Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas:a) QUANDO E ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU? Ser preciso na indicao dos tempos e do local. Fotografe sem-pre que possvel.

b) QUEM SOFREU DANOS OU ESTAVA ENVOLVIDO COM O EVENTO? Identificar da melhor maneira possvel todos os envolvidos.

c) O QUE ACONTECEU? Descobrir o que aconteceu pode envolver certo trabalho investigativo. importante ser preciso e estabelecer os fatos da melhor maneira possvel.Algumas vezes h falta de informaes ou muitas incertezas, mas deve-se manter a mente aberta e considerar tudo o que possa ter contribudo para o evento adverso. O trabalho duro no incio ir mais tarde ser recompensado. Algumas informaes coletadas podem parecer no ter relao direta com o evento, mas podem fornecer dados dos perigos e riscos do local de trabalho. Pode acontecer que informaes inicialmente consideradas desconectadas do evento em anlise se mostrem imprescindveis no decorrer do processo.

d) COMO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?Descrever o conjunto de fatos que precedeu o evento e tambm o que ocorreu imediatamente depois.Muito frequentemente, um certo nmero de fatores e coincidncias combinam-se para criar as circunstncias nas quais o evento adverso pode acontecer. Todos estes fatores devem ser relatados em ordem cronolgica, se possvel. Para identificar os fatores e para entender o que aconteceu, essencial conversar, sempre que possvel, com os acidentados, com pessoas que presenciaram o fato, com colegas de trabalho que realizam as mesmas atividades relacionadas ao evento adverso ou atividades assemelhadas, com chefes e supervisores, profissionais de SST e membros da CIPA, dentre outros. Em particular, importante descrever o local em que os acidentados estavam, imediatamente antes e depois do evento adverso. As instalaes, mquinas e equipamentos que tiveram relao com o evento adverso devem ser identificados, anotando-se todos os detalhes disponveis: fabricante, modelo, nmero, ano de fabricao, modo de funcionamento, se foram feitas alteraes no equipamento e quaisquer outras informaes. Deve-se registrar aposio dos dispositivos de acionamento, desligamento e de segurana imediatamente aps o evento. As instalaes e os equipamentos devem ser avaliadas detalhadamen-te, verificando-se todos os seus componentes, de forma a constatar, por exemplo, se alguma pea que tenha sido removida ou anulada possa ha-ver contribudo para o evento adverso. Deve-se avaliar junto aos fornecedores das mquinas, equipamentos, ferramentas ou produtos se estes vem sendo envolvidos em outros even-tos adversos. necessrio ainda verificar todas as informaes disponveis sobre pro-dutos ou energias relacionadas ao evento, em particular aquelas relativas concentrao ou intensidade quando da ocorrncia. Devem ser avaliados processos de compras e locao, que muitas vezes se apresentam como fatores relacionados com eventos adversos. Alteraes recentes em layout, mtodos e processos de trabalho, dentre outras mudanas, so outros aspectos a serem verificados.) QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO MOMENTO DO ACIDENTE? Fazer uma boa descrio, incluindo todos os dados relevantes, tais como as situaes nos arredores do local do evento, o nmero de trabalhadores envolvidos nas diversas atividades, a forma e local em que estavam posicionados e quaisquer detalhes sobre o que fa-ziam e como, entre outros aspectos do cenrio julgados relevantes. O trabalho realizado imediatamente antes da ocorrncia do evento adverso pode esclarecer as condies e circunstncias que fizeram algo dar errado. f) HAVIA ALGO INCOMUM OU DIFERENTE NAS CONDIES DE TRABALHO? Descrever o que estava diferente/novo na situao. Verificar o que mudou em relao a comoo trabalho era realizado habitu-almente/regularmente. Ou seja, comparar o que ocorreu duran-te o evento adverso com a atividade e no com a tarefa.Eventos adversos acontecem quando algo est diferente, quando ocorre al-guma mudana em relao forma habitualem que o trabalho realizado. Diante de uma nova situao, os trabalhadores podem encontrar dificuldade em se adaptar, particularmente se desconhecem os perigos, ou se no foram preparados suficientemente para lidar com a nova situao ou mudana. Se as condies ou processos estavam diferentes do normal ou habitual, deve-se verificar as razes por que isso ocorreu.Aprender como as pessoas lidam com situaes no familiares possibili-tar agir melhor em situaes semelhantes no futuro.A distncia entre o prescrito e o real no constitui mudana, mas uma adaptao necessria execuo do trabalho.g) EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANA NO TRABALHO E ELES FORAM SEGUIDOS? Buscar responder s seguintes questes: Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvido com segurana? Havia trabalhadores bem informados a respeito desses procedimentos? Os procedimentos eram adequados, atualizados e regu-larmente seguidos? Se no, por quais razes? Havia participao dos trabalhadores que desenvolvem as atividades na elaborao e reviso dos procedimentos? As mudanas/alteraes verificadas introduziram peri-gos anteriormente no considerados? Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas estavam diferentes? Os trabalhadores e supervisores foram capacitados para reconhecer e se adaptar s mudanas?Eventos adversos podem ocorrer quando no h procedimentos de segu-rana ou quando esses procedimentos so inadequados. Comentrios do tipo eu tenho feito isso dessa maneira durante anos e nada nunca havia dado errado antesou ele tem trabalhado naquela mquina h anos e sabe como procederfazem com que se atribua culpa ao acidentado pelo suposto no cumprimento do procedimento. Anlises realizadas dessa forma acabam por apontar como causa do acidente o modo de trabalho diferente daquele prescrito. Duas questes fundamentais se apresentam no que se refere aos procedimentos de trabalho: a maioria das situaes em que h descumprimento habitualna execuo de procedimentos de trabalho ocorre por imposies (constrangimentos) do trabalho ou da produo e so do conhecimento das chefias, que nada fazem para adequ-las, seja revendo as determinaes da tarefa e as exigncias de produtividade, seja alterando os procedimentos; se a alterao na execuo dos procedimentos era habitual, no pode explicar a mudana que levou ao evento adverso. Devem ser examinados quais aspectos das prticas habituais de trabalho podem ser considerados inadequados, por que essas prticas se torna-ram habituais e quais razes permitiram que elas fossem mantidas. Deve ser verificado, ainda, se havia superviso adequada e supervisores suficientemente capacitados e experientes.Reforando: importante abordar estas questes sem atribuir culpa ou definir de forma pr-concebida os fatores relacionados ocorrncia do evento adverso.h) QUAIS LESES OU PROBLEMAS DE SADE FORAM CAUSADOS PELO EVENTO ADVERSO? Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a natureza das leses (contuso, fratura, queimadura, ferimentos cortantes, amputao etc. Ser o mais preciso possvel. Se o local da leso for o antebrao, entre o punho e o cotovelo, apontar esse fato. A precisa definio das leses pode mostrar, por exemplo, que uma parte aparentemente segura de um equipamento, em razo de possuir proteo original, est na verdade causando um nmero elevado de leses devido ao formato ou localizao da proteo. Tambm deve ser relatado como as pessoas acidentadas receberam os primeiros socorros e como foi feita sua remoo do local do acidente para o servio mdico de urgncia, detalhando o tempo decorrido entre o evento adverso e a prestao dos primeiros socorros, a capacitao dos socorristas, a disponibilidade de maca, a adequao das vias de acesso do local do acidente at o ambulatrio ou rea externa da empresa, o meio de transporte utilizado etc..Devem ser pesquisadas consequncias tardias, tais comoStress ps-traumtico e queda na produtividade.i) O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NO FOI CONTROLADO? SE NO ERA CONHECIDO, POR QU? Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis falhas de comunicao sobre os perigos possam ser identificadas e solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as origens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamente avaliadas ou compreendidas. preciso descobrir se os perigos e suas potenciais consequncias eram conhecidos e se essas informaes foram passadas para aqueles que delas necessitavam. necessrio lembrar que se est investigando os processos e sistemas e no as pessoas.A existncia de uma avaliao de riscos, por escrito, do processo ou da tarefa durante a qual ocorreu o evento adverso, ir ajudar a revelar o que era conhecido sobre os riscos relacionados ao evento. Deve-se examinar se as avaliaes de riscos eram apropriadas e suficientes e se as medidas de controle anteriormente identificadas como necessrias foram adequadamente colocadas em prtica. O perigo pode ser resultante da concepo, da instalao, da construo, da montagem, da operao ou da manuteno. O evento adverso pode no ser resultante de um ou mais fatores tomados isoladamente, mas da sua interao: fatores que separadamente no representam perigo significativo, quando em interao, em especial em sistemas complexos e fortemente integrados, podem se constituir em importantes fontes de perigo.j) COMO A ORGANIZAO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA O EVENTO ADVERSO? Verificar de que maneira questes relativas organizao do trabalho esto relacionadas com a ocorrncia de eventos adversos, tais como: superviso e monitoramento das prticas de trabalho po-dem estar aqum do adequado; procedimentos inapropriados de trabalho podem implicar na omisso de certos passos, em virtude da dificuldade de seu cumprimento ou porque consomem tempo ou redu-zem a produtividade; falta de planejamento pode levar o trabalhador a acelerar o seu trabalho para conseguir cumprir sua meta; a forma como os trabalhadores so remunerados, recom-pensados ou punidos influencia suas aes e prioridades; metas de produo superdimensionadas podem resultar em ritmo de trabalho excessivo e em no cumprimento das medidas de segurana; . excesso de jornada, falta de des-canso ou de pausas podem reduzir a capacidade de ateno e vigilncia dos trabalhadores; relaes inadequadas entre empresas contratantes e con-tratadas podem ocasionar desconhecimento de riscos ou que no lhes seja dada a importncia devida; efetivo de trabalhadores insuficiente, dimensionamento insuficiente de equipe ou trabalho isolado contribuem para o elevar o nvel de risco.k) A MANUTENO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES? SE NO, EXPLIQUE. Conversar com aqueles que estavam trabalhando na rea, pois devem ter uma boa idia sobre o que aceitvel e se as condies se deterioraram com o tempo. Falta de manuteno e limpeza precria so causas comuns de eventos adversos. preciso avaliar se:As condies de manuteno e limpeza do local de trabalho, instalaes e equipamentos contriburam para a ocorrncia do evento adverso? Os freios, cabos, ganchos, travas e dispositivos de parada de emergncia dos equipamentos estavam em ordem? Os derramamentos de gua, leo ou outros produtos qumicos foram estancados e limpos imediatamente? O local estava to desarrumado que criou uma rea propcia a quedas e escorreges? Havia um programa de manuteno preditiva e preventiva? Quais so as instrues para manter uma boa organizao e higiene no local de trabalho? Devem ser consideradas situaes como as seguintes: uma mquina ou ferramenta com m manuteno pode expor o trabalhador vibrao, barulho excessivo, faz-lo usar mais fora que o normal e tambm alterar o funcionamento da mquina para conseguir executar o seu trabalho; um ambiente ruidoso pode impossibilitar que os trabalhadores ouam as instrues corretamente; pisos desnivelados podem provocar movimentos inesperados e perigosos de equipamentos, veculos e de pessoas; iluminao insuficiente ou inadequada pode dificultar a execuo das tarefas e a identificao de riscos; materiais precariamente armazenados no piso ou na rea de trabalho aumentam o risco de acidentes; sujeira, materiais e entulhos nas escadas, corredores ou reas de circulao podem facilitar a ocorrncia de quedas ou escorreges ou mesmo obstruir as sadas de emergncia.

l) AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS?As empresas devem propiciar aos trabalhadores os conhecimentos e as informaes necessrias, as habilidades e experincias de como lidar com as situaes de trabalho e de como executar o trabalho com eficincia e segurana. A isso se denomina proteo cognitiva. A proteo cognitiva constitui uma obrigao legal, estando estabelecida em vrias Normas Regulamentadoras, com destaque para a NR 1 -Disposies Gerais.Vrias Normas Regulamentadoras exigem adequada capacitao e, em geral, determinam que o empregador propicie aos trabalhadores conhecimento sobre os riscos no trabalho e os meios de preveno.

No h substituto para uma boa capacitao em segurana e sade. Vrios problemas relacionados ao conhecimento podem estar presentes em caso de eventos adversos e merecem ser examinados, tais como: falta de instruo e capacitao; incompreenso de rotinas e procedimentos usuais da empresa; no temer ou no respeitar os riscos envolvidos devido a mecanismos de defesa psquica ou ainda ignorncia ou em relao s potenciais consequncias (banalizao do risco); tendncia de pessoas jovens a relevar os perigos, devendo ser especialmente consideradas em termos de capacitao e de acompanhamento; manuseio inapropriado de ferramentas ou materiais ocasionado por falta de informao dos trabalhadores sobre como devem ser manipulados ou operados.m) O LAYOUT DO LOCAL DE TRABALHO INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO?

O Layout e os arredores do local de trabalho podem afetar a segurana e sade das pessoas. Alguns exemplos: danos podem ser causados pelo design e localizao dos postos de trabalho; vapores altamente inflamveis ou perigosos podem ser produzidos em reas de trabalho onde no h ventilao suficiente; o local de trabalho pode ter sido organizado sem espaos adequados para circulao; rudos podem dificultar ouvir sinais de alerta; dificuldades de visualizao da rea de trabalho e de outras atividades. O local de trabalho deve ser organizado de maneira a encorajar prticas seguras e desestimular os trabalhadores a correr riscos. Por exemplo: vias de circulao claramente definidas ao redor de mquinas ou esteiras transportadoras pode evitar que as pessoas as escalem ou passem debaixo delas; vias para a circulao de equipamentos motorizados bem definidas, sinalizadas e dotadas de anteparos restringe o acesso das pessoas.

n) A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO?

Materiais podem apresentar perigos pela sua natureza ou em virtude de seu design, peso, qualidade ou embalagem, tais como: materiais pesados ou de manuseio difcil; materiais com quinas vivas; substncias qumicas txicas, inflamveis, corrosivas, etc.Os materiais podem ser fatores imediatos em eventos adversos e a escolha do produto a ser utilizado pode constituir fator latente, como por exemplo um material perigoso escolhido para ser regularmente utilizado na empresa quando h outros menos perigosos disponveis. Baixa qualidade dos insumos e materiais pode resultar em falhas durante o processo de trabalho, causando disfunes ou acidentes.

o) DIFICULDADES NA UTILIZAO DAS INSTALAES OU EQUIPAMENTOS CONTRIBURAM PARA O EVENTO ADVERSO?Instalaes e equipamentos incluem o layout,maquinrio, reas e ferramentas usadas para executar o trabalho.Todos esses itens devem ser concebidos para favorecer as pessoas que iro utiliz-los. Se o equipamento atende s necessidades e caractersticas do usurio, mais provvel que seja usado corretamente.Nesta etapa devem-se avaliar as instrues disponveis aos trabalhadores. Instalaes e equipamentos que requeiram de seu operador a observncia de manuais e procedimentos complicados so fontes de perigo. p) OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ERAM SUFICIENTES? Verificar se os equipamentos de segurana so suficientes e apropriados para todas as condies nas quais o trabalho executado, incluindo a reposio e uso de equipamentos extras, necessrios para a segurana dos operadores, por exemplo:protees de mquinas; isolamento de equipamentos eltricos; equipamentos de proteo coletiva como sistemas de ventilao ou exausto, etc.; equipamentos de proteo individual. Anotar se os equipamentos de segurana foram utilizados, se foram usados corretamente, se estavam ou no em boas condies, se estavam funcionando adequadamente, etc.q) OUTRAS CONDIES INFLUENCIARAM O EVENTO ADVERSO?A expresso outras condies abrange qualquer outro fato ainda no reportado, mas que pode ter influenciado o evento adverso, tais como: condies climticas; interferncias no autorizadas durante a execuo de uma tarefa; interrupes inesperadas; atos deliberados, como agresso, etc.