Análise da causa raiz de incidentes relacionados à segurança do ...
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UNIVERSIDADE DE SO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO
THALYTA CARDOSO ALUX TEIXEIRA
Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do
paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de
um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo
Ribeiro Preto
2012
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Thalyta Cardoso Alux Teixeira
Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do
paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de
um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo
Tese apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Enfermagem junto ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental. rea de concentrao: Enfermagem Fundamental Linha de Pesquisa: Fundamentao terica, metodolgica e tecnolgica do processo de cuidar em Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Silvia Helena De Bortoli Cassiani
Ribeiro Preto
2012
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AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRFICA
Teixeira, Thalyta Cardoso Alux Teixeira Anlise de causa raiz de incidentes relacionados
segurana do paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo. Ribeiro Preto, 2012.
236 p.: il.; 30 cm Tese (Doutorado) Universidade de So Paulo. Escola
de Enfermagem de Ribeiro Preto, 2012. rea de concentrao: Enfermagem.
Orientadora: Cassiani, Silvia Helena De Bortoli
1. Enfermagem. 2. Qualidade da Assistncia Sade. 3. Segurana do Paciente. 4. Gerenciamento de Segurana. 5. Acidentes por Quedas. 6. Erros de Medicao.
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FOLHA DE APROVAO TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux
Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo
Tese apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Enfermagem junto ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental. rea de concentrao: Enfermagem Fundamental
Aprovado em: _____/_____/_____
Banca examinadora
Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________
Julgamento __________________________ Assinatura: _____________________
Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________
Julgamento __________________________ Assinatura: _____________________
Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________
Julgamento __________________________ Assinatura: _____________________
Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________
Julgamento __________________________ Assinatura: _____________________
Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________
Julgamento __________________________ Assinatura: _____________________
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DEDICATRIA
Aos meus pais, Ricardo e Mrcia, que me apoiaram e me ajudaram a
tomar decises e estiveram ao meu lado tanto nos momentos difceis
quanto bons. Sempre sero exemplos de dedicao, respeito, dignidade
e fora. So tudo para mim!
Se hoje cheguei a esta vitria, foi porque vocs me possibilitaram isto.
Ao meu namorado, Daniel, pela compreenso, pelo apoio, pela
amizade e pelo companheirismo que, em muitos momentos,
demonstrou-me o seu amor participando comigo nesta jornada de
conhecimento.
A minha irm Thamires, que esteve ao meu lado por vrios anos, que
me fez companhia a muitas idas a Ribeiro Preto, minha companheira
e minha amiga.
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Agradecimentos
A Deus, por ter me dado fora para enfrentar os momentos difceis e
no ter me deixado desistir, apesar dos obstculos enfrentados.
Profa. Dra. Silvia Helena De Bortoli Cassiani, pelos ensinamentos
compartilhados ao longo desses anos, ensinando-me a ser enfermeira,
pesquisadora, professora e alm de tudo isto, pelo seu profissionalismo
e por batalhar por seus objetivos. Voc merece tudo o que j conquistou
e exemplo para muitos alunos.
Ao meu irmo Rodrigo e a todos os amigos que me incentivaram nesta
caminhada.
Em especial, as minhas amigas, Dbora e Vanessa, pela amizade,
conversas, dicas e ajuda na coleta de dados.
A minha amiga e gerente Silvia que me ajudou ajustando minha
escala de trabalho nas idas a Ribeiro Preto durante esses quatro anos
do doutorado e com conversas que fortaleceram o meu trabalho como
enfermeira.
A Thais, por possibilitar e apoiar a realizao deste estudo e a Aline,
pelas conversas e ajuda nesta trajetria.
As minhas amigas, Ana Elisa Bauer de Camargo e Silva, Fernanda
Gimenes, Adraiana Miasso e Simone Optiz pelas sugestes e
contribuies neste trabalho.
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A grande amiga Simone Ferreira por todos os anos de convivncia e
amizade verdadeira, que sempre me ajudou, principalmente nos
momentos mais decisivos para a concluso deste trabalho.
Para no me esquecer de dizer o nome de cada funcionrio do hospital
em estudo, desde a equipe da higiene, copa, enfermagem, farmcia,
mdica, at os diretores deste hospital e principalmente aqueles que se
uniram a mim durante a realizao do estudo, buscando melhorias
para a segurana dos pacientes.
E a todos os funcionrios da EERP-USP que, de alguma maneira,
possibilitaram o meu crescimento profissional desde a graduao,
mestrado e agora no doutorado, na construo do conhecimento sobre
qualidade e segurana do paciente.
Sem vocs eu no conseguiria chegar aonde cheguei... Ao fim de mais
uma conquista.
Muito obrigada!
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Nada suficientemente bom. Ento vamos fazer o que certo, dedicar
o melhor de nossos esforos para atingir o inatingvel, desenvolver ao
mximo os dons que Deus nos concedeu, e nunca parar de aprender.
BEETOVEN
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RESUMO
Teixeira, T.C.A. Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo. 2012. 236f. Tese (Doutorado) - Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto, 2012.
Atualmente a maioria das instituies vem buscando a qualidade da assistncia, a segurana dos pacientes e o gerenciamento de riscos nos servios de sade, a fim de proporcionarem uma assistncia livre de riscos e danos, o que pressupe que incidentes sejam analisados para prevenir sua ocorrncia. Trata-se de um estudo do tipo exploratrio, cujo objetivo foi analisar dois tipos de incidentes relacionados segurana do paciente, na assistncia de enfermagem, que foram notificados em um hospital geral e privado, do interior do Estado de So Paulo, no perodo de janeiro a maro de 2012, por meio da metodologia da Anlise de Causa Raiz. Dessa forma, o universo em estudo foi constitudo por 62 incidentes relacionados segurana do paciente, sendo 11 quedas e 51 erros de medicao notificados. A pesquisa foi realizada em duas fases, sendo que, na primeira fase, os dados dos formulrios de notificao e dos pronturios dos pacientes foram transcritos para o instrumento de coleta de dados. Na segunda fase, incidentes relacionados segurana dos pacientes e que causaram danos, em relao s quedas, ou que tinham potenciais, no caso dos erros de medicao, foram submetidos a essa anlise. Assim, 82,3% dos incidentes notificados foram erros de medicao, e 17,7% foram quedas. A maioria dos incidentes ocorreu nas alas de internao, e a equipe de enfermagem se envolveu em 78,5% dos incidentes. Os erros de omisso (31,5%), de horrio (22,2%), de tcnica de administrao (14,8%) e de dose (14,8%) foram os principais tipos de erros de medicao ocorridos. O custo das quedas foi R$ 91,88 e dos erros de medicao foi R$ 1.188,43. Os eletrlitos, antimicrobianos e analgsicos foram os principais medicamentos envolvidos nos erros de medicao. Com relao aos fatores causais das quedas analisadas, 25,7% foram relacionadas categoria paciente, 22,9%, equipe, 17,1%, ao ambiente, 14,3%, tarefa, 11,4%, ao indivduo e 8,6%, gesto. Um total de 83 causas contribuiu com a ocorrncia dos erros de medicao, sendo que a categoria gesto contribuiu com 32,6% dos erros, indivduo com 21,7%, equipe com 19,3%, ambiente com 12,0%, tarefa com 9,6% e paciente com 4,8%. Posteriormente, recomendaes para evitar a ocorrncia desses incidentes na instituio, focando as melhores prticas, foram propostas. Descritores: Enfermagem. Qualidade da Assistncia Sade. Segurana do Paciente. Gerenciamento de Segurana. Acidentes por Quedas. Erros de Medicao.
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ABSTRACT
Teixeira, T.C.A. Root cause analysis of incidents related to patient safety in nursing care in inpatient units, a private hospital in the State of So Paulo. 2012. 236p. Dissertation (Doctoral Program) Graduate Program in Fundamental Nursing of the University of So Paulo at Ribeiro Preto College of Nursing. Ribeiro Preto, 2012.
Presently, most institutions have sought care-provision quality, patient safety and risk management in health care services so as to provide risk- and damage-free caregiving, which presupposes that incidents should be analyzed in order to prevent their occurrence. This is an exploratory study the objective of which was to analyze two types of patient-safety-related incidents occurring during nursing care at a general private hospital in So Paulo state from January to March 2012 by means of the Root Cause Analysis Methodology. Hence, the universe under study consisted of 62 patient-safety-related incidents, of which 11 were falls and 51 were reported medication errors. The study was conducted in two phases, and in the first phase, the data on report forms and on patients medical records were transcribed to the data collection instrument. In the second phase, the patient-safety-related incidents that caused harm in relation to falls or those that were potentially harmful in the case of medication errors were analyzed. Hence, 82.3% of the reported incidents were medication errors, and 17.7% were falls. Most of the incidents occurred in the hospitalization wards, and the nursing staff was involved in 78.5% of the incidents. Omission (31.5%), time (22.2%) administration-technique (14.8%) and dose (14.8%) errors were the major medication-error types that occurred. The cost of falls was R$ 91,88 (USD 44.15), and that of medication errors was R$ 1.188,43 (USD 571.06). Antimicrobial electrolytes and analgesics were the main medicines involved in medication errors. As regards the causal factors of the analyzed falls, 25.7% were related to the patient category, 22.9% to the team, 17.1% to the environment, 14.3% to the task, 11.4% to the individual and 8.6% to management. A total of 83 causes contributed to medication-error occurrence, and the management category contributed with 32.6% of the errors. The individual category contributed with 21.7%, the team with 19.3%, the environment with 12.0%, task with 9.6% and patient with 4.8%. Later, recommendations to prevent the occurrence of these incidents in the institution were proposed with a focus on best practices. Key words: Nursing. Quality of Health Care. Patient Safety. Safety Management. Accidental Falls. Medication Errors.
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RESUMEN
Teixeira, T.C.A. Anlisis de causa raz de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en la atencin de enfermera en las unidades de hospitalizacin, un hospital privado del Estado de So Paulo. 2012. 236f. Tesis (Doctorado) - Programa de Pos-Graduacin en Enfermera Fundamental de la Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto de la Universidad de So Paulo. Ribeiro Preto, 2012.
Actualmente la mayora de las instituciones busca la calidad de la atencin, la seguridad de los pacientes y la gestin de riesgos en los servicios de salud, con el fin de proporcionar una atencin libre de riesgos y daos, lo que presupone que incidentes sean analizados para prevenir su ocurrencia. Se trata de un estudio del tipo exploratorio, cuyo objetivo ha sido analizar dos tipos de incidentes relacionados con la seguridad del paciente, en la atencin de enfermera, que fueron notificados en un hospital general y privado del interior del Estado de So Paulo entre los perodos de enero a marzo de 2012, por medio de la metodologa del Anlisis de Causa Raz. De esa forma, el universo en estudio fue constituido por 62 incidentes relacionados con la seguridad del paciente, siendo 11 cadas y 51 errores de medicacin notificados. La investigacin fue realizada en dos etapas, siendo que, en la primera etapa, los datos de los formularios de notificacin y de las fichas de los pacientes fueron transcritos para el instrumento de recopilacin de datos. En la segunda etapa, incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes y que causaron daos, en relacin a las cadas, o que tenan riesgo potencial, en el caso de los errores de medicacin, fueron sometidos a ese anlisis. As, 82,3% de los incidentes notificados fueron errores de medicacin, y 17,7% fueron cadas. La mayora de los incidentes ocurri en las salas de internacin, y el equipo de enfermera se involucr en el 78,5% de los incidentes. Los errores de omisin (31,5%), de horario (22,2%), de tcnica de administracin (14,8%) y de dosis (14,8%) fueron los principales tipos de errores de medicacin ocurridos. El costo de las cadas fue de R$ 91,88 y el de errores de medicacin fue de R$ 1.188,43. Los electrlitos, antimicrobianos y analgsicos fueron los principales medicamentos involucrados en los errores de medicacin. Con relacin a los factores causales de las cadas analizadas, 25,7% fueron relacionadas a la categora paciente, 22,9% al equipo, 17,1% al ambiente, 14,3% a la tarea, 11,4% al individuo y 8,6% a la gestin. Un total de 83 causas contribuy con la ocurrencia de los errores de medicacin, siendo que la categora gestin contribuy con 32,6% de los errores, individuo con 21,7%, equipo con 19,3%, ambiente con 12,0%, tarea con 9,6% y paciente con 4,8%. Posteriormente, fueron propuestas recomendaciones para evitar la ocurrencia de incidentes en este tipo de institucin, centrndose en mejores prcticas. Descriptores: Enfermera. Calidad de la Atencin de Salud. Seguridad del Paciente. Administracin de la Seguridad. Accidentes por Cadas. Errores de Medicacin.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Aspectos do gerenciamento de risco .................................................
37
Figura 2 - Modelo do desenho dos fatores causais ..........................................
62
Figura 3 - Diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe ou causa e efeito ..........
63
Figura 4 - Fluxograma do processo de medicao do hospital em estudo ........
73
Figura 5 - Desenho dos fatores causais do incidente 1 .....................................
97
Figura 6 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 1 ........................................................................................
98
Figura 7 - Desenho dos fatores causais do incidente 2 ......................................
100
Figura 8 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 2 ........................................................................................
101
Figura 9 - Desenho dos fatores causais do incidente 4 ......................................
103
Figura 10 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 4 ........................................................................................
104
Figura 11 - Desenho dos fatores causais do incidente 9 ....................................
106
Figura 12 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente ..........................................................................................
107
Figura 13 - Desenho dos fatores causais do incidente 10 ..................................
109
Figura 14 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 10 ......................................................................................
110
Figura 15 - Desenho dos fatores causais do evento 1 .......................................
114
Figura 16 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 12 ......................................................................................
114
Figura 17 - Desenho dos fatores causais do incidente 14 ..................................
117
Figura 18 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 14 ......................................................................................
118
Figura 19 - Desenho dos fatores causais do incidente 23 ..................................
119
Figura 20 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 23 ......................................................................................
120
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Figura 21 - Desenho dos fatores causais do incidente 26 ..................................
123
Figura 22 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 26 ......................................................................................
123
Figura 23 - Desenho dos fatores causais do incidente 33 .......................................
126
Figura 24 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 33 ......................................................................................
126
Figura 25 - Desenho dos fatores causais do incidente 34 ..................................
129
Figura 26 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 34 ......................................................................................
129
Figura 27 - Desenho dos fatores causais do incidente 41 .................................
132
Figura 28 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 41 ......................................................................................
133
Figura 29 - Desenho dos fatores causais do incidente 43 ..................................
135
Figura 30 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 43 ......................................................................................
136
Figura 31 - Desenho dos fatores causais do incidente 46 ..................................
138
Figura 32 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 4 ........................................................................................
138
Figura 33 - Desenho dos fatores causais do incidente 47 ..................................
141
Figura 34 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 47 ......................................................................................
141
Figura 35 - Desenho dos fatores causais do incidente 51 ..................................
144
Figura 36 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 51 ......................................................................................
145
Figura 37 - Desenho dos fatores causais do incidente 52 ..................................
147
Figura 38 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 52 ......................................................................................
147
Figura 39 - Desenho dos fatores causais do incidente 53 ..................................
150
Figura 40 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 53 ......................................................................................
150
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Figura 41 - Desenho dos fatores causais do incidente 59 ..................................
152
Figura 42 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 59 ...................................................................................... Figura 43 - Diagrama de Pareto das quedas analisadas .................................. Figura 44 - Diagrama de Pareto dos erros de medicao analisados ...............
153 178 187
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuio dos participantes das equipes de Anlise de Causa Raiz em relao s reunies realizadas .........................................................
80
Tabela 2 - Distribuio do nmero de reunies realizadas em relao aos meses e tempo de durao. Campinas, 2012 ................................................
84
Tabela 3 - Distribuio dos tipos de incidentes relacionados segurana do paciente, segundo o local de ocorrncia. Campinas, 2012 ........................
90
Tabela 4 - Distribuio das categorias profissionais envolvidas nos incidentes relacionados segurana do paciente. Campinas, 2012 ..............
91
Tabela 5 - Distribuio dos incidentes relacionados segurana do paciente, segundo a faixa etria dos pacientes envolvidos nas ocorrncias. Campinas, 2012 ..............................................................................................
91
Tabela 6 - Distribuio dos tipos de quedas ocorridas. Campinas, 2012 .......
92
Tabela 7 - Distribuio dos erros de medicao, segundo o tipo de erro. Campinas, 2012 ..............................................................................................
93
Tabela 8 - Distribuio dos medicamentos envolvidos nos incidentes, segundo a classe farmacolgica. Campinas, 2012 .........................................
94
Tabela 9 - Distribuio das categorias de fatores causais relacionadas s quedas. Campinas, 2012 ................................................................................ Tabela 10- Causas dos erros de medicao em relao s categorias de fatores causais. Campinas, 2012 ....................................................................
111 154
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Gerenciamento de risco versus segurana do paciente ................
36
Quadro 2 - Tipos de erros de medicao relacionados ao preparo e administrao de medicamentos .....................................................................
49
Quadro 3 - Fatores causais que influenciam a prtica clnica .........................
50
Quadro 4 - Medicamentos potencialmente perigosos .....................................
52
Quadro 5 - Definio dos elementos do desenho dos fatores causais ............
61
Quadro 6 - Desenvolvimento das reunies com a equipe de Anlise de Causa Raiz que analisou as quedas e os erros de medicao .......................
81
Quadro 7 - Descrio dos incidentes relacionados s quedas ........................
222
Quadro 8 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de omisso ......
223
Quadro 9 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de horrio ........
226
Quadro 10 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de tcnica de administrao ..................................................................................................
228
Quadro 11 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de tcnica de administrao e omisso .................................................................................
229
Quadro 12 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de dose ..........
230
Quadro 13 - Descrio do incidente envolvido no erro de tcnica e dose .......
231
Quadro 14 - Descrio dos incidentes envolvidos nos erros de dose extra ....
232
Quadro 15 - Descrio dos incidentes relacionados aos medicamentos administrados e no autorizados pelo mdico ................................................
233
Quadro 16 - Descrio do incidente relacionado ao erro de via de administrao ..................................................................................................
234
Quadro 17 - Descrio dos elementos e a representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 1 .............
96
Quadro 18 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 2 .............
99
Quadro 19 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 4 .............
102
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Quadro 20 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 9 .............
105
Quadro 21 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 10 ...........
108
Quadro 22 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 12 ...........
113
Quadro 23 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 14 ...........
116
Quadro 24 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 23 ...........
119
Quadro 25 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 26 ...........
122
Quadro 26 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 33 ...........
125
Quadro 27 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 34 ...........
128
Quadro 28 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 41 ...........
131
Quadro 29 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 43 ...........
134
Quadro 30 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente ................
137
Quadro 31 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 47 ...........
140
Quadro 32 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 51 ...........
143
Quadro 33 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 52 ...........
146
Quadro 34 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 53 ...........
149
Quadro 35 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 59 ...........
152
Quadro 36 - Recomendaes realizadas pela equipe de Anlise de Causa Raiz para a preveno de quedas na instituio .............................................
180
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Quadro 37 - Apresentao de estratgias para preveno de quedas em pacientes idosos nos hospitais ........................................................................ Quadro 38- Recomendaes propostas pela equipe de Anlise de Causa Raiz para evitar a ocorrncia dos erros de medicao na instituio ..............
186 188
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Associao Brasileira de normas Tcnicas _____________________________ ABNT
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ____________________________ ANVISA
Agency for Healthcare Research and Quality __________________________ AHRQ
American Medical Association _______________________________________ AMA
American Nurses Association ________________________________________ ANA
American Society of Healthy-System Pharmacists ______________________ ASHP
American Society of Quality Control _________________________________ ASQC
Ampola _________________________________________________________ AMP
Anlise da rvore de Falhas _________________________________________ FTA
Anlise de risco de processo ______________________________________ HAZOP
Associao Paulista de Medicina ____________________________________ APM
Bomba de Infuso ___________________________________________________ BI
Canadian Patient Safety Institute ____________________________________ CPSI
Centers for Disease Control_________________________________________ CDC
Compromisso com a Qualidade Hospitalar _____________________________ CQH
Comit de tica em Pesquisa ________________________________________ CEP
Conselho Regional de Enfermagem ________________________________ COREN
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo ____________ CREMESP
Cloreto de Potssio ________________________________________________ KCl
Cloreto de Sdio _________________________________________________ NaCl
Decilitro __________________________________________________________ DL
Equipamentos de proteo individual __________________________________ EPI
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto ____________________________ EERP
Estados Unidos da Amrica _________________________________________ EUA
Harvard Medical Practice ___________________________________________ HMP
Hora ______________________________________________________________ H
Instituto de Medicina Americano ______________________________________ IOM
Instituto para Prticas Seguras no uso de Medicamentos _________________ ISMP
Joint Comission Accreditation ________________________________________ JCA
Joint Comission for Accreditation of Healthcare Organization _____________ JACHO
Joint Comission Internacional _________________________________________ JCI
Medicamentos potencialmente perigosos ______________________________ MPP
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Miligrama ________________________________________________________ MG
Mililitro ___________________________________________________________ ML
Minuto __________________________________________________________ MIN
National Coordinating Council Medication Error Reporting and Prevention ___ NCCMERP
National Center for Patient Safety ___________________________________ NCPS
National Patient Safety Agency _____________________________________ NPSA
National Patient Safety Fundation ____________________________________ NPSF
National Quality Frum _____________________________________________ NQF
Normas Brasileiras Regulamentadoras _________________________________ NBR
Organizao Mundial de Sade _____________________________________ OMS
Organizao Nacional de Acreditao ________________________________ ONA
Organizao Pan-Americana de Sade ______________________________ OPAS
Pneumonia associada a ventilao mecnica ____________________________ PAV
Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente _________ REBRAENSP
Servio de Controle de Infeco Hospitalar ____________________________ SCIH
Soro Fisiolgico ____________________________________________________ SF
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ___________________________ TCLE
The International Society for Quality in Health Care _____________________ ISQua
Unidade de Terapia Intensiva ________________________________________ UTI
Via Endovenosa ____________________________________________________ EV
Via Oral __________________________________________________________ VO
Via Subcutnea ____________________________________________________ SC
World Health Organization __________________________________________ WHO
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SUMRIO
APRESENTAO .................................................................................................... 22
1 INTRODUO ....................................................................................................... 27 1.1 Qualidade, a segurana do paciente e o gerenciamento de riscos ..................... 28 1.1.1 Gerenciamento de riscos nas instituies de sade ........................................ 35 1.1.2 Ferramentas e metodologias da qualidade ...................................................... 38 1.2 O uso de indicadores para avaliar a qualidade da assistncia prestada ao paciente ..................................................................................................................... 41 1.2.1 Quedas ............................................................................................................. 45 1.2.2 Erros de medicao.......................................................................................... 48 1.3 A metodologia da Anlise de Causa Raiz ........................................................... 53
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 65 2.1 Objetivo Geral ..................................................................................................... 66 2.2 Objetivos especficos .......................................................................................... 66
3 MATERIAL E MTODOS ...................................................................................... 67 3.1 Tipo de estudo ..................................................................................................... 68 3.2 Local do estudo ................................................................................................... 68 3.3 Universo em estudo ............................................................................................ 75 3.4 Procedimentos tico-legais ................................................................................. 75 3.5 Instrumentos de coleta de dados ........................................................................ 76 3.6 Estudo-piloto ....................................................................................................... 76 3.7 Coleta dos dados ................................................................................................ 77 3.8 Clculo dos custos relacionados ocorrncia dos incidentes ............................. 87 3.9 Organizao e apresentao dos dados ............................................................. 88
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 89 4.1 Anlise de Causa Raiz das quedas que levaram a danos aos pacientes ........... 95 4.1.1 Fatores causais das quedas ........................................................................... 111 4.2 Anlise de Causa Raiz dos erros de medicao ............................................... 112 4.2.1 Fatores causais dos erros de medicao ....................................................... 154
-
5 DISCUSSO ........................................................................................................ 155 5.1 Anlise de Causa Raiz das quedas analisadas ................................................. 161 5.1.1 Fatores causais das quedas analisadas ......................................................... 162 5.2 Anlise de Causa Raiz dos erros de medicao analisados ............................. 166 5.2.1 Fatores causais dos erros de medicao analisados ..................................... 167
6 RECOMENDAES ............................................................................................ 177 6.1 Recomendaes para prevenir as quedas analisadas ...................................... 178 6.2 Recomendaes para prevenir os erros de medicao analisados .................. 186
7 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................. 194
8 LIMITAES DO ESTUDO ................................................................................. 198
9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 200
APNDICE .............................................................................................................. 214
ANEXO ................................................................................................................... 235
-
22
APRESENTAO
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Apresentao | 23
Desde a graduao em enfermagem, tenho participado ativamente do
grupo de pesquisa em segurana do paciente, vinculado Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP) e sob coordenao
da Profa. Dra. Silvia Helena de Bortoli Cassiani.
Durante o perodo, tive a oportunidade de participar como pesquisadora
em projeto multicntrico e em congressos nacionais e internacionais relacionados ao
tema.
Essas experincias possibilitaram expandir minha viso sobre os
aspectos relacionados segurana, na assistncia em sade, e a concluir que os
incidentes relacionados segurana do paciente so frequentes, havendo a
necessidade de mais estudos voltados para a preveno dos riscos causados por
estes incidentes.
Tambm, atuando como enfermeira assistencial em uma Unidade de
Terapia Intensiva adulto (UTI), membro do Comit de Gerenciamento de Riscos e
membro da Rede Brasileira de Enfermagem em Segurana do Paciente, polo
Campinas-SP, pude observar que incidentes ocorrem frequentemente nas
instituies de sade e que precisam ser analisados, a fim de buscar estratgias
para preveni-los.
Nesse contexto, convivendo com pesquisadores, administradores,
gestores, coordenadores e profissionais que atuam diretamente na assistncia,
observei que muitas instituies no sabem como analisar os incidentes
relacionados segurana do paciente.
Primeiramente, para que isso ocorra necessrio focar a cultura da
segurana do paciente nas instituies em todos os setores e conscientizar todos os
profissionais em relao a sua importncia.
Essa cultura o resultado de valores, atitudes, percepes, competncias
e padres de comportamentos individuais e coletivos que determinam o
compromisso com a qualidade do cuidado.
Tambm, necessria atitude, para que administradores ou gerentes dos
servios junto com suas equipes implantem departamentos para avaliar a qualidade
da assistncia que prestada e utilizar indicadores para gerenciar isto.
Implantem o gerenciamento de riscos para avaliar os processos falhos,
identificar os riscos que podem estar presentes a e propor estratgias voltadas para
a segurana do paciente, baseando-se nas melhores prticas.
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Apresentao | 24
importante, que os administradores ou gestores foquem na cultura de
no punio, ou seja, considerando que falhas ocorrem devido a sistemas
defeituosos, nos quais essas causas so multifatoriais no sendo levada em
considerao apenas a falha humana.
Reason (2003) prope duas formas de abordar o erro a abordagem do
sujeito e a abordagem do sistema. A primeira se detm nos atos inseguros dos
indivduos que trabalham na ponta, isto , nos erros e na violao de procedimentos
adotados por pilotos de avies, controladores de voo, mdicos, enfermeiras,
cirurgies, entre outros, a partir de um processo mental fora do padro tais como:
esquecimento, desateno, descuidado, motivao pobre, negligncia e
imprudncia.
Enquanto a segunda considera que erros ocorrem devido a um sistema
mal-elaborado. Neste sistema, falhas ativas e falhas latentes levam ocorrncia dos
incidentes. As falhas ativas so aquelas que ocorrem no nvel do operador da linha
de frente do trabalho, sendo seus efeitos sentidos quase que imediatamente e
apresentando-se em forma de lapsos, deslizes e falhas no processo. Falhas latentes
ficam adormecidas dentro deste sistema e so relacionadas a influncias
organizacionais, superviso insegura e precondies para atos inseguros (REASON,
2000).
Dessa forma, considero que falhas humanas so esperadas at mesmo
nas instituies de excelncia, que no se pode mudar a natureza humana, mas
possvel modificar as condies de trabalho dos indivduos, a fim de prevenir,
minimizar ou evitar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do
paciente.
Logo, vrios pases vm atuando nas temticas da qualidade, segurana
do paciente e gerenciamento de riscos, a fim de proporcionar um ambiente seguro.
Estudo realizado pelo Commonwealth Fundation, fundao privada que
financia investigao independente na rea da sade, avaliou a experincia dos
pacientes na Austrlia, Nova Zelndia, Canad, Reino Unido, Alemanha e Estados
Unidos da Amrica (EUA), por meio de entrevistas realizadas pelo telefone, no
perodo de maro a junho de 2005. Nessa pesquisa, 2.200 pacientes adultos foram
questionados em relao ocorrncia de erros mdicos, de medicao e de
diagnstico. Os pesquisadores identificaram que 34% dos americanos, 30% dos
canadenses, 27% dos australianos, 25% dos neozelandeses, 23% dos alemes e
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Apresentao | 25
22% dos ingleses relataram ter vivenciado algum desses erros (SCHOEN et al.,
2005).
Os pases da Amrica do Norte, Oceania e Europa so os pioneiros nas
investigaes da ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente e
investigam esta temtica desde o incio da dcada de 1990, a fim de implementarem
estratgias para preveni-los. Os pases da Amrica Latina, inclusive o Brasil, mais
recentemente vm atuando em relao a isso, mas as aes ainda no so to
efetivas quanto se espera.
Vrias tecnologias vm sendo recomendadas como o uso do computador
nos processos, cdigo de barras, pulseiras de identificao dos pacientes, assim
como a realizao das atividades baseando-se em protocolos atuais e evidncias
cientficas, a fim de prevenir a ocorrncia de incidentes que podem ser evitados
(GIMENES et al., 2010; MIASSO et al., 2006; TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
Em busca de aes efetivas para minimizar a ocorrncia dos incidentes
relacionados segurana do paciente, vrias ferramentas da qualidade vm sendo
utilizadas bem como referenciais trazidos de outras reas como aviao e indstria
para que sejam aplicadas na rea da sade.
Para se analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do
paciente nas instituies de sade, duas metodologias vm sendo utilizadas, a
Anlise de Causa Raiz e a Anlise do Modo e Efeito da Falha.
Elas compartilham caractersticas como: so mtodos no estatsticos de
anlise, tm como meta reduzir a possibilidade de dano para os pacientes e so
capazes de identificar condies que podem causar dano (JOINT COMMISSION ON
ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2005).
A diferena principal entre essas duas metodologias est no momento em
que so aplicadas. Enquanto a Anlise de Causa Raiz implementada quando um
incidente j ocorreu, dentro de uma abordagem reativa, a Anlise do Modo e Efeito
da Falha tem abordagem proativa, buscando determinar o que pode ocorrer de
errado, com o objetivo de evitar as falhas e seus efeitos (SILVA, TEIXEIRA,
CASSIANI; 2008).
Essas duas metodologias so recomendadas para serem utilizadas no
gerenciamento de riscos dentro das instituies de sade, apesar disso nota-se que
frequentemente as instituies brasileiras no sabem como aplic-las.
-
Apresentao | 26
Assim, motivada pelo estudo realizado em 2007, no curso do mestrado,
no qual, a metodologia da Anlise de Causa Raiz foi utilizada, a fim de avaliar a
ocorrncia de erros de medicao em uma unidade de clnica mdica, de um
hospital universitrio, esta mesma metodologia foi escolhida, pois fornece subsdios
para uma investigao profunda sobre a ocorrncia desses incidentes, a fim de
elucidar as causas e propor recomendaes.
Somente quando relatos sobre a ocorrncia dos incidentes ocorrem,
possvel realizar notificaes. Existem duas maneiras de notificar os incidentes, a
forma manual, com o preenchimento de formulrios padronizados e, tambm, por
meio de sistemas de informao que so elaborados para esta finalidade.
As notificaes de incidentes relacionados segurana do paciente tm
papel mpar neste processo, pois possibilita documentar a ocorrncia desses
incidentes nas instituies.
A partir do momento que se consegue documentar isso, uma equipe
multiprofissional deve analisar os incidentes considerando onde, quando, quem foi
envolvido, como, por que isto ocorreu e quanto custou.
Uma investigao minuciosa deve ser realizada, a fim de encontrar as
causas, propor recomendaes e implement-las, o que consequentemente
promover a segurana do paciente, e a qualidade do cuidado prestado ser
garantida.
Dessa forma, este estudo visa a unificar em uma nica metodologia, ou
seja, a Anlise de Causa Raiz, vrias ferramentas da qualidade que podero ser
utilizadas por qualquer instituio de sade, de forma clara e objetiva, a fim de
analisar incidentes relacionados segurana do paciente na assistncia de
enfermagem.
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27
1 INTRODUO
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Introduo | 28
1.1 Qualidade, a segurana do paciente e o gerenciamento de riscos Atualmente a maioria das instituies vem buscando a qualidade da
assistncia, a segurana dos pacientes e o gerenciamento de riscos nos servios de
sade, a fim de proporcionarem uma assistncia livre de riscos e danos.
A questo da qualidade iniciou-se com a Revoluo Industrial e a
disseminao da produo em srie, e ela vem sendo modificada com o passar dos
anos.
A qualidade que se tem hoje, somente surgiu com a Segunda Guerra
Mundial. Nessa poca, j havia uma preocupao com a qualidade dos produtos, o
que significava garantir que todos os produtos fabricados teriam as mesmas
caractersticas e no apresentariam defeitos.
Cada produto era inspecionado a fim de identificar problemas, mas este
mtodo no era muito eficiente e logo isto foi substitudo pelas tcnicas estatsticas
de controle da qualidade, como o Diagrama de Ishikawa, espinha- de-peixe ou
tambm conhecido como causa e efeito, dentre outros.
H muitas definies sobre a qualidade, utilizadas tanto em relao s
empresas quanto em relao s instituies de sade e em outras esferas.
No uso tcnico, a qualidade pode ter dois significados: as caractersticas
de um produto ou servio que afetam sua capacidade de satisfazer necessidades
explcitas ou implcitas e um produto ou servio livre de deficincias (AMERICAN
SOCIETY OF QUALITY CONTROL, 1995).
De acordo com Philip Crosby, qualidade significa "conformidade com os
requisitos. A qualidade uma estratgia imperativa que pode ser especificamente
quantificada em valores monetrios para obter profundas melhorias de produtividade
e lucratividade (CROSBY, 1979).
A nfase da qualidade deve ser na preveno, e o objetivo das empresas
proporcionar solues s necessidades dos clientes, fornecedores, funcionrios e
acionistas, completando todas suas transaes corretamente desde o primeiro
contato (CROSBY, 1979).
Alm disso, a qualidade se expandiu para a rea da sade, no focando
apenas os produtos, mas tambm os servios oferecidos e procedimentos
realizados.
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Introduo | 29
Dessa forma, Avedis Donabedian, mdico e professor, em 1980, definiu a
qualidade em sade como sendo resultante da aplicao da cincia associada
tecnologia, valorizada pelas relaes interpessoais que so fortalecidas pelo
aumento de benefcios e diminuio de riscos (DONABEDIAN, 1980).
Essa a abordagem mais utilizada relacionada com a qualidade dos
cuidados de sade e inclui trs reas ou dimenses:
a) estrutura: referente s instituies, equipamentos, pessoal,
organizao e disponibilidade para a prestao de cuidados;
b) processo: referente prestao de cuidados e s atividades realizadas;
c) resultado: denota efeitos da prestao de cuidados aos pacientes.
Cada uma dessas dimenses pode ser avaliada separadamente ou em
combinao, ou seja, se a estrutura e os elementos do processo so bem atendidos,
pode-se antecipar um resultado positivo para a sade de um paciente que est
recebendo cuidados nesse sistema (DONABEDIAN, 1980).
Essa definio, no entanto, abstrata, ampla e complexa, visto que
abrange diferentes reas ou dimenses e tem vrios enfoques.
Donabedian (1980) apresentou sete pilares da qualidade em sade para
explicar melhor, como:
Eficcia: a habilidade da cincia mdica em oferecer melhorias na
sade e no bem-estar dos indivduos;
Efetividade: a relao entre o benefcio real oferecido pelo
sistema de sade ou assistncia e o resultado potencial de um
sistema ideal;
Eficincia: a habilidade de obter o melhor resultado em relao ao
menor custo;
Otimizao: o balano mais vantajoso entre custo e benefcio, ou
seja, o estabelecimento do ponto de equilbrio relativo, em que o
benefcio elevado ao mximo em relao ao seu custo
econmico;
Aceitabilidade: a adaptao dos cuidados mdicos e da
assistncia sade s expectativas, aos desejos e aos valores dos
pacientes e leva-se em considerao os conceitos de
acessibilidade, relao mdico-paciente, amenidades, preferncias
-
Introduo | 30
do paciente em relao aos efeitos da assistncia e aos seus
custos;
Legitimidade: conformidade s preferncias sociais, ou seja,
possibilidade de adaptar satisfatoriamente um servio
comunidade ou sociedade como um todo;
Equidade: a determinao da adequada e justa distribuio dos
servios e benefcios para todos os membros da comunidade,
populao ou sociedade.
Segundo a Organizao Mundial de Sade - OMS (2008), um servio de
sade com qualidade aquele que organiza seus recursos da forma mais efetiva em
resposta s necessidades sentidas, com segurana, sem desperdcio e de acordo
com os padres de elevado nvel e respeito pelos direitos humanos.
Assim, vrios autores vm considerando, recentemente, a segurana
como mais um pilar da qualidade em sade (KRISTENSEN, MAINZ, BARTELS,
2007; MCDONALD et al., 2008).
Semelhante ao que foi apresentado por Donabedian, a OMS apresentou
os seis pilares da qualidade em sade, incluindo a segurana, que foram descritos a
seguir (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 2006):
Eficcia: prestao de cuidados de sade utilizando uma base de
evidncias e que resulta em melhores resultados de sade para os
indivduos e comunidades, com base nas suas necessidades;
Eficincia: prestao de cuidados de sade de forma a maximizar o
uso dos recursos, evitando o desperdcio;
Acessibilidade: cuidados de sade fornecidos de maneira aceitvel,
em uma determinada rea de abrangncia, proporcionando um
ambiente em que as competncias e os recursos so adequados
necessidade mdica;
Aceitabilidade (centrado no paciente): cuidados de sade
fornecidos, levando-se em considerao as preferncias e
aspiraes individuais dos pacientes e a cultura de suas
comunidades;
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Introduo | 31
Equidade: prestao de cuidados de sade que no variam em
qualidade por causa de caractersticas pessoais como sexo, etnia,
localizao geogrfica ou status socioeconmico;
Segurana: prestao de cuidados de sade que minimizam riscos
e danos para os usurios do servio.
Alm disso, identifica-se que a qualidade em sade busca a aplicao de
uma prtica segura para assistir pacientes nas instituies de sade, ou seja, a
prtica segura refere-se a toda interveno na estrutura ou no processo, de modo a
reduzir o risco dos pacientes sofrerem um incidente relacionado segurana do
paciente (WHO, 2009).
Incidente relacionado segurana do paciente um evento ou
circunstncia que poderia ter resultado, ou que resultou, em danos desnecessrios
ao paciente. Um incidente pode ser uma circunstncia relatada, um quase erro, um
incidente sem dano ao paciente ou um incidente com dano, ou seja, um evento
adverso (WHO, 2009):
J segurana do paciente envolve a reduo do risco e danos
desnecessrios associados com os cuidados de sade a um nvel mnimo (WHO,
2009).
A expresso segurana do paciente faz referncia aos fatores que
influenciam as instituies em implementar a cultura de segurana, levando-se em
considerao as melhores prticas.
Essa expresso deve ser vista como o resultado, ou seja, o trabalho que
desenhado em um sistema no qual protocolos so atualizados e baseados na
literatura cientfica, tecnologia implementada a fim de melhorar os processos,
treinamento realizado a toda equipe de sade proporcionando mais segurana e
menos riscos aos pacientes.
Envolve, frequentemente, a promoo de um ambiente seguro,
explorando as possibilidades de falhas e criando defesas no atual sistema, a fim de
reduzir falhas potenciais.
O movimento da segurana do paciente iniciou-se na dcada de 1990,
quando o primeiro estudo realizado sobre este assunto, o Harvard Medical Practice
(HMP), indicou que 3,7% dos pacientes internados sofreram eventos adversos,
sendo que dois teros desses eventos poderiam ter sido evitados, e 14% foram
fatais (BRENNAN et al., 1991).
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Introduo | 32
Nessa dcada os estudos sobre esta temtica ainda eram incipientes.
O ano de 1995 foi crucial para a segurana do paciente, pois uma srie
de eventos relacionados a erros mdicos comearam a ser publicados em jornais
americanos (LEAPE, 2008).
Em 1996, a American Medical Association (AMA) e a Joint Comission for
Accreditation of Health Care Organization (JACHO) se uniram e anunciaram a
formao da National Patient Safety Fundation (NPSF) que elaboraram um sistema
de notificao de eventos adversos baseados na no punio.
Mas, foi apenas em 1999, com o relatrio do Instituto de Medicina
Americano (IOM), que houve repercusso tanto nacional quanto internacionalmente
sobre a segurana dos pacientes e que demonstrou que os erros no eram
causados apenas por falhas humanas, mas por sistemas defeituosos (KHON;
CORRIGAN; DONALDSON, 2001).
Desde ento, vrias aes comearam a ser adotadas em relao
segurana do paciente. Em 2001, 50 milhes de dlares foram destinados a Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para pesquisas em segurana do
paciente. E os hospitais foram motivados a promover mais a segurana
dos seus pacientes.
Instituies no governamentais tambm comearam a promover a
segurana do paciente e o National Quality Forum (NQF) elaborou e aprovou 30
medidas, relacionadas a prticas seguras, que deveriam ser realizadas para
promover a segurana do paciente e o cuidado de enfermagem (NQF, 2003).
A OMS, desde 2002, tem realizado vrios projetos e programas
relacionados lavagem das mos, a cirurgias seguras, ao controle de infeces e
quedas, segurana na prescrio, distribuio, dispensao e administrao de
medicamentos e segurana nas transfuses, entre outros, a fim de promover e
alcanar a segurana do paciente nas instituies.
Aps a publicao do relatrio do IOM e da 55 Assembleia da OMS, os
Estados-membros so levados a prestar o mximo de ateno possvel ao assunto
segurana do paciente e a estabelecer e fortalecer isto por meio de normas globais
para a qualidade da assistncia, e o nmero de estudos publicados comeou a
aumentar.
Seguindo a tendncia mundial, o Brasil publicou um estudo sobre a
ocorrncia de erros de medicao em uma instituio hospitalar, envolvendo as
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Introduo | 33
situaes relatadas pela equipe de enfermagem respeito da ocorrncia destes
incidentes (CARVALHO; CASSIANI, 2000).
Em 2004, houve a publicao de artigo sobre a ocorrncia de erros
mdicos, levando-se em considerao os aspectos ticos e processos instaurados
no Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (MACRI et al., 2004).
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), desde 1999, vem
instituindo aes para promover a segurana do paciente como a criao da Rede
de Hospitais Sentinelas, sendo que estes hospitais deveriam notificar eventos
adversos e queixas tcnicas de servios de sade, sangue e hemoderivados,
materiais e equipamentos hospitalares. Por isso o cargo de gerente de risco foi
criado para fazer o elo entre a ANVISA e o hospital (CASSIANI, 2005).
Cada hospital designa um gerente risco, profissional responsvel por
articular a assistncia s reas de farmacovigilncia, tecnovigilncia, hemovigilncia
e vigilncia de saneantes.
A Rede Sentinela identifica, em produtos sob vigilncia, problemas que
comprometam a qualidade e a segurana do seu uso. Envia s autoridades
sanitrias os relatos desses problemas sob a forma de notificao e assim contribui
com as aes regulatrias da ANVISA.
Por conseguinte, comits multidisciplinares comearam a ser constitudos,
a fim de promover programas e atividades para prevenir a ocorrncia de incidentes,
recebendo o nome de Comits de Gerenciamento de Riscos.
No ano seguinte, foi instituda a poltica para o uso racional de
medicamentos pela ANVISA aos hospitais sentinelas, objetivando atendimento mais
eficaz, tico e cientificamente embasado no uso dos medicamentos e tambm
exigindo a prescrio correta dos medicamentos pela equipe mdica.
Em 2007, a ANVISA juntamente com a Organizao Pan-Americana de
Sade (OPAS) e a OMS criaram a Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia
Microbiana, conhecida por Rede RM.
Em 2011, lanou o Plano Nacional para Segurana do Paciente e
Qualidade em Servios de Sade, o qual embasado nas metas e aes globais
para segurana do paciente proposta pela OMS, em 2005, que incluem a
higienizao das mos, procedimentos clnicos seguros, segurana do sangue e
hemoderivados, administrao segura de injetveis e imunobiolgicos, segurana da
gua e manejo dos resduos.
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Introduo | 34
Todas essas aes promovidas pela ANVISA foram importantes para
conscientizar gestores, gerentes, administradores e tambm os profissionais da rea
da sade em relao ocorrncia de incidentes relacionados segurana do
paciente, no Brasil.
A enfermagem tambm vem se atentando ao que vem ocorrendo no
mundo e considerando isto, em 2005, foi criada pela OPAS a Rede Internacional de
Enfermagem e Segurana do Paciente, em Concepcin- Chile, com o objetivo de
traar tendncias e prioridades no desenvolvimento da enfermagem na
rea da Segurana do Paciente, na Amrica Latina.
No Brasil, dando continuidade a isso foi criada a Rede Brasileira de
Enfermagem e Segurana do Paciente (REBRAENSP), em maio de 2008, como
uma estratgia adotada por grupos de enfermeiros, para desenvolvimento de
articulao e de cooperao entre instituies de sade e educao, com o objetivo
de fortalecer a assistncia de enfermagem segura e com qualidade.
Essa rede vem difundindo e divulgando, atravs dos seus polos estaduais
e municipais, os conceitos de segurana do paciente da OMS e outras instituies,
incentivando a criao e participao de enfermeiros em comits de segurana do
paciente e instituindo, nos locais de trabalho, atitudes e iniciativas, com base
cientfica (CASSIANI, 2010).
Tambm, o Conselho Regional de Enfermagem (COREN), do Estado de
So Paulo, vem trabalhando com essa temtica. Objetivando promover a segurana
do paciente e focando no redesenho dos sistemas, a gesto do COREN-SP 2008-
2011, em parceria com a REBRAENSP, e algumas universidades promoveram o
Programa para Segurana do Paciente que incluiu a Declarao da Enfermagem do
Estado de So Paulo para promover a Segurana do Paciente e elaborou uma
cartilha com 10 passos para a segurana do paciente, no primeiro frum do COREN
sobre essa temtica.
Esses foram alguns fatos importantes que demonstram que tanto o Brasil
quanto a enfermagem vm seguindo a tendncia mundial em relao ao movimento
da segurana do paciente, incentivando a cultura de no punio, ou seja, aquela na
qual a inteno no identificar culpados, mas sim redesenhar os sistemas que
esto defeituosos.
Inserido nesse contexto de qualidade e segurana do paciente, o
gerenciamento de riscos foi mais uma estratgia apresentada que pode ser utilizada
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Introduo | 35
a fim de diminuir os riscos quando algum incidente ocorreu durante a assistncia
prestada ao paciente, pela equipe de sade.
1.1.1 Gerenciamento de riscos nas instituies de sade
O gerenciamento de riscos envolve a administrao dos riscos, bem como
as defesas existentes na instituio, a fim de evitar a ocorrncia dos riscos
novamente.
Os profissionais da sade e as instituies tornam-se familiares com o
gerenciamento de riscos, depois que o paciente sofreu alguma injria relacionada
assistncia prestada.
Esse gerenciamento o processo pelo qual as medidas de segurana
so selecionadas e implementadas para se atingir um nvel aceitvel de risco,
previamente estabelecido, a um custo razovel (ROPER, 1999).
O nvel baseia-se no valor atribudo pelo seu proprietrio e no impacto
e/ou consequncia causado por um incidente. Risco tambm a probabilidade de
uma vulnerabilidade especfica ser explorada por uma determinada ameaa
(ROPER, 1999).
A equipe que constitui um comit em gerenciamento de riscos deve ser
treinada e capacitada a gerenciar a ocorrncia dos incidentes nas instituies, sendo
que o responsvel por este gerenciamento deve ser o gerente de risco.
O gerente de risco deve, dentre outras atividades, monitorar a ocorrncia
dos riscos, ou seja, identificar, analisar, avaliar e trat-los junto a uma equipe
multiprofissional por meio de planos elaborados com metas e objetivos a serem
alcanados e buscando minimizar a ocorrncia destes riscos.
O Quadro 1 apresenta algumas diferenas entre o gerenciamento de
riscos e a segurana do paciente.
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Introduo | 36
Quadro 1- Gerenciamento de risco versus segurana do paciente
Gerenciamento de risco Segurana do paciente
So as tticas organizacionais para
corrigir os problemas.
a cultura organizacional que direciona
as mudanas.
O foco o caso individual. O foco so as falhas do sistema
A investigao ocorre aps a
identificao do evento
Volta-se para a recuperao do erro para
reduzir os danos.
Implementa tticas para resolver o caso,
ao invs das falhas do sistema.
Envolve as caractersticas do sistema, e
os arqutipos so identificados
Tem relao com as normas legais do
cuidado
Envolve os fatores humanos impactantes
nas falhas do sistema.
Busca resultados para conduzir o
processo falho.
Os esforos so concentrados nas boas
prticas e melhorias do sistema.
Reativo Proativo
Fonte:YOUNGBERG, 2011
Alm disso, o gerenciamento de riscos auxilia os responsveis a tomar
decises dentro das instituies, a fazer escolhas conscientes e a priorizar aes.
Em 2009, a Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT),
apresentou a Norma Brasileira de Regulamentao (NBR) ISO 31000 sobre o
gerenciamento de riscos, seus princpios e diretrizes salientando que esta norma
deve ser aplicada de forma integrada, ou seja, em todos os setores das instituies.
uma norma que fornece os princpios e diretrizes para gerenciar qualquer forma de
risco de uma maneira sistemtica, transparente e confivel, dentro de qualquer
escopo ou contexto, buscando a qualidade do servio prestado (ABNT, 2010).
O gerenciamento de riscos envolve que a instituio de sade adote uma
poltica de preveno de riscos como requisito para a qualidade, cujos principais
objetivos criar uma base slida e segura para a tomada de deciso e o
planejamento da segurana do paciente, a partir do monitoramento dos eventos
adversos e da minimizao dos danos, alm da preveno de incidentes
(HINRICHSEN, 2012).
Embora existam muitas formas de gerenciar os riscos nos servios de
sade, as instituies devem considerar trs aspectos fundamentais deste tipo de
gerenciamento: avaliao, controle e o financiamento do risco (Figura 1).
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Introduo | 37
Figura 1- Aspectos do gerenciamento de risco
Fonte:YOUNGBERG, 2011
O primeiro aspecto envolve identificar e analisar o risco. Um conjunto de
riscos deve ser identificado, a fim de se obter uma lista dos principais riscos de uma
instituio, bem como a anlise do risco deve ser realizada para compreender o que
ocorreu, identificando as causas e suas consequncias.
O segundo aspecto envolve o controle do risco. Neste momento, o
gerente de risco foca a ateno da alta administrao da instituio para a
magnitude do incidente e a probabilidade dos danos voltados para uma estratgia
competitiva desta instituio de sade.
Alm disso, o gerente deve se esforar para garantir que suas iniciativas
controlem os riscos, baseando-se no que a instituio preconiza. Dessa forma, as
medidas adotadas para evitar ou minimizar tais riscos tero maior probabilidade de
evitar e reduzir os danos ou perdas (YOUNGBERG, 2011).
O terceiro aspecto o financiamento do risco que importante para
identificar o impacto do incidente na instituio, inclusive considerando o seu custo.
Para o gerenciamento de risco ser eficaz, necessrio que as
recomendaes para evitar a ocorrncia dos incidentes estejam adaptadas
estratgia financeira da instituio, o que influencia a sua sobrevivncia no futuro.
Nos Estados Unidos da Amrica, o gerenciamento de riscos muito
utilizado, pois as seguradoras de sade no pagam a ocorrncia de incidentes
relacionados segurana do paciente nas instituies de sade.
Avaliao do risco
Controle do risco Financiamento do risco
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Introduo | 38
Muitas vezes, esse gerenciamento utilizado para avaliar o que ser
pago ou no instituio de sade devido ocorrncia do incidente.
Nota-se que o gerenciamento de riscos no pode representar somente
isso, mas deve ser parte de um esforo de uma equipe que continuamente identifica
incidentes e faz as modificaes necessrias antes ou aps a sua ocorrncia.
No Brasil, ainda no h essa forma de atuao das seguradoras de
sade, mas sabe-se que gastos financeiros podem ser reduzidos prevenindo a
ocorrncia desses incidentes nas instituies de sade.
Tambm, frequentemente divulgada na mdia a ocorrncia de eventos
adversos envolvendo a equipe de sade e que comumente provocam alguma ao
legal contra membros desta equipe e, at mesmo, levam degradao da imagem
das instituies envolvidas.
Nesse contexto, o gerenciamento de riscos atua como uma estratgia
fundamental para evitar aes legais e a degradao da imagem das instituies,
bem como introduzir a segurana do paciente para promover a qualidade da
assistncia que prestada aos pacientes.
Vrias instituies de sade j trabalham com o gerenciamento de riscos,
a fim de identificar e analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana
do paciente, e, tambm, as universidades esto comeando a apresentar
competncias de segurana do paciente nas suas disciplinas com este objetivo.
Dessa forma, importante que gestores ou administradores tenham em
mente que qualidade, segurana e o gerenciamento de riscos caminham juntos e,
que os incidentes ocorridos devem ser analisados, suas causas devem ser
identificadas, estratgias focando a segurana dos pacientes devem ser
implementadas a fim de evitar que esses incidentes ocorram novamente,
minimizando os riscos e danos aos pacientes.
1.1.2 Ferramentas e metodologias da qualidade
Quando os nveis de qualidade apresentam perdas significativas, aes
devem ser tomadas para corrigi-las, resultando em melhoria para a instituio. Para
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Introduo | 39
isto ocorrer, a anlise de incidentes relacionados segurana do paciente deve ser
realizada apoiando-se nas ferramentas da qualidade.
As ferramentas da qualidade permitem e visualizao de um processo,
permitindo o estudo de sua variao. Segundo Haddad (2004) e Alves (2012), vrias
ferramentas da qualidade total devem ser entendidas como tcnicas utilizadas com a
finalidade de definir, mensurar, analisar e propor solues para os problemas que
interferem no bom desenvolvimento dos processos de trabalho.
Segundo essas autoras, as principais tcnicas utilizadas nas instituies
de sade so: folha de verificao, diagrama de Ishikawa, brainstorming, diagrama
de Pareto, PDCA (Plan, Action, Check and Do), fluxograma, diagrama de disperso
e histograma. A seguir, segue uma descrio sucinta de cada uma destas
ferramentas (HADDAD, 2004; ALVES, 2012).
Folha de verificao: utilizada para coletar dados sobre fatos que ocorrem com frequncia num certo perodo de tempo,
permitindo uma percepo da realidade e uma imediata
interpretao da situao e ajudando a diminuir incidentes
indesejveis. Tambm conhecida como checklist e vem sendo
utilizada pelas instituies de sade com frequncia.
Diagrama de Ishikawa: tambm conhecido como diagrama de espinha-de-peixe ou causa e efeito uma ferramenta de
representao grfica que possibilita a identificao das causas de
um determinado problema. No estudo, este diagrama ser
referenciado como diagrama de causa e efeito.
Brainstorming (tempestade de ideias): uma tcnica utilizada com
um grupo de pessoas onde todos os participantes contribuem com
um grande nmero de ideias, num certo perodo de tempo, de
maneira espontnea, e sobre determinado assunto que necessite
de soluo.
Diagrama de Pareto (Vilfred Pareto): baseia-se no princpio de que 80% dos problemas resultam de cerca de apenas 20% das causas
potenciais, ou seja, a regra dos 80 por 20. Baseando-se nisto, o
Diagrama de Pareto apresenta-se sob a forma de um grfico de
barras demonstrando de forma estratificada as vrias causas na
determinao da prioridade da resoluo do problema.
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PDCA (Plan, Do, Check, Act): um mtodo gerencial utilizado para controlar o processo, com as fases bsicas de planejar,
executar, verificar e atuar corretamente, refletindo a base da
filosofia da melhoria contnua (Kaizen).
Fluxograma: uma representao grfica que descreve e mapeia as diversas etapas de um processo, ordenando-as em uma
sequncia lgica, proporcionando uma viso integrada do fluxo de
um processo tcnico, administrativo ou gerencial por meio de
smbolos padronizados.
Diagrama de disperso: apresenta-se na forma de grfico, auxiliando a visualizao de alteraes sofridas por uma varivel,
quando a outra se modifica e pode apresentar diferentes nveis de
correlao (positiva, negativa ou sem correlao).
Histograma: um grfico de barras que demonstra a variabilidade das medidas de uma caracterstica do processo em torno da mdia.
Ele facilita a soluo de problemas, principalmente quando se
identificam, numa srie, a histria, evoluo e a tendncia de um
determinado processo.
Tambm, existem vrias metodologias da qualidade que podem ser
utilizadas para investigar os incidentes de forma reativa, ou seja, aps a sua
ocorrncia, como a Anlise da rvore de Falhas, no qual um grfico apresenta a
combinao das falhas, e a Anlise de Causa Raiz que representa um problema e
seus diversos tipos de causas.
Diferentemente dessas metodologias, a Anlise do Modo e Efeito da
Falha realiza uma abordagem proativa, buscando identificar o que pode ocorrer de
errado, assim como o HAZOP, ou seja, a anlise de risco, utilizado para avaliar o
risco de processos aplicados em novos projetos.
Na rea da sade, as metodologias mais difundidas na literatura para
analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente a
Anlise de Causa Raiz e a Anlise do Modo e Efeito da Falha (FASSET, 2011).
No existe apenas uma ferramenta ou uma metodologia que garanta o
sucesso da instituio e a qualidade da assistncia prestada.
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Introduo | 41
O importante considerar os pontos primordiais e escolher o caminho
que mais se adapte realidade da instituio, utilizando ferramentas ou
metodologias que agreguem valor ao desempenho da sua gesto e
consequentemente da instituio (ALVES, 2012).
Aps a escolha das ferramentas ou da metodologia, fundamental que
incidentes relacionados segurana do paciente sejam analisados e
consequentemente evitados por meio de aes que, quando implementadas,
eliminam suas causas.
Um sistema no punitivo de comunicao de incidentes requerido para
a coleta de dados necessrios ao monitoramento da sua real incidncia nas
instituies.
Espera-se que haja estrutura adequada para a identificao dos
incidentes to logo ocorram, de maneira que aes possam ser realizadas o mais
rpido possvel, evitando complicaes graves no estado de sade do paciente.
essencial que as circunstncias sejam esclarecidas, no interessando
quem cometeu o incidente, ou seja, uma prtica de segurana na qual o sistema no
punitivo e que permite apoio, educao e investigao profunda das causas,
prevalecendo o enfoque nas causas relacionadas ao sistema ao invs de individuais.
A anlise dos incidentes permite tomar decises adequadas, a fim de
reverter a situao e, at mesmo, fazer com que este incidente colabore a seu favor
com um aprendizado do processo.
1.2 O uso de indicadores para avaliar a qualidade da assistncia prestada ao paciente
A qualidade da assistncia prestada aos pacientes nas instituies de
sade pressupe que indicadores sejam utilizados, a fim de avaliar a segurana dos
processos, estruturas e resultados e diminuir os riscos.
Para identificar se um sistema est em conformidade com as aes
recomendadas, necessrio que a instituio busque um ideal de qualidade a ser
conquistado.
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Para isto, h vrias organizaes voltadas para avaliaes externas das
instituies de sade que concedem certificaes e acreditao, tais como: no
exterior, a Joint Comission Accreditation (JCA), Joint Comission Internacional (JCI),
Accreditation Canada, entre outros e, no Brasil, temos o Programa de Controle de
Qualidade Hospitalar, conhecido como CQH Compromisso com a Qualidade
Hospitalar e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA).
Em 1953, a JCA foi fundada nos EUA, a fim de realizar o processo de
acreditao, ou seja, avaliar instituies buscando a melhoria da qualidade dos
servios prestados aos pacientes.
Em 1997, foi criada a JCI com a finalidade de realizar o processo de
acreditao internacionalmente. Hoje, mais de 60 pases possuem hospitais
acreditados por esta organizao, dentre eles o Brasil.
Accreditation Canada uma instituio sem fins lucrativos, independente,
credenciada pela Sociedade Internacional de Qualidade em Sade (ISQua) que
fornece as instituies de sade nacionais e internacionais, um processo externo de
avaliao a fim de melhorar os servios que prestam a seus pacientes e clientes
com base em padres de excelncia.
No Brasil, a Associao Paulista de Medicina (APM) e o Conselho
Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP) criaram o Programa
CQH, a fim de avaliar os servios de sade, em 1991, no Estado de So Paulo, e
que fornece uma certificao.
Baseado em manuais de acreditao americano, canadense, espanhol,
ingls, entre outros e no manual editado pela OPAS, foi elaborado o Manual
Brasileiro de Acreditao Brasileira, em 1998, e em 1999, foi ento constituda
juridicamente a ONA, iniciando-se a partir da a implantao das normas tcnicas do
Sistema Brasileiro de Acreditao (BRASIL, 2001).
Alm de hospitais acreditados nacionalmente, tambm h hospitais
acreditados internacionalmente com a JCI ou Accreditation Canada.
O processo de acreditao tem a finalidade de criar uma cultura de
segurana e qualidade dentro de uma organizao que continuamente se esfora
para melhorar processos de cuidado do paciente.
Para alcanar certificaes ou acreditao, as instituies de sade so
avaliadas periodicamente por essas organizaes, focando seus processos,
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estruturas e resultados por meio de indicadores e outros aspectos voltados para a
qualidade.
Como apresentado anteriormente, a definio de qualidade abstrata,
ampla e complexa. Sabe-se que no possvel medir qualidade, mas possvel
avali-la por meio de indicadores que refletem se a assistncia ao paciente est
sendo realizada conforme a meta esperada em uma instituio.
Indicador no uma medida direta da qualidade, mas uma medida
qualitativa ou quantitativa que pode ser usada para monitorar e avaliar a qualidade
dos cuidados prestados ao paciente por meio de dados administrativos disponveis
nas instituies e que podem servir como instrumentos para melhorar o cuidado
futuramente (AHRQ, 2006).
a medida utilizada para determinar, atravs do tempo, o desempenho
de funes, processos e resultados de uma instituio (JCI, 2008).
Um indicador deve refletir uma medida vlida que descreve uma
realidade, podendo ser uma taxa, um coeficiente, um ndice, um nmero absoluto ou
um fato (BITTAR, 2008).
Taxa/coeficiente o nmero de vezes que um fato ocorreu dividido pelo
nmero de vezes que ele poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e definido
no tempo e no espao. ndice a relao entre dois nmeros ou a razo entre
determinados valores, tendo como exemplo o ndice de rotatividade de leitos
(BITTAR, 2008).
Nmeros absolutos podem ser indicadores, medida que se comparam
valores iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de atividades, aes ou
estudos de processos, estrutura, resultados ou meio ambiente. Fatos, por sua vez,
demonstram a ocorrncia de um resultado benfico ou no, como por exemplo, uma
no conformidade ou outro resultado adverso qualquer ou no (BITTAR, 2008).
necessrio, no entanto, que as instituies utilizem indicadores
apropriados para sua realidade, levando-se em considerao seus objetivos. Alm
disso, um banco de dados com esses indicadores deve ser utilizado, permitindo a
montagem de sries histricas que podem ser comparadas consigo mesmas ou com
outras instituies, quando analisadas no tempo.
Alguns indicadores gerais devem ser utilizados por qualquer instituio de
sade como: avaliar mortalidade de pacientes, nmero de pacientes/dia nos setores,
taxa de rotatividade de pacientes, taxa de readmisses, a ocorrncia de infeces,
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dentre outros. Tambm, indicadores especficos para determinados setores das
instituies devem ser utilizados, como, por exemplo, em uma unidade de terapia
intensiva (UTI) pode ser avaliado a taxa de extubao acidental, taxa de pneumonia
associada ventilao mecnica (PAV), pneumotrax associado insero de
cateter venoso central, entre outros (GARROUSTE-ORGEAS et al., 2012; CQH,
2012).
Processos infecciosos podem ser evitados com medidas simples, como a
higienizao das mos, uso de equipamentos de proteo individual (EPI), elevao
da cabeceira do leito acima de 30 (no caso de PAV), limpeza/desinfeco do
ambiente, uso racional de antimicrobianos e controle da glicemia no ps-operatrio
(HINRICHSEN, 2012).
Tambm, o planejamento correto dos horrios prescritos dos agentes
anti-infecciosos, sua dispensao e distribuio adequada pela equipe de farmcia,
juntamente com o preparo e administrao corretos e respeitando as
recomendaes dos fabricantes, so essenciais para evitar o desenvolvimento da
resistncia antimicrobiana nas instituies de sade e para uma melhor eficcia da
teraputica do paciente.
Alguns exemplos de indicadores de gesto de pessoas, na enfermagem,
so: horas de assistncia de enfermagem, horas de enfermeiro por unidade, horas
de tcnico ou auxiliar de enfermagem por unidade, taxa de absentesmo, taxa de
rotatividade, e a taxa de acidente de trabalho (CQH, 2012).
H tambm indicadores voltados assistncia de enfermagem como
incidncia de lceras por presso, quedas, erros de medicao, flebite, entre outros
(CQH, 2012).
Assim, os indicadores so fundamentais para monitorar incidentes
relacionados segurana do paciente e refletem a qualidade da assistncia
prestada, identificando se determinados fatores podem estar prejudicando os
pacientes assistidos em uma determinada instituio, e por isto, devem ser
utilizados.
No presente estudo, dois tipos de indicadores voltados assistncia de
enfermagem, ou seja, quedas e erros de medicao, foram monitorados por um
perodo de trs meses e seguem descritos nos prximos tpicos.
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Introduo | 45
1.2.1 Quedas
Nos EUA, as quedas so as causas mais comuns de leses no fatais
para pessoas com mais de 65 anos. Dos indivduos residentes na comunidade com
idade superior a 65 anos, 32% caem a cada ano, e as mulheres caem com maior
frequncia que os homens (CENTERS FOR DISEASE CONTROL - CDC, 2006).
Nesse mesmo pas, a taxa de quedas aumentou entre os anos de 1999 a
2004, de 29 para 41 quedas por 100.000 habitantes (CDC, 2006). Devido a este
aumento, h esforos voltados a minimizar e reduzir a ocorrncia deste tipo de
incidente.
No Brasil, estudo realizado por meio de reviso de pronturios de
pacientes internados em um hospital geral, no perodo de cinco anos, identificou 495
idosos cujo motivo da internao foi a queda. Destes, 66,5% eram mulheres e 25,1%
estavam na faixa etria maior que 81 anos. O principal tipo de queda foi da prpria
altura, sendo que a maioria dos pacientes ficou internada de um a dez dias, e 74,8%
apresentaram fraturas de membros inferiores (BARBOSA, NASCIMENTO; 2001).
Outro estudo brasileiro verificou um aumento na prevalncia de quedas
de 28,6% para 31,1%, em relao aos anos 2000 e 2006 respectivamente (TELLES,
2008).
Entende-se por queda um incidente no intencional que resulta no
deslocamento do paciente para o cho ou outro nvel mais baixo que sua posio
inicial (WHO, 2007; CQH, 2012).
Sabe-se que a maioria das quedas pode ser evitada com medidas
preventivas. Frequentemente, pacientes sofrem quedas dentro das instituies de
sade e leses ocorrem em consequncia disto o que acarreta no aumento do
tempo de internao e custos a mais em relao assistncia prestada.
A maioria das quedas ocorre em pacientes idosos e os custos destas
quedas esto aumentando significante em todo o mundo. Segundo a WHO (2007)
os custos relacionados s quedas podem ser categorizados sob dois aspectos:
Custos diretos: abrangem os custos relacionados aos
medicamentos e servios de sade prestados, como por exemplo,
tratamento, avaliao mdica e reabilitao;
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Custos indiretos: perdas da produtividade na sociedade
relacionadas s atividades nas quais os indivduos ou cuidadores
estariam envolvidos caso no tivessem de cuidar de leses
causadas pelas quedas.
Vrias organizaes vm monitorando esses tipos de incidentes
relacionados segurana do paciente, visto que, queda um indicador de qualidade
na assistncia de enfermagem.
As principais organizaes tanto internacionais quanto nacionais, como,
American Nurses Association (ANA), pelo NFQ, JCA, CQH, ONA, dentre outras vem
monitorando este tipo de incidente como um indicador.
Dentre essas organizaes, a JCA, no ano de 2010, promoveu um
programa lanando metas de segurana para prevenir quedas e leses
relacionadas, nas instituies de sade.
Esse programa voltou-se para a documentao desses eventos, a fim de
eliminar erros latentes em programas de preveno visto que erros de
monitoramento podem ocorrer se no for identificado o paciente que tem risco para
queda.
Tambm, podem ocorrer erros latentes quando o paciente no
monitorado para identificar uma leso aps a queda, como um traumatismo
craniano.
As quedas ocorrem como resultado de uma complexa interao de
fatores de risco. A literatura apresenta que os vrios fatores de risco para quedas
so classificados em trs categorias distintas: intrnsecos, extrnsecos e
comportamentais.
Os fatores de risco intrnsecos relacionam-se histria prvia de quedas,
idade superior a 60 anos e crianas, sexo feminino, alguns tipos de medicamentos
como drogas psicoativas, diurticos, vasodilatadores, antiarrtmicos, vasodilatadores
e a polifarmcia, distrbio de marcha e equilbrio, deficincia nutricional, declnio
cognitivo, deficincia visual e doenas ortopdicas (GANZ et al., 2007; CAMPBELL
et al., 1999; BUENO-CAVANILLAS et al., 2000; MAHANT; STACY, 2001).
Nos fatores de risco extrnsecos, so considerados os riscos ambientais
como: iluminao inadequada, superfcies escorregadias, tapetes soltos ou com
dobras, degraus altos ou estreitos, obstculos no caminho, ausncia de corrimo em
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corredores e banheiros, roupas e sapatos inadequados, rteses inapropriadas. O
fator comportamental relaciona-se s pessoas mais ativas que so aquelas que tm
maior risco de cair devido maior exposio aos riscos (GREGG, PEREIRA,
CASPERSEN; 2000).
Na literatura, algumas escalas vm sendo elaboradas e utilizadas para
avaliar o risco de quedas nos pacientes. A escala mais utilizada a Fall