Anestesia y analgesia peridural torácica. Manejo domiciliario

Carlos E. Mondragón Leonel *, Israel Ramírez **

RESUMEN

En este artículo de revisión se presenta aspectos importantes de la anestesia peridural torácica (APT) y analgesia peridural torácica (Analg.P.T), como son la técnica para su colocación, la seguridad de la Analg.P.T con anestésicos locales y opioides en pacientes hospitalizados, así como su utilización en pacientes con dolor crónico no oncológico en sus domicilios. También se describen las ventajas comprobadas de esta modalidad anestésica, asi mismo se exponen las razones del por que enviar al paciente a su casa con infusión peridural para manejo del dolor postoperatorio y se presenta nuestra experiencia con 93 pacientes quirúrgicas, principalmente de liposucción, mamoplastia de aumento o reductora, cesárea, histerectomía abdominal y eventrorrafia supraumbilical, en un estudio retroprospectivo, sobre el uso de la Analg.P.T en el domicilio de estas pacientes. Finalmente se describe brevemente el uso de la APT en colecistectomías y gastrectomías.

SUMMARY

In this review article, it is presented important aspects of thoracic epidural anesthesia (TEA) and thoracic epidural analgesia (T.E.Analg), as the technique for its placing, the safety of T.E.A method with local anesthetic and opioids, in patients hospitalized, as well as its use for patients with noncancer pain at their homes. Also we described the proven advantages of this modality of anesthesia, as well we exposed the reasons to send the patient to his house with epidural infusion for managing the postoperative pain and we present our experience with 93 surgical patients, mainly of body fat suction, breast augmentation or reduction, caesarean seccion, abdominal hysterectomy and upper abdominal surgery, in a retroprospective study using the T.E.Analg at home patients. Finally, we described briefly the use of the TEA in opened cholecystectomy and gastrectomy.

1. INTRODUCCIÓN

La Anestesia Peridural Torácica (APT) introduce el concepto de analgesia segmentaria o bloqueo anestésico sitio-especifico1-3. Los primeros trabajos de APT, prestaron mucha atención a las ventajas de colocar el anestésico local por vía peridural en los dermatomas correspondientes al área quirúrgica, pero al igual que la mayoría de las técnicas de anestesia regional, cayeron en desuso con el auge de la anestesia general inhalatoria; con un agravante para la APT y es que técnicamente es mas difícil que la técnica peridural lumbar y que la mayoría de los anestesiólogos consideran las punciones peridurales por encima de L1-L2², potencialmente arriesgadas, lo cual ha limitado su uso. Sin embargo, hay un resurgimiento de esta técnica debido a sus enormes ventajas2 y sobretodo por que ofrece una gran versatilidad en el manejo del dolor postoperatorio, lo cual ha llevado a que su uso se extienda a la población pediátrica4,5. Una de las desventajas de la Anestesia Peridural Lumbar(APL), cuando se utiliza para intervenciones como toracotomías o colecistectomías, herniorrafias umbilicales etc. consiste en el requerimiento de grandes volúmenes de anestésico local para poder

conseguir una adecuada analgesia en las zonas torácica o abdominal alta. Como consecuencia la analgesia desaparece de la zona operada en el período postoperatorio inmediato, mientras que las extremidades inferiores continúan con bloqueo motor y sensitivo durante un tiempo innecesariamente prolongado, lo que impide una recuperación y movilización temprana 3.

Depositando el anestésico local en el espacio peridural torácico, en los dermatomas correspondientes al área donde se va hacer la cirugía, se consigue una analgesia segmentaria o en banda, con menor cantidad de anestésico, de esta forma deja sin bloqueo motor y sensitivo la pelvis y las extremidades inferiores, lográndose una movilización precoz, permitiendo incluso que el paciente se ayude a pasar a la camilla de transporte una vez haya finalizado la cirugía y que tenga un mayor tiempo de analgesia en el área quirúrgica y que su estadía en la unidad de cuidados postanestésicos sea corta.

Desde que Curbelo Martínez en 1947,en la Habana, Cuba, realizó por primera vez la anestesia peridural continua, al introducir un catéter uretral en el espacio peridural lumbar6,hasta nuestros días, el desarrollo de la anestesia peridural ha sido inmenso. De acuerdo a la evolución del conocimiento y de la farmacocinética de los opiodes y anestésicos locales aplicados por vía peridural7 y una vez confirmada la eficacia y seguridad de las infusiones peridurales continuas en las pisos de hospitalización, fuera del quirofano8-10, el siguiente paso como era de esperarse, fue su aplicación en pacientes fuera del hospital, primero en pacientes moribundos con dolor por cáncer11,12 y luego en pacientes con dolor crónico no oncológico13-15. Tal vez el precursor de la analgesia peridural continua en el domicilio de los pacientes con dolor no oncológico, sea el doctor J. Antonio Aldrete13-15, quien propone entre otras aplicaciones de esta técnica, el manejo del dolor agudo postoperatorio, específicamente en reemplazo de rodilla14.

En este artículo se propone la extrapolación y aplicación de dicha técnica en el manejo del dolor agudo postoperatorio y describimos nuestra experiencia al respecto. Este tipo de manejo en casa, también lo viene realizando el Dr. J. Alvarez en el departamento del Valle, en la ciudad de Cali, con pacientes de cirugía plástica, manejados con bombas de PCA desechables y en infusión peridural16.

El manejo de la APT, con colocación de catéteres en el espacio peridural, para manejo de la anestesia y de la analgesia dentro y fuera del hospital, en el domicilio de los pacientes, en su gran mayoría de cirugía plástica: Lipoescultura y lipectomia; ha sido la base de nuestra experiencia con resultados muy satisfactorios y sin eventos adversos mayores hasta el momento.

2. TECNICA

Se describirá algunos aspectos relevantes de la técnica para la colocación de la APT.

Es de capital importancia la dirección del bisel de la aguja peridural, para evitar la perforación de la duramadre. En la fig. No. 1 se observa que el bisel debe estar colocado en dirección cefálica, perpendicular a las fibras longitudinales de la duramadre. En una excelente revisiòn del tema17,18 muestran como la mayoría de las fibras colágenas y elásticas de la duramadre, están distribuidas en forma paralela al eje longitudinal de la columna vertebral, asi que una aguja biselada perfora o diseca más fácilmente la duramadre cuando se introduce el bisel en sentido paralelo a dichas fibras (fig. No. 2) y es de esta forma como se debe colocar una anestesia raquidea, pero cuando se trata de una anestesia peridural el concepto cambia y el bisel se debe colocar perpendicular a dichas fibras, es decir con el orificio de la aguja mirando en sentido cefálico, de esta manera al inclinar la aguja, para formar un ángulo agudo de 35°a 60°con la superfice cutánea del paciente19, la parte que entra en contacto con la duramadre es el dorso o “Joroba” de la aguja (figs.3 y 4) que es la superficie roma, convexa y redondeada de la punta de la aguja y en ese sentido es muy dificil perforar la duramadre. Este efecto se ve con angulaciones hasta de 45°, cuando la aguja va con un ángulo mayor o casi perpendicular a la espalda del paciente, la posibilidad de perforación aumenta.

Siguiendo esta técnica el inconveniente principal en la APT, no es la perforación de la duramadre, sino la posibilidad teórica de producir traumatismo en la médula espinal; Sin embargo las secuelas neurológicas con esta técnica y en manos experimentadas son muy raras1,3. Reciente evidencia sugiere que la incidencia de complicaciones neurológicas por colocación de catéteres peridurales torácicos, es igual que cuando se colocan por via peridural lumbar20. Giebler21 reporta que el máximo riesgo de lesión neurológica en un estudio retro-prospectivo de 4185 pacientes, ocasionado por cateterización epidural torácica es de 0,07%, pero incluian complicaciones por desórdenes de la coagulación y empiema. Schultz22 presenta una casuística de 207 pacientes con APT, en la cual no hubo ningún caso de lesión neurológica en el postoperatorio.

Por eso para disminuir aun más la posibilidad de lesión neurológica, se debe conocer muy bien la anatomía de la columna vertebral, no solo a nivel torácico, sino en toda su extensión23 y la APT debe ser realizada por personal que tenga una gran experiencia en la colocación de Anestesia Peridural Lumbar (APL)1,23. La APT no debe ser ensayada por personal que se esta iniciando en la colocación de anestesia peridural1,20,21,23. Recomiendo que una vez el anestesiólogo que tenga una buena experiencia en APL, decida colocar una APT, se inicie en la colocación a niveles torácicos inferiores T11-T12 o T12-L1, donde la técnica es idéntica a la

APL,con cirugías que se realicen a dicho nivel como son cesáreas y herniorrafias inguinales y una vez haya alcanzado la suficiente destreza, realice el siguiente paso, colocando la APT en niveles superiores en cirugías tales como la toracotomía, mastectomías, gastrectomías, colecistectomías, lipoesculturas, lipectomías, etc.

De nosotros depende que la APT, siga gozando de buen prestigio, con la utilizaciòn juiciosa y responsable de dicha técnica.

Cefalico Caudal

Bisel

Fibras longitudinalesDuramadre

Aguja peridural

Cefalico

Bisel

Fibras longitudinalesDuramadre

Aguja peridural

Caudal

2.1 Abordaje Medial Vs. Paramedial

La descripción detallada de estos abordajes escapa al objetivo de esta revisión y remito al lector a otros artículos específicos y extensos sobre este tema1,3,19,24.

La mayoría de los autores consideran como primera elección el abordaje paramedial, aunque todos coinciden que se puede usar la línea media para la colocación de la APT. Bromage1, describe cual es el abordaje adecuado para cada región: de T1 a T4, refiere que el mejor abordaje es por la linea media, ya que las apofisis espinosas tienen poca inclinación, pero más abajo de T5 a T9 prefiere el abordaje paramedial, por la gran inclinación de las apofisis espinosas y finalmente de T10 a T12, recomienda nuevamente el abordaje por línea media.

Gutsche25, recomienda el abordaje por línea media, por varias razones: el espacio peridural es más amplio en la línea media que en la región para-medial (fig.5), el ligamento interespinoso es firme lo que permite por resistencia saber por donde vamos y da una clara pérdida de la resistencia al entrar al espacio peridural, además las venas peridurales están localizadas más lateralmente (fig.5). En la casuística de nuestro trabajo a presentar en este mismo artículo y en la práctica diaria de la anestesia, el autor realiza todas las punciones de la APT por la línea media, si se encuentra un alto grado de dificultad, se busca un espacio más arriba o más abajo.

El anestesiólogo debe escoger el abordaje con el que tenga más experiencia y se sienta más seguro, ya que no existen artículos basados en evidencia científica que nos indiquen claramente cual es el mejor abordaje.

3. SEGURIDAD DE LA APT

Ventral

Duramadre

Venasperidurales

Linea media

Agujaperidural

Los índices de seguridad de la APT y APL, son muy altos y asi lo atestiguan varios trabajos de investigación clínica, de tipo prospectivo, que han involucrado un gran número de pacientes tratando de detectar las complicaciones de muy escasa ocurrencia8,10,14,15 21,26,27.

de Leon-Casasola8, en un trabajo de tipo prospectivo estudió 4227 pacientes con infusiones peridurales continuas en el postoperatorio de pacientes con cáncer, con mezcla de bupivacaina al 0,1% mas morfina 100 µg/ml con flujos de 5 a 10 ml/hr; En este estudio se colocaron 1979 (46,8%) cateteres torácicos en T4-T5, T5-T6 o T6-T7 y la incidencia de depresión respiratoria definida como menos de 10 respiraciones por minuto fue de 0,07% y la hipotensión arterial fue del 3% (menor de 90/60 mmHg), que respondió optimizando la volemia del paciente, todos los episodios ocurrieron durante las primeras 24 horas de analgesia. Es importante hacer énfasis que en este trabajo se utilizó morfina, opiode hidrofílico, el cual tiene mayor posibilidad de depresión respiratoria que un opiode de tipo lipofílico como el fentanyl7,9. No hubo casos de migración del catéter al espacio subaracnoideo. Finalmente concluyen que este tipo de analgesia puede ser usado con seguridad en las habitaciones del hospital y no requiere monitoreo sofisticado.

Scott9, incluye en su estudio a 1014 pacientes con infusiones peridurales de bupivacaina al 0,1% mas fentanyl 5µg/ml, la mayoria de los catéteres eran insertados en la región torácica. Tambien estudiaron una mezcla que incluia fentanyl 1µg/ml, pero la desecharon por que era ineficaz, se fueron al otro extremo con una mezcla que incluia fentanyl 10µg/ml y también la desecharon por la alta incidencia de efectos colaterales, finalmente estudiaron la mezcla inicialmente mencionada y encontraron 3 casos de depresión respiratoria que se presentaron en pacientes de edad avanzada con un promedio de edad de 65,5 años y una velocidad de infusión de fentanyl de 0,74µg/Kg/Hora, calculando este valor en una persona de 60 Kg, nos da como resultado una cantidad absoluta de 44,4 µg por hora. Weightman28, reporta que los casos de depresión respiratoria que ellos observaron con una infusión de bupivacaina y fentanyl peridural, recibieron una cantidad de fentanyl mayor de 1,5 µg/Kg/Hora, volviendo a calcular para una persona de 60 Kg, corresponde un total de 90 µg de fentanyl por hora. En nuestro trabajo utilizamos una mezcla de bupivacaina al 0,1% más fentanyl 2 µg/ml, con un máximo de velocidad de infusión peridural 7ml/Hr, eso significa un máximo de 14 µg de fentanyl por hora, cantidad que está muy por debajo de lo señalado por Scott9 y Weightman28, para producir depresión respiratoria, por lo tanto esto nos brinda un buen margen de seguridad, ya que nuestros pacientes son enviados a la casa, con la infusión peridural, con bombas portátiles APM de laboratorios Abbott.

Finalmente Scott, recomienda que para disminuir los efectos colaterales relacionados con opiodes, tales como la depresión respiratoria, náusea,

vómito, sedación y prurito, se disminuya la concentración de fentanyl en la mezcla a 2 o 3 µg/ml. Actualmente se encuentran evaluando una concentración de fentanyl de 2,5 µg/ml. Tampoco tuvieron casos de migración del catéter al espacio subaracnoideo o subdural y para evitar esa eventual complicación, recomiendan una muy buena fijación del catéter peridural. También concluyen que es una técnica analgésica eficaz con mínimas complicaciones.

Spencer10, estudió prospectivamente1030 pacientes quirúrgicos. En esta investigación se analiza concretamente la misma técnica utilizada por nosotros, es decir una infusión peridural basal de la mezcla a través de una bomba de PCA (Analgesia Controlada por el Paciente), más la posibilidad de dosis adicionales a demanda. Estudiaron una mezcla de bupivacaina al 0,05%, más fentanyl 4 µg/ml, con una infusión basal inicial de 4ml/Hr, más dosis de PCA de 2 ml con un intervalo de tiempo de 10 minutos. La bomba utilizada es la Abbott Pain Manager (APM) de laboratorios Abbott, la cual es la misma que nosotros venimos utilizando. La mayoría de los catéteres peridurales eran colocados a nivel toràcico (75%) de acuerdo al sitio de la incisión quirúrgica. Reportan una incidencia de depresión respiratoria de 0,3% e hipotensión arterial (PAS menor de 90 mmHg) de 6,8% y demostraron una asociación entre bloqueo motor de miembros inferiores y analgesia peridural lumbar y con un análisis de contingencia encuentran qué factores están asociados a los efectos colaterales de esta técnica. Estos factores asociados son: colocación del catéter a nivel lumbar e incremento del consumo de analgesia peridural por encima de 9 ml/Hr (36 µg de fentanyl por hora); la depresión respiratoria no era analizada por su baja incidencia. Concluyen que es una técnica efectiva y segura, para administrar analgesia postoperatoria.

Broekema26, evalúa la eficacia y seguridad de una infusión peridural de bupivacaina al 0,125% mas sufentanyl 1 µg/ml, en 614 pacientes, por vía peridural torácica o lumbar, con una duración hasta 5 días. La incidencia de depresiòn respiratoria tardía fue de 0,48%. Concluyen que es una técnica segura y efectiva. Brodner27, evaluaron el sufentanyl 1µg/ml más bupivacaina al 0,175%, en infusión peridural por vía torácica o lumbar en 1799 pacientes. No tuvieron casos de depresión respiratoria y también encontraron asociación entre bloqueo motor de miembros inferiores y analgesia peridural lumbar. Schultz22,evaluó la eficacia y seguridad de la analgesia peridural torácica, con catéteres colocados en T4-T5 y T8-T9, con una mezcla de bupivacaina y fentanyl, en 207 pacientes. No observaron depresión respiratoria, ni secuelas neurológicas.

Una de las complicaciones más temida con la utilización de opioides peridurales es la depresión respiratoria, la cual es dosis-dependiente9,28-30. Por lo tanto para evitarla se deben utilizar las concentraciones analgésicas mínimamente eficaces y tener en cuenta para el caso en concreto del fenta-nyl, las infusiones que Scott9 y Weightman28 encontraron de alto riesgo de

depresión respiratoria. Para las infusiones peridurales en nuestro trabajo en el domicilio de los pacientes, se excluyen pacientes de alto riesgo, como son las obesas, edad avanzada9, con alguna patología pulmonar, pacientes ASA III. También se excluyen pacientes que durante la hospitalizaciòn presenten SpO2 menores de 92% (Pulsoximetro), respirando al medio ambiente (FiO2:0,21), sin embargo ningún paciente presentó esta complicación.

En cuanto a las lesiones neurológicas traumáticas ocasionadas durante la colocación de la APT, se ha estimado en el orden de 0,001%, es decir 1:100.00020,31, lo que la hace una técnica muy segura sobretodo en manos experimentadas.

También se ha documentado la menor incidencia de efectos colaterales con la Analgesia Peridural Torácica (Analg.P.T) Vs. Analgesia Peridural Lumbar (Analg.P.L), en el postoperatorio9,27,32-34. MÆiniche33, en un estudio aleatorizado y controlado, demuestra que con bloqueos sensitivos segmentarios de T4 a L1 en APT, los pacientes pueden deambular libremente, sin presentar hipotensión arterial ortostática y lógicamente sin presentar bloqueo motor en miembros inferiores. Hopf 34, en un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, demuestran que el bloqueo simpático se extiende más allá del bloqueo sensitivo, pero sin cambios importantes en la presión arterial. En resumen son varios los estudios que demuestran disminución en los efectos colaterales de la Analg.P.T, en comparación con la Analg.P.L. hasta de 8 veces (2,5% Vs. 20%).

En cuanto a la seguridad de la Analg.P.T. y Analg.P.L. en el domicilio del paciente, para manejo de dolor no oncológico, han aparecido artículos de revisión al respecto35, donde afirman que es un método novedoso que ha ido en aumento, por su seguridad y eficacia. Uno de los pioneros en esta modalidad es el doctor Juan Antonio Aldrete13-15,36, quien ha acumulado una gran experiencia en este campo desde julio de 1990 y reporta la colocación de 3629 infusiones peridurales hasta abril de 1996, de las cuales 3469 son lumbares, 96 cervicales y 64 torácicas14. En nuestro estudio hasta febrero de 1999, reportamos 93 infusiones peridurales torácicas en el domicilio del paciente. La mezcla utilizada por el Dr. Aldrete14,36, consiste en soluciones de 100 ml, que contienen bupivacaina al 0,23%, fentanyl 3 µg/ml y droperidol 50 µg/ml, los cuales lo preparan asi: 92 ml de bupivacaina al 0,25%; fentanyl 6 ml=300 µg; droperidol 2 ml=5mg. Esta mezcla es administrada con una bomba de infusión desechable o home pump a flujos de 0,5 a 2 ml/Hr, presentando una muy baja incidencia de complicaciones14 y concluyendo que es una técnica segura y efectiva14,36. Aldrete14, dice textualmente al respecto²: “Cabe mencionar que no hemos observado compromiso de las funciones cardiovasculares o respiratorias que requieran maniobras de respiración en absoluto. Como es obvio, tales eventos si ocurren en el domicilio de los pacientes podrían haber tenido resultados desastrosos”. También es

importante anotar que en su estudio no hubo casos de migración del catéter hacia el espacio subaracnoideo. Inicialmente estos pacientes fueron visitados y controlados en sus domicilios por enfermeras especializadas cada 3 o 4 días y en los últimos 3 ½ años, los pacientes acuden a la clínica cada 6 a 8 días para evaluación y reemplazo del contenido del infusor. En otro trabajo interesante sobre Anal.P.T en el domicilio de paciente, Blumberg37, utiliza esta modalidad terapeútica para pacientes con dolor precordial por enfermedad coronaria severa, aunque el número de pacientes es muy pequeño, veinte (20), lo llamativo del estudio es que son manejados de esta forma por muy largos períodos de tiempo, con un promedio de 6 meses y con un máximo de 3,2 años, en donde el paciente se auto administraba en múltiples ocasiones 3 a 5 ml de bupivacaina al 0,5%, con muy buen alivio del dolor, aumento de su actividad cotidiana y aumento de la calidad de vida y concluyen que es una técnica segura en la que no se presentaron eventos adversos mayores.

En conclusión podemos decir que son varios los estudios que en forma consistente han demostrado la eficacia y seguridad de las infusiones peridurales a nivel torácico y lumbar, incluso en el domicilio del paciente. De todas formas sería interesante realizar un estudio a mayor escala en nuestro medio, bien diseñado, de infusiones peridurales en el domicilio del paciente, para el tratamiento del dolor postoperatorio y asi poder establecer la seguridad de esta técnica y detectar las complicaciones de muy escasa ocurrencia.

4. VENTAJAS

En una excelente y extensa revisión realizada por Carpenter38 y presentada posteriormente en el encuentro anual de el ASA en1996 en New Orleans39, se expone las principales ventajas de la anestesia y analgesia peridural, basado en artículos bien diseñados. Aquí se describirá brevemente las principales conclusiones:

4.1 Respuesta al stress: La respuesta al stress quirúrgico no es prevenida por la anestesia general, excepto con la administración de altas dosis de opiodes endovenosos antes de la incisión quirúrgica. La anestesia peridural con anestésicos locales suprime completamente la respuesta al stress siempre y cuando se logre un nivel de bloqueo sensitivo adecuado al sitio de la cirugía, por ej. Un nivel de T2 para cirugías intraperitoneales en hemiabdomen inferior25. El uso de la analgesia peridural en el postoperatorio es de vital importancia porque gran parte de la respuesta al stress ocurre inmediatamente después de la cirugía y puede continuar hasta el 5º día postoperatorio. Se introduce el concepto del periodo perioperatorio “Libre de stress”. El cual no se logra con la anestesia general.

4.2 Sistema cardiovascular: La anestesia y analgesia peridural sobre todo la APT, inhibe la respuesta simpática y su impacto deletereo sobre el corazón, cuando se bloquean selectivamente las fibras simpáticas de T1 a T5 y esto se logra con menos efectos colaterales con la APT que con la APL. El uso de la anestesia y analgesia peridural ha sido asociada con una reducción en la morbi-mortalidad cardíaca, solo en pacientes de alto riesgo y sometidos a cirugías mayores. Recomiendan la Analg.P.T. mínimo por 4 días, ya que el infarto agudo del miocardio puede ocurrir hacia el 3º-4º día postoperatorio.

4.3 Funciòn pulmonar: La cirugía abdominal superior y sobre la regiòn toràcica reduce en forma significativa la funciòn pulmonar y esto ocurre principalmente a causa del dolor y por disfunciòn diafragmática, ocasionando complicaciones como atelectasia, neumonìa e hipoxemia. La anestesia y analgesia peridural reduce la morbilidad pulmonar, mientras que la anestesia general con opiodes endovenosos o anestésicos inhalados, junto con la parálisis muscular y la ventilación mecánica, exacerban la disfunción pulmonar ocasionada por dolor.

4.4 Coagulaciòn: La cirugía está asociada con un estado de hipercoagulabilidad de origen multifactorial, que persiste en el postoperatorio y ocasiona morbi-mortalidad por trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP). De nuevo la anestesia general al no bloquear la respuesta metabólica al stress, no altera el estado de hipercoagulabilidad y si se acompaña de ventilación controlada (Presiones intratorácicas positivas), disminuye el retorno venoso periférico, hay estasis venoso, el cual es uno de los factores desencadenantes de la TVP (Triada de Virchow). La APT y la APL disminuyen los estados de hipercoagulabilidad, aumentan la fibrinolisis y disminuyen la agregación plaquetaria. Todos los estudios en forma uniforme y consistente han demostrado una disminución importante de la TVP y el TEP, con el uso de la anestesia peridural durante cirugía, el rol de la analgesia peridural en el postoperatorio permanece incierto.

4.5 Sistema gastrointestinal: La hiperactividad simpática desencadenada por el stress quirúrgico inhibe la actividad propulsiva del intestino. De nuevo el bloqueo del dolor y el bloqueo selectivo de la inervaciòn simpática y el no bloqueo de la actividad parasimpática con la APT, promueve el peristaltismo intestinal. Los estudios clínicos son consistentes en demostrar que la administración epidural de anestésicos locales reduce la duración del ileo postoperatorio y recomiendan la analgesia peridural por un mínimo de 3 días. El rol de la analgesia peridural con mezclas de opiodes y anestésicos locales esta por definir.

4.6 Función inmune: Los mediadores humorales liberados como respuesta metabólica al stress son potentes inmunosupresores, que predisponen al desarrollo de infecciones en el postoperatorio y facilitan el crecimiento tumoral y metastásico en pacientes quirúrgicos con cáncer.

Los estudios clínicos sugieren que la anestesia y analgesia peridural está asociado con una disminución en la incidencia de infección en el postoperatorio (Sepsis, infección de la herida y neumonía).

4.7 Costos: La disminución de costos en salud es una tendencia nacional y mundial, incluso en paiíses con grandes recursos económicos como los Estados Unidos40-44. Los datos preliminares sugieren que la analgesia peridural puede estar asociado a una disminución de los costos del cuidado del paciente debido a una reducción de la morbilidad postoperatoria y a una disminución en los tiempos de hospitalización39,45.

4.8 Satisfacción: Provee un alto grado de satisfacción y bienestar al paciente, disminuyendo su sufrimiento físico y psicológico.

4.9 Pérdidas Sanguíneas: Hay evidencia que con anestesia peridural se presentan menos pérdidas sanguíneas intraoperatorias comparado con anestesia general46, en este trabajo los pacientes que recibieron anestesia peridural para reemplazo de cadera tuvieron la mitad de las pérdidas sanguíneas que los del grupo de anestesia general. Esto se podría explicar porque la anestesia peridural con respiración espontánea permite un mejor retorno venoso y evita la hipertensión arterial por manipulación quirúrgica47.

Por todo lo anterior se entiende por que una excelente y adecuada analgesia, disminuye la morbi-mortalidad perioperatoria. En ese mismo sentido Liebeskind48, en una editorial de la revista Pain, refiere en una forma escueta que el dolor puede “Matar”. Por lo tanto, el control inadecuado del dolor, produce riesgo de complicaciones mayores en los pacientes quirúrgicos.

5. MANEJO DOMICILIARIO

5.1 Por qué en el domicilio del paciente?

5.1.1 El dolor no termina cuando se le da salida tempranamente al paciente para su casa. En cirugías que producen dolor severo a moderado, se hace necesario continuar un muy buen manejo analgésico, diferente a los analgésicos por vía oral.

51.2 Al suspender el manejo adecuado del dolor prematuramente, estamos privando al paciente de las grandes ventajas de la analgesia peridural7,8,38. La cual ya es considerada como un estandar de alta calidad analgésica.

5.1.3 La ley 100 de 1993, nos introdujo en un entorno laboral difícil, esto nos plantea nuevos retos en aras de ofrecerle nuevos servicios y más atención a nuestros pacientes dirigiendo nuestros esfuerzos hacia “la calidad total”, de esta forma establecemos diferencias claras con la pésima calidad de servicio que se está ofreciendo en el marco de la ley 100.

5.1.4 Se mejora la relación médico-paciente, se vuelve al médico de familia (Por ej.el anestesiólogo), al médico confidente y ésto constituye un método eficaz para enfrentar con calidad a la ley 100 de 1993. Además nos permite conocer al paciente al cual le estamos ofreciendo nuestros servicios, aspecto que se está olvidando por el esquema de atención de “Volumen” de pacientes.

5.1.5 Una buena relación médico-paciente, se constituye, según el FEPASDE, en una de las mejores estrategias para prevenir o disminuir el riesgo de demandas médico legales, las cuales están muy en boga en la actualidad en nuestro país.

5.1.6 Permite la realización de procedimientos quirúrgicos que se sabe son muy dolorosos, en forma ambulatoria o con períodos cortos de hospitalización, sin necesidad de suspender una adecuada analgesia. En ese mismo sentido, tampoco se justifica dejar hospitalizado un paciente 4 o 6 días, con el solo objetivo de continuarle la analgesia peridural.

Lógicamente este tipo de atención requiere de parte nuestra un mayor esfuerzo, tiempo y dedicación.

5.2 Anestesia y analgesia peridural torácica en el domicilio del paciente: Estudio observacional descriptivo de tipo retro-prospectivo.

La base de la experiencia del autor en APT, es mucho más amplia que la presentada a continuación, ya que aquí solo se presentarán los casos de APT y Analg.P.T que se manejaron en el domicilio del paciente desde enero de 1997 hasta febrero de 1999.

En la tabla No. 1 se muestra el tipo de cirugía y el nivel en el que se realizó el bloqueo peridural y el número de pacientes. A todos los pacientes se les explicaba el tipo de anestesia y analgesia a realizar y se obtenía el consentimiento escrito.

Tabla No. 1 Tipo de cirugía, nivel de punción y número de pacientes

Cirugía Nivel de punción No. de pacientes, (%)

Lipoescultura T10-T11 59,(63,4%)

Lipoescultura +Mamoplastia de aumento

T8-T9 5,(5,4%)

Dermolipectomia abdominal T10-T11 6,(6,5%)

Mamoplastia aumento o Reductora

T4-T5 7,(7,6%)

Cesárea T12-L1 o T11-T12 10, (10,7%)

Histerectomía abdominal T12-L1 o T11-T12 3,(3,2%)

Eventrorrafia supraumbilical T8-T9 3,(3,2%)

Total 93, (100%)

Excepto a las pacientes de cesárea, todas las demás pacientes recibieron antes de la colocación de la APT, midazolam 0,1 mg/Kg endovenoso (IV) y se esperaba de 2 a 4 minutos49, para observar el grado de sedación y si era necesario se colocaban dosis adicionales de 0,05 mg/Kg. El procedimiento se realizaba con el paciente en decúbito lateral izquierdo y con la paciente sedada, luego se colocaba la APT en el nivel escogido de acuerdo a la cirugía. La aguja peridural empleada es una de calibre 16, se calculaba la dosis de anestésico local para lograr el nivel anestésico deseado. Durante el procedimiento quirúrgico se mantiene la sedación con bolos de midazolam de 1 a 2 mg IV y si la paciente no respondía a órdenes verbales o leves sacudidas, se consideraba sedación excesiva y no se administraba más midazolam. La dosis de anestésico local se calculaba teniendo en cuenta que 1 ml de anestésico bloquea un dermatoma (1 a 1)8,19,25,50. Hirabayashi50, además de calcular la dosis promedio ya mencionada, establece los requerimientos de acuerdo a grupos de edad, de la siguiente manera: 20-29 años: 1,4 ml/dermatoma; 30-39 años:1,2 ml; 40-49 años:1 ml; 50-59 años:1ml; 60-69 años: 0,8 ml; 70-79 años: 0,7 ml/dermatoma. Para lipoescultura el nivel anestésico deseado es T1 o T2, para cesárea e histerectomía abdominal es T4, preferiblemente T225, lo mismo para eventrorrafias supraumbilicales debido a la tracción peritoneal. Para cirugías en glándula mamaria, T151. Con estos niveles no se produce compromiso de la función respiratoria, ya que el bloqueo motor es de menor extensión, ubicándose 3 a 4 segmentos por debajo del nivel sensitivo superior47,51, si se llegara a producir un nivel anestésico a nivel de C2 o C3, entonces sí se produce una disfunción respiratoria moderada, con sensaciòn de disnea, disfunción diafragmática, sin franca insuficiencia respiratoria, esto ha sido evidenciado con ecografía diafragmática y pruebas espirométricas52, por lo tanto no se recomienda dichos niveles de bloqueo como técnica anestésica única.

La APT se manejaba como técnica anestésica única, bajo sedación endovenosa con midazolam, no se administraba anestesia general, todos los procedimientos aquí descritos se manejaron exitosamente con esta técnica. La dosis del anestésico local se administraba a través de la aguja peridural colocando un “test dose” de 3 ml de bupivacaina al 0,5% con epinefrina 1:200.000 (15 mg) y se esperaba 3 minutos25, el resto de la dosis calculada se administraba manualmente a una velocidad de 1 ml/seg50.

Para el caso en particular de las lipoesculturas, la punción se realizaba en T10-T11, buscando un nivel de bloqueo sensitivo en T1 cefálicamente y S2 caudalmente, ya que se trabaja en la región posterior y superior del muslo, inervado por el nervio cutáneo posterior del muslo (S1-S2)53, zona correspondiente al dermatoma S247, con base en esto calculamos un total de 19 dermatomas a bloquear, por lo tanto la dosis calculada es de 19 a 23 ml de bupivacaina al 0,5% con epinefrina 1:200.000, más fentanyl 100mg, no usamos bicarbonato de sodio, el anestésico se difunde en sentido

cefálico y caudal al sitio de la punción. Para las mamoplastias, se realizaba la punción en T4-T5, buscando un nivel anestésico de T1, por lo tanto se necesita un total de 8 cc de anestésico local: 4 cc se difunden en sentido cefálico y 4 cc se difunden en sentido caudal, anestesiando un segmento que comprende de T1 a T8 o T9, suficiente para cualquier procedimiento en región mamaria.

Se colocaba la paciente en decúbito lateral izquierdo, a ninguna paciente se le colocaba la APT en posición sentada. Una vez realizado el procedimiento, se avanzaba el catéter peridural No.16, Perifix, exactamente 3 o 4 cm dentro del espacio peridural, luego se aplicaba en la espalda del paciente, soluciòn de BENJUI, para permitir que la fijación del catéter con el esparadrapo sea muy firme. Dicha fijación se inicia a manera de “Sandwich” (Fig.6), con Micropore 3M, posteriormente se adhiere a la piel y se reasegura con más esparadrapo, con el objetivo de lograr una muy buena fijación y evitar la migración del catéter9 .

La incidencia de perforación de duramadre en esta casuística y en la práctica diaria del autor en APT es de 0 % (cero), siguiendo la recomendación de la colocación del bisel de la aguja peridural en sentido cefálico, ya que de esta forma se “empuja” la duramadre, en lugar de perforarla54. A las 2 horas de iniciada la lipoescultura, se colocaba a través del catéter peridural una dosis del 50 al 75% de la dosis inicial para evaluar la correcta colocación del catéter dentro del espacio peridural y mantener estable el nivel de bloqueo sensitivo25, para lograr el mismo objetivo también se puede mantener durante la cirugía una infusión continua de 8 a 12 ml/hora de bupivacaina al 0,125%25. En el postoperatorio inmediato se iniciaba una infusión peridural continua de bupivaciana simple, sin preservativo al 0,1% más fentanyl 2 mg/ml, utilizando como diluyente DAD al 5% (Dextrosa en agua destilada) o en su defecto solución salina normal y se preparaba un volumen total de 500 ml. La programación de la bomba se iniciaba con 5 ml/Hr con un máximo de 7 ml/Hr, dosis de PCA a demanda de 5 ml con un intervalo de tiempo o lockout de 90 min, excepto en cirugía de seno en donde la velocidad de infusión era de 3 o 4 ml/Hr y dosis de PCA de 3ml, con el mismo intervalo y si a pesar de esto el dolor no cedia, se iniciaba ibuprofeno via oral y sino era suficiente se adicionaba clorhidrato de tramadol via oral, este esquema solo se utilizó en una paciente. Los pacientes se manejaban en forma ambulatoria si cumplían los siguentes criterios: Cirugía para mamoplastia de aumento, liposucciones menores de 3000 cc. de grasa, no requiera de transfusión sanguínea, sin obesidad morbida, ASA I o II y que no presentaran hipotensión arterial ortostática en horas de la tarde, de lo contrario se dejaban hospitalizadas uno o dos días y luego se iban a la casa con la infusión peridural. La bomba de infusión portátil utilizada es la APM de laboratorios Abbott y el cartucho o equipo para dicha bomba es el providerâpump set. Al comienzo del estudio se identificaron y se corrigieron los defectos técnicos más comunes, junto a esto en las

instrucciones por escrito se les explicaba a los pacientes que pasos debe seguir antes de llamar al anestesiólogo. Los pacientes se controlaban diariamente en el domicilio por parte del autor, en ocasiones las pacientes no se encontraban en el domicilio y se interpretaba este hecho, como una evolución satisfactoria y se contactaba mas tarde a la paciente via telefónica. La paciente y sus familiares tenían la posibilidad de contactarme en forma permanente via teléfono celular o buscapersonas (Bipper) o por teléfono fijo y se les enseñaba a detener, apagar y prender la bomba de infusión y a desconectarse de la misma, se les daba un instructivo por escrito acerca de su buena utlilización, también se les enseñaba sobre señales de peligro y siempre se les bloqueaba el teclado de la bomba para que no pudieran variar la programación. La preparación de la droga está protocolizada y se realizaba bajo la directa supervisión del autor, la programación de la bomba siempre la realizaba el autor, no se delegaba en la enfermera jefe.

Durante la cirugía si la paciente presentaba hipotensión arterial (PAS<80 mmHg), se manejaba con efedrina 5 a 10 mg IV o 0,1 mg/Kg55, ya que esta droga restaura efectivamente la presión arterial, mejorando las variables hemodinámicas y aumentando el gasto cardíaco55,56, constitu-yéndose en la primera elección en pacientes con APT que presenten hipotensión arterial47,55,56, mientras que la fenilefrina también restaura la presión arterial, pero aumenta la postcarga y deteriora la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, por lo que no se recomienda en estos casos57. Se administraba líquidos endovenosos tibios (cristaloides) y si presentaba escalofrío se manejaba con meperidina 12,5 a 25 mg IV25, ya que la meperidina ha demostrado ser eficaz en controlar el escalofrío en pacientes quirúrgicos58.

El promedio de edad era de 34,6±7,4 años (Rango:17 a 62años), peso:60,4±5,1 Kg (48-76Kg) , 90 pacientes de sexo femenino y solo tres pacientes de sexo masculino, a dos de ellos se les realizó eventrorrafia supraumbilical y al otro liposucción abdominal. En las pacientes de lipoescultura la cantidad de grasa succionada era de 2000 cc. a 12000 cc, con un promedio de 4372,4±1899cc. La evaluación de la analgesia la realizaba la paciente el último día de la infusión peridural, para lo cual llenaba un formulario evaluando varios aspectos del proceso: Alivio del dolor de 1 a 5: 1. Muy malo, ningùn alivio del dolor, 2. Malo, alivio no satisfactorio del dolor, 3. Regular, alivio satisfactorio del dolor, 4. Bueno, alivio casi completo del dolor, 5. Excelente, sin dolor, alivio completo del dolor.

La permanencia del catéter era de 3 a 9 días,con un promedio de 4,33±1,46 días, una Moda (Mo) de 4 días, tres (3) pacientes (3,2%) calificaron la analgesia como regular, dos de esas pacientes sentían molestisa en el dermatoma T2, la otra paciente presentaba dolor en reposo de 3/10 (Escala visual análoga) y a la movilización de 8/10, antes de

intentar retirarle el catéter peridural a los 3 días, se le detuvo la infusión y la intensidad del dolor en reposo aumento a 9/10 y al movimiento 10/10, por lo que se reanudó la infusión, se obtuvo alivio parcial del dolor, se dejó la infusión por 8 días y se completó el esquema con ibuprofeno y tramadol vía oral. El resto de pacientes calificaron el alivio del dolor como bueno: 20 (21,5%) y como excelente: 70 (75,2%), la experiencia para ellos fue buena y volverían a aceptar este tipo de anestesia y analgesia para futuras cirugías. La mayoría de pacientes (65%) en nuestra región no sabían que existía esta modalidad analgésica en el postoperatorio, por lo tanto corresponde a los anestesiólogos la difusión, información y educación de dichas técnicas analgésicas. La mayoría de los pacientes se dejaron hospitalizados por 1 o 2 días (74 pacientes: 79,6%) y el resto (19) se manejaron en forma ambulatoria.

En la tabla No. 2, se presentan las complicaciones ocurridas. Vale la pena destacar que no se presentó bloqueo motor en miembros inferiores aún en pacientes con catéteres en T12-L1, en el periodo postoperatorio. Tampoco se presentó algún caso de depresión respiratoria (FR menor de 10 por minuto), la evaluación de las frecuencias respiratorias fue normal en todos los pacientes. Se presentó un caso de retención urinaria con hematuria macroscópica en las primeras 24 horas del postoperatorio, que se interpretó por parte del urólogo después de la cistoscopia, como un trauma vesical leve por manipulación externa de la vejiga llena, esa paciente evolucionó satisfactoriamente aún con la infusión peridural. Los casos de hipotensión arterial ortostática que se presentaron ocurrieron todos en las primeras 24 horas, por lo que ahora intentamos levantar a los pacientes hospitalizados, después de las 24 horas, una vez se han transfundido, han tolerado la vía oral y se han logrado sentar. 8 pacientes presentaron prurito, en 5 de ellas fue leve y autolimitado, las otras 3 requirieron tratamiento con antihistamínicos y en una paciente fue necesario suspender la infusión, por la severidad del prurito. Una paciente presentó dolor radicular severo en el dermatoma de la punción, fue necesario retirar el catéter. Tres pacientes presentaron dolor e inflamación en el sitio de la punción, en una paciente fue necesario retirar el catéter. No ha habido casos de ruptura de duramadre, ni migración del catéter peridural.

Haciendo una búsqueda manual, por Medline, por internet, www.healthgate.com y www.avicenna. com59, solo encontré un artículo de aparición muy reciente60, sobre manejo del dolor postoperatorio en el domicilio del paciente, en donde utilizan bombas de PCA desechables cargadas con bupivacaina al 0,25% o al 0,125%, pero administrada localmente en bolos de 5 a 10 ml en la herida quirúrgica o intraarticularmente o en plejo braquial, según dolor, para diferentes tipos de cirugía. No encontré algun artículo publicado, sobre manejo de dolor agudo postoperatorio con analgesia peridural torácica, con bomba programable de PCA en el domicilio de los pacientes, de ser así estaríamos

hablando de nuestro trabajo como el primer reporte preliminar sobre este tema específico. Rawal60 menciona sobre la necesidad de un adecuado manejo del dolor postoperatorio en el domicilio del paciente, ya que en un estudio previo61 con 1035 pacientes, una tercera parte de ellos experimentó dolor postoperatorio moderado a severo en sus domicilios a pesar de estar tomando analgésicos orales, tales como antiinflamatorios no esteroideos y codeína o dextropropoxifeno.

Tabla No. 2.

Complicaciones: número de casos y porcentaje

COMPLICACIÓN No. DE CASOS PORCENTAJE Vómito 13 14% Hipotensión ortostática 8 8,6% Prurito 8 8,6% Náusea 7 7,5%

Dolor severo e inflamación en el sitio de la punción

3 3,2%

Dolor radicular 1 1,07%

Retención urinaria 0 0%

Depresión respiratoria 0 0%

Desaturación SpO2<92% durante la hospitalización

0 0%

Bloqueo motor en Miembros inferiores

0 0%

Perforación de duramadre 0 0%

Desalojo del catéter 0 0%

Migración del catéter 0 0%

Infección 0 0%

6. APT EN COLECISTECTOMÍA Y GASTRECTOMÍA

La colecistectomía abierta se puede realizar con APT bajo sedación, como técnica anestésica única62, siempre y cuando se logre un nivel de bloqueo sensitivo de T225 y el cirujano no manipule en ningún momento el diafragma o el espacio subdiafragmático por encima del hígado, ya que el diafragma está inervado por el nervio frénico (C3 y C4) y una tercera parte de sus fibras son sensitivas63,64 y para lograr bloquearlas efectivamente se necesita una peridural que nos diera un nivel anestésico de C2, lo que nos produciría dificultad respiratoria moderada52. Segawa62 demuestra que la manipulación diafragmática en colecistectomías y gastrectomías con APT, desencadena una respuesta neuroendocrina al stress quirúrgico,

principalmente con un aumento significativo de la ACTH (Adrenocor-ticotropa) y de la AVP (Arginina-Vasopresina) cuando el nivel de bloqueo sensitivo con la peridural era de C8 a T2, pero que dicha respuesta era abolida o atenuada si se realizaba una APT bien alta que alcanzara a bloquear a nivel de C3. Por lo tanto las gastrectomías bajo APT deben ir acompañadas de anestesia general y las colecistectomías se pueden realizar con APT bajo sedación con midazolam, siempre y cuando se logre un nivel de T2 y no se manipule el diafragma. En nuestro hospital la hemos realizado exitosamente y es una técnica anestésica que debe ser tenida en cuenta sobre todo en pacientes con patología pulmonar, por ej. EPOC; en este caso realizamos la punción peridural a nivel de T8-T9 o T7-T8 y calculamos una dosis de anestésico local para alcanzar un nivel de bloqueo sensitivo de T1 oT2.

7. CONCLUSIONES

La APT y la Analg.P.T, son técnicas que proveen una alta calidad anestésica y analgésica, que tienen ciertas ventajas en comparaciòn con la anestesia general y la APL. Es una técnica segura y permite al paciente quirúrgico deambular sin dolor en forma temprana durante el postoperatorio, también disminuye estancia hospitalaria y complementado con el manejo domiciliario de la Analg.P.T. facilita al enfermo incorporarse en forma precoz a su actividad cotidiana y laboral. Se deja planteada la posibilidad de que este tipo de manejo amplíe su universo a otro tipo de cirugías diferentes a las aquí descritas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bromage P: Analgesia epidural, capitulo 6, Identificaciòn del espacio epidural, Salvat

Editores S.A, Barcelona, p.133-161, 1978. 2. Grass J. Epidural analgesia. VII Curso internacional de dolor, Santafè de Bogotà.

Sept. 5-6, 1996. 3. Murphy TM. Anestesia intrarraquidea, epidural y caudal.En: Miller R:Anestesia,

capitulo 31, Ediciones Doyma, Barcelona, Ediciòn española, p.981-1026, 1988. 4. Tobias J, Lowe S,O’Dell N, et al. Thoracic epidural anaesthesia in infants and children.

Can J Anaesth 1993; 40: 879-83 5. Caudle CL,Freid EB,Bailey AG,et al.Epidural fentanyl infusion with patient controlled

epidural analgesia for postoperative analgesia in children. J Pediatr Sur 1993; 4:554-58

6. Curbelo MM.Continuos peridural segmental anesthesia by means of a uretral catheter.Anesth Analg 1949;28:1-4

7. de Leon-Casasola O, Lema M. Postoperative epidural opioid analgesia:what are the choices. Anesth Analg 1996; 83: 867-75

8. de Leon-Casasola O,Parker B,Lema M.Postoperative epidural bupivacaine-morphine therapy:experience with 4227 cancer patients. Anesthesiology 1994;81:368-75

9. Scott Da,Beilby D,McClymont C,et al. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine: A prospective analysis of 1014 patients. Anesthesiology 1995;83:727-37

10. Spencer L,Hugh A,Gayle O.Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: Prospective experience with 1030 surgical patients.Anesthesiology 1998;88:688-95

11. Mercadante S.Intrathecal morphine and bupivacine in advanced cancer pain patients implanted at home.J Pain Symptom Manage 1994;201-07

12. Williams AR,DuPen SL.Homecare follow-up of patients receiving chronic epidural opioids and for local anesthetics:Program development and evaluation.Reg Anesth 1994;16:5-50

13. Aldrete JA.Temporary epidural infusions in ambulatory patients with severe lumbalgia.Pain Reviews 1996;3:1-13

14. Aldrete JA,Zapata JC,Aldrete J y cols.Infusiones epidurales en pacientes ambulatorios con dolor cronico.Rev Col Anest 1998;25:137-49

15. Aldrete JA.Extenden epidural catheter infusions with analgesics for patients with noncancer pain at their homes. Reg Anesth 1997;1:35-42

16. Alvarez J.Anestesia loco-regional en cirugìa plastica.XXII Congreso Colombiano de Anestesiologìa y Reanimaciòn.Santa Marta, Agosto 14-17,1997

17. Pallares V.Ultraestructura de la duramadre.XIX Congreso Colombiano de Anestesiologìa y Reanimaciòn. Manizales, Agosto 15-18,1991

18. Vandenabeele F,Creemers J,Lambrichts I.Ultrastructure of the human spinal arachnoid mater and duramater. J Anat 1996;189:417-30

19.Katz J.Atlas de anestesia regional, Capitulo VIII, Intrarraquidea y epidural, bloqueo toràcico, Salvat Editores S.A, Barcelona, p.186-190,1987

20.Tanaka K, Watanabe R, Harada T, et al.Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital:incidence of complications relates to techni-que.Reg Anesth 1993;18:34-8

21. Giebler RM,Scherer RU,Peters J.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization. Anesthesiology 1997; 86:55-63

22. Schultz AM, Werba A, Ulbing S, et al. Perioperative thoracic epidural analgesia for thoracotomy.Eur J Anaesthesiol 1997; 14:600-3

23. Vandam LD: Complications of spinal and epidural anesthesia. In: Gravenstein N, Kirby R: Complications in anesthesiology, chapter 41, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 2ª.edition.p. 563-583, 1996

24. Prithvi Raj:Tratamiento pràctico del dolor, capitulo 36C, Epidural: Bloqueos nerviosos centrales. Mosby/Doyma libros, 2ª.ediciòn especial para Abbott Labotatories, Madrid, p.165-176, 1996

25. Gutsche B.How to make an epidural work.ASA Annual Refresher Course 1992,p.532 26. Broekema AA, Gielen MJ, Hennis PJ. Postoperative analgesia with continuous

epidural sufentanil and bupivacaine: a prospective study in 614 patients. Anesth Analg 1996; 82: 754-9

27. Brodner G, Pogatzki E, Wempe H, et al. Patient-controlled postoperative epidural analgesia.Prospective study of 1799 patients. Anaesthesist 1997; supple 3:S165-71

28. Weightman VM.Respiratory arrest during epidural infusion of bupivacaine and fentanyl. Anesth Intensive Care 1991;19:282-4

29. Bailey PL, Rhondeau S, Schafer PG, et al. Dose-response pharmacology of intrathecal morphine in human volunteers. Anesthesiology 1993; 79: 49-59

30. Morgan M.The rational use of intrathecal and extradural opioids.Br J Anaesth 1989;63:165-188

31. Kane RF.Neurodeficits following epidural or spinal anesthesia. Anesth Analg 1981; 60:150-161

32. Scherer R, Schmutzler M, Giebler R, et al. Complications related to thoracic epidural analgesia. A Prospective study in 1071 surgical patients. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37:370-4

33. MÆiniche S, Hjorts NC, Blemmer T, et al.Blood pressure and heart rate during orthostatic stress and walking with continuous postoperative thoracic epidural bupivacaine/morphine. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37:65-9

34. Hopf HB,Weibach B,Peters J.High thoracic segmental epidural anesthesia diminishes sympathetic outflow to the legs despite restriction of sensory blockade to the upper thorax.Anesthesiology 1990;73:882-9

35. Ploughe B.Home epidural analgesic infusion for non-cancer pain. J Neurosci Nurs 1995; 27:245-251

36. Aldrete JA.Reduction of nausea and vomiting from epidural opioids by adding droperidol to the infusate in home-bound patients.J Pain Symptom Manage 1995;10:544-7

37. Blomberg S.Long-term home self treatment with high thoracic in patients with severe coronary artery disease.Anesth Analg 1994; 79:413-8

38. Carpenter R, Liu S, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82:1474-1506

39. Carpenter R.Does outcome change with pain management?. ASA Annual Refreseher Course 1996, p.166

40. Fisher D, Macario A.Economics of anesthesia care: A call to arms. Anesthesiology 1997; 86:1018-19

41. Shapiro B. Why must the practice of anesthesiology change?.It’s economics, doctor!. Anesthesiology 1997; 86:1020-22

42. Lubarsky D, Glass P, Ginsberg B, et al.The successful implementation of pharmaceutical practice guidelines: Analysis of associated outcomes and cost savings. Anesthesiology 1997; 86:1145-1160

43. Lubarsky D,Sanderson I,Gilbert W,et al.Using an anesthesia information management system as a cost containmnet tool.Anesthesiology 1997;86:1161-69

44. Watcha M,White P. Economics of anesthetic practice. Anesthesiology; 86:1170-96 45. de Leon-Casasola O, Parker B, Lema MJ, et al. Postoperative epidural analgesia

decreases length of hospitalization and ICU stays in high risk surgical cancer patients. Anesthesiology 1992; 77:A899

46. Keith I. Anaesthesia and blood loss intotal hip replacement. Anaesthesia 1977; 32:444-47

47. Cousins MJ, Veering B. Epidural neural blockade. En:Cousins MJ, Bridenbaugh: Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain, capitulo 8, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 2ª. ediciòn, p.243-320, 1998

48. Liebeskind JC.Pain can kill. Pain 1991; 44:3-4 49. Young WL, Pile-Spellman J. Anesthetic considerations for interventional

neuroradiology. Anesthesiology 1994; 80: 427-56 50. Hirabayashi Y, Shimizu R. Effect of age an extradural dose requirement in thoracic

extradural anaesthesia. Br J Anaesth 1993; 71:445-46 51. Lai CJ, Yip WH, Lin SD, et al. Continuous thoracic epidural anesthesia for breast

augmentation. Ann Plast Surg 1996; 36:113-6 52. Capdevila X, Biboulet PH, Rubenovitch J, et al. The effects of cervical epidural

anesthesia with bupivacaine on pulmonary function in conscious patients.Anesth Analg 1998; 86:1033-8

53. Prithvi Raj:Tratamiento pràctico del dolor,capitulo 2,Historia y exploraciòn fisica del paciente con dolor,Mosby/Doyma libros, 2ª. ediciòn especial para Abbott Laboratories, Madrid, P. 16-53, 1996

54. Tefzlaff J.Spinal,epidural and caudal blocks.En:Morgan G.E:Clinical Anesthesiology,capitulo 16,Lange Medicalbook,Stamford,USA,p.211-245,1996

55. Goertz A, Hubner CH, Seefelder CH, et al. The effect of ephedrine bolus administration on left ventricular loading and systolic performance during high thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia.Anesth Analg 1994; 78: 101-6

56. Samain E, Coriat P, Le Bref F, et al. Ephedrine vs. phenylephrine for hypotension due to thoracic epidural anesthesia associated with general anesthesia: effects on left ventricular function.Anesthesiology 1989;73:A82

57. Goertz A, Seeling W, Heinrich H, et al. Effect of phenylephrine bolus administration on left ventricular function during high thoracic and lumbar epidural anesthesia combined with general anesthesia. Anesth Analg 1993; 76:541-6

58. Alfonsi P, Sessler D, Manoir B, et al. The effects of meperidine and sufentanil on the shivering threshold in postoperative patients. Anesthesiology 1998; 84:43-8

59. Pareras L. G. Internet y medicina, capitulo 13, Busqueda bibliografica, El acceso a Medline desde internet. Ediciones Masson S.A, Barcelona, 2ª.ediciòn, p.328-355,1997