Analgesia por Acupuntura

Greyson Vitor Zanatta Esper, MV,

MSc.

Doutorando FMVZ-USP

Introdução

• Ocidente – dores crônicas

• Cirurgias – fins demonstrativos

• Acupuntura/Analgesia (AA) – fentanila ou

óxido nitroso

• Sugestão?, hipnose?

• Morfina alívio da dor 70%

• Placebo alívio da dor 35%

Bases Científicas da

Acupuntura

• Presença de calor ou alterações de

coloração dos pontos de acupuntura

(pontos diagnóstico)

• Acupontos – diferentes aspectos físico,

fisiológico e histológico comparado a

estrutura adjacentes

Bases Científicas da

Acupuntura• Adelgaçamento do epitélio por uma modificação

das fibras colágenas da derme

• 2 vezes mais papilas dérmicas

• > [ ] concentração de mastócitos, linfáticos,

capilares, venulas, arteriolas e terminações

nervosas

Bases Científicas da

Acupuntura

• Injeção de azul de Evan produz

extravasamento ao redor do ponto

• Evidência cintilográfica difusão de

Tecnécio ao longo do meridiano

Teoria Nervosa

• Acupontos – ramificações nervosas

• Localização – sobre ou muito próximo de

troncos nervosos e ramos de nervos

periféricos

• Ausência de efeito após bloqueio anestésico

local

• Especificidade entre a localização anatômica

do ponto e a área de analgesia

Teoria Humoral

• Perfusão direta ou indireta LCE, soro ou sangue em ratos, cães, coelhos e macacos após acupuntura, produziu analgesia

• Pontos auricular do Pulmão, IG4, E 36, VB34 aliviam a síndrome de abstinência do álcool e em animais de laboratório viciados em morfina e heroína

Teoria Humoral

• GABA, dopamina e substância P

(inibição ou estimulação de acordo com

a região do SNC)

• Catecolaminas (noradrenalina)

Opióides endógenos

• Analgesia nem sempre é convertida por

antagonistas de opióides

Freqüência de estímulos elétricos

• Baixa freq: met-encefalina

• Alta freq.: dinorfina.

Serotonina

• Bloqueio da síntese de serotonina:

inibição da analgesia por acupuntura

• Estímulo da síntese de serotonina

administrado 5-hidroxi-triptofano –

potencializa a analgesia por acupuntura

Aceticolina

• Bloqueio da sintese de acetilcolina-inibição da analgesia por acupuntura

• Precursor da acetilcolina – potencializa a analgesia por acupuntura

• Inibidores da acetilcolinesterase-potencializa a analgesia por acupuntura

Acupuntura e Estresse

• Atividade hipofisária-adrenal com

liberação de ACTH, ß-endorfina e

cortisol

• Não há relação direta com estresse

• Cirurgias realizáveis: faringe/laringe,

tórax, abdomen

Efeitos vasoativos

2 min.-2 semanas

15-30 seg.

10 seg.-2 min.

Fases

1.

2.

3.

Fases dependente do tempo

Potencial

nociceptivel

Quimiotaxia

Solubilidade

Reparação

tecidual

Inativação

da reação

Vasodilatação

Dor

• “uma experiência sensorial e emocional desagradável que está associada a lesões reais ou potenciais”.

• Dor tem 3 caminhos:

• Terminações nervosas livres presentes em fibras mielínicas A β e δ , e amielínicas-C

• Teoria da Comporta descrita por Melzac e Wall, em 1965.

Nociceptores

• Mecanociceptores

• Termonociceptores

• Polimodais.

Dor aguda

• Transdução – transformação do sinal que gerou aagressão (químico, térmico ou mecânico) em sinalelétrico nos nociceptores

• Transmissão – do impulso elétrico dos nociceptores atéa medula espinhal e desta aos centros superiores

• Modulação – ampliação ou diminuição do sinal elétricoem nível espinhal, por influências locais ou vindas decentros superiores

• Percepção ou cognição – representação cerebral dador em suas dimensões sensorial-discriminativa, afetivo-emocional e cognitivo-avaliativa (AZEVEDO et al. 2003).

Dor aguda

• Função de alerta → lesão tecidual

• Tempo

• Alterações neurovegetativas →taquicardia, hipertensão arterial, sudorese, palidez, expressão facial de intenso desconforto, agitação psicomotora e ansiedade.

Dor crônica

• Persiste além do tempo

• Contínua ou recorrente

• Não ocorre resposta neurovegetativa →

adaptação dos sistemas neuronais.

Caminho da dor

• Fibras aferentes

• Corno dorsal da medula espinhal

• 10 lâminas

• Fibras A δ - Lâmina 1 – trato

espinotalâmico

• Tálamo

Caminho da dor

• Fibras aferentes

• Corno dorsal da medula espinhal

• Fibra C

• Lâmina II e III

• Interneurônios - Lâmina V

• Mesmo caminho da A δ

• Tálamo

• Mesencefálo e substância cinzenta

periaquedutal

Mecanismos Neurais

Opióides

• Efeitos adversos: sedação, depressão

respiratória e alguns efeitos

gastrointestinais como êmese e

constipação

• Papaver somniferum – ópio

• As ações - SNC e medula espinhal (pré e

pós sinapticamente), alternando a

nocicepção e a percepção da dor

Opióides

• Agonistas puro - receptores ↑ e

receptores e ↓

• Agonistas parciais e agonistas-

antagonistas mistos – analgesia, mas

efeitos agonistas em um ou mais dos tipos

de receptores.

• Antagonistas - efeito pequeno analgésico,

porém bloqueiam os efeitos dos opióides.

Receptores opiáceos

Receptor Efeito

Mi () Euforia, sedação,

analgesia, depressão

respiratória.

Kappa () Analgesia e sedação.

Sigma () Disforia, excitação,

efeitos alucinógenos.

Delta () Pouco conhecido.

Receptores opiáceos

• 1, 3, 1 e2 - analgesia supra-espinhal

• 2, 2 e 1 - analgesia espinhal

• 2 – depressão respiratória.

Explicação???

• Animais sofrem hipnose?

• Naloxone reverte AA

• Pesquisas controladas

Transmissão nervosa

• A β-receptores

grande diâmetro, condução rápida, mielinizadas

• A δ-receptores

Diâmetro médio, condução média,

mielinizados

Mecanorreceptores; mediar toque / pressão

fáscia /

Rápida resposta à dor ("primeira dor")

• Receptores C-polimodais

pequeno diâmetro, condução lenta, não-mielinizados

Ativados por energia térmica, estímulos químicos

Dor lenta

Mecanismos Neurais

• Início - nervos pequenos diâmetro

• Nervos aferentes

• Músculo – medula espinhal

– Medula espinhal

– Mesencéfalo

– Hipófise

• Endorfinas e monoaminas

Transmissão da Dor e Acupuntura

CN, Caudate nucleus; Arc, arcuate nucleus; Pf, nucleus parafascicularis;

Hab, habenular nucleus; PAG, periaqueductal grey; NRM, nucleus raphe

magnus. Solid arrow: Excitatory input; open arrow: inhibitory input.

Pomeranz, 2005

Mecanismos Neurais

Ação da Acupuntura

• Medula espinhal

– encefalina e dinorfina baixa freqüência

– Alta freqüência GABA?

• Mesencéfalo

– Encefalina

– Monoaminas

– Serotonina

– Norepinefrina

• Hipotálamo/hipófise

– β-endorfina – líquido cérebro-espinhal e mesencéfalo

/ baixa freqüência

Tipos de estímulos para

analgesia• Inserção perto do local da dor ou ponto Ashi

– Maximizam a ação na medula espinhal e

agem tb no mesencéfalo e

hipófise/hipotálamo

• Baixa freqüência (2-4Hz) e alta intensidade

– Age nos 3 sítios

• Alta frequência (50-200Hz) e baixa intesnidade

– Age somente na medula espinhal e

mesencéfalo

Tipos de estímulos para

analgesia• Baixa freqüência

– Analgesia mais lenta, longa duração e efeito

cumulativo

• Alta freqüência

– Analgesia mais rápida, curta duração e não

possui efeito cumulativo

• Tolerância – distanciar os tratamentos

– Mecanismos de dependência de endorfinas

Fracassos da Analgesia

• Tratamentos muito espaçados

• Pacientes com alteração genéticas

– Deficiência em receptores para analgesia

– Deficiência em moléculas de endorfina

• Analgesia x hipoalgesia

– Sexo

– Estímulo

– Dor

Evidências das Endorfinas

• 1977 - Analgesia – acupuntura IG4 para reverter naloxone e SF

Evidências das Monoaminas

Evidências do Sistema

hipotalâmico-hipofisário

Pontos de Acupuntura X Sham

• Forte estimulo do acuponto Sham – dor

crônica – 33 a 50% = analgesia

• Agulha retrátil

• Pontos distantes???

Pontos-gatilho

• Acupontos hipersensíveis

• Palpação

• Pele, cicatrizes, tendões, cápsulas

articulares, ligamentos e periósteo.

• 70% são pts de acupuntura

• SF x Agulhamento X Anestésicos locais

Conclusões