Ana Beatriz Gordiano Vasconcelos Valente 2015 · Infusão de anestésico é feita utilizando-se...
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Ana Beatriz Gordiano Vasconcelos Valente
2015.1
Acesso Venoso Periférico
Acesso Venoso Central
Gasometria Arterial
Cricotireoidostomia por punção
Pericardiocentese
Sondagem Vesical
Sondagem Gastrointestinal
Toracocentese
Descompressão de Pneumotórax
Paracentese
Masculino, 33 anos
Previamente hígido, procura
pronto-socorro com quadro de
dispneia progressiva há 12 horas.
Nega episódios semelhantes, TB,
etilismo, uso de drogas, diabetes,
cardiopatia e asma.
Entretanto, ele ressalta que nunca
procurou um médico.
Exame físico:
Peso estimado: 70 kg.
Geral: sudoréico, ansioso e agitado;
Pressão arterial: 230 x 150 mmHg
FC: 118 bpm
FR: 34 ipm, saturando 72%
AP: estertores crepitantes bilaterais
Extremidades: sem edema.
Edema agudo de pulmão
Primeira escolha!
Ideal para a aplicação de grandes volumes e infusões rápidas
Não são viáveis: hipotensão grave, obesidade, quimio previa
Contra- indicações: infecção local, obstrução venosa proximal, trauma proximal, fístulas arteriovenosas e membros paréticos.
Sítios escolhidos preferencialmente: veias do MMSS- Basílica e cefálica na região antecubital e o arco venoso dorsal
Escolher o sítio mais acessível
Usar o torniquete para engurgitar e facilitar a punção (fazer garrote proximalmente)
Antissepsia de dentro para fora
Introduzir agulha em um ângulo de 10º a 30º, com o bisel voltado para cima
Progride-se a parte plástica do dispositivo para o interior da veia, enquanto retira-se o guia metálico.
Desfazer o garrote
Acoplar o sistema ao equipo
Fixar
Scalp ou butterfly:
-Infusão de baixo volume
-Pouco tempo de permanência
-Causa mais flebite
-Calibre 19 a 27G
Jelco ou abocath:
-Infusão de grandes volumes, rápida
-Tempo de permanência grande
-Calibre 14 a 24G
Analisar as variáveis que afetam a manutenção do Ph sanguíneo; tais como saturação de oxigênio, Pao2, Paco2, ph, bicarbonato e lactato.
Diagnostico de distúrbios acidobásicos (acidoses e alcaloses), auxiliando na identificação das causas como respiratória ou metabólica.
Avaliação dos níveis séricos de eletrólitos, como K ,Mg e Ca
Fornece dados sobre pacientes em ventilação mecânica, em insuficiência respiratória aguda ou doenças crônicas.
Complicações: hematoma e embolias
Identificação do sítio ( localizar o pulso com dois dedos)
Antissepsia (PVPI ou clorexidine) e analgesia (lidocaína a 1% sem vasoconstritor)
Em artérias periféricas: a agulha com o ângulo de 45 °, retirar em torno de 3 ml ( em condições ideais é esperado se obter um fluxo de sangue que eleve o embolo da seringa de forma passiva).
Na artéria femoral: a agulha deve ser colocada com um ângulo de 90 °
Após o procedimento, a seringa é retirada lentamente, deve ser feita a compressão do local por 5 minutos para se evitar hematoma.
Levar rapidamente a amostra para avaliação, uma vez que tem variáveis, como a PaO2, que podem variar com o tempo e a temperatura.
Masculino, 51 anos.
Procurou assistência médica com
quadro de dispnéia progressiva
iniciado há 1 mês, com piora há 1
semana.
Tabagista, hipertenso, diabético,
dislipidêmico e com insuficiência
cardíaca (ecocardiograma com
fração de ejeção de 38%).
Faz uso de AAS, atorvastatina,
captopril (50 mg de 8/8 horas),
espironolactona (25 mg ao dia) e
furosemida (40 mg ao dia).
Exame físico:
PA: 115 x 80 mmHg
FC: 96 bpm
FR: 26 ipm
Saturação de O2: 87%;
Temperatura: 36,7ºC
AC: sopro sistólico no foco
mitral(2+/4+)
Derrame pleural
Procedimento indicado na presença de uma coleção líquida ou gasosa no espaço pleural para fins diagnósticos bem como alivio sintomático.
Derrame pleural pode ocorrer como consequência de infecções como a TB,neoplasias ou ICC, causas renais, hepáticas, pancreáticas, patologias sistêmicas oupor reação por drogas.
Na maioria das vezes é identificado clinicamente, sendo confirmado com exames de imagem
Diagnóstico clínico
Dor: em pontada, agravada com movimentos respiratórios e com a tosse
Tosse: geralmente seca, e muitas vezes dolorosas.
Dispneia: inicialmente ligada a dor torácica, depois relaciona-se a rápida formação de volume. Pode ser muito intensa, acompanhada de cianose.
Febre: não está presente.
Inspeção: o hemitórax atingido pode estar retraído e com hipomobilidade
Palpação: diminuição ou abolição completa das vibrações vocais(frêmito toracovocal) em toda a altura do derrame
Percussão: há macicez ou submacicez
Ausculta: diminuição ou abolição do MV e podem ouvir-se atritos pleurais
Paciente sentado ou em decúbito lateral do lado acometido, com o braço levantado e posicionado atrás da cabeça.
Infusão de anestésico é feita utilizando-se lidocaína a 1% ou 2% com uma pequena agulha (tamanho 25)
O local de punção é determinado a partir de ultrassonografia e exame clínico. Deve serpuncionado o local onde há a diminuição do MVU, do frêmito toracovocal e oaparecimento da macicez. (evitar EIC baixos)
A perfuração deve ser feita com uma agulha maior (tamanho 22) na linha axilar anterior, fazendo uma abordagem pela parte superior da costela escolhida
Sistema de dreno é acoplado
• Pneumotórax
• Tosse
• Dor
• Hemotórax
• Reflexo vaso-vagal
• Infecção
• Edema de reexpansão
Alterações de
coagulação é uma
contraindicação
relativa!!
Masculino, 58 anos.
É levado ao PS por alteração do
nível de consciência.
História de etilismo (1 a 2
cervejas por dia), nega outras
doenças, transfusões e cirurgias.
Há três meses apresenta queda
do estado geral e perda de peso,
há um mês teve aumento do
volume abdominal e edema de
MMII.
Há duas semanas parou de
beber, há 4 dias tem
apresentado febre e há dois duas
refere sonolência diurna
excessiva, agitação e jejum.
Exame físico:
desidratado (2+/4+)
descorado (2+/4+)
temperatura de 38,9°C
Encontra-se ictérico (3+/4+).
PA = 100 × 60 mmHg;
flapping (+)
Glasgow 14 (AO = 4, RM = 5, RV =
5).
Ascite
Retirada de líquido ascético através de uma agulha inserida na cavidade peritoneal.
Diagnóstico e terapêutico
Contra- indicações: CIVD, fibrinólise, íleo paralítico
Evitar locais com cicatrizes
Principal complicação: vazamento do líquido ascítico
Paciente deitado em decúbito dorsal ( pode colocar um coxim no dorso)
Quadrante inferior ESQUERDO
Identifica-se a espinha ilíaca anterossuperior, a punção fica a meia distância da cicatriz umbilical
Assepsia com clorexidina, realizando-se movimentos circulares centrífogos a partir do local demarcado.
Faz-se um botão anestésico com lidocaína
Agulha é inserida em um trajeto em forma de Z (por tração da pele)
Facilitar a nutrição e o bem-estar do paciente
É essencial na recuperação de qualquer agravo
Sondas nasogástricas, orogástricas e nasoenterais.
Indicações:
-Ausência de ingestão oral ou susceptibilidade à ausência por um período maior que 5dias,
-Insuficiência intestinal parcial,
-Distúrbios de deglutição,
-Anorexia nervosa
-Pacientes pós cirúrgicos incapazes de realizar ingestão oral.
Paciente deve estar recostado na cabeceira do leito reclinada 45 °
Medir a sonda, que deve ir da ponta do nariz para o lóbulo da orelha e
do lóbulo para o apêndice xifoide
Aplicação de anestesia local
Lubrificar a sonda e iniciar a inserção
Sonda orogástrica: cuidado durante a passagem na orofaringe, a fim de evitar vômitos
Sonda nasal: facilitada ao sugerir que o paciente degluta pequenos goles de água e prosseguir deslizando a sonda juntamente com cada gole
Sempre verificar se a passagem da sonda promoveu o aparecimento de sintomas, tais como cianose, tosse e dispneia
Local marcado ou resistência da parede gástrica
Certificação do posicionamento: asculta.Insere-se ar na sonda com uma seringa de 20 ml e identifica-se ruídos no epigastro.
Fixação
Sonda enteral: deixar uma alça de 25 com de sobra quando a fixação for procedida
Masculino, 32 anos.
Vítima de ferimento em hemitórax
esquerdo por arma branca localizado
em região paraesternal, em nível do
5º EIC.
Chegou na UPA com dispneia e
taquicardia.
No exame físico foi observado
hipotensão, turgência jugular e
abafamento de bulhas cardíacas.
Tamponamento cardíaco
Drenagem da cavidade pericárdica
Fins terapêuticos e disgnósticos
Na emergência é usada principalmente para TAMPONAMENTO CARDÍACO com sinais de instabilidade hemodinâmica!
Tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas
Causas de tamponamento: neoplasias, pericardites,iatrogenia,TB, hipotireoidismo, choque cardiogênico...
Contra-indicações: distúrbio grave de coagulação, dissecção de aorta,plaquetopenia.
Antissepsia da fúrcula esternal até abaixo da cicatriz umbilical e da linha axilar posterior direita até a esquerda.
Coloca-se os campos cirúrgicos
Paciente em decúbito dorsal com elevação de 45°
Anestesia local da pele e subcutâneo
Inserção da agulha com um ângulo de 35-45° com a pele,apontada para a ponta da escápula, no ângulo xifocostal esquerdo a cerca de meio cm do rebordo costal
Inserir a agulha de maneira lenta e sempre aspirando até surgir o líquido ou até 5 cm de profundidade
Monitorar pelo ECG, uma vez que a elevação de ST sugere contato com o epicárdio
Laceração de artéria ou veia coronária,do miocárdio e epicardio
Fibrilação ventricular
Pneumotórax
Punções de aorta,da veia cava inferior e do esôfago
Complicações:
Masculino, 12 anos.
Mãe do paciente refere que há 3
dias surgiu uma dor no joelho
direito, que o impossibilitava de
andar.
Relata que concomitantemente,
apareceu febre persistente que
não foi aferida. Sem melhora do
quadro, procurou AM, tendo
sido imobilizado o membro e
prescrito Nimesulida.
Paciente evoluiu com mais
febre,cansaço,jejum e falta de
apetite.
Exame físico:
MEG, gemendo, obnubilado;
acianótico, anictérico;
pedindo água, pele fria
PA: 70x40mmHg FC:180bpm
AR: presença de tiragem.
Expansibilidade e MV
diminuídos.
ACV: RCR 2T BNF s/s. Perfusão
periférica maior que 10s. Pulsos
finos bilateralmente e quase
impalpáveis. Acesso periférico
difícil de pegar.
MMII: edema em joelho direito
sem alteração de cor de pele e de
calor local.
Sepse
Veia subclávia
Menor risco de trombose e infecção
Veia jugular interna
Veia femoral
Antissepsia mais cuidadosa; anestesia
Uso de exame de imagem para checar correta localização
Punção infraclavicular
Lado direito ( anatomia mais curta e calibrosa, cúpula pleural não é tão alta,ductotorácico fica do lado esquerdo)
Decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado oposto da punção
Posição de Trendelenburg
Antissepsia do local com PVPI ou clorexidina
Anestesia local com lidocaína a 1%
Puncionar a pele 2 a 3 cm em direção caudal ao ponto médio da clavícula com agulha de calibre 18-gauge adaptada a uma seringa
A agulha é avançada em direção à fúrcula até que sua ponta toque a clavícula
é recomendado apenas 3 tentativas!
Técnica de Seldinger para a passagem do fio guia:
• Retirar a seringa e segurar a agulha para não perder o acesso
• Inserir o fio-guia sem resistências
• Retirar a agulha e manter o fio-guia
• Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrá-lo para dentro da veia
• Vestir o fio guia -com o cateter
Conectar o soro ao sistema,observando se o fluxo corre
Cateter fixado com ponto simples,sendo feito curativo após
Triangulo de Sédillot (base da clavícula e cabeças clavicular e esternal do músculo esternocleiodomastoideo)
2 cm acima da clavícula e direção ao mamilo ipsilateral
Cuidado com a carótida comum!
Posição de Trendelemburg
Necessita a palpação da artéria femoral
Deslocam-se os dedos 1 ou 2 cm medialmente em busca da veia femoral
Permite o esvaziamento da bexiga e a monitoração da diurese
Indicado para monitorar volume urinário em cirurgias, pacientes graves,aliviar retençãourinária, coletar amostras de urina, no tratamento de incontinência urinaria e no pós-operatório de cirurgia de bexigas.
Sonda de alívio: retenção aguda e casos específicos
Sonda de demora: controle rigoroso da diurese, retenção urinária aguda, obstruçãovesical, incontinência , cirurgia ortopédicas, do trato urinário e de grandes extensões
Sexo feminino: posição ginecológica
Sexo masculino: pernas estendidas, com os joelhos levemente afastados
Calçar luvas, realizar antissepsia e anestesia intraneural
Escolher a sonda e testar o cuff
Identificar o óstio uretral externo
Lubrificar a sonda e inserir no óstio de forma que a ponta alcance a bexiga
Preencher o cuff com água destilada
Sonda de Nelaton- sonda de alívio,passa,alivia o paciente e depois retira a sonda
Sonda de Foley (de duas vias) – sonda de demora
Sonda de Foley ( de três vias) – sonde de demora. Uma via á para a drenagem urinária, a outra para inflar o balonete e a terceira para a instilar soro fisiológico ou medicamentos
Complicações: traumatismo uretral,dor e falso trajeto
Masculino, 43 anos.
Queixa principal: dispnéia.
Paciente relata ter discutido com a
esposa que o agrediu com faca de
cortar pão.
Assustou-se com a quantidade de
sangue e evoluiu com dispnéia de
grande intensidade. Gritou por
socorro e foi trazido ao hospital por
vizinhos.
Exame físico:
Hipocorado (+/4+), hidratado,
anictérico;
cianose de extremidades,grande
agitação psicomotora.
Murmúrio vesicular preservado à
direita, sem ruídos adventícios e
abolido à esquerda, apresenta
evisceração em base de hemitórax
esquerdo com exposição do pulmão.
Abdômen flácido e indolor.
Pneumotórax
Pneumotórax: presença de ar na cavidade pleural
Diagnóstico: história clinica e exame físico, que podem ser confirmados por exames de imagens
Sintomas: -dor torácica ipsilateral e aguda
-dispneia
- diminuição da expansibilidade local
-aumento do volume do hemitórax,
-redução do MV
- timpanismo à percussão.
Pneumotórax aberto e fechado
O tratamento vai depender da gravidade dos sintomas, da extensão dopneumotórax, primeiro episódio ou recorrência, doenças ou trauma associado.
Tratamentos: observação domiciliar, observação intra-hospitalar, toracocentese,drenagem pleural intercostal, intervenção cirúrgica
Pneumotórax aberto – intervenção cirúrgica!
Pneumotórax hipertensivo – descompressão no 2º EIC, na linha hemiclavicular
Assepsia
Anestesia local
Toracocentese para confirmar a viabilidade do local da incisão
Dreno é colocado no 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar anterior
Incisão paralela à costela, no sentido transversal e deve ter de 2-3 cm
Fixação com ponto em U
Feminino, 25 anos.
Paciente sofreu acidente
automobilístico e foi atendida
pelo SAMU 192.
Na avaliação, o médico
constatou que as vias aéreas não
se encontravam pérvias e que a
vítima possuía extenso trauma
facial e moderadas
deformidade no membro
inferior direito.
Procedimento DE EMERGÊNCIA -> trocar por traqueostomia em no máximo 24h
Técnica cirúrgica
Técnica por punção
Puncionar membrana cricotireoidea com cateter agulhado calibre 12 ou 14, formando 45º com a pele em direção crânio-caudal, aspirando, até vir ar
Remove-se a seringa e agulha, deixando só cateter, que será conectado a:
Um tubo ligado a fonte de oxigênio, com orifício de abertura lateral
Seringa sem êmbolo, ligada ao conector de tubo traqueal
Não protege via aérea
Paciente de 22 anos, trazido pelo SAMU.
Praticou um assalto e tentou fugir
dirigindo sua moto em alta velocidade.
A polícia disparou tiros, um dos quais
atingiu seu tórax, levando a queda
da moto.
Ao exame físico, paciente estava
taquidispneico, com múrmurio vesicular
diminuido e macicez no lado do tiro ,
com extremidades pálidas e frias e
tempo de enchimento capilar de
3 segundos. Havia extenso trauma facial
“múrmurio vesicular diminuido e macicez no lado do tiro” -> Derrame pleural -> toracocentese e se não resolver drenagem intercostal
“extremidades pálidas e frias e tempo de enchimento capilar de 3 segundos” -> Choque -> Acesso venoso
extenso trauma facial” -> dificuldade de intubar e alimentar -> Cricotireoidostomia e sonda nasogástrica
OBRIGADA!
E AGOORA, UM ECG! E.R.A., fem, bca, prendas domésticas, natural e procedente de São Paulo.
QD: Dor em facada em HTD e dispnéia intensa há 1 hora.
HPMA: Há 10 dias internada em clínica obstétrica com gravidez de termo (IIG), cansaço ao deambular, edema e dor em MMII. Há 5 dias foi submetida a cesárea por anóxia fetal. No pós operatório a paciente apresentou febre (38°C) e sinais de tromboflebite em MIE (edema, rubor, calor e dor à palpação da panturrilha), razão pela qual foi iniciada terapêutica com heparina SC 5.000 U 8/8 hs, Wycillin â 1 amp IM 12/12 hs, repouso com MIE elevado e compressas quentes. Há 1 hora a paciente apresentou súbita falta de ar, agitação psicomotora, dor em facada em HTD que piorava com a inspiração e palpitações que foram se acentuando rapidamente culminando com desmaio. Foi então removida para a UTI. AP: nega antecedentes cardio-respiratórios.
EF: REG, ansiosa, dispnéica +++, cianose ++, extremidades sudoreicas e frias, pulso filiforme. PA 70 x 50 mm Hg. FR 34 rpm PVC +8 T 36,8 ° C
cabeça e pescoço: sem estase jugular; pulmões: MV diminuído em HTD; coração: BR com B2 hiperfonética e B3 presente, taquicárdica, S/S. Membros: edema ++ de MMII, principalmente em MIE, com rubor, aumento de temperatura e dor à palpação da panturrilha com sinal de Homans positivo
ECG
NOSSOS STEPS...
1. Ritmo regular?- de R a R
2. FC- contar quadradinhos
3. Ritmo sinusal?- se tem onde P
4. Sobrecarga atrial?
5. PR
6. Eixo- se o QRS for positivo em AVF e D1 o eixo tá entre 0°e 90°/ em qual derivação o QRS tá bifásico
7. Onda Q
8. Sobrecarga ventricular?
9. Bloqueio?
10. ST
Taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 (inversão da onda T em III), BRD incompleto e inversões da onda T nas derivações precordiais direitas característico de sobrecarga aguda de VD em um paciente com embolia pulmonar.
presença de onda S em DI, presença de onda Q e inversão da onda T em DIII