Analgesia para cirurgia torácica

D R A . L O R E N A D A S S I Ê C A L E N T E

R E S I D E N T E D O 3 ° A N O D E A N E S T E S I O L O G I A

Analgesia for thoracic surgery

Rebecca Oram Neil Rasburn

Abstract

A dor após a cirurgia torácica é freqüentemente grave

Causas: - retração;

- fratura ;

- deslocamento das costelas,;

- lesão dos nervos intercostais

- irritação da pleura por tubos de tórax.

Um bom analgésico multimodal é a estratégia necessária para manter o paciente confortável no pós-operatório e minimizar o risco de complicações pulmonares.

Dor inadequada: - insuficiência respiratória secundária pneumonia

- síndrome da dor pós-toracotomia ( grave e incapacitante)

Keywords

Analgesia; recuperação avançada; epidural; paravertebral; síndrome de dor pós-toracotomia; toracotomia

Surgical approach

A abordagem padrão : toracotomia posterolateral:

Melhora analgesia no PO:

- incisão no espaço intercostal médio-torácico, foge do músculo serratioanterior pode reduzir a dor pós-operatória e preservar a função muscular.

- Técnicas de preservação de músculo intercostal e nervos.

- Toracoscopia (VATS) .

- O uso de um único dreno torácico e menor duração do tubo torácico é associado com menos dor.

Mechanisms of pain

As fibras A delta e C transmitem estímulos nocivos através de nervos intercostais (pele e músculo), o nervo vago (pulmão e mediastino) e nervo frênico (mediastino, pericárdio e diafragma).

A transmissão da raiz cervical e do plexo braquial é através do nervo toracodorsal e torácicos longos.

Retração ou fratura de costela causam danos com interrupção da condução nos nervos da região costocondral e costovertebral.

Sensibilização neuronal Nociceptiva e central podem causar: alodinia e hiperalgesia.

A dor na ponta do ombro é experimentada em 31e97% dos pacientes.

Mechanisms of pain

Dor pós-toracotomia persistente durante pelo menos 2 meses recorrente é considerada crônica e ocorre em até 80% dos pacientes após toracotomia.

Os fatores predisponentes incluem:

- complexidade da cirurgia,

- dor pré-operatória,

- gênero,

- idade inferior a 60 anos

- intensidade e duração da dor pós-operatória.

- Fatores Psicossociais e variabilidade genética nos gânglios da raiz dorsal na síntese do neurotransmissor pode desempenhar um papel.

Patient education

Protocolos de recuperação: visa padronizar tratamentos e permitir a otimização de Cuidado.

Os principais aspectos incluem:

- educação do paciente receber um explicação da técnica analgésica proposta e sua probabilidade efeitos, incluindo suas limitações, potenciais efeitos colaterais e complicações.

Pre-emptive analgesia

A analgesia pre-empitiva visa diminuir a dor aguda pós-operatória depois que os efeitos analgésicos dos medicamentos preventivos desapareceram, e para inibir o desenvolvimento da dor pós-operatória crônica.

A revisão sistemática não encontrou evidência de benefício para o pré –emptivo na administração de opióides sistêmicos, antiinflamatórios não esteróides drogas (NSAIDs) ou ketamina.

Dados que sugerem a analgesia preemptiva, com o bloqueio paravertebral (PVB) ou peridural torácico (TEA) com o objetivo de reduzir a dor crônica ainda é conflitante.

Regional techniques

Na toracotomia padrão e VATS, o PVB contínuo é rapidamente substituindo TEA como o método preferido para a entrega de pós-operatório

Protocolos ERAS: analgesia peridural como parte essencial do pacote intra-operatório para gestão da dor e tem sido técnica padrão-ouro para controle da dor pós op de grandes cirurgias torácica s .

Efeitos adversos: retenção urinária, hipotensão e a fraqueza muscular

Uso de terapia dupla antiplaquetária, insuficiência renal ou anticoagulação oral: > Riscos sangramento e suas complicações

Regional techniques

Analgesia paravertebral :

- fornece um bloqueio unilateral de nervos somáticos e simpáticos que se encontram no espaço paravertebral, é particularmente útil em procedientos torácicos unilateral.

Estudos comparativos TEA E PVB:

- Paravertebral : mais eficazes na redução de complicações respiratórias do que o TEA e após as primeiras horas fornecem analgesia equivalente.

- Não há diferença na dor aguda, mortalidade diária, complicações maiores (cardíacas e respiratórias), ou duração da internação hospitalar.

Paravertebral blockade (PVB)

deposita anestesia local perto dos nervos espinhais após eles emergirem do forame intervertebral.

Um cateter pode ser colocado para infusão contínua da mesma maneira que um epidural.

O espaço paravertebral torácico (PV) é em forma de cunha; mais ampla medialmente e mais superficialmente lateralmente. Estende-se de T1 a T12.

- Anatomicamente: - medialmente: vértebras, discos intervertebrais e forames intervertebrais.

- Anteriormente: pleura parietal e a membrana intercostal mais íntima.

- Posteriormente: processos transversais (TP), cabeças de costelas e o superior ligamento costotransverso.


O espaço PV requer alto volume anestésico local de baixa concentração para efeito analgésico ótimo.

Uma única injeção de 15 ml de solução anestésica local resulta em bloqueio somático em aproximadamente quatro dermátomos e bloqueio simpático em mais de oito dermátomos.

Injeções de múltiplos níveis de 3 e 5 ml são necessários para uma maior propagação.

A colocação do catéter permite uso pós-operatório e infusão contínua é tipicamente 20 ml / hora de bupivacaína a 0,1% para pacientes com mais de 50 kg.

Contra indicações: pleurectomia e decorticações tira a pleura parietal e assim faz menos provável que seja bem sucedido.


Colocação cirúrgica

- Os cateteres paravertebrais podem ser inseridos com segurança

- visão do cirurgião durante a toracotomia ou VATS.


Técnica de referência:

- Se acordado: paciente sentado com pescoço e costas flexionadas e infiltração local da pele anestésica .

- Se sedado: posição lateral com o lado que será operado para cima

Uma agulha peridural graduada 18G é inserida em direção anteroposterior perpendicular à pele em plano sagital.

O indicador deve ser colocado com uma marca de profundidade de 35 mm

A agulha como proteção deve estar em contato ósseo.

O redirecionamento caudal pode ser necessário para fazer contato ósseo, ou ocasionalmente ligeira angulação craniana. Este procedimento pode ser repetido com o indicador em incrementos de 5 mm até ocorre contato ósseo.


Uma vez que o contato com o TP é feito, a profundidade é notada e a agulha pode então ser desviada do osso caudalmente, avançando cautelosamente para 10 mm mais profundo que o primeiro contato ósseo.

- Se houver resistência à injeção, a agulha pode avançar até

a redução da mesma.

- A perda completa de resistência pode indicar punção pleural.

- Cuidado com a profundidade da agulha, risco de pneumotórax

- Orientação leve medialmente a lateralmente evita peridural ou injeção da coluna vertebral.


Técnica guiada por ultra-som:

- abordagem medial é comumente usada (Figura 1). ultra-som linear

- O conjunto de sonda a 5 MHz é posicionado verticalmente e a 5 cm da linha média.

- As principais estruturas de interesse : costelas, membrana intercostal posterior e pleura.

- A entrada da agulha no espaço paravertebral é vista em um "fora do plano“

- Visão: Expansão do espaço entre a pleura e o ligamento costotransversoé visualizado e, se necessário, o cateter pode ser colocado nesta posição.

Thoracic epidural analgesia (TEA)

Analgesia de boa qualidade principalmente no pós-operatório

Padrão - ouro.

Técnica:

- O paciente está sentado para a frente em uma posição semi-flexionada.

- Marcos anatômicos: proeminência da vértebra de C7, espinha escapular de T3 e inferior fronteira da escápula de T7.

- Em geral, T7 é o nível mais apropriado.

- A inserção do cateter de peridural pode ser realizado da maneira usual

- Um bloqueio adequado pode ser confirmado antes da indução de anestesia e uma infusão peri-operatória iniciada antes de início da cirurgia.

Os opióides : benefício??, eficácia é variável!!

Serratus anterior plane (SAP) blocks

Novo bloqueio guiado por ultra-som, inicialmente desenvolvido para mama

Técnica de bloqueio regional promissora

Existe um possível papel no VATS de porta única ou PVB não é apropriado (por exemplo, pleurectomia, decorticação)

Os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais são bloqueados quando passam pelos planos que estão superiores e inferior ao músculo anterior do serratil, antes de se dividir em

ramos anterior e posterior para fornecer sensibilidade de boa parte da parede torácica.


O anestésico local se espalha amplamente e de forma confiável dentro do plano, produzindo um bloqueio consistente.

Técnica:

- Posição supina,

- uma probe linear, é realizado com uma injeção única de anestésico local entre o latíssimo do dorso e o músculo serrátil anterior no nível do quinto espaço intercostal na linha axilar média.

- Uma agulha Stimuplex de 22 G de 50 mm (BBraun, Melsung, Alemanha) é introduzido no plano em relação ao ultra-som, de supero-anterior a postero-inferior a uma profundidade de 1 e 2 cm acima ou abaixo do músculo serratus anterior.

- Dose em bolus de 20-30 ml de 0.125 e 0.25% de levobupivacaína, e um cateter de infusão de ferida pode ser implantado.

Intercostal nerve blocks

Com cateteres: são pelo menos tão eficazes quanto o TEA em termos de dor pós-operatória???

Pontos positivos:

- eles são mais rentáveis,

- exigem menos tempo,

- podem ser colocados pelo cirurgião no final da operação

- pode estar associado com menos complicações.

Intercostal nerve blocks

O feixe neurovascular situa-se na borda inferior de cada costela.

O acesso é percutâneo ou operacional e, não deve ser usado sozinho, mas pode complementar TEA ou PVB.

O bloqueio é alcançado em qualquer lugar proximo à linha axilar média-> lateral aorigem do ramo cutâneo . A propagação ocorre ao longo do sulco subcostal.

Os bloqueios intercostais internos podem ser realizados em múltiplos níveis durante os procedimentos do VATS.

Multimodal and opioid-sparing analgesia

Durante a fase pós-operatória, um regime analgésico multimodal deve ser empregado com o objetivo de evitar ou minimizar o uso de opioides.

O paracetamol : controle da dor pós-operatória ; reduz o consumo de morfina em até 20%.

AINEs: controle da dor pós-toracotomia, melhora significativa do controle da dor em pacientes que recebem opioides. Cuidados: insuficiência renal.

Opióides, incluindo a analgesia controlada pelo paciente (PCA), podem

complementar técnicas regionais, mas são melhor administradas como parte de uma estratégia multimodal.

A ketamina: reduziu o consumo de morfina e melhora a função pulmonar pós-operatória precoce e melhora analgesia pós-toracotomia precoce.

Falta de evidência atualmente para uso de gabapentina em pacientes após a cirurgia torácica.

Conclusion

A analgesia inadequada para toracotomia exacerba um estado respiratório comprometido. Isso aumenta o risco imediato com hipoxemia, hipercarbia, aumento do trabalho miocárdio, arritmias e isquemia e risco de dor crônica.

O uso de protocolos de recuperação aprimorados é possível reduzir dor e complicações pós-operatório

Uma abordagem multimodal com boa anestesia regional é essencial.

PVB está cada vez mais substituindo TEA devido à facilidade de inserção durante a cirurgia, analgesia comparável e menos complicações.

O papel do bloqueio SAP está em desenvolvimento.

É necessária mais investigação na síndrome de dor pós-toracotomia e analgesia preventiva.

Analgesia para cirurgia torácica

Health & Medicine

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