Análise critica dos métodos diagnósticos do RGE na infância

Prof. Dr. Mauro Toporovski FCM da Santa Casa de São Paulo mstoporovski@gmail.com

lactentes Crianças maiores

adolescentes

Manifestações

extra-esofágicas

baixo ganho

ponderal

náusea matinal tosse crônica

vômitos

recorrentes

plenitude

epigástrica

sibilância/ asma

crônica

recusa alimentar eructação

excessiva

rouquidão/pigarro

Irritabilidade

extrema

dor retroesternal laringites de

repetição

arqueamento do

tronco

vômitos

recorrentes

pneumonias

recorrentes

apnéia/bradicardia epigastralgia dor de garganta

crônica/ erosão do

esmalte dentário

Mehta T, Gold B. Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008;192-95.

• Doença com múltiplas facetas de

apresentação

• Os exames subsidiários

devem ser solicitados na

dependência do que queremos

enxergar?

• É um processo que ocorre muitas vezes no transcorrer do dia.

• detectado especialmente no período pós-alimentar.

• duração curta, e.g. menor que 3 minutos

• presente especialmente em lactentes nos primeiros meses de vida

• não há repercussão quanto ao estado nutricional

Refluxo Fisiológico doença do RGE

Regurgitações numerosas e

vômitos esparsos

Choro >> arqueamento

do tronco irritabilidade

Dificuldade alimentar +

vômitos

Desaceleração do ganho ponderal

Diagnóstico de DRGE / critérios clínicos 75% de sensibilidade e 65% especificidade

Vandenplas, Y 2014

Qual seria o objetivo de

solicitar exame radiológico EED em

lactentes com expressiva clínica

de DRGE? Detecção de anormalidades anatomicas do trato digestório

Vômitos repetitivos e repercussão nutricional

presença de RGE conformidade do arco duodenal

estenose do piloro

vício de rotação do duodeno /jejuno

volvo gástrico

Hérnia Hiatal

Estenose esofágica péptica

A imagem do RGE pela coluna de bário pode corresponder RGE fisiológico ou DRGE

Rosen et al, ESPGHAN / NASPGHAN guideline GERD, JPGN 2018;66:516-54

ESPGHAN/NASPGHAN 2009

ingestão da dieta líquida marcada com Tc-99 aquisição das imagens período pós-prandial 60 minutos ocorrência de episódios de RGE e eventual aspirações para campos pulmonares

Cintilografia alimento com Tc99 visualizar episósdios de refluxo em periodo pós-

prandial (30 min)

observar concentração do radiotraçador nos campos pulmonares (1h e 24hs)

tempo de esvaziamento gástrico

Sensibilidade 65-75% Especificidade 50-60%

não deve ser utilizado para

diferenciar RGE ou DRGE

nível de evidência B

Rosen et al, ESPGHAN / NASPGHAN guideline GERD, JPGN 2018;66:516-54

A ultrasonografia por constituir exame não

invasivo constitui método auxiliar importante para

o diagnóstico da DRGE? diferenciar

vantagem: não invasivo

desvantagem: tempo de observação e examinador dependente

nº de refluxos durante o período pós-prandial (15 minutos)

ângulo de His

comprimento do esôfago intra-abdominal

T1/2 do esvaziamento gástrico (área antral pré e pós prandial)

Ultrassonografia – RGE

Caso clínico Lactente 2 semanas de vida, em aleitamento natural e complementação com fórmula apresenta regurgitações frequentes, choro, irritabilidade e vômitos recorrentes de aspecto alimentar. Prescrito domperidona 3 vezes ao dia e ranitidina 4 mg/kg/ dose 2 x ao dia Sem resposta clínica ao tratamento e perda ponteral em 10 dias correspondente a 5% do peso corpóreo.

Dúvida RGE por APLV (?) ou

anormalidade do trato digestório (?)

EED ou

US abdome ?

Extensão do canal piloro 19 mm (alterado > 17 mmm) Espessura da parede do piloro 34 mm (alterado > 30 mm) Diagnóstico: Estenose Hipertrófica do piloro

Problemas:

95% de sensibilidade de detecção de refluxos pós-prandial

15% de especificidade para detectar Refluxo patológico

Exame dependente da experiência do examinador

Não recomendado usualmente para estudo do RGE

Rosen et al, ESPGHAN / NASPGHAN guideline GERD, JPGN 2018;66:516-54

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Quantifica o RGE ácido: diferencia RGEF X DRGE.

Correlaciona sinais e sintomas: episódios de RGE.

RGE pós-prandial: Alcalino

Falso negativo

Avaliação sintomas extradigestivos da DRGE.

Pesquisa de RGE oculto.

Avaliação da resposta ao tratamento clínico em pacientes portadores de

esôfago de Barrett ou de DRGE de difícil controle.

Avaliação pré e pós-operatória do paciente com doença do refluxo GE.

“Gold standard”?

evidência B

Indicações da IMP-pHmetria esofágica são semelhantes às da pHmetria esofágica • Quantificação dos refluxos de pacienes com manifestações extraesofágicas e respiratórias • Ausência de resposta ao tratamento

medicamentoso anti-refluxo

• Relacionar ocorrrência de determinado sintoma com a presença de RGE ácido ou fracamente ácido

Quantifica os episódios de RGE e correlaciona com sinais e sintomas.

Detecta refluxo ácido e não ácido. Analisa o material refluído: líquido, gasoso ou misto. Refluxo líquido < 50% na impedância quando o bolo passa por 2 anéis

6 campos de medida de impedância que caracterizam a ascensão do refluxo. E um sensor distal de pH, que aponta se o material refluído é ácido ou não

refluxo pH> 4 refluxo pH< 4

B

tosse

refluxo fracamente ácido

tosse

Refluxo ácido

Adultos: em geral

predominam os refluxos ácidos / fracamente ácidos 2:1 Crianças: sem estudo em população saudável estimado até 100 ocorrências de RGE /24 horas < 1 ano de idade até 70 episódios de RGE/24 horas > 1 ano de idade

Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34

Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34

relação positiva: sintoma relacionado ao RGE 2 min antes até 2 min após o RGE Composição dos índices IS (índice de sintomas) porcentagem de sintomas associados a RGE/ N° total de sintomas considerado positivo IS > 50% ISS (índice de sensibilidade sintomatológica ) porcentagem de sintomas associados ao RGE/N° total de refluxos considerado positivo ISS > 10%

Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34

SAP – probabilidade de associação sintomatológica

N° de intervalos com refluxos e com sintomas

N°de intervalos com sintomas positivos e sem refluxos

N° de intervalos com refluxos e sem sintomas

N°de intervalos sem refluxos e sem sintomas

Considerado positivo teste de Fisher SAP > 95% todos os sintomas relacionam-se com os eventos de Refluxo e ao mesmo tempo na ausência de refluxos não ocorrem sintomas

Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34

Melhores relações obtidas com sintomas de curta duração (pigarro, tosse, apnéia, dessaturação de O2) Piores relações obtidas com sintomas de longa duração (“chiado no peito”, rouquidão ) limitações esofagite péptica pode determinar decréscimo da linha de Impedância uso crônico de IBP pode causar aumento da linha de impedância

N= 106 pacientes tosse crônica e possível associação com RGE (IMP-pHmetria esofágica de 24 horas ) < 2 anos de idade N=21 45% dos episódios de tosse relacionados a RGE >2 - <6 anos idade N=41 42% dos episódios de tosse relacionados a RGE >6 anos de idades N= 44 46% dos episódios de tosse relacionados a RGE

Silvestri M et al, Pedidatric Pulmonology 48:295-302, 2013

Grupo < 2anos 40 % episódios de tosse relaciona com refluxos ácidos 60% refluxos fracamente ácidos Grupo <2 - < 6 anos 63% episódios tosse relacionados com refluxos ácidos 37% refluxos fracamente ácidos Grupo >6 anos 83% episódios de tosse relacionados com refluxos ácidos 17% refluxos fracamente ácidos

Silvestri M et al, Pedidatric Pulmonology 48:295-302, 2013

Impedanciometria com pHmetria

Sintomas persistentes

e casos graves refratários

persistentes avaliação pré ou pós

cirúrgica

ESPGHAN/NASPGHAN, 2018

Borrelli et al J Pediatrics, 2012

DRGE x RGE secundário à APLV Cow´s milk challenge increases weakly acidic reflux in children with

cow´s milk allergy and GERD N=17 IMP-pH (48 horas) age 14 month Borrelli O et al., J Pedr 2012, sep 161(3):476-81

P<0,001

P<0,001

nº de refuxos maiores de 5 min 2x > nos casos de APLV

Esôfago normal: não exclui a possibilidade de DRGE (margem de erro 30%)

Alterações endoscópicas como mucosa esbranquiçada e alteração do padrão vascular são subjetivas e inespecíficas.

Não são suficientes para o diagnóstico de DRGE.

alongamento das papilas e hiperplasia da camada basal

Ausência destes sinais: não exclui a possibilidade de DRGE.

monitorizar o esôfago de Barrett e suas complicações.

avaliar causas de esofagite (infecções, Crohn e EE).

Biópsia endoscópica:

Classificação de Los Angeles A- uma ou mais erosões menores de 5 mm B-uma ou mais erosões maiores que 5 mm, não contínuas entre o ápice de 2 pregas C- erosões contínuas entre os ápices de 2 pregas, envolvendo menos que 75% do órgão D- erosões ocupando mais de 7% do órgão

Hernia de hiato

Esôfago de Barret

Lactente, masculino, 8 ½ meses de idade, alimentado com

fórmula láctea desde os 3 meses, apresenta quadro de

regurgitações frequentes, vomitos esparsos, choro

excessivo com arqueamento do tronco.

Tratamento inicial por 6 semanas, associando ranitidina

4 mg/kg/ dose 2 tomadas por dia com domperidona na dose

de 0,25 mg/kg/dose 3 x ao dia.

Não houve resposta ao tratamento inicial sendo então

preconizado omeprazol na forma MUPs de apresentação

na dose de 1,0 mg/kg/dia pelo prazo de 6 semanas.

Com 3 semanas de tratamento o lactente mantinha pouca

aceitação alimentar, vômitos alimentares 1-2 vezes ao dia,

choro excessivo e cólicas abddominais.

Pensado na possibilidade de APLV

foi recomendado troca de fórmula láctea por fórmula

extensamente hidrolisada, sendo mantida a dose de

omeprazol pelo prazo de 3 semanas, não ocorrendo

melhora do processo em questão

Endoscopia digestiva alta - normal

Biópias esôfago médio e distal

hiperplasia da camada basal,

alongamento das papilas, intenso infiltrado

inflamatório às custas de

eosinófilos presentes em 20-30 eos/CGA

Conclusão: caso de lactente com esofagite eosinofílica

Apresentação clínica de RGE refratário ao tratamento

anti-refluxo

APLV não responsiva à medida inicial de utilização de

fórmula extensamente hidrolisada

Importância = biópsias seriadas dos distintos

segmentos do trato digestório alto

Esofagite eosinofílica

Lactentes RGE +

dificuldade alimentar

cr.maiores dor abdom.

disfagia

n=36 pacientes 2012-2016 mediana 5 anos e 8 meses 4 casos lactentes < 2 anos idade 24/36 masculino 34% pontilhado esbranquiçado 28% estrias longitudinais 10% mucosa nacarada 2% traqueização mediana 30 eos/CGA

13 casos IgE mediada 23 casos não IgE mediada LV 74% Ovo 15%

Casuística : FCM da Santa Casa –SP 2

Sensibilidade de EDA para diagnóstico variável 15-71% Sensibidade/especificidade das biópsias esofágicas para diagnóstico de DRGE 83-88%

ESPGHAN/NASPGHAN, 2018

Não há o “melhor” exame subsidiário para avaliar a Doença do Refluxo Gastroesofágico Os exames são complementares e dependem da face da DRGE que se quer explorar A conduta na condução dos casos de DRGE deve ser balizada pela conjunção dos dados de história clínica, exame físico, imagem e provas funcionais