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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES MARIA LÚCIA NANA EBISAWA IRITA ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DA QUALIDADE DA IMAGEM NO ESTADO DE SÃO PAULO ELABORAÇÃO DE UM MODELO DE REFERÊNCIA PARA O PROCESSO DE RADIOLOGIA Mogi das Cruzes, SP 2010
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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
MARIA LÚCIA NANA EBISAWA IRITA
ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DA QUALIDADE DA
IMAGEM NO ESTADO DE SÃO PAULO
ELABORAÇÃO DE UM MODELO DE REFERÊNCIA
PARA O PROCESSO DE RADIOLOGIA
Mogi das Cruzes, SP 2010
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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
MARIA LÚCIA NANA EBISAWA IRITA
ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DA QUALIDADE DA
IMAGEM NO ESTADO DE SÃO PAULO
ELABORAÇÃO DE UM MODELO DE REFERÊNCIA
PARA O PROCESSO DE RADIOLOGIA
Tese apresentada à Comissão de Pós-
Graduação da Universidade de Mogi das
Cruzes, como pré-requisito para obtenção
do Título de Doutora do Programa de Pós-
Graduação em Engenharia Biomédica.
Orientadora: Prof a. Dra. Yvone Maria Mascarenhas
Mogi das Cruzes, SP 2010
Dedico este trabalho ao meu marido Ricardo, sem o qual este trabalho não seria
possível. E às minhas filhas Sophia e Beatriz, que
são os tesouros da minha vida.
O tempo é muito lento para os que esperam, muito rápido para os que têm medo, muito longo para os que lamentam,
muito curto para os que festejam. Mas para os que amam, o tempo é eternidade.
William Shakespeare
AGRADECIMENTOS
A DEUS pela possibilidade de vida e desenvolvimento deste trabalho.
Em especial à minha orientadora, Dra. Yvone pela força, dedicação, empenho, paciência
e por toda orientação necessária para a realização deste trabalho.
À Dra. Maria de Fátima Magon (Fabinha) pelo apoio, colaboração, dedicação,
orientação, pelo carinho, por toda a força, palavras de incentivo e pela paciência.
Aos meus pais Koshi e Kazuko pelas atitudes de incentivo ao longo da minha vida, pelo
exemplo de vida, determinação, sempre ensinando e torcendo nas escolhas que
caminho.
Ao meu querido marido Tom, que sempre me apoiou em todas as minhas decisões, me
incentivou a iniciar esse doutorado, torceu, ajudou, amparou nos momentos difíceis,
sempre me ajuda com palavras de carinho, sempre me encorajou a não desistir, pelo
amor, pela paciência e dedicação.
Às minhas filhas, Sophia e Beatriz que alegram a minha vida, sempre tão alegres e
pacientes mesmo nos momentos que fui ausente.
Aos meus irmãos Marcio, Júlio, Elison por torcerem por mais essa etapa da minha vida.
A toda minha família: avós, tios (as), primos (as), cunhadas (os) e sobrinhos, obrigada
pelo carinho de vocês.
À coordenadora do programa de doutorado Prof. Dra. Annie France Frère, que me
incentivou, me apoiou, agradeço por toda a dedicação e empenho na sua função.
Aos meus professores do NPT: Prof. Márcia, Prof. Silvia, Prof. Jean, Prof. Marcelo,
Prof. Henrique, Prof. Flávio, Prof. Gustavo, Prof. Luciano, Prof. Fumagalli, por toda a
contribuição científica oferecida ao longo do programa.
Aos funcionários do NPT: Fabiane, Rico, Jéssica e Eric, por serem tão prestativos e pela
colaboração nos momentos difíceis.
À Teresinha, por toda a força, carinho, palavras de incentivo, empenho, apoio em todos
os dias que estive no NPT para a realização deste trabalho.
À todos os amigos do @ladim: Andréia, Wolley, Luciene e William, pelo
companheirismo, pela paciência, pelas risadas, pelos momentos de descontração muito
agradáveis que passamos juntos.
Aos amigos da Pós Graduação: Terigi, Tatiany, Jaque (Biscoito), Bi, Helinho, Jaque,
Meire, Silvia Boshi, Silvia Santos, Andréia, Ivan, Gabi, Alessandro, Nucio, Carol,
Tatiane, a todos os amigos que sempre estiveram presentes nos momentos de alegria, de
dificuldades, que compartilham do mesmo objetivo.
Aos funcionários da SAPRA Landauer e SAPRA Assessoria que colaboraram direta ou
indiretamente para a execução deste trabalho.
À Janaina Costa e Rafael e os colaboradores do NUMA- São Carlos, pela paciência e
colaboração.
Aos Físicos: Renato Dimenstein, Prof. Dr. Thomaz Ghillard e Roberta pelas valorosas
contribuições.
Aos Institutos: Romeu Santini, Focus e Radimagem pela colaboração.
RESUMO
O setor de saúde, assim como em outras áreas, necessita de constantes investimentos para garantir a melhoria contínua dos serviços prestados, tanto do ponto de vista tecnológico quanto administrativo, por tratar diretamente com um bem precioso para qualquer nação: o ser humano. Neste contexto, todas as ferramentas disponíveis para auxiliar as organizações no aprimoramento de suas atividades devem ser utilizadas. A aplicação de técnicas de gestão de processos, conhecidos na engenharia e administração, para um melhor aproveitamento dos recursos, é uma questão cada vez mais relevante no setor público e no privado. Atualmente ferramentas como softwares e modelos permitem a visualização e gestão por processos dos prestadores de serviço em saúde. A visão do serviço como um processo, amplamente utilizada com sucesso na indústria, simplifica e acelera a implantação de qualquer medida corretiva ou de melhoria possíveis. Apesar de utilizar conceitos que são aplicados nas indústrias, a proposta de um modelo de referência de Instituto de Diagnóstico por Imagem (DI) é nova. O objetivo principal deste trabalho é elaborar um modelo de referência para o processo de diagnóstico médico para Institutos de DI que utiliza equipamentos de raios X, com definição dos aspectos relativos à aplicação da legislação, que exige a implantação de um Programa de Garantia de Qualidade – PGQ para o setor. A Portaria 453 do Ministério da Saúde é a legislação específica de proteção radiológica da área do diagnóstico com diretrizes e recomendações. Foi realizado um estudo para verificação dos ganhos obtidos no setor de diagnóstico por imagem após 10 anos de aplicação da Portaria 453. Após as análises da situação do setor de diagnóstico por imagem, o modelo de referência foi elaborado com dados coletados diretamente nas clínicas prestadoras de serviços com profissionais ligados a esta área com correspondência dos itens da Portaria 453. Com o modelo elaborado foram realizadas visitas à Institutos de DI para avaliação pelos administradores, médicos radiologistas, técnicos de equipamentos de raios X e físicos médicos por meio de entrevista e de questionário, com os resultados apresentados em forma de gráficos e tabelas. Segundo os profissionais da área, o modelo de referência apresentado permite que o Instituto de DI aperfeiçoe seu(s) processo(s), uma vez que permite uma visão geral com conceitos da gestão de processos.
Palavras chaves: gestão por processos, modelo de referência, Institutos de Diagnóstico por Imagem, Business Process Management, controle de qualidade, proteção radiológica.
ABSTRACT
The Health sector, far more then in other sectors such as industry, requires constant investment to ensure continuous improvement of services, technologically and administratively, by dealing directly with a valuable asset to any nation: the human being. In this context, all the available tools to assist organizations in improving their activities should be used. The application of techniques of processes management for a better use of the resources, known in the engineering and administration, is more and more relevant question in the public and in the private sectors. Nowadays, tools as software and models currently allow visualizing the process management service providers in health. The vision of the service as a process, widely used with success in the industry, simplifies and accelerates the implementation of any corrective action or possible improvement. Despite of using concepts that are extensively applied in the industries, the proposed generic reference model is new to the Diagnostic Imaging Institute (IDI) services. The main objective of this study is to develop a generic reference model of the medical diagnosis process of a Radiodiagnostic Institute, with definitions of the aspects of the implementation of legislation required to the establishment of a Quality Assurance Program (QAP) for the sector. Regulation Act 453 is the specific legislation for radiation protection of the imaging diagnosis sector. Furthermore, a study was conducted to verify the gains in the imaging diagnostic sector after 10 years application of the Regulation Act 453. After the analysis of the diagnostic image sector the reference model was developed based on data collected directly from de clinics that provide professional services related to this sector with matching items of the Regulation Act 453. Once the model was developed visits was performed again to Institutes of DI for evaluation by administrators, radiologists, X-ray equipment technicians and medical physicists and documented in a questionnaire, the results was presented as graphs and tables. According to professionals, the generic reference model presented allows the Institute to optimize its IDI (s) process more efficiently, since it allows a general view with concepts of process management.
Key words: reference model, diagnostic imaging institute, business process management, quality control, radiation protection.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Legislação brasileira para radiações ionizantes (adaptado por EBISAWA). 20 Figura 2 - Funcionários envolvidos em um Instituto de DI (desenvolvida pela autora) 28 Figura 3 – Evolução da adequação da tensão (kVp) ......................................................35 Figura 4 – Evolução na adequação do Tempo de Exposição. ........................................ 35 Figura 5 – Evolução da adequação da dose/mAs. .......................................................... 36 Figura 6 – Evolução da adequação da Camada Semi-redutora (CSR)........................... 37 Figura 7 – Evolução do índice de adequação do alinhamento da grade anti-espalhamento
nos equipamentos de raios X convencionais. ......................................................... 37 Figura 8 - Processo Radiológico (baseado em NOUMEIR (2006))............................... 56 Figura 9 – Fases seguidas para o desenvolvimento do modelo de referência. ............... 59 Figura 10 – Representação gráfica da etapa “Agendamento” ........................................ 68 Figura 11 – Representação gráfica da etapa “Atendimento”......................................... 69 Figura 12 – Etapa “Sala de exame” ................................................................................ 72 Figura 13 – Etapa “Sala de laudo”.................................................................................. 73 Figura 14 – Etapa “Entrega do laudo”............................................................................ 75 Figura 15 – Caracterização da Amostra das Instituições colaboradoras em participar da
Validação do Modelo de Referência e seus respectivos equipamentos radiológicos................................................................................................................................. 81
Figura 16 – Etapas da entrevista nos Institutos de DI. .................................................. 82 Figura 17 – Descrição da Amostra dos respondentes do Questionário de Validação do
Modelo de Referência de um Instituto de DI. ....................................................... 82 Figura 18 – Resultado da Avaliação da questão 1 à 5 do questionário. ......................... 84 Figura 19 – Portaria 453 e o fluxo de diretrizes e recomendações (desenvolvida pela
autora)..................................................................................................................... 86 Figura 20 – Avaliação da Clareza das diretrizes da Portaria 453 pelos Institutos de DI.88 Figura 21 – Avaliação das diretrizes e recomendações da Portaria 453. ....................... 89 Figura 22 – Porcentagem das diretrizes da Portaria 453 atendidas pelos Institutos de DI.
................................................................................................................................ 89 Figura 23 – Procedimento dos itens da Portaria 453 realizados regularmente pelos
Institutos de DI. ...................................................................................................... 90
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição de equipamentos de raios X por tipo e por ano........................ 34 Tabela 2 - Tabela de palavras chave utilizadas .............................................................. 54 Tabela 3 - Histórico de busca de artigos nos sites da web- referente a quantidade de
artigos ..................................................................................................................... 55 Tabela 4 - Fases do Modelo de Referência para o Processo de diagnóstico médico para
Institutos de DI com correspondência estabelecida com a Portaria 453 ................ 76 Tabela 5 – Classificação dos Institutos de DI................................................................. 79 Tabela 6 – Distribuição de respondentes do Questionário de Validação do Modelo de
Referência de um Instituto de DI............................................................................ 83
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ARIS – Architecture for Integrated Systems
ASTD - Application System Type Diagram
BPM - Business Process Management
BPMN - Business Process Modeling Notation
CASE - Computer-Aided Software Engineering
CCAOS - Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde
CQH – Compromisso com a Qualidade Hospitalar
CLAEB – Congresso Latino Americano de Engenharia Biomédica
CNEN – Comissão Nacional de Energia Nuclear
CSR - Camada Semi-Redutora
CT – Tomografia Computadorizada
CQ – Controle de Qualidade
DI – Diagnóstico por Imagem
DICOM - Digital Imaging and Commmunications in Medicine
DFD - distância-foco-detetor
DMAIC – Metodologia Seis Sigma. Acrônimo de Diagnostic, Measurement, Analysis,
Improvement and Control.
EPC - Event-driven Process Chain
EPI - Equipamentos de Proteção Individual
FAD - Function Allocation Diagram
IPEN – Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares
IEE- Instituto de Eletrotécnica e Energia
kVp - Kilovoltagem Pico
mGy - Miligrey
mAs – Miliamperagem por Segundo
NR – Norma Regulamentadora
OC - Organization Chart
ONA – Organização Nacional de Acreditação
ONG – Organização não Governamental
PAHO - Pan American Health Organization
PGQ – Programa de Garantia da Qualidade
PMBOK – Project Management Book of Knowledge
QPR – Quality, Process, Result
RMI – Radiation Measurement Inc
SUS - Sistema Único de Saúde
TI – Tecnologia da Informação
UML - Unified Modeling Language
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
USP - Universidade de São Paulo
VACD - Value Added Chain Diagram
WHO - World Health Organization
YAWL - Yet Another Workflow Language
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................................15
1.1 Objetivo ......................................................................................................................17
2 LEGISLAÇÃO, CERTIFICAÇÕES DA QUALIDADE NA ÁREA DA SAÚDE E INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ................ ....................................19
2.1 Legislação..................................................................................................................19 2.1.1 Portaria 453 – Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico
Médico e Odontológico 21 2.2 Qualidade nas Instituições de Saúde ..........................................................................22 2.3 Radiologia e Instituto de Diagnóstico por Imagem....................................................26
3 ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DA QUALIDADE DA IMAGEM RADIOL ÓGICA NO ESTADO DE SÃO PAULO.....................................................................................30
3.1 Qualidade da Imagem Radiológica.............................................................................30 3.2 Materiais e Métodos Utilizados na Análise dos Dados ..............................................31 3.3 Resultado da Análise dos Dados de Controle de Qualidade dos Equipamentos
Radiológicos ..............................................................................................................33 3.4 Discussão da Análise dos Dados ................................................................................37
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .......................................................................................40
4.1 Business Process Management (BPM).......................................................................40 4.1.1 Processo de negócio 43 4.1.2 Modelo de Referência 45 4.1.3 Modelagem de processo de negócio 46 4.1.4 Ferramentas para modelagem de processo de negócio 47 4.1.5 Notação BPMN 49
4.2 Processos, Modelagem e Fluxo de Trabalho na Área da Saúde.................................54
5 METODOLOGIA............................................................................................................59
5.1 Metodologia Adotada para o Desenvolvimento do Modelo de Referência de um Instituto de DI ............................................................................................................59
6 RESULTADO DO MODELO DE REFERÊNCIA DE UM INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E RESULTADOS DA APRESENTAÇÃO DO MODELO.........................................................................................................................62
6.1 Tópicos Abordados na Primeira Visita aos Institutos de DI ......................................62 6.2 Desenho do Modelo de Referência para Processo de Diagnóstico Médico para
Institutos de DI...........................................................................................................66 6.3 Correspondência Estabelecida entre Modelo de Referência para o Processo de
Diagnóstico Médico para Institutos de DI e Diretrizes da Portaria 453 ....................76 6.4 Resultado do Questionário para Avaliação do Modelo de Referência para o
Processo de Diagnóstico Médico nos Instituto de DI ................................................79 6.4.1 Classificação dos Institutos de DI 79 6.4.2 Descrição da Amostra 82 6.4.3 Resultados obtidos sobre as etapas do processo 83 6.4.4 Resultados sobre a Portaria 453 85
6.4.4.1 Resultados obtidos sobre a Portaria 453 nas visitas à Institutos de DI ........88
7 CONCLUSÕES................................................................................................................91
7.2 Trabalhos Futuros .......................................................................................................93
REFERÊNCIAS .................................................................................................................94
APÊNDICE .......................................................................................................................101
15
1 INTRODUÇÃO
Considerado um dos grandes avanços da medicina do século XX, a utilização
dos raios X - descoberto pelo físico inglês William Roentgen - no diagnóstico por
imagem (DIMENSTEIN & HORNOS, 2004) o uso das radiações ionizantes traz
benefícios e riscos. Para minimizar os riscos do uso dessa tecnologia, desde a década de
1970 a WHO - World Health Organization (Organização Mundial da Saúde) vem
trabalhando para desenvolver critérios de controles básicos na área de radiologia. Nas
Américas a PAHO Pan American Health Organization (Organização Panamericana de
Saúde) vem somando esforços para que sejam implantados nos departamentos de
radiologia, programas de controle de qualidade (JIMÉNEZ, 2006). Estes programas
visam melhorar a acurácia no diagnóstico sem utilizar radiação desnecessária com
minimização dos custos. Todas estas recomendações foram elaboradas no guia chamado
International Basic Safety Standarts for Protection against Ionization and for the Safety
of Radiation Sources publicado em 1997.
Essa preocupação, não somente no Brasil, mas em escala mundial, deve-se a
riscos no uso de radiações ionizantes, que são capazes de ionizar os átomos, etc. A
utilização dessa tecnologia, sem os devidos cuidados podem provocar o aparecimento
de câncer. Oitenta por cento da radiação ionizante artificial utilizada no mundo são
advindas de diagnósticos da área da saúde, por isso existem órgãos e regulamentos
específicos para a sua utilização. Os equipamentos descalibrados ou fora dos padrões de
qualidade podem expor os usuários a radiações desnecessárias, portanto, em Institutos
de Diagnóstico por Imagem (DI) que utilizam equipamentos de raios X faz-se
necessária a implantação de um programa de garantia da qualidade dos serviços
prestados à população, bem como a garantia dos requisitos mínimos de proteção
radiológica aos pacientes e aos profissionais. Neste setor, o avanço tecnológico é muito
evidente, por isso é essencial o treinamento periódico dos técnicos que manipulam estes
equipamentos para que a operação seja correta. Também é necessária uma constante
avaliação dos parâmetros nominais dos equipamentos para garantir que o diagnóstico
seja preciso e não prejudique a saúde do paciente (VACCARI, 2006). Mesmo possuindo
equipamentos modernos e pessoas capacitadas para sua operação, se a administração de
toda a estrutura de um Instituto de DI não acompanhar as tendências da moderna
administração, o esforço compreendido pode não transparecer no resultado final.
16
O setor de saúde, assim como em outras áreas, necessita de constantes
investimentos para garantir a melhoria contínua dos serviços prestados, tanto do ponto
de vista tecnológico quanto administrativo (GUNDERMAN et al 2008). Muitas
organizações (empresas) atualmente se destacam pela otimização de seus processos com
o uso da abordagem de Gestão de Processos de Negócios ou Business Process
Management (BPM), aplicando, por exemplo, o conceito de modelos de referências.A
aplicação de técnicas de gestão de processos, conhecimentos aplicados na engenharia e
administração, para um melhor aproveitamento dos recursos, tanto no setor privado
quanto no público, vem se tornando uma questão importante (GOLDSTEIN e NAOR
2005). Neste contexto, todas as ferramentas disponíveis para auxiliar as organizações no
aprimoramento de suas atividades devem ser utilizadas (AMARAL et al 2009). Os
modelos de gestão tradicionalmente aplicados nas empresas são baseados na clássica
gestão funcional ou departamental, em que os comandos são verticais e, com isso, um
setor muitas vezes não se comunica efetivamente com o outro, não existindo cooperação
mútua e, como conseqüência, pode ocorrer falta de comunicação entre setores,
prejudicando uma etapa na produção de um produto ou na prestação de um serviço. Em
um mundo globalizado, é necessário que as empresas, principalmente as “prestadoras de
serviços”, sejam dinâmicas no sentido de todos que trabalham na empresa entendam o
processo e não apenas a sua função e possam resolver problemas prontamente, sem
muita burocracia.
Devido à crescente competitividade do mercado, a necessidade de redução de
custos e a busca constante por mais eficiência, são objetivos comuns para muitas
empresas, a fim de conseguir destaque perante seus concorrentes, ou para se manterem
no mercado. Para tanto, as empresas buscam automatizar e otimizar os processos de
trabalho e minimizar prazos e/ou tempos de execução (HUNG, 2006).
No setor da saúde não é diferente, a busca da qualidade, antes era um regulamento
para adequação às normas governamentais, hoje é uma necessidade para o
posicionamento da empresa no mercado (BORRAS, 2006). Deste modo, houve
melhoria na qualidade dos serviços prestados à população pelos órgãos ligados á saúde,
principalmente como conseqüência da adequação desses setor à legislação vigente e a
fiscalização realizada pelos órgãos responsáveis.
Em especial, neste trabalho estamos focando a área de diagnóstico por imagem
mais especificamente na área de radiodiagnostico onde há o uso de raios X. A Portaria
453 estabelece os Princípios Básicos de Radioproteção para radiodiagnóstico médico e
17
odontológico. É esperado que as leis sejam cumpridas para instalação e funcionamento
adequados; para higiene e segurança mínimas; para existência de recursos humanos
capacitados e para uso de equipamentos de qualidade.
Assim, podemos propor uma hipótese de pesquisa H: “O uso da abordagem da
gestão de processo possibilita melhorias na radiologia e em específico no diagnóstico
por imagem médica”. A comprovação dessa hipótese resultaria em redução do tempo de
espera do médico requisitante pelo resultado, redução do tempo da permanência do
paciente no departamento de radiologia, redução do tempo desperdiçado entre
interpretação, transcrição e verificação da imagem, aumento da qualidade do tratamento
do paciente, decorrente de um laudo preciso e principalmente a redução de erros, tanto
os operacionais, quanto aqueles associados à revelação da imagem e na elaboração do
laudo. Com essa hipótese formulamos os objetivos.
1.1 OBJETIVO
O objetivo principal deste trabalho é a elaboração de um modelo de referência
para o processo de diagnóstico médico para Institutos de DI (diagnóstico por imagem)
que utilizam equipamentos de raios X, com definição dos aspectos relativos à aplicação
da legislação que estabelece o Programa de Garantia de Qualidade – PGQ específica do
setor.
Para concretizar esse objetivo, detalhamos as seguintes entregas:
• Sistematizar o processo de diagnóstico de imagem médica de Institutos de DI;
• Sistematizar as melhores práticas associadas ao programa de garantia da
qualidade;
• Sistematizar as melhores práticas associadas às diretrizes da Portaria 453.
18
Disposição do conteúdo da Tese:
A Tese, está distribuída e organizada em capítulos de 1 a 7. Capítulo 1
Introdução, Justificativa e o Objetivo do trabalho proposto; Capítulo 2 Legislação do
Setor de Institutos de DI, Certificações da Qualidade na Área da Saúde e Institutos de
Diagnóstico por Imagem; Capítulo 3 Análise dos Laudos de Controle de Qualidade dos
Equipamentos Radiológicos, Capítulo 4 Revisão Bibliográfica sobre Gestão do
Processo de Negócio (BPM), Capítulo 5 Metodologia, Capítulo 6 Resultados e Capítulo
7 Conclusões e Proposta de Trabalhos Futuros, as Referências bibliográficas e por
último os Apêndices.
19
2 LEGISLAÇÃO, CERTIFICAÇÕES DA QUALIDADE NA ÁREA DA SAÚDE E INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Neste capítulo apresentamos a Legislação específica sobre radiações ionizantes
que são utilizadas nos equipamentos radiológicos, os conceitos de Certificação e
atualidade da Qualidade no Setor da Saúde e os Institutos de Diagnóstico por Imagem
(DI).
2.1 LEGISLAÇÃO
A legislação brasileira possui regras bem definidas para o uso das radiações
ionizantes. A CNEN – Comissão Nacional de Energia Nuclear é o órgão superior que
estabelece normas e regulamentos em radioproteção. Ainda é a CNEN que licencia,
fiscaliza e controla a atividade nuclear no Brasil. A norma básica que fornece as
diretrizes de Proteção Radiológica é a NN 3.01 - Diretrizes Básicas de Proteção
Radiológica: que possui o objetivo de estabelecer os requisitos básicos de proteção
radiológica das pessoas e ambientes em relação à exposição à radiação ionizante.
Sintetizando o conteúdo da Norma NN 3.01 pode-se destacar que:
• Especifica as práticas: manuseio, a produção, a posse e a utilização de fontes,
bem como o transporte, armazenamento, e a deposição de materiais radioativos,
abrangendo todas as atividades relacionadas que envolvam ou possam envolver
exposição à radiação;
• Os requisitos se aplicam às exposições ocupacionais, exposições médicas,
exposições ao público, em situações de exposições normais ou exposições
potenciais;
• Estabelece as situações de intervenção: daquelas decorrentes de situações de
emergência que requeiram uma ação protetora para reduzir ou evitar as
exposições às radiações, decorrentes de exposições crônicas que requeiram uma
ação remediadora para reduzí-la ou evitá-la, decorrentes de exposição de
resíduos oriundos de atividades submetidos ao sistema regulatório da CNEN.
20
Figura 1 – Legislação brasileira para radiações ionizantes (adaptado por EBISAWA)
Como esquematizado na figura 1 podemos visualizar que para o uso das
radiações ionizantes existe um órgão superior vinculada ao Ministério da Ciência e
Tecnologia que estabelece normas e regulamentos em radioproteção e licencia, fiscaliza
e controla a atividade nuclear no Brasil com ênfase para a proteção radiológica. A
norma NN 3.01, regulamenta tanto a área da indústria como a área da saúde. Na área da
saúde as radiações ionizantes são utilizadas em terapia e diagnóstico, sendo que quase
80% das radiações ionizantes artificiais são utilizadas especificamente na área do
diagnóstico da saúde. Existe uma preocupação grande para o setor do radiodiagnóstico,
tanto o Ministério da Saúde quanto o Ministério do Trabalho possuem regras específicas
para garantir que a radiação advinda dos equipamentos de raios X produza o maior
benefício com o menor risco possível. Para a “Proteção Radiológica” do setor de
diagnóstico há uma legislação específica denominada “Portaria 453”, que é do
21
Ministério da Saúde editada no ano de 1998, fiscalizada pela ANVISA – Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. As recomendações desta legislação são tanto para o
diagnóstico médico quanto odontológico (apresentada no item 2.1.1). Também existe a
Norma Regulamentadora - NR 32 do Ministério do Trabalho (2005); que estabelece as
diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde
dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles que exercem atividades de
promoção e assistência à saúde em geral. A NR 32 tem como objetivo reduzir o número
de acidentes de trabalho. Nota-se que para o uso de radiações ionizantes existe o
envolvimento de três órgãos superiores que traduz a preocupação com a segurança e o
desenvolvimento do setor.
2.1.1 Portaria 453 – Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico
Em 1 de junho de 1998 foi aprovado no Brasil, pelo Ministério da Saúde, o
regulamento técnico detalhado que estabelece as diretrizes básicas de proteção
radiológica para radiodiagnóstico médico e odontológico denominado Portaria 453, com
princípios básicos que se fundamentam em quatro pilares:
a) justificação da prática e das exposições médicas individuais
b) otimização da proteção radiológica
c) limitação de doses individuais
d) prevenção de acidentes.
A política do controle de qualidade em equipamentos radiológicos no Brasil
obteve uma mudança significativa após a Portaria 453, que exige a implantação de um
Programa de Controle de Qualidade – PGQ atendendo à política nacional de proteção à
saúde, que tem como objetivo:
a) A proteção da população dos possíveis efeitos indevidos inerentes à
utilização dos raios X diagnósticos, visando minimizar os riscos e maximizar
os benefícios desta prática.
b) Estabelecer parâmetros e regulamentar ações para o controle das exposições
médicas, das exposições ocupacionais e das exposições do público,
decorrentes das práticas com raios X diagnósticos.
c) Estabelecer requisitos para o licenciamento e a fiscalização dos serviços que
realizam procedimentos radiológicos médicos e odontológicos.
22
É importante ressaltar que o princípio básico que norteia a Portaria 453 é a
segurança dos pacientes, técnicos e médicos; e que a saúde do público ao redor dos
ambientes dos equipamentos de raios X seja preservada, além disso, como conseqüência
do correto manuseio e manutenção dos equipamentos, a vida útil dos mesmos será
prolongada.
Em 2008 a Portaria completou 10 anos de aplicação. Grandes mudanças
ocorreram no setor, as diretrizes e recomendações quanto ao uso e adequação dos
equipamentos que utilizam as radiações ionizantes são bastante claras. Para as
Instituições que serviram de modelo para a confecção da Portaria ou para as Instituições
que já realizavam muitas das recomendações antes mesmo de se tornar uma
regulamentação nacional, as diretrizes vieram apenas para consolidar o que elas já
realizavam (trabalhar com o máximo de zelo e qualidade) e fazer, com que as outras
clínicas se adequassem da mesma forma, tornando o setor mais competitivo.
2.2 QUALIDADE NAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE
Entende-se Qualidade como um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva
atividade de identificação de falhas nas rotinas e procedimentos, que deve ser
periodicamente revisado, atualizado e difundido, com participação da alta direção até
seus funcionários mais operacionais.
Segundo Feldman et al (2005) o termo Qualidade ou Melhoria Contínua da
Qualidade é um fenômeno continuado de aprimoramento que estabelece
progressivamente os padrões, resultado dos estudos de séries históricas na mesma
organização ou de comparação com outras organizações semelhantes, em busca do
defeito zero – situação que, embora não atingível na prática, orienta e filtra toda ação e
gestão da qualidade. A qualidade é um processo cultural da empresa e, desta forma,
envolve motivação, compromisso e educação dos participantes das Instituições de
saúde, que são assim estimulados a uma participação de longo prazo no
desenvolvimento progressivo dos processos, padrões e dos produtos.
Existe um exemplo bastante concreto de implantação da melhoria contínua da
qualidade na área da saúde realizada por Siqueira (2002). O autor realizou um trabalho
dentro de um hospital público do Rio de Janeiro utilizando ferramentas da melhoria
contínua da qualidade com o objetivo de superar a cultura altamente resistente a
mudanças, visando engajar os profissionais da saúde na solução às causas do mau
23
atendimento, erros, atrasos e desperdícios. Foi utilizada a metodologia de análise e
melhoria de processos.
O autor foi convidado para a modernização gerencial de hospitais públicos do
Rio de Janeiro e implantou a metodologia Seis Sigma e Modelo DMAIC (Define –
Measure – Analyse - Improve – Control) (ROTONDARO, 2002) com isso:
• Estabeleceu os problemas considerados críticos,
• Criou métricas de coleta de dados para estabelecer os indicadores para
avaliar os progressos,
• Analisou os dados identificando as possíveis causas dos resultados
insatisfatórios,
• Executou projetos de melhorias propondo soluções, criatividade,
eliminando erros,
• Controlou a documentação dos processos para assegurar a manutenção
e a evolução dos benefícios.
Como resultado obteve melhorias da qualidade e aumento da produtividade nos
hospitais. As melhorias alcançadas foram:
• redução do tempo de espera para atendimento médico,
• diminuição no tempo de espera para realização de exames (no caso do
exame de raios X a espera era de 2 semanas, conseguindo mudar para
24horas),
• no caso dos raios X, diminuição no consumo de filmes utilizados,
eliminando desperdícios,
• implantação das rotinas de desinfecção para diminuição das infecções
em exames de Endoscopia Digestiva,
• melhoria nos sistemas de arquivamento de documentos médicos.
Na área da saúde a busca pela implantação de gestão da qualidade foi
incorporada tardiamente quando comparada a outros setores como a indústria. Muitas
Instituições de saúde estão engatinhando no processo de Acreditação; palavra originária
do inglês Accreditation utilizada pelo Manual Brasileiro de Acreditação e pelo Manual
das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares que significa avaliar, ou seja,
que a empresa acreditada possui segurança, que os pacientes podem confiar com
24
tranqüilidade na instituição para a consulta, diagnóstico ou o próprio tratamento. A
acreditação é o procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário,
periódico, reservado e sigiloso, que visa garantir a qualidade da assistência utilizando os
padrões previamente estabelecidos. Esta acreditação busca instrumentalizar a
organização de saúde de tal forma que seja assegurado ao cliente que toda organização
estará voltada para: (ONA, 2000)
• maximizar os cuidados e benefícios;
• minimizar os riscos (inerentes à ação médico-terapêutica);
• fiscalizar se a organização de saúde responde às exigências estruturais
definidas pelos instrumentos legais.
Portanto a acreditação: “Promove a implementação de um processo permanente
de avaliação e certificação da qualidade dos Serviços de Saúde, promovendo a melhoria
contínua dos serviços em busca de assegurar a qualidade da atenção aos cidadãos em
todas as organizações de saúde em todo o País” (ONA, 2000).
A ONA tem por objetivo geral:
• promover a implementação de um processo permanente de avaliação e
de certificação da qualidade dos serviços de saúde,
• permitir o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a garantir a
qualidade na assistência aos cidadãos brasileiros, em todas as
organizações prestadoras de serviços de saúde do país (GASTAL et al
2004).
Gastal et al (2004) define que a acreditação nas experiências brasileiras possui
um caráter eminentemente educativo voltado para a melhoria contínua, sem finalidades
de fiscalização ou controle oficial, não devendo ser confundido com os procedimentos
de licenciamento e ações típicas de Estado.
Um dos fatores que está impulsionando o setor da saúde a buscar a adequação da
Qualidade como nos demais setores é a disputa de mercado entre as instituições
hospitalares, pouco evidenciada no Brasil, mas muito forte em outros países.
No Brasil, uma das organizações certificadoras da área da saúde bastante
conhecida é a ONA – Organização Nacional de Acreditação que é uma ONG, de direito
privado, sem fins lucrativos e de interesse geral que está implantando os selos de
acreditação em 3 níveis:
25
• Primeiro nível: Segurança,
• Segundo nível: Processos,
• Terceiro nível: Gestão.
Na ótica da acreditação, não se avalia um setor ou departamento isoladamente,
somente se acredita uma Instituição de saúde se todos os serviços atingirem os padrões
definidos.
O Ministério da Saúde apóia a ONA, demonstrando um novo papel do estado
moderno ao induzir, apoiar e controlar os processos de desenvolvimento social, sem
uma visão autoritária e intervencionista, baseada em uma perspectiva de consenso,
compromisso e participação de todos os atores, conforme Portaria: GM/MS No. 1107,
de 14 de junho de 1995; GM/MS No. 538, de 17 de abril de 2001; GM/MS No. 1970, de
25 de outubro de 2001. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária apóia as ações da
ONA para a consolidação do Sistema Brasileiro de Acreditação de Organizações
Prestadoras de Serviços de Saúde, por meio da capacitação de pessoas (multiplicadores)
e do aperfeiçoamento/desenvolvimento da metodologia e dos instrumentos de avaliação
dos serviços, conforme convênio nº 026/2001 firmado em 31 de dezembro de 2001.
No Estado de São Paulo foi criado o CQH – Compromisso com a Qualidade
Hospitalar. O CQH:
• é um programa de adesão voluntária,
• tem como objetivo contribuir para a melhoria contínua da qualidade
hospitalar,
• estimula a participação e a auto-avaliação;
• contém um componente educacional (é o incentivo à mudança de
atitudes e de comportamentos).
O CQH incentiva o trabalho coletivo (grupos multidisciplinares =
aprimoramento dos processos de atendimento). que se inspirou nos trabalhos da
Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde (CCAOS), dos EUA, e
resultou de ampla discussão entre diversas entidades ligadas ao atendimento médico-
hospitalar no Estado, catalisada pelo Serviço de Vigilância Epidemiológica da
Secretaria de Estado da Saúde. Após um projeto-piloto em abril de 1991, o CQH iniciou
suas atividades em julho do mesmo ano, com o encaminhamento de comunicação a
todos os hospitais do Estado de São Paulo: informando sobre os objetivos do programa,
26
sua metodologia e convidando-os a se filiarem, mediante o preenchimento de um termo
de adesão.
A seguir será apresentada uma breve explicação sobre Radiologia e os Institutos
de DI.
2.3 RADIOLOGIA E INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Radiologia é a parte da ciência que estuda órgãos e/ou estruturas por meio da
utilização dos raios X. No Brasil o Conselho Federal de Medicina reconhece a
especialidade pelo nome de "Radiologia e Diagnóstico por Imagem". Nas últimas
décadas foram acrescentados novos métodos aos já tradicionais raios X convencionais.
A ultrassonografia, a ressonância magnética nuclear, a mamografia, os novos
equipamentos de tomografia computadorizada e muitos outros avanços vieram a
contribuir para tornar essa área ainda mais importante.
Os Institutos de DI realizam exames para a detecção de males, ou a confirmação
de alguma suspeita médica por meio dos equipamentos. Atualmente, para o diagnóstico
médico, são utilizados equipamentos modernos beneficiando-se por poder confirmar,
com nitidez e acurácia, o que ocorre dentro do corpo humano, sem a necessidade de
realizar cortes, com uma “simples” imagem pode-se fazer o diagnóstico e realizar
tratamentos com rapidez e segurança. Por isso, é de extrema importância que
Instituições que realizam o diagnóstico trabalhem dentro dos padrões estabelecidos
pelas legislações vigentes, para que o serviço oferecido à população esteja em níveis
confiáveis, é esperado também que os profissionais envolvidos recebam treinamento
periódico para que possam acompanhar a sofisticação e o avanço tecnológico que
apresentam os equipamentos.
As exigências da Portaria 453 permeiam todo o processo de um instituto de DI
como, por exemplo:
• registro, licenciamento,
• layout e construção das salas de exames,
• aquisição, a manutenção e o controle de qualidade dos equipamentos,
• qualificação profissional, treinamento, controle ocupacional,
• restrição de dose em exposições médicas, entre outros.
27
Para termos uma visão global do funcionamento de um Instituto de DI podemos
começar pela descrição das funções dos envolvidos apresentados na figura 2:
• o responsável legal, que geralmente é o proprietário do estabelecimento, é
o responsável por todo o funcionamento do Instituto, desde a abertura até o
fechamento e responde legalmente por todos os acontecimentos;
• os administradores, que atuam na gestão do Instituto, são responsáveis por
toda a área administrativa, financeira, os recursos humanos envolvidos,
entrada e saída de materiais, entre outros;
• os médicos radiologistas, que analisam as imagens radiológicas,
responsáveis pelo diagnóstico dos exames realizados;
• os técnicos ou os tecnólogos que manipulam diretamente os equipamentos
radiológicos para a realização do exame nos pacientes;
• os físicos médicos analisam, aprimoram e realizam os testes de controle de
qualidade dos equipamentos radiológicos,
• os engenheiros clínicos mapeiam o histórico do equipamento e realizam a
manutenção preventiva, os consertos e o controle de qualidade dos
mesmos;
• os profissionais da TI que atuam no gerenciamento da informação e o seu
fluxo de trabalho;
• e os demais trabalhadores como enfermeiras, recepcionistas, telefonistas,
digitadores, funcionários da limpeza, cada um com suas respectivas
funções e importância na cadeia de funcionamento de um instituto de DI.
Como apresentado na figura 2 o responsável legal centraliza todas as
responsabilidades e comandos, mas é importante que todos os demais trabalhadores
interagem entre si para que os setores trabalhem em harmonia com o objetivo da
Instituição, a comunicação entre os trabalhadores é de suma importância.
28
Figura 2 - Funcionários envolvidos em um Instituto de DI (desenvolvida pela autora)
Podemos também descrever estruturalmente um Instituto de DI que basicamente
possua um equipamento de raios X:
• Sala de Recepção: local onde os pacientes são recepcionados, realizados os
primeiros atendimentos, o agendamento, cadastros dos pacientes, análise
do tipo de exame solicitado no “pedido médico”, recebimento do
pagamento em casos de exames particulares ou encaminhamento para
convênios;
• Sala de Espera: local onde os pacientes esperam após realizada a parte
burocrática do atendimento;
• Sala de Exame: local com equipamentos radiológicos instalados, onde há a
necessidade de blindagens para a proteção externa, com aprovação pelos
órgãos competentes;
29
• Sala de Revelação/Impressão: local onde os exames já realizados são
revelados com químicos, quando os equipamentos radiológicos são
analógicos, ou impressos quando os equipamentos são digitais;
• Sala de Laudo: local onde os médicos radiologistas analisam os exames já
revelados/impressos para efetuar o laudo e o diagnóstico do paciente;
• Sala de Arquivos: local onde a Instituição arquiva todos os
dados/cadastros/laudos dos exames realizados.
• Sala da Administração: local onde os administradores, responsável legal
entre outros gerenciam, coordenam o funcionamento de toda a Instituição.
A seguir apresentamos a análise dos dados dos laudos de controle de qualidade
dos equipamentos radiológicos dos Institutos de DI realizada pela empresa Sapra
Assessoria ao longo de seis anos.
30
3 ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DA QUALIDADE DA IMAGEM RADIOLÓGICA NO ESTADO DE SÃO PAULO
Neste capítulo apresentamos a análise dos laudos de controle de qualidade dos
equipamentos radiológicos do Estado de São Paulo, após 10 anos da aplicação da
Portaria 453. Os resultados mostram que as diretrizes e recomendações da Portaria são
importantes para que os equipamentos estejam em condições técnicas adequadas para
que a imagem radiológica seja de qualidade para um bom diagnostico e que ao mesmo
tempo os valores de dose a que o paciente é submetido seja o menor possível. A
análise apresentada mostra que o efetivo cumprimento da legislação pelas Instituições
visitadas refletiu na melhoria da qualidade dos padrões de desempenho dos
equipamentos.
3.1 QUALIDADE DA IMAGEM RADIOLÓGICA
A Portaria 453 de 1998 (descrito no subitem 2.1.1), que estabelece a
obrigatoriedade de implementação de um Programa de Garantia da Qualidade tanto para
os serviços de raios X diagnósticos quanto os raios X odontológicos. Este programa de
garantia da qualidade inclui o controle periódico de todos os equipamentos de raios X e
sistemas de processamento para garantir a qualidade da imagem radiológica.
Visando garantir a proteção radiológica de trabalhadores, público e pacientes,
bem como a qualidade da imagem radiológica, a Portaria 453 estabelece um conjunto
mínimo de testes e avaliações dos equipamentos de raios X bem como a periodicidade
dos testes que deve estar descrito no Programa de Controle de Qualidade de cada
Instituto de DI. Também é necessário que o processo de obtenção da imagem esteja em
conformidade com a regulamentação (GRAY et al, 2008 e HUDA et al, 2008).
A avaliação da qualidade da imagem radiológica é uma função complexa que
envolve muitos parâmetros, podemos simplificar o problema separando a análise da
qualidade da imagem em dois sub-grupos: o sistema de produção da imagem e o sistema
de registro da imagem. Com relação ao registro da imagem tem-se: o chassi, a tela
intensificadora, o filme radiográfico e o sistema de revelação. Em EBISAWA et al 2007
31
mostrou-se a evolução para a adequação das condições destes parâmetros com a
realização do controle de qualidade estabelecido pela Portaria 453. A análise das
condições de revelação através dos dados obtidos nas curvas sensitométricas realizadas
no Estado de São Paulo nos anos de 2000, 2002 e 2004 foi publicada nos anais do
CLAEB – Congresso Latino Americano de Engenharia Biomédica realizado em 2007.
Na produção da imagem outros parâmetros são essenciais, dentre eles destaca-
se: a tensão aplicada (kVp - kilovoltagem pico), a corrente (miliamperagem) e tempo de
exposição, a filtração do feixe de raios X, o sistema de colimação, o alinhamento da
grade anti-espalhamento, etc. Os testes de constância para verificação dos padrões de
desempenho do equipamento de raios X exigidos pela Portaria 453 fornecem uma
avaliação dos principais parâmetros nominais do equipamento. Esta verificação de
adequação é um indicador da qualidade da imagem final, conseqüentemente do
diagnóstico a ser dado pelo radiologista por meio da análise da imagem obtida usando o
equipamento.
3.2 MATERIAIS E MÉTODOS UTILIZADOS NA ANÁLISE DOS DADOS
Para avaliar a evolução dos parâmetros de qualidade dos equipamentos de raios
X sobre os anos alternados entre 2000 a 2006, foram analisados os laudos baseados nas
medidas de controle de qualidade de instituições de saúde realizados pela Sapra
Asessoria, que é uma empresa prestadora de serviço de radiodiagnóstico no Estado de
São Paulo.
Todos os equipamentos utilizados pela SAPRA Assessoria para as medidas
foram calibrados e certificados com a periodicidade anual pelo IPEN/CNEN – Instituto
de Pesquisas Energéticas e Nucleares – Comissão Nacional de Energia Nuclear e pelo
IEE-USP Instituto de Eletrotécnica e Energia da Universidade de São Paulo.
Para a realização das medidas de controle de qualidade os seguintes
equipamentos foram utilizados:
• Câmara de ionização Radcal – Model 3036 para a avaliação da Linearidade da
Taxa de Exposição e da Reprodutibilidade da Exposição. Também mede o
Padrão de Dose no paciente realizado sobre um simulador de tórax e junto com o
32
RMI – Aluminum Attenuator (folhas de Alumínio calibradas) realiza a medida da
Camada Semi-Redutora (CSR) do feixe de raios X;
• Medidor Eletrônico RMI – Model 240A para a avaliação da exatidão e
reprodutibilidade de tempos de exposição e da Tensão de pico do feixe;
• Acessório RMI – Beam Alignment Test Tool – Model 161A e Collimator Test
Tool – Model 162A para as medidas de alinhamento do feixe e para a
congruência entre campo luminoso e de radiação;
• Acessório RMI – Model 112B - Radiographic Focal Spot Size para as medidas
do Ponto focal.
Os laudos de controle de qualidade de equipamento de raios X foram elaborados
a partir da análise de dados obtidos nas medidas realizadas por técnicos devidamente
treinados, que foram até a instituição de saúde que requisita o serviço de controle de
qualidade, executam as medidas com os acessórios e/ou equipamentos adequados. Esses
dados foram registrados nos formulários elaborados para esta finalidade.
Os dados coletados são analisados e um laudo técnico é elaborado. Nesse laudo,
o responsável pelo equipamento é informado das condições técnicas em que se encontra
seu equipamento, com a devida recomendação para adequação de todos os pontos
considerados inadequados.
Até 1998 os limites de tolerância para os parâmetros de análise não estavam
claramente definidos, sendo recomendado que os limites internacionais fossem adotados
para proposta de análise de conformidade. Após a publicação da Portaria 453 esses
limites de tolerância foram bem estabelecidos de forma objetiva.
A medição dos parâmetros e posterior análise seguem, essencialmente nos
seguintes aspectos:
• kVp (kilovoltagem pico): diretamente responsável pela energia do feixe de
raios X produzido.
• Linearidade e Reprodutibilidade da exposição: garantem que a taxa de dose
aplicada seja linear com a miliamperagem aplicada (mGy/mAs) e constante
para uma mesma tensão e distância-foco-detetor (DFD) aplicadas,
independentemente do valor da corrente do tubo (mA)
• Exatidão e reprodutibilidade do tempo de Exposição: garante a linearidade e
a reprodutibilidade da taxa de exposição aplicada.
33
• Camada semi-redutora: definida como a espessura de um material
absorvedor necessário para reduzir a intensidade de um feixe de raios X à
metade de seu valor original, indica a filtração e a qualidade do feixe de
radiação (poder de penetração).
• Ponto focal: a medida da resolução do equipamento.
• Grade Difusora: compostas de barras de materiais alternadamente radio-
opacos e transparentes aos raios X, tem a função de absorver radiação
espalhada no paciente que afeta a nitidez e a resolução da imagem
radiológica.
• Alinhamento do feixe: para garantir a colimação do feixe perpendicular à
área de interesse.
• Congruência do campo luminoso e campo de exposição: para garantir que o
campo luminoso coincida com o de radiação, evitar radiação desnecessária
ao paciente e assegurar os limites do campo de radiação apenas à região de
interesse, que também afeta a nitidez e resolução, uma vez que a quantidade
de radiação espalhada é proporcional à área irradiada.
Os parâmetros medidos e posteriormente analisados afetam a qualidade da
imagem, de uma maneira individual ou acoplada.
3.3 RESULTADO DA ANÁLISE DOS DADOS DE CONTROLE DE QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS RADIOLÓGICOS
A tabela 1 apresenta o total dos equipamentos contabilizados nos laudos de
controle de qualidade dos equipamentos radiológicos cedidos do banco de dados da
empresa Sapra Assessoria dos anos de 2000 a 2006. Os dados foram classificados em
quatro categorias. Como esperado, existe uma forte concentração em equipamentos de
raios X convencionais/portáteis. Essa categoria de equipamento corresponde a 72% e
84% do total de equipamentos analisados por ano.
34
Tabela 1 – Distribuição de equipamentos de raios X por tipo e por ano.
Categoria 2000 2002 2004 2006
Raios X Convencional + portátil 243 274 318 400
Mamógrafo 36 46 63 69
Equipamentos de Escopia 20 29 39 57
Outros 1 5 20 25
TOTAL de equipamentos 300 354 440 551
Nas figuras 3, 4 e 5 são apresentados os resultados das análises dos parâmetros
eletrônicos: kVp, mA e t, dos equipamentos radiológicos. Dentre os parâmetros
eletrônicos foi verificado que a melhora na adequação do kVp para equipamentos de
raios X portáteis foi significativa. No início da implantação da Portaria 453, somente
33% dos equipamentos de raios X portáteis analisados apresentavam adequação na
medida de exatidão de valor de tensão de pico (variação admitida de 10% do valor
nominal), aumentando para 55% em 2002, 74% em 2004 e 81% em 2006. Considerando
que muitos desses equipamentos são utilizados em pediatria e berçário, esse resultado
deve implicar em redução significativa de repetições de exames em pacientes, aonde o
risco de dano devido à radiação ionizante é o mais significativo devido à baixa idade
dos pacientes.
Nos equipamentos de raios X convencionais, também foi detectada uma
melhora. Neste caso tem-se uma taxa de adequação de 61% em 2000 subindo para 70%
em 2002, 73% em 2004 e 85,5% em 2006, sendo este também um resultado importante.
Contudo, deve-se realçar que, diferentemente do resultado obtido para equipamentos de
raios X portáteis, e a correlação entre mA e kV é muitas vezes fixa, em equipamentos de
raios X convencionais são analisadas as condições de três valores de kVp para três
estações de corrente diferentes. Caso qualquer uma dessas medidas apresente variação
com relação ao valor nominal superior a 10% o resultado é considerado como
inadequado (regulamentada pela Portaria 453 item 4.49.d). Se estivéssemos analisando
somente uma estação de corrente desconsiderando as estações de correntes mais altas
(300 – 500mA), o resultado poderia ser ainda mais positivo. No entanto, como estas
estações de corrente são utilizadas na rotina dos procedimentos radiográficos, estas
devem ser consideradas nas medidas.
35
Figura 3 – Evolução da adequação da tensão (kVp)
Com relação à constância do mAs, que reflete, de maneira linear, nos valores de
dose, destacamos o resultado do tempo de exposição. Nos equipamentos de raios X
portáteis, aonde em geral tem-se somente uma estação de corrente para cada valor de
kVp, houve uma melhora significativa na precisão dos tempos de exposição. A taxa de
conformidade em 2002 foi de 52%, melhorando para 78,5% em 2006. Em equipamentos
de raios X convencionais, a adequação nos tempos era de 60% em 2000 aumentando
para 85% em 2006.
Figura 4 – Evolução na adequação do Tempo de Exposição.
36
Figura 5 – Evolução da adequação da dose/mAs.
Nas figuras 6 e 7 são apresentados os resultados das análises dos parâmetros
mecânicos: CSR (camada semi-redutora), Alinhamento e Congruência do Feixe e
Alinhamento da Grade dos equipamentos radiológicos. Em outros parâmetros como a
CSR, que tem uma relevância enorme em proteção radiológica, a melhora dos
resultados também pode ser relacionada a uma diminuição do valor de dose em
pacientes. No caso de equipamentos portáteis, 52% em 2000 apresentavam CSR com
valores acima do mínimo recomendado para 80kVp (2,3mm Al), aumentando para 76%
em 2006. Para mamógrafos, que são equipamentos mais novos, todos os equipamentos
analisados apresentaram CSR adequado. Nos raios X convencionais esse índice de não
conformidade passa de 11% em 2000 para 6% em 2006.
A fixação da grade difusora anti-espalhamento de forma simétrica é outro fator
importante para a redução de repetição de exames. Lembrando que equipamentos de
raios X portáteis em geral não utilizam grade e em mamógrafos a grade é alinhada pelo
fabricante, os problemas com relação ao alinhamento da grade difusora são observados
em equipamentos de raios X convencionais. Neste caso, a análise do período também
mostra uma melhora significativa: em 2000 verificou-se que 51% das grades estavam
adequadas, reduzindo-se para 37% em 2002 e em 2004. Em 2006 houve uma melhora
considerável, quando 74% e 86,6% respectivamente das grades encontravam-se
adequadas. Esse valor de 2002 reflete o fato de que a Sapra Assessoria em 2000
analisava este alinhamento em equipamentos que apresentavam deslocamento de
cabeçote em toda extensão dos pontos do medidor de alinhamento (10cm para cada
lateral considerando o centro da grade), e em 2002 muda a metodologia de medida e o
alinhamento passou a ser analisado a partir da exposição do colimador aberto na
37
extensão do medidor de alinhamento, utilizando-se blindagem de Pb para análise da
distribuição de densidade ótica ao longo do eixo longitudinal da grade.
Figura 6 – Evolução da adequação da Camada Semi-redutora (CSR)
Figura 7 – Evolução do índice de adequação do alinhamento da grade anti-espalhamento nos equipamentos de raios X convencionais.
3.4 DISCUSSÃO DA ANÁLISE DOS DADOS
Concentramos a análise no Estado de São Paulo, devido a este estado ser
pioneiro na aplicação de normas e na fiscalização das mesmas, aplicadas a
equipamentos que utilizam radiações ionizantes. A primeira norma aplicada ao estado
de São Paulo foi a Resolução SS.625 de 1994, e posteriormente a Portaria 453 de 1998
de âmbito nacional.
O Estado de São Paulo, o centro econômico do país, localizado na região
Sudeste do Brasil, é composto por quase 22% de toda a população do país (possuía 40
38
milhões de habitantes em 2004 com uma área de 248.209km2). Com relação a
instituições de saúde existe um total de 10.939 estabelecimentos de saúde; sendo que,
quase a metade destes (5.054) são instituições públicas (IBGE, 2008). O Estado de São
Paulo possui um orçamento para a área da saúde de R$4,9 bilhões, que corresponde a
quase 10% do orçamento do Ministério da Saúde, que é de R$51,8 bilhões para o ano de
2008, que corresponde a 15% dentro do orçamento considerado como Despesas
Primárias do Governo Federal, que corresponde a 47,37% do orçamento total previsto
para despesas da União. Por estes fatores concentramos o estudo em analisar os dados
dos equipamentos radiológicos do Estado de São Paulo.
Na análise dos laudos é nítido que nos equipamentos considerados mais
sofisticados, como equipamentos de escopia e os mamógrafos, encontram-se poucas
inconformidades, ou seja, quase todos os itens analisados estão dentro dos padrões
estabelecidos de funcionamento. Esse é o resultado almejado pelo programa de garantia
de qualidade. A preocupação maior é em relação aos outros dois equipamentos mais
comumente encontrados, que são os raios X convencionais e os raios X portáteis que
correspondem a 76% de todos os equipamentos analisados. Os exames realizados por
estes equipamentos são considerados de “rotina”, ou seja, intensamente utilizados e a
preocupação é maior ainda para os equipamentos de raios X portáteis.
Equipamentos portáteis são muito utilizados dentro de UTI (unidade de terapia
intensiva) e berçários, onde sabemos que nem sempre existe uma proteção para os
demais pacientes e funcionários, nem um preparo do ambiente para receber o
equipamento como paredes blindadas.
Foram apresentados dados comparativos de controle de qualidade de
equipamentos de raios X convencionais e portáteis de 9,5% do total de 3.375
equipamentos e 10,2% do total de 615 mamógrafos indicados nesta estatística. Os
números totais contabilizados por Freitas e Yoshimura (2004) não diferenciam raios X
convencionais de raios X portáteis, e são dados em termos de números em uso por
milhão de habitantes no Estado de São Paulo no ano de 2004.
Os resultados mostram de maneira clara que a introdução e posterior
cumprimento destas normas resultaram, no decorrer dos anos de 2000, 2002, 2004 e
2006, em uma sensível melhora na qualidade dos padrões de desempenho dos
equipamentos radiológicos encontrada nos serviços de diagnóstico por imagem no
Estado.
Esta melhora na qualidade dos equipamentos, verificada por meio dos dados
39
aqui apresentados, no decorrer dos anos de 2000 a 2006, pode ser um indicativo de
maior conscientização das Instituições de saúde e maior fiscalização da Vigilância
Sanitária.
Enfatizamos também que este resultado com certeza indica um aumento na
qualidade do serviço médico oferecido à população, o que reflete em um enorme
benefício em se tratando da possibilidade de detecção precoce de doenças e na
disponibilidade de um tratamento adequado com acompanhamento por equipamentos de
alta tecnologia.
Convém salientar um ponto importante exigido na Portaria 453 que é o controle
e análise de filmes rejeitados. Infelizmente este é pouco aplicado formalmente na
maioria de Instituições visitadas, o que é lamentável uma vez que este índice seria
importante para a indicação de não conformidade em equipamentos e em procedimentos
de trabalho, uma vez que o Controle de Procedimentos de trabalho é também parte
integrante e importante no Programa de Garantia da Qualidade da Imagem em Serviços
de Saúde. Além disso, pode ser um indicador da quantidade de exposição à radiação
ionizante desnecessária da população que necessita ser submetida a exames
radiográficos para um diagnóstico correto. Na Portaria 453 é estabelecido que os
assentamentos de dados deste programa de garantia de qualidade e conseqüentemente
destas medidas de controle de qualidade e registro de controle de procedimentos dos
profissionais seja realizado, e disponível para a sua fiscalização. Para tal é necessária
uma conscientização maior das Instituições de saúde e uma fiscalização mais acentuada
da Vigilância Sanitária de seus regulamentos. O modelo de referência proposto no
trabalho pode auxiliar na implantação de procedimentos recomendados pela Portaria
453 nas atividades dos Institutos de DI com fácil visualização dos procedimentos que
ainda não foram implantados no Instituto.
40
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Apresentamos neste capítulo uma síntese da teoria sobre Gestão do Processo de
Negócio - Business Process Management (BPM): o conceito de processo de negócio,
modelo de referência, modelagem de processo de negócio, uma breve descrição das
ferramentas para modelagem de processo de negócio, a importância da notação BPMN
(Business Process Modeling Notation) nesse contexto e exemplos de aplicação desses
conceitos na área de saúde.
4.1 BUSINESS PROCESS MANAGEMENT (BPM)
BPM é uma abordagem para gestão da empresa, e consiste em descrever e
demonstrar os passos, relações e condições de funcionamento de um processo com uma
visão organizada, possibilitando otimizar a forma de se administrar um negócio, sempre
na direção de seus objetivos (ZAIRI, 1997).
Para Foina (2006) o BPM é, em síntese, uma abordagem que une gestão de
negócio e tecnologia da informação (TI) voltada à melhoria dos processos das
organizações por meio do uso de métodos de modelagem, métodos de implantação de
mudanças, sistema de indicadores de desempenho e outras fontes de informação. Ele
integra evoluções e conceitos da gestão por processos e possibilita a interação entre
pessoas e aplicações informatizadas para monitoramento, análise e administração da
empresa. O BPM, por meio de indicadores de desempenho, fornece à administração do
negócio uma visão global dos processos da empresa e de seus resultados, possibilitando
a tomada de decisões racionais, com base nestes dados.
Business Process Management (BPM) consiste em uma metodologia de gestão
para gerenciamento de processos, que pode ser auxiliada por ferramentas tecnológicas.
Ele originou-se dos antigos sistemas de “workflow” (fluxo de trabalho) que existem
desde o final da década de 80. Por definição, os workflows executam tarefas numa
cadeia seqüencial de executores com alertas de vencimento de prazo e transporte de
documentos previamente digitalizados reduzindo, assim, os retardamentos e
possibilitando suprimir alguns tipos de documentos com a inovação dos formulários
eletrônicos, nos quais os dados são transportados separadamente. Em geral, esses
41
sistemas eram proprietários e, conseqüentemente, tinham pouca ou nenhuma
comunicação com os demais sistemas da organização. Com a evolução das arquiteturas
abertas, orientadas a objeto, isso mudou e surgiram as condições para o BPM.
A abordagem do BPM possibilitou a automação do fluxo de trabalho (base do
antigo workflow), permitindo que as pessoas recebam suas tarefas em caixas de entrada
semelhantes às do correio eletrônico, e possam recebê-las com as instruções
correspondentes e os links para os documentos que precisem consultar para a execução
dessas tarefas. Acabando, com isso, a necessidade de deslocamento em busca de um
documento que está arquivado em local distante (HAMMER & CHAMPY, 1993).
Além disso, o BPM permite representar graficamente todos os tipos de fluxos,
desvios e trâmites, incluindo laços paralelos, junções de documentos, separação de
documentos para que possam fluir por canais independentes etc. O conhecimento sobre
essa variedade de tipos de fluxos está hoje muito amadurecido, graças à sistematização e
padronização promovida pela Workflow Management Coalition (WfMC).
No passado, cada ferramenta de workflow usava a sua própria notação gráfica,
entretanto, isso foi mudando, e os padrões de notação desenvolvidos pela Business
Process Management Initiative tendem a ser adotados por todas as ferramentas para
BPM, facilitando a sua interpretação.
A base de entendimento do BPM são os processos que envolvem tarefas
humanas e operações automatizadas. Os antigos workflows não incluíam as operações
executadas por sistemas aplicativos fora deles. De lá para cá, houve uma evolução
significativa nas tecnologias de integração de sistemas (middleware, servidores de
aplicações, e tudo o que se compreende hoje no conceito de EAI - Enterprise
Application Integration). Aliás, de certa forma, o BPM adiciona aos antigos workflows a
tecnologia de EAI (JESTON & NELIS, 2008).
Com isso, o BPM faz, além do que faziam os workflows, transferindo dados para
sistemas que possam executar tarefas de forma automática e capturando de volta os
resultados, para que a transação continue através das pessoas. Isso é especialmente
importante para processos inter-organizacionais comuns em governo, pois muitos
serviços prestados pelos órgãos públicos envolvem diversas instâncias verticais e
horizontais (um atendimento numa unidade básica de saúde municipal pelo SUS
envolve, por exemplo, os níveis estadual e federal).
Outra característica do BPM é possibilitar a flexibilidade de alteração das regras
de negócio de forma intuitiva. O surgimento do BPM se deu, não por acaso, a partir da
42
onda de implantação dos sistemas integrados de gestão (ERP’s) nas grandes empresas
privadas, no final da década passada (estão nesta categoria produtos como SAP,
Peoplesoft e seus similares nacionais Microsiga, Datasul etc.). Os ERP’s contêm uma
infinidade de regras, cuja alteração é custosa e demorada, requerendo pessoal
especializado, de TI e BPM extrai para fora dos ERP’s a administração dessas regras e
permitem aos analistas de processo fazerem alterações sem alterar a programação.
Assim, BPM é um conjunto de métodos, ferramentas e tecnologia utilizada para
designar um projeto, ordenado para analisar e controlar os processos de negócio
operacionais. É uma metodologia centrada em processos para melhorar a representação
para aproximar e combinar tecnologia da informação com metodologia dos processos. O
BPM mostra a colaboração entre pessoas de negócios e Tecnologia da informação para
promover um processo de negócio de maneira ágil e efetiva. Logo o BPM envolve
pessoas, funções, clientes, fornecedores e parceiros (SMITH E FINGER, 2003).
O processo de melhoria contínua no gerenciamento das empresas necessita de
planejamento, identificação e aplicação das ferramentas ideais para implementação e
um acompanhamento com análises e correções no decorrer do tempo (tanto na situação
atual como no futuro).
Com o BPM os gerentes de negócio podem medir diretamente, responder, controlar
todos os aspectos e elementos de seus processos operacionais e gerenciar a Tecnologia
da informação para aplicar suas habilidades e resolver mais diretamente em operações
de negócios. BPM ainda permite que os trabalhadores e colaboradores através da
organização possam alinhar seus esforços e aumentar sua produtividade e desempenho.
Assim, a empresa como um todo pode responder rapidamente a mudanças e desafio para
continuar a encontrar objetivo e propósitos como, por exemplo:
• Automação: aumento da produtividade, redução de erros, maximizando a
satisfação dos clientes;
• Agilidade: tempo de resposta rápida a problemas, velocidade na solução; rápida
adaptação à mudanças;
• Flexibilidade: aumenta a plataforma de informação com tecnologia de
informação e ferramenta ao CPI, Balance scorecards, metodologia, governança,
framework e metadata;
43
• Colaboração: compartilhamento e participação especialmente entre tecnologia
da informação e negócio;
• Melhoria contínua e inovação: constante refinamento do processo por meio de
melhorias baseadas em métricas extraídas da sua execução;
• Visibilidade: controle e transparência do processo de negócio, permitindo a
análise de um processo por meio de dados históricos ou de sua monitoração em
tempo real;
• Governança: modelo forte para controlar, gerenciar e mudar a confiança
construída pelos clientes, parceiros, fornecedores e acionistas; entre outros.
Descrevemos, na subseção seguinte, os conceitos sobre processo de negócio e
modelagem de processo de negócio, e ainda uma breve avaliação das ferramentas
disponíveis para modelagem de processo e os formalismos da notação BPMN (Business
Process Modeling Notation).
4.1.1 Processo de negócio
Um processo é um conjunto de atividades inter-relacionadas realizadas para
obter um conjunto pré-especificado de produtos, resultados ou serviços (PMBOK,
2004). Para Gonçalves (2000) processo é qualquer atividade ou conjunto de atividades
que utiliza um input, adiciona valor a ele e fornece um output a um cliente específico.
Os inputs podem ser materiais, equipamentos e outros bens tangíveis, mas também
podem ser informações e conhecimento. Nessa visão, os processos também têm início e
finais bem determinados. Os processos utilizam os recursos da organização para
oferecer resultados objetivos aos seus clientes (HARRINGTON, 1991). Um processo é
um grupo de atividades realizadas numa seqüência lógica com o objetivo de produzir
um bem ou um serviço que tem valor para um grupo específico de clientes (HAMMER
E CHAMPY, 1994).
Detalhando um pouco mais sobre input e output, segundo Almeida e Popadiuk
(2007), os input recebidos pelos profissionais da saúde para exercerem seu trabalho
consistem, principalmente no paciente, seus sintomas, seu histórico médico, os sinais
que o corpo apresenta, dados clínicos e laboratoriais, obtidos por meio de exames
clínicos e diagnósticos. Esses dados segundo os autores são processados de acordo com
44
o conhecimento “estocados” e como output, resulta a prescrição de tratamento, com o
objetivo de restabelecer total ou parcialmente a saúde dos pacientes. Diferentemente das
ciências exatas, a área da saúde tem o ser humano como objeto de transformação.
Na área do diagnóstico por imagem (DI) o input seria o pedido médico, com a
justificativa da necessidade de realizar um determinado exame para a observação de um
órgão interno com alguma suspeita clínica, e como resultado, obter um output um
resultado desse exame, ou seja, o diagnóstico confirmando ou descartando uma suspeita
médica.
Processos de negócios são aqueles que caracterizam a atuação da empresa e que
são suportados por outros processos internos, resultando no produto ou serviço que é
recebido por um cliente externo (GONÇALVES, 2000). Os processos de negócios estão
ligados à essência do funcionamento da organização (DREYFUSS, 1996). Uma outra
característica importante dos processos de negócio é o fato de atenderem aos
requisitos/necessidades de um cliente (DAVENPORT E SHORT, 1990).
Rozenfeld (1996) diz que um processo de negócio é um fenômeno que acontece
dentro da empresa e que contém um conjunto de atividades, associadas às informações
que manipula, utilizando os recursos e a organização da empresa. Ele forma uma
unidade coesa e deve ser focalizado em um tipo de negócio, que normalmente está
direcionado a um determinado mercado/cliente.
O processo de negócio focado neste trabalho está associado aos Institutos de
Diagnóstico por Imagem e é um processo de prestação de serviços. Processo de
prestação de serviços é um conjunto de atividades inter-relacionadas com a definição de
“serviço”. Ou seja, qualquer ato ou desempenho que uma parte possa oferecer a outra e
que seja essencialmente intangível - Kotler (2000). Os processos de serviços se
diferenciam dos processos de manufatura e suas peculiaridades trazem implicações na
gestão da qualidade e no projeto e análise dos processos. Nas empresas prestadoras de
serviços da área de saúde os administradores precisam centrar esforços em oferecer alta
qualidade de serviço ao cliente final, no caso, médicos que buscam o diagnóstico. Por
exemplo, a qualidade na prestação de serviço pode resultar de uma otimização de um
processo de trabalho dos profissionais envolvidos nas clínicas, aumentando a precisão
do diagnóstico e diminuindo o tempo de liberação da imagem radiográfica.
45
4.1.2 Modelo de Referência
Neste trabalho apresentamos o processo de elaboração do modelo de referência
para o processo de diagnóstico médico para Institutos de DI e nesta seção os conceitos
sobre o tema.
Modelo de referência é uma representação útil de algum objeto, é uma abstração
da realidade, expressa em termos de algum formalismo (ou linguagem), definido por um
método de modelagem em função do objetivo do usuário. Definindo-o como um modelo
parcial ou não, que pode ser usado como base (modelo ideal) para o desenvolvimento
ou avaliação de modelos particulares (VERNADAT, 1996).
O Modelo de Referência permite a visão integrada do processo, destacando os
seus elementos, suas estratégias, atividades, informações, recursos e organização, assim
como, suas inter-relações. Essa característica forma a visão de unicidade e de integração
do processo (FETTKE et al, 2006).
Assim os modelos de referência possibilitam:
• Obter uma maior compreensão dos processos estudados e praticados;
• Adquirir e registrar o conhecimento para uso posterior;
• Definir uma base para o diagnóstico do processo praticado pelas
empresas do setor;
• Planejar e especificar melhorias no processo diagnosticado nas empresas;
• Simular o funcionamento do processo melhorado;
• Definir uma base para a tomada de decisões durante o processo;
• Racionalizar e garantir o fluxo de informações durante o processo.
Estas contribuições produzem conhecimentos fundamentais às empresas, permitindo
a compreensão das informações do ciclo de vida do produto, bem como do emprego
integrado de métodos e ferramentas de auxílio ao projeto e ao seu gerenciamento,
estabelecendo uma visão detalhada e integrada do trabalho realizado e a ser realizado
(ZIMMERMANN, 1980).
Obviamente, em função do objetivo do usuário, os modelos nem sempre
necessitam de todos os elementos, atividades, informações etc. Porém, esperam-se
requisitos mínimos, como para Keller e Teufel (1998), os modelos de referência têm
que apresentar os elementos de um sistema e seus respectivos relacionamentos; explicar
46
como um sistema funciona e suportar a comunicação por meio de uma formalização
consistente.
Segundo Vernadat (1996), o modelo deve conter um determinado grau de
generalidade e ser customizável. Assim, partindo do objetivo para o qual o modelo é
desenvolvido, devem ser escolhidas quais informações da realidade devem ser
representadas. Outra preocupação é o nível de detalhamento do modelo(GOULART,
2000), um modelo pouco detalhado pode omitir informações relevantes, assim como
modelos com muitos detalhes podem ser difíceis de serem elaborados e podem não
atingir o objetivo real. O grau de detalhamento deve ser compatível com a necessidade.
4.1.3 Modelagem de processo de negócio
Toda organização possui processos e necessidades para atingir os seus objetivos
- mesmo que os processos não estejam claramente identificados para as pessoas da
organização, sempre haverá materiais ou informações que entram, são transformados
em produtos ou serviços, que saem e são entregues aos clientes (VERNADAT, 1996).
Neste contexto, mapear processos significa identificar, conhecer e documentar a
seqüência de atividades e os recursos utilizados em cada processo da organização de
modo a, por meio dos relacionamentos entre as atividades identificadas no processo,
permitir à organização enxergar os problemas a fim de aumentar sua eficiência e, com
efeito, melhorar o seu desempenho econômico-financeiro.
Segundo Rosemann (2006), a modelagem de processo sugere uma abordagem
mais disciplinada, padronizada, consistente e sobretudo mais científica. Ela facilita a
visualização do processo e tem de satisfazer um grupo de pessoas cada vez mais
heterogêneo e os propósitos da modelagem. Ela deve ser mensurável, configurável e,
geralmente, unir possibilidades de TI às exigências do negócio.
O objetivo da modelagem de processos de negócio é garantir o entendimento da
estrutura de funcionamento da organização, objetivando a compreensão entre todos os
envolvidos, bem como: clientes, usuários finais e os próprios colaboradores, para que
todos tenham uma visão comum. Em termos gerais, a modelagem permite que se
obtenha uma visão macro de uma organização, a partir da qual se possam entender seus
objetivos, avaliar possíveis soluções para seus problemas e tomar providências
corretivas para se alcançar uma situação ideal (PAIM et al, 2009).
47
A modelagem de processo (GIAGLIS, 2001) permite estabelecer
correspondência dos processos de negócios com a estratégia, os objetivos e as cadeias
de valores da organização, por meio de práticas que, aplicadas, ajudam a maximizar os
resultados e o desempenho, isto é, melhores resultados financeiros, vantagem
competitiva, redução de custos, otimização de recursos, e aumento da satisfação dos
clientes (uma vez que os produtos e os serviços também atingem um padrão melhor de
qualidade).
Keller e Teufel (1998) argumentam que, com a ajuda de modelagem, é possível
simplificar drasticamente a descrição dos processos, abstraindo fatos complexos. Para
os autores o objetivo de modelar é aumentar a transparência dos relacionamentos nas
organizações orientadas a processos de negócio, concentrando nos componentes
relevantes à análise e seus respectivos relacionamentos.
Para a modelagem de processos é necessário mapear os processos de uma
organização, normalmente requer entrevistas das pessoas que nela trabalham, análise da
documentação e registro das informações levantadas por meio de dados, colocando-se
no papel o que é feito, como é feito, quem faz, documentos, materiais, recursos e
equipamentos utilizados, enfim, ainda que o processo não esteja realizado da melhor
maneira. Depois de mapear os processos da organização, implementa a fase de
modelagem de processos, podendo discutir as oportunidades de melhoria identificadas,
reformulando os processos para ajudar à organização a melhorar sua estrutura. Em uma
gestão por processos, todos os processos, ou ao menos os processos-chave, da
organização deverão ser monitorados, acompanhados e avaliados por métricas capazes
de mostrar se o processo está indo bem ou não. Uma organização sempre tem objetivos
estratégicos, e destes objetivos é que são desdobrados os indicadores de desempenho
dos processos, cujos resultados estão diretamente relacionados com o desempenho da
organização.
4.1.4 Ferramentas para modelagem de processo de negócio
Ferramentas de modelagem, em geral, são softwares que possibilitam o
mapeamento das informações dos processos de negócio. Podem-se utilizar ferramentas
como o Excel e o PowerPoint para gerar os modelos, mas existem ferramentas
48
específicas disponíveis no mercado que auxiliam muito no processo de
modelagem.(FABBRI et al, 2009).
Para Davenport (1994), a ferramenta computacional ideal para a modelagem de
processo deveria conjugar todas as características das ferramentas de diagramação de
fluxo de informação, os CASE (Computer-Aided Software Engineering) e simulação.
Teoricamente, a seleção de uma ferramenta computacional para o mapeamento e
modelagem de processo, deveria ser capaz de (DAVENPORT, 1994:242):
• Retratar graficamente as fases do processo;
• Mostrar o fluxo de materiais e informações entre as fases;
• Dispor ou desmontar as fases do processo, de modo hierárquico, para acomodar
níveis variados de detalhe;
• Apresentar uma interface com o usuário altamente interativa, de preferência
gráfica;
• Identificar os principais gargalos e limitações do processo;
• Criar simulações vivas e produzir um resultado gráfico em tempo real.
A modelagem deve fornecer uma visão ampla e permitir identificar e gerenciar
melhor os processos envolvidos em um sistema. Para auxiliar na construção e análise de
um processo, existem muitas ferramentas computacionais para modelagem tais como:
UML, Archimate, ASTD, IDEFx, ARIS, ARPO, CASEWISE, QPR, MEGA, FUEGO,
Visio, entre outros. Muitas características podem ser levadas em consideração ao se
escolher uma ferramenta como citado acima por Davenport (1994).
Um problema verificado é que as empresas fabricantes de software para
modelagem de processos criam seus próprios padrões, dando foco apenas às
funcionalidades dos seus produtos.
Os organismos internacionais iniciaram a definição de padrões para harmonizar
essas iniciativas e criar uma linguagem comum para que esses produtos pudessem se
comunicar entre si. O esforço é que a modelagem realizada em um processo possa ser
utilizada por outros processos e as ferramentas que utilizam notações proprietárias
tendem a perder mercado. Recentemente, com intuito de selecionar e avaliar as várias
ferramentas de modelagem de Processos existentes, Fabbri et al. (2009), apresentaram
um estudo utilizando um método de seleção e análise de softwares (MSAS). Esse
método baseia-se na definição de requisitos e critérios para elaborar uma lista de
49
softwares para posteriormente classificá-los. Aplicando o método, foram listados e
avaliados somente os softwares que possuem versão livre ou que disponibilizam versão
de avaliação, dentre eles: Intalio CE, QPR, ARPO, Oryx, Sparx, BPVA, etc., dos quais
os dois primeiros softwares (Intalio e QPR em ordem decrescente) obtiveram os
melhores índices na classificação como resultados. Esses dois softwares utilizam a
notação BPMN que será abordada no item a seguir.
4.1.5 Notação BPMN
Muitas notações são utilizadas para representar os comportamentos, objetos e
recursos de negócio. As principais notações do mercado para a arquitetura de negócios
são as seguintes: OC - Organization Chart; VACD - Value Added Chain Diagram; EPC
- Event-driven Process Chain; FAD - Function Allocation Diagram; BPMN - Business
Process Management Notation; UML - Unified Modeling Language; ArchiMate; ASTD
- Application system type diagram; Matrix Diagram e IDEFx.
A maioria dessas notações apresenta dificuldades na utilização e compreensão, o
EPC, por exemplo, em que é obrigatório o uso de funções e eventos consecutivos o que
torna, por vezes, a representação muito extensa e de difícil interpretação. Destacamos
neste trabalho a utilização do BPMN (Business Process Modeling Notation) que é uma
notação, com representações gráficas específicas, que permite mostrar as situações
comuns que acontecem nos fluxos de processos, de uma maneira mais global e simples.
O BPMN surgiu como uma forma de padronização e também uma maneira de permitir o
compartilhamento de modelos por diferentes ferramentas.
A notação BPMN (Business Process Modeling Notation)- (Object Management
Group, 2006) é uma notação de modelagem de processos de negócio desenvolvida pelo
BPMI – Business Process Management Initiative, que possui o objetivo de
padronização da modelagem de processos de negócio, a ampliação dos recursos de
modelagem e o mapeamento formal entre modelagem em alto nível e as linguagens de
execução. Ela ainda possui uma especificação para modelagem visual com uma
interface simples e reconhecida internacionalmente, além de ser considerada de fácil
compreensão, possibilitando simular e gerar estatísticas do processo. Dentro dos
contextos da modelagem de negócio a notação BPMN limita-se à modelagem dos
aspectos de processos.
50
Os elementos da modelagem são apresentados de duas formas diferentes:
• Conjunto básico:
o define a forma da notação BPMN;
o permite uma notação simples e clara dos processos;
o modela a maior parte dos processos tipicamente encontrados;
• Conjunto avançado:
o contém a lista completa dos elementos;
o adiciona recursos mais sofisticados de modelagem;
o trata do mapeamento para linguagens de execução.
A notação de modelagem também possui partições que são chamadas de
“piscinas” (Swimlanes). As partições permitem representar:
• Organizações ou papéis diferentes (participantes) que interagem durante a
execução do processo do negócio;
• subdivisões de um participante em “raias” (Lanes).
Objeto Descrição Figura
Pool Um pool representa um participanteem um processo. Ele atuacomo um container gráfico paradividir um conjunto deatividades de outros pools,geralmente no contexto desituações de B2B.
Lane Uma lane é uma subdivisão dentrode um pool usado paraorganizar e categorizar asatividades.
Disponível no site: http://www.bpmn.org/
Dentro das partições existem atividades a serem executadas:
• Uma atividade representa um trabalho que é realizado em um processo de
negócio que pode ser de dois tipos:
o Task = menor unidade de trabalho e não pode ser subdividido em outras
atividades
o sub-processo = pode ser subdividido em outras atividades (tarefas e/ou
outros sub-processos). Os sub-processos podem ser em forma expandida
ou compacta.
51
Dentro das partições existem os eventos (Events) que basicamente representam
algo que ocorre durante a execução de um processo, afetando o seu fluxo. Ainda nas
partições temos as passagens (Gateways) que são utilizadas para coordenar os fluxos de
seqüência em situações de divergência e convergência de fluxos. Existem diferentes
tipos de passagens como, por exemplo: passagem exclusiva, inclusiva e paralela. Para
interligar essas atividades com eventos e tudo o mais, nas partições são utilizados os
objetos de conexão (Connecting Objects), que possuem fluxos de seqüências e mostram
a ordem em que as atividades são executadas em um processo, e os fluxos de mensagem
que mostram a troca de mensagens entre participantes.
Objeto Descrição Figura
Evento É algo que acontece durante um processodo negócio. Estes eventos afetam ofluxo do processo e têm geralmente umacausa (trigger) ou um impacto (result).Há três tipos de eventos, baseadossobre quando afetam o fluxo: Start,Intermediate, e End.
Atividade É um termo genérico para um trabalho executado. Os tipos de atividades são: Tarefas e sub-processos. O sub-processo é distinguido por uma pequena cruz no centro inferior da figura.
Gateway É usado para controlar a divergência e aconvergência da seqüência de um fluxo.Assim, determinará decisõestradicionais, como juntar ou dividirtrajetos.
52
Objeto Descrição Figura
Fluxo de seqüência
É usado para mostrar a ordem (seqüência)com que as atividades serãoexecutadas em um processo.
Fluxo de mensagem
É usado mostrar o fluxo das mensagensentre dois participantes diferentes queos emitem e recebem.
Associação É usada para associar dados, texto, eoutros artefatos com os objetos defluxo. As associações são usadas paramostrar as entradas e as saídas dasatividades.
Disponível no site: http://www.bpmn.org/
O BPMN possui os artefatos (Artifacts) que permitem complementar o modelo
com informações adicionais sobre o processo, que não estejam diretamente relacionadas
ao seu fluxo de seqüência ou de mensagem. A notação BPMN permite que outros tipos
sejam criados e adicionados à notação padrão. Os artefatos possuem o objeto de dado
(Data Object) que representa um documento, dado, ou algum outro objeto utilizado,
produzido ou alterado no processo. Os estados do objeto de dado também podem ser
exibidos.
Enfim, a notação do BPMN adiciona recursos mais sofisticados de modelagem
com transações, exceções, atividades de compensação, decisões orientadas a eventos,
interações em atividades, etc.
53
Objeto Descrição Figura
Objetos de dados O objeto de dado é um mecanismo paramostrar como os dados sãorequeridos ou produzidos poratividades. São conectados àsatividades com as associações.
Grupo Um grupo é representado por umretângulo e pode ser usado parafinalidades de documentação ou deanálise.
Anotações As anotações são mecanismos parafornecer informações adicionais parao leitor de um diagrama BPMN.
Disponível no site: http://www.bpmn.org/
54
4.2 PROCESSOS, MODELAGEM E FLUXO DE TRABALHO NA ÁREA DA SAÚDE
Verificada a importância do BPM, procuramos pesquisar dados da literatura que
pudessem mostrar a situação dessa abordagem na área da saúde, ou seja, sua
aplicabilidade dentro da área da saúde, e mais especificamente em Institutos de DI.
Assim, buscamos, inicialmente, trabalhos que relatassem a necessidade dessa
abordagem e que apresentassem definições de parâmetros específicos dessa aplicação.
Nessa busca foram consultadas as bases LILACS, MEDLINE, SciELO, Scholar Google,
CAPES e foram utilizadas as seguintes palavras chave: “Reference model” ; “Business
process” ; “Modeling” ; “Notation”.
Após essa busca foi dado o enfoque na procura por trabalhos que relatassem a
iniciativa de modelagem dando enfoque a trabalhos que tratem da sistematização ou
melhoria dos processos de saúde envolvendo, de alguma maneira, a área do diagnóstico
em geral. As mesmas bases foram consultadas, com as seguintes palavras chave:
Reference model; Business process; modeling; notation; health; radiology e radiograph.
As palavras chaves utilizadas estão listadas na tabela 2, e os resultados da busca nas
várias bases estão na tabela 3. Como outros trabalhos foram encontrados por meio da
citação dentro dos artigos encontrados previamente, esses artigos foram colocados nos
itens “outros”. No final, os escolhidos foram artigos de jornais e alguns livros que
tratavam diretamente sobre os assuntos abordados.
Tabela 2 - Tabela de palavras chave utilizadas
Busca Palavras chaves
1 Reference model
2 Reference model + Business process
3 Reference model + Business process + modeling
4 Reference model + Business process + modeling +notation
5 Reference model + Business process + modeling +notation + health
6 Reference model + Business process + modeling +notation + radiograph
7 Reference model + Business process + modeling +notation + radiology
55
Tabela 3 - Histórico de busca de artigos nos sites da web- referente a quantidade de artigos
Busca Scholar Google
LILACS MEDLINE SciELO Capes Annual Reviews
Capes Web of Science
Outros Escolhidos
1 144.000 122 10006 245 17.746 3.876 45 4
2 9.660 0 5 2 1.481 128 30 11
3 6.200 0 1 1 103 28 25 5
4 2.280 0 0 0 100 3 12 3
5 400 0 0 0 100 0 7 5
6 146 0 0 0 7 0 3 2
7 29 0 0 0 0 0 3 7
Total 37
Um instituto de DI é um sistema complexo que geralmente inclui atividades
como registro de pacientes, agendamento, realização do exame, análise e arquivamento
dos exames; tudo em constante interação com fluxo de pessoas compostas por
pacientes, funcionários, técnicos, médicos e outros profissionais da saúde. Ainda ocorre
a interação com equipamentos radiológicos, computadores, procedimentos, documentos,
laudos, etc; ou seja, é um ambiente que possui interação entre as pessoas, entre pessoas
e equipamentos e entre equipamentos e equipamentos.
Entre os artigos encontrados na revisão bibliográfica podemos citar Wong et al.
(2003), que caracterizou um Instituto de DI que utiliza equipamentos radiológicos.
Focando somente em sistemas digitais, Wong et al. (2003) otimizou o fluxo de trabalho
para que as informações das imagens médicas digitais obtidas possam ser utilizadas
entre Instituições de saúde e, com isso, ganhar tempo, aumentar a eficiência sem a perda
da qualidade na imagem final. O autor não apresentou nenhum modelo de referência no
artigo.
Haux et al (2004), para apresentar estratégias de gerenciamento de hospitais, cita
a importância do uso de modelagem, exemplificando com modelo de referência para
funções internas desses Institutos. Os autores exemplificam que para o hospital
conseguir uma redução nos custos, foi necessário observar e modelar o funcionamento,
pois, existia uma falta de comunicação entre setores e por isso algumas tarefas eram
executadas mais de uma vez atrasando o funcionamento e encarecendo os custos do
hospital. Os modelos de processos de negócio foram baseados em diagrama de
56
atividades UML (Unified Modeling Language - Linguagem de Modelamento
Unificada).
Noumeir (2006) modelou um processo da área da saúde utilizando a notação
UML (Unified Modeling Language - Linguagem de Modelamento Unificada) com
“swinlane” - uma “swimlane” é um recurso de diagramação da UML que agrupa
atividades e identifica o(s) responsável(eis) e a localização destas atividades dentro de
uma organização. A autora propôs um modelo de processo de interpretação da imagem
radiológica realizado na radiologia diagnóstica que tem, como resultado final, um laudo.
A interpretação da imagem radiológica foi considerada como um sub-processo
da radiologia que, por sua vez, foi considerado como um sub processo do processo de
tratamento da saúde. Para o processo em questão, o fato gerador é o pedido de
procedimento radiológico para um paciente, o resultado é o laudo e o cliente é o
especialista em saúde, fora do departamento de radiologia, envolvido no tratamento do
paciente.
Figura 8 - Processo Radiológico (baseado em NOUMEIR (2006))
As entidades de dados considerados relevantes para a interpretação foram: o
pedido e o laudo. A partir disso a autora propôs um modelo de atividade pela
identificação dos papéis, tarefas e fluxo de informação envolvida no processo. Para
demonstrar, o modelo foi aplicado em transações dentro do padrão DICOM (Digital
Imaging and Commmunications in Medicine). Como conclusão discute a integração da
“empresa” tratamento de saúde, descrevendo o perfil do quadro de trabalho específico
para permitir a implementação de várias atividades de diferentes sistemas. A Figura 8
mostra o processo de medição e como traduzir para medições específicas relevantes
para o processo radiológico.
57
Já em Noumeir (2007) aplica a modelagem numa tentativa de pseudomização de
informações pessoais de pacientes durante e após os procedimentos de processo
radiológico no ambiente DICOM (padrão digital de imagens médicas) devido à política
de proteção a informação privada.
Benson (2007), assim como JAHIS (2001), também apresentaram um estudo de
método de desenvolvimento de sistema de informação de um departamento de saúde
baseado em diagrama de atividades (caso de uso UML).
Por outro lado o hospital de Medicina Tradicional da província de Zhejiang
(China) adotou uma nova linguagem por diagrama de atividades chamado YAWL (Yet
Another Workflow Language) – esta ferramenta possibilitou a construção de diagrama
de atividade de um sistema de informação radiológica e está em fase de avaliação
(RUSSEL & HOFSTEDE, 2009). Zhang et al (2009) avaliou o desenvolvimento de
sistema de informação do departamento de radiologia do hospital concluindo ser
flexível, com maior funcionalidade do processo de gerenciamento e maior integração
das atividades, porém, limitados em apenas diagramas de atividades.
O processo de melhoria necessita de análises e então medidas precisas são
necessárias para melhoramentos presentes e futuros. Este paradigma é completamente
novo na área da saúde e o processo de medição está ainda em fase de especificação e
regulamentação. Exemplos de medições gerais incluem redução de custo, redução de
tempo, resultado com qualidade e qualidade no ambiente de trabalho.
Widerman e Gallet (2006) modelaram o funcionamento do fluxo de trabalho do
departamento de radiologia utilizando um software comercial para simulação antes e
depois de se transformar a imagem em sistema digital. O resultado final foi uma
significativa melhora na quantidade de informação. Para entender o fluxo de trabalho de
um departamento de radiologia, foram utilizados relógios medindo o tempo exato de
cada procedimento, as informações foram fornecidas pelos operadores dos
equipamentos de radiologia, os tempos foram medidos desde o momento em que o
paciente era preparado para iniciar a realização do exame até a saída do mesmo das
salas de raios X e a redação final dos laudos de exames. Foi comprovada a diminuição
do tempo de execução das atividades, mostrando a eficiência do modo digital. Andriole
et al. (2002) e Pongnapang (2005) também comparam o fluxo de trabalho de um
departamento de radiologia que utiliza radiografia computadorizada versus radiografia
convencional, que faz uso do sistema tela-filme.
58
Maruster e Jorna (2005) realizaram um trabalho utilizando o Knowledge
Management ou técnicas de Gestão do conhecimento, para propor uma estratégia para
modelar e replanejar o processo de negócio do prontuário médico dos pacientes de um
hospital, utilizando dados multidisciplinares de um grupo específico de pacientes que
requer o envolvimento de diferentes especialistas para o tratamento da saúde. Como
estes pacientes procuram periodicamente por diferentes especialistas, foi criada uma
metodologia para que as informações do prontuário médico destes possam ser acessados
por todos os especialistas e, ao mesmo tempo, novidades quanto ao tratamento e
medicamentos possam ser acrescidos para que sempre que este paciente procurar por
um especialista, este médico já tenha conhecimento de todo o histórico do mesmo,
evitando muitas vezes repetição de exames, acelerando o diagnóstico.
Uma das poucas descrições sobre funcionamento de serviço de radiologia é
apresentada por Almeida e Popadiuk (2007) através do fluxo de funcionamento nos
serviços de radiologia e diagnóstico por imagem a ser percorrido para a realização de
um exame. Devido a aplicação para práticas de Gestão de conhecimento a autora não se
aprofundou em detalhes e o seu fluxo é bastante simples, sem nenhum detalhe visual,
somente a descrição genérica dos passos para mostrar o funcionamento básico desde o
momento que o paciente entra em contato com o serviço de radiologia para solicitar um
exame até a retirada ou recebimento do laudo.
Todos os trabalhos mencionados anteriormente tratam da sistematização ou
melhoria dos processos de saúde envolvendo, de alguma maneira, a área do diagnóstico
em geral, mas no contexto dos artigos mais recentes nota-se a inexistência de um
modelo de referência no processo de diagnóstico médico por imagens de raios X para os
Institutos de DI.
59
5 METODOLOGIA
Neste capítulo apresentamos a metodologia para o desenvolvimento de um
modelo de referência para o processo de diagnóstico médico por imagens de raios X
com conceitos de BPM, que foi dividida em fases para uma padronização e visualização
mais facilitada do ambiente de trabalho em institutos de DI.
5.1 METODOLOGIA ADOTADA PARA O DESENVOLVIMENTO DO MODELO DE REFERÊNCIA DE UM INSTITUTO DE DI
Como mostrado na figura 9, para o desenvolvimento do modelo de referência,
seguimos as fases descritas abaixo:
• Fase 1: Definição do problema – especificar a finalidade do modelo;
• Fase 2: Coleta de informações – definir as fontes de informação;
• Fase 3: Desenvolvimento – escolha da ferramenta para desenhar o modelo de
referência;
• Fase 4: Avaliação – avaliar o modelo;
• Fase 5: Análise dos resultados – análise dos dados coletados.
Figura 9 – Fases seguidas para o desenvolvimento do modelo de referência.
60
A Fase 1 do projeto foi dedicada à definição do problema, apresentado no
subitem 2.3 que mostra que além de haver diferentes tipos de instituições de saúde no
mercado, não há um modelo padrão que sirva para comparar os diferentes institutos de
uma maneira global e que auxilie na otimização de processos importantes como a
execução de serviços, tal como a redução de custos e qualidade. Nesta fase foram
analisados os problemas que o modelo pretende atender, ou seja, qual será a finalidade
do modelo e o escopo do estudo. Definido o escopo do estudo as demais fases foram
especificadas, ressaltando assim, a sua importância.
Na Fase 2 foram realizadas três atividades em paralelo:
(a) visitas a institutos de DI para coleta de dados;
(b) pesquisa para coleta de dados com entrevistas;
(c) pesquisa em revistas científicas de modelos de referência e a análise
da legislação específica do setor de radiologia, de modo a integrar suas
diretrizes ao modelo.
Para a coleta de dados, existem vários métodos, e o método básico de coleta de
dados foi utilizado: a entrevista com uso do questionário: (MATTAR, 2001)
• Método da entrevista utilizando o questionário é o mais largamente usado dos
métodos de coletar dados, por sua versatilidade, velocidade nos resultados e o
custo baixo. Tem como desvantagem estar baseado no conhecimento e
envolvimento do entrevistado, que pode não ter interesse em dar informações ou
ser incapacitado para tanto. Outra limitação do método do questionário é o seu
efeito nos resultados obtidos, já que a situação da pessoa indagada é uma
situação artificial e não prática de realização de procedimento com paciente.
Para minimizar esse problema, completamos a coleta de informação com a
visualização do modo de trabalho de um Instituto de DI, realizando um
mapeamento do funcionamento.
Nesta fase foram realizadas as visitas aos Institutos de DI. O primeiro contato
iniciou com um representante da área administrativa que fornecia uma explicação geral
do trabalho realizado no Instituto de DI. Depois cada setor foi visitado e um
representante da área colaborou em responder ao questionário para detalhamento dos
processos.
Os questionários foram aplicados em:
• administradores,
• médicos radiologistas,
61
• técnicos de equipamentos radiológicos,
• recepcionistas,
• profissional de TI (tecnologia da informação); quando possuía.
Para a escolha das Instituições visitadas foi utilizado o critério de possuir pelo
menos um equipamento de raios X convencional e um mamógrafo. Os hospitais foram
excluídos por possuir políticas de funcionamento específicas.
Na fase 3 foi realizada a escolha da ferramenta a ser utilizada para representar o
modelo de referência de forma otimizada e clara. Conhecendo as peculiaridades do
funcionamento de um Instituto de DI (pelas visitas aos Institutos e entrevistas
presenciais com muitos dos envolvidos no serviço do setor), foi iniciada a fase de
desenvolvimento do modelo de referência. O modelo foi desenvolvido com os conceitos
de BPM e as técnicas de modelagem, utilizando um programa computacional
selecionado após analisar as ferramentas existentes (os detalhes da escolha da
ferramenta estão especificados no subitem 4.1) em que foi escolhido um software
gratuito que utiliza as notações do BPMN, o programa Intalio Designer 5.1.
(www.intalio.com). O motivo principal da utilização desta ferramenta foi a
possibilidade de visualizar com facilidade o funcionamento de um Instituto de DI e
também de poder estabelecer correspondência com os pontos da Portaria 453.
Na Fase 4 foi realizada a avaliação do modelo de referência nos Institutos de DI,
visando documentar e validar o modelo com o uso do questionário. A avaliação foi
realizada em instituições que não foram visitadas na primeira etapa. O modelo de
referência foi apresentado pessoalmente com uma breve explicação do funcionamento e
um questionário foi aplicado para documentar as opiniões dos usuários. O questionário
foi composto com perguntas de múltiplas escolhas, ordenadas, utilizando uma
linguagem compreensível, que foi respondida pelos trabalhadores do Instituto de DI, e
os resultados foram analisados. (questionário apresentado nos apêndices).
Na Fase 5 foi realizada a análise e avaliação dos resultados obtidos nos
questionários aplicados nos Institutos de DI, e os resultados são apresentadas no
subitem 6.3 em forma de gráficos e com detalhes das opiniões sugeridas.
62
6 RESULTADO DO MODELO DE REFERÊNCIA DE UM INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E RESULTADOS DA APRESENTAÇÃO DO MODELO
Neste capítulo apresentamos como resultados o modelo de referência para o
processo de diagnóstico médico de um Instituto de DI e os resultados do questionário
após apresentação do modelo aos Institutos de DI colaboradores.
6.1 TÓPICOS ABORDADOS NA PRIMEIRA VISITA AOS INSTITUTOS DE DI
Para conhecer o modo de funcionamento de um Instituto de DI (Fase 2) foram
visitados 3 institutos que colaboraram participando da formulação do modelo de
referência para o processo de diagnóstico médico.
Foram elaboradas perguntas e também foi possível visualizar o modo de trabalho
de cada setor com a colaboração de:
• administradores dos Institutos de DI,
• médicos radiologistas,
• técnicos de equipamentos radiológicos,
• recepcionistas,
• profissionais de TI.
Com todos os dados conseguimos descrever o funcionamento mostrado a
seguir.
Entendendo um instituto de DI que utiliza equipamentos radiológicos como um
processo, podemos destacar o fluxo de funcionamento com a atuação da Portaria 453
em tópicos bastante simplificados:
1. Recepção
a) agendamento: tipo de exame solicitado pelo médico;
a) Justificação da prática e das exposições médicas individuais; a
exposição médica deve resultar em um benefício real para a saúde do
indivíduo, em matéria de diagnóstico ou de terapia; (BRASIL, 1998)
63
b) conforme o tipo de exame solicitado, decide qual equipamento/sala utilizar,
horário (conforme possibilidade da utilização da sala), instruções ao paciente (se
é um exame que utiliza contraste, se necessita de jejum, se necessita de
acompanhante);
c) cadastro: se novo (dados pessoais, motivo do exame, nome do médico solicitante) ou
se antigo (busca no histórico, motivo do exame, nome do médico solicitante);
2. Sala de Espera
a) colocação adequada de blindagens nas paredes e portas das salas de raios X,
(para que os pacientes e acompanhantes, que aguardam do lado de fora da sala de
exame, não sejam prejudicados)
b) aviso para mulheres grávidas sobre o perigo de realizarem o exame com
radiações ionizantes;
c) sinalização com luzes para indicar se os raios X estão em funcionamento;
(para evitar a entrada acidental de pessoas não autorizadas na hora do disparo de raios
X).
3. Sala de Exame
a) realiza exame (tipo novo = conforme solicitação do médico, com histórico
(conforme solicitação do médico e analisando o exame já realizado);
b) Controle de Qualidade nos equipamentos radiológicos (necessário realizar por
periodicidade);
a) camada semi-redutora;
b) tensão de pico;
c) tamanho de campo;
d) reprodutibilidade do tempo de exposição ou reprodutibilidade da
taxa de kerma no ar;
e) linearidade da taxa de kerma no ar com o tempo de exposição;
f) dose de entrada na pele do paciente; (i) exatidão do indicador de
tensão do tubo (kVp);
g) exatidão do tempo de exposição, quando aplicável;
h)alinhamento do eixo central do feixe de raios X;
i)rendimento do tubo (mGy / mA min m2);
j) linearidade da taxa de kerma no ar com o mAs;
64
k) reprodutibilidade da taxa de kerma no ar;
l) reprodutibilidade do sistema automático de exposição;
m) tamanho do ponto focal;
n) exatidão do sistema de colimação:
o) resolução de baixo e alto contraste em fluoroscopia;
p) alinhamento de grade;
q)calibração, constância e uniformidade dos números de CT;
(BRASIL, 1998)
c) Mínima dose para os pacientes;
a) valores representativos de dose dada aos pacientes em
radiografia e CT realizadas no serviço;
b) valores representativos de taxa de dose dada ao paciente em
fluoroscopia e do tempo de exame, ou do produto dose-área;
(BRASIL, 1998)
d) Manutenção (necessário realizar o CQ quando requisitar, ou realizar por
periodicidade, ou realizar quando verificada a necessidade);
e) Proteção radiológica ao trabalhador (possuir acessórios phumbíferos e
dosímetros);
a) prevenção de acidentes;
b) limitação de doses;
c) integridade dos acessórios e vestimentas de proteção
individual; (BRASIL, 1998)
f) Blindagem fixa ou móvel para a proteção do trabalhador;
4. Suprimentos
a) estoque de filmes, materiais diversos e químicos (verificar se são
suficientes ou existe necessidade de fazer pedido)
a) contato tela-filme;
b) integridade das telas e chassis; (BRASIL, 1998)
5. Câmara escura
a) Processamento do Filme (necessário observar se a qualidade está bom, ou se
existe a necessidade de repetir o exame)
b) Controle de Qualidade (necessário ser realizado por periodicidade);
65
a) vedação da câmara escura;
b) temperatura do sistema de processamento;
b) sensitometria do sistema de processamento; (BRASIL, 1998)
c) Manutenção (necessário ser realizado quando o CQ requisitar, ou ser realizado
por periodicidade ou realizar quando verificada a necessidade);
6. Sala de Laudo
a) Médico radiologista analisa as radiografias/exames realizadas e descreve o
diagnóstico. Pode comparar com exames anteriores se a paciente possuir;
a) condições dos negatoscópios;
b) padrão de imagem radiográfica; (BRASIL, 1998)
7. Sala de apoio ao médico
a) Um assistente realiza o trabalho de digitação do laudo que o médico
radiologista acabou de realizar;
b) Um assistente realiza o arquivamento no banco de dados dos laudos
realizados pelos médicos radiologistas;
8. Banco de dados
a) armazenamento de todos os exames realizados
9. Análise
a) necessidade de verificar se existe arquivo de filmes rejeitados
a) índice de rejeição de radiografias (com coleta de dados durante,
pelo menos, dois meses). (BRASIL, 1998)
10. Administração
a) controle de todo o funcionamento da instituição, sempre atento a cumprir
todos os pontos da Portaria 453 para garantir o PGQ
Conhecendo o modo de funcionamento de um Instituto de DI foi elaborado o
modelo de referência que são apresentados no capítulo a seguir.
66
6.2 DESENHO DO MODELO DE REFERÊNCIA PARA PROCESSO DE DIAGNÓSTICO MÉDICO PARA INSTITUTOS DE DI
A partir da análise dos laudos de controle de qualidade dos equipamentos
radiológicos apresentados no capítulo 3, conhecemos a situação dos equipamentos
utilizados nos Institutos de DI, e foi verificada a necessidade da adoção de um modelo
para auxiliar na otimização destes Institutos. A escolha da notação a ser utilizada para a
elaboração do modelo de referência para o processo de diagnóstico médico de um
Instituto de DI foi realizada após uma revisão bibliográfica e considerando dois critérios
- reconhecimento internacional, e fácil compreensão por leigos. A notação escolhida foi
o BPMN (Business Process Modeling Notation) e o programa computacional utilizado
foi o Intalio Designer, pois atendem aos critérios citados (aspectos técnicos descritos na
revisão bibliográfica).
Assim, conhecendo o funcionamento dos Institutos de DI e escolhidos a notação
a ser utilizada, desenha o modelo de referência para processo de diagnóstico médico
para Institutos de DI, lembrando que, como explicado no subitem 3.1.5 (Notação
BPMN), o modelo de referência possui a especificação para modelagem visual que o
programa computacional escolhido (no caso o Intalio) utiliza. O modelo possui sua
apresentação em partições que são chamadas de “piscinas” com suas “raias” contendo
um participante que é chamado “ator” que executa alguma atividade.
Para melhorar a visualização do resultado, o modelo de referência para um
Instituto de DI foi desenhado em 5 etapas (como apresentamos nas figuras 10 à 14):
• Etapa “agendamento”;
• Etapa “atendimento”
• Etapa “sala de exame”
• Etapa “sala de laudo”
• Etapa “entrega de laudo” do exame radiológico.
A figura 10 apresenta a etapa “agendamento” e descreve os passos de quando
um paciente telefona ou vai pessoalmente a um Instituto de DI para agendar um exame.
A recepcionista ou telefonista realiza o agendamento para o paciente e informa algumas
diretrizes clínicas, como, por exemplo, para o exame de mamografia, pede-se não passar
talco, desodorante, entre outros.
Nesta etapa existe a participação de 3 atores que são:
67
• Sistema computadorizado: possibilita controle e organiza disponibilidade
de salas e horários e armazena dados cadastrais dos pacientes,
• Recepcionista: realiza o atendimento aos pacientes e realiza a interação
direta com o sistema computadorizado,
• Paciente: solicita um serviço, por exemplo – “agendamento de exame
radiológico”, interage diretamente com a recepcionista.
68
Figura 10 – Representação gráfica da etapa “Agendamento”
69
Figura 11 – Representação gráfica da etapa “Atendimento”
70
A figura 11 apresenta a etapa “atendimento”, quando o paciente chega ao
Instituto de DI para realizar o exame radiológico, mas precisa primeiro passar pela
recepção e realizar os procedimentos burocráticos como:
• preenchimento de cadastro: nome completo, endereço, telefone, nome do
médico solicitante, entre outros,
• autorização do convênio ou pagamento do exame.
Existe a participação novamente de 3 “atores”:
• Sistema computadorizado: armazena o cadastro completo do paciente;
• Recepcionista: solicita o pedido médico dos pacientes, realiza
procedimentos de autorização com os convênios ou realiza cobrança pelo
exame e insere dados no sistema computadorizado,
• Paciente: apresenta o pedido médico para a recepcionista, fornece todos
os dados cadastrais solicitados pela recepcionista.
Nesta etapa já indicamos as “diretrizes da Portaria 453” relacionadas com as
atividades executadas nessa fase, usamos a notação de “lembretes” do sistema Intalio,
com os números do item que são encontrados no texto do regulamento. Nesta mesma
etapa, na “raia” da recepcionista é representado, em destaque, que está em branco para
enfatizar que o paciente necessita apresentar um “pedido médico”. O programa
apresenta este destaque como regra para seguir para próxima atividade, porque é
necessário possuir um guia de pedido médico especificando o tipo e o porquê de realizar
exame radiológico. A Portaria 453 regulamenta que “nenhum exame radiológico pode
ser realizado sem uma justificativa”. Isto é uma regra da legislação, independente do
paciente realizar o exame por intermédio do convênio ou que seja um exame particular;
sem esta justificativa nenhum Instituto de DI pode realizar um exame radiológico.
A etapa “sala de exame” apresenta as atividades realizadas dentro da sala de
exame, novamente com as diretrizes da Portaria 453 destacados como “lembretes” para
mostrar a atuação da mesma nas respectivas atividades.
A etapa possui os seguintes atores:
• Sistema computadorizado: quando os equipamentos radiológicos são digitais,
todo o exame é armazenado no banco de dados do Instituto de DI, com a
conexão do banco de dados da recepção;
71
• Técnico de raios X: realiza os exames radiológicos. Se a paciente for do sexo
feminino é obrigatório perguntar da possibilidade de gravidez. Ele ainda orienta
os pacientes para o posicionamento, insere técnicas nos equipamentos conforme
o tipo do paciente e do exame, verifica primeiro a qualidade da imagem revelada
ou impressa (no caso dos digitais) para repetir ou não o exame sendo que toda
repetição de exames deve ser anotada.
• Paciente: recebe as orientações do técnico de raios X, e necessita seguir as
orientações solicitadas.
Na figura 12 na raia do técnico de raios X destaca-se em branco o momento em
que o técnico posiciona a paciente, insere a técnica a ser utilizada no equipamento
radiológico previamente verificada conforme o biótipo e tipo do exame e realiza o
disparo dos raios X. Está em destaque porque não pode seguir para a outra atividade
enquanto o resultado da imagem não for satisfatório, ou seja, em todo exame pode
existir a necessidade de repetição caso a imagem não seja de qualidade.
No final da etapa “sala de exame”, quando a imagem obtida for de qualidade,
são encerradas as atividades realizadas pelo técnico de raios X e a imagem segue para a
outra etapa, denominada “sala de laudo”.
72
Figura 12 – Etapa “Sala de exame”
73
Figura 13 – Etapa “Sala de laudo”
74
Na figura 13 são apresentadas as atividades realizadas na etapa “sala de laudo”,
com a participação dos atores:
• Sistema computadorizado: armazena os dados de laudo de cada paciente;
• Médico radiologista: analisa as imagens radiológicas e apresenta um
diagnóstico;
• Digitador: digita os laudos escritos ou gravados pelo médico radiologista,
devolve para o médico conferir os dados digitados, solicita assinatura, envelopa
laudo com a imagem radiológica, etiqueta e encaminha para a recepção, que
entrega ao paciente.
A figura 14 apresenta a etapa “entrega do laudo”, e participam somente 2 atores:
• Recepcionista: recebe protocolo do exame pela paciente e entrega o resultado do
exame para a paciente,
• Paciente: entrega protocolo do exame e recebe o laudo do exame realizado.
Com esta etapa “entrega de exame” encerram as fases do modelo de
referência.
75
Figura 14 – Etapa “Entrega do laudo”.
76
6.3 CORRESPONDÊNCIA ESTABELECIDA ENTRE MODELO DE REFERÊNCIA PARA O PROCESSO DE DIAGNÓSTICO MÉDICO PARA INSTITUTOS DE DI E DIRETRIZES DA PORTARIA 453
Tabela 4 - Fases do Modelo de Referência para o Processo de diagnóstico médico para Institutos de DI com correspondência estabelecida com a Portaria 453
Diretrizes da Portaria 453
Etapa Agendamento
Etapa Recepção
Etapa Sala de Exame
Etapa Sala de Laudo
Etapa Entrega do Laudo
Princ. Justificativa Princ. Otimização Princ. Limitação da Dose Instalações Equipamentos Controle de Qualidade Supervisor Prot. Radiol. Responsável Técnico Cont. Saúde Ocupacional Procedimentos de Trabalho Contr. Áreas de Serviço Treinamento Assentamento de Dados Garantia da Qualidade
Nesta tabela 4 podemos visualizar as principais diretrizes da Portaria 453 e em
qual etapa estes são abordados no modelo de referência. Como regra, a diretriz
“Assentamento de Dados” está presente em todas as etapas, porque tudo o que acontece
nos Instituto de DI precisa ser registrado e documentado, seja relativo à assuntos
administrativos como abertura e licenciamentos, ou em relação à dados associados à
realização dos exames, se houver repetição de exames, ou arquivar os resultados dos
exames. Na etapa “Entrega do Laudo” a única recomendação da Portaria 453 é o
registro de quem retirou o exame. Todos esses procedimentos de registro garantem a
rastreabilidade dos exames e resultados.
A etapa “Agendamento” reflete o primeiro princípio da Portaria 453, que
estabelece a obrigatoriedade da existência de uma requisição médica para a realização
de um exame radiológico, esta exigência é o reflexo do primeiro princípio de Proteção
Radiológica que é a necessidade de justificar o exame.
Na etapa da “recepção” a Portaria 453 estabelece regras que repetem as duas
diretrizes citadas na etapa agendamento, além de: instalações, supervisor de proteção
radiológica, responsável técnico, controle de áreas de serviço e treinamento, com breve
explicação a seguir.
77
• Instalações: a Portaria possui recomendações quanto à proteção
radiológica das paredes da sala de exames para a proteção das pessoas
fora da sala de exames, pois no caso dos Institutos de DI de pequeno
porte, muitas vezes as salas de espera está posicionada ao lado da sala de
exames;
• Supervisor de proteção radiológica: a Portaria recomenda nomear um
médico da equipe pelas ações relativas ao programa de proteção
radiológica, com autoridade e responsabilidades definidas;
• Responsável técnico a Portaria recomenda nomear um médico da equipe
para responder pelos procedimentos radiológicos, levando em conta os
princípios e requisitos de proteção radiológicos estabelecidas, com
autoridade e responsabilidade definidas;
• Controle áreas de serviço: a Portaria recomenda que os ambientes dos
serviços devem ser delimitados e classificados em áreas livres ou em
áreas controladas, também existe a necessidade do uso de sinais visíveis
para alertar os usuários do perigo do uso de radiações ionizantes para
mulheres grávidas, e também sinalização visível e travas na entrada da
sala de exames para evitar a entrada acidental de pessoas não
autorizadas;
• Treinamento: os responsáveis pelos Institutos de DI devem implementar
um programa de treinamento anual, integrante do programa de proteção
radiológica com procedimento de operação dos equipamentos, uso de
vestimentas de proteção individual, uso de dosímetros, processamento
radiográfico e dispositivo legais.
Na etapa “Sala de exame” a Portaria 453 está presente de uma forma muito
presente, a única diretriz que não foi mencionada é o princípio da justificativa, pois
obrigatoriamente os pacientes necessitam apresentar o pedido médico para que seja
encaminhado para a sala de exames, ou seja, sem esse pedido médico o paciente não
poderia estar realizando o exame radiológico. Além das diretrizes citadas na etapa
“recepção” está os dois outros princípios da proteção radiológica:
• Princípio da otimização: resumindo este princípio dita que as exposições
médicas devem ser otimizadas ao valor mínimo necessário para obtenção
78
do objetivo radiológico, compatível com os padrões aceitáveis de
qualidade da imagem,
• Princípio de Limitação de doses individuais: os limites de dose
individuais são valores de dose efetiva ou de dose equivalente
estabelecido para exposição ocupacional e exposição do público
decorrente de práticas controladas, cujas magnitudes não devem ser
excedidas,
• Equipamentos: nenhum tipo de equipamentos de raios X diagnóstico,
componentes e acessórios de proteção radiológica em radiodiagnóstico
pode ser comercializado sem possuir registro no Ministério da Saúde, de
modo a permitir a rastreabilidade,
• Controle de qualidade: todo equipamento de raios X deve ser mantido em
condições adequadas de funcionamento e submetido regularmente a
verificação do desempenho, e necessidade de realizar um conjunto
mínimo de testes, com a freqüência mínima estabelecida pela Portaria
conforme o tipo dos testes e o tipo do equipamento,
• Controle saúde ocupacional: todo indivíduo ocupacionalmente exposto
deve estar submetido a um programa de controle de saúde baseado nos
princípios gerais de saúde ocupacional, realizando exames periódicos, e
quando ocorrer exposição acidental com dose acima do limiar afixado
junto aos equipamentos radiológicos,
• Procedimentos de trabalho: necessidade de selecionar junto aos membros
da equipe e combinar adequadamente os parâmetros para produzir a dose
mínima para o paciente, com a qualidade aceitável da imagem, os valores
padronizados para os exames rotineiros devem ser estabelecidos em
tabelas de exposição,
• Garantia da qualidade: os responsáveis nos Institutos de DI devem
implementar um programa de garantia da qualidade, integrante do
programa de proteção radiológica.
Visualizando na tabela 4 a etapa “sala de exame” é onde as diretrizes da Portaria
453 estão mais presentes, e muitos dos administradores dos institutos de DI acreditam
que a Portaria resume-se somente ao controle de qualidade dos equipamentos
79
radiológicos, e ao levantamento radiométrico das salas de exame, mas o modelo de
referência mostra que a legislação possui diretrizes para o Instituto de DI como um
todo.
6.4 RESULTADO DO QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO MODELO DE REFERÊNCIA PARA O PROCESSO DE DIAGNÓSTICO MÉDICO NOS INSTITUTO DE DI
Visando a validação do modelo de referência para o processo de diagnóstico
médico para Institutos de DI, os desenhos das fases foram apresentados para os
profissionais que vivenciam este trabalho. Após a apresentação do modelo foi solicitado
que cada participante respondesse a um questionário, cujo objetivo foi avaliar a
qualidade em representar o processo de diagnóstico médico (apresentado no apêndice),
fornecendo opiniões e sugestões quando necessário.
O questionário foi respondido por todos os participantes e o resultado deste são
apresentadas a seguir.
6.4.1 Classificação dos Institutos de DI
Após a análise dos resultados obtidos na pesquisa, classificamos os Institutos de
DI como apresentado na tabela 5:
Tabela 5 – Classificação dos Institutos de DI.
Classificação Descrição Quantidade
Pequeno porte Possui somente equipamentos de raios
X Convencional, Mamógrafos e
Densitometria Óssea
3
Instituição de Médio à
Grande porte
Instituição possui além dos
equipamentos citados anteriormente os
de Tomografia Computadorizada e
Ressonância Magnética
13
80
A amostra para a validação do modelo foi selecionada de modo não probabilístico,
já que participaram da pesquisa apenas os Institutos que após consulta telefônica,
concordaram em avaliar o modelo e responder ao questionário elaborado para registrar
os resultados e são apresentadas na figura 15. Nesta figura apresentamos os Institutos
que colaboraram em participar e caracterizamos com seus respectivos equipamentos
radiológicos.
As Instituições analisadas revelaram situações bastante peculiares, outras
preocupantes, mas como o intuito foi chegarmos o mais próximo da realidade, todos os
dados coletados foram utilizados para avaliar e gerar novas idéias, opiniões, detalhes
esses que tentamos utilizar no trabalho.
81
Caracterização da Amostra
0 1 2 3 4 5 6 7
Lúmen Centro de Diagnostico
Setimagem
GRAACC
Inst. Radiog. Planigrafia
DIMEDI
MDI- medic. diag. por imagem
Unidade de Radiologia ClinicaLtda
PLANI
CRYA
MogImagem
Clin. Dr. Karpovas
RCC
Insti tuto de Rad. Med.
Fleury Medicina e Diagnóstico
Centro Diagnostico N.Sra deLourdes
Hopital Aeronautica
Quantidade
RX portatil
ArcoCir
GamaCamara
Ressonância
TC
DO
Mamo
RX +500mA
RX 100~500mA
Figura 15 – Caracterização da Amostra das Instituições colaboradoras em participar da Validação do Modelo de Referência e seus respectivos equipamentos radiológicos.
82
6.4.2 Descrição da Amostra
As entrevistas seguiram um procedimento, dividido em duas etapas:
Figura 16 – Etapas da entrevista nos Institutos de DI.
Em algumas Instituições foram os próprios administradores que analisaram o
modelo e responderam os questionários, em outros foram os médicos radiologistas, e em
outros foram os tecnólogos que colaboraram na validação do modelo de referência.
Também apresentamos o mesmo modelo e questionário para físicos médicos que
realizam efetivamente os laudos técnicos dos equipamentos radiológicos. São eles que
entendem da parte física do equipamento.
Obtivemos 21 respondentes sendo: 37% dos respondentes foram os próprios
adminstradores, 29% foram os médicos radiologistas, 24% foram os físicos médicos e
10% os técnicos de raios X como mostra a Figura 16.
Descrição da Amostra
24%
37%
29%
10%
Físicos
Administradores
Médicos
Técnicos RX
Figura 17 – Descrição da Amostra dos respondentes do Questionário de Validação do Modelo de Referência de um Instituto de DI.
83
Tabela 6 – Distribuição de respondentes do Questionário de Validação do Modelo de Referência de um Instituto de DI.
Administradores 8
Médicos Radiologistas 6
Técnicos de Raios X 2
Físicos Médicos 5
Total 21
A Tabela 6 apresenta 21 respondentes do Questionário de Validação do Modelo
de Referência, mas como deste total 5 respondentes eram Físicos Médicos que não
representam nenhum Instituto de DI diretamente, o total dos Institutos de DI que
participaram da validação foram 16 como apresentado na figura 15.
6.4.3 Resultados obtidos sobre as etapas do processo
Quando apresentamos a etapa “Agendamento”, “Recepção” e “Realização do
Exame”, tanto as Instituições de pequeno, quanto às Instituições de grande porte
concordaram que o modelo atende exatamente ao funcionamento das Instituições.Em
uma Instituição percebeu-se a necessidade de maior detalhamento na etapa
agendamento dos exames, já que, para aquele caso:
• O exame de Tomografia Computadorizada pode requer outros procedimentos
como certificar se o convênio do paciente autoriza tal exame naquele
estabelecimento;
• Interconexão com o setor financeiro para gerar um “faturamento” do exame;
• O próprio médico ou a secretária realiza o procedimento de agendamento.
Na figura 18 são apresentados graficamente os resultados das questões 1 à 5 do
questionário.
84
Avaliação do modelo de processo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 - A seqüência de trabalho proposto no "agendamento de exames"atende às suas necessidades?
2 - A seqüência de trabalho proposto na "recepção para realizaçãodo exame" atende às suas necessidades?
3 - A seqüência de trabalho proposto "na sala de exame pararealização de exame" às suas necessidades?
4 - A seqüência de trabalho proposto no "real ização de laudo"atende às suas necesssidades?
5 - A seqüência de trabalho proposto no "retirada de exame" atendeàs suas necesssidades?
Requ
isito
s
Ocorrências
Não atende
Atende parcialmente
Atende
Figura 18 – Resultado da Avaliação da questão 1 à 5 do questionário.
Como mostrado na figura 18 para a etapa “Realização do Laudo” houve algumas
divergências no modelo apresentado. Para 50% das Instituições de médio e grande porte
o modelo atende exatamente como acontece no dia-a-dia das Instituições, 33% atende
parcialmente e 17% não atende da maneira como apresentado no modelo. O principal
motivo dessa não conformidade é que para esses casos não existe mais o “ator”
digitador, ou seja, o próprio médico digita o resultado no pré-laudo, reduzindo o tempo,
já que o laudo não fica mais “indo e vindo” como foi mencionado nas entrevistas. O
médico radiologista inicia e finaliza o laudo, mas ainda com a participação de uma
pessoa, que em alguns casos imprime os laudos digitados, revisados e assinados
eletronicamente pelos médicos, coloca no envelope com etiqueta e envia para a
recepção. Essas tarefas os médicos não realizam.
Outro motivo de não conformidade é que, mesmo mantendo o papel do
“digitador”, existe o quarto ator que é o segundo médico que revisa o laudo para
garantir a qualidade do exame realizado naquela Instituição, sendo que se ainda assim
85
não conseguir chegar a um consenso entre esses dois médicos radiologistas, pode existir
a participação de um terceiro médico.
Na etapa “Retirada do Exame” 60% concordaram plenamente com o modelo.
40% concordaram parcialmente, porque nessas Instituições existem algumas
particularidades como: exames considerados de rotina não geram protocolo porque o
paciente leva o exame e o laudo logo após a realização do exame, em outro caso os
resultados são entregues na casa do paciente (serviço de entregas ou via correio), em
outro caso o resultado do exame são enviados diretamente para o médico solicitante não
necessitando de o paciente retornar para a Instituição somente para buscar o resultado
do exame.
Nessa etapa (retirada do exame) foi sugerido um sistema computadorizado para
registrar a entrega dos resultados de modo a permitir o acompanhamento de todo o
processo desde a entrada do paciente para a realização do exame até a saída, ou seja,
garantido a rastreabilidade do processo.
Para 92% das Instituições de médio a grande porte, as atividades atuais ao
modelo poderiam ser adaptadas e para 8% não, pois estas Instituições que não
concordaram possuem um sistema de funcionamento muito mais complexo.
6.4.4 Resultados sobre a Portaria 453
Para uma melhor compreensão e visualização apresentamos a representação
gráfica da Portaria 453. Esta representação pode ser um instrumento facilitador do
entendimento e implantação da Portaria para os usuários.
86
Figura 19 – Portaria 453 e o fluxo de diretrizes e recomendações (desenvolvida pela autora)
A portaria 453 possui diretrizes e recomendações essenciais para os Institutos de
DI. Muitos usuários encontram dificuldades no momento da leitura. Como todo o texto
da Portaria está escrito em uma seqüência contínua; muitas vezes por um simples
descuido, os itens passam despercebidos; e com isto, existem relatos de que a “leitura e
uso da Portaria é muito difícil”. Para tanto é sugerido a apresentação da Portaria com o
uso de fluxos com uma seqüência lógica como mostra a figura 19. A Figura mostra os
principais itens, por exemplo, para facilitar o uso para aqueles que pretendem iniciar
uma abertura de um Instituto de DI, ou mesmo para adquirir um novo equipamento
radiológico. Com essa possibilidade de visualização de todas as principais
87
recomendações e diretrizes, espera-se um maior entendimento e aplicação de uma
grande parte dos itens da Portaria pelos usuários.
Para entender a figura 19: A Portaria 453 do Ministério da Saúde possui
diretrizes e recomendações desde a abertura de um Instituto de DI, com recomendações
e procedimentos de trabalho para o responsável legal regido em 4 princípios básicos:
justificação da prática de exposição de raios X, otimização da proteção radiológica,
limitação de dose e prevenção de acidentes. Estes 4 princípios estão representados na
figura 19 pelas quatro caixas na quarta camada da figura. São esses quatro princípios
que norteiam todos os requisito de operação, quinta camada da figura. Podemos
classificar os requisitos em três etapas:
• Recomendação para aprovação do alvará de funcionamento, com
renovação no máximo a cada 2 (dois) anos duas caixas verdes.
• Recomendações quanto à aquisição de equipamentos radiológicas e
processadoras, com a obrigatoriedade de realização de manutenção
preventiva e controle de qualidade periodico, ambas são procedimentos
independentes, representados pelas caixas rosa
• Recomendações para os requisitos de organização e responsabilidades
básicas, como nomear um supervisor de proteção radiológica e um
responsável técnico, possuir técnicos de equipamentos de raios X
qualificados para o correto manuseio e operação dos equipamentos, e
todos que lidam com radiações ionizantes devem utilizar dosímetros
individuais, receber um treinamento periódico e realizar um controle de
saúde ocupacional periodicamente, representados pelas caixas azuis.
No fluxo da Portaria cada “caixa” com as diretrizes possui o “P” com um
número correspondente ao item da Portaria, portanto, o usuário que precise verificar,
por exemplo, a diretriz “Aprovação do Alvará de Funcionamento” precisa procurar o
item 3.5 na Portaria onde está estabelecida todas as diretrizes e recomendações para este
procedimento.
88
6.4.4.1 Resultados obtidos sobre a Portaria 453 nas visitas à Institutos de DI
A Portaria 453 é um conjunto de diretrizes de suma importância para os
Institutos de DI e suas recomendações foram questionadas nas visitas realizadas para a
avaliação do modelo de referência e estão apresentadas nas figuras 20 à 23.
Primeiramente foi questionado sobre a “Clareza das Diretrizes da Portaria 453”,
que foi avaliada em uma escala de 1 à 5, foi oferecidos como parâmetro uma
classificação de 1 à 5, como mostra a figura 20. 54% classificaram com nota 5, 31%
com nota 3 e as notas 2 e 4 conseguiram uma classificação de 8% cada.
Avalição da clareza da Portaria 453 pelos Institutos de DI
01
4
1
7
0
2
4
6
8
Nota 1 Nota 2 Nota 3 Nota 4 Nota 5
Nota
Freq
uênc
ia
Figura 20 – Avaliação da Clareza das diretrizes da Portaria 453 pelos Institutos de DI.
Figura 21 apresenta os resultados sobre a avaliação das diretrizes e
recomendações da Portaria 453. Seguindo a mesma escala os resultados foram: 46%
nota 5, 38% nota 4 e 15% nota 3.
89
Avalição da Portaria 453 pelos Institutos de DI
0 0
2
56
01234567
Nota 1 Nota 2 Nota 3 Nota 4 Nota 5
Notas
Freq
uênc
ia
Figura 21 – Avaliação das diretrizes e recomendações da Portaria 453.
A figura 22 apresenta uma visão da porcentagem dos Institutos de DI que
acreditam que cumprem todas as diretrizes e recomendações da Portaria 453. 46%
relataram que atendem a 100% das recomendações da Portaria 453. 15% relataram que
atendem de: 40%, 90% e 99% das recomendações; e 8% relataram que atendem 95% e
os outros 8% dizem não saber a porcentagem das recomendações que atendem naquele
Instituto de DI. Este resultado reflete somente à visão dos Institutos, mas não possuímos
evidências quanto ao real cumprimento do mesmo.
Porcentagem das diretrizes da Portaria 453 atendidas pelos Institutos de DI
0%
8%
0%
92%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 a 25 25 a 50 50 a 75 75 a 100
Porc
enta
gem
Figura 22 – Porcentagem das diretrizes da Portaria 453 atendidas pelos Institutos de DI.
90
Procedimentos realizados regularmente nos Instituto de DI analisados
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d) Possui todos os dados de exames arquivados (por ex. tipo de kVp/mAs que uti l izounos exames)
f) Realiza controle da Câmara escura
e) Realiza treinamento periódico para os técnicos e colaboradores
c) Realiza análise de radiografias rejeitadas
a) Realiza levantamento radiométrico
b) Realiza o controle de qualidade dos equipamentos
g) Realiza a manutenção preventiva nos equipamentos regularmente
h) Todos os que trabalham com radiações ionizantes uti l izam dosímetros
Proc
edim
ento
s
Número ocorrências
Não
Sim
Figura 23 – Procedimento dos itens da Portaria 453 realizados regularmente pelos Institutos de DI.
Quando questionados sobre os itens da Portaria 453 que são efetivamente
realizados nos Institutos de DI como mostra a figura 23, uma resultado unânime foi que
todos os profissionais que trabalham com radiações ionizantes utilizam dosímetros,
realizam a manutenção preventiva e o controle de qualidade dos equipamentos
radiológicos. 90% dos Institutos de DI realizam o levantamento radiométrico (que a
Portaria recomenda a cada 4 anos), 80% dizem realizar análise das radiografias
rejeitadas, mas infelizmente ninguém possui números reais. 60% dos Institutos de DI
realizam treinamento dos técnicos e colaboradores, infelizmente mais um item que não
possuímos dados reais. 50% realizam o controle da câmara escura, o resultado deste
item questionado foi baixo pelo fato de muitos Institutos de DI não utilizarem mais de
revelação química e já utilizarem a impressão digital para os filmes. 50% dos Institutos
de DI dizem possuir todos os dados arquivados dos exames realizados (por exemplo, o
tipo de kVp/mAs utilizado nos exames).
91
7 CONCLUSÕES
O setor da saúde representa hoje uma fatia significativa da economia brasileira,
tanto no setor privado como do setor público. Não somente esse setor da economia
movimenta uma grande quantidade de recursos, como sua participação vem crescendo
nas últimas décadas. Em nossa pesquisa verificamos que modernas técnicas de gestão,
amplamente empregadas no setor industrial, ainda não foram aplicadas ao setor da
saúde de forma abrangente.
Um segmento importante na área de saúde é o de diagnóstico, pois ele é usado
como suporte para os demais segmentos desse setor. Os Institutos de DI que utilizam
radiações ionizantes foram escolhidos como escopo de pesquisa. Verificamos
inicialmente que do ponto de vista de modelos de gestão existem pouquíssimos estudos
na área. Com este trabalho mostramos a importância de aplicação de modernas técnicas
de gestão para o setor. Mostramos também que a atuação do Estado como órgão
regulamentador e fiscalizador da qualidade no setor são importantes e tem mostrado
resultados de melhoria nos últimos 10 anos.
A Portaria 453 é o instrumento legal de regulamentação e base de fiscalização
desse setor que atua diretamente na qualidade da saúde da população. A análise da
Evolução dos Parâmetros de Qualidades dos laudos de controle de qualidade de
equipamentos de raios X diagnóstico do Estado de São Paulo, mostrou um avanço
significativo na adequação aos limites mínimos estabelecidos pela Portaria 453, mostrou
também que apesar desse sucesso, a Portaria ainda não é aplicada em todos os seus
aspectos.
O modelo de referência proposto evidencia que a Portaria não se resume ao
controle de qualidade de equipamentos radiológicos e ao levantamento radiométrico,
pois para muitos administradores a Portaria 453 possui elementos regulatórios somente
para estes dois tópicos. A visão global dos Institutos de DI a partir do modelo de
referência, permite, a visualização do funcionamento total e integrado de um Instituto de
DI com correspondência das diretrizes da Portaria 453; facilitando ao responsável legal
e dos administradores o cumprimento de várias diretrizes nas diferentes etapas de
funcionamento de um Instituto de radiodiagnóstico.
Quando o modelo de referência foi apresentado aos Institutos, muitos
responderam que toda a estrutura do modelo corresponde à realidade da clínica, como já
92
mencionado na teoria sobre a Qualidade, existe a necessidade de iniciar uma “cultura de
mudança” interna à Instituição como um todo, sendo que, esta mudança precisa ser
iniciada de cima para baixo, ou seja, os administradores precisam conhecer e sentir a
necessidade da implantação das mudanças, definindo metas e objetivo juntamente com
treinamento e colaboração de toda a equipe para que não seja mais uma teoria
emoldurada na parede sem o efetivo cumprimento. Com a real participação e a
colaboração de todos a implantação é simples, o modelo de referência é de fácil
compreensão, com a forma visual que corrobora como facilitador no uso e aplicação.
Com isto a hipótese da pesquisa H1 : “O uso da abordagem da gestão de processo
pode possibilitar melhorias no setor de diagnóstico e em específico no diagnóstico por
imagem médica?” pode ser respondida:
• possibilidade de visualizar todo o funcionamento da instituição e com
isso possibilidade de detectar falhas ou propor melhorias.
Assim verificamos que a visão do serviço como um processo, amplamente
utilizada com sucesso na indústria, simplifica e acelera a implantação medidas corretiva
ou de melhoria. Apesar da proposta de um modelo de referência de Instituto de
Diagnóstico por Imagem (DI) ser nova, segundo os profissionais da área de saúde
consultados, o modelo de referência apresentado permite que o Instituto de DI
aperfeiçoe seu(s) processo(s) com maior eficiência uma vez que permite visualizar e
analisar o funcionamento com conceitos da gestão de processos.
A notação BPMN e o software Intalio utilizados para implementação do modelo
são ferramentas, como modelo e aplicativo de computador, disponíveis atualmente para
auxiliar suas atividades que permitem a visualização e gestão por processos dos
prestadores de serviço em saúde. Nada impede que no futuro apareçam outras notações
ou softwares que atendam melhor a nossa proposta, porém o que se deve entender que a
estrutura e funcionamento global/parcial de cada Instituto possam ser visualizados para
permitir a avaliação ao longo do tempo.
Como mencionado na introdução da Tese a busca da melhoria contínua dos
serviços prestados no setor de saúde é vital por tratar diretamente com o ser humano e
que, portanto, acreditamos que este trabalho contribui com a adição de novas
ferramentas para a contínua evolução da prestação de serviços em saúde.
93
7.2 TRABALHOS FUTUROS
O modelo de referência apresentado na tese corresponde ao primeiro passo para
uma nova forma de gestão na área do Instituto de DI, mas que pode receber melhorias.
Uma das melhorias sugeridas no futuro é a possibilidade de:
• Disponibilizar o modelo por meio eletrônico de uma forma gratuita para
aqueles Institutos que sentirem a necessidade deste tipo de informação
para gestão,
• Como uma forma de auxílio para o início da implantação da qualidade
nos setores do Instituto de DI ,
• Ou como uma maneira de utilizar o modelo para o treinamento de seus
colaboradores ou no treinamento de novos funcionários.
94
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101
APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO DA ENTREVISTA
102
Validação do Modelo de Referência do Instituto de D iag. por Imagem UMC - Universidade de Mogi das Cruzes
Aluna: Maria Lucia Nana Ebisawa Irita Orientadora: Dra. Yvone M. Mascarenhas
1 - A seqüência de trabalho proposto no "agendamento” de exames atende às suas necessidades? � Atende � Atende Parcialmente � Não Sei � Não Atende, Por que?
2 - A seqüência de trabalho proposto na "recepção” para realização do exame atende às suas necessidades? � Atende � Atende Parcialmente � Não Sei � Não Atende, Por que?
3 - A seqüência de trabalho proposta "na sala de exame" atende às suas necessidades? � Atende � Atende Parcialmente � Não Sei � Não Atende, Por que?
4 - A seqüência de trabalho proposta no "realização de laudo" atende às suas necessidades? � Atende � Atende Parcialmente � Não Sei � Não Atende, Por que?
5 - A seqüência de trabalho proposta no "entrega do laudo" atende às suas necessidades? � Atende � Atende Parcialmente � Não Sei � Não Atende, Por que? 6 - É fácil entender a aplicação do modelo de funcionamento e a operação proposta? � Sim, poderia dar uma nota de 0-5 de quanto entendeu na aplicação do modelo proposto? � Não, Por que?
7 - É fácil adaptar as atividades atuais da clínica a esse modelo de funcionamento? � Sim, poderia dar uma nota de 0-5 de quanto facilitaria? � Não, Por que?
103
8 - O modelo de funcionamento proposto pode ser atraente para sua clínica? � Sim, poderia dar uma nota de 0-5 de quanto seria atraente? � Não, Por que?
9 - Gostaria de ter o modelo de funcionamento estanciado para a sua clínica como um todo? � Sim, poderia dar uma nota de 0-5 de quanto gostaria de ter instalado na sua clínica? � Parcialmente. Favor indicar em que setor: ______________________ � Não, Por que? 10 - O modelo de funcionamento proposto consegue identificar alguma falha no funcionamento de algum setor quando ocorre? � Sim, poderia dar uma porcentagem de 0-100% de quantos % das falhas identificaria? � Não, Por que? 11 - É fácil instalar este modelo proposto em diversos ambientes da sua clínica? � Sim, poderia dar uma nota de 0-5 quanto a facilidade de instalação? � Não, Por que? 12 - Acredita que uma visão total de processo facilitaria a aplicação da Portaria 453? � Sim, poderia dar uma nota de 0-5 de quanto facilitaria a aplicação? � Não, Por que?
13 - Acredita que essa visão de processo melhoraria a qualidade dos serviços prestados? � Sim, poderia dar uma nota de 0-5 de quanto melhoraria? � Não, Por que?
14 - Acredita que uma visão de processo como a proposta ajudaria no treinamento dos funcionários? � Sim, poderia dar uma nota de 0-5 de quanto ajudaria no treinamento? � Não, Por que?
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15 - Gostaria que este processo fosse disponibilizado? � Não � Se Sim, de que forma: � CD � intranet � web? As perguntas a seguir se referem especificamente a Portaria 453 do Ministério da Saúde de 1998: 16 - Que nota daria de 1 a 5 quanto à clareza das diretrizes da Portaria 453? 17 - Que nota daria de 1 a 5 para as diretrizes e recomendações da Portaria 453? 18 - Qual % das diretrizes da Portaria 453 acha que é cumprida na sua instituição? 19 - Favor escolher os itens abaixo que realiza regularmente na sua clínica: a) Realiza levantamento radiométrico b) Realiza o controle de qualidade dos equipamentos c) Realiza análise de radiografias rejeitadas d) Possui todos os dados de exames arquivados (por ex. tipo de kVp/mAs que utilizou nos exames) e) Realiza treinamento periódico para os técnicos e colaboradores f) Realiza controle da Câmara escura g) Realiza a manutenção preventiva nos equipamentos regularmente h) Todos os que trabalham com radiações ionizantes utilizam dosímetros. 20 - Após a implantação da Portaria 453 o senhor acha que ajudou na qualidade do funcionamento da sua clínica? (comparando o antes e o depois da Portaria)
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