isoxsuprina.-RitodrinaApresentação - amp 10 mg - 5ml.Ataque: dose inicial: 50 microgotas/min (10 gotas/min).


Preparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0,1 mg/ml até 100microgotas / min).

Aumentar 50 microgotas/20 min até inibição das contrações – manterpor 60 min.

Diminuir 50 microgotas/30 min até menor dosagemManter por 12 h.

-Cloridrato de isoxsuprinaApresentacao- 2ml- 10mg.Dose=10 amp –500 ml SG a 5%.Iniciar com 20 a 30 gotas /min.Aumentar gradativamente ate 50 gotas /min até cessarem as contrações

uterinas.Diminuir gradativamente o gotejamento até menor dosagem e manter

por 12h.

Obs.: a monitorização das condições maternas deve ser rigorosa. Aelevação do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuição da infusão.Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulação beta adrenérgica:taquicardia (materna e fetal), palpitações, arritmias cardíacas, hipotensãoarterial, dispnéia, tremores, náuseas e vômitos.

As drogas beta adrenérgicas podem interagir com o uso simultâneodos corticóides levando ao edema agudo de pulmão. Os efeitos cardiovas-culares podem ser potencializados com a administração simultânea do sulfatode magnésio, diazóxido, meperidina e alguns anestésicos gerais.


Contra indicações para tocólise:

1 - Absolutas: óbito fetal, anomalias incompatíveis com a vida,corioamnionite, eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, DPP, PP.

2 - Relativas: hipertensão arterial crônica, nefropatia crônica, diabetesde difícil controle, CIUR, polidrâmnia, trabalho de parto com dilatação maiorou igual 4 cm.

Sulfato de magnésioMelhor alternativa se existe contra indicação ao uso de beta agonistas

adrenérgicos ou se os mesmos causarem toxicidade .Dose de ataque: 4 a 6 g diluídos em infusão lenta/100 ml SG 5%.Monitorar frequência cardíaca, frequência respiratória, diurese e reflexo

patelar.Dose de manutenção: iniciar 30 min após dose de ataque-2 g/hora(12

g de sulfato de magnésio em 500 ml de SG 5%-28 gotas/min) .

Obs.: suspender sulfato de magnésio na presença de desconfortorespiratório, oligúria (< 25ml/hora) hiporreflexia, aumento do intervalo PR noECG.

Em caso de complicações mais graves com parada cardiorrespiratória,usar gluconato de cálcio 10% (01 amp em infusão lenta).

6.3. Franco trabalho de parto

Nos partos induzidos ou na falha da inibição contrátil cabe aoobstetra proteger o feto minimizando ao máximo as possíveiscomplicações como a asfixia e o trauma nos fetos. Em


apresentação pélvica com peso estimado entre 1000 e 2000gramas a melhor conduta é o parto cesário.Apresentação de vértice não havendo sofrimento fetal, a melhorsolução é o parto por via transpelvina.

Algumas recomendações tornam-se necessárias na conduçãodo parto vaginal:

• Monitorar o batimento cárdio-fetal.• Evitar o uso de drogas depressoras do SNC.• Retardar a rotura da bolsa amniótica. O feto pré termo é sensível

ao contato com a cérvice uterina propiciando hemorragiasintracranianas. O polo cefálico pelo seu pequeno volume criaespaços onde pode prolapsar o cordão umbilical.

• No período expulsivo devemos realizar ampla episiotomia,permitindo fácil passagem fetal pelo assoalho pélvico, reduzindoo risco de injúria cerebral.

• Se for necessário, a anestesia loco regional bilateral com bloqueiodos pudendos deve ser realizada .

• O desprendimento do polo cefálico deverá ser cuidadoso epoderá ser ajudado aplicando o fórcipe baixo.

5959595959Gestação prolongada

Gestaçãoprolongada

DefiniçãoÉ considerada prolongada, quando sua duração, calculada a partir do

1° dia da última menstruação, ultrapassa 294 dias ou 42 semanas.

EtiologiaA maioria dos casos é de causa desconhecida.As teorias que procuram explicar este fato mostram evidências que

alterações bioquímicas ou anatômicas, presentes no feto ou no âmnio podempredispor a falha nos mecanismos que determinam o término da gestação. Ahipótese mais aceita é a deficiência adrenocortical, decorrente da produçãoinadequada de cortisol pelo feto.

DiagnósticoO diagnóstico de certeza é importante para minimizar os riscos

perinatais decorrentes do atraso da resolução da gestação.

Anamneseconfirmação da idade gestacional: calculado através da últimamenstruação, em paciente com ciclos eumenorrêicos e sem uso decontraceptivos orais pelo menos nos últimos 3 ciclos antes da ocorrênciada gravidez.

Exame físicoo exame pélvico através do toque combinado nas gestações iniciais e amensuração seriada e cuidadosa do abdômen com fita métrica a partirdo 2° trimestre permite estimar a idade gestacional.

• Dra. Carolina dos Santos Oliveira

6060606060 Gestação prolongada

Os batimentos cardiofetais audíveis à partir da 13a semana pelo sonar,é também um recurso que pode auxiliar nesta estimativa.

Exames complementares- dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica (HCG) realizada logo

na ocasião do atraso menstrual.- ultrasonografia: é um excelente recurso de datamento gestacional. Este

é fornecido através da medida de alguns segmentos corporais dofeto.

1° trimestre: comprimento cabeça -nádegas (CCN), estima a IG comerro de menos de l semana, sendo por isso o melhor parâmetro paraestimar a idade gestacional.

2° trimestre: diâmetro biparietal, circunferência abdominal e comprimentodos ossos longos são capazes de predizer de forma eficaz a IG.

Complicações

A grande maioria das complicações fetais e neonatais da pós -maturidade são decorrentes de uma disfunção placentária. Estudos histológicosmostram que a placenta se apresenta de espessura reduzida, com áreas deinfarto, deposição de fibrina e calcificações. Ao nível das vilosidades, observa-se edema de estroma, tromboses arteriais, resultando em redução de superfíciede trocas gasosas maternos - fetais e, consequentemente, hipoxemia fetalcrônica.

Obs.: Devido as complicações perinatais citadas, a vigilância davitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 40 semanas.

6161616161Gestação prolongada

Conduta

Será norteada por 3 parâmetros básicos; a monitorização das condiçõesfetais (através da cardiotocografia) volume do líquido amniótico e ascondições do colo uterino.

Há consenso com relação às gestações sabidamente prolongadas ecolo uterino favorável, isto é, com índice de bishop maior que 5. Opta-sepela indução e monitorização intraparto.

O tratamento exige, praticamente, a interrupção pela cesárea, sepresentes os sinais de sofrimento fetal.

6363636363Doença hemolítica perinatal

Doençahemolítica perinatal

doença hemolítica perinatal(DHP) ou isoimunização caracteri-za-se pela hemólise fetal com suas múltiplas e graves repercussões sobre avitalidade fetal. É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno –fetal, em que anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetaisatravessam a placenta e, ao ocorrer a reação antígeno –anticorpo, promovemhemólise eritrocitária, que em maior ou menor grau representa o principaldeterminante das diversas manifestações clínicas da doença. Tem comoprincipal pré requisito a trasfusão de sangue com fator Rh(antígeno D) positivopara a mulher com fator Rh(D) e fator DU negativo.

A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos:

1 - Transfusão sanguínea incompatível: quando a mãe recebepreviamente transfusão de sangue Rh positivo (raro).

2 - Hemorragia materno fetal: ocorre entre mãe Rh negativa e feto Rhpositivo. Apesar de ser mais frequente no parto, pode ocorrer nas seguintessituações: abortamento, NTG, hemorragias da segunda metade da gestação,morte fetal, gestação ectópica, trauma abdominal; procedimentos invasivos(biopsia do vilo corial, amniocentese e cordocentese) .

3 - Teoria da avó: sensibilização de crianças Rh negativas, filhas demães Rh positivas ocorrendo logo após o parto.

Incidência - 1 a 10% das gestações

Obs.: é fundamental que o diagnóstico se antecipe a DHP

A • Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa

6464646464 Doença hemolítica perinatal

Conduta pré-natal na gestante Rh negativa não sensibilizada:

Na primeira consulta solicitar tipagem sanguínea materna, inclusive DU. Naspacientes que se mostrarem Rh negativa e DU positivo recomenda-seacompanhar como Rh positivo. Naquelas Rh negativas DU negativo indica-se a tipagem sanguínea do parceiro. Esta se mostrando Rh negativa oacompanhamento pré-natal será normal. Sendo Rh positivo estará indicadoa realização do coombs indireto quantitativo. Quando o coombs indireto fornegativo recomenda-se a repetição mensal. Deve ser utilizado, se possívela imunoglobulina ANTE D com 28 semanas de gestação.

Se o coombs indireto for positivo com titulação maior ou igual a 1: 8ou história obstétrica desfavorável com icterícia ou hidropsia fetal em gestaçãopassada ou presença de sinais ultrassonográficos de comprometimento fetalcom hidropsia e polidrâmnia na gravidez atual indica-se a investigação do graude comprometimento fetal através de procedimentos invasivos (quadro 1)


Procedimentos indicados na grávida sensibilizada:

1- Amniocentese

Deve ser realizada para análise da bilirrubina fetal no líquido amnióticoatravés da espectofotometria, pela diferença de densidade ótica nocomprimento de onda de 450nm. A interpretação do resultado depende daidentificação da zona do gráfico de liley em que se encontra o feto (figura 1).

Zona 1 ou inferior: comprometimento mínimo ou ausente, correlaciona-se com hemoglobina(hb) fetal >11%. Está indicado repetir o procedimentoem 2 a 3 semanas. Interrupção da gestação à termo.

Zona 2 ou intermediária: comprometimento moderado, hemoglobinafetal entre 8 e 11%, indica-se cordocentese.

Zona 3 ou superior: comprometimento grave. Hb < 8%. Tambémestá indicado a cordocentese.

6666666666 Doença hemolítica perinatal

Devido ao fato dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico nemsempre refletirem os níveis de hemoglobina fetal e o gráfico de liley ter maisfidedignidade quando utilizado a partir de 27- 28 sem., a espectofotometria,apesar de constituir recurso valioso, está cedendo seu lugar para acordocentese, principalmente no seguimento de gestações complicadas porperdas sucessivas e comprometimento fetal precoce.

2 - Cordocentese

Constitui atualmente o método mais fidedigno no diagnóstico dagravidade da DHP, permitindo avaliação precisa e direta do feto, através datipagem sanguínea HT / HB, coombs direto, gasimetria, servindo ainda parafins terapêuticos. Está indicada nos casos com história obstétrica de perdassucessivas, espectofotometria na zona 2 ou 3 do gráfico de liley, comprome-timento precoce e hidropsia fetal.

A conduta frente ao resultado da cordocentese dependerá da tipagemsanguínea fetal, níveis de HT/HB, da idade gestacional e coombs direto:

• Feto Rh negativo e DU negativo pré-natal normal.• Feto Rh negativo e DU positivo ou Rh positivo com coombs direto

negativo - repetição da cordocentese em 4 semanas e acompanhamentoultrassonográfico. Se não houver mudanças resolução da gestação no termo.

• Feto Rh negativo DU positivo ou Rh positivo e coombs diretopositivo - nestes casos a conduta dependerá dos níveis hematimétricos e daidade gestacional:

HB maior que 10% / HT maior que 30 % = Repetir procedimento em3 a 4 semanas, se não houver mudanças, resolução da gestação commaturidade pulmonar fetal presente.

HB menor ou igual 10% / HT menor ou igual a 30% ou hidropsiafetal a US - Indica-se transfusão intra uterina, que pode ser realizada pelastécnicas intraperitoneal ou intravascular, esta com melhores resultados, natentativa de corrigir a anemia do concepto. Como o processo hemolítico é


contínuo, pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes.Resolução da gestação com 32 a 34 sem. Nas pacientes submetidas àinvestigação invasiva indica-se corticóide para aceleração da maturidadepulmonar fetal a partir de 26 semanas.

Prevenção da doença hemolítica perinatal (gestantes com fatoresRh e DU negativos e coombs indireto negativo)

Evitar, quando possível, amniocentese, cordocentese e biópsia dovilo corial.

Receber, se disponível, 300 mcg de imunoglobulina ANTI Dintramuscular na 28ª semana.

Evitar o emprego de ocitócitos e manobras no parto.

Realizar de imediato o clampeamento do cordão.

Receber imunoglobulina ANTI D dentro de 72 h após:

- Parto de neonato RH positivo e coombs direto negativo - 300mcg IM

- Abortamento no primeiro trimestre, ameaça de abortamento, gestaçãoectópica e NTG - 50mcg

- Abortamentos tardios - 300 mcg- Procedimentos invasivos - amniocentese, biópsia do vilo corial,

cordocentese - 300mcg- hemorragias do segundo e terceiro trimestre - 300 mcg repetindo

após 12 semanas.

6969696969Doença hipertensiva específica da gestação

Doença hipertensivaEspecífica da gestação (DHEG)

Critérios diagnóstico1. Hipertensão

• PAS > 140 mmHg• PAD > 90 mmHg• PA média 2º T > 90mmHg fórmula: PS +_2PD 30 T > l05mmHg 3

• o aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg oumais na PAD não é mais considerado como diagnóstico dehipertensão na gestação, passando a indicar apenas riscoelevado para o desenvolvimento de DHEG.

2. Edema2.1. Tem valor apenas se edema generalizado. O ganho ponderal súbito

( > 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto.

3. Proteinúria• 300 mg/l /24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+)

ou mais em qualquer amostra isolada.

Forma clínica

1. DHEG levedefinida pela presença da tríade hipertensão, edema, proteinúria e/ou

hiperuricemia, ausentes sinais e/ou sintomas característicos de DHEG grave.

• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira

7070707070 Doença hipertensiva específica da gestação

2. DHEG grave

Definida pela ocorrência, em pacientes com DHEG, de qualquer umdos seguintes sinais ou sintomas:• PA > 160 x 1l0mm Hg(persistindo após repouso de 30 min em DLE).• proteinúria 2g |l| 24h ou 3 a 4 (+) no labstix.• oligúria (diurese 400ml/ 24h).• creatinina sérica > 1,3mg%• manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor, obnubilação,

turvação visual, escotomas, diplopia, amaurose.• edema agudo de pulmão ou cianose.• dor epigástrica ou hipocôndrio direito.• achados característicos de síndrome HELLP.

3. Síndrome HELLP

• hemólise.• esfregaço periférico anormal (esquisocitose, anisocitose, equinocitose).• BT > 1,2 mg%• LDH > 600 U/L• elevação das enzimas hepáticas• TGO >70 U/L• plaquetopenia• plaquetas < 150.000mm

3

4. Eclâmpsia

• crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada em pacientescom diagnóstico de DHEG.

5. Hipertensão arterial crônica

• hipertensão antes de 20ª semanas de gravidez.• hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional.• hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério.


6.Roteiro de conduta


Dheg leve

1. Avaliação materna• monitorização semanal da PA.• propedêutica laboratorial quinzenal: hemograma completo, uréia, creatinina, ácido úrico, bilirrubinas, transaminases, EAS, proteinúria 24h.

2. Avaliação fetal• ultra-sonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido

amniótico.• mobilograma.• CTG semanal.• dopplerfluxometria das artérias umbilicais e cerebral média quinzenal.

3. Indicações para interrupção da gestação• evolução para DHEG grave• maturidade pulmonar presente• CIUR/oligoidramnia• síndrome HELLP/trombocitopenia materna• sofrimento fetal

4. Via parto• Parto vaginal- feto hígido- colo favorável- TP desencadeado• Cesárea:- bishop desfavorável- sofrimento fetal- oligoidramnia


Propedêutica complementar (emergência)

• hemograma com contagem de plaquetas• função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH)• função renal (UR, creatinina, ácido úrico).• observar critérios da sd. HELLP ou de gravidade


Vitalidade fetal• CTG basal• PBF (caso de ctg alterada)• Dopplerfluxometria

Hidratação• não exceder 150 ml/h

Profilaxia anticonvulsivante• Sulfato de mg: 50% - amp l0ml• Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml ev, diluído em l00ml de sg 5% em 30 min.• Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada sg 5%, a 28gts/min ou84ml/h.

- Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão.- Pesquisar reflexos patelares/diurese/freqüência respiratória- Suspender se: diminuição dos reflexos patelares ou diurese < 30 ml/h ou FR < 16ipm (administrar gluconato de cálcio a 10%).

Terapia antihipertensiva (aguda)• Hidralazina- amp 20mg -1 ml. Diluir com 1 9ml ABD, fazer 5 ml ev a cada 20

a 30min.- manter PAS em torno de l40mm Hg e PAD em torno de 90mm Hg.- fazer no máximo 4 doses.• Nifedipina- cápsula l0mg.- fazer 3 a 5 gts sl, até de 15 em l5min, máximo de 4 doses


Conduta conservadora DHEG grave

• conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.• avaliação laboratorial:- hemograma com contagem de plaquetas.- função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH).- função renal (uréia, creatinina, ácido úrico, proteinúria 24h).Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd.HELLP.• Vitalidade fetal• CTG basal diária.• PBF (se CTG alterada).• Dopplerfluxometria. Obs.: Ver protocolo de vitalidade.

• terapia antihipertensiva de manutenção:- nifedipina 30 a l20mg/dia- alfametildopa 1 a 3g/dia- pindolol 10 a 30mg/dia- hidralazina 200mg/dia vo não fazer isoladamente, somente associada a β bloqueador ou alfametildopa.• resolução da gestação conforme protocolo inicial.• orientações gerais- dieta normosódica com até 2g/dia e hiperprotéica- repouso em DLE- PA 4/4h- balanço hídrico rigoroso- peso diário em jejum• conduta pós-parto


- sulfato de mg 24h pós-parto ou após a última convulsão.- manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.- iniciar hipotensor de manutenção se PAS > 160 ou PAD > 110 após48 a 72h de pós-parto para evitar complicações maternas.

• rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.• evitar antiinflamatórios.• evitar uso de bromoergocriptina.• não contra-indicar amamentação.• planejamento familiar.

ECLÂMPSIA

Estabilização da paciente e medidas de suporte

• utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução.• oxigenação - O25l/min através de catéter nasal. Dificuldade na

oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ouque receberam drogas para abolir as convulsões.

• evitar trauma materno.• minimizar risco de aspiração.• corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante.• não levar ao centro cirúrgico antes de 2h do último episódio convulsivo.• sonda vesical de demora.

Terapia anticonvulsionante

• sulfato de mg 50%• 4 a 6g - ataque• 1 a 3g hora - manutenção- ataque: diluir em l00ml de sg 5%, fazer ev em 20 a 30 min. Ter

sempre a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso dereação grave ao sulfato de Mg.


- manutenção - fazer a dose em cada 500m1 de sg 5%, com velocidadede infusão de 28 gts/min ou 84m l/h.

• não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsãoeclâmptica com benzodiazepínicos, pois além da convulsão serautolimitada, nós perdemos o controle clínico após o uso destamedicação, no que concerne ao grau de consciência da paciente,como também aumentamos o risco de depressão respiratória maternae fetal e de parada respiratória materna.

• episódio convulsivo após sulfato de Mg - repetir dose de ataque eaumentar dose de manutenção.

• se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anterioresinicia-se fenitoína conforme esquema;50-70kg — lg (4 amp.) — 750mg (3 amp.) em l00ml SF 0,9%, em30 min + 250mg em SF, nas próximas 2h.<50kg - 750mg (03 amp.) - 500mg (02 amp.) em l00ml de SF 0,9%,ev, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h.> 70kg -1,5g — lg (04 amp.) em l00ml SF 0,9%, ev, em 30 min, e500mg (02 amp.) em SF, nas próximas 2h.A fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita.Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve serencaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.

Controle da PA

• Tratar pico hipertensivo - PA = 160 x 110mmHg• Hidralazina - diluir 01 FA em 19ml/ABD, fazendo 5ml da solução a

cada l5min, no máximo 4 doses.• Nifedipina -3 a 5 gotas SL, a cada 15min, no máximo 4 doses.


Conduta obstétrica

Via de parto• parto vaginal- TP ativo- sem contra-indicação para parto vaginal

• parto abdominal- ausência de TP- Bishop> 7- contra-indicação para parto vaginal

Anestesia• bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação.• anestesia geral — coagulação presente ou suspeita.

Pós-parto• manter sulfato de Mg por 24h após a resolução da gestação,

independente do n0 de doses anteparto.• tratar picos hipertensivos;• rastrear complicações como Sd HELLP, IRA;• iniciar antihipertensivo de manutenção se picos hipertensivos após

48 a 72h da resolução.- alfametildopa 750mg a 3g/dia- nifedipina 20 a 60mg/dia- pindolol 30 a 60mg/dia- captopril 25 a 100mg/dia.• evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactação.• não há contra-indicação a qualquer método contraceptivo nem mesmo

os anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.


Síndrome HELLP

• associa-se frequentemente com outras complicações, comoinsuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulaçãointravascular disseminada, rotura hepática e morte materna.

Conduta

• cuidados gerais;- punção da veia calibrosa- instalação da pressão venosa central- sonda vesical demora- monitorização sinais vitais• correção da CIVD- utilização de plasma congelado- crioprecipitado- concentrado de plaquetas- concentrado de hemácias• a conduta obstétrica é a antecipação do parto cuja via é de indicação

obstétrica, independentemente da idade gestacional e uma vezavaliada as condições maternas

• no caso de cesariana, para a síndrome HELLP recomenda-se a incisãoinfraumbilical mediana.

8181818181Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

Crescimentointra-uterino retardado (CIUR)

Conceito

Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínsecode crescimento fetal intra-utero.

Incidência

Varia de 3 a 7% em todas as gestações, dependendo dos critériosutilizados como diagnóstico. A distinção entre CIVR e pequeno para idadegestacional (PIG) é importante, visto que alguns recém-nascidos consideradoscomo PIG não sofreram CIUR. Nestes casos, existem razões genéticas parao baixo peso ao nascer (constitucional) e alguns recém-nascidos com CIURnão são PIG como nos casos dos fetos cujo potencial de crescimento, porexemplo, era atingir 4kg ao termo, mas como resultado de um ambiente intra-uterino desfavorável atinge somente 3kg, sendo considerado como “adequadopara idade gestacional”. O ideal seria conseguir determinar o padrão decrescimento do feto em estudo e a partir daí determinarmos se a sua curva énormal ou não.

Etiologia

As causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em trêscategorias principais: maternas, fetais e útero-placentárias.

1. Maternas:• fatores constitucionais - Peso materno pré-gravídico < 50kg, idade

materna, status sócio econômico.

• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira

8282828282 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

• Hábitos tóxicos — álcool, fumo, drogas.• Doenças maternas — síndromes hipertensivas, doença renal crônica,

doenças cardiopulmonares, diabetes mellitus com vasculopatia, doenças auto-imunes, anemias, infecção.

2. Fetais:• Anomalias cromossômicas — trissomias 13, 18, 21• Displasias esqueléticas• Infecções — rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, herpes, sífilis,

parvovirose.• Gemelaridade

3. Útero-placentárias:• Anomalias uterinas• Má adaptação da circulação materna• Mosaicismo placentar

ClassificaçãoSegundo Carrera o CIUR pode ser dividido em tipo I, II, III.

1. CIUR tipo I: é também conhecido como intrínseco, harmonioso,proporcional, simétrico ou precoce. Nestes casos, o fator adverso exerceinfluência na época da concepção ou no período embriônico (períodohiperplásico), levando a diminuição do potencial intrínseco de crescimento.Devido ao início precoce, os três parâmetros que usualmente são avaliadospara determinar CIUR são uniformemente afetados: peso fetal, comprimentofetal e circunferência cefálica, com isso as relações de proporcionalidade daspartes fetais são mantidas. A incidência de malformações congênitas é alta.Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR.


2. CIUR tipo II: é conhecido como extrínseco, desarmonioso,desproporcional, assimétrico ou tardio e a insuficiência útero-placentária é omecanismo etiopatogênico. São particularmente comuns durante o últimotrimestre da gestação (período de hipertrofia). O peso fetal e as relações deproporcionalidade estão afetados. Óbito intra-útero e sofrimento fetalintraparto são mais comuns neste grupo, que representa 70 a 80% dos casosde CIUR.

3. CIUR tipo III: é o misto em comparação aos outros. Apesar dosfatores serem extrínsecos e aparecerem precocemente na gestação asconseqüências são mais parecidos com as associadas com o CIUR tipo I,quando o peso e o comprimento fetal, em particular são comprometidos.

PATOGÊNESE

1. Anamnese (fatores de risco):• História obstétrica (PIG, CIUR anterior)• Doenças maternas associadas


• Uso de drogas• Infecções.

Obs.:50% dos casos de CIUR não apresentam fatores de risco.

2. Rastreamento; discrepância entre a idade gestacional e o fundo uterino

3. Diagnóstico ultra-sonográfico: apesar de classicamente ser aceito opeso fetal estimado abaixo do percentual 100 para idade gestacional comodiagnóstico, isto não é consensual, principalmente devido as diferençasexistentes entre as definições de PIG e CIUR. Por isso propõe-se a ultra-sonografia seriada (quinzenal) para avaliação do crescimento fetal.

• Biometria fetal: diâmetro biparietal (DBP), circ. cefálica (CC), circ.Abdominal (CA), fêmur (F), diâmetro do cerebelo.

• Circ. abdominal: isoladamente é o melhor parâmetro para avaliaçãodo crescimento fetal.

• Diâmetro cerebelar transverso: é um bom parâmetro para avaliaçãoda idade gestacional por não sofrer alteração devido ao CIUR ecom isto permite uma boa correlação entre a idade gestacional e ocrescimento fetal.

• Determinação do peso fetal: utilizando curvas conforme apopulação.

• Relações biométricas — CC/CA: diminui com a evolução da gestaçãoCC/CA> 1 até 36 semCC/CA = 1 36 semCC/CA < 1 acima 36 semCIUR tipo I: a relação se mantém normalCIUR tipo II: a relação se alteraF/CA: não sofre influência da idade gestacional. Tem como valor denormalidade 0,20 a 0,24. Não se altera no CIUR tipo I e se torna >0,24 no CIUR tipo II.


Conduta

Alguns fatores são importantes frente ao diagnóstico de CIUR, como:idade gestacional, vitalidade e maturidade fetal, patologia materna de base,tipo de CIUR, presença ou não de defeito congênito, presença ou não deoligoidrâmnia e resultado das provas de vitalidade fetal,

1. Conduta antes da viabilidade fetal:

Frente ao diagnóstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemossuspeitar que estamos diante de CIUR tipo 1 e devemos lançar mão de examescomplementares que incluem: estudo morfológico e citogenético fetal, estudosorológico materno e doppler uterino. Diante dos resultados podemosidentificar três eventualidades:

• Feto pequeno normal: trata-se de um feto com baixo potencial decrescimento, porém absolutamente normal tanto do ponto de vistaestrutural como funcional. Os resultados dos exames complementaresse mostram absolutamente normais. O controle ecográfico periódicodestas gestações mostra volume de líquido amniótico e estudo comdoppler dos vasos maternos e fetais normais. Nestes casos não deve-se adotar nenhuma ação preventiva ou terapêutica especial, salvocontrole clínico habitual próprio para qualquer gestação.

• Feto com defeito congênito: em todos os casos deve-se determinaro cariótipo fetal mediante procedimento adequado em cada caso. Aconduta a seguir depende do diagnóstico e da época da gestação,como em nosso país não há amparo legal para a interrupção médicada gestação, o aconselhamento deve ser individualizado e não haverámotivo para intervenção por indicação fetal.


• Feto hipoplásico: são fetos com padrão de crescimento retardadodo tipo harmônico, cuja velocidade de crescimento tende a diminuircada vez mais. Três mecanismos etiopatogênicos podem serimplicados: infecção embrionária, mal adaptação circulatória maternaa gestação e mosaicismos confinado a placenta.

– Infecção embrionária: as infecções mais freqüentemente envolvidassão: citomegalovirose, rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpes,parvovirose. Devem ser conduzidas conforme protocolo próprio paracada patologia.

– Mal adaptação circulatória: para se estabelecer o diagnósticoetiológico indica-se a pesquisa de anticorpos antifosfolípides(anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e doppler das artériasuterinas.

– Mosaicismo confinado a placenta: deve-se tentar confirmar ocomprometimento citogenético fetal. O estudo do fluxo umbilical comdoppler pode estar francamente alterado e devido ao mau prognósticofetal, indica-se a resolução da gestação diante da maturidade fetal.

2. Conduta diante da viabilidade fetal:

O elemento chave para estabelecer uma orientação e um prognósticoé o volume de líquido amniótico. Portanto é possível estabelecer dois grandesgrupos: CIUR sem oligoidrâmnia e CIUR com oligoidrâmnia.

2.1 CIUR sem oligoidrâmnia• feto pequeno normal: a anatomia fetal, o padrão de crescimento

e o estudo funcional através das provas de vitalidade não revelamalteração aguda. Trata-se simplesmente de um feto com potencialde crescimento baixo. Nestes casos a conduta deve serexpectante com controle ecográfico do crescimento e da


vitalidade fetal. Não há indicação para interrupção profiláticada gestação.

• CIUR com defeito congênito: indica-se a cariotipagem fetal. Aconduta deve ser conservadora. Habitualmente se considera quenão há necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a viade parto deve ser determinada por condição materna e não porcondições fetais.

• CIUR com suspeita de insuficiência placentária: a suspeita surgequando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudofuncional que mostra, entre outras alterações, um doppler deartéria umbilical nos limites de normalidade ou francamentepatológico. Nestes casos a conduta dependerá da idadegestacional, resultado das provas de vitalidade fetal e condiçõesde berçário que variam conforme a instituição. Acompanhar comdoppler semanal, CTG 2x/semana e USG para avaliação doILA.

- > 34 semanas:• Doppler normal, CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade

fetal• Centralização fetal: resolução da gestação- < 34 semanas:


<34 semanas

Centralização fetal(sem diástole zero ou reversa)

InternamentoCorticóide

Doppler 2x/semana

2.1CIUR com oligohidrâmniaEsta associação deve-se a duas causas: existência de um defeito congênito

ou insuficiência placentária. No 1º caso a conduta deve ser semelhante aoscasos sem oligohidrâmnia. Na insuf. Placentária recomenda-se:

• > 34 semanas:- resolução da gestação


• < 34 semanas:<34 semanas

InternamentoCorticóide

DopplerCTGPBF

normal alterado

cordocentese parto

normal Alterado

Acompanhamento Rigoroso

Via de partoEm linhas gerais indica-se cesárea nas seguintes condições:• CIUR com condição fetal aceitável, porém com maus antecedentes

obstétricos (polimortalidade fetal anterior)• CIUR a termo, sem sinais de sofrimento fetal, porém com

apresentação anômala (ex.: Apresentação pélvica).


• CIUR em fase de adaptação fetal a hipóxia (centralização inicial,ILA normal, hipocinesia fetal discreta, etc.) com apresentaçãoanômala.

• CIUR em fase de descompensação fetal (oligohidrâmnia, diástolezero ou reversa, CTG alterada, PBF alterado) independente dascondições obstétricas.

• CIUR com malformações capazes de gerar distócias mecânicas ex.:Hidrocefalia, teratomas volumosos).

• Agravamento da condição clínica materna (ex.: LES, patologiasrenais, pulmonares, cardíacas).

Em outras condições permite-se o parto vaginal se as condiçõesobstétricas permitirem.

9191919191Oligoidrâmnio

Oligoidrâmnio

1 - Conceito

Uma deficiência na quantidade de líquido amniótico (la).Quando o líquido amniótico encontra-se com volume menor que

250ml entre 21 e 42 semanas.

2 - Incidência - 0.5 - a 5.5% .

3 - Etiopatogenia- Rotura prematura das membranas- Insuficiência placentária- Anomalias congênitas fetais(agenesia renal bilateral, displasias

renais e obstrução do trato urinário fetal)- Idiopática

Obs: A hipoperfusão placentária é provavelmente a causa determinanteda associação da oligoidrâmnia com as síndromes hipertensiva, o tabagismoe a pós maturidade.

4 - Diagnóstico4.1- clínico- altura uterina inferior áquela esperada para a idade

gestacional associada á diminuição dos movimentos fetais e fácil percepçãodas partes fetais á palpação obstétrica.

• Dra. Samara da Costa Sobral Silva

9292929292 Oligoidrâmnio

4.2 ultrasográfico

Classificação de acordo com o maior bolsão de LA

3 cm ——————————————la normal2 - 3 cm —————————————— la reduzido < 2 cm —————————————— oligoidrâmnio < 1 cm —————————————— oligoidrâmnio grave

Índice do LA (ILA)

Classificação do volume de LA de acordo com o ILA

ILA vol de LA

0 - 5 cm———————————— oligoidrâmnio

5.1- 8 cm———————————— LA reduzido

8.1-18 cm———————————— normal

5 - CondutaO tratamento visa restaurar o volume de LA e irá depender de sua

etiologia.Quando for decorrente de anomalias renais fetais, só poderá sertratado nas patologias obstrutivas, através da colocação de cateter dederivação para a cavidade amniótica, procedimento reservado aos centrosde medicina fetal. Nos casos de alterações renais com ausência defunção(displasias renais), e na ausência de rins( agenesia) não existe terapêutica.No caso de alteração da perfusão placentária ( como na hipertensão arterial),medidas clínicas, como o repouso, podem ter alguma valia, contudo, naamniorrexe prematura, o tratamento vem sendo mais pesquisado. Osprocedimentos nestes casos incluem a amnioinfusão e a hiperidratação.

9393939393Oligoidrâmnio

A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos, principalmente soluçãosalina, na cavidade amniótica . Embora ainda não utilizada sistematicamenteno país, tem demonstrado ser uma técnica simples e eficaz.

A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volumede LA residual, desde que não haja contra- indicação para uma sobrecargacirculatória. Além da hidratação oral, pode-se complementar por viaendovenosa, recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidospor dia.

Obs: pela associação do oligoâmnio com prognóstico fetaldesfavorável é necessário vigilância fetal rigorosa através da cardiotocografia,perfil biofísico fetal e US com doppler . Na presença de sofrimento fetalcom feto viável convém a resolução da gravidez.

9595959595Polidrâmnio

Polidrâmnio

1 - ConceitoAcúmulo de líquido amniótico em volume superior a 2000 ml.

2 - IncidênciaIncide em 0,4 a 1.5% das gestações.

3 - Etiopatogenia3.1- patologias fetais: obstruções gastrointestinais, anomalias

congênitas, esqueléticas, cardíacas, endócrinas, renais, doSNC, hematológicas, arritmias cardíacas, infecções (rubéola,sífilis, toxoplasmose), hidropsia fetal não imune e tumores fetais.

3.2 - patologias maternas: diabetes e aloimunização Rh.

3.3 - patologias placentárias: síndrome transfusor–transfundido,placenta circunvalada.

3.4 - idiopáticas (34-63% dos casos)

4 - Classificação- Agudo: aparecimento rápido (menos que 24h ou poucos dias),

mais frequente antes da 24ª sem.- Crônico: desenvolvimento no decorrer da prenhez, mais frequente

no terceiro trimestre


9696969696 Polidrâmnio

5 - Diagnóstico5.1- clínico: altura uterina não compatível com a IG, dificuldade na

palpação das partes fetais dificuldade de ausculta do concepto,tônus uterino aumentado, dispnéia materna. Diagnósticodiferencial com gemelaridade e macrossomia fetal.

5.2 - diagnóstico ultrasonográfico

Diâmetro do maior bolsão do LA Classificação

3 a 8 cm normal

>8 cm polidrâmnio

8-12 cm polidrâmnio leve

12 -16 cm polidrâmnio moderado

> 16 cm polidrâmnio grave

Classificação do volume de LA de acordo com o ILA

ILA volume do líquido amniótico

8,1 – 18 cm normal

18,1 – 24,9 cm LA aumentado

> 25,0 cm polidrâmnio

9797979797Polidrâmnio

6 - ComplicaçõesTrabalho de parto prematuroRotura prematura das membranasDescolamento prematuro de placentaDispnéia materna

7- CondutaTratamento de acordo com a etiologia

- Corrigir causas maternas (ex, diabetes)- Corrigir causas fetais(anemia,arritmia fetal)

Recomendações:Controle do peso materno, altura uterina, circunferência abdominal e

edema materno, repouso relativo, dieta hiperprotéicaControle das proteínas séricasPesquisa de malformações fetais (US morfológico)Ecocardiografia fetalAvaliação ultrasonográfica da placentaPesquisar diabetesPesquisa de anticorpos irregularesConsiderar realização do cariótipo fetalInibição do TPP com uterolíticosCorticóides (TPP)Amniocentese esvaziadora (dispnéia progressiva ou dor abdominal

persistente)

Obs: não restringir sódio e fluidos não usar diuréticos

Amniocentese:Realizada com assepcia adequada e sob controle do USRetirar 200 a 500 ml de LA por hora

9898989898 Polidrâmnio

Riscos: TPP, infecção intra- uterina, lesão do feto, rotura prematuradas membranas e hemorragias

Obs: como terapia alternativa tem-se utilizado a indometacina, uminibidor da síntese de prostaglandinas. O mecanismo de ação mais provávelseria prioritariamente, a redução do débito urinário do concepto associada,secundariamente à remocão do líquido amniótico pela deglutição fetal eaumento de sua absorção através das membranas coriônicas. A indicaçãodeve ficar restrita aos casos idiopáticos, com menos de 32s .

Dose- 25mg 6/6hA principal complicação é o risco de fechamento precoce do ducto

arterioso, especialmente após a 32s de gravidez, tornando obrigatória autilização da ecocardiografia fetal quando do seu uso. O risco de constricçãoé de cerca de 5% nas gestantes entre 26 e 27sem , aumentando para próximode 50% na 32sem. Existem também outras complicações fetais: insuficiênciarenal, oligoidrâmnia, perfuração ileal e enterite necrotizante.

Para o parto é recomendável prévio esvaziamento, por via abdominal,independente da dilatação do colo uterino.

A via de parto é escolhida de acordo com a indicação obstétrica.

Complicações durante o parto e puerpério:DPP(mais frequente durante a rotura das membranas)Prolapso das membranas ou prolapso de cordãoDistocia funcional pela distensão excessiva do úteroAtonia ou hipotonia pós parto

Prognóstico perinatal:- Relacionado às malformações- Na ausência de malformações depende da etiologia

9999999999Rotura prematura das membranas

Rotura prematuradas membranas

1 - DefiniçãoRotura prematura das membranas antes do início do trabalho,

independente da idade gestacional.

2 - Etiologia- Infecções vaginais: forte correlação com microorganismos,

freqüentemente anaeróbios como streptococos fecalis, E. Coli,klebsiela sp, Pneumococos e Mycoplasma hominis.

- Infecção das vias urinárias- Outros fatores:• variações bruscas da pressão atmosférica;• coito nas últimas semanas da gestação;• tabagismo;• malformação e patologias uterinas;• polidrâmnio• gestações múltiplas;• atividades exercidas em pé.

3 - Diagnóstico3.1 - História ClínicaO obstetra deverá inquirir sobre o momento da rotura, quantidade e

continuidade da perda de líquido, cor e odor do fluido.

• Dra. Carolina dos Santos Oliveira

100100100100100 Rotura prematura das membranas

Exame especular realizado sob assepsia, evidenciará o fluido coletadono fórnice vaginal posterior ou sendo eliminado através do orifício externo docolo uterino.

3.2 - Testes laboratoriais- Determinação do Ph vaginal: Através do teste de fenol vermelho

observa-se alcalinização do Ph vaginal- Teste da cristalização em folha de samambaia do conteúdo vaginal- Ultrasonografia: não permite firmar o diagnóstico, pode ser muito

sugestiva ao evidenciar a presença de oligoidrâmnia.

4 - Conduta4.1 - Acima de 36 sem.: Interrupção da gestação4.2 - Entre a 34a e a 36 semanas: Será instituída a terapêutica ativamediata, quando aguardamos 24 horas, após o momento da rotura,para resolvermos a gravidez. Visamos, com isso, diminuir a incidênciae gravidade da síndrome da membrana hialina, pelo aumento dos níveisséricos do cortisol fetal, o que enseja a liberação do surfactantepulmonar.4.3 < 34ª semanas - conduta conservadoraA conduta conservadora será adotada em virtude da elevada incidência

da doença da membrana hialina e da hemorragia intraventricular, diretamenterelacionadas à prematuridade.

- Internação hospitar ( necessidade de repouso)- Pulso e temperatura de 6/6h- Leucograma a cada 2/3 dias. Nas pacientes em início de trabalho

de parto está elevado e somente deverá ser valorizado se associadoa outros parâmetros clínicos, ou se houver elevação de 50% do valorinicial, ou se > 15.000 e/ ou desvio a E.

- Na vigilância do bem-estar fetal preconizamos a realização diária da

101101101101101Rotura prematura das membranas

cardiotocografia anteparto, complementada pelo perfil biofísico fetal.- Corticoide-Betametasona 12mg, repetida em 24 horas

OBSERVAÇÕES:- Inibição do trabalho de parto: não deve ser recomendada a utilização

de uterolíticos.- Na presença de infecção ou sofrimento fetal interrupção imediata da

gravidez, independente da idade gestacional- Profilaxia antibiótica: Quando decidir por resolução da gestação.

103103103103103Hemorragias da 1ª metade da gravidez

Hemorragias da1ª metade da gravidez

BORTAMENTO

É a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas, concepto pesamenos de 500g.

Precoce antes de 12 semanas (+ frequentes)Pode ser

Tardio após 12 semanas.

Etiologia: (l) Alterações Cromossomiais: monossomias, trissomias,triploidias, tetraploidias, mosaicos. Frequência de 8 a 64%

(2) Anomalias do ovo e de implantação.(3) Placentopatias.(4) Mecanismos imunológicos.(5) Ginecopatias: Infecções e cicatrizes cirúrgicas; malfor-

mações uterinas, sinéquias, miomatose uterina,incompetência istmo-cervical e neoplasias.

(6) Endocrinopatias: tireoidopatias, diabetes, insuficiêncialútea.

A


104104104104104 Hemorragias da 1ª metade da gravidez

Diagnóstico Diferencial Entre as FormasClínicas de Abortamento.

FORMA CLÍNICA: Ameaça de abortamento.HEMORRAGIA: Pequeno sangue de cor viva ou escura.DORES: Cólicas pouco intensas.MATERIAL EXAMINADO: NãoFEBRE: NãoÚTERO: Volume proporcional à idade gestacional.COLO: Fechado.US: Variável-normal, “Ovo anembrionado” e outros sinais anômalos.

FORMA CLÍNICA: Trabalho de abortamento.HEMORRAGIA: Média predominando sangue vivo.DORES: Cólicas médias e ritmadas.MATERIAL EXAMINADO: NãoFEBRE: NãoÚTERO: Volume proporcional ou ligeiramente inferior a idade da gravidez.COLO: Entreaberto.US: Saco gestacional baixo, colo dilatado.

FORMA CLÍNICA: Incompetência istmocervical.HEMORRAGIA: NãoDORES: Não ou discretas.MATERIAL EXAMINADO: NãoFEBRE: NãoÚTERO: Volume proporcional a idade da gravidez.COLO: Dilatado, às vezes com as membranas deiscentes.US: Deformação piriforme do útero.


FORMA CLÍNICA: Abortamento completo.HEMORRAGIA: Não ou diminuta.DORES: Não ou discretas.MATERIAL EXAMINADO: Concepto e anexos.FEBRE: NãoÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez.COLO: Entreaberto após a expulsão e fechado a seguir.US: “ Útero vazio ou com ecos esparsos / moderados.

FORMA CLÍNICA: Abortamento incompleto.HEMORRAGIA: Abundante, mesclado a fragmentos de ovo.DORES: Cólicas médias ou intensas.MATERIAL EXAMINADO: Parte do ovoFEBRE: NãoÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez e maior que no abortamento.COLO: Entreaberto.US: Ecos intrauterinos agrupados (restos ovulares ).

FORMA CLÍNICA: Abortamento infectado.HEMORRAGIA: Pequenas, mescladas a fragmentos do ovo e a corrimento sanioso.DORES: Intensas e contínuas.MATERIAL EXAMINADO: VariávelFEBRE: SimÚTERO: Volume variável, consistência amolecida, mobilidadereduzida, exame doloroso.COLO: Em regra, entreaberto.US: Variável, via de regra restos ovulares.


Observação:O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da 1a metade da

gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecológico na busca delesões do trato genital que possam causar sangramento tais como: Cervicites,lacerações, Pólipos, Neoplasias, Varizes Rotas, lesões causadas por agentesquímicos ou mecânicos.

Condutas.

1) Aborto evitável (ameaça de abortamento).• Repouso relativo.• Abstinência sexual.• Analgésicos e antiespamódicos para alívio da dor.• Tranqüilização da paciente.• Hormônios, se necessário. Usa-se progesterona manipulada 50mg/

dia (óvulos ou supositórios ) do início da gravidez até a 12a semana. Pode-seusar também progesterona oral micronizada (Utrogestan), l00mg, 4 vezes aodia, até a 12a semana da gestação.

2) Aborto inevitável (trabalho de abortamento).2.1) Até 16 semanas: Fazer curetagem.

FORMA CLÍNICA: Abortamento retido.HEMORRAGIA: Não ou escassaDORES: NãoMATERIAL EXAMINADO: NãoFEBRE: NãoÚTERO: Volume menor correspondente a idade da gravidez.COLO: Fechado.US: Ecos difusos- BCF ausentes.


2.2) Após 17 semanas pode-se apressar a expulsão com aadministração de ocitocina l0U em 500ml de SG5%. Se a hemorragia forprofusa deve o útero ser logo esvaziado.

3) Abortamento completo.Usualmente evoluem bem e não necessitam esvaziamento cirúrgico.

4) Aborto Retido - É a morte embrionária com menos de 20 semanascom retenção por período superior a 4 semanas.

4.1 - Aborto retido até 12 semanas: Avaliação laboratorial (Hemogramacompleto, tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio).

• Administração de misoprostol ( Cytotec ), 200ug, via oral e 200ugvia vaginal ou misoprostol (Prostokos) 25ug no colo uterino.

• A cada 4 horas, avaliação cervical e administração de 200ug demisoprostol ou 25ug de Prostokos até 3 doses.

• Dilatação e curetagem.• Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas(Rhogan, IM, 300ug).

4.2 - Aborto retido após 12 semanas.• Avaliação laboratorial (hemograma completo, tipagem sanguíneae dosagem de fibrinogênio).

• Misoprostol, 01 comprimido (200ug) via oral e um via vaginal (ouProstokos 25ug)

* A cada 4 horas avaliar e administrar 01 comprimido de misoprostolaté no máximo de 11 doses (total de 2.200ug ) ou Prostokos 25ug.

• Caso não haja a eliminação do produto conceptual, interromper amedicação por 24 horas e tentar novamente o item com asteriscos (*).

• Após a eliminação fazer curagem .• Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas.


5) Aborto Infectado.5.1 - Avaliar o estado clínico em:

Infecção limitada a cavidade uterina.Pelviperitonite.Peritonite generalizada.

5.2 - Conduta.- Fluidoterapia.- Antibioticoterapia iniciada antes da curetagem e antes do resultado

da cultura com antibiograma.Penicilina cristalina ( 5.000.000 UI, EV, 4/4 horas) .+Gentamicina ( 60-80mg, EV ou IM, de 8/8 horas ).OuCanamicina ( 250mg, EV ou IM, de 6/6 horas ).+Metronidazol ( 500mg, EV, de 6/6 horas ).OuClindamicina ( 600mg, EV, de 6/6 horas ).OuCloranfenicol ( l g, EV de 6/6 horas).

- Curetagem uterina após pelo menos 2 horas de tratamento antibiótico.- Drenagem do fundo de saco (culdotomia) nas infecções com coleções

purulentas restritas à pelve. Laparotomia ou histerectomia eanexectomia bilateral e drenagem da cúpula vaginal e da cavidadeabdominal. (Esse tratamento somente na ausência de resposta aostratamentos anteriores, como na persistência do quadro de choqueséptico).- Ocitócicos.

6) Incompetência cervical.O tratamento é a cerclagem cervical entre a 13a e a 16a semana de

gestação. O tratamento pode ser:


6.1 - Durante a gravidez.- Fazer a cerclagem com mais ou menos 14 semanas.- Obedecer os parâmetros:

colo não completamente apagado, dilatação menor que 3 cm eas membranas não abauladas.

- Cirurgia com sutura em bolsa ao nível da junção cervicovaginalcom prolene ou fita umbilical.

- No ato cirúrgico usa-se uterolítico profilático, EV - terbulatina(Bricanyl) mantido por 12 horas, e após este período substituirpor via oral, 2,5mg de 6 em 6 horas por uma semana, ou usa seinibina ( 05 ampolas ) em 500ml de SG5%, 15 gotas/min.

- Avaliar os batimentos cardíaco materno.- Alta hospitalar no 1° ou 2° dia pós-operatório. Retirar os pontos,

no ambulatório, com 37 a 38 semanas de gestação.6.2 - Cerclagem Cervical de Emergência.

- Feito em pacientes com colo dilatado acima de 3 cm, esvaecido,com membranas protusas, realizar até a 26a semana de gestação.

- Acrescentar antibióticos.- Existem complicações infecciosas, rotura prematura das

membranas, corioamnionite, e mortalidade materna e fetal. Napresença de rotura das membranas ou de sinais de corioamnionite,as suturas devem ser removidas.

As contra indicações da cerclagem em qualquer época são:• Hemorragia ativa.• Trabalho de parto pré-temo.• Rotura das membranas.• Corioamnionite• Polidrâmnio• Anomalia fetal letal


DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

1) CONCEITOÉ o termo que se designa 4 entidades anatomoclínicas distintas:

( l ) Mola Hidatiforme.( 2 ) Mola Invasora_______________________ Formas Malignas ou Neoplasias( 3 ) Coriocarcinoma _____________________ Troblásticas Gestacional ( NTG )( 4 ) Tumor Trofoblástico Sítio Placentário.

2) ESVAZIAMENTO- Para escolha do método leva-se em consideração:• Volume Uterino, idade da paciente, paridade e grau de sangramento.• Altura Uterina < 10 cm - Dilatação e curetagem.• Altura Uterina > l 0 cm - Vácuo - Aspiração complementada com acureta romba.

• Após cervicodilatação infunde-se ocitocina ( syntocinon), 25 u em500ml de SG 5%

• Histerotomia é restrita a mola parcial com feto com mais de 16semanas, colo desfavorável a indução e sangramento profuso.

• Histerectomia total profilática é indicada em multíparas com mais de38 anos. é realizada com a Mola In Situ com altura inferior a 10 cm ecinco a sete dias após curetagem em útero mais volumoso.

3) SEGUIMENTO PÓS - MOLAR E DIAGNÓSTICO DE NTG.- No primeiro mês após esvaziamento molar examina-se a paciente

com intervalo semanal.- Nos três meses subsequentes, a cada 15 dias.- Do 4° mês em diante mensalmente até completar 01 ano.

Verifica-se a cada consulta:- Grau de sangramento genital - A loquiação tende a diminuir

gradativamente na mola hidatiforme.Sangramento: Intermitente ou metrorragia sugerem invasão.


4) TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DA NTG:As pacientes devem ser tratadas quando:

- Houver dianóstico histológico de coriocarcionoma; mola invasoraou tumor trofoblástico sítio placentário em qualquer local.

- Aumento de BHCG em duas dosagens consecutivas.- Títulos estáveis de BHCG por 02 ou mais semanas.- Nível elevado de BHCG ( por ex: 20.000 mUi/ml) por mais de 4

meses.- Diagnóstico angiográfico de invasão miometrial.- Metástases.- NTG não metastática.- NTG metastática de baixo risco.

- NTG de médio risco.- NTG de alto risco.

Amenorréia pode significar sinéquias uterinas.Exame especular: Evidencia metástase vaginal e infiltração cervical.

- Involução uterina e ovariana - O útero involui em 2 a 3 semanase os cistos ovarianos em 2 a 4 meses após o esvaziamento.

- BHCG Seriado - Indetectável em 12 a 15 semanas apóscuretagem na mola hidatiforme e 8 a 10 semanas apóshisterectomia profilática.

- Anticoncepção - Contracepção hormonal de baixa dosagem.

OBS.: US - realizada se houver suspeita clínica e laboratorial de invasãomiometrial. Para detecção de metástase fazer raio x, TC torácica,cerebral, hepática e a arteriografia pélvica.

Após titulo Índetectável de BHCG administrarmais 02 ciclos de quimioterapia.

Após título índetectável de BHCG,Administrar mais 01 ciclo de quimioterápico.


Quando for iniciar quimioterápico e no intervalo entre os ciclos solicitaros seguintes exames:

• Hemograma.• Uréia.• Creatinina.• TGO• TGP

Quimioterápicos utilizados no tratamento da NTG não metastática emetastática de baixo e médio risco:

- Methotrexate - 0,4 mgkg dia IM - 5 dias com intervalo médio de10 dias .

- Actinomicina D - 12 ugkg dia - EV - 5 dias com intervalo médiode 10 dias.

• NTG de alto risco: Usar o esquerda EMA / CO em 2 cursos.

- Curso l - EMA.Dia l: Actinomicina D ( Cosmegen ) - 0,5 mg, EV.

Etoposido ( Vepesid ) - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml.MTX (Metrotexate ) - l00mg / m2, E V. MTX ( Metrotexate)- 200mg / m2, EV, infusão em 12h.

DIA 2: Actinomicina D - 0,5 mg, E V.Etoposido - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. Ácidofolínico ( Leucovorin ) - 15mg /m2, IM ou VO, a cada 12horas por 4 doses; iniciando 24hs após MTX. Intervalo de 5dias sem a droga até o curso 2.

3 vezessemana

113113113113113Hemorragias da 2ª metade da gestação

- Curso 2 - CO.Dia l: ciclofosfamida ( Enduxan ) - 600mg / m2, E V, em SF.

Vincristina ( Oncovin ) - lmg / m2, EV, ( máximo 2mg ) emSF. Intervalo de 6 dias sem a droga até o próximo ciclo.

5) CIRURGIA NA NTG:• Histerectomia total é suficiente na mola invasora não metastática.• Histerectomia total + quimioterapia no coriocarcinoma não metas-

tático.• Indicação:

- NTG com prole constituída.- Sangramento genital que não cessa com curetagens repetidas.- Resistência a quimioterapia.

• Exérese de metástase cerebral - pacientes com comprometimentoneurológico consequente a hemorragia intracraniana ou com focopersistente após regressão das metástases em outros locais.

• Tumor trofoblástico sítio placentário- histerectomia- extirpação dos focos metastáticos.- poliquimioterapia.

• Após tratamento quimioterápico e/ou cirúrgicos em pacientes commola invasora procede-se à dosagem de BHCG quinzenal nosprimeiros três meses; mensal até completar 01 ano; bimestral pormais um ano. No caso de coriocarcinoma, trimestral, até serconsiderada curada com 5 anos de BHCG negativo.


Hemorragias da2ª metade da gestação

Incide em 3,8% das gestações

l - Causas de Sangramento1.1. Causas obstétricas

• Placenta prévia• Descolamento prematuro de placenta• Rotura do seio marginal• Vasa prévia• Rotura uterina• Placenta circunvalada• Perda do tampão mucoso

1.2. Causas não obstétricas• Sistêmicas: Coagulopatias.• Cervicais: Ectopia, erosão, pólipos, displasias, tumores benignos

e malignos.• Vaginais: Lacerações, vaginites, varizes, tumores benignos e

malignos.

2 - Placenta prévia (PP)2.1. Definição

• Implantação da placenta, inteira ou parcialmente, no segmentoinferior do útero (até 7cm do orifício interno), previamente ao

• Dra. Micheline Monte de Carvalho

116116116116116 Hemorragias da 2ª metade da gestação

feto, após a 28ª semanas. Tem uma incidência em torno de 0,5 a1% das gestações, com mortalidade materna < 1% e mortalidadeperinatal em torno de 10 a 20%.

2.2. Classificação• Total (47%): Quando a placenta recobre totalmente o orifício

interno do colo;• Parcial (29%): Recobre parcialmente o orifício interno;• Marginal (24%): Quando a margem placentária atinge a borda do

orifício interno, sem ultrapassá-lo;• Lateral ou inserção baixa: A placenta está implantada no segmento

inferior do útero, sem atingir o orifício interno.

2.3. Fatores predisponentes• Multiparidade: principalmente quando há período interpartal curto;• Idade materna >35 anos;• Curetagem uterina prévia;• Cirurgias uterinas;• Placenta prévia anterior;• Endometriose;• Cesarianas anteriores: Observa-se um aumento linear na incidência

de PP com o número de cesarianas;• Patologias que deformem a cavidade uterina (malformações,

miomatoses);• Gravidez gemelar;• Acretismo placentário anterior;• Infecção puerperal.


2.4. Diagnóstico• É clínico e ultra-sonográfico;• Quando diagnosticado no 2° trimestre, apenas 26% das PP totais

e 2,5% da PP parciais e marginais persistem até o parto.• Algumas pacientes têm o diagnóstico acidental durante uma ultra-

sonografía de rotina ou durante a cesária.• Achados clínicos:

- Sangramento indolor, súbito, de cor vermelho-vivo, em geralde pequena quantidade, de caráter episódico, recorrente eprogressivo; aparecendo sem quaisquer esforços outraumatismos, estando presente em mais de 90% dos casos;

- Volume e tônus uterinos normais;- Apresentações anômalas (35% dos casos), se cefálico

geralmente com apresentação alta;- Contrações uterinas (20-25%);- Bcf presentes;- Associação com DPP em 10% dos casos;- Exame especular: Identifica a fonte do sangramento;- Toque vaginal: Proscrito, exceto se não houver outro recurso

diagnóstico. Se for realizado, deve ser feito obrigatoriamenteem ambiente cirúrgico, devido ao risco de sangramento.

• Ultra-sonografia:- Confirma o diagnóstico e a localização placentária, se anterior

ou posterior;- Identifica a presença de acretismo;- A via transvaginal tem melhor acurácia, porém só deve ser

realizada se houver dúvida diagnostica pela viatransabdominal, devido ao risco de sangramento;


- Diagnóstico só será definitivo no 3° trimestre, devido apossibilidade de “migração placentária”;

2.5. Conduta• A conduta inicial é igual para todos os sangramentos durante a

gestação, e consiste em: Estabilização hemodinâmica, tipagemsanguínea e monitorização fetal.

• Daí em diante a conduta vai depender do tipo de localizaçãoplacentária, da idade gestacional, do volume do sangramento edas condições materno-fetais.

• Gestação pré-termo:- Conduta expectante- Internação com repouso no leito- Proibir atividade sexual- Avaliação periódica do hematócrito e hemoglobina: manter

hematócrito entre 30 e 35% e hemoglobina >10g/dl.- Avaliação da vitalidade fetal: CTG diariamente, enquanto

houver sangramento, depois duas vezes por semana.- Uso de corticóide para amadurecimento pulmonar fetal entre

26-34 semanas: Betametasona ou dexametasona 12mg IM,com intervalo de 24h, total de 2 doses.

- Uso de tocolíticos é discutível, porém na presença dehemorragias maiores deve ser evitado. Se for utilizado, deve-se evitar o uso de beta-miméticos, pois em pacientes comhipovolemia, este pode levar a hipotensão materna grave etaquicardia.

- Pacientes Rh - não sensibilizadas com STV deve seradministrado globulina imune Rh.

- Resolução da gestação se: Sangramento profuso, comprome-


timento da vitalidade fetal ou maturidade pulmonar fetalpresente.

• Gestação a termo:- Resolução da gestação- Se PP total e parcial é indicado o parto através de cesariana;- Nas demais, pode-se aguardar o trabalho de parto permitindo-

se o parto transpélvico, se o estado hemodinâmico maternoo permitir;

- Na presença de óbito fetal e malformações maiores deve-setentar o parto vaginal, se condições maternas permitirem.

- Se indicado parto vaginal deve-se realizar amniotomia precoce,devido à possibilidade de compressão da borda placentáriapelo pólo cefálico.

- Se parto cesariana com placenta anterior, a histerotomiasegmentar transversa pode ser utilizada, desde que o médicotenha experiência na realização de extração fetal rápida, casocontrário, realizar incisão clássica. Nesses casos deve-sesempre ter reservado sangue o- para o feto devido risco desangramento.

2.6. Complicações• Acretismo placentário• Anemia fetal (25%)• Isoimunização• CIUR(16%)• Malformações maiores


ACRETISMO PLACENTÁRIO

• Resulta de um distúrbio da implantação da placenta na paredeuterina, com ausência da decídua basal e desenvolvimentoincompleto da lâmina fíbrinóide.

• Classificação:- Acreta (78%): Placenta aderida diretamente ao miométrio;- Increta (17%): Placenta invade o miométrio;- Percreta (5%): Placenta penetra em toda a extensão do

miométrio, podendo invadir órgãos vizinhos (bexiga e reto).• Na mesma placenta pode haver vários tipos de penetração no

miométrio.• Existe possibilidade de diagnóstico antenatal pela ultra-sonografia,

com 20% de falso-positivos. O achado ultra-sonográfíco maispreditivo para acretismo placentário é o estreitamento e alteraçãona interface serosa uterina-vesical.

• Não há dúvida que o conhecimento prévio dessa condiçãoplacentária é a principal forma de evitar a morbimortalidadeassociada.

• O principal fator de risco é a cesária ou cirurgia uterina anterior,aumentando o risco com o número de cesárias.

• Tratamento:- Se a preservação do útero não é importante ou presença de

sangramento excessivo é indicado a realização dehisterectomia total.

- Cerca de 2/3 das pacientes com PP e acretismo necessitamde histerectomia pós-cesária.

- Se após a histerectomia persistir sangramento pélvico, avaliara ocorrência de coagulação intravascular disseminada,sangramento de ligaduras, de cúpula vaginal etc. Não cessandoa hemorragia com a utilização de hemocomponentes ecompressão local, a ligadura de artéria ilíaca interna


(hipogástrica) e compressão aórtica devem ser consideradas.- Se a preservação do útero é importante, pode-se tentar as

seguintes opções:- Remoção da placenta e revisão dos defeitos de sangramento

uterino seguido de sutura dessa região com catgut cromado2.0 e tratamento com ocitócitos e antibióticos (quando placentaacreta focal);

- Se a área de invasão for parcial e pequena, pode ser feito,excepcionalmente, a ressecção da porção uterina acometidae sutura posterior;

- Curetagem uterina;- Deixar a placenta “in situ”, seguido de tratamento com

antibióticos e metotrexate, somente se não houversangramento ativo ou quando há invasão de bexiga;

- Havendo percretismo focal pode-se retirar o útero e cauterizarou ligar o ponto de invasão; se for total implicará em decisõescirúrgicas, que necessitará a presença de um urologista oucirurgião geral.

3 - Descolamento prematuro de placenta (DPP)3. l. Definição

• Separação abrupta de uma placenta normalmente inserida, antesdo nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou mais semanascompletas. Ocorre em cerca de 0,5-3% das gestações, sendoresponsável por altos índices de mortalidade perinatal (15%) ematerna (1,7%).

• A mortalidade fetal pode chegar a 100% em casos graves, 65%nos moderados e 25% nos leves.


3.2. Classificação• Grau I (40%): STV discreto ou ausente com discreta irritabilidade

uterina. Pa normal. Bcf normal. Fibrinogênio normal.• Grau II (45%); STV discreto a moderado, podendo ser oculto.

Hipertonia uterina. Pulso elevado e PA normal. Fibrinogênio baixo(150-250mg%). Sinais de sofrimento fetal.

• Grau III (15%): STV moderado a intenso. Útero doloroso e comtetania. Hipotensão materna. Óbito fetal. Fibrinogênio < 150mg%,outras anormalidades de coagulação (trombocitopenia, depleçãodos fatores de coagulação).

3.3. Fatores predisponentes• Idade materna avançada• Multiparidade• Hipertensão arterial materna: Está presente em 13,9% do DPP

grau I, em 25,7% do grau II e em 52,1% do grau III.• Fatores mecânicos, especialmente os traumas por acidente au-

tomobilístico e espancamento• Descompressão rápida de útero superdistendido (gestação

gemelar e polidrâmnio)• Brevidade de cordão• Desnutrição• Alcoolismo• Tabagismo• Uso de drogas ilícitas• Deficiência de ácido fólico• Fatores placentários: Placenta circunvalada, grandes infartos

placentários.• Anormalidades uterinas (miomas localizados no sítio de implan-

tação placentária).• História anterior de DPP: Índice de recorrência de 5-17%, se

ocorreu DPP em duas gestações risco de 25%.


Obs.: Apesar de todos estes fatores predisponentes, em grande númerode casos a causa primária do descolamento é desconhecida.

3.4. Diagnóstico• Achados clínicos:

- Dor abdominal de intensidade variável associada a STV cominício súbito, sem episódios anteriores, geralmente de médiaintensidadede coloração vermelho-escura com coágulos(80% dos casos);

- 20% das pacientes têm sangramento uterino oculto, sendo aquantidade de STV incompatível com o quadro hemodinâmicoda paciente;

- Taqui-híperssistolia (contrações uterinas de alta frequência ebaixa amplitude) seguida de hipertonia uterina, com dor àpalpação;

- Sofrimento fetal ou óbito fetal;- Aumento do volume uterino devido o hematoma retropla-

centário;- Hemoâmnio;- Alterações hemodinâmicas.

• Ultra-sonografia:- Pode não demonstrar o hematoma em até 30% dos casos,

principalmente nas fases iniciais;- Tipos de hematoma: Retroplacentário e subcoriônico;- A localização e extensão do hematoma têm significado clínico,

sendo o retroplacentário de pior prognóstico que o sub-coriônico. Um hematoma retroplacentário > 60ml/50% estáassociado a 50% de óbito fetal, enquanto um subcoriônicodo mesmo tamanho tem mortalidade fetal de apenas 10%;


- Importante para o diagnóstico diferencial com PP;- Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade

fetal;

3.5. Conduta• Hospitalização imediata• Medidas gerais: Acesso venoso, cateterismo vesical e sinais vitais;• Reposição volêmica: A base de concentrado de hemácias associado

a cristalóides (evitar o uso de solutos glicosados), na ausênciaabsoluta de sangue e derivados pode-se utilizar soluçõesexpansoras do plasma;

• Avaliação laboratorial: Hemograma, tipagem sanguínea,avaliação da função renal (uréia e creatinina), coagulograma,TAP, TTPA, fíbrinogênio, produtos da degradação de fibrina(PDF);

• Na impossibilidade de se determinar os testes específicos decoagulação, recomenda-se realizar o teste de wiener na sala departo;

• Monitorização fetal;• Transfusão de concentrados de hemácias, plaquetas e plasma

fresco, quando indicado;• Se indicado resolução da gestação, realizar amniotomia precoce,

para diminuir a área de sangramento, prevenindo a passagem detromboplastina tecidual à circulação materna;

• Conduta obstétrica:• DPP grau I com feto a termo: Indução do parto com

monitorização materno-fetal.• DPP grau I com feto pré-termo: Conduta expectante- U.S periódico para avaliar tamanho do descolamento e

presença de CIUR;- Hematócrito e hemoglobina seriados;


- Uso de tocolíticos: controverso. Alguns estudos mostramprolongamento da gestação de uma semana em mais de 50%das pacientes;

- Monitorização fetal;- Resolução da gestação quando houver maturidade ou

alteração no estado materno-fetal.• DPP grau II e III:- Resolução da gestação após estabilização da paciente;- A escolha da via de parto depende das condições de vitalidade

fetal e condições maternas;- Se feto vivo o parto deve ocorrer pela via mais rápida, portanto o

parto vaginal só é admitido se for iminente, caso contrário, deve-se sempre fazer cesariana;

- Se feto morto ou concepto inviável, a escolha da via de partodependerá do estágio de dilatação cervical e das condições clínicasmaternas, dando-se preferência ao parto vaginal, o qual pode seraguardado por até 4-6 horas, sempre se realizando amniotomia eadministração de ocitocina para acelerar a evolução do trabalhode parto;

3.6. Complicações• Choque hipovolêmico• Útero de Couvelaire (8%): Infiltração de sangue para o interior

do miométrio, que leva a diminuição da capacidade contrátil doórgão e consequente atonia uterina e hemorragia puerperal. Éfacilmente diagnosticado durante a cesariana devido à coloraçãopúrpura da superfície serosa. A maioria dos casos responde aouso de ocitócitos e massagem uterina, sendo raramente necessáriorealizar histerectomia;


• Necrose ísquêmica de órgãos distantes: rins e hipófise, levando ainsuficiência renal aguda e sindrome de Sheehan, respectivamente;

• Coagulação intravascular disseminada (CIVD):- O descolamento estimula a cascata de coagulação (via

extrínseca), convertendo o fibrinogênio em fibrina;- Ocorre também consumo dos fatores de coagulação V e VIII

e plaquetas;- A hipofibrinogenemia ocorre dentro de 8h do descolamento

inicial;- É comum a ocorrência de coagulopatia laboratorial de pequeno

grau em pacientes com DPP, nesses casos, se não ocorrerhemorragia, a vigilância de dados vitais e condições gerais eda ferida operatória são suficientes, dispensando-se acorreção. Em casos de maior gravidade haverá necessidadede tratamento;

- Como resultado do consumo dos fatores de coagulação eativação do sistema fibrinolítico pode haver: Hemorragia,produção sistêmica de PDF, com trombos de fibrinaprovocando isquemia/necrose de órgãos vitais, ativação dosistema de cininas com resultante aumento da permeabilidadevascular e hipotensão, e ativação do sistema de complementocom manifestações sistêmicas;

- A suspeita clínica de CIVD pode ser feita quando ocorresangramento de locais de incisão, punção e/ou mucosas,hemólise, hipotensão e oligúria;

- Alterações laboratoriais: Trombocitopenia (< 100.000/mm3),hipofibrinogenemia (< l00mg/dl), presença de produtos dedegradação da fibrina (maior que 20ug/ml) e elevação dotempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA).

- Conduta:• Reposição volêmica e expansão (cristalóides, plasma, albumina):

Sempre iniciar com cristalóides, partindo-se depois para os


hemocomponentes;• Remover o evento causal: Resolução da gestação da maneira menos

traumática possível. Se parto cesariana, fazer incisão mediana, enos casos graves deve-se deixar drenos de parede e cavidadeabdominal, saindo por contra-abertura. Se o parto for vaginal,deve-se evitar o fórcipe e sempre fazer revisão do canal de parto,suturando todas as lacerações, mesmo que no momento nãomostrem sangramento;

• Quando indicado, o tratamento com componentes sanguíneos deveser instituído, com as seguintes regras:

– Concentrado de hemácias: Manter o hematócrito entre 25-30%(cada unidade de concentrado de hemácias aumenta a hemoglobinaem l ,5g e o hematócrito em 3%);

– Plaquetas: A transfusão de plaquetas deve ser realizada somentese a contagem for < 20.000/mm3 ou quando for 50.000/mm3 e apaciente estiver apresentando sangramento grave ou se forsubmetida a procedimento cirúrgico. Dose: lU/l0kg de peso l-2x/dia (cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem em 5.000-10.000 plaquetas por unidade transfundida). Aferese plaquetáriaconsiste numa bolsa com 200-300ml de um só doador, sendomenos sensibilizante, e corresponde a 6-8U de plaquetas;

– Plasma fresco congelado (PFC): Para correção dos fatores decoagulação V, VII e fíbrinogênio. Dose de ataque l0ml/kg de peso,manutenção de 10-30ml/kg/dia, dividido em 4 doses (cada bolsaaumenta l0mg% na concentração de fibrinogênio). Para cada 4-5bolsas de concentrado de hemácias transfundidas, recomenda-setransfundir uma bolsa de PFC;

– Crioprecipitado: se fibrinogênio < 50mg% ou se TTPA não secorrigir com o uso de PFC. Dose lU/l0kg/dia (meia-vida dofibrinogênio é maior que 24h, salvo em situações de consumo).Cada bolsa contém 250mg de fibrinogênio.


3.7. Pós-parto• Independente da via de parto, manter ocitocina endovenosa no

puerpério imediato, por no mínimo 24h;• Reavaliar laboratorialmente em 6h;• Continuar reposição volêmica, e de hemoconcentrados quando

indicado;• Os fatores de coagulação voltam ao normal em 24h e as plaquetas

em 2-4 dias.

4 - Rotura uterina4. 1. Definição

• Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, queocorre sobretudo além da 28° semana gestacional e durante otrabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clínicode iminência de rotura uterina, o que facilita a sua prevenção.

4.2. Causas• Hipercontratilidade uterina (iatrogênica ou não) em pacientes com

cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal emiomectomia);

• Cicatrizes de cesária corporal anterior;• Insistência do parto vaginal em casos de desproporção céfalo-

pélvica não diagnosticada;• Traumas externos;• Manobras de versão interna/externa feitas intempestivamente.

4.3. Diagnóstico• Sinais de iminência de rotura uterina:

- Contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas;- Distensão segmentar (sinal de Bandi-Frommel): Anel próximo


ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo dosegmento inferior do útero, e os ligamentos redondosretesados e desviados para a frente.

• Rotura uterina instalada:- Dor abrupta e lancinante no hipogástrico, seguida de acalmia

dolorosa transitória;- Paralização do trabalho de parto;- Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá

da extensão da rotura e dos vasos atingidos;- Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia;- Sinais de irritação peritonial;- Deformidades abdominais: Útero vazio e feto fora da cavidade

(rotura completa), “feto superficial” e com ausculta negativa.

4.4. Conduta• O tratamento é cirúrgico, variando desde sutura uterina a

histerectomia;• Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo,

podendo estender-se para retroperitônio; os de ligamento largodevem ser drenados e os hematomas retroperitoniais, em princípio,não devem ser manipulados.

• Se após parto vaginal, durante a revisão do canal de parto,observa-se rotura ou deiscência de cicatriz segmentar transversa,a conduta vai depender das condições hemodinâmicas da pacientee da intensidade do sangramento. Em alguns casos pode seradotada conduta expectante, desde que a paciente fique sobrerigorosa observação e com ocitócitos em altas doses. Nasgrandes roturas é mais aconselhável a laparotomia com suturada área lesada, podendo ou não ser feito laqueadura tubária,conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica.


5 - Vasa prévia• É uma entidade rara; com incidência de 0,1-1,8% das gestações;• Resulta da inserção velamentosa do cordão umbilical (se insere

longe da placenta), onde os vasos atravessam entre o córion eâmnio, sem proteção da geléia de Wharton, ocorrendo rupturados vasos fetais durante as roturas espontâneas das membranasseguida de STV agudo e alteração dos batimentos cardíacos fetais.

• Mortalidade fetal alta >50%.

131131131131131Diabetes

Diabetes

1. Classificação1.1. Diabetes gestacional (90% das gestantes diabéticas): Intolerância

aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticadapela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistirapós o parto.

1.2. Diabetes pré-gestacional (10% das gestantes diabéticas): diabetesprévio a gravidez (tipo I ou tipo II).

2. Diabetes pré-gestacional2.1. Consulta pré-concepcional

• Controle glicêmico estrito• Hemoglobina glicosilada < 8%• Ácido fólico 0,4mg/dia (prevenção de defeitos do tubo neural)-

iniciar 3 meses antes da concepção.• Avaliação dos sistemas: cardiovascular, renal, oftalmológico.• Aconselhamento genético• Pacientes em uso de hipoglicemiantes orais deverão substituí-lo

por insulina.

Obs: Toda diabética só deveria engravidar quando tivesse controle desua doença por pelo menos 3 meses.

• Dra. Micheline Monte de Carvalho

132132132132132 Diabetes

2.2. Acompanhamento pré-natal da gestante diabéticaFrequência das consultas

• Em pacientes compensadas:- Mensal até 28 semanas- Quinzenal de 28 a 34 semanas- Semanal de 34 semanas até o parto

• Pacientes descompensadas avaliar cada caso.

lº Trimestre• Rotina pré-natal• Urinocultura• Hemoglobina glicosilada (fator prognóstico de malformação fetal)• U.S gestacional (confirmação da IG e translucência nucal)

• Avaliar presença de vasculopatia,através de:- Avaliação da função renal: Uréia, creatinina, proteinúria de

24h, clearence de creatinina.- ECG- Exame oftalmológico (fundo de olho) - lipidograma (*)

2° Trimestre• Função renal• Exame oftalmológico• U.S morfológico• Ecocardiograma fetal após 22 semanas em pacientes com

hemoglobina glicosilada elevada no 1° trimestre.

3° Trimestre• Função renal• Exame oftalmológico

133133133133133Diabetes

US gestacional a cada 4-6 semanas para avaliar crescimento fetale líquido amniótico

• Avaliação da vitalidade fetal (período de maior número de OFintra-útero):

- Mobilograma: a partir de 28 semanas.- CTG semanal: A partir de 32-34 semanas se paciente com-

pensada sem vasculopatia; a partir de 28 semanas se pacientecompensada com vasculopatia;

- Pacientes descompensadas avaliar cada caso.- Doppler: nos casos com vasculopatia ou outros fatores associados.

2.3. TratamentoDieta

• Acompanhamento conjunto com a nutricionista;• Ingestão calórica de 30-35kcal/kg de peso ideal, distribuídos em

40-50% de carboidratos, 30% de gordura e 20-30% de proteínas;• Pacientes obesas devem ter uma restrição dietética moderada

com modificação dos carboidratos (1600cal/dia), deve-se, porém,rastrear cetonúria;

• Evitar perda de peso acentuada devido ao risco cetogênico, oqual é prejudicial ao desenvolvimento neurológico do feto;

• Fracionada em 5-6 refeições diárias;• Pode-se utilizar adoçantes, evitando-se aqueles à base de sacarina;

Atividade física• Exercícios ergométricos aumentam a sensibilidade a insulina

reduzindo a necessidade de insulina;• Pacientes sedentárias devem ser orientadas a iniciar um programa

de caminhadas regulares;• Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantê-

los, evitando os de alto impacto.

134134134134134 Diabetes

Controle glicêmico• É feito sempre que possível, com glicemias de jejum e pós prandiais

semanais;• Níveis de glicemia desejados: Jejum = 60-90mg/dl, lª h pós-

prandial < 140mg/dl, 2ª h pós-prandial < 120mg/dl

Insulina• Tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas

de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum>105mg/dl e 2h pós-prandial >120mg/dl);

• A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5U/kg;• Cálculo de insulina por trimestre:- 1° trimestre: 0,7U/kg/dia- 2° trimestre: 0,8U/kg/dia- 3° trimestre: lU/kg/dia• A dose calculada deve ser fracionada: 2/3 pela manhã antes do

café e 1/3 antes do jantar;• As necessidades de insulina aumentam progressivamente durante

a gravidez, devido ao efeito dos hormônios contra-insulínicosproduzidos pela placenta;

• Pacientes que já faziam uso de insulina antes da gestação devemser submetidas ao mesmo controle glicêmico, e aumentada a dosede insulina quando necessário.

• Os picos hiperglicêmicos devem ser controlados com dosessuplementares de insulina regular, conforme esquema abaixo:

INSULINA (u)

O23456810

GLICEMIA (mg/dl)

<100100-140141-160161-180181-200201-250251-300 >300

135135135135135Diabetes

Obs:1. Entre as 22h e 6h fazer só metade da dose, pela possibilidade maior

de hipoglicemia.2. A frequência de medidas de glicemia e formas de tratamento variam

caso a caso e deve ser discutida com o endocrinologista.

InternaçãoTodas as pacientes que necessitem avaliação contínua, seja por evidência

de complicações maternas ou fetais, e ainda aquelas com difícil controlemetabólico deverão ser internadas em qualquer época da gestação.

2.4. Conduta no parto• O parto deve ser aguardado, naquelas pacientes compensadas,

até que se tenha maturidade fetal, com acompanhamento devitalidade fetal normal;

• As pacientes descompensadas, com patologia intercorrente oualterações de crescimento e/ou vitalidade fetal devem ter condutaindividualizada;

• A via de parto é uma decisão obstétrica, sendo necessário estimaro peso fetal por avaliação clínica e ultra-sonográfíca;

• Realizar monitorização fetal intra-parto;• Controle metabólico satisfatório, mantendo a paciente euglicêmica

no dia anterior do parto;• Resolução da gestação, de preferência, pela manhã;• Em pacientes em uso de insulina com parto programado, não

fazer a dose matinal no dia do parto, porém se a paciente entrarem trabalho de parto espontâneo após a administração da insulinamatinal, manter acesso venoso com infusão contínua de SG 5%125ml/h, e monitorização mais frequente da glicemia capilar;

• O controle da glicemia capilar deve ser feito com intervalos de l -2h, mantendo o nível entre 70-1l0mg/dl (100-120);

136136136136136 Diabetes

• Durante o trabalho de parto ou parto cesariana, pode-se fazermonitorização da glicemia de duas formas:

– Método de injeção subcutânea intermitente:- Não fazer a dose de insulina da manhã- Se glicemia > 70mg/dl - SF 0,9% l00ml/h- Se glicemia < 70mg/dl e/ou fase ativa do trabalho de parto -

SG5%100ml/h- Glicemia horária- Fazer insulina conforme esquema da gestação

– Método de infusão contínua de insulina:- Não fazer a dose de insulina da manhã- Iniciar e manter SG 5% l00ml/h durante o trabalho de parto e

cesária- Iniciar infusão de insulina regular 0,5U/h - 2,5U em 500ml de

SG 5% na velocidade de l00ml/h (33gts/min)- Glicemia horária- Ajustar insulina conforme esquema:

GLICEMIA (mg/dl)

<100101-140141-180181-220

>220

INSULINA (u/h)

PARAR INSULINA1,01,52,02,5

137137137137137Diabetes

2.5. Pós-parto• Incentivar a amamentação;• Dieta: 25kcal/kg/dia ou 27kcal/kg/dia se estiver amamentando;• Durante o pós-parto ocorre redução das necessidades de insulina,

portanto: - Se paciente iniciou o uso de insulina durante a gestação -

Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias pós-partoe reintroduzir a insulina caso necessário;

- Se paciente já utilizava insulina antes da gestação - Fazermetade ou 1/3 da dose de NPH da gestação pela manhã. Sehouver necessidade de insulina regular adicional, esta deveráser transformada em NPH no valor de 2/3 da dose adicionalde regular.

• Controle glicêmico menos rigoroso, com glicemia capilar feita acada 2h;

3. Diabetes gestacional3.1. Rastreamento

• Deve ser iniciado na lª consulta do pré-natal por intermédio daglicemia de jejum;

• Se glicemia de jejum > 85mg/dl deve-se realizar o TTGO com50g de glicose;

INSULINA REGULAR

OU4U8U

12U

GLICEMIA (mg/dl)

<200200-240241-300

>300

138138138138138 Diabetes

• Dois resultados de glicemia de jejum acima de 105mg/dl confirmao diagnóstico de diabetes gestacional, não sendo necessário realizaro TTGO com 50g;

• Pacientes que apresentam hiperglicemia de jejum no l° trimestre,provavelmente já tinham diabetes previamente a gestação, eportanto devem ser tratadas como tal;

• O TTGO com 50g de dextrosol deve ser realizado com 24-28semanas - Ideal para todas as gestantes, mas principalmentenaquelas com fatores de risco;

Fatores de risco:- Idade > 25 anos- História familiar de diabetes mellitus ou gestacional- História pessoal prévia de diabetes gestacional- Obesidade- Baixa estatura- Deposição central excessiva de gordura corporal- Hipertensão arterial

Antecedentes Obstétricos de:MacrossomiaPolidrâmniaMorte fetal inexplicadaÓbito neonatalMalformação fetalCIUR

Gestação atual com:Ganho de peso excessivoMacrossomiaPolidrâmniaCIURMalformação fetalDHEG

139139139139139Diabetes

TTGO 50g

Valor da l ° hora

<140mg/dl 140-200mg/dl >200mg/dl

S/fator de risco c/fator de risco TTGO 1OOg Diabetesgestacional

Pré-natal repetir com 2 valoresNormal 32-34sem alterados

• TTGO com l00 g (valores normais segundo Carpenter)- Jejum < 95mg/dl- l° h<180mg/dl- 2° h<155mg/dl- 3° h<140mg/dl

Obs: Alguns autores acreditam que o controle dietético nas pacientescujo TTGO l00g apresenta apenas um valor alterado, reduz a incidência demacrossomia.

3.2. Tratamento• Semelhante a diabetes pré-gestacional• A insulina é requerida em aproximadamente 15-20% das pacientes

com diabetes gestacional.

140140140140140 Diabetes

Valores normaisjejum < 115mg/dl

el°h<200mg/l

e2°h< 140mg/dl

3.3. Avaliação da vitalidade fetal• Mobilograma a partir de 32 semanas• CTG a partir de 36 semanas• Ultra-sonografia semelhante a diabetes pré-gestacional

3.4. Conduta no parto• Ver diabetes pré-gestacional

3.5. Pós-parto• A probabilidade de diabetes subsequente ocorre principalmente

naquelas pacientes cujo diagnóstico foi feito no início da gestaçãoe/ou pela glicemia de jejum, assim como, naquelas que necessitaramutilizar insulina para controle glicêmico;

• As pacientes com diagnóstico de diabetes gestacional devem sersubmetidas a TTGO 75g com 5-6 semanas pós-parto para odiagnóstico definitivo de diabetes;

• TTGO 75g:

Intolerância a glicose115-140mg/dl

e>200mg/dl

e140-200mg/dl

Diabetes Mellitus>140mg/dl

ou>200mg/dl

e>200mg/dl

141141141141141Anemias

Anemias

• Durante a gestação a anemia é definida pela presença dehemoglobina menor que llg/dl no 1° e 3° trimestre e menor que10,5g/dl no 2° trimestre.

• Está associada a uma maior incidência de natimortos, partoprematuro e baixo peso ao nascer.

• Tem-se observado correlação das anemias carenciais (ferroprivae por deficiência de folato) com uma maior incidência de DHEG edescolamento prematuro de placenta.

1. Classificação1.1. Anemia ferropriva

• É o tipo de anemia mais frequente durante a gestação (80%), egeralmente é causada por carência alimentar, deficiência deabsorção intestinal, perda crônica de sangue nas fezes ou urina,ou pelo aumento das necessidades de ferro na gravidez normal.

• A paciente apresenta sintomas de fadiga fácil, letargia e cefaléia, edentre os achados clínicos observa-se palidez cutâneo-mucosa,glossite e queilite.

• É uma anemia hipocrômica, microcítica (VCM diminuído < 85dl),com evidências de depleção das reservas de ferro, caracterizadapela redução da dosagem de ferritina (< 15ug/l), ferro sérico (<60ug/dl) e saturação da transferrina (<15%).

• Dra. Conceição de Maria G. Martins

142142142142142 Anemias

• O tratamento é feito com sulfato ferroso oral 300mg três vezes aodia, trinta minutos antes das refeições, seguido de manutençãoprofilática até o puerpério e lactação.

• A reticulocitose deve ser observada após 7-10 dias de terapia, ea hemoglobina aumenta aproximadamente 0,2g/dia (até l gsemanal), geralmente normalizando após 1-2 meses.

• Cerca de 10% das pacientes tratadas com ferro oral apresentamintolerância gastrintestinal, a qual é dose-dependente, devendo-se, portanto, reduzir a dose para um nível tolerável ou mudar parao tratamento parenteral.

Tratamento Parenteral:• Tratamento parenteral (IM ou EV) é indicado nos seguintes casos:

- Anemia ferropriva grave (Hb < 8g/dl), poucas semanas antesdo parto, pois requerem normalização rápida dos índiceshematológicos, o que não é possível com o tratamento oral;

- Deficiência de absorção de ferro (síndromes malabsortivas);- Intolerância gastrintestinal ao tratamento oral;

• Dose recomendada: 2ml (100mg)/dia IM ou e EV até a dosecalculada ser atingida.

• Cálculo prático: Dose necessária = 250mg x (Hb desejada - Hbatual)

• Efeitos colaterais: Vômitos, dores musculares, artralgia, cefaléia,mal-estar, febre, urticária, hemólise, hipotensão, choque anafilático,desconforto local e hiperpigmentação da pele no local da punção(IM) e flebite (EV).

• Deve-se realizar teste de sensibilidade com 0,5ml da solução deferro elementar antes da administração.

1.2. Anemia megaloblástica• É a segunda anemia nutricional mais comum observada durante a

gestação (3-4% das gestantes anêmicas).

143143143143143Anemias

• A maioria dos casos é resultado da deficiência de ácido fólico,porém a deficiência de vitamina B12 também deve ser considerada.

• A deficiência de ácido fólico se deve ao aporte insuficiente, má-absorção e/ou ao aumento da demanda que ocorre durante agestação; e a deficiência de vitamina B12 deve-se a ingestainadequada (vegetarianas estritas) e defeitos de absorção como asecreção inadequada de fator intrínseco (anemia perniciosa).

• As pacientes com deficiência de folato apresentam-se com sintomastípicos de anemia mais aspereza da pele e glossite.

• A deficiência de vitamina B12 produz desmineralização progressiva,podendo a paciente demonstrar defeitos neurológicos relacionadosao dano das colunas posteriores da medula espinhal, o que nãoocorre com a deficiência de folato; e o tratamento da deficiênciade vitamina B12 com ácido fólico pode melhorar a anemia, masnão terá efeitos salutares sobre a neuropatia e pode, de fato, piorá-la. Daí a importância de um diagnóstico diferencial correto entreestas duas causas de anemia megaloblástica.

• No hemograma observa-se uma anemia macrocítica (VCM > 95dl) e normocrômica, com hipersegmentação dos leucócitospolimorfonucleares.

• A contagem de reticulócitos é normal ou diminuída, e as contagensde leucócitos e plaquetas estão frequentemente diminuídas.

• Para o diagnóstico diferencial entre os tipos de anemiamegaloblástica é necessário a dosagem de ácido fólico eritrocitário(folato hemático) e nível sérico de vitamina B12. Na deficiência defolato o ácido fólico eritrocitário é menor que 150ng/ml, e nadeficiência de vitamina B12 o seu nível sérico é menor que l00ng/ml.

144144144144144 Anemias

• Tratamento:Deficiência de folato:

- Ácido fólico l-5mg/dia VO- Ácido fólico parenteral é indicado nos casos de síndrome

malabsortivas.- Uma resposta reticulocitária deve ser vista em 48-72h, a

contagem de plaquetas normaliza dentro de poucos dias e osneutrófilos após 1-2 semanas.

Deficiência de vitamina B12:- Cianocobalamina (vitamina B12) l000mcg IM mensalmente.- Os preparados orais de vitamina B12 têm uma absorção

irregular e não são adequados para o tratamento a longoprazo.

- O aumento dos reticulócitos ocorre após 3-5 dias do inícioda terapia.

1.3. Anemia falciforme• É uma hemoglobinopatia hereditária, causada pela presença de

valina ao invés de ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta daglobina, causando alterações na forma desoxigenada dahemoglobina, o que leva a obstrução da microcirculação e meia-vida reduzida das hemácias.

• Está presente em duas formas: Forma grave (homozigótica) e formaassintomática (heterozigótica), sendo a última a mais frequente.

• O diagnóstico de ambas as formas é feito através da anamnese,exame físico, eletroforese de proteínas e prova de falcizaçãopositiva das hemácias.

145145145145145Anemias

• Forma grave (SS):Consequências Materno-fetais:

- Mortalidade materna significativa (2-7%): causada prin-cipalmente por infecção pulmonar, infarto pulmonar etromboembolismo pulmonar.

- Aumento da morbidade materna grave: crises falciformes,infecção, acidentes cérebro-vasculares e DHEG.

- Alta incidência de abortamento espontâneo precoce (20%).- Elevada incidência de natimortos (14,2%) e óbito neonatal.- Redução do peso ao nascer (37,5% dos nascidos vivos),

principalmente por CIUR.

Conduta:- Consultas quinzenais em conjunto com o hematologista;- Manter hemoglobina em torno de 9-l0g/dl por meio de

transfusões sanguíneas profiláticas e durante crises falcêmicas,infecções e redução da eritropoiese.

- Ácido fólico 5mg/dia. Não ministrar ferro, exceto se evidênciade ferropenia.

- Ultra-sonografias seriadas para detecção de CIUR.- Estudo da vitalidade fetal a partir de 30 semanas.- Internar em casos de intercorrências.- Aconselhamento genético do cônjuge.- No trabalho de parto evitar hipoxemia, desidratação, acidose e hipotensão.- A cesária é frequentemente indicada por hipoxemia fetal e

distocia óssea.- No planejamento familiar é contra-indicado o uso de ACO e

DIU, podendo ser utilizada a progesterona.

146146146146146 Anemias

Crise vaso-oclusiva (hemolítica): Caracterizada por doresabdominais, articulares etc, causadas por microinfartosem diversos órgãos.

Conduta:- Hidratação venosa;- Oxigénio 5 l/min;- Sedação com meperidina (dolantina l00mg IM);- Cefalosporinas em doses usuais;- Combate à acidose materna com bicarbonato de sódio a 3%

250ml EV;- Hemácias lavadas: 2-3 unidades;- Evitar ergotamínicos.

• Traço Falciforme (forma heterozigótica):- Atentar para a maior frequência de infecções urinárias;- Evitar fatores desencadeantes de falcização (desidratação,

hipóxia, acidose e hipotensão).- Pesquisar hemoglobina S no cônjuge para aconselhamento

genético.- Suplementação obrigatória de ácido fólico.- Fazer suplementação de ferro somente quando ferritina < 15%.

1.4. Talassemia• É uma doença autossômica recessiva, caracterizada pela dimi-

nuição ou ausência das cadeias alfa ou beta da globina.• Classificação:

- Alfa-talassemia maior (homozigótica) - É incompatível com avida, causando hidropsia fetal e óbito intra-uterino.

147147147147147Anemias

- Alfa-talassemia menor (heterozigótica) - Pode ser assinto-mática ou ter quadro clínico discreto de anemia. Deve sempreser pesquisada nas pacientes com anemia hipocrômica emicrocítica que não respondem ao tratamento oral com ferro.

- Beta-talassemia maior (homozigótica) - Tem evolução grave,também chamada de “anemia de Cooley”.

- Beta-talassemia menor (heterozigótica) - É a mais encontradana gestação, e na maioria das vezes é assintomática.

• O diagnóstico da beta-talassemia menor é dado pela presença deanemia hipocrômica, microcítica com ferro sérico e saturação detransferrina normais, e eletroforese de hemoglobina com A2 maiorque 3,5%.

• Conduta:- Suplementação de ácido fólico 5mg/dia;- A suplementação de ferro é contra-indicada, exceto se houver

evidências comprovadas de ferropenia;- Uroculturas mensais;- Transfusão de concentrados de hemácias quando hemoglobina

for menor que 7g/dl no momento do parto;- Pesquisar hemoglobinopatia no marido para aconselhamento

genético.

149149149149149Patologias da tireóide

Patologiasda Tireóide

entre as doenças associadas a gestação merecem destaque asafecções da tireóide, quer pela sua relativa frequência nos serviços especializados,quer pela repercussões materno – fetais que delas podem advir.

Incidência: 1 a 2% na gestação.

Alterações fisiológicas: Os hormônios tireoidianos circulam 85%ligados a globulina ligadora de tereotrofina (TBG), 15% a pré albumina emenos de 1% livre, que é a fração ativa. O aumento dos estrogêniosplacentários estimula a maior produção de TBG, produzindofisiologicamente uma elevação das medidas de T4 e T3 totais. A fraçãolivre dos hormônios, no entanto, permanece estável. Portanto para se estudaros hormônios tireoidianos, durante a gestação, torna-se necessário adosagem dos hormônios livres.

Hipertireoidismo

Causa principal: Doença de graves (95 %).Outras causas: Nódulos tóxicos solitários, bócio multinodular tóxico,

tireoidite de Hashimoto e NTG .As principais repercussões sobre a gestação são a maior incidência

de abortamentos, recém-nascidos prematuros e de baixo peso, aumento damortalidade perinatal.

D • Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa

150150150150150 Patologias da tireóide

Diagnóstico

Clínico: O diagnóstico clínico é difícil, pois sintomas comotaquicardia,pele quente, sopro sistólico e intolerância ao calor e mesmo obócio são comuns em ambos os casos.

Laboratorial: dosagem da fração livre dos hormônios (T3 e T4 livres).

Tratamento:

O tratamento de escolha na gravidez, é o clínico, a base de tionamidas(propiltiouracil e metimazol), utilizando-se a menor dosagem possível capazde manter a paciente eutireóidea, diminuindo, com isso, a possibilidade deefeito nocivo ao feto. Dentre as tionamidas dá-se preferência ao propiltiouracil(PTU), por apresentar menos efeitos colaterais.

- Propiltiouracil (PTU) - 100 a 300mg/dia.Diminui a síntese dos hormônios tireoidianos e bloqueia a conversão

periférica de T4 a T3.Efeito colateral mais grave é a granulocitose, que ocorre em 0,2% dos

casos.

- Metimazol - Nos casos de reação alérgica ao PTU.Dose-10 a 30 mg/dia em 2 a 3 doses.O uso de metimazol foi associado ao surgimento da aplasia cutis

neonatal.Os beta - bloqueadores podem ser usados nas pacientes com

hipertireoidismo grave, taquicardias acentuadas (Fc >120 bpm) etaquiarritmias, porém, aumentam a frequência de abortos espontâneos.

Crise tireotóxica:

Emergência clínica responsável por apreciável morbimortalidade


materna e fetal. Caracteriza-se pelo aumento fulminante dos sinais e sintomasde hipertireoidismo e apresenta incidência em torno de 0,2 %.

Ocorre em pacientes não diagnosticadas ou rebeldes e negligentes aotratamento ou quando da suspensão da medicacão durante a gestação poriatrogenia médica. Condições estressantes como o trabalho de parto,infecção, cirurgia e traumatismos em geral podem precipitá-la. Mesmo comtratamento clínico adequado a taxa de mortalidade materna pode atingir 25%.

O tratamento deve ser imediato, a base de PTU (800 a 1000mg),propranolol injetável, hidratação venosa vigorosa e hipotermia para combatera hiperpirexia.

Avaliação da vitalidade fetal

Mobilograma a partir da 32a semana.CTG semanal a partir da 36a semana.

Conduta obstétrica

Via de parto - indicação obstétrica.Se parto vaginal - indicar analgesia de parto com fórcipe de alívio para

abreviar o segundo período.Evitar desidratação.

Puerpério

Manutenção das drogas anti-tireóidianas, por vezes até aumento dadosagem.

O uso de drogas não contra-indica o aleitamento.Não há particularidades para a anticoncepção.

152152152152152 Patologias da tireóide

Hipotireoidismo

Infrequente sua associação com a gestacão, quer pela baixa incidênciada própria doença na fase reprodutiva , quer pelo elevado número de ciclosanovulatórios nestas pacientes.

Causas:

Destruição do tecido da tireóide seja pela doença auto-imune, sejapela terapia com iodo radioativo ou cirurgia.

Manifestações clínicas:

São semelhantes às da não gestante.

DiagnósticoClínico: Difícil.Laboratorial = TSH sérico elevado.

Tratamento

Levotiroxina –50 a 100 mcg /dia .

Os níveis de TSH podem ser checados a cada 3 a 4 sem até que areposicão apropriada seja atingida.

Após controle, novas avaliações devem ser realizadas a cada trimestre.

Conduta obstétrica:

Via de parto – Indicação obstétrica


Puerpério

Manutenção da reposição de hormônios.Incentivo ao aleitamento.Sem particularidades quanto a contracepção.

Nódulos tireoidianos e câncer

A maioria dos bócios identificados durante a gestação são difusos. Odesenvolvimento de um nódulo solitário é mais sugestivo de malignidade,embora apenas 10% deles sejam malígnos.

A gravidez não altera a evolução do carcinoma e nem este o dagestação. O tratamento cirúrgico está indicado, não se esquecendo dasubstituição hormonal e da contra indicação formal da terapêutica radioativapara ablação da tireióde. O carcinoma da tireóide, quando associado àgravidez não tem seu prognóstico alterado, não influenciando, também, noprognóstico da gestação .

155155155155155Tromboembolismo

Tromboembolismo

tromboembolismo venoso será entendido aqui por trombosevenosa profunda(TVP) e tromboembolismo pulmonar.

Patologia rara na mulher jovem, afetando 0,5 a 3 por 1000 pacientesdurante a gestação.

A TVP na maioria dos casos, acomete as gestantes com menos de20 semanas e frequentemente o membro inferior esquerdo. A grande maioriados casos de tromboembolismo pulmonar ocorre no puerpério.

Fatores predisponentes:

A doença tromboembólica é cerca de cinco vezes mais frequente nagestação quando comparada a incidência em controle não grávidos. Oaumento da capacitância dos vasos decorrente das alterações hormonaisassociado a compressão extrínseca exercida pelo útero gravídico são fatorescontribuintes. Dentre outras mudanças que favorecem ao aparecimento destapatologia, está a hipercoagulabilidade da gravidez que pode ser traduzidapelo aumento dos fatores II, VII e X, o aumento da geração de fibrina comdiminuição do sistema fibrinolítico e a redução dos níveis de proteínas S.

Diagnóstico1- Trombose venosa profundaAnamneseExame físico - Dor na panturrilha ou coxa, aumento da temperatura

local, edema, deambulação difícil, dor á dorsiflexão do pé (sinal de Homans)

O • Dra. Conceição de Maria G. Martins

156156156156156 Tromboembolismo

Ultrasonografia Doppler - Avalia a imagem da veia, e a dopplerfluxo-metria, as alterações do fluxo venoso.

2 - Tromboembolismo pulmonar

Sintomas: Taquipnéia, dispnéia, dor pleurítica, apreensão, taquicardiae hemoptise.

Exames complementares: Gasometria, cintilografia ventilação perfusãoe arteriografia.Outras opções são a tomografia computadorizada e ressonâncianuclear magnética.

Tratamento:Tratamento de suporte(TVP)

- Repouso- Elevação do membro afetado (posição de Trendelenburg)- Calor local- Analgésicos- Uso de meias

Tratamento de suporte (TEP)- Suplementação de 02- Uso de opióides- Aminas vasoativas (choque)- Aminofilina

Tratamento medicamentosoBaseia-se no uso da heparina, seja ela não fracionada ou a de baixo

peso molecular. A warfarina está indicada no puerpério após a fase agudada doença.

É importante observarmos que os cumarínicos cruzam a barreiraplacentária, e são teratogênicos durante toda a gestação, sendo crítica a suaatuação da sexta a décima segunda semana.

157157157157157Tromboembolismo

Fase aguda

Dose de ataque - Heparina não fracionada -100 a 150U/kg seguidapor infusão continua de 15 a 25U/kg/h, a fim de manter o tempo detromboplastina parcial ativada (PTTA) em torno de 1,5 a 2,5 vezes o controleou ainda, entre 60 e 80 segundos.

O sangue da paciente deve ser colhido 4 horas após a dose de ataquepara avaliarmos o estado de anticoagulação.

Na fase aguda da doença tromboembólica, usa-se a heparina viaendovenosa por cerca de 5 a 10 dias, quando pode ser substituída pelaheparina subcutânea a cada 8 a 12h, durante a gestação ou pela warfarinaadministrada em dose única diária no puerpério.

A via subcutânea é utilizada na gestação após a fase aguda e quandose faz necessário o uso a longo prazo. Dose se ataque 10000 a 20000U.Manutenção de 5000U a cada 12 horas.

No período periparto, é necessário a suspensão provisória da medi-cação anticoagulante. Se a via de parto provável é a vaginal, suspende-sea medicação anticoagulante no momento do diagnóstico do trabalho de partoe retorna–se seu uso com 8 horas de pós parto. Se o parto programado fora cesariana, suspende-se a medicação 12 horas antes do procedimento ereinicia-se 24 horas após.

Com relação ao procedimento anestésico para o parto, geralmente,não há contra indicação para realizá-lo após 4 a 6 horas de suspensão daheparina.

Algumas considerações sobrea terapêutica com anticoagulante:

• Efeitos adversos da heparina: Plaquetopenia e osteopenia. Aplaquetopenia ocorre geralmente do quinto a décimo quinto dia do início daterapêutica. Portanto, aferições frequentes do número de plaquetas devemser realizadas na primeira quinzena do uso da heparina. Se houver

158158158158158 Tromboembolismo

plaquetopenia, a heparina deve ser descontinuada. Já a osteopenia deve sercombatida com a suplementação de cálcio pela dieta e/ou medicamentosa,estando indicada em todos os casos, inclusive, com o uso de heparina debaixo peso molecular.

• Durante o uso terapêutico da heparina por via subcutânea é necessárioa monitorização semanal do PTTA, sobretudo no segundo e terceiro trimestrequando há uma diminuição da biodisponibilidade da heparina reduzindo seuefeito terapêutico e expondo a gestante ao risco de retrombose. Portanto,são necessários reajustes frequentes.

• Desde que seja economicamente possível, a heparina de baixo pesomolecular deve ser preferida á heparina não fracionada quando indicado parauso subcutâneo pois, a primeira possui biodisponibilidade bem mais cons-tante e independe da monitorização ambulatorial, além da comodidade douso e não indução de trombocitopenia.

159159159159159Infecção urinária na gestação

Infecçãourinária na gestação

uma das infecções mais comuns durante a gestação, com umaincidência de 2-10%. Em 50% dos casos é monobacteriana, sendo a E. colio agente principal em 80-90% das vezes.

• Suspeita clínica: Lombalgia; dor pélvica; edema matinal; febre aesclarecer; cefaléia; dispareunia, disúria; antecedentes de litíase, ITU ecateterismo prévio; EAS na primeira consulta com sinais positivos (piúria,leucocitária, bacteriúria, cilindrúria ou hematúria acentuada).

• Está associada a trabalho de parto prematuro, redução do peso aonascer, amniorrexe prematura, pielonefrite aguda e aumento da morbi-mortalidade perinatal.

1. Formas clínicas (terapêutica e seguimento):1.1. Bacteriúria assintomática:

• Presença de bacteriúria sem evidências de sintomas urinários.• Há envolvimento renal em 50% dos casos, com taxa de recorrência

de 35%, mesmo quando tratado adequadamente.• O diagnóstico é confirmado pela urocultura que mostra a presença

de mais de 105UFC/ml.• Conduta: Nitrofurantoína 100mg 6/6h durante 10 dias• Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias• Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias• Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e EAS

a cada trimestre.

É • Dra. Maria Liduína Meneses B. Chaves

160160160160160 Infecção urinária na gestação

1.2. Cistite:• Bacteriúria associada a sintomas urinários baixos como disúria,

urgência, dor pélvica e polaciúria, sem evidências de sintomassistêmicos.

• A incidência desta forma clínica é de 1% e raramente evolui parapielonefrite.

• Conduta: Nitrofurantoina l00mg 6/6h durante 10 dias• Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias• Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias• Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e a

cada trimestre.

1.3. Pielonefrite:• Incide em 1% das gestações.• Bacteriúria associada à febre, calafrios e dor lombar, podendo

haver náuseas, vômitos e desidratação importante. Sintomas dotrato urinário baixo podem ou não estar presentes.

• Conduta:– Internação;– Hidratação venosa adequada;– Antibioticoterapia após colher material para urocultura: Cefalotina lg ev 6/6h até 24h após ceder a febre, quando então

se inicia medicação oral por 10-14 dias;– Se após 48-72h não houver resposta clínica deve-se agilizar o

resultado da urocultura, avaliando sensibilidade bacteriana. Casoo resultado não esteja disponível, substituir antibióticoempiricamente por cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona1-2g/dia) ou associar um aminoglicosídeo( gentamicina 3,0-4,5mg/kg/dia, não ultrapassando 240mg/dia) mantendo por 5 dias apósa resposta terapêutica.

161161161161161Infecção urinária na gestação

• Seguimento: Urocultura 15 dias após o término do tratamento e acada trimestre.

2. Profilaxia: Nitrofurantoína l00mg/dia ou cefalexina 250-500mg/dia até o parto, para pacientes que apresentaram um episódio de pielonefriteou episódios repetidos de bacteriúria.

Obs: A recidiva ocorre geralmente até duas semanas após otratamento e se deve ao fracasso do mesmo. A conduta é prolongar o trata-mento por 2 a 3 semanas e ficar atento a presença de anomalias do tratourinário não diagnosticada ou envolvimento renal.

163163163163163Toxoplasmose

Toxoplasmose

nfecção provocada pelo protozoário Toxoplasma gondii a partirda ingesta de carne crua ou mal cozida (gado, porco, aves) ou alimentoscontaminados por fezes de gato infectado (hortaliças). A prevalência deanticorpos IGG para Toxoplasma gondii é alta podendo chegar a 70% dasgestantes avaliadas na primeira consulta de pré-natal. Outras formas decontaminação: Transfusão sanguínea, transplante de órgãos, coito, viarespiratória (exceções).

A transmissão transplacentária nos primeiros meses da prenhez é poucofrequente. Entretanto quando ocorre, o parasito determina graves lesões nofeto, não raramente culminando com sua morte. A medida que a idadegestacional avança a contaminação ovular torna-se mais frequente,determinando lesões fetais importantes, tais como: CIUR, hidropsia não-imune,hidrocefalia, microcefalia, catarata, coriorretinite, atrofia ótica, glaucoma,calcificações cefálica e cerebral. Quando a infecção primária ocorre nas últimassemanas a contaminação fetal é de quase 100%, mas as manifestaçõesneonatais ou não existem ou são subclínicas. A toxoplasmose congênita ocorreem cerca de 40% dos fetos de mulheres que adquiriram a infecção durante agravidez.

No diagnóstico da toxoplasmose na gestação pode-se utilizar ahemaglutinação, a reação de fixação do complemento e a imunofluorescência.Esta última é a mais utilizada com determinação do conjugado específico

I • Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros

164164164164164 Toxoplasmose

anti-IGG e com conjugado específico anti IgM. O IgM aparece precocementeuma a duas semanas após a infecção aguda, desaparecendo muitas semanasou meses depois. O IGG aparecerá semanas após o pico de IgMpermanecendo em títulos baixos mesmo após correto tratamento como cicatrizimunológica.

O exame sorológico usando a imunofluorescência:• Infecção antiga - IGG< 1/4000 e IgM não reativo• Infecção atual - IGG> 1/40000 e IgM reativo• Infecção recente - IGG> 1/40000 e IgM não reativo• Não sensibilizada - IGG e IgM não reativos

Em algumas mulheres os anticorpos IgM podem permanecerdetectáveis por períodos de l a 2 anos (IgM residual) prejudicando suaimportância como marcador de infecção atual. Nestes casos podemos utilizara titulação do IgA para toxoplasmose. Estes anticorpos permanecem presentesno soro materno por período inferior aos do anticorpos IgM, auxiliando nadiferenciação entre infecção recente ou antiga.

Outro método a ser utilizado, quando possível, é o teste da avidezpara a toxoplasmose. A avidez corresponde á força de ligação entre antígenoe anticorpo. Esta ligação aumenta progressivamente com o passar do tempo.Anticorpos com baixa avidez (< 30%) são produzidos nos estágios iniciaisda infecção e até 3 meses. Os anticorpos com alta avidez (> 60%) representaminfecção mais antiga, com mais de 4 meses. O diagnóstico da infecção fetalnecessitará de procedimentos invasivos como a aminiocentese e cordocentesepara identificação do DNA do protozoário pela determinação da PolymeraseChain Reachtion (PCR) ou determinação de anticorpos anti-toxoplasmoseno sangue fetal, respectivamente.

166166166166166 Toxoplasmose

Tratamento• Espiramicina 3g/dia (Rovamicina) - cp 250mg cx c/16 comp - 4

cp 3x/dia• Pirimetamina 25mg/dia (Daraprim) - cp 25mg cx c/100 comp• Sulfadiazina l00mg/kg/dia - (Sulfadiazina) - cp 500mg cx c/ 200

comp l a 2cp 2x/dia• Pirimetamina + Sulfadoxina - (Fansidar) comp 25mg/500mg cx c/

50 comp 2 a 4 comp/semana• Ácido fólico 15mg/dia (Leucovorin) - cp 15 mg cx c/ 10 comp• Nas pctes alérgicas ou que não toleram a espiramicina pode ser

usado: Clindamicina, Roxitromicina ou Azitromicina

Observações:

1. Inicia-se espiramicina 3g/dia até que se tenha o resultado da pesquisada infecção fetal, na tentativa de reduzir o risco de transmissãovertical.

2. Colheita de 20 ml de líquido amniótico, a partir da 14a semana, parapesquisa do DNA do parasita, através da PCR.

3. Colheita de sangue do cordão a partir da 22a semana para identifica-ção do parasito, detecção IgM específicos e alterações inespecíficastais como: Plaquetopenia, leucocitose, elevação da gama-GT,elevação das transaminases, elevação da LDH e anemia. Tem comodesvantagens em relação a amniocentese, ser mais tardia e apresentarmenor sensibilidade que a PCR (80% cordo;100% PCR no LA).

4. Sendo negativa a pesquisa de infecção fetal recomenda-se manter aespiramicina 3g/dia até o parto, na tentativa de diminuir o risco detransmissão vertical.

5. Deve-se, no parto, colher o sangue do cordão para pesquisa deinfecção semelhante ao item 3.


6. O resultado, se mostrado positivo, deve-se instituir tratamentomodificado que consiste em pirimetamina + sulfadiazina oupirimetamina + sulfadoxina alternados a cada 3 semanas comespiramicina 3g/dia até o parto. Para prevenir alteraçõeshematológicas decorrentes do uso da pirimetamina deve-se utilizaro acido folínico.

7. Ultra-som mensal para pesquisa de alterações do SNC, hepáticas,placentárias e acúmulo de fluidos em cavidades corpóreas que sãoindicativos de comprometimento fetal grave.

8. Na presença de alterações ao US, sugerindo comprometimentofetal grave, o casal deve ser orientado quanto ao prognóstico dofeto.

169169169169169Doenças sexualmente transmissíveis

Doençassexualmente transmissíveis

DSTPelas repercussões maternas e fetais serão abordadas as de maior

importância.

SífilisDoença infecciosa sistêmica causada pela bactéria espiroqueta

treponema pallidum.

1. Clínica- Sífilis primária: Após período de incubação médio de 3

semanas da relação sexual contagiante, o diagnóstico podeser feito diretamente pelo surgimento do cancro duro (lesãoulcerativa, indolor, com bordas duras, fundo limpo que incidecom maior frequência nos pequenos lábios, paredes vaginaise colo uterino, acompanhada de adenopatia inguinal nãosupurativa).

- Sífilis secundária: Após período de latência de 6-8 semanas,caso não se faça diagnóstico na fase primária, ocorre osecundarismo: Micropoliadenopatia generalizada, adinamia,mal estar geral, febre, cefaléia, manifestações tegumentares:Máculas, pápulas hipertróficas (condiloma plano) em regiãodas palmas, tronco; alopecia principalmente couro cabeludo,sobrancelhas e cílios.

• Dra. Sammara Medina da Silva Soares

170170170170170 Doenças sexualmente transmissíveis

- Sífilis latente: Testes sorológicos +, sem sintomatologia.Precoce < l ano. Tardia > l ano.

- Sífilis terciária: Gomas na pele, ossos e outros órgãos.Inclui a sífilis cardiovascular e a neurossífilis.

2. TransmissãoAs principais são sexuais e materno-fetal (congênita).

- Congênita: Foram evidenciadas espiroquetas em abortamentosde 9-12 semanas, porém a infecção do feto ocorre com maiorfrequência no 2° e 3° trimestre. A transmissão transplacentáriado treponema pode ocorrer em qualquer fase da doença,tornando-se menos frequente com decorrer dos anos quandodiminui a espiroquetemia. Durante o 1° ano da doença (latenteinicial) o risco de transmissão ao feto em pacientes tratadas éde 80-90%.

3. Efeitos sobre gestação- Hidropsia não imune- Abortamento tardio- Parto prematuro- Natimortalidade- Óbito neonatal- Infecção congênita

4. Efeitos da gestação sobre sífilisImunossupressor: Sintomas podem passar despercebidos nagestação.

5. Diagnóstico pré-natalTodas as gestantes na 1a consulta devem ser rastreadas e quandonegativas, repetir no 3º trimestre


- A positividade do VDRL costuma ocorrer na fase primáriada sífilis, mas pode ser negativa. Na secundária, é positivaem praticamente todas as pacientes. Quando positiva deveser repetida mensalmente durante toda a gravidez paracontrole de tratamento, devendo-se observar redução de 4xnos títulos 3-4 meses após tratamento, ultrassonografía seriadaa cada 4 semanas. A sorologia deve ser repetida 3-6 e 12meses pós-parto.

- As sorologias Treponêmicas FTA-ABS e de microhema-glutinação para Treponema pallidum, ambos testes confirma-tórios, são altamente sensíveis para diagnóstico, mas não paracontrole de cura.

- A microscopia de campo escuro: Utilizada nos estágios iniciaisde doença, quando os testes sorológicos podem sernegativos, através do exsudato seroso de um cancro ou deoutra lesão.

- Com relação à infecção fetal, o diagnóstico fica restrito àhistória e sorologia materna e, às vezes, alteraçõesultrassonográficas fetais e / ou placentárias.

- Alterações fetais - Hepatoesplenomegalia CIUR e hidrópsiafetal

- Placentárias: - Edema com aumento de espessura.

Métodos invasivos

1. Cordocentese: Presença de treponema e/ou sorologia + após afasta-da outras causas de hidrópsia.

2. Amniocentese: Presença treponema no la.3. Doppler: Resistência na artéria umbilical.


6. Tratamento- Sífilis primária, secundária ou latente precoce:Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades

IM em dose únicaRepetir com 7 dias.

- Sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida:Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades

IM semanalmenteEm 3 doses.

- NeurossífilisPenicilina G cristalina 2,4 milhões de unidades aquosa

IV a cada 4 horasPor 10 a 14 dias.

- Alérgicas à penicilina(Estearato de Eritromicina) 500mg VO 6/6hs

Por 15 dias (recente)e por 30 dias (tardia).

OBS: Pacientes alérgicos à penicilina deve ser tentado desensibilizaçãopois a eritromicina não atravessa a placenta e portanto não evita e nem trataa infecção congênita. Paciente HIV+ deve ser tratada como sífilis tardia.


Cancro mole

1. Agente etíológico - Hemophilus Ducrey

2. Quadro clínico

Após período de incubação de dois a cinco dias, surgem úlcerasmúltiplas, com bordos irregulares, dolorosos com fundo recoberto porexsudato purulento. Algumas vezes acompanhada por linfoadenopatia inguinaldolorosa.

Na gestação, o cancróide não costuma apresentar riscos para o fetoou para o recém-nascido, salvo pelas infecções secundárias ou concomitânciacom sífilis.

3. Tratamento- Estearato de eritromicina 500 mg 6/6 hs VO 10 dias.- Ceftriaxona 250 mg IM, dose única.- SMT+ TMP (800 + 160) VO 12/12 hs 7 dias.- Azitromicina lg VO dose única

OBS: Azitromicina e associação SMT + TMP devem ser evitadospróximo ao termo.

Gonorréia:

1. Agente etiológico - Neisseria Gonorrhoeae

2. Quadro clínico - Cervicite MucopurulentaO período de incubação é de 2-4 dias. Pode assestar-se nas


glândulas de Bartholin e periuretrais. Pode excepcionalmentedisseminar-se ocasionando petéquias, lesões de pele, artralgia, maisraramente, endocardite e meningite gonocócica.

3. Diagnóstico- Pesquisa do diplococo em esfregaço corado por gram, de

material colhido da endocérvice, mas a certeza diagnóstica éfeita c/ cultura do material em meio de Thayer - Martin.

(a concomitância com infecção por clamídia pode ser de40%).

- Na gestação esta infecção pode estar associada a abortamentoséptico, corioamnionite, prematuridade, rotura prematura demembranas e infecções pós-parto.

4. Tratamento- Ampicilina 3,5g VO ou amoxicilina 3g VO precedidos em

30min. de 1g VO de probenecide - Espectinomicina 2g IM dose única - Ceftriaxona 125mg dose única IM. - Cefixima 400mg VO dose única.

OBS: Pela alta incidência de associação com clamídia administrarconcomitante eritromicina 500mg VO 6/6hs 10 dias.

Chlamydia tracomatis

Na maioria das vezes, a infecção é assintomática ou subclínica. Existemvários sorotipos, incluindo os que ocasionam linfogranuloma venéreo.

1. Quadro clínico- Cervicite mucopurulenta, uretrite, bartolinite e dispareunia.


2. Diagnóstico- Imunofluorescência direta ou pelo método Elisa.- PCR.

3. Efeitos sobre gestação- Corioamnionite.- Prematuridade.- Rotura prematura das membranas.- Infecção neonatal - Conjuntivite e pneumonite.

4. Tratamento- Eritromicina 500mg VO 6/6hs 7 dias, ou azitromicina l,0g

VO dose única.

Vaginose bacteriana

1. Etiologia- Em geral, ocasionada pela proliferação intensa de flora mista

e desaparecimento de lactobacilos acidófilos - Agente maisfrequente é a Gardnerela vaginalis.

2. Quadro clínico- Corrimento vaginal acinzentado, às vezes, bolhoso, de odor

fétido, que piora com fluxo menstrual ou relações sexuais.

3. Diagnóstico- Exame do conteúdo vaginal, à fresco, ou em esfregaço corado

pelo gran (clue - cells).

4. Tratamento- Metronidazol 250mg VO 3x ao dia por 7 dias ou 2g – DU- Tianfenicol 2g VO por 2 dias


- Cliandamicina 300mg VO 12/12hs 7 dias.- Creme vaginal a base de tinidazol, metronidazol ou clinda-

micina

Obs.: Evitar uso de medicação oral no 1º trimestre

Candidiase vulvovaginal

1. Agente etiológico- Cândida (principalmente albicans).

2. Quadro clínico- Descarga vaginal branca com prurido.- Mucosa vaginal edemaciada e eritematosa

3. Diagnóstico- Ph vaginal < 4,5.- Preparação com KOH para hifas e pseudohifas.- Cultura (Sabouraud) - Em quadros persistentes e exames

negativos.

4. Tratamento- Nitrato de isoconazol 1% creme vaginal 7 dias ou óvulo dose

única.- Tioconazol 6,5 % creme vaginal ou óvulo de 300mg dose única.- Limpeza e embrocação vaginal com violeta de gencina 1%.

Herpes genital

1. Agente etiológico- Herpes vírus simples tipo II e ocasionalmente pelo tipo I.


2. Quadro clínico- O 1° episódio, denominada primo-infecção, determina

manifestações clínicas exuberantes. Após um período deincubação de 3-6 dias surgem ardor, neuralgia, ondeposteriormente surgem pápulas, que se transformam emvesículas que se rompem tornando-se extremamentedolorosas. Mal estar geral, febre, disúria, adenopatia inguinalpodem ocorrer. O tempo médio para desaparecimento é 2-4 semanas.

3. Efeitos sobre gestaçãoA ocorrência da forma primária na gestação pode determinar

abortamento espontâneo, restrição de crescimento intra-uterino e trabalhode parto prematuro.

O modo de transmissão perinatal mais comum se dá quando dapassagem do feto pelo canal de parto.

Parto cesária quando a 1a infecção ocorre no final da gestação equando houver lesões ativas nas formas recorrentes.

4. Diagnóstico- Principalmente clínico.- Isolamento do vírus em culturas de tecido.- Exame de papanicolau: Pode dar diagnóstico preliminar com

o achado de células gigantes multinucleadas.- PCR: pesquisa de DNA viral.

5. Tratamento- Na primo infecção poderá ser utilizado aciclovir 200mg VO

5x dia por 10 dias.- Nas formas recorrentes, uso tópico pode ser utilizado, embora

com benefícios não muito evidentes.


Trichomoníase

1. Agente etiológico- Trichomonas vaginallis.

2. Quadro clínico- Prurido vaginal.- Dispareunia superficial.- Frequência urinária.- Disúria.- Corrimento vaginal bolhoso amarelado e fétido.

Ex: Físico - Mucosa tipicamente eritematosa, podendo estar presenteshemorragias puntiformes no colo uterino.

3. Diagnóstico- Clínico.- Exame direto à fresco- Exame citológico vaginal

4. Tratamento- Metronidazol 2g VO dose única ou 500mg VO de 12/12hs

por 7 dias, associando creme vaginal.- Tinidazol 250mg VO 12/12hs 7 dias ou 2g em dose única

OBS: Evitar no 1° trimestre.

HPV ( Papilomavírus Humano)

Existem mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de alto,médio ou baixo risco, de acordo com o potencial oncogênico.


1. Quadro clínico- Lesões verrucosas vegetantes (condiloma acuminado) que

aumentam em número e tamanho durante a gestação devidoao grande aumento da vascularização da genitália nesta época(vulvar, perineal, vagina e colo uterino).

2. Diagnóstico- Clínico.- Às vezes, o diagnóstico só é feito pelas alterações citológicas

sugestivas da presença do vírus, confirmados pelavulvoscopia, colposcopia e biópsia, captura híbrida e PCR.

3. Tratamento- As lesões vulvares tendem a melhorar ou desaparecer após o

parto.- Droga de escolha: ácido tricloroacético 80 - 90% 2 a 3 x por

semana.- A ablação com laser, crio ou diatermoterapia pode ser realizada

e quando as lesões são muito volumosas pode-se praticarexcisão cirúrgica com eletrocautério, criocirurgia, cautério dealta frequência .

- A cesariana só está recomendada para pacientes com lesõesgrandes e obstrutivas.

OBS: Infecção neonatal: Baixa percentagem (papilomatose laríngea).

Hepatite B

É a infecção aguda mais comum do fígado, bem como responsávelpela sua sequela mais séria, a hepatite crônica, que pode evoluir para cirrosee para o carcinoma hepatocelular dos adultos infectados, 90% evoluem paracura completa e 10% para infecção crônica . Já dos recém-nascidos, 70-90% tornam-se infectados cronicamente.


1. TransmissãoO contato com sangue contaminado é a forma mais comum de contágio.

Também encontrado na saliva, secreções vaginais, sêmen. A transmissãoneonatal ocorre pela aspiração e contato do feto no momento do parto comsecreções cervicais, vaginais, sangue e líquido amniótico, e do recém-nascidocom leite materno. A transmissão transplacentária é rara.

2. DiagnósticoApós período de incubação de 50-180 dias a doença evolui para fase

prodrômica (febre baixa, anorexia, náuseas, fadiga, mialgia). Após 5-10 diasestes sintomas se atenuam e inicia-se a fase ictérica e, em seguida, a deconvalescência, que pode durar de 2-12 semanas.

A doença aguda é marcada pela presença do HbsAg e anticorpo parao HbcAg.

A identificação do HbeAg indica replicação viral.Pacientes que tem hepatite B crônica, possuem o HbsAg persistente

no soro e tecido hepático.Enzimas hepáticas devem estar elevadasScreening: Em todas as gestantes de risco na 1ª visita.

3. Tratamento- Repouso domiciliar- Acompanhamento laboratorial dos marcadores- Na assistência à parturição, a cesariana não tem indicação

para proteger o feto da infecção pelo vírus. O parto, sempreque possível, deve ser espontâneo.

OBS: Os recém-nascidos de mães HbsAg + deverão receber nas 1as

12 horas de vida gama-globulina hiperimune para hepatite viral B (0,5 ml/Im)


e a 1a dose da vacina. A 2a dose da vacina após um mês e a 3a, após 6 mesesde vida. A vacina pode ser administrada também, durante a gestação, paraas gestantes sorologicamente negativas e de alto risco para hepatite B.

183183183183183HIV + Gestação

Hiv + gestação(segundo Ministério da Saúde)

Diagnóstico

O diagnóstico do HIV na gestação possibilita os melhores resultados

em relação à transmissão vertical, constituindo-se na intervenção mais eficaz,

visando garantir a erradicação do HIV neonatal. Para tanto, é fundamental

uma maior adesão dos profissionais de saúde e das usuárias na detecção,

aumentando o número de gestantes testadas.

A identificação de gestantes soropositivas para o HIV é fundamental

para um acompanhamento adequado no ciclo gravídico - puerperal e no

período neonatal.

Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pré-

e pós-teste, independentemente da situação de risco da mulher para a

infecção pelo HIV. O teste deve ser sempre voluntário e confidencial.

• Dra. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo • Dra. Julieta Fortes Lages Cavalcante

184184184184184 HIV + Gestação

Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduoscom idade acima de 2 anos (portaria n° 488, de 17/06/98, Ministérioda Saúde/Secretaria de Vigilância, D. da União, Seção 1, p.3).

185185185185185HIV + Gestação

Conduta clínica

A) esquema posológico AZT

Na gestante:

AZT - cápsulas de 100 mg via oral a partir da 14a semana até o

parto.

Dose diária:500 mg divididos em 5 doses diárias de 100 mg ou

600 mg divididos em doses diárias de 200 mg ou

600 mg divididos em 2 doses diárias de 300 mg (este esquema

facilita a adesão ao tratamento).

Na parturiente:

AZT injetável - frasco ampola de 200 mg com 20 ml (l0mg/ml)

A parturiente deve receber AZT endovenoso, independente do trabalho

de parto e do clampeamento do cordão umbilical.

Iniciar a infusão, em acesso venoso individualizado, com 2 mg/kg na

primeira hora, seguindo infusão contínua com l mg/kg/hora até o clampeamento

do cordão umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela

abaixo. A concentração não deve exceder a 4 mg/ml.

186186186186186 HIV + Gestação

Observação:AZT ORAL - esquema alternativo: Recomenda-se para uso em

situações onde não se tem disponível o AZT injetável no momento do parto.300 mg no começo do trabalho de parto e, a partir de então, 300 mg

a cada 3 horas até clampeamento do cordão umbilical.

No recém-nascido:AZT - Solução oral 10 mg/ml.Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 8a hora), na

dose de 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas.Excepcionalmente, quando o Rn não tiver condições de receber o

medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetável , na mesmadose do esquema recomendado acima.

A dose de AZT apropriada para Rn prematuros abaixo de 34 semanasde gestação ainda não está definida, porém sugere-se utilizar 1,5 ml/kg a

187187187187187HIV + Gestação

cada 12 horas VO ou IV, nas primeiras duas semanas, e 2 mg/kg a cada 8horas por mais 4 semanas; nas crianças acima de 34 semanas, afarmacocinética do medicamento é semelhante à das crianças de termo.

B) Recomendações clínicas:Estabelecer durante o pré-natal o acompanhamento conjunto da

gestante por infectologista ou clínico experiente no manejo de pacientesinfectadas pelo HIV.

Sempre que possível, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a gestanteà contagem de linfócitos CD4 e medida da carga viral, para melhor avaliaçãodo esquema terapêutico e da necessidade de quimioprofilaxias para infecçõesoportunistas

O AZT deve fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha aser adotado para a gestante portadora do HIV, já que este medicamento é oúnico anti-retro viral com eficácia comprovada na redução da transmissãovertical do HIV, além de não apresentar efeitos adversos no recém-nascidoque contra-indiquem seu uso.

Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentedo nível de CD4, carga viral, estado clínico ou uso concomitante de outrosanti-retrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14a semana dagestação até o parto, com reavaliação do tratamento no pós-parto. Quandoa oportunidade acima for perdida, o tratamento com AZT deverá ser iniciadoem qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto.

Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no início dotratamento com AZT e, a seguir, a cada mês. Frente à ocorrência de efeitosadversos (anemia, neutropenia, leucopenia, náuseas, vômitos, astenia, mal-estar geral, cefaléia, miopatia, insônia, pigmentação ungueal, alteração dasprovas hepáticas), reavaliar a conduta.

As mulheres que já vinham recebendo anti-retro viral previamente àgestação devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da

188188188188188 HIV + Gestação

manutenção, modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evoluçãoda sua própria doença, devendo também ser considerados os potenciaisefeitos adversos da terapêutica anti-retro viral sobre a criança. As condutasdeverão ser decididas caso a caso, em conjunto com a gestante.

Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500 células/mm3, carga viral elevada ou que sejam sintomáticas, poderão receber terapiaanti-retroviral combinada, inclusive inibidores de protease, a critério médico,de acordo com as recomendações para terapia antiretroviral em adultos eadolescentes contidas no documento de consenso (documento disponívelnas coordenações do programa estadual e municipal de DST/AIDS).

Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestaçãodevem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e parto, até oclampeamento precoce do cordão.

Oferecer AZT solução oral ao Rn. Essa terapia deve iniciar-se o maisprecoce possível nas primeiras 24 horas após o parto, e ser mantida até a 6a

semana de vida, mesmo que mães não tenham recebido AZT durante agestação e parto.

As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre orisco de transmissão do HIV durante a amamentação e orientadas quanto aouso de substitutos do leite materno, ou, quando disponível, o uso de leite debancos de leite credenciados pelo ministério da saúde. Nenhuma criançadeve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher). Consulte o folhetoinformativo do ministério da saúde sobre as orientações para a alimentaçãodas crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV.

Via de parto:Evidências sugerem que a maioria dos casos de transmissão vertical

189189189189189HIV + Gestação

ocorre tardiamente na gravidez, em torno do momento do parto, sugerindoque o período mais apropriado para intervir, reduzindo o risco da infecçãovertical, seja o final da gestação.

Estudos recentes mostram que o parto cesáreo, quando realizado deforma eletiva, ou seja, estando as membranas íntegras e sem ter o trabalho departo iniciado, contribui para a redução da transmissão vertical do HIV. Nãohá, entretanto, dados consensuais quanto a morbidade e mortalidade maternaao se adotar essa conduta.

Recomenda-se que os serviços tenham por regra, inicialmente, avaliarconjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefícios do parto cirúrgico.Uma vez decidido pela cesária eletiva, as seguintes considerações devem serobservadas:

- A confirmação da idade gestacional é obrigatória, para previnira prematuridade iatrogênica.

- Cesáreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadasem condições adequadas para reduzir os riscos demorbilidade materna e perinatal. Os serviços ambulatoriaisde alto risco devem estabelecer uma rotina, em acordo comas maternidades de referência, para a realização do parto emdia e hora previamente estabelecidos pelas equipes. Nohorário da internação, deve ser previsto o tempo necessáriopara a administração prévia do AZT, no mínimo de 4 horas,considerando que a meia-vida intracelular do medicamento éde 3 horas.

- Considerar a utilização de antibiótico profilaxia, comcefalosporina de segunda geração, administrada em dose únicano momento do clampeamento do cordão umbilical.

Recomendações Obstétricas:- Não há necessidade em isolar a paciente portadora do HIV.

190190190190190 HIV + Gestação

- Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneçam coma bolsa rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de partoprolongado.

- Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante agestação, trabalho de parto (amniocentese, amniotomia).

- No parto vaginal, evitar a episiotomia (pelo sangramento,biossegurança).

- Realizar o clampeamento imediato do cordão umbilical.- Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido,

evitando traumatismos em mucosas.- Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água

e sabão.- Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do

leite materno. A puérpera deverá ser medicada parasuspender a lactação logo após o parto e ser orientada quantoaos cuidados que deverá ter com as mamas. A inibição dalactação pode ser conseguida simplesmente com compressãodas mamas com atadura, imediatamente após o parto, semrestringir os movimentos respiratórios e causar desconfortomaterno, sem apertar. No entanto, alguns casos requeremação medicamentosa, que pode ser conseguida com o Benzo-ginoestril ap (hexadro benzoato de estradiol), 2 amps de 5mg (l ml); ou o Dopergin (hidrogenomaleato de lisurida) 0,2mg, l comprimido pela manhã e a noite, por 14 dias, ou como Parlodel (bromocriptina) comprimido de 1,25 mg, na dosetotal de 1/2 comprimido pela manhã e 1/2 comprimido anoite.

- Ao receber alta no puerpério, a mulher deve ser orientadaquanto à importância do acompanhamento clínico dela e da

191191191191191HIV + Gestação

criança. O acompanhamento clínico da mulher deve incluir:O retorno para avaliação clínico-obstétrica no 8° e no 40°dia pós parto;

- Encaminhamento para serviço de infectologia paraseguimento clínico do seu estado de infecção pelo HIV;reavaliação da necessidade de manutenção ou não da terapiaanti-retro viral, e encaminhamento a um serviço deplanejamento familiar.

- Orientar gestante/puérpera quanto ao uso de preservativoem todas as relações sexuais.

- O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.

193193193193193Gravidez ectópica

Gravidezectópica

1 - Conceito:

Qualquer gravidez com implantação fora da cavidade endometrialpodendo ser no órgão genital ou fora dele.

2 - Incidência:1 a 2%

3 - Classificação:Abdominal- 0,5%Tubária – 98%Ovariana- 0,9 %Cervical- 0,2%

4 - Etiologia e fatores de risco:4.1 - Causas ovulares- Relacionados á alterações genéticas ou imunoló-

gicas com ovos dotados de desenvolvimento exagerado capazesde amadurecimento precoce ou anômalos e com volumeexagerado.


194194194194194 Gravidez ectópica

4.2 - Causas extra ovulares – Relacionados á alterações no transportedo ovo da trompa para a cavidade uterina

- Exemplos: Disfunção tubária por DIP, cirurgias pélvicas, métodosanticoncepcionais(DIU, minipílulas) reprodução assistida; abortoinduzido, distorções anatômicas, gestação ectópica prévia,falha na ligadura tubária

5 - Sinais e Sintomas:- Dor abdominal(98%)- Amenorréia (85%)- Sangramento irregular(80%)- Formação de massa pélvica- Sinais neurovegetativos de gravidez- Febre

Obs: Na prenhez ectópica íntegra esses sinais e sintomas podemnão estar presentes.

6 - Exames Complementares :6.1 - Beta HCG - Hormônio denunciador do tecido trofoblástico po-

dendo ser detectado á partir de 10 dias da ovulação, ou seja,antes de instalada á amenorréia. Na gravidez normal os níveisduplicam a cada 48h e na ectópica permanecem inalterados ouaumentam em torno de 20%.

- Zona discriminatória do HCG - É aquele nível do hormônio ondetodas as gravidezes intrauterinas devem ser vizualizadas. Emrelação á ultrasonografia abdominal todas as gravidezes devemser vizualizadas quando o nível for maior ou igual a 6500mUI/mL.Na ultrasonografia transvaginal o nível pode ser reduzido para1000mUi/ml


6.2 - UltrasonografiaCritérios utilizados: Ausência de saco gestacional intrauterino com

beta HCG acima dos níveis discriminatórios e detecção de massa anexial.

6.2 - Culdocentese - Avalia a presença de hemoperitônio

6.4 - Laparoscopia - Instrumento propedêutico e terapêutico

6.5 - Curetagem uterina - Importante no diagnóstico diferencial comabortamento.

7 - Diagnóstico Diferencial:- Abortamento uterino- Anexite aguda- Rotura de cisto luteínico- DIP, apendicite, torção de cisto ovariano

8 - TratamentoNão existe tratamento único a ser seguido. Cada paciente deve ser

instituída terapêutica mais apropriada, dependendo da gravidade do caso,da localização e o desejo de gravidez futura.

8.1 - Tratamento ClínicoUso do metotrexato - Antagonista do ácido folínico, interferindona síntese do DNA e multiplicação celular.Pode ser administrado EV, IM, VO ou localmente.

196196196196196 Gravidez ectópica

Critérios de inclusão:- Estabilidade hemodinâmica.- Massa ectópica íntegra com diâmetro menor ou igual a 5 cm.- Nível sérico de Beta HCG menor ou igual a 500mUI/mL.- Ausência de atividade cardíaca do embrião.- Interesse em preservar a fertilidade para o futuro.- Consentimento da paciente.

Devem ser excluídos do tratamento:- Necessidade de hemotransfusão.- Sensibilidade ao metotrexato.- Doença hepática ou renal ou supressão da medula óssea .

Dose utilizada: 50 mg/m2 IM

Acompanhamento: Beta HCG antes, no quarto e sétimo dia após.Quando há queda dos títulos maior ou igual a 15% no quarto e sétimo diaapós o tratamento , fazer avaliação semanal á partir daí até queda dos níveisaos valores pré gravídicos. Quando o valor for menor de 15% no sétimo diaadministra-se nova dose de metotrexato.

- USTV- Indicado apenas na suspeita de rotura tubária pois asimagens persiste normalmente por um período prolongadomesmo após declínio dos valores de Beta HCG.

Critério de insucesso com uso de metotrexato:Persistência de elevados níveis de beta HCG após a segunda dose de

metotrexato ou quando ocorre rotura tubária, sendo, nesses casos, indicadoa cirurgia.


8.2 - Tratamento CirúrgicoPode ser realizado por via laparotômica ou laparoscópica,podendo ser realizado salpingectomia ou tratamento cirúrgicoconservador dependendo, da gravidade do caso e do desejode gravidez futura.

8.2 - Conduta expectanteEsta conduta pode ser adotada em alguns casos selecionadospois observou-se que muitas gravidezes ectópicas evoluem paraabortamento tubário e reabsorção sem que haja sangramentoimportante ou rotura tubária .

Critérios:- Estabilidade hemodinâmica- Regressão dos títulos de Beta HCG acima de 15% num intervalo de

48h.- Ausência de vascularização ou presença de fluxo de alta

resistência ao Doppler.- Ausência de batimentos cardíaco.- Massa anexial menor ou igual a 4 cm.- Desejo de gravidez futura.

Acompanhamento: Beta hcg a cada 48h até regressão dos títulos US com Doppler para avaliação da involução da massa tubária

199199199199199Óbito fetal

Óbito fetal

definido quando o óbito do concepto ocorre após 20 semanas.É considerado retido quando permanece intraútero por tempo superior a 04semanas.

1 - Etiologia1.1 - Idiopática: Em metade dos casos nenhuma causa pode ser encon-

trada.

1.2 - Complicações maternas- Pré-eclâmpsia, eclâmpsia.- Hemorragias do terceiro trimestre.- Diabetes.

1.3 - Doenças fetais.- Anomalias congênitas.- Isoimunização Rh.- Corioaminionite.

Observação: Quando não evidente, a causa deve ser investigadacom exames sorológicos para lues, toxoplasmose, citomegalovírus, coombsindireto, glicemia de jejum, teste oral de tolerância a glicose, pesquisa doFAN, anticoagulante lúpico e anticardiolipina.

É

• Dra. Julieta Fortes Lages Cavalcante • Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa

200200200200200 Óbito fetal

2 - Diagnóstico:

É feito pela anamnese: Parada dos movimentos fetais, diminuição dossintomas gravídicos, perda de peso, diminuicão da altura uterina e lactação.

No exame físico encontramos altura uterina menor que a esperadapara a idade gestacional, creptação do polo cefálico e sinal do saco de nozesa palpação e ao toque com ausência de batimentos cardiofetais à auscultacom sonar Doppler.

Na amnioscopia ou na amniocentese podemos encontrar líquidoamniótico achocolatado.

O óbito fetal é confirmado pela ausência de batimentos cardiofetais àultrasonografia.

Conduta:

A conduta expectante é baseada no fato de que o trabalho de parto seinicia espontaneamente em 02 semanas em 75% dos casos e em 03 semanasem 90% dos casos. O risco maior é a coagulopatia que se instala no óbitofetal retido em 25% a 40% das pacientes. Atualmente, a conduta é ativapara maior apoio psicológico à gestante.

Conduta Ativa:

Internar a paciente, confirmar o óbito fetal e colher hemograma completocom plaquetas e coagulograma.

201201201201201Óbito fetal

CONDUTA ATIVA

COLO MADURO COLO IMATURO

INDUÇÃOCOM OCITOCINA <28 SEM >28 SEM

MISOPROSTOL MISOPROSTOL

1/2 COMP 4/4 H 1/4 COMP 4/4 H (INTRAVAGINAL)

OCITOCINA APÓS O

PREPARO DO COLO

Indução com ocitocina: 5 a 10U em 500 ml de SG a 5% até 20U por500 ml. Limitar a dose diária para 40U/3l dia para evitar o risco de intoxicaçãoaquosa pelo efeito antidiurético da ocitocina.

Contra-indicações absolutas à indução:(altura uterina maior que 26 cm).- 02 ou mais cesáreas.- Rotura uterina.- Monstruosidades duplas.- Cicatriz uterina que não seja a segmentar transversa.- Placenta prévia.A presença de uma única cesárea é contra-indicação relativa.

202202202202202 Óbito fetal

Falha na inducão:

Discutir outros métodos e eventualmente fazer cesárea.

Coagulograma alterado:A coagulopatia do feto morto retido é crônica, manifestando-se

geralmente após o parto no momento da dequitação. Deve ser usada aheparina 1.000 U / hora E.V, em bomba de infusão até que o fibrinogênioseja maior que 150 mg% e as plaquetas estejam em número superior a100.000/mm3. Somente após a normalização devemos iniciar a indução.

Assistência ao parto:

- Uso liberal de analgesia e de anestesia.- Evitar episiotomia.- Fórcipe é contra-indicado.- Fazer revisão cuidadosa do canal de parto.- Usar ocitócito no quarto período.- Exame macroscópico do feto e placenta.- Pedir exame microscópico do feto e placenta.- Gamaglobulina anti-Rh;, 300Ug IM, nas Rh negativas não

sensibilizadas.- A embriotomia é reservada aos fetos de termo: cranioclasia ou

craniotomia nas apresentações cefálicas e degola nas apresentaçõescórmicas.

203203203203203Síndrome antifosfolípede + gravidez

SíndromeAntifosfolípede + Gravidez

1 . Critérios diagnósticos:

• Achados Clínico e Laboratoriais- Perda gestacional de repetição- Trombose arterial ou venosa- Trombocitopenia- Presença de um ou de ambos os anticorpos antifosfolípedes

(anticoagulante lúpico e ac anticardiolipina)- Tempo de tromboplastina ativada (PTTA) acima de 40”

• Anticardiolipina:- NEG <10U GPL ou MPL / ml- FRACO 10 - 19U GPL ou MPL / ml

- *MODERADO 20 - 80U GPL ou MPL / ml - *FORTE > 80U GPL ou MPL / ml - *Critérios laboratoriais suficientes para o diagnóstico – tratar.

2 - Fisiopatologia

Ação dos anticorpos nas células endoteliais, levando a agregaçãoplaquetária, trombose, infartos placentários e subsequente redução daoxigenação fetal.

• Dra. Ana Claúdia Louçana Costa Araújo

204204204204204 Síndrome antifosfolípede + gravidez

3 – Tratamento:

Primeira consulta pré-natal:AAS 50-100 mg/dia V.O dose única até 36ª semana.Heparina 5000 a 10000 U/SC dia por toda gestação até iniciado

trabalho de parto ou 12h antes da cesariana.A monitorização da paciente deve ser feita através da contagem de

plaquetas mensal e do tempo parcial de tromboplastina 1 semana após oinício da terapia e a dose deve ser 1,2 - 1,5 vez do PTT basal. O aumento éde 1.000 UI por dose/sem até o valor desejado.

4 . Complicações:

- CIUR- Oligoidrâmnio- Morte fetal- Sofrimento fetal- Prematuridade

5 . Observação

Fazer suplementação com carbonato de cálcio, na dose 1,5g/dia paratodas as pacientes.

6 . Pós-parto:- Continuar AAS por 1 mês- Anti-coagulante (heparina/wafarin) por 3 meses.- Na vigência de trombose (gestação ou pós-parto) prolongar

o tratamento.

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