Semiologia – Sinais Vitais

SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE OXIGÊNIO

• CASO CLÍNICO J.D.A, mulher, 61 anos, acaba de dar entrada em uma Unidade de Pronto Aten-dimento com queixa de vômitos sanguinolentos. Está agitada, alerta, com extre-midades frias, afebril, PA: 100x86 mmHG, FC 118 bpm, FR 22irpm (sem esforço respiratório), SatO2 78% (medidas aferidas simultaneamente pelo monitor da sala de triagem). A enfermeira responsável chama o médico plantonista afir-mando ser uma paciente grave, pois sua saturação está reduzida. Esta saturação provavelmente corresponde à realidade da paciente? Identifique fatores neste caso que podem interferir na medida da saturação periférica de oxigênio. Há meios de reduzi-los para uma melhor aferição?

• INTRODUÇÃO A Saturação de oxigênio representa a proporção média de hemoglobina a qual o oxigênio está ligado. Uma molécula de hemoglobina pode se ligar a até 4 molé-culas de oxigênio (100% saturada). Valores normais vão entre 95% e 99%, me-didas esperadas para o sangue arterial. Já o sangue venoso tem saturação de cerca de 75%, pois libera parte de seu oxigênio para os tecidos. A oximetria de pulso é um método não invasivo que permite avaliar indiretamente essa satura-ção de oxigênio, por meio de um aparelho com sensor fotoelétrico. Um feixe de luz vermelha e infravermelha é emitido, atravessa a pele do paciente e entra em contato com a hemoglobina no seu sangue, podendo ser mais ou menos absor-vido, de acordo com sua oxigenação. Essa luz retorna ao sensor, que o interpreta e transforma em um valor registrado na tela do oxímetro. Além do número abso-luto (que representa a saturação arterial de hemoglobina), os sensores também disponibilizam uma onda de pletismografia que evidencia a variação desta satu-ração de oxigênio durante a sístole (pico máximo, sangue arterial mais oxige-nado) e a diástole (depressão, sangue venoso menos oxigenado). Sua aferição é fundamental na prática clínica, sobretudo em atendimentos de urgência, permi-tindo identificar quadros de falência respiratória. Ela também pode ser aferida de modo invasivo, pela coleta sanguínea e análise da gasometria (arterial ou venosa), método de maior acurácia, porém sem resultados imediatos, que não será o tema de discussão deste capítulo.

• SEMIOTÉCNICA Deve-se ter cuidado para identificar precocemente alguns fatores ambientais e sistêmicos que podem interferir na sua medição, como anemia, presença de he-moglobinas disfuncionais, corantes intravasculares, hiperbilirrubinemia, luz am-biente intensa, movimentos excessivos do paciente (agitação, convulsões) e oclusão arterial próxima ao sensor.

1) Tipos de aparelhos e como funcionam

A maioria dos aparelhos portáteis (oxímetros de pulso) disponíveis no mercado disponibilizam a saturação periférica de oxigênio em valor absoluto e em forma de curva pletismográfica, além da frequência de pulso e de um indicador de sua amplitude (na forma de barras). Eles contam com um único botão central, que, ao ser apertado, liga o aparelho e permite ajuste da forma de visualização do visor, rodando-o 90°, adicionando ou mudando a forma da curva de saturação e da intensidade de pulso. Outros oxímetros possuem sensores ligados a monito-res (oxímetro de mesa), geralmente utilizados em centros de terapia intensiva.

2) Higienização

A antissepsia do oxímetro deve ser feita com cuidado para não danificar o sensor do aparelho. Utiliza-se algodão ou gaze umedecidas em solução alcoólica, com cuidado para não encharcá-los, o que poderia fazer com que o álcool entre dentro do aparelho e danifique seu sistema elétrico. Sempre higienize a pele do paciente onde será feita a aferição, esperando secar completamente antes de examiná-lo.

3) Aferição pelo dedo

A maioria dos aparelhos, sobretudo os portáteis, são inseridos envolvendo os dedos das mãos dos pacientes. Para isso, abra o aparelho apertando na sua ex-tremidade distal e o insira no dedo do paciente, com o sensor voltado para a polpa digital. Feche o oxímetro e garanta sua fixação adequada, sem movimen-tação do membro. Os dedos mais utilizados são o 2º e 3º metacarpos, pelo seu tamanho mais adequado ao aparelho. Em crianças e pacientes emagrecidos pode-se utilizar o polegar. São fatores que podem interferir na aferição: vaso-constrição periférica, frio, esmaltes (sobretudo se escuros), unha postiça e outras

alterações de coloração da pele. Essa aferição também pode ser realizada em dedos dos pés, com maior cuidado para fixação adequada evitando compressão.

4) Lobo da orelha

Deve ser aferido com sensor específico, geralmente disponibilizado apenas em centros de terapia intensiva. Sua extremidade é menor e mais plana que a do oxímetro de dedo, permitindo melhor acoplamento à porção mais inferior e não cartilaginosa da orelha. É um local mais confortável para pacientes que necessi-tam de monitorização contínua por permitir que suas mãos fiquem livres.

5) Palma da mão

Pode ser utilizada para aferição em recém-nascidos e lactentes pequenos. O ideal é que se use um sensor específico, que envolve toda a palma da mão com maior estabilidade. Em casos de não disponibilidade, pode-se tentar aferir com o oxímetro de dedo, com cuidado para fixá-lo bem, evitando compressão exces-siva e vedar fontes de luz externas.

6) Pé

Outra opção muito utilizada em lactentes. Pode ser feita com o mesmo sensor utilizado para a mão, envolvendo todo o pé com o sensor voltado para a região anterior, preferencialmente sobre um fluxo arterial palpável (porção lateral).

7) Exclua possíveis erros de aferição Quando uma medida aferida estiver muito baixa a primeira dúvida é se se trata de uma medida incorreta. Logo, a primeira coisa a se fazer é verificar se o oxíme-tro está funcionando, o que pode ser feito acoplando-o a seu dedo (espera-se que tenha uma saturação de 95-99%). Caso funcione corretamente, verifique fatores do paciente que podem interferir no valor e corrija-os. Em caso de extre-midades frias, aqueça os dedos da paciente esfregando-os suavemente contra sua pele. Para pacientes agitados, tente segurar em seu punho (sem comprimi-lo) enquanto faz a medição pelo dedo. Por fim, ajuste a técnica utilizada para aferição: verifique se o aparelho está firmemente preso, sem compressão exces-siva e sem luz externa voltada diretamente para ele.

PRINCIPAIS ERROS

A. Não observar a curva saturação. Para uma boa aferição essa curva

deve estar contínua e regular. Curvas erráticas podem ser resultado de movimentação do paciente e geram erro de leitura.

B. Posição incorreta do dedo. Quando não há oclusão completa do aparelho pela pele do paciente, parte da luz emitida pelo oxímetro se perde, além da possibilidade de interferência pela luz ambiente. Se necessário, cubra o dedo com uma gaze ou pano, deixando apenas a tela do oxímetro livre.

C. Medir a saturação no dedo ipsilateral ao braço em que afere a pressão arterial. Ao insuflar o manguito do esfigmomanômetro, há uma obstrução arterial temporária, que leva a hipoxemia e erros inadequados de saturação.

D. Não correlacionar os dados com a clínica do paciente. Medidas de saturação de hemoglobina abaixo de 90% costumam vir acompanhadas de esforço respiratório. Se há uma aferição baixa em paciente assintomático, procure outros fatores que podem alterar na medição, troque de dedo e faça nova medida.

• ACHADOS E CORRELAÇÕES CLÍNICAS 1) Baixa Saturação (hipóxia)

Indica que a troca gasosa pulmonar está inadequada, com redução na oferta de oxigênio. Com isso, este gás é consumido pelos tecidos mas pouco reposto, de modo que o percentual de oxigênio ligado à hemoglobina cai progressivamente. Pode estar presente cronicamente em pacientes com DPOC e outras afecções pulmonares ou obstruções respiratórias; ou agudamente em casos de insuficiên-cia respiratória, baixo débito cardíaco, choque, obstrução de vias aéreas e doen-ças pulmonares.

2) Alta saturação

Ao contrário do que se pensa, o valor da saturação nem sempre é “quanto maior, melhor”. Um caso típico de quando uma saturação elevada pode ser danosa ao paciente é em pacientes portadores de doenças pulmonares crônicas. Na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) por exemplo, os pacientes estão acostu-mados a um valor basal mais baixo de oxigenação sem apresentar sintomas. Nesses pacientes um aumento da oferta de oxigênio e da saturação periférica pode levar à uma “intoxicação” pelo oxigênio, que leva a um estímulo negativo no centro respiratório, gerando bradipneia e consequente acúmulo de gás car-bônico pela hipoventilação (carbonarcose). Nestes pacientes frequentemente re-alizamos uma hipoxemia permissiva.

• DESFECHO DO CASO CLÍNICO Uma saturação de oxigênio de 78% é extremamente baixa e dificilmente estaria presente em uma paciente sem insuficiência respiratória (taquipneia grave e es-forço respiratório). Inicialmente já conseguimos identificar alguns fatores que po-deriam ter interferido nessa medida, como a agitação da paciente (que pode ter se movido durante o exame) e sua pele fria (vasoconstrição periférica). Por fim, é importante conferir a técnica usada para aferição, garantindo que não foi feita no mesmo braço e simultaneamente à medida da pressão arterial. O médico exa-minou novamente a paciente, aquecendo seus dedos e segurando em seu punho enquanto realiza a medida, com novo valor de 95%.