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Eu ............................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) efirmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principaisefeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos donepezil, galantamina e rivastigminapara o tratamento da doena de Alzheimer.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me adevolv-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico..................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve).

Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido trata-mento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis.

Assim, declaro que:Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefcios: reduo na velocidade de progresso da doena; melhora da memria e da ateno.Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos

colaterais e riscos: medicaes classificadas na gestao como:

- categoria C (significa que risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefciopotencial pode ser maior que os riscos): donepezil;

- categoria B (significa que risco para o beb muito improvvel): galantamina e rivastigmina; risco de ocorrncia dos seguintes efeitos colaterais:

- donepezil: freqentes: dor de cabea, nuseas e diarria; menos freqentes: sncope, dor nopeito, fadiga, insnia, tonturas, depresso, pesadelos, sonolncia, perda do apetite, vmitos,perda de peso, aumento da freqncia urinria, espasmos musculares, artrite e dores pelocorpo;

- galantamina: freqentes: nuseas, vmitos, diarria; menos freqentes: diminuio da fre-qncia de batidas do corao, desmaios, dor no peito, tontura, dor de cabea, depresso,cansao, insnia, sonolncia, tremor, perda do apetite, emagrecimento, dor abdominal, azia eoutros sinais de irritao gstrica, gases, infeces urinrias, incontinncia, anemia, rinite;raros: so descritos a ocorrncia de apatia, fibrilao atrial, bloqueio atrio-ventricular, convul-so, delrio, diverticulite, gastrite, gastroenterite, insuficincia cardaca, aumento da glicose nosangue, presso baixa, aumento de desejo sexual, sangue nas fezes, palpitao, boca seca,aumento de salivao, vertigem, clculo renal, reteno urinria.

- rivastigmina: freqentes: tonturas, dor de cabea, nuseas, vmitos, diarria, perda do apeti-te, dor abdominal; menos freqentes: desmaios, presso alta, cansao, insnia, sonolncia,confuso, depresso, ansiedade, tontura, alucinao, agressividade, azia e sintomas de irrita-o gstrica, priso de ventre, gases, perda de peso, arrotos, infeces urinrias, fraquezamuscular, tremores, rinite.

necessidade de comparecer s consultas peridicas conforme agendadas e a realizar os exames eavaliaes solicitados pelo mdico;

Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fatoimplique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar metratando em quaisquer circunstncias.

Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas aomeu tratamento, para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato.

Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste ConsentimentoInformado.

Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico.

Termo de Consentimento InformadoDonepezil, Galantamina, Rivastigmina

ZPG167a180.p65 28/11/02, 20:30172

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O meu tratamento constar do seguinte medicamento: donepezil galantamina rivastigmina

Paciente:Documento de identidade:Sexo : Idade:Endereo:Cidade: CEP: Telefone: ( )Responsvel legal (quando for o caso):Documento de identidade do responsvel legal:

Assinatura do paciente ou do responsvel legal

Mdico responsvel: CRM: UF:Endereo:Cidade: CEP: Telefone: ( )

Assinatura e carimbo do mdico Data

Observaes:1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o

fornecimento do medicamento.2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela

dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.

ZPG167a180.p65 28/11/02, 20:31173

a: Nelson Quagliob: Fernando Pilottoc1: Yesc2: c3: 1: Nelson Quaglio2: 5.486.126-5l1: Masculino3: 83 ANOS4: Rua Guaicurus - 2045: Andir6: 86380-0007: 43 3538-31738: 9: 10: Fernando Pilotto11: 21.13512: PR13: 14: 15: 16: