ANÁLISE DE SOBREVIDA E FUNCIONALIDADE EM … · increase in the case-resolving capacity and / or...
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CENTRO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO SILVANA SALLA KRUSCH ANÁLISE DE SOBREVIDA E FUNCIONALIDADE EM IDOSOS SUBMETIDOS À FISIOTERAPIA DO SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR DE LONDRINA/PR Londrina 2014
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CENTRO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
SILVANA SALLA KRUSCH
ANÁLISE DE SOBREVIDA E FUNCIONALIDADE EM IDOSOS SUBMETIDOS À FISIOTERAPIA DO SERVIÇO DE
ATENÇÃO DOMICILIAR DE LONDRINA/PR
Londrina 2014
SILVANA SALLA KRUSCH
ANÁLISE DE SOBREVIDA E FUNCIONALIDADE EM IDOSOS SUBMETIDOS À FISIOTERAPIA DO SERVIÇO DE
ATENÇÃO DOMICILIAR DE LONDRINA/PR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Orientador: Profª. Drª. Deise Aparecida A. Pires Oliveira
Londrina 2014
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná
Biblioteca Central
Setor de Tratamento da Informação
Krusch, Silvana Salla
K95a Análise de sobrevida e funcionalidade em idosos submetidos à fisioterapia do
serviço de atenção domiciliar de Londrina/PR / Silvana Salla Krusch. Londrina:
[s.n], 2014.
92 f.
Dissertação (Mestrado). Ciências da Reabilitação. Universidade Norte do
Paraná e Universidade Estadual de Londrina.
Orientadora: Profª Drª. Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira.
1- Ciências da reabilitação - dissertação de mestrado – UNOPAR/UEL 2-
Fisioterapia 3- Idoso 4- Atenção domiciliar 5- Sobrevida 6- Capacidade funcional
I- Oliveira, Deise Aparecida de Almeida Pires; orient. II- Universidade Norte do
Paraná. III- Universidade Estadual de Londrina.
CDU 615.8
SILVANA SALLA KRUSCH
ANÁLISE DE SOBREVIDA E FUNCIONALIDADE EM IDOSOS SUBMETIDOS À FISIOTERAPIA DO SERVIÇO DE
ATENÇÃO DOMICILIAR DE LONDRINA/PR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Profª. Drª. Deise Aparecida A. Pires Oliveira
(Orientadora) Universidade Norte do Paraná
____________________________________ Profª. Drª. Karen Barros Parron Fernandes
(Membro interno) Universidade Norte do Paraná
____________________________________ Profª. Drª. Inês Gimenes Rodrigues
(Membro externo) Universidade Estadual de Londrina
Londrina, 22 de Setembro de 2014.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao Guilherme, meu filho e
companheiro, pelo amor, compreensão e
incentivo que sempre me proporciona. Sei que
estamos fazendo o possível nesta trajetória na
busca de crescimento pessoal e profissional.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, o que seria de mim sem a fé que
tenho nele.
É merecedora do meu mais sincero agradecimento a minha
orientadora Profª Drª Deise Aparecida de A. Pires Oliveira que contribuiu
efetivamente no desenvolvimento e conclusão do meu projeto, compartilhando suas
experiências e saberes. Pelo apoio, pelas incansáveis revisões, e por tratar com
cuidado e dedicação, as informações sobre meus pacientes.
Agradeço a Profª Drª Karen Parron Fernandes pelo incentivo e pela
grande ideia que tanto norteou meu objetivo.
À Profª Inês Gimenes Rodrigues, em quem me espelho na
construção do meu conhecimento em Cuidados Paliativos, na sua dedicação com o
desenvolvimento da ciência e na sua capacidade de simplificar e agregar amor e
compromisso aos cuidados com seus pacientes. Agradeço imensamente a sua
disponibilidade, carinho e respeito para comigo e com a minha profissão.
Ao meu colega e amigo João Paulo Manfré dos Santos pela
disponibilidade e grande colaboração.
Dedico esta, bem como todas as minhas conquistas, à minha
família, meu maior e melhor presente. Vocês me fazem tanta falta!
Ao meu cunhado Doutorando Francisco Morato Leite, que me
incentivou desde o início, sempre disponível com suas valiosas sugestões.
À minha irmã Raquel Salla Morato Leite, pelos conselhos “infalíveis”
e por aquele elogio que só vem de quem ama.
Aos meus amigos irmãos, por dispensarem igual amor mesmo na
ausência, pelo incentivo e pelo apoio constantes.
Ao gerente do SAD-Londrina/PR, Ricardo Oliveira, que através da
amizade, generosidade e compreensão, me proporcionou a chance de trabalhar e
realizar o meu sonho ao mesmo tempo.
Ao colega Técnico Administrativo do SAD, Silvio Júnior, incansável
como companheiro de coleta de dados.
À grande amiga e colega de profissão Valéria Zamataro Tessaro,
pelo carinho e generosidade.
E o que dizer a você minha amiga Raquel Lacerda! Obrigada por me
fazer acreditar que daria conta, pelas sugestões, disponibilidade e incentivo. Sem a
sua ajuda tudo teria sido bem mais difícil.
Ao meu filho Guilherme, do qual tenho imenso orgulho de ser mãe,
que ilumina de maneira especial os meus pensamentos e sempre me incentiva.
A busca pelo conhecimento me fez lembrar que para que eu possa
desempenhar o meu melhor papel nesta profissão que é tão digna de ser buscada e
vivida, a prática precisa da ciência sempre.
Valeu a pena esperar! Hoje colho os frutos do meu empenho.
Acabou mãe?
Acabei filho!
“O cuidado deve sempre ser prioritário sobre a cura, pela mais óbvia das razões: nunca há qualquer certeza de que nossas enfermidades possam ser curadas, ou nossa morte evitada. Eventualmente, elas poderão e devem triunfar. Nossas vitórias sobre nosso adoecimento e [sobre a] morte são sempre temporárias, mas nossa necessidade de suporte, de cuidados, diante deles, é permanente” (CALLAHAN, 1990).
KRUSCH, SILVANA SALLA. Análise de sobrevida e funcionalidade em idosos submetidos à fisioterapia do Serviço de Atenção Domiciliar de Londrina/PR: 2014. 92. Trabalho de Conclusão de Curso do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa associado entre a Universidade Estadual de Londrina [UEL] e a Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2014.
RESUMO
O envelhecimento é um processo, que traz como consequência a incapacidade física e alterações em vários sistemas funcionais. A prevalência de doenças e agravos crônicos não transmissíveis e agudização do quadro em idosos são bastante expressivas nesta população, o que gera diminuição da funcionalidade e, consequentemente, interfere na independência nas Atividades da Vida Diária, levando a um impacto muito grande na qualidade de vida do idoso. Este, em geral, apresenta maior número de comorbidades e diminuição do tempo de sobrevida. Neste contexto, o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) surge como estratégia para a desospitalização, humanização do tratamento e cuidados integrais e contínuos através de equipes multidisciplinares, das quais a fisioterapia faz parte. O presente estudo teve por objetivo analisar a sobrevida e a funcionalidade em idosos submetidos à fisioterapia do SAD-Londrina/PR. Trata-se de um estudo transversal, descritivo, observacional, retrospectivo e quantitativo. Avaliou-se os dados de 121 pacientes idosos do SAD do município de Londrina/PR. As informações foram provenientes do banco de dados do Cadastro de Pacientes, de mapas mensais de atendimento da equipe de fisioterapia, Índice de Charlson como medida de multimorbidades para a análise de sobrevida e a Escala de Karnofsky para verificar os níveis de desempenho funcional no início e no final do período de internação. Considerou-se como desfecho os eventos morte/reinternação hospitalar. Foram realizados 1058 atendimentos de Fisioterapia Respiratória e 555 de Fisioterapia Motora. Dos pacientes, 46,3% (n = 56) apresentaram uma cronicidade no estado funcional, observando uma manutenção do quadro inicial na escala de Karnofsky. Porém no grupo que recebeu de 1 a 6 visitas de fisioterapia, 23,8% (n = 15) dos pacientes morreram e 21,6% (n = 13) reinternaram, enquanto que, no grupo que recebeu mais de 6 visitas houve melhora da taxa de sobrevida e apenas 13,8% (n = 8) morreram e 12,1% (n = 7) reinternaram, sendo a diferença entre os grupos estatisticamente significativa (P<0,001). Observou-se, também, que há maior índice de morte/reinternação até os primeiros 60 dias para o grupo que recebeu menos visitas (G1) se comparado com o grupo que recebeu mais que 6 visitas (G2). Com relação às comorbidades, observou-se que a quantidade de comorbidades não influenciou nos eventos morte/reinternação. O aumento da sobrevida esteve associado ao número de atendimentos, com prevalência de fisioterapia respiratória. De forma geral, observou-se a manutenção da funcionalidade inicial entre os pacientes. Portanto, observa-se a importância do fisioterapeuta, integrado nas equipes do SAD, que potencializa a resolutividade e/ou auxilia na cronicidade das doenças, na manutenção da funcionalidade e na sobrevida dos pacientes. Palavras-chave: Fisioterapia; idoso; serviço de assistência domiciliar; análise de sobrevida; Avaliação de Estado de Karnofsky.
KRUSCH, Silvana Salla. Analysis of survival and functionality in the elderly submitted to physical therapy of home care services in Londrina/PR: 2014. 92. Trabalho de Conclusão de Curso do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa associado entre a Universidade Estadual de Londrina [UEL] e a Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2014.
ABSTRACT
Aging is a process whose consequences are physical disability and alterations in several functional systems. The prevalence of non-communicable chronic diseases and the worsening of the clinical picture in elderly population are very significant, leading to decreased functionality and thus, they interfere with the independence in Activities of Daily Living, resulting in a very large impact in the quality of life of the elderly. This impact generally has a higher number of comorbidities and reduced survival time. In this context, the Home Care Services (HCS) come as a strategy for de-hospitalization, increased humanization of treatment and for establishing all-round and continuous care through multidisciplinary teams which includes physical therapy. This study aims to analyze the survival and functionality of the elderly undergoing physical therapy who are assisted by HCS-Londrina/PR. This work is a cross-sectional, descriptive, observational, retrospective and quantitative study. The data of 121 elderly patients from HCS in the city of Londrina/PR were evaluated. Data were obtained from the patient registration database and from the physical therapy team monthly consultation cards. Charlson index as multimorbidity measurement to analyze the survival time, and the Karnofsky scale to verify the level of performance in the beginning and at the end of hospital length of stay were used. The events death / re-hospitalization were considered clinical outcomes. 1058 respiratory physical therapy and 555 motor physical therapy consultations were carried out. 46.3% (n = 56) of patients had chronicity in functional status, maintaining their initial symptoms on the Karnofsky scale. However, among the patients of the group that received 1 to 6 physical therapy consultations, 23.8% (n = 15) of them died and 21.6% (n = 13) were re-hospitalized, whereas there was improvement in the survival rate for the group that received more than 6 consultations, only 13.8% (n = 8) of the patients died and 12.1% (n = 7) were he-hospitalized, being the difference between the groups statistically significant (P <0.001). It was also observed that there is a higher rate of death / re-hospitalization within the first 60 days for the group that received fewer consultations (G1) if compared with the group that received more than 6 consultations (G2). With respect to the comorbidities, it was observed that the amount of comorbidities did not influence the events death / re-hospitalization. The increased survival was associated with the number of consultations, with a prevalence of respiratory therapy. In general, the maintenance of the initial functionality among patients was observed. Therefore, the physical therapist plays a major role when he or she integrates with HCS teams; as a result there is an increase in the case-resolving capacity and / or the assistance in fighting the chronicity of the disease, keeping the functionality and survival of patients.
Key words: Physical Therapy Specialty; Aged; Home Care Services; Survival Analysis; Karnofsky Performance Status.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Análise de sobrevida de acordo com o total de visitas e o tempo de
permanência no serviço de fisioterapia (em dias), 2012. .......................................... 40
Figura 2 – Análise de sobrevida de acordo com as comorbidades através do índice
de Charlson, 2012. .................................................................................................... 41
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Panorama do serviço de fisioterapia no SAD-Londrina/PR, 2012......... 37
Tabela 2 – Características sociodemográficas dos pacientes no ano de 2012.......38
Tabela 3 – Análise de sobrevida de acordo com o número de visitas, 2012.......... 39
Tabela 4 – Análise de sobrevida de acordo com as comorbidades através do índice
de Charlson, 2012.................................................................................................... 41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AD1 Atenção Domiciliar tipo 1
AD2 Atenção Domiciliar tipo 2
AD3 Atenção Domiciliar tipo 3
ADL Activities of Daily Living
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
AVDs Atividades da Vida Diária
AVE Acidente Vascular Encefálico
CMS Conselho Municipal de Saúde
CNCD Non-communicable chronic diseases
DANT Doenças e Agravos Crônicos Não Transmissíveis
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ECPOD Equipe de Cuidados Paliativos Oncológicos Domiciliar
EMAD Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar
EMAP Equipe Multiprofissional de Apoio
ESF Estratégia Saúde da Família
G1 Grupo 1
G2 Grupo 2
GA Grupo A
GB Grupo B
HCS Home Care Service
ICC Índice de Comorbidades de Charlson
MIF Medida de Independência Funcional
NADI Núcleo de Assistência Domiciliar Interdisciplinar
NASF Núcleo de Apoio à saúde da Família
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PAD Programa de Atenção Domiciliar no SUS
PADI Programa de Atenção Domiciliar ao Idoso
PAID Programa de Assistência e Internação Domiciliar
PID Programa de Internação Domiciliar
PNID Política Nacional de Internação Domiciliar
PNSPI Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
PROHDOM Programa Hospital Domiciliar de Atendimento e Internação Domiciliar
PROIID Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar
SAD Serviço de Assistência Domiciliar
SAD Serviço de Atenção Domiciliar
SID Sistema de Internação Domiciliar
SM Salário Mínimo
SPSS Statistical Package for Social Sciences
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UEL Universidade Estadual de Londrina
UNOPAR Universidade Norte do Paraná
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 16
2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................... 16
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO ........................................................................................... 16
3 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO........................................ 17
3.1 ENVELHECIMENTO .................................................................................................. 17
3.1.1 Doenças crônico-degenerativas ....................................................................... 18
3.2 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO E CAPACIDADE FUNCIONAL ............. 19
3.2.1 Escala de Karnofsky ......................................................................................... 20
3.3 ATENÇÃO DOMICILIAR ............................................................................................ 21
3.3.1 Atenção Domiciliar no Idoso ............................................................................. 23
3.3.2 Fisioterapia na Atenção Domiciliar ................................................................... 24
3.4 PROGRAMAS DE ATENÇÃO DOMICILIAR NO BRASIL .................................................... 25
3.4.1 Programa de Internação Domiciliar (PID) ......................................................... 26
3.4.2 Sistema de Internação Domiciliar (SID) ............................................................ 26
3.4.3 Serviço de Atenção Domiciliar – Melhor em Casa (SAD) ................................. 27
4 ARTIGO.................................................................................................................. 30
CONCLUSÃO GERAL .............................................................................................. 50
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 51
ANEXOS ................................................................................................................... 56
ANEXO A. ESCALA DE KARNOFSKY UTILIZADA NO SAD ................................................. 57
ANEXO B. PORTARIA Nº 2.029, DE 24 DE AGOSTO DE 2011 ........................................... 58
ANEXO C. PORTARIA Nº 963, DE 27 DE MAIO DE 2013 ................................................. 67
ANEXO D. ESCOPO DA REVISTA .................................................................................. 80
ANEXO E. PARECER Nº 276.654/13 ............................................................................ 85
ANEXO F. AUTORIZAÇÃO DA AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE ..................................... 87
ANEXO G. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ..................................... 88
ANEXO H. CADASTRO DE PACIENTE ............................................................................ 89
ANEXO I. MAPA MENSAL DE ATENDIMENTO FISIOTERÁPICO .......................................... 90
15
1 INTRODUÇÃO
Indivíduos com idade igual ou maior de 60 anos, quando
comparados aos demais grupos etários, apresentam índices mais elevados de
morbidade, necessidade de procedimentos clínicos mais complexos e, na maioria
das vezes, apresentam agravamento do quadro, sendo, em geral, de maior
cronicidade e por vezes agudizados, levando a um impacto muito grande na sua
qualidade de vida(1-4).
Tais alterações no processo de envelhecimento apresentam suas
características dependentes da cultura e das condições socioeconômicas e
sanitárias das comunidades. Portanto, são essenciais os serviços de saúde que
atendam às necessidades específicas dos idosos(1,3).
Dos serviços que atendem às necessidades do idoso, o Serviço de
Atenção Domiciliar (SAD) é uma modalidade de serviço especializado, que cuida de
pacientes clinicamente instáveis ou crônicos, que exigem monitorização constante,
medicação de uso contínuo e visitas frequentes da equipe clínica(5-7).
O SAD é um serviço que atende o paciente de forma integral,
realizando diferentes formas de cuidado, buscando a interdisciplinaridade e a
humanização no atendimento. Nas circunstâncias domiciliares, a família e o usuário
centralizam-se na produção do cuidado, transformando a atenção domiciliar em uma
solução promissora na área da saúde(2, 8, 9).
Dentre os profissionais que atuam na equipe multiprofissional do
SAD, está o fisioterapeuta. Este desempenha papel fundamental na integração e
habilitação do idoso com Doenças e Agravos Crônicos Não-Transmissíveis (DANT)
no contexto familiar, garantindo uma melhor qualidade de vida ou sobrevida(10, 11).
Nesse contexto, é fundamental que seja realizada uma reflexão
sobre as terapêuticas e a contribuição real da fisioterapia para a construção dos
serviços de atenção domiciliar no Sistema Único de Saúde (SUS). Para tanto, torna-
se importante a realização de estudos científicos, que busquem apreender essas
percepções. Assim sendo, o presente trabalho busca investigar se a fisioterapia
influencia na sobrevida e funcionalidade do idoso atendido pelo SAD.
16
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a sobrevida em idosos submetidos à fisioterapia do Serviço
de Atenção Domiciliar (SAD) na cidade de Londrina/PR.
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
1. Caracterizar o perfil dos idosos submetidos à fisioterapia do SAD
na cidade de Londrina/PR;
2. Verificar a funcionalidade e sobrevida (morte ou reinternação) dos
idosos de acordo com a escala de Karnofsky.
17
3 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
3.1 ENVELHECIMENTO
Observa-se no mundo, inclusive no Brasil, um aumento da
longevidade da população. Este envelhecimento é entendido como uma resposta às
crescentes variações de alguns indicadores de saúde como a queda da fecundidade
e da mortalidade. De acordo com o censo demográfico no Brasil de 2010,
atualmente, quase 20 milhões de pessoas no país são idosos, sendo que o grupo de
pessoas idosas que mais cresce nos últimos tempos é o que compreende os idosos
com idade igual ou maior que 80 anos(12-15).
Schramm et al.(16) relatam que a transição epidemiológica é definida
como alterações que ocorrem nos padrões de morte, morbidade e invalidez em uma
determinada população, caracterizada pela substituição das doenças transmissíveis
pelas não transmissíveis. No Brasil, observa-se que houve um aumento das
doenças crônico-degenerativas, comuns no processo de envelhecimento, e de
sequelas e mortes por causas externas, tais como: violência e acidentes(13).
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) define
envelhecimento como “Um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversível,
universal, não patológico, de deterioração de um organismo maduro, próprio a todos
os membros de uma espécie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer
frente ao estresse do meio-ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de
morte(12)”.
A Política Nacional do Idoso no Artigo 2º e a Lei nº 10.741, de 1º de
outubro de 2003 consideram idoso a pessoa maior de sessenta anos de idade e
confere-lhe direitos assegurados, tais como: todos os direitos fundamentais
inerentes à pessoa humana que, em condições de liberdade e dignidade, lhes
proporcione oportunidades e facilidades, para preservação de sua saúde física e
mental bem como seu aperfeiçoamento social, moral, intelectual e espiritual (17, 18).
O envelhecimento frequentemente traz como consequência a
incapacidade física, bem como alterações e desgastes em vários sistemas
funcionais de forma progressiva e irreversível, muitas vezes necessitando de
tecnologias para manter a vida(12, 14).
18
O crescente desenvolvimento da tecnologia traz o aumento na
expectativa de vida e, consequentemente, a cronicidade e a concomitância de
doenças, bem como algum nível de incapacidade no desempenho de alguma tarefa
que requer mobilidade e locomoção nas atividades da vida diária, acarretando,
muitas vezes, a total incapacidade funcional(14).
Portanto, as novas necessidades decorrentes do envelhecimento
populacional e a crescente necessidade de assistência e tratamento, exigem
políticas adequadas, demandas por melhor qualidade da atenção e por cuidados
integrais e contínuos, os quais têm favorecido a formulação de novas estratégias e
práticas para o cuidado em saúde(12, 19, 20).
Diante deste cenário, faz-se necessário que o país esteja preparado
para atender as prováveis demandas sociais, sanitárias e econômicas, visto que são
demandas de magnitude, muitas vezes, desconhecidas(21).
3.1.1 Doenças crônico-degenerativas
A prevalência de DANTs, tais como: doenças cardíacas e
cerebrovasculares; respiratórias; cânceres; diabetes; hipertensão arterial; doenças
mentais; e traumatismos em geral, é expressiva entre os idosos, geralmente exigem
acompanhamento constante e medicação de uso contínuo. Os idosos portadores de
doença crônicas de base, como, por exemplo, a doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), são alvo de sérias complicações como pneumonia primária viral pelo vírus
da influenza, pneumonia bacteriana secundária, pneumonia mista, exacerbação de
doença pulmonar ou cardíaca e óbito(4, 12, 21).
Entre as consequências dos DANT e suas complicações destacam-
se: o maior tempo de permanência hospitalar, a recuperação mais lenta e uma maior
frequência de reinternações e de invalidez o que, na maioria das vezes, exige
equipe multidisciplinar, profissionais qualificados, equipamentos, exames e
procedimentos clínicos mais complexos e de alto custo(4, 12, 21).
Os idosos, quando comparados aos demais grupos etários,
apresentam índices mais elevados de multimorbidade com maior número de
diagnósticos secundários (comorbidades) e diminuição do tempo de sobrevida. Na
maioria das vezes, apresentam agravamento do quadro, sendo, em geral, de maior
19
cronicidade e por vezes agudizados, levando a um impacto muito grande na
qualidade de vida do idoso(1-4, 22, 23).
A funcionalidade e o desempenho das atividades cotidianas do idoso
são prejudicados de forma significativa pelas doenças crônicas que,
consequentemente, geram um processo incapacitante, comprometendo a qualidade
de vida dos idosos. Isto faz com que haja um aumento da demanda de políticas
públicas de saúde que beneficiem esta população(7).
Portanto, devido ao crescimento da população idosa, a preocupação
em relação à capacidade funcional aumenta surgindo assim, um novo paradigma de
saúde, proposto pela Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI)(7, 12).
Neste contexto, a avaliação funcional é capaz de estabelecer
diagnóstico e prognóstico, verificando o nível de agravo e possibilitando uma melhor
análise do estágio da doença, funcionalidade, autonomia e independência do
paciente. Além disso, a avaliação funcional possibilita averiguar a efetividade e a
eficiência das intervenções propostas(12, 24).
3.2 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO E CAPACIDADE FUNCIONAL
A avaliação é uma das etapas de um programa terapêutico, na qual
identifica os problemas específicos que devem ser abordados, sendo de grande
importância para os idosos. Tal avaliação auxilia a equipe a decidir se haverá ou não
benefícios ao paciente com um determinado tratamento, pois funciona como um
parâmetro útil na individualização da terapia, na quantificação do progresso do
tratamento, no estabelecimento de novas prioridades(25).
Existem várias escalas que analisam a funcionalidade dos pacientes,
entre as quais se destacam: o Índice de Barthel, o Índice de Katz, Medida de
Independência Funcional (MIF) e Escala de Karnofsky, sendo esta última, um dos
instrumentos utilizados neste estudo. A seguir será apresentada, resumidamente,
cada escala.
O Índice de Barthel avalia a independência funcional do idoso em
relação às Atividades da Vida Diária (AVDs) tais como: alimentação; banho;
vestuário; higiene pessoal; continência dupla; uso do vaso sanitário; transferência
cadeira-cama; deambulação; e escadas(7).
O Índice de Katz, desenvolvido por Sidney Katz, é uma das escalas
20
mais utilizadas para avaliar as AVDs. Foi desenvolvida para a avaliação dos
resultados de tratamentos em idosos e predizer o prognóstico nos doentes crônicos,
avaliando atividades como: banho; alimentação; controle de esfíncter; higiene
pessoal; e transferência, mensurando assim, o nível de dependência do indivíduo
idoso. Diferentes publicações têm mostrado, no entanto, versões modificadas do
referido instrumento, dificultando aos leitores sua correta utilização(4, 19, 26).
A MIF verifica o desempenho do indivíduo para a realização de
tarefas motoras e cognitivas, mensurando o grau de dependência que o paciente
portador de deficiência exige para realização de tarefas, incluindo, controle
esfincteriano, transferências cadeira-cama, locomoção, comunicação e cognição
social. Sua classificação vai de 7 a 0, sendo o valor 0 correspondente à dependência
total e o valor 7 correspondente à normalidade na realização de tarefas de forma
independente(27).
Por fim, a Escala de Karnofsky (Anexo A), é uma escala utilizada
para classificar os pacientes quanto à sua capacidade funcional(28-30) destacando-se
a seguir.
3.2.1 Escala de Karnofsky
A Escala de Karnofsky pode ser utilizada para comparar a eficácia
ou os efeitos de diferentes terapias avaliando inclusive o prognóstico de um
paciente. Foi elaborada por dois médicos pesquisadores americanos nos anos 40,
David Karnofsky e Joseph Burchenel. Um primeiro estudo que utilizou a Escala de
Karnofsky para avaliar as variáveis clínicas como fatores prognósticos de sobrevida
em câncer avançado foi o de Yates et al. (29, 31). Segundo Amaral et al.(30) não há
referência sobre sua adaptação e validação formais no Brasil.
Esta escala é composta por frases que retratam a capacidade
funcional de um indivíduo, classificando o paciente em três grupos conforme o seu
grau de aptidão física para trabalhar, o autocuidado, a capacidade para exercer
tarefas cotidianas e as necessidades de cuidados(31).
É dividida em 11 categorias percentuais que abrangem os níveis de
autonomia e capacidade funcional que são graduadas de 100 a 0, concluindo-se que
quanto menor a pontuação, pior é a sobrevivência para a maioria das doenças
graves e 0 representa um indivíduo morto. A sua pontuação é baseada em dados
21
objetivos e representa uma medida confiável e validada de estudo funcional(21, 28-30).
É um instrumento muito utilizado em estudos e em clínicas
oncológicas internacionais e nacionais; também vem sendo utilizada no
acompanhamento de pacientes com outras doenças, comparando a eficácia de
diferentes terapias, avaliando, assim, o prognóstico de sobrevida dos pacientes(28,
32).
Segundo Lisbôa(28) e Correia(30) atualmente, no Brasil, a Escala de
Karnofsky constitui um dos únicos parâmetros utilizados pelos profissionais de
saúde para quantificar a capacidade funcional de pessoas acometidas por diferentes
doenças, e pode auxiliar na formulação de prognóstico de pacientes com agravos
crônicos.
Comparando-se as medidas de avaliação funcional, observa-se que
o Índice de Barthel e Índice de Katz, abrangem apenas a avaliação do desempenho
do indivíduo quanto a atividades motoras. Por outro lado, a Escala de Karnofsky e a
MIF abrangem tanto a avaliação de desempenho do indivíduo em relação às
atividades motoras quanto avalia aspectos subjetivos, isto é, avaliam-se, também, a
capacidade de comunicação e aspectos cognitivos do paciente. Além disso, a escala
de Karnofsky considera o julgamento intra-avaliadores(27, 29).
3.3 ATENÇÃO DOMICILIAR
O envelhecimento da população, associada à transição
epidemiológica que vem ocorrendo no país, traz a necessidade de melhorias na
qualidade da atenção, visando a integralidade do cuidado na saúde. Neste contexto,
surgem práticas diferenciadas de cuidado próximas ao domicílio(33).
Dentre estas práticas de cuidado está a Atenção Domiciliar, que é
definida como uma estratégia dos serviços de saúde que representa o atendimento
domiciliar, a visita e a internação domiciliar e foi regulamentada pela Portaria nº
2.029/2011 e redefinida pela Portaria nº 963/2013(33, 34).
Engloba toda ação realizada no domicílio às pessoas clinicamente
estáveis que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades ambulatoriais.
Realizando, assim, a continuidade de assistência com a possibilidade de posterior
regulação para outro serviço de saúde(1, 12, 35-37).
Ao longo das décadas, a atenção domiciliar à saúde vem
22
propagando-se, inserindo-se em serviços públicos e privados, na tentativa de
modificar o modelo hospitalocêntrico de cuidado. Assim, assumindo conotação
diferenciada dos tempos passados, pela forma de gestão, organização e
composição de equipes multidisciplinares(13, 23). Um importante aspecto que interfere
de forma positiva no processo saúde-doença é o fato de que o trabalho em equipe
multidisciplinar deve exercer a prática interdisciplinar possibilitando a reconstrução
do conhecimento(23, 33, 38).
O processo de Atenção Domiciliar abrange desde visitas domiciliares
aos pacientes crônicos até a instalação no domicílio de um aparato médico-
hospitalar de alta complexidade(39). Tal processo traz como vantagens a
desospitalização, a humanização no atendimento, a alteração mínima no modo de
vida do paciente, a prevenção de riscos, a possibilidade de uma adaptação e maior
autonomia do paciente e de seus familiares relativa às AVDs e, diminuição de custos
para o governo com relação à hospitalização(13, 19, 35, 40).
Feuerwerker e Merhy(41) reconhecem, ainda, como motivações para
o desenvolvimento da Atenção Domiciliar a ampliação da rotatividade dos leitos
hospitalares evitando, assim, os danos aos pacientes causados pela internação
prolongada. Outros aspectos motivacionais são a possibilidade de implantar
cuidados paliativos e evitar a recorrência das reinternações hospitalares.
Porém, faz-se necessário destacar que, apesar das vantagens
realçadas, há diversas alterações significativas após a transferência do paciente
para o domicílio, tais como: dificuldades financeiras e a introdução da tecnologia
para o domicílio, aumentando assim o desgaste psicológico dos familiares com o
tratamento e com a introdução de tarefas de maior complexidade. Portanto, a
reforma nas políticas públicas na saúde deve voltar-se a essas necessidades,
visando, assim, uma assistência mais humanizada, valorizando a dignidade e a
autonomia do ser humano(13, 35, 42).
Segundo Martins(13), as ações no domicílio são estruturadas pela
equipe de saúde, a partir de um exame da realidade em que o paciente vive,
levando-se em consideração sua história de vida, a estrutura da casa, organização
da família, além de identificar quais as necessidades e os recursos existentes,
verificando-se a possibilidade de admiti-lo para o tratamento no domicílio. Assim, um
dos objetivos da equipe é contribuir para a reestruturação familiar e ambiental a
partir do momento que o paciente é encaminhado ao tratamento domiciliar.
23
Considera-se como um dos pontos centrais em relação ao cuidado
na Atenção Domiciliar a adequação da rotinização das ações e treinamento da
prática dos cuidados aos cuidadores ou paciente. O cuidador trabalha em conjunto
com a equipe de saúde para uma efetiva implantação e atuação da atenção
domiciliar, sendo que um dos objetivos do serviço é capacitá-lo para que o paciente
fique em casa e não volte para o hospital(13, 23, 37, 42, 43).
Melo, Rodrigues e Schmidt(8) definem como cuidador a pessoa
capacitada para auxiliar o paciente, assumindo as tarefas do cuidado, tais como:
vesti-lo, alimentá-lo, higienizá-lo, administrar suas medicações, realizar mobilizações
e transferências e até mesmo a utilização de alguns procedimentos que necessitem
de tecnologias transferidas para ele através de treinamento das ações organizadas e
estruturadas pela equipe de saúde. A ausência de um cuidador contínuo identificado
é critério de exclusão para a Atenção Domiciliar, conforme a Portaria nº 2.529/2006.
Devido à convivência dos profissionais com os usuários e
cuidadores dentro do domicílio, normalmente os vínculos são estreitados, motivados
pela segurança e confiança características de um trabalho mais humanizado(23, 35).
Este modelo de atenção requer profissional centrado no paciente,
para construir um pensar e um fazer, criando estratégias possíveis de realizar. Para
tanto, se faz necessário um profissional qualificado e uma equipe multiprofissional
(médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, nutricionistas, psicólogos e
fisioterapeutas) para que este tipo de assistência seja eficiente(8).
3.3.1 Atenção Domiciliar no Idoso
De acordo com Martins(13), o serviço de saúde atende a todas as
faixas etárias, embora, essa necessidade seja maior para os idosos, devido às
alterações funcionais da idade. Além disso, há também, a preocupação com a
adequação do sistema de saúde a essa realidade, no que tange a promoção da
saúde, acompanhamento, manutenção e reabilitação dessa população.
Na rede pública, um dos programas que atendem a esta população
é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) que está inserido na Estratégia de
Saúde da Família (ESF), ambos subsidiados pelo Governo Federal. Os idosos
atendidos pela ESF são de baixa complexidade, e os que necessitam de
atendimento mais especializado, portadores de doenças mais complexas ou que
24
necessitem de recursos não disponíveis nas unidades de saúde são encaminhados
a outros serviços públicos que possam sanar tais necessidades(5).
A essa população, a atenção domiciliar parece ser uma opção
adequada, pois se alia a implantação de ações voltadas à humanização e
integralização dos serviços de saúde(13, 42, 30).
Com base nos princípios do SUS, os gestores implementaram
estratégias deste atendimento, como forma de suprimir os problemas identificados
na saúde da população. Assim, a atenção domiciliar torna-se primordial na
assistência, recuperação e desospitalização desses indivíduos. Neste contexto, faz-
se necessário a atuação de uma equipe interdisciplinar para atingir os objetivos
propostos, sendo um dos profissionais fundamentais na equipe de atenção domiciliar
o fisioterapeuta(13).
3.3.2 Fisioterapia na Atenção Domiciliar
Sabe-se que as práticas fisioterápicas podem ser desenvolvidas em
todos os níveis de atenção à saúde, fazendo parte da equipe multidisciplinar do
NASF e, também, do SAD. Segundo Colodetti et al.(7) o atendimento fisioterápico
domiciliar, tanto no setor privado quanto no público apresenta um enfoque
preventivo e de promoção à saúde. É conscientizador com relação à ambiência dos
pacientes, o que possibilita ao profissional conhecer a realidade na qual ele está
inserido.
O trabalho do fisioterapeuta na atenção domiciliar mostra-se
complexo, pois exige do profissional o desenvolvimento de novas competências,
agregando novos valores a sua prática o que incentiva a adoção de medidas
integradoras de saúde. É necessário que o trabalho dos profissionais da equipe de
atenção domiciliar seja interdependente, sendo que, cada um dos profissionais
utilize-se de seu escopo teórico e prático para a assistência. Assim, a prática
profissional é baseada em decisões coletivas, numa perspectiva interdisciplinar(44-46).
O fisioterapeuta como integrante da equipe multidisciplinar do NASF
pode realizar o atendimento em grupo ou individualizado, na Unidade Básica de
Saúde (UBS) ou domicílio. Contribui de forma específica na execução de ações às
famílias que são desenvolvidas dentro de cada realidade e possibilidade, através da
utilização de abordagens educativas ao paciente e aos seus familiares oferecendo,
25
assim, subsídios para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação,
promovendo, desta forma, a melhoria da qualidade de vida da população(44, 47, 48).
No SAD sua atuação contempla a abordagem da família, orientando
e capacitando os cuidadores de acordo com a necessidade e os recursos físicos,
humanos e/ou tecnológicos existentes, como a oxigenoterapia, cuidados com a
traqueostomia e a aspiração de secreções. Além disso, o fisioterapeuta realiza o
atendimento de fisioterapia respiratória e motora(5, 7, 23, 46, 49).
O fisioterapeuta deve adequar a sua conduta e visar à reabilitação
do paciente no aspecto funcional, procurando melhorar a sua incapacidade, tratando
suas restrições e afecções, mantendo ou ampliando sua autonomia com dignidade
no atendimento, incluindo, se necessária, a aplicação dos cuidados paliativos
visando não apenas a reabilitação, mas, também, a adequação do cuidado
individualizado, conforme a necessidade do paciente, participando efetivamente dos
cuidados no final da vida(6, 7, 46).
Devido a todas estas peculiaridades da atenção domiciliar, de
acordo com Rodrigues(46), o fisioterapeuta, para trabalhar neste serviço, deve ter um
perfil dinâmico, experiência profissional e boa percepção para uma avaliação
criteriosa para que haja integração e participação efetiva na equipe multiprofissional.
A implantação desses serviços de atenção domiciliar foi normatizada pelas políticas
públicas de saúde.
3.4 PROGRAMAS DE ATENÇÃO DOMICILIAR NO BRASIL
Diversas são as nomenclaturas e siglas utilizadas nos programas de
atendimento domiciliar, por exemplo:
Programa de Internação Domiciliar (PID Santos/SP, Londrina/PR, Marília/SP);
Serviço de Assistência Domiciliar (SAD Ribeirão Preto/SP);
Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID Marília/SP);
Programa de Assistência e Internação Domiciliar (PAID Cascavel/PR);
Programa de Atenção Domiciliar ao Idoso (PADI São Paulo/SP);
Programa de Atenção Domiciliar no SUS/BH (PAD Belo Horizonte/BH);
Núcleo de Assistência Domiciliar Interdisciplinar (NADI São Paulo/SP);
Programa Hospital Domiciliar de Atendimento e Internação Domiciliar
(PROHDOM São Paulo/SP);
26
Sistema de Internação Domiciliar (SID Londrina/PR);
Sistema de Atenção Domiciliar Melhor em Casa (SAD Londrina/PR).
Os mesmos seguem a Política Nacional de Internação Domiciliar
(PNID) a partir de 2006, acompanhando as respectivas modificações acrescidas às
leis nos anos que seguem. A seguir serão apresentados os programas de atenção
domiciliar já realizados no município de Londrina/PR.
3.4.1 Programa de Internação Domiciliar (PID)
Na década de 1990 surgiram os primeiros programas de internação
domiciliar no Brasil. Teve início em Santos/SP em 1992, Londrina/PR em 1995 e
Marília/SP em 1999. Na cidade de Londrina, o PID foi criado pela autarquia
municipal de saúde, destinado a atender os usuários do SUS encaminhados por
médicos dos serviços de saúde da cidade. Neste serviço, o usuário e sua família
contavam com uma equipe interdisciplinar que oferecia cuidado integral e contínuo
durante o período do Programa de Internação Domiciliar (PID)(46).
A proposta da internação domiciliar era oferecer um serviço pautado
em uma atenção diferenciada e humanizada do cuidado e prestado por equipe de
médicos, profissionais de enfermagem, fisioterapeutas, psicólogo, nutricionista e
serviço social em total conformidade com os princípios do SUS. Sua política era a de
promover a melhoria na qualidade de vida dos usuários e de seus familiares(50).
O PID representou uma estratégia para a desospitalização e
propiciou a construção de uma nova lógica de atenção, com enfoque na promoção e
prevenção à saúde e na humanização da atenção(50).
3.4.2 Sistema de Internação Domiciliar (SID)
O município de Londrina/PR possui, desde 1995, um Serviço de
Saúde voltado à atenção domiciliar, inicialmente chamado de PID (já citado no item
3.4.1). A Autarquia Municipal de Saúde, com a aprovação do Conselho Municipal de
Saúde (CMS) criou o SID, assim denominado desde 1996, com o objetivo de instituir
modalidades de cuidado que favorecessem a otimização de leitos hospitalares no
município(8, 13, 51).
27
Em 2004, houve readequações no Serviço e consequente
reorganização das equipes incluindo a criação da Equipe de Cuidados Paliativos
Oncológicos Domiciliar (ECPOD). Até julho de 2011, as equipes eram subdivididas
em equipe básica e equipe matricial adaptadas de acordo com a Portaria nº 2.529
que instituiu a Internação Domiciliar no SUS em Outubro de 2006. As equipes
básicas assistenciais eram formadas por médicos, enfermeiras e auxiliares de
enfermagem; e a equipe de apoio matricial era formada por psicóloga, nutricionista,
fisioterapeuta, assistente social e farmacêutico assistindo integralmente e
continuamente o paciente durante o período de internação domiciliar(8, 13, 46).
As equipes estiveram organizadas para realizar quatro modalidades
de atenção domiciliar: cuidados paliativos para usuários com câncer, cuidados aos
portadores de AIDS, internação domiciliar (definida pela utilização de medicação
endovenosa) e assistência domiciliar. Segundo Rodrigues(46), o SID foi o primeiro
serviço na modalidade de cuidados paliativos desvinculado do hospital.
A partir de agosto de 2011 o SID passou por mais uma fase de
reformulação e adequação do serviço passando a vigorar de acordo com a Portaria
nº 2029 de 24 de agosto de 2011 a qual institui a Atenção Domiciliar no âmbito no
SUS e estabelece as normas para cadastro e habilitação dos SAD.
3.4.3 Serviço de Atenção Domiciliar – Melhor em Casa (SAD)
O SAD foi instituído pela Portaria nº 2.029, de 24 de agosto de 2011,
substituída pela Portaria nº 2.527, de 27 de outubro de 2011 e redefinida pela
Portaria nº 963 de 27 de maio de 2013, com o objetivo de permitir que os municípios
com menor número populacional também pudessem ter implantados em seu
território serviços de atenção domiciliar com o apoio do Ministério da Saúde.
Com a implantação do SAD, os municípios deverão adequar-se ao
novo programa denominado “Melhor em Casa”. Atualmente estão em processo de
adaptação e reestruturação em todo o Brasil, inclusive em Londrina/PR.
Para sua criação foram consideradas as experiências concretas
realizadas no cotidiano do SUS e da política direcionada à internação domiciliar
vigente no país.
No SAD, os pacientes atendidos, na maioria das vezes, apresentam
comorbidades crônicas agudizadas, instáveis inicialmente, que devem ser tratadas
28
para não levar o mesmo à hospitalização. São geralmente incapacitantes, de média
e alta complexidade, muitas vezes, impossibilitando a reabilitação e a melhora da
funcionalidade(33).
O SAD conta com Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar
(EMAD), formada por médico, enfermeiro, fisioterapeuta e técnico de enfermagem; e
uma Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP), formada por assistente social,
psicólogo e nutricionista. Em 2012, o SAD-Londrina/PR contava com três EMADs e
uma EMAP. As EMADs eram fixas por região (Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste) e
cada uma composta por um enfermeiro (coordenador), um médico, um fisioterapeuta
e dois técnicos de enfermagem. A EMAP era composta por dois assistentes sociais,
dois psicólogos, um fisioterapeuta e um nutricionista, totalizando, assim, quatro
fisioterapeutas em 2012.
Os pacientes admitidos pelo SAD-Londrina/PR podem ser
encaminhados de todos os hospitais da cidade, de Unidades Básicas de Saúde ou
de consultórios particulares. Para inclusão do paciente no programa é imprescindível
que ele tenha um cuidador, o qual será preparado para realizar os cuidados na
ausência dos profissionais e que será o elo entre paciente, família e equipe.
Outros critérios para admissão no serviço são: avaliação médica
prévia do paciente, tratamento que não necessite do aparato hospitalar, condições
mínimas de higiene, saneamento básico, energia elétrica no domicílio, telefone para
contato, a participação da família ou acompanhante e termo de responsabilidade e
consentimento quanto à higiene e cuidado dos materiais utilizados com o paciente
(utensílios, equipamentos, etc.) assinado pelo cuidador. O desligamento do paciente
do serviço se dá por alta por melhora, reinternação hospitalar, alta administrativa ou
óbito(46).
A Portaria Nº 2.029/2011 art. 2º(33) e o Caderno de Atenção
Domiciliar(23), definem as modalidades de atendimento de acordo com as
características do paciente, necessidades específicas da atenção e procedimentos
utilizados, sendo:
I – Atenção Domiciliar tipo 1 (AD1): destina-se a usuários que possuem
problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde necessitando
de cuidados de menor complexidade, frequência das visitas de uma vez por
mês, dentro da capacidade de atendimento da UBS;
29
II – Atenção Domiciliar tipo 2 (AD2): destina-se aos usuários que possuem
problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até
uma unidade de saúde e que necessitem de maior frequência de cuidado,
recursos de saúde e acompanhamento contínuo até a estabilização do
quadro, necessidade de, pelo menos, uma visita por semana;
III – Atenção Domiciliar tipo 3 (AD3): semelhante ao da AD2, com
necessidade de maior frequência de cuidado, recursos de saúde,
acompanhamento contínuo e uso de equipamentos, podendo ser oriundos de
diferentes serviços da rede de atenção à saúde.
A organização da atenção domiciliar segundo a Portaria nº
2029/2011, (redefinidos na Portaria nº 963/2013) serão apresentados no Anexo B e
C, respectivamente.
30
4 ARTIGO
ANÁLISE DE SOBREVIDA E FUNCIONALIDADE EM IDOSOS SUBMETIDOS À
FISIOTERAPIA EM UM SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR1
Analysis of survival and functionality in the elderly submitted to physical therapy in a home
care services
(Periódico alvo para publicação: “Revista Saúde e Sociedade”)
Silvana Salla – Discente do Mestrado Associado Universidade Estadual de
Londrina/Universidade Norte do Paraná em Ciências da Reabilitação. E-mail:
[email protected]; Endereço: Rua Havana, nº 31, Londrina, CEP: 86.050-050,
Paraná, Brasil.
Karen Barros Parron Fernandes – Docente do Programa Mestrado/Doutorado Associado
Universidade Estadual de Londrina/Universidade Norte do Paraná em Ciências da
Reabilitação. E-mail: [email protected]
João Paulo Manfré dos Santos – Discente do Doutorado em Ciências da Reabilitação do
Programa Associado Universidade Estadual de Londrina/Universidade Norte do Paraná. E-
mail: [email protected]
Deise A. A. Pires-Oliveira – Docente do Programa Mestrado/Doutorado Associado
Universidade Estadual de Londrina/Universidade Norte do Paraná, em Ciências da
Reabilitação. E-mail: [email protected]
1 O artigo origina-se da Dissertação de Mestrado de Silvana Salla Krusch, intitulada “Análise
de sobrevida e funcionalidade em idosos submetidos à fisioterapia do serviço de atenção
domiciliar de Londrina/PR”.
31
RESUMO
O presente estudo teve por objetivo analisar e caracterizar a sobrevida e a funcionalidade em
idosos submetidos à fisioterapia do SAD-Londrina/PR. O estudo é do tipo transversal,
descritivo, observacional, retrospectivo e quantitativo. Foram analisados os dados de 121
pacientes idosos do SAD-Londrina/PR, provenientes do Cadastro de Pacientes, de mapas
mensais de atendimento da fisioterapia e os resultados do Índice de Charlson e da Escala de
Karnofsky. Foram realizados 1058 atendimentos de Fisioterapia Respiratória e 555 de
Fisioterapia Motora. Quanto à funcionalidade, 46,3% dos pacientes mantiveram o percentual
inicial na escala de Karnofsky. Os grupos foram divididos em G1 (1 a 6 visitas) e G2 (mais de
6 visitas). Em G1, 23,8% dos pacientes morreram e 21,6% reinternaram; em G2 houve
melhora da sobrevida e 13,8% morreram e 12,1% reinternaram (P<0,001). Observou-se que a
quantidade de comorbidades não influenciou na morte ou reinternação. O aumento da
sobrevida esteve associado ao número de atendimentos com prevalência de Fisioterapia
Respiratória, e, de forma geral, os pacientes apresentaram uma cronicidade no estado
funcional. Portanto, verifica-se que o fisioterapeuta, integrado nas equipes do SAD-
Londrina/PR, potencializa a resolutividade e/ou auxilia na cronicidade das doenças, na
manutenção da funcionalidade e na sobrevida dos pacientes.
Palavras-chave: Fisioterapia; idoso; serviço de assistência domiciliar; análise de sobrevida;
Avaliação de Estado de Karnofsky.
ABSTRACT
This paper aims to analyze the survival and the panorama of the physical therapy service,
characterizing the functionality and the profile of elderly submitted to physical therapy of
HCS in Londrina / PR. This work is a cross-sectional, descriptive, observational, retrospective
and quantitative study. The data of 121 elderly patients from HCS in the city of Londrina/PR
were evaluated. Data were obtained from the patients’ registration database and from the
physical therapy team monthly consultation cards. 1058 respiratory physical therapy and 555
motor physical therapy consultations were carried out. 46.3% of patients kept their initial
symptoms on the Karnofsky scale. The groups were divided into G1 (1 to 6 consultations) and
G2 (over 6 consultations). In G1, 23.8% of patients died and 21.6% were re-hospitalized,
while in G2 there was improvement in the survival rate, 13.8% of the patients died and
12.1% were re-hospitalized (P <0.001). It was observed that the number of comorbidities did
not influence the casualties or re-hospitalization. The increased survival was associated with
the number of consultations, with a prevalence of respiratory therapy. In general, the patients
32
presented chronicity in their functional status. Therefore, it is observed that when the physical
therapist integrates with HCS teams there is an increase in the case-resolving capacity and / or
assistance in fighting the chronicity of the disease, keeping the functionality and survival of
patients.
Key words: Physical Therapy Specialty; Aged; Home Care Services; Survival Analysis;
Karnofsky Performance Statu.
INTRODUÇÃO
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) define envelhecimento
como “um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversível, universal, não
patológico, de deterioração de um organismo maduro, próprio a todos os membros de uma
espécie” (Brasil, 2006). Frequentemente, traz como consequência a incapacidade física, bem
como alterações e desgastes em vários sistemas funcionais de forma progressiva e irreversível
(Brasil, 2006; Hayashi e col., 2012).
O aumento da longevidade da população, a queda nas taxas de fecundidade
e a melhoria nas condições de vida da população, acarretaram mudanças nas necessidades de
saúde, ampliando, consequentemente, os problemas sociais e os desafios no desenvolvimento
de políticas públicas de saúde adequadas, demandas por melhor qualidade da atenção e por
cuidados integrais e contínuos, os quais têm favorecido a formulação de novas estratégias e
práticas para o cuidado em saúde, sendo uma das propostas da Política Nacional de Saúde da
Pessoa Idosa (PNSPI) (Mendes, 2001; Brasil, 2006; Silva e col., 2010).
Os idosos, quando comparados aos demais grupos etários, apresentam
índices mais elevados de multimorbidade, com maior número de diagnósticos secundários
(comorbidades) e diminuição do tempo de sobrevida. A prevalência de doenças e agravos
crônicos não transmissíveis (DANT) (tais como: doenças cardiovasculares, câncer, doenças
respiratórias crônicas, diabetes, doenças mentais, obesidade, hipertensão arterial sistêmica e
doenças crônicas degenerativas) e agudização do quadro são bastante expressivas nesta faixa
etária, o que gera diminuição da funcionalidade e, consequentemente, interfere na
independência nas Atividades da Vida Diária (AVDs), levando a um impacto muito grande na
qualidade de vida do idoso (Sanchez, 2000; Lacerda, 2006; Victor e col., 2008; Loureiro,
2010; Ording e Sørensen, 2013).
Neste contexto, o idoso, na maioria das vezes, necessita de
acompanhamento constante de profissionais de saúde e medicação de uso contínuo. Assim, o
atendimento domiciliar parece ser uma opção adequada, pois se alia a implantação de ações
33
voltadas à humanização e integralização dos serviços de saúde. Esta modalidade de atenção
está presente na maior parte dos países ocidentais (Martins, 2006; Sakurada e Taquemori,
2008).
No Brasil, conta-se com o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD), o qual foi
instituído pela Portaria nº 2.029, de 24 de agosto de 2011 e redefinido pela Portaria nº 963 de
27 de maio de 2013. Neste serviço, é previsto uma equipe multiprofissional, da qual a
fisioterapia faz parte, confirmando a definição de que a fisioterapia pode ser desenvolvida em
todos os níveis de atenção à saúde (Brasil, 2011; 2013).
Em Londrina/PR, no ano de 2012, o SAD contava com três Equipes
Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e uma Equipe Multiprofissional de Apoio
(EMAP). As EMADs eram fixas por região (Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste) e cada uma
composta por um enfermeiro (coordenador), um médico, um fisioterapeuta e dois técnicos de
enfermagem. A EMAP era composta por dois assistentes sociais, dois psicólogos, um
fisioterapeuta e um nutricionista, totalizando, assim, quatro fisioterapeutas neste ano.
O paciente é admitido no serviço após o recebimento do encaminhamento e
avaliação prévia hospitalar pela EMAD e serviço social, tendo preenchido os critérios de
admissão do SAD conforme Portaria nº 963 de 27 de maio de 2013. Após sua admissão as
equipes do SAD preparam o domicílio para o recebimento do paciente e treinam os
cuidadores para os cuidados gerais, conforme as demandas de cada paciente. A equipe
verifica a necessidade de fisioterapia e, caso necessário, encaminha os pacientes para a
avaliação e conduta (Brasil, 2012; Brasil, 2013).
Segundo Colodetti e col. (2010), Trelha e col. (2007), Gois e Veras (2006),
Rodrigues e Zago (2012) e Haas (2010) a atuação do fisioterapeuta no domicílio contempla a
abordagem da família, orientando e capacitando os cuidadores de acordo com a necessidade e
os recursos físicos, humanos e/ou tecnológicos existentes, como a oxigenoterapia, a
traqueostomia e a aspiração de secreções; realizando o atendimento de fisioterapia respiratória
e motora, bem como o atendimento em cuidados paliativos.
Nesse contexto, a avaliação funcional torna-se um instrumento importante
para estabelecer um diagnóstico e um prognóstico adequado, sendo um parâmetro
determinador da efetividade e eficiência das intervenções, possibilitando, assim, o
estabelecimento de novas prioridades (Brasil, 2006; Schneider e col., 2008).
Uma das escalas utilizadas para analisar a funcionalidade dos pacientes
idosos é a Escala de Karnofsky. Esta abrange a avaliação do desempenho do indivíduo em
relação à sua funcionalidade (Aguiar, 2007). É composta por frases que retratam a capacidade
34
funcional de um indivíduo, classificando o paciente em três grupos conforme o seu grau de
aptidão física para trabalhar, o autocuidado, exercer tarefas cotidianas e necessidades de
cuidados (Haas, 2010).
O percentual na Escala de Karnofsky pode ser associado à sobrevida do
paciente, é baseada em dados objetivos e representa uma medida confiável e validada de
estudo funcional (Aguiar, 2007; Lisbôa, 2008). Ao analisar a sobrevida do paciente, é
possível prognosticá-lo e, consequentemente, trabalhar com metas e tratamentos mais
específicos, como, por exemplo, cuidados paliativos evitando, assim, a possibilidade da
reinternação hospitalar (Lisbôa, 2008).
Portanto, justificado pelas condições atuais do aumento da expectativa de
vida, a prevalência de cronificação das DANT e, consequentemente, a necessidade de um
serviço de atenção domiciliar mais especializado (Miyata e col., 2005; Victor e col., 2008;
Hayashi e col., 2012), o presente estudo teve por objetivos: a) Analisar a sobrevida em idosos
submetidos à fisioterapia do SAD-Londrina/PR; b) Caracterizar o perfil destes pacientes; c)
Verificar a funcionalidade e sobrevida (morte ou reinternação) dos idosos de acordo com a
escala de Karnofsky. Tais resultados podem subsidiar a adequação do serviço às necessidades
desses idosos e para aprimorar e construir novos caminhos para a atuação do fisioterapeuta no
SAD seja na prevenção, na recuperação ou no benefício da qualidade de vida no leito.
MATERIAIS E MÉTODOS
Delineamento e local do estudo
Trata-se de um estudo do tipo transversal, descritivo, observacional e
retrospectivo, com abordagem quantitativa, desenvolvido no SAD-Londrina/PR. Os dados
coletados foram do período de janeiro a dezembro de 2012.
Amostragem
Do total de pacientes atendidos pelo SAD-Londrina/PR em 2012, foram
analisados apenas os dados de 121 pacientes idosos atendidos pelo serviço de fisioterapia, que
atendessem os seguintes critérios de elegibilidade:
a) Critérios de Inclusão – idosos com idade igual ou superior a 60 anos,
cadastrados e admitidos no SAD, conforme seus critérios de admissão, como: avaliação
médica prévia do paciente, tratamento necessário que não necessite do aparato hospitalar,
condições mínimas de higiene, saneamento básico, energia elétrica no domicílio, telefone para
contato, a participação da família ou acompanhante e termo de responsabilidade e
35
consentimento quanto à higiene e cuidado dos materiais utilizados com o paciente
(equipamentos como aspirador de secreção, inalador, ventilação mecânica não-invasiva, etc.)
assinado pelo cuidador.
b) Critérios de Exclusão – idosos que estavam sob tratamento fisioterápico
ambulatorial em outros serviços concomitante à internação no SAD e pacientes que não
tiveram encaminhamento médico à fisioterapia.
Coleta de dados
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição
(parecer nº 276.654/13 – Anexo E), teve autorização da Autarquia Municipal de Saúde
(Anexo F) e todos os participantes ou responsáveis assinaram um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexo G).
Foram verificados, do Cadastro de Pacientes e do Mapa Mensal de
Atendimento da Fisioterapia, os seguintes dados de cada paciente que atendeu aos critérios de
inclusão do estudo: sexo, idade, estado civil, escolaridade, nível sócioeconômico, ocupação,
número de atendimentos fisioterápicos, tipos de fisioterapia (respiratória ou motora), tempo
de permanência no serviço de fisioterapia, doenças associadas, Índice de Charlson como
medida de multimorbidades para a análise de sobrevida e resultado da Escala de Karnofsky
para verificar os níveis de desempenho funcional no início e no final do período de
internação. Considerou-se como desfecho os eventos morte/reinternação hospitalar.
Estas informações foram provenientes do banco de dados do Cadastro de
Pacientes (Anexo H) e em mapas mensais de atendimento da equipe de fisioterapia do SAD-
Londrina/PR (Anexo I).
Instrumentos
Cadastro de Paciente
O cadastro de paciente contém: identificação do paciente, informações
sócio-econômico-demográficos, dados do cuidador, situação de moradia e saneamento,
diagnósticos e percentagem inicial da Escala de Karnofsky. Estes dados são coletados pelas
equipes do SAD na admissão do paciente a partir do encaminhamento ao serviço.
Mapa de atendimento fisioterápico
Impresso padronizado pelo serviço de fisioterapia para controle dos
pacientes atendidos por equipe, registro de qual profissional o atendeu bem como o número
36
de atendimentos e tipos de terapias se respiratória e/ou motora. O mesmo é encaminhado
mensalmente ao setor administrativo.
Escala de Karnofsky
A Escala de Karnofsky (Aguiar, 2007) é uma escala utilizada para
classificar os pacientes com câncer e idosos quanto à sua funcionalidade. Pode ser utilizada
para comparar a eficácia ou os efeitos de diferentes terapias avaliando inclusive o prognóstico
de um paciente. Segundo Amaral e col. (2001) não há referência sobre sua adaptação e
validação formais no Brasil.
A Escala é dividida em 11 categorias percentuais que abrangem os níveis de
autonomia e capacidade funcional que são graduadas de 100 a 0, concluindo-se que quanto
menor a pontuação, pior é a sobrevivência para a maioria das doenças graves e 0 representa
um indivíduo morto (Yates e col., 1980; Aguiar, 2007; Lino e col., 2008; Lisbôa, 2008).
Esta escala é composta por frases, classificando o paciente em três grupos,
conforme o seu grau de aptidão física para trabalhar, exercer tarefas cotidianas e necessidades
de cuidados: 1) Capaz de realizar atividade normal, não precisa de cuidado especial (de 100 a
80); 2) Incapaz de trabalhar, capaz de viver em casa e cuidar da maioria das necessidades
pessoais, é necessária uma quantidade variável de assistência (de 70 a 50); 3) Incapaz de
cuidar de si mesmo, requer o equivalente de cuidado institucional ou hospitalar, a doença
pode estar progredindo rapidamente (de 40 a 0) (Yates e col., 1980; Lisbôa, 2008).
Índice de Comorbidades de Charlson (ICC)
O ICC é uma medida de multimorbidades para a análise de sobrevida,
frequentemente utilizada em estudos de epidemiologia clínica que considera a ocorrência, em
determinado tempo, de uma ou mais das seguintes doenças: 1) Infarto do miocárdio, 2)
Insuficiência cardíaca congestiva, 3) Doença vascular periférica, 4) Doença cerebrovascular,
5) Demência, 6) Doença pulmonar crônica, 7) Doença do tecido conjuntivo, 8) Ulcera, 9)
Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Ataque Isquêmico Transitório, 10) Diabetes, 11)
Hemiplegia, 12) Doença renal moderada e severa, 13) Diabetes com falência de órgão, 14)
Algum tumor, 15) Leucemia, 16) Linfoma, 17) Doença moderada ou severa de fígado, 18)
Tumor metastático sólido e 19) AIDS (Fortin e col., 2005; Ording e Sørensen, 2013).
As doenças listadas de 1 a 10 recebem pontuação = 1 ponto; as doenças
listadas de 11 a 16 recebem pontuação = 2 pontos; a doença 17 recebe pontuação = 3 pontos;
e, por fim, as doenças 18 e 19 recebem pontuação = 6 pontos. O resultado final é a soma dos
pontos atribuídos para cada doença que o paciente possui (Fortin e col., 2005).
37
Análise dos dados
Realizou-se o teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos dados.
Como a distribuição dos dados não apresentou normalidade (P < 0,05), os mesmos são
apresentados em mediana e intervalos interquartílicos. Em seguida, foi realizada análise de
sobrevivência de Kaplan-Meier (Log Rank Test) observando os desfechos morte e
reinternação hospitalar utilizando como fator o total de visitas e o Índice de Charlson, ambos
agrupados de acordo com a sua respectiva mediana.
Por fim, o teste de U de Mann-Whitney foi utilizado para verificar a diferença
entre os percentuais inicial e final da escala de Karnofsky. Para todos os testes utilizou-se
intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5% (P<0,05). O pacote estatístico
utilizado foi SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 20.0.
RESULTADOS
Participaram do estudo 121 indivíduos com média de idade de 75,17 anos (±
8,98 anos), dos quais 48,8% (n = 59) pertenciam ao sexo masculino e 51,2% (n = 62) ao sexo
feminino. Dos idosos avaliados, 58,7% (n = 71) faziam uso de oxigenoterapia contínua ou
intermitente e 41,3% (n = 50) não faziam uso de oxigenoterapia.
A descrição dos dados sobre o tempo de permanência no serviço de
fisioterapia, o total de visitas de fisioterapia e o tipo de fisioterapia realizada (respiratória e
motora) estão apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1. Panorama do serviço de fisioterapia no SAD-Londrina/PR, 2012.
Tempo de
Permanência
no Serviço
(dias)
Total de
Visitas da
Fisioterapia
Tipo de Fisioterapia
Fisioterapia
Respiratória
(Nº de Atendimentos)
Fisioterapia
Motora
(Nº de Atendimentos)
Total 364 1188 1058 555
Mediana 142,00
6,00
5,00
2,00
1º Quartil 35,50 3,00
2,00 0,00
3º Quartil 312,50 14,00 13,00 6,00
A visita consistia em atendimentos de fisioterapia respiratória ou motora,
sendo que, ocasionalmente, realizaram-se ambas as terapias na mesma visita. Os dados em
38
relação ao estado civil, a ocupação, a escolaridade e renda familiar dos pacientes estão
apresentados na Tabela 2.
Tabela 2. Características sociodemográficas dos pacientes no ano de 2012.b
Característica Total
N %
Est
ad
o C
ivil
Solteiro(a) 5 4,2
Casado(a) 53 43,8
Divorciado(a), separado(a) judicialmente 12 9,9
Viúvo(a) 51 42,1
Total 121 100
Ocu
paçã
o
Aposentado(a) 73 60,3
Formala 15 12,4
Informalb 10 8,3
Outros 23 19,0
Total 121 100
Esc
ola
rid
ad
e
Analfabeto/analfabeto funcionalc 48 39,7
Ens. Fundamental (8 anos de escolaridade) 68 56,1
Ens. Médio (3 anos de escolaridade acrescidos ao Ens. Fund.) 3 2,5
Ens. Superior 2 1,7
Total 121 100
Ren
da F
am
ilia
r
< 1 SMd 7 5,8
De 1 a 3 SM 95 78,5
De 4 a 6 SM 16 13,2
> 6 SM 3 2,5
NENHUM - -
Total 121 100
a O trabalho formal é, no Brasil, o trabalho com benefícios e carteira profissional assinada;
b O trabalho informal é, no Brasil, o trabalho sem vínculos registrados na carteira de trabalho
ou documentação equivalente, sendo geralmente desprovido de benefícios;
c É considerada analfabeta funcional a pessoa com 15 ou mais anos de idade e com menos de
quatro anos de estudo completo. Em geral, ela lê e escreve frases simples, mas não consegue,
por exemplo, interpretar textos (Amaral e col., 2001; Ibge, 2010);
d SM= salário mínimo (estipulado no Brasil em 2012).
39
Foi realizada uma classificação da Escala de Karnofsky comparando os
resultados iniciais e finais, categorizando-os em melhora, piora, óbito ou cronicidade.
Observou-se que 46,3% (n=56) dos pacientes apresentaram uma cronicidade no estado
funcional, mantendo mesmo resultado na escala, 14% dos pacientes (n=17) apresentaram
melhora, 15,7% dos pacientes (n=19) apresentaram piora e 24% dos pacientes (n=29) foram a
óbito.
Ao observar a mediana dos percentuais inicial e final na Escala de
Karnofsky verificou-se que ambos mantiveram mediana de 40, o que significa que os
pacientes mantiveram a mesma funcionalidade inicial. Entretanto, houve diferença
estatisticamente significativa entre as pontuações (P < 0.05, Teste U de Mann-Whitney).
Para a análise de sobrevida, foi observado o total de atendimentos
realizados, agrupados de acordo com a mediana. Para o Grupo 1 (G1) foram considerados os
pacientes que receberam de 1 a 6 visitas (n = 63), e para o Grupo 2 (G2) foram considerados
os pacientes que receberam acima de 6 visitas (n = 58).
A Tabela 3 apresenta o total de pacientes em cada grupo, o total e o
percentual de pacientes que tiveram o evento morte/reinternação, que não tiveram um dos
eventos e a média e o desvio padrão (em dias) que os pacientes permaneceram em
atendimento no serviço de fisioterapia.
Tabela 3. Análise de sobrevida de acordo com o número de visitas, 2012.
Total
Evento Dias de permanência no
serviço de Fisioterapia Sim
Não
Morte Reinternação
N % N % N % Média DP
G1 (1 a 6) 63 15
23,8 13 21,6 35 55,6 197,34 22,67
G2 ( > 6) 58 8
13,8 7 12,1 43 74,1 300,20 15,67
Total 121 23 19,0 20 16,5 78 64,5 246,53 14,69
Log Rank (Mantel-Cox) (Qui-Quadrado = 13,48 e P < 0,001)
Observou-se que 43 pacientes tiveram o desfecho morte ou reinternação,
sendo que destes 23 (19,0%) morreram e 20 (16,5%) foram reinternados. Comparando-se os
eventos ocorridos em G1 e G2, foi observado que no G1, 23,8% (n=15) dos pacientes
morreram e 21,6% (n=13) foram reinternados, enquanto que, no G2, 13,8% (n=8) morreram e
40
12,1% (n=7) foram reinternados. A diferença entre o G1 e o G2 foi estatisticamente
significativa (P<0,001) para presença ou ausência do evento.
A Figura 1 apresenta a análise de sobrevida de acordo com o total de visitas
e o tempo de permanência no serviço de fisioterapia.
Figura 1 – Análise de sobrevida de acordo com o total de visitas e o tempo de permanência
no serviço de fisioterapia (em dias), 2012.
C u rv a d e S o b r e v id a d e A c o r d o c o m o T o ta l d e V is ita s
T e m p o d e P e rm a n ê n c ia n o S e rv iç o d e F is io te ra p ia e m D ia s
% S
ob
re
vid
a
0 9 0 1 8 0 2 7 0 3 6 0
0
2 5
5 0
7 5
1 0 0 G ru p o 1 (1 -6 V is ita s )
G ru p o 2 (> 6 V is ita s )
Foi observado que a quantidade de visitas influenciou nos eventos e na taxa
de sobrevida. Estas visitas ocorreram de forma variável no decorrer do ano, dependendo da
necessidade ou da gravidade de cada paciente. Comparando-se o grupo cujos indivíduos
receberam até 6 visitas (G1) com o grupo cujos indivíduos que receberam a maior quantidade
de fisioterapia (G2), os pacientes de G2 apresentaram melhores índices de sobrevida
(P<0,001, Log-Rank test), menor número de eventos (n=8 – morte; n=7 – reinternação). Além
disso, observa-se que há maior índice de eventos até os primeiros 60 dias de acompanhamento
para o grupo que recebeu menos visitas (G1) se comparado com o grupo que recebeu mais
que 6 visitas (G2).
Para análise de sobrevida de acordo com as comorbidades (Índice de
Charlson), os resultados foram recategorizados de acordo com a mediana, com a finalidade de
ter dois grupos homogêneos, sendo que para o Grupo A (GA) a pontuação era entre 0 e 2
(n=77), e para o Grupo B (GB) acima de 2 (n=44).
A Tabela 4 apresenta o total de pacientes em GA ou GB, o total e a
porcentagem de pacientes que teve o evento morte/reinternação, que não ocorreu um dos
eventos, e a média e o desvio padrão (em dias) que os pacientes permaneceram em
atendimento no serviço de fisioterapia.
41
Tabela 4. Análise de sobrevida de acordo com as comorbidades através do índice de
Charlson, 2012.
Total
Evento Dias de permanência no
serviço de Fisioterapia Comorbidades Sim
Não
Morte Reinternação
N % N % N % Média DP
GA (0 a 2) 77 15
19,6 9 11,6 53 68,8 197,34 22,67
GB ( > 2) 44 8
18,2 11 25,0 25 56,8 300,20 15,67
Total 121 23 19,0 20 16,5 78 64,5 246,53 14,69
Log Rank (Mantel-Cox) (Qui-Quadrado = 2,45 e P = 0,118)
No GA, 19,6% dos pacientes morreram (n = 15) e 11,6% foram reinternados
(n = 9), isto é, 31,2% dos pacientes (n = 24) apresentaram evento morte ou reinternação. Por
outro lado, no GB, 18,2% dos pacientes morreram (n = 8) e 25,0% foram reinternados (n =
11), totalizando 43,2% (n = 19). Não foi observada diferença estatisticamente significativa na
curva de Kaplan-Meier (P = 0,118) entre os grupos.
A Figura 2 apresenta a curva de sobrevida de Kaplan-Meier de acordo com
as comorbidades.
Figura 2 – Análise de sobrevida de acordo com as comorbidades através do índice de
Charlson, 2012.
C u r v a d e S o b re v id a d e A c o r d o c o m o C h a r ls o n
T e m p o d e P e rm a n ê n c ia n o S e rv iç o d e F is io te ra p ia e m D ia s
% S
ob
re
vid
a
0 9 0 1 8 0 2 7 0 3 6 0
0
2 5
5 0
7 5
1 0 0 G ru p o A (0 -2 )
G ru p o B (> 2 )
As comorbidades mais prevalentes entre os pacientes do presente estudo
foram: Doenças do Sistema Circulatório (29,8%), Doenças do Sistema Respiratório (15,1%) e
Outros (32,6%), entre eles, diabetes melittus, a ulcera por pressão, o uso de sondas e cânulas,
42
tais como, sonda nasoenteral, gastrostomia, colostomia, cistostomia e cânula de
traqueostomia.
DISCUSSÃO
A população estudada corresponde aos idosos com idade média de 75,17
anos, que apresentavam uma situação potencialmente incapacitante. Este dado corrobora com
o encontrado por Ruiz e col. (2003) que apontaram que a idade igual ou superior a 70 anos
para ambos os sexos é um fator de risco para mortalidade, influenciado por fatores
demográficos, socioeconômicos, comorbidades pré-existentes, estilo de vida, entre outros.
Estes mesmos autores afirmam que o sexo masculino difere do feminino em
riscos de mortalidade dependendo do nível sócio econômico do indivíduo, sendo que há um
aumento de cerca de duas vezes no risco de mortalidade para indivíduos com renda menor que
1 Salário Mínimo e/ou por não dispor de outras rendas para ambos os sexos. Observou-se, no
presente estudo, que a maioria dos idosos atendidos pelo serviço de fisioterapia do SAD
tinham renda entre 1 e 3 Salários Mínimos (78,5%).
Observou-se que não houve diferença significativa na prevalência em
relação ao sexo (51,2% do sexo feminino e 48,8% do sexo masculino). Entretanto, houve uma
maior prevalência do sexo feminino, o que é corroborado em outros estudos. Victor e col.
(2008) observaram maior prevalência de pacientes idosos do sexo feminino atendidos pelas
Unidades Básicas de Saúde (UBS). Segundo este autor, a feminização da velhice é crescente
no Brasil, uma vez que estas possuem menor exposição a fatores de risco (como por exemplo,
o tabagismo e o etilismo) e, dentre outras causas, a atitude com relação à doença é diferente
do sexo masculino, uma vez que estas tem maior tendência para o autocuidado.
Observou-se que, dentre as comorbidades mais prevalentes no SAD-
Londrina/PR, estão as doenças do Sistema Respiratório (15,1%), destacando-se uma
predominância do uso de oxigenoterapia pelos pacientes (58,7%) no domicílio. Além disso,
foi verificado que o número de atendimentos de fisioterapia respiratória está associado ao
aumento da sobrevida.
Vale ressaltar que Maia e col. (2006) e Campolina e col. (2013), evidenciam
que as doenças do aparelho respiratório estão entre as principais causas de hospitalização e
óbito entre idosos no Brasil e nos Estados Unidos, com destaque para a doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), a pneumonia e a infecção pelo vírus da gripe para ambos os
sexos, o que salienta a necessidade e importância da fisioterapia respiratória neste grupo de
pacientes.
43
Apesar da fisioterapia respiratória ter maior incidência no presente estudo,
Gois e Veras (2006) observaram que a fisioterapia motora domiciliar foi prevalente entre os
idosos. Entretanto, os autores destacam a eficácia da relação entre a terapia respiratória e
motora atuando concomitantemente, uma vez que, em geral, os idosos apresentam interação
entre várias patologias.
Alguns autores (Trelha e col., 2006; Figueiredo e col., 2008; Caldas e col.,
2013) ressaltam que o envelhecimento da população brasileira, geralmente acompanhado de
complicações e/ou agudizações de doenças crônicas, implicam no aumento das internações
hospitalares e em alto custo para os sistemas de saúde. Em um estudo realizado por Pinto e
Neri (2013) a presença de três ou mais comorbidades, declínio funcional, depressão, uso de
medicamentos e piora da qualidade de vida relaciona-se com altos níveis de mortalidade.
Ao analisar a sobrevida dos idosos atendidos pelo SAD-Londrina/PR.
Observou-se que os resultados indicaram que o grupo que recebeu mais visitas de fisioterapia
(mais do que 6 visitas) obteve menor número de eventos (morte/reinternação) que ocorreram
de uma forma gradual ao longo do tempo.
Gois e Veras (2006), com objetivo de verificar a prevalência dos tipos de
fisioterapia realizada num grupo de pacientes em atendimento domiciliar no Estado do Rio de
Janeiro, sugeriram que, para ser mais efetiva, a terapia mais intensa deve ser iniciada
precocemente, o que é corroborado pelos resultados do presente estudo, no qual se observa
que há um maior índice de eventos (morte/reinternação) em torno dos primeiros 60 dias em
ambos os grupos necessitando de um maior número de atendimentos.
Maia e col. (2006) afirmam, ainda, que o ideal em idosos é que os eventos
fatais não sejam acompanhados de períodos longos de doenças, incapacidade e sofrimento,
portanto justifica-se a necessidade de tratamento precoce visando diminuir os danos da
doença.
Segundo Figueiredo e col. (2008) e Nagaoka e col. (2010) com o trabalho
realizado através de serviços de atenção domiciliar, é possível postergar as complicações das
doenças crônicas, desonerando os elevados custos para a saúde pública.
Neste contexto, destaca-se a importância do profissional fisioterapeuta no
serviço de atenção domiciliar como reintegrador e reabilitador do indivíduo ao convívio
familiar, trazendo, inclusive, a possibilidade da não reinternação hospitalar e favorecendo a
qualidade de vida no leito (Felício e col., 2005; Ragasson e col., 2006).
Além disso, o vínculo que é formado entre terapeuta-paciente-família
possibilita novas formas de abordagem permitindo a sinergia de habilidades a fim de dar
44
assistência mais humana baseada em respeito, confiança e afeto. No estudo de Feuerwerker e
Merhy (2008), com o objetivo de identificar e analisar o potencial de inovação no sentido da
integralidade e da humanização da atenção domiciliar no Brasil salientou-se a importância dos
profissionais da equipe multidisciplinar e o quanto trabalham além da sua responsabilidade
técnica e formal.
Outro aspecto que recebe atenção no presente estudo é a mensuração da
funcionalidade nos pacientes idosos em relação aos percentuais obtidos na Escala de
Karnofsky. De forma geral, observou-se que os pacientes, no fim do estudo, mantiveram a
mesma funcionalidade inicial, sendo que apresentaram uma situação potencialmente
incapacitante, requerendo cuidado e assistência especiais. Corroborando com estes dados
Lisbôa (2008) afirma que pacientes com pontuação abaixo de 40 na Escala de Karnofsky
podem sobreviver por longos períodos.
Segundo Jorge e Othero (2012) os pacientes com baixo índice na escala de
Karnofsky apresentam declínio generalizado lento (como AVE) ou rápido (como neoplasia),
pois não há expectativas quanto à melhora funcional.
Quanto à análise da relação entre as comorbidades e a sobrevida dos
pacientes idosos, foi observado no presente estudo que não houve diferença estatisticamente
significativa entre o número de comorbidades e os eventos morte ou reinternação. Resultados
diferentes foram encontrados por Sousa-Muñoz e col. (2013), utilizando-se o ICC para avaliar
a associação entre comorbidades e risco de morte e reinternação em idosos após alta
hospitalar, verificaram que a gravidade das comorbidades em idosos relacionou-se com o
maior risco de morte pós-hospitalização.
Como limitação desta investigação, não foi possível verificar a efetividade
de outras terapias clínicas e medicamentosas associadas à fisioterapia separadamente, pois o
delineamento do presente estudo é retrospectivo. Para tanto, seria necessário um estudo de
coorte ou ensaio clínico que pudesse investigar a associação dessas variáveis.
Além disso, registrou-se a dificuldade de encontrar estudos de intervenções
em idosos na atenção domiciliar e análise de sobrevida que avaliassem a efetividade do
serviço de fisioterapia. Este trabalho vem para instigar o desenvolvimento de novos estudos
na área, o que possibilitaria uma maior comparação entre os serviços e seus territórios,
permitindo a integralização dos serviços do SAD no Brasil.
O presente trabalho evidencia a realidade do serviço de fisioterapia em
pacientes idosos atendidos por um serviço público como o SAD, bem como, salienta a
potencialidade desta área de atuação dentro do serviço. Além disso, norteia a implantação da
45
fisioterapia nos SADs no Brasil, criando inovações para o processo de planejamento, gestão e
educação em saúde.
Pelo crescimento e eficácia desta modalidade de atendimento no país,
evidencia-se a importância do fisioterapeuta na manutenção do idoso em seu domicílio,
evitando a reinternação hospitalar, propiciando a liberação de leitos destinados à agravos
potencialmente agudos e, consequentemente, diminuindo os custos para o Sistema de Saúde
(Martins, 2006). O SAD promove o cuidado humanizado no qual o paciente permanece no
seu domicílio, favorecendo a manutenção dos vínculos familiares, impedindo o isolamento
social. Além disso, possibilita o recebimento de cuidados paliativos.
CONCLUSÃO
A partir do presente estudo, foi possível concluir que em relação à
funcionalidade, os idosos atendidos pelo SAD-Londrina/PR caracterizam-se como pacientes
que apresentam doenças potencialmente incapacitantes, de média e alta complexidade,
requerendo cuidado e assistência especiais.
Observou-se que um maior número de atendimentos de fisioterapia
respiratória aumenta a sobrevida dos pacientes, sendo que, de forma geral, os pacientes
mantiveram a mesma funcionalidade inicial, ou seja, eram incapazes de cuidar de si mesmos,
apresentando uma doença crônica e/ou progressiva. Portanto, verifica-se que o fisioterapeuta,
integrado nas equipes do SAD e associado ao tratamento clínico e medicamentoso,
potencializa a resolutividade e/ou auxilia na cronicidade das doenças, mantendo a
funcionalidade e melhorando a sobrevida dos pacientes.
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Colaboradores: Silvana Salla trabalhou na concepção, na análise do assunto, revisão da
literatura e redação; Karen Barros Parron Fernandes trabalhou na concepção, análise do
assunto, delineamento estatístico e revisão do texto; João Paulo Manfré dos Santos trabalhou
nas análises estatísticas e revisão do texto; Deise A. A. Pires-Oliveira trabalhou na concepção,
análise do assunto, orientação e revisão do texto.
50
CONCLUSÃO GERAL
Neste trabalho, verificou-se que o fisioterapeuta, integrado nas
equipes do SAD, auxilia na manutenção do quadro do paciente, mantendo a
funcionalidade e melhorando a sobrevida, evitando assim, a reinternação hospitalar.
Porém, o mesmo poderia obter melhores respostas e de forma mais rápida, caso o
número de atendimentos pudesse ser aumentado.
Sugere-se que a quantidade de profissionais desta área deve
abranger as necessidades de cada região, atendendo, de uma forma mais ampla, a
necessidade de fisioterapia motora com a intenção de evitar o encaminhamento do
paciente aos serviços ambulatoriais, favorecendo, assim, a diminuição do custo para
o município.
Devido à peculiaridade do serviço e a caracterização territorial dos
pacientes apontada no presente estudo, este trabalho é uma primeira tentativa de
sensibilizar os gestores sobre a importância e a necessidade de um maior número
de fisioterapeutas como integrante da equipe clínica do SAD.
Vale ressaltar que a fisioterapia respiratória foi predominante.
Considerando a demanda de pacientes que necessitam de cuidados específicos,
como, por exemplo: Ventilação Mecânica Não-Invasiva, uso de oxigenoterapia e
cuidados com traqueostomia. Aos fisioterapeutas do SAD sugere-se o
aperfeiçoamento em Fisioterapia Respiratória, bem como a educação permanente
sobre os processos de trabalho e atuação específica na Atenção Domiciliar.
Além disso, o fisioterapeuta do SAD deve, também, atuar com
Cuidados Paliativos, participando efetivamente dos cuidados no final da vida,
utilizando uma abordagem holística, proporcionando um tratamento não somente
específico ao problema diagnosticado, mas principalmente às limitações impostas
pela doença, evitando a reinternação hospitalar, assim, diminuindo o sofrimento do
paciente e da família.
Por fim, este trabalho demonstrou a importância, a complexidade e
subjetividade da atuação do fisioterapeuta nas equipes do SAD. Pretende-se,
através das percepções contidas neste trabalho, contribuir como estímulo para
futuras investigações e publicações referentes ao tema.
51
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56
ANEXOS
57
ANEXO A ESCALA DE KARNOFSKY UTILIZADA NO SAD
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE LONDRINA AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR
Estado de Desempenho (Escala de Karnofsky)
NOME: _________________________________________________________________________
Data admissão: ______/ ______/ _______ Data alta: ______/ ______/ ________
Escala na admissão (número): __________ Escala na alta (número): ___________
Critério do Estado de Desempenho
Capaz de realizar atividade normal; não precisa de cuidado especial.
100 Normal; sem queixas; sem evidências de doença.
90 Capaz de realizar atividade normal; mínimos sinais ou sintomas de doenças.
80 Atividade normal com esforço; alguns sinais ou sintomas de doenças.
Incapaz de trabalhar; capaz de viver em casa e cuidar da maioria das necessidades pessoais; é necessária uma quantidade variável de assistência.
70 Cuida de si próprio; incapaz de executar atividade normal ou fazer trabalho ativo
60 Requer assistência ocasional, mas é capaz de cuidar da maior parte de suas necessidades.
50 Requer considerável assistência e freqüente cuidado médico
Incapaz de cuidar de si mesmo; requer o equivalente de cuidado institucional ou hospitalar; a doença pode estar progredindo rapidamente.
40 Incapacitado; requer cuidado e assistência especiais.
30 Gravemente incapacitado; indicada a
hospitalização; entretanto morte não iminente.
20 Muito doente; hospitalização necessária; é necessário tratamento ativo de sustentação.
10 Moribundo, processos fatais progredindo rapidamente
0 Morto
58
ANEXO B
PORTARIA Nº 2.029, DE 24 DE AGOSTO DE 2011
Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro
PORTARIA Nº 2.029, DE 24 DE AGOSTO DE 2011
Institui a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e
II do parágrafo único, do art. 87 da Constituição, e
Considerando o disposto no art.198 da Constituição de 1988, que estabelece as ações e serviços
públicos que integram uma rederegionalizada e hierarquizada que constitui o Sistema Único de Saúde (SUS);
Considerando o art. 7º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que estabelece os princípios e
diretrizes do SUS, de universalidade do acesso, integralidade da atenção e descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de governo;
Considerando o art. 15, inciso IV, da Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003, que institui o Estatuto do Idoso;
Considerando a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) nº 11, de 26 de janeiro de 2006, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar;
Considerando a Portaria nº 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Saúde 2006 -Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto;
Considerando a Portaria nº 699/GM/MS, de 30 de março de 2006, que regulamenta as Diretrizes
Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão;
Considerando o Decreto nº 7.508, de 29 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de
1990;
Considerando a Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que reformula a Política
Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS;
Considerando a Humanização como Política transversal na Rede de Atenção à Saúde do SUS,
expressa no documento: "HumanizaSUS: Documento base para gestores e trabalhadores do SUS" de 2008; e
Considerando a atenção domiciliar como incorporação tecnológica de caráter substitutivo ou complementar à intervenção hospitalar, resolve:
59
Art. 1º Esta Portaria institui a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS),
estabelecendo as normas para cadastro e habilitação dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) e os valores do incentivo para o seu funcionamento.
Art. 2º Para efeitos desta Portaria considera-se:
I - o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) como um serviço substitutivo ou complementar à
internação hospitalar ou ao atendimento ambulatorial, responsável pelo gerenciamento e
operacionalização das Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP);
II - Atenção Domiciliar como nova modalidade de atenção à saúde substitutiva ou complementar
às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e
tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde; e
III -cuidador como a pessoa com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana;
Art. 3º A Atenção Domiciliar tem como objetivo a reorganização do processo de trabalho das
equipes que prestam cuidado domiciliar na atenção básica, ambulatorial e hospitalar, com vistas à
redução da demanda por atendimento hospitalar e/ou redução do período de permanência de
pacientes internados, a humanização da atenção, a desinstitucionalização e a ampliação da
autonomia dos usuários.
Art. 4º A Atenção Domiciliar é um dos componentes da Rede de Atenção às Urgências e deverá
ser estruturada de forma articulada e integrada aos outros componentes e a Rede de Atenção à
Saúde, a partir do Plano de Ação Regional, conforme estabelecido na Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011.
CAPÍTULO I
DAS DIRETRIZES DE ATENÇÃO DOMICILIAR
Art. 5º A Atenção Domiciliar deve seguir as seguintes diretrizes:
I - ser estruturado na perspectiva das redes de atenção à saúde, tendo a atenção básica como ordenadora do cuidado e da ação territorial;
II - articular com os outros níveis da atenção à saúde, com serviços de retaguarda e incorporado ao
sistema de regulação;
III -ser estruturado de acordo com os princípios de ampliação do acesso, acolhimento, equidade, humanização e integralidade da assistência;
IV - estar inserido nas linhas de cuidado por meio de práticas clínicas cuidadoras baseadas nas necessidades do usuário, reduzindo a fragmentação da assistência;
V - adotar modelo de atenção centrado no trabalho de equipes multiprofissionais e interdisciplinares; e
60
VI - estimular a participação ativa dos profissionais de saúde envolvidos, do usuário, da família e do cuidador.
CAPÍTULO II
DA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR
Seção I
Do Serviço e Atenção Domiciliar (SAD)
Art. 6º O SAD deverá estar cadastrado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES).
Art. 7º A EMAD deverá atender a uma população adscrita de 100 (cem) mil habitantes, com base
no local de residência do usuário, e poderá estar alocada nos diversos tipos de serviços de atenção
à saúde tais como hospital, Unidades de Pronto Atendimento (UPA), Unidades Básicas de Saúde (UBS), devendo estar vinculada administrativamente ao SAD.
Art. 8º Não serão admitidas superposições de EMAD em uma mesma base territorial ou
populacional de 100.000 habitantes.
Art. 9º Para dar suporte e complementar as ações de saúde da atenção domiciliar quando
clinicamente indicadas, será designada 1 (uma) EMAP para, no mínimo, 3 (três) EMAD.
Art. 10. Para admissão do usuário no SAD, deverá haver concordância do usuário e familiar, com
assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido.
Art. 11. O SAD se organizará em três modalidades, de acordo com os níveis de complexidade e
frequência de atendimento: Atenção Domiciliar tipo 1 (AD1), Atenção Domiciliar tipo 2 (AD2) e Atenção Domiciliar tipo 3 (AD3).
Seção II
Das Modalidades de Atenção Domiciliar
Art. 12. A modalidade AD1 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde
controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma
unidade de saúde, que necessitam de cuidados com menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde.
Art. 13. A prestação da assistência na modalidade AD1 é de responsabilidade das equipes de
atenção básica, incluindo equipes de Saúde da Família, por meio de visitas regulares em
domicílio, no mínimo, uma vez por mês.
Parágrafo único. As equipes de atenção básica, incluindo equipes de Saúde da Família que
executarão as ações na AD1 serão apoiadas pelos Núcleos de Apoio às Equipes de Saúde da Família e ambulatórios de especialidades e de reabilitação.
Art. 14. Os equipamentos, os materiais permanentes e de consumo e os prontuários dos pacientes
atendidos na modalidade AD1 deverão estar instalados na estrutura física das próprias Unidades Básicas de Saúde.
61
Art. 15. São critérios de inclusão para cuidados na modalidade AD1, a existência das seguintes situações:
I -apresentar problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde;
II - necessitar de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação nutricional, e de menor frequência, dentro da capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e
III - não se enquadrar nos critérios previstos para o AD2 e AD3 descritos nesta Portaria.
Art. 16. A modalidade AD2 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que necessitem de
maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuos, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção.
Parágrafo único. Para admissão de usuários nesta modalidade é indispensável à presença de um cuidador identificado.
Art. 17. A prestação de assistência à saúde na modalidade AD2 é de responsabilidade da EMAD e
da EMAP, ambas designadas para esta finalidade.
§ 1º A EMAD realizará visitas regulares, no mínimo, uma vez por semana.
§ 2º A EMAP realizará visitas em domicílio a critério clínico, quando solicitado pela EMAD.
Art. 18. Na modalidade AD2 deverá ser garantido, se necessário, transporte sanitário e retaguarda
de unidades assistenciais de funcionamento 24 horas, definidas previamente como referência para
o usuário, nos casos de intercorrências.
Art. 19. São critérios de inclusão para cuidados na modalidade AD2, a existência de, pelo menos,
uma das seguintes situações:
I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no domicílio,
tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;
III - necessidade frequente de exames de laboratório de me-nor complexidade;
IV - adaptação do paciente e /ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;
V - adaptação do paciente ao uso de órteses/próteses;
VI - adaptação de pacientes ao uso de sondas e ostomias;
VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório;
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem serviços de reabilitação;
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IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;
X - acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso;
XI - Necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória; XII- necessidade de cuidados
paliativos;
XIII - necessidade de medicação endovenosa ou subcutânea; ou
XIV- necessidade de fisioterapia semanal.
Art. 20. A modalidade AD3 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, com necessidade
de maior frequência de cuidado, recursos de saúde, acompanhamento contínuo e uso de equipamentos, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção à saúde.
Parágrafo único. Para admissão de usuários nesta modalidade é indispensável à presença de um cuidador identificado.
Art. 21. A prestação de assistência à saúde nesta modalidade é de responsabilidade da EMAD e da EMAP, ambas designadas para esta finalidade.
§ 1º A EMAD realizará visitas regulares em domicílio, no mínimo, uma vez por semana.
§ 2º A EMAP realizará visitas em domicílio a critério clínico, quando solicitado pela EMAD.
Art. 22. Na modalidade AD3 deverá ser garantido transporte sanitário e retaguarda para as
unidades assistenciais de funcionamento 24 horas, definidas previamente como referência para o usuário, nos casos de intercorrências.
Art. 23. São critérios de inclusão para cuidados na modalidade AD3, as seguintes situações:
I -existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão para a AD2; e
II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos:
a) oxigenoterapia e Suporte Ventilatório não invasivo (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
(CPAP), Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP), Concentrador de O2);
b) diálise peritoneal; e
c) paracentese.
Art. 24. São critérios para não inclusão no SAD, em qualquer das três modalidades, a presença de pelo menos uma das seguintes situações:
I - necessidade de monitorização contínua;
II - necessidade de assistência contínua de enfermagem;
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III - necessidade de propedêutica complementar, com demanda potencial para a realização de vários procedimentos diagnósticos, em sequência, com urgência;
IV -necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; ou
V - necessidade de uso de ventilação mecânica invasiva continua.
Parágrafo único. O descumprimento dos acordos assistenciais entre a equipe multiprofissional
avaliadora e o usuário e familiares ou cuidadores poderão acarretar na exclusão do usuário do
SAD, com garantia de continuidade do atendimento ao usuário em outro tipo de serviço adequado ao seu caso.
Art. 25. Uma EMAD poderá prestar assistência, simultaneamente, a pacientes inseridos nas
modalidades de atenção domiciliar tipo 2 e tipo 3 e deverá ter a seguinte composição mínima:
I -2 médicos (as) com carga horária mínima de 20 horas semanais ou 1 médico (a) com carga horária de 40 horas semanais;
II - 2 enfermeiros (as) com carga horária mínima de 20 horas semanais ou 1 enfermeiro (a) com carga horária de 40 horas semanais;
III - 1 (um) fisioterapeuta com carga horária de mínima de 30 horas por semana ou 1 (um) ou assistente social com carga horária mínima de 30 horas por semana; e
IV - 4 (quatro) auxiliares/técnicos de enfermagem com carga horária de 40 horas por semana.
Art. 26. O SAD deverá organizar o trabalho da EMAD no formato de cuidado horizontal (diarista)
de segunda a sexta-feira, 12 horas/dia e garantir o cuidado nos finais de semana e feriados,
podendo utilizar, nesses casos, o regime de plantão, de forma a assegurar a continuidade da atenção.
Art. 27. Cada EMAD deve atender a uma população adscrita de 100 (cem) mil habitantes, utilizando como parâmetro de referência uma equipe de EMAD para 60 (sessenta) pacientes.
Art. 28. Uma EMAP poderá prestar assistência, simultaneamente, a pacientes inseridos nas
modalidades de atenção domiciliar tipo 2 e tipo 3 e será constituída por, no mínimo, 3 (três)
profissionais de saúde de nível superior, com carga horária semanal mínima de 30 horas, eleitos
entre as seguintes categorias: assistente social, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, odontólogo, psicólogo, farmacêutico e terapeuta ocupacional.
Parágrafo único. O SAD que não contar com EMAP e que optarem pelo Assistente Social na
Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar EMAD deverá garantir reabilitação aos usuários
por meio dos Núcleos de Apoio às Equipes de Saúde da Família e /ou ambulatórios de reabilitação.
Art. 29. As modalidades de AD2 e AD3 deverão contar com infraestrutura especificamente
destinada para o seu funcionamento, que contemple: equipamentos, material permanente e de consumo, aparelho telefônico e veículo(s) para garantia da locomoção das equipes.
Parágrafo único. Os equipamentos e os materiais citados no caput, bem como os prontuários dos
pacientes atendidos nas modalidades AD2 e AD3 deverão ser instalados na estrutura física de uma unidade de saúde municipal, estadual ou do Distrito Federal, a critério do gestor.
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Art. 30. Nas três modalidades de Atenção Domiciliar, as equipes responsáveis pela assistência têm como atribuição:
I -trabalhar em equipe multiprofissional e integrada à rede de atenção à saúde;
II -identificar e treinar os familiares e/ou cuidador dos usuários, envolvendo-os na realização de cuidados, respeitando limites e potencialidades de cada um;
III - abordar o cuidador como sujeito do processo e executor das ações;
IV - acolher demanda de dúvidas e queixas dos usuários e familiares e/ou cuidador como parte do processo de Atenção Domiciliar;
V - elaborar reuniões para cuidadores e familiares;
VI - utilizar linguagem acessível a cada instância de relacionamento;
VII - promover treinamento pré e pós-desospitalização para os familiares e/ou cuidador dos
usuários;
VIII - participar da educação permanente promovida pelos gestores; e
IX - assegurar, em caso de óbito, que o médico da EMAD, nas modalidades AD2 e AD3, ou o
médico da Equipe de Atenção Básica, na modalidade AD1, emita o atestado de óbito.
CAPÍTULO III
DA HABILITAÇÃO DO SAD
Art. 31. Para a organização da Atenção Domiciliar como componente da Rede de Atenção às
Urgências serão obedecidas as fases para a sua constituição, previstas na Portaria nº 1.600/GM/MS, de 2011da Rede de Atenção às Urgências.
Art. 32. Para a Habilitação dos Serviços, criação de equipes e/ou ampliação de equipes de serviços
já habilitados nas modalidades AD2 e AD3, o gestor deverá enviar ao Ministério da Saúde o
detalhamento do Componente Atenção Domiciliar (AD) do Plano de Ação Regional da Rede de
Atenção às Urgências, aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB) ou Colegiado de
Gestão da Secretaria de Saúde do Distrito Federal e pela Comissão Intergestores Regional (CIR),
de acordo com os seguintes requisitos:
I -especificar o número de serviços e/ou equipes EMAD e EMAP, que estão sendo criados ou
ampliados com o impacto financeiro, observando o critério populacional de 100.000 habitantes para cada EMAD e, no mínimo, 300.000 habitantes para cada EMAP;
II-descrever a inserção do SAD na Rede de Atenção à Saúde, incluindo a sua grade de referência,
de forma a assegurar a retaguarda de especialidades, métodos complementares de diagnóstico,
internação hospitalar e remoção do usuário dentro das especificidades locais (transporte sanitário, SAMU);
III - apresentar a proposta de infraestrutura para o SAD, incluindo área física, mobiliário, equipamentos e veículos para locomoção das equipes EMAD e EMAP;
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IV - informar o estabelecimento de saúde inscrito no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (SCNES) em que cada EMAD deverá estar alocada;
V - descrever o funcionamento do SAD, com garantia de cobertura de 12 (doze) horas diárias, inclusive nos finais de semana e feriados;
VI - informar o programa de qualificação do cuidador;
VII - informar o programa de educação permanente para as equipes de EMAD e EMAP; e
VIII - descrever as estratégias de monitoramento e avaliação dos indicadores do serviço, tomando
como referencia indicadores da literatura nacional e internacional, incluindo aqueles estabelecidos
pela Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) -nº 11, de 26 de janeiro de 2006.
Parágrafo único. Caso o proponente seja a Secretaria Estadual de Saúde, o detalhamento do
Componente Atenção Domiciliar (AD) do Plano de Ação Regional da Rede de Atenção às
Urgências deverá ser pactuado com o gestor municipal de saúde do município no qual o SAD em
questão estará alocado.
CAPÍTULO IV
DOS ESTABELCIMENTOS COM HABILITAÇÃO EM INTERNAÇÃO DOMICILIAR
Art. 33 Os Estabelecimentos de Saúde credenciados no serviço 13.01-internação domiciliar até a
data da publicação desta Portaria permanecerão habilitados e continuarão recebendo por meio de Autorização de Internação Hospitalar (AIH).
Parágrafo único. Após a publicação desta Portaria, não poderão ser habilitados novos estabelecimentos de saúde na modalidade internação domiciliar (Código 13.01).
Art. 34 Somente os estabelecimentos públicos, atualmente habilitados em internação domiciliar
(Código 13.01), poderão optar pela adequação aos critérios previstos nesta Portaria, tornando-se um serviço de atenção domiciliar, habilitado pelo Código 13.02.
Parágrafo único. A adequação dos serviços de internação domiciliar para serviços de atenção
domiciliar, de acordo com o disposto no caput deste Artigo, deverá seguir o trâmite e requisitos
dispostos no capítulo III desta Portaria.
CAPÍTULO V
DO FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO DOMICILIAR
Art. 35. O SAD que preencher os requisitos constantes nesta Portaria estará apto a receber os
recursos financeiros de custeio para sua manutenção, por meio de transferência fundo a fundo.
§ 1 º O Ministério da Saúde repassará os recursos na forma de incentivo mensal no valor de R$
34.560,00 (trinta e quatro mil e quinhentos e sessenta reais) para cada EMAD que prestar
atendimento nas modalidades AD2 e AD3 e o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) para cada
EMAP, após recebimento de documentação pelo Ministério da Saúde enviada pela CIB, que comprove a aprovação da habilitação do serviço e a criação de cada equipe.
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§ 2º O valor de R$ 34.560,00 (trinta e quatro mil e quinhentos e sessenta reais) previsto no
parágrafo anterior corresponde a 80% (oitenta por cento) do valor de referência para custeio da EMAD.
CAPÍTULO VI
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 36. Deverá ser incluída na Tabela de Habilitações do SCNES, a habilitação do Serviço de Atenção Domiciliar conforme a tabela 1 disposta no Anexo a esta Portaria.
Art. 37. Deverá ser incluído no Serviço Especializado, 113 -Serviço de Atenção Domiciliar, no
módulo de Serviço Especializado do SCNES, as classificações conforme tabela 2 disposta no Anexo a esta Portaria.
Parágrafo único. Os serviços de Atenção Domiciliar aos quais se refere esta portaria somente
serão cadastrados em unidades cujas mantenedoras sejam as secretarias municipais de saúde, ou secretarias estaduais de saúde, ou o Distrito Federal.
Art. 38. Os recursos orçamentários objeto desta Portaria correrão por conta do orçamento do
Ministério da Saúde, devendo onerar o Programa de Trabalho 10.301.1214.20AD - Piso de
Atenção Básica Variável, quando o proponente for uma Secretaria Municipal de Saúde ou a
Secretaria de Saúde do Distrito Federal, e onerar o Programa de Trabalho 10.302.1220.8585 -
Atenção à Saúde para procedimentos de Média e Alta Complexidade, quando o proponente for
uma Secretaria Estadual de Saúde.
Art. 39. As definições dessa Portaria não alteram as normas vigentes relativas às obrigações dos
serviços especializados e/ou centros de referência de atendimento ao usuário do SUS, previstas
em portarias especificas, tais como atenção a pacientes oncológicos e de Terapia Renal Substitutiva (Nefrologia - TRS).
Art. 40. Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação.
Art. 41. Fica revogada a Portaria nº 2.529/GM/MS, de 19 de outubro de 2006, publicada no Diário Oficial da União n° 202, de 20 de outubro de 2006, Seção 1, páginas 145-148.
ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
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ANEXO C
PORTARIA Nº 963, DE 27 DE MAIO DE 2013
Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso da atribuição que lhe confere o inciso II do
parágrafo único do art. 87 da Constituição, e
Considerando o disposto no art. 198 da Constituição Federal, que estabelece que as
ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem o Sistema Único de Saúde (SUS);
Considerando o art. 7º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que estabelece os
princípios e diretrizes do SUS, de universalidade do acesso, integralidade da atenção e
descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de governo;
Considerando o art. 15, inciso IV, da Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003, que
institui o Estatuto do Idoso;
Considerando a Lei nº 10.424, de 15 de abril de 2002, que dispõe sobre as condições
para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de
serviços correspondentes e dá outras providências, regulamentando a assistência
domiciliar no SUS;
Considerando o Decreto nº 7.508, de 29 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº
8.080, de 1990;
Considerando a Portaria nº 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto
pela Saúde 2006 - Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido
Pacto;
Considerando a Portaria nº 699/GM/MS, de 30 de março de 2006, que regulamenta as
Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão;
Considerando a Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que reformula a
Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no
SUS;
Considerando a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária(ANVISA) nº 11, de 26 de janeiro de 2006, que dispõe sobre o Regulamento
Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar;
Considerando a Portaria nº 672/SAS/MS, de 18 de outubro de 2011;
Considerando a Humanização como Política transversal na Rede de Atenção à Saúde do
SUS, expressa no documento: "HumanizaSUS: Documento base para gestores e
trabalhadores do SUS", de 2008;
Considerando a atenção domiciliar como incorporação tecnológica de caráter substitutivo
ou complementar à intervenção hospitalar de baixa e média complexidade, aos cuidados
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iniciados nos Serviços de Atenção à Urgência e Emergência, e complementar à Atenção
Básica; e
Considerando a necessidade de reformulação da Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de
outubro de 2011, resolve:
CAPÍTULO I
DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 1º Fica redefinida a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Art. 2º Para efeitos desta Portaria, considera-se:
I - Atenção Domiciliar: nova modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou
complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à
saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com
garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde;
II - Serviço de Atenção Domiciliar (SAD): serviço substitutivo ou complementar à
internação hospitalar ou ao atendimento ambulatorial, responsável pelo gerenciamento e
operacionalização das Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes
Multiprofissionais de Apoio (EMAP); e
III - Cuidador: pessoa com ou sem vínculo familiar com o usuário, capacitada para
auxiliá-lo em suas necessidades e atividades da vida cotidiana.
Art. 3º A Atenção Domiciliar tem como objetivo a reorganização do processo de trabalho
das equipes que prestam cuidado domiciliar na atenção básica, ambulatorial, nos serviços
de urgência e emergência e hospitalar, com vistas à redução da demanda por
atendimento hospitalar e/ou redução do período de permanência de usuários internados,
a humanização da atenção, a desinstitucionalização e a ampliação da autonomia dos
usuários.
Art. 4º A Atenção Domiciliar é um dos componentes da Rede de Atenção às Urgências e
será estruturada de forma articulada e integrada aos outros componentes e à Rede de
Atenção à Saúde, a partir dos Planos de Ação, conforme estabelecido na Portaria nº
1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011.
Art. 5º A Atenção Domiciliar seguirá as seguintes diretrizes:
I - ser estruturada na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde, tendo a atenção básica
como ordenadora do cuidado e da ação territorial;
II - estar incorporada ao sistema de regulação, articulando-se com os outros pontos de
atenção à saúde e com serviços de retaguarda;
[...] III - ser estruturada de acordo com os princípios de ampliação do acesso,
acolhimento, equidade, humanização e integralidade da assistência;
IV - estar inserida nas linhas de cuidado por meio de práticas clínicas cuidadoras
baseadas nas necessidades do usuário, reduzindo a fragmentação da assistência;
69
V - adotar modelo de atenção centrado no trabalho de equipes multiprofissionais e
interdisciplinares; e
VI - estimular a participação ativa dos profissionais de saúde envolvidos, do usuário,
dafamília e do cuidador.
CAPÍTULO II
DA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR
Seção I
Do Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)
Art. 6º São requisitos para que os Municípios tenham SAD:
I - apresentar, isoladamente ou por meio de agrupamento de Municípios, conforme
pactuação prévia na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e, se houver, na Comissão
Intergestores Regional (CIR), população igual ou superior a 20.000 (vinte mil)
habitantes, com base na população estimada pela Fundação Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE);
II - estar coberto por Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192); e
III - possuir hospital de referência no Município ou região a qual integra.
Parágrafo único. Nos Municípios com população superior a 40.000 (quarenta mil)
habitantes, a cobertura por serviço móvel local de atenção às urgências diferente do
SAMU 192 será, também, considerada requisito para a implantação de um SAD.
Art. 7º As equipes de atenção domiciliar que compõem o SAD são:
I - EMAD, que pode ser constituída como:
a) EMAD Tipo 1; e
b) EMAD Tipo 2; e
II - EMAP.
§ 1º As EMAD e EMAP devem ser cadastradas no Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (SCNES), conforme regras operacionais de cadastramento
previstas em ato específico do Ministro de Estado da Saúde.
§ 2º Parágrafo único. A EMAD é pré-requisito para constituição de um SAD, não sendo
possível a implantação de uma EMAP sem a existência prévia de uma EMAD.
Art. 8º A EMAD terá a seguinte composição mínima:
I - EMAD Tipo 1:
a) profissionais médicos, com somatório de carga horária semanal (CHS) de, no mínimo,
40 (quarenta) horas de trabalho;
70
b) profissionais enfermeiros, com somatório de CHS de, no mínimo, 40 (quarenta) horas
de trabalho;
c) profissional fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatório de CHS de, no
mínimo, 30 (trinta) horas de trabalho; e
d) - auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS de, no mínimo, 120
(cento e vinte) horas de trabalho; e
II - EMAD Tipo 2:
a) profissional médico, com CHS de, no mínimo, 20 (vinte) horas de trabalho;
b) profissional enfermeiro, com CHS de, no mínimo, 30 (trinta) horas de trabalho;
c) 1 (um) fisioterapeuta com CHS de, no mínimo, 30 (trinta) horas de trabalho ou 1 (um)
assistente social com CHS de, no mínimo, 30 horas de trabalho; e
d) auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS de, no mínimo, 120 (cento
e vinte) horas de trabalho.
Parágrafo único. Nenhum profissional componente de qualquer EMAD poderá ter CHS
inferior a 20 (vinte) horas de trabalho.
Art. 9º A EMAP terá composição mínima de 3 (três) profissionais de nível superior,
escolhidos dentre as ocupações listadas abaixo, cuja soma das CHS dos seus
componentes acumularão, no mínimo, 90 (noventa) horas de trabalho:
I - assistente social;
II - fisioterapeuta;
III - fonoaudiólogo;
IV - nutricionista;
V - odontólogo;
VI - psicólogo;
VII - farmacêutico; e
VIII - terapeuta ocupacional.
Parágrafo único. Nenhum profissional componente da EMAP poderá ter CHS inferior a 20
(vinte) horas de trabalho.
Art. 10. Para composição de um SAD:
I - em Municípios com população igual ou superior a 40.000 (quarenta mil) habitantes, o
SAD será composto por EMAD Tipo 1 e poderá, ainda, contar com EMAP; e
II - para Municípios com população inferior a 40.000 (quarenta mil) habitantes:
71
a) em Municípios com população entre 20.000 (vinte mil) e 40.000 (quarenta mil)
habitantes, o SAD será composto por EMAD Tipo 2 e poderá contar com EMAP; e
b) em Municípios que, agrupados, somem população igual ou superior a 20.000 (vinte
mil) habitantes, o SAD será composto por EMAD Tipo 2 e poderá contar com EMAP e/ou
apoio do Núcleo de Apoio à Saúde da Família.
Art. 11. As EMAD serão organizadas a partir de uma base territorial, sendo referência em
atenção domiciliar para uma população definida, e se relacionarão com os demais
serviços de saúde que compõem a rede de atenção à saúde, em especial com a atenção
básica.
Parágrafo único. Considera-se quantidade de usuários de referência para o
funcionamento da EMAD o cuidado, concomitante, em média, de 60 (sessenta) usuários
para EMAD Tipo 1 e 30 (trinta) usuários para EMAD Tipo 2.
Art. 12. Cada EMAD atenderá uma população adstrita de 100.000 (cem mil) habitantes.
Parágrafo único. Em Municípios com população menor que 100.000 (cem mil) habitantes,
a EMAD atenderá população adstrita igual à população do Município.
Art. 13. Quando clinicamente indicado, será designada EMAP para dar suporte e
complementar as ações de saúde da atenção domiciliar.
Art. 14. Todos os Municípios com 1 (uma) EMAD implantada poderão implantar 1 (uma)
EMAP, sendo possível a implantação de mais 1 (uma) EMAP a cada 3 (três) EMAD a mais
implantadas.
§ 1º Ao atingir a população de 150.000 (cento e cinquenta mil) habitantes, o Município
poderá implantar 1 (uma) segunda EMAD.
§ 2º Após atingir a população de 150.000 (cento e cinquenta mil) habitantes, o Município
poderá constituir, sucessivamente, 1 (uma) nova EMAD a cada 100.000 (cem mil) novos
habitantes.
Art. 15. Em Municípios com porte populacional que permita a implantação de mais de 1
(uma) EMAD, fica facultada a organização do SAD a partir de arranjos diferenciados
compostos por EMAD responsáveis pelo cuidado de pacientes com características
específicas, podendo-se, nesses casos, adscrever usuários de uma base territorial mais
ampla que a sugerida nos termos do art. 14.
Art. 16. A admissão do usuário ao SAD exigirá a sua prévia concordância e de seu
familiar ou, na inexistência de familiar, de seu cuidador, com assinatura de termo de
consentimento livre e esclarecido.
Art. 17. O SAD organizará o trabalho da EMAD no formato de cuidado horizontal
(diarista) de segunda a sexta-feira, com jornada de 12 (doze) horas/dia de
funcionamento, e garantirá o cuidado à saúde nos finais de semana e feriados, podendo
utilizar nesses casos o regime de plantão, de forma a assegurar a continuidade da
atenção em saúde.
Seção II
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Das Modalidades de Atenção Domiciliar
Art. 18. A Atenção Domiciliar será organizada em três modalidades:
I - Atenção Domiciliar tipo 1 (AD1);
II - Atenção Domiciliar tipo 2 (AD2); e
III - Atenção Domiciliar tipo 3 (AD3).
Parágrafo único. As modalidades previstas no "caput" observarão a complexidade e as
características do quadro de saúde do usuário, bem como a frequência de atendimento
necessário.
Art. 19. Nas três modalidades de Atenção Domiciliar, as equipes responsáveis pela
assistência têm como atribuição:
I - trabalhar em equipe multiprofissional e integrada à rede de atenção à saúde;
II - identificar e treinar os familiares e/ou cuidador dos usuários, envolvendo-os na
realização de cuidados, respeitando os seus limites e potencialidades;
III - abordar o cuidador como sujeito do processo e executor das ações;
IV - acolher demanda de dúvidas e queixas dos usuários e familiares e/ou cuidador como
parte do processo de Atenção Domiciliar;
V - elaborar reuniões para cuidadores e familiares;
VI - utilizar linguagem acessível a cada instância de relacionamento;
VII - promover treinamento pré e pós-desospitalização para os familiares e/ou cuidador
dos usuários;
VIII - participar da educação permanente promovida pelos gestores;
IX - assegurar, em caso de óbito, que o médico da EMAD, nas modalidades AD2 e AD3,
ou o médico da Equipe de Atenção Básica, na modalidade AD1, emita o atestado de
óbito; e
X - apoiar na alta programada de usuários internados em hospitais inseridos no Município
no qual atuam, através do estabelecimento de fluxos e protocolos com estes
estabelecimentos de saúde.
Art. 20. A modalidade AD1 destina-se aos usuários que:
I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde;
II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação
nutricional, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro
da capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e
73
III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades AD2 e AD3 descritos
nesta Portaria.
Art. 21. A prestação da assistência à saúde na modalidade AD1 é de responsabilidade das
equipes de atenção básica, por meio de visitas regulares em domicílio, no mínimo, 1
(uma) vez por mês.
§ 1º As equipes de atenção básica que executarem as ações na modalidade AD1 serão
apoiadas pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família e ambulatórios de especialidades e
de reabilitação.
§ 2º Os equipamentos, os materiais permanentes e de consumo e os prontuários dos
usuários atendidos na modalidade AD1 ficarão instalados e armazenados na estrutura
física das próprias UBS.
Art. 22. A modalidade AD2 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que
necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento
contínuo, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção.
Art. 23. A inclusão para cuidados na modalidade AD2 será baseada na análise da
necessidade de saúde do usuário, tomando-se como base as situações abaixo listadas:
I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no
domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;
III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade;
IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;
V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses;
VI - adaptação de usuários ao uso de sondas e ostomias; VII - acompanhamento
domiciliar em pós-operatório;
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem
de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem outros serviços
de reabilitação;
IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;
X - acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso;
XI - necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória;
XII- necessidade de cuidados paliativos; e
XIII - necessidade de medicação endovenosa, muscular ou subcutânea, por tempo pré-
estabelecido.
74
Parágrafo único. Na modalidade AD2 será garantido, se necessário, transporte sanitário e
retaguarda para as unidades assistenciais de funcionamento 24 (vinte e quatro)
horas/dia, definidas previamente como referência para o usuário, nos casos de
intercorrências.
Art. 24. A modalidade AD3 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, com
necessidade de maior frequência de cuidado, recursos de saúde, acompanhamento
contínuo e uso de equipamentos, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de
atenção à saúde.
Art. 25. Para que o usuário seja incluído para cuidados na modalidade AD3, é necessário
que se verifique:
I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão para
cuidados na modalidade AD2; e
II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos:
a) Suporte Ventilatório não invasivo:
i. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP);
ii. Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP);
b) diálise peritoneal; ou
c) paracentese.
Parágrafo único. Na modalidade AD3 será garantido transporte sanitário e retaguarda
para as unidades assistenciais de funcionamento 24 (vinte e quatro) horas/dia, definidas
previamente como referência para o usuário, nos casos de intercorrências.
Art. 26. O usuário não será incluído no SAD, em qualquer das três modalidades, na
presença de pelo menos uma das seguintes situações:
I - necessidade de monitorização contínua;
II - necessidade de assistência contínua de enfermagem;
III - necessidade de propedêutica complementar, com demanda potencial para a
realização de vários procedimentos diagnósticos, em sequência, com urgência;
IV - necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; ou
V - necessidade de uso de ventilação mecânica invasiva contínua.
Art. 27. O descumprimento dos acordos assistenciais entre a equipe multiprofissional
avaliadora e o usuário e familiares ou cuidadores poderá acarretar na exclusão do
usuário do SAD, com garantia de continuidade do atendimento ao usuário em outro
serviço adequado ao seu caso.
75
Art. 28. Nas modalidades AD2 e AD3 a admissão de usuários dependentes
funcionalmente, assim considerados nos termos da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), aprovada pela 54ª Assembleia Mundial da
Organização Mundial da Saúde em maio de 2001, por meio da Resolução WHA 54.21,
será condicionada à presença de um cuidador identificado.
Art. 29. As modalidades AD2 e AD3 contarão, no estabelecimento de saúde ao qual estão
vinculados, com infraestrutura especificamente destinada para o seu funcionamento que
contemple:
I - equipamentos;
II - material permanente e de consumo;
III - aparelho telefônico; e
IV - veículo(s) para garantia da locomoção das equipes.
§ 1º Os equipamentos e os materiais citados no "caput", bem como os prontuários dos
usuários atendidos nas modalidades AD2 e AD3, serão instalados na estrutura física de
uma unidade de saúde municipal, estadual ou do Distrito Federal, a critério do gestor de
saúde.
§ 2º Não é obrigatório que o SAD possua sede própria, podendo estar vinculado a um
estabelecimento de saúde.
Art. 30. A prestação de assistência à saúde nas modalidades AD2 e AD3 é de
responsabilidade da EMAD e da EMAP, ambas designadas para esta finalidade.
§ 1º A EMAD realizará visitas em domicílio regulares, no mínimo, 1 (uma) vez por
semana.
§ 2º A EMAP realizará visitas em domicílio, por meio de critério clínico, quando solicitado
pela EMAD.
§ 3º Nos casos em que o usuário esteja vinculado tanto a uma EMAD, nas modalidades
AD2 e AD3, quanto a uma equipe de atenção básica, esta última apoiará e acompanhará
seu cuidado.
§ 4º Cada EMAD e EMAP poderá prestar assistência, simultaneamente, a usuários
inseridos nas modalidades de atenção domiciliar AD2 e AD3.
[...] § 5º Fica facultado à EMAD Tipo 2 prestar assistência na modalidade AD3 caso
possua condições técnicas e operacionais para a sua execução, devendo descrevê-las no
Projeto de Implantação da Atenção Domiciliar e no Detalhamento do Componente
Atenção Domiciliar do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências.
CAPÍTULO III
DA HABILITAÇÃO DO SAD
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Art. 31. O gestor de saúde enviará ao Ministério da Saúde, por meio de Ofício ou, caso
existente, por meio de sistema de informação específico disponibilizado para este fim
pelo Ministério da Saúde, o Projeto de Implantação da Atenção Domiciliar e o
Detalhamento do Componente Atenção Domiciliar do Plano de Ação da Rede de Atenção
às Urgências para:
I - criação e/ou ampliação de serviços e equipes; e
II - habilitação dos estabelecimentos de saúde que alocarão os SAD.
§ 1º O Projeto de Implantação da Atenção Domiciliar e o Detalhamento do Componente
Atenção Domiciliar do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências de que trata
o"caput" observarão os seguintes requisitos:
I - especificação do número de estabelecimentos e respectivas EMAD e EMAP que estão
sendo criadas ou ampliadas, com o respectivo impacto financeiro, observados os critérios
descritos nesta Portaria;
II - descrição da inserção do SAD na Rede de Atenção à Saúde, incluindo a sua grade de
referência, de forma a assegurar:
a) retaguarda de especialidades;
b) métodos complementares de diagnóstico;
c) internação hospitalar; e
d) remoção do usuário dentro das especificidades locais (transporte sanitário, SAMU 192,
serviço de atenção móvel às urgências local);
III - apresentação da proposta de infraestrutura para o SAD, incluindo-se área física,
mobiliário, equipamentos e veículos para locomoção das EMAD e EMAP;
IV - informação do estabelecimento de saúde inscrito no SCNES em que cada EMAD e
EMAP estará alocada;
V - descrever o funcionamento do SAD, com garantia de cobertura de 12 (doze) horas
diárias, inclusive nos finais de semana e feriados;
VI - informar o programa de qualificação do cuidador;
VII - informar o programa de educação permanente para as equipes de EMAD e EMAP; e
VIII - descrever as estratégias de monitoramento e avaliação dos indicadores do serviço,
tomando como referência indicadores da literatura nacional e internacional.
§ 2º Caso o proponente seja a Secretaria Estadual de Saúde, o Projeto de implantação
da Atenção Domiciliar e o Detalhamento do Componente Atenção Domiciliar do Plano de
Ação Regional da Rede de Atenção às Urgências serão pactuados com o gestor municipal
de saúde do Município que abriga o SAD e na CIR e na CIB.
77
§ 3º Além de observar o disposto nos §§ 1º e 2º, os Municípios que se agruparem para
atingir população de, pelo menos, 20.000 (vinte mil) habitantes para o cumprimento do
requisito de ter um SAD, nos termos inciso I do art. 6º, deverão celebrar convênio,
definir no Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde (COAP) ou ainda estabelecer
outro formato jurídico interfederativo responsável por desempenhar as ações entre os
mesmos, aprová-lo na CIR e CIB e enviá-lo ao Ministério da Saúde.
Art. 32. Compete ao Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS) fazer a análise
técnica do Projeto de Implantação da Atenção Domiciliar, considerando-se o
Detalhamento do Componente Atenção Domiciliar do Plano de Ação da Rede de Atenção
às Urgências, segundo diretrizes e critérios de adequação e disponibilidade financeira.
Art. 33. A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS), de acordo com as diretrizes
estabelecidas nesta Portaria, publicará portarias específicas de habilitação dos entes
federativos beneficiários e respectivos estabelecimentos de saúde contemplados.
Art. 34. O Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS) publicará Manual Instrutivo
da Atenção Domiciliar, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, a contar da data de
publicação desta Portaria, com objetivo de orientar a elaboração do Projeto de
Implantação da Atenção Domiciliar pelos entes federativos interessados e publicizará
diretrizes e critérios utilizados para a análise técnica.
Art. 35. Os SAD serão cadastrados em unidades cujas mantenedoras, sejam as
Secretarias de Saúde estaduais, distrital ou municipais ou, ainda, unidades que façam
parte da rede conveniada ao SUS.
Art. 36. Os estabelecimentos de saúde credenciados no código 13.01- Internação
Domiciliar até a data de publicação desta Portaria permanecerão habilitados e
continuarão recebendo os recursos financeiros devidos por meio de Autorização de
Internação Hospitalar (AIH).
Parágrafo único. Após a data de publicação desta Portaria, não poderão ser habilitados
novos estabelecimentos de saúde no código 13.01- Internação Domiciliar.
Art. 37. Somente os estabelecimentos públicos atualmente habilitados no código 13.01-
Internação Domiciliar poderão optar pela adequação aos critérios previstos nesta
Portaria, tornando-se um serviço de atenção domiciliar habilitado pelo código 13.02 -
Serviço de Atenção Domiciliar da Tabela de Habilitação do SCNES.
§ 1º Após análise e aprovação do projeto apresentado pelo estabelecimento de que trata
o "caput", a SAS/MS providenciará a publicação da portaria específica de habilitação.
§ 2º A adequação dos serviços de internação domiciliar para serviços de atenção
domiciliar, de acordo com o disposto no "caput", seguirá o trâmite e os requisitos
dispostos neste Capítulo.
CAPÍTULO IV
DO FINANCIAMENTO
Art. 38. Fica instituído incentivo financeiro de custeio mensal para manutenção do SAD.
78
Parágrafo único. Ato do Ministro de Estado da Saúde definirá o valor devido para o
custeio mensal do SAD.
Art. 39. O incentivo financeiro previsto neste Capítulo será repassado mensalmente do
Fundo Nacional de Saúde para o fundo de saúde do ente federativo beneficiário,
respeitando-se o disposto nos arts. 14 e 15, não sendo admitida sobreposição de EMAD.
Art. 40. O repasse do incentivo financeiro previsto neste Capítulo será condicionado ao
cumprimento dos requisitos constantes desta Portaria, especialmente:
I - recebimento, análise técnica e aprovação, pelo Ministério da Saúde, do Projeto de
Implantação da Atenção Domiciliar e do Detalhamento do Componente de Atenção
Domiciliar do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências;
II - habilitação dos estabelecimentos no código 13.02 - Serviço de Atenção Domiciliar; e
III - inclusão pelo gestor local de saúde das EMAD e, se houver, das EMAP no SCNES.
Parágrafo único. O ato de que trata o parágrafo único do art. 38 poderá estabelecer
outros requisitos para recebimento do incentivo financeiro previsto neste Capítulo.
Art. 41. O Ministério da Saúde suspenderá os repasses dos incentivos financeiros
definidos nesta Portaria nas seguintes situações:
I - inexistência de estabelecimentos de saúde cadastrados para o trabalho das EMAD e
EMAP;
II - ausência, por um período superior a 60 (sessenta) dias, de qualquer um dos
profissionais que compõem as EMAD e EMAP, com exceção dos períodos em que a
contratação de profissionais esteja impedida por legislação específica;
III - descumprimento da carga horária mínima prevista para os profissionais das EMAD e
EMAP; ou
IV - falha na alimentação do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), por meio do
Sistema de Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde (RAAS), ou outro que o substitua,
por período superior a 60 (sessenta) dias.
Parágrafo único. As situações descritas neste artigo serão constatadas por meio do
monitoramento e/ou da supervisão direta do Ministério da Saúde, da Secretaria de Saúde
do Estado ou do Distrito Federal ou por auditoria do Departamento Nacional de Auditoria
do SUS (DENASUS/SGEP/MS).
Art. 42. Além do disposto no art. 41, o ente federativo beneficiário estará sujeito:
I - à devolução imediata dos recursos financeiros repassados, acrescidos da correção
monetária prevista em lei, mas apenas em relação aos recursos que foram repassados
pelo Fundo Nacional de Saúde para o respectivo fundo de saúde e não executados no
âmbito do Programa; e
II - ao regramento disposto na Lei Complementar nº 141, de 3 de janeiro de 2012, e no
Decreto nº 7.827, de 16 de outubro de 2012, em relação aos recursos financeiros que
79
foram repassados pelo Fundo Nacional de Saúde para o respectivo fundo de saúde e
executados parcial ou totalmente em objeto diverso ao originalmente pactuado.
Art. 43. O monitoramento de que trata esta Portaria não dispensa o ente federativo
beneficiário de comprovação da aplicação dos recursos financeiros percebidos por meio
do Relatório Anual de Gestão (RAG).
Art. 44. Eventual complementação dos recursos financeiros repassados pelo Ministério da
Saúde para o custeio das ações do SAD é de responsabilidade conjunta dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municípios, em conformidade com a pactuação estabelecida na
respectiva CIB e, se houver, CIR.
Art. 45. Os recursos financeiros para o custeio das atividades previstas nesta Portaria são
oriundos do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar o Programa de Trabalho
10.301.2015.20AD.0003 - Piso de Atenção Básica Variável - Saúde da Família - Melhor
em Casa.
CAPÍTULO V
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 46. As definições dessa Portaria não alteram as normas vigentes relativas às
obrigações dos serviços especializados e/ou centros de referência de atendimento ao
usuário do SUS, previstas em portarias especificas, tais como atenção a usuários
oncológicos e de Terapia Renal Substitutiva (Nefrologia - TRS).
Art. 47. Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação.
Art. 48. Ficam revogadas:
I - a Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de outubro de 2011, publicada no Diário Oficial da
União, Seção 1, do dia seguinte, p. 44; e
II - a Portaria nº 1.533/GM/MS, de 16 de julho de 2012, publicada no Diário Oficial da
União, Seção 1, do dia seguinte, p. 41.
ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
80
ANEXO D ESCOPO DA REVISTA
Escopo e política
Política editorial: Veicular produção científica de caráter crítico e reflexivo em torno do campo da saúde pública/coletiva de modo a socializar novas formas de abordar o objeto. Igualmente, veicular produção de técnicos de diversos órgãos, tais como secretarias estaduais e municipais de saúde, que divulgam resultados de seus trabalhos, com contribuições importantes e que não devem ficar restritas a relatórios de circulação interna, contribuindo para o avanço do debate e da troca de ideias sobre temas desafiantes, cujas raízes encontram-se na própria natureza multidisciplinar da área.
São particularmente valorizados artigos que façam interface da saúde com as ciências sociais e humanas.
Áreas de interesse: Desde sua criação, em 1992, Saúde e Sociedade tem publicado trabalhos de diferentes áreas do saber que se relacionam ou tenham como objeto de preocupação a saúde pública/coletiva. Nesse sentido, abarca a produção de diferentes ramos das ciências humanas e sociais e da ciência ambiental, incorporando a produção científica, teórica e aquela mais especificamente relacionada às propostas de intervenção e prática institucional.
Tipos de artigos:
Publica matéria inédita de natureza reflexiva, de pesquisa e atualização do conhecimento, sob a forma de:
a) artigos de pesquisas originais;
b) análise de grandes temas de interesse da área;
c) ensaios de natureza teórica, metodológica ou técnica, que estimulem a polêmica ou o tratamento de temas específicos sob diferentes enfoques;
d) dossiês - textos ensaísticos ou analíticos resultantes de estudos ou pesquisas originais sobre tema indicado pelos editores e a convite deles.
e) relatos de experiências nas áreas de pesquisa, do ensino e da prestação de serviços de saúde;
f) cartas à redação com comentários sobre ideias expressas em matéria já publicada pela revista, tendo em vista fomentar uma reflexão crítica acerca de temas da área;
g) comentários curtos, notícias ou críticas de livros publicados e de interesse para a área, definidos pelo Conselho Editorial;
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h) entrevistas / depoimentos de personalidades ou especialistas da área visando, quer a reconstrução da história da saúde pública/coletiva, quer a atualização em temas de interesse definidos pelo Conselho Editorial; e
i) anais dos congressos paulistas de saúde pública promovidos pela APSP, bem como de outros eventos científicos pertinentes à linha editorial da Revista.
A Revista veicula contribuições espontâneas que se enquadrem na política editorial da Revista bem como matéria encomendada a especialistas.
São particularmente valorizados artigos que façam interface da saúde com a área de humanas.
Procedimentos de avaliação por pares: O Conselho Editorial (CE) conta com a colaboração de pareceristas que são os co-participantes do processo de julgamento dos manuscritos submetidos. Os pareceristas são indicados ad-hoc, pelo CE, dentre os especialistas de confirmada competência técnica e científica, com a função de colaborar na apreciação dos manuscritos submetidos à publicação. Estes dispõem de autoridade para decidir sobre a conveniência de sua aceitação, podendo apresentar sugestões de modificações aos autores. Cada trabalho é apreciado por no mínimo dois relatores, cujos nomes são mantidos em sigilo, omitindo-se, também, o(s) nome(s) dos autores perante os relatores.
Público: Profissionais do campo da saúde em geral, docentes, pesquisadores e especialistas de saúde pública/coletiva e de áreas afins.
Do ineditismo do material
O conteúdo dos artigos enviados para publicação não pode ter sido publicado anteriormente ou encaminhado simultaneamente a outro periódico. Os artigos publicados na Saúde e Sociedade, para serem publicados em outros locais, ainda que parcialmente, necessitam de aprovação por escrito por parte dos Editores.
Da autoria
As pessoas designadas como autores devem ter participado na elaboração dos artigos de modo que possam assumir publicamente a responsabilidade pelo seu conteúdo. A qualificação como autor deve pressupor: concepção e o delineamento ou a análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou a sua revisão crítica; e aprovação da versão a ser publicada.
No final do texto devem ser especificadas as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo.
Da seleção de artigos e revisão por pareceristas
Na seleção de artigos para publicação, avalia-se o mérito científico do trabalho e sua adequação às normas editoriais adotadas pela revista. Nos trabalhos de
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investigação envolvendo seres humanos deve ser explicitada a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição onde foi realizada a pesquisa.
Saúde e Sociedade submete todos os originais à apreciação da Comissão Editorial apoiada por consultores ad hoc, que recomendam sua aceitação ou rejeição, podendo apresentar aos autores sugestões de alterações. Cada trabalho será apreciado por, no mínimo, dois relatores, cujos nomes serão mantidos em sigilo, omitindo-se também o(s) nome(s) do(s) autor(es) perante os relatores.
Forma e preparação de manuscritos
Formato
Papel tamanho A4, margens de 2,5 cm, espaço 1,5, letra Times New Roman 12. Número máximo de páginas: 20 (incluindo ilustrações e referências bibliográficas).
Estrutura
Título: Conciso e informativo. Na língua original e em inglês. Incluir como nota de rodapé a fonte de financiamento da pesquisa.
Nome(s) do(s) autor(es): todos devem informar a afiliação institucional (em ordem decrescente, por exemplo: Universidade, Faculdade e Departamento) e e-mail. O autor responsável pela correspondência também deve informar seu endereço completo (rua, cidade, CEP, estado, país).
Resumos: Devem refletir os aspectos fundamentais dos trabalhos, com no mínimo 150 palavras e no máximo 250, incluindo objetivos, procedimentos metodológicos e resultados. Devem preceder o texto e estar na língua do texto e em inglês (abstract).
Palavras-chave: De 3 a 6, na língua do texto e em inglês, apresentados após o resumo.
Gráficos e tabelas: Os gráficos e tabelas devem ser apresentados em seus programas originais (por exemplo, em Excel: arquivo.xls), devidamente identificados, em escala de cinza.
Imagens: As imagens (figuras e fotografias) devem ser fornecidas em alta resolução (300 dpi), em JPG ou TIF, com no mínimo 8 cm de largura.
Citações no texto: Devem ser feitas pelo sobrenome do autor (letra minúscula), ano de publicação e número de página quando a citação for literal, correspondendo às respectivas referências bibliográficas. Quando houver mais de dois autores, deve ser citado o primeiro, seguido de e “col.”. Exemplo: Martins e colaboradores (2014) ou (Martins e col., 2014).
Referências
Será aceito no máximo 40 referências por artigo com exceção dos artigos de revisão bibliográfica. Os autores são responsáveis pela exatidão das referências
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bibliográficas citadas no texto. As referências deverão seguir as normas da ABNT NBR 6023, serem apresentadas ao final do trabalho e ordenadas alfabeticamente pelo sobrenome do primeiro autor. A seguir alguns exemplos:
Livro
FORTES, P. A. de C.; RIBEIRO, H. (Org.). Saúde global. São Paulo: Manole, 2014.
Capítulo de Livro
GOTLIEB, S. L. D.; LAURENTI, R.; MELLO JORGE, M. H. P. Crianças, adolescentes e jovens do Brasil no fim do século XX. In: WESTPHAL, M. F. Violência e criança. São Paulo: EDUSP, 2002. p. 45-72.
Artigo de Periódico
BASTOS, W. et al. Epidemia de fitness. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 22, n. 2, p. 485-496, 2013.
Tese
SANTOS, A. L. D. dos. Histórias de jovens que vivenciaram a maternidade na adolescência menor: uma reflexão sobre as condições de vulnerabilidade. 2006. Tese (Doutorado em Saúde Materno-Infantil)-Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006.
Documento on-line
WHO GLOBAL MALARIA PROGRAMME. World malaria report: 2010. Geneva: WHO, 2010. Disponível em: <http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/worldmalariareport2010.pdf >. Acesso em: 7 mar. 2011.
Legislação ( Lei, Portaria etc.)
- Versão impressa
BRASIL. Lei nº 9887, de 7 de dezembro de 1999. Altera a legislação tributária federal. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 8 dez. 1996. Seção 1, p. 13.
- Versão eletrônica
BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria nº 485, de 11 de novembro de 2005. Aprova a Norma Regulamentadora nº 32 (Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 16 nov. 2005. Disponível em: <http://www.mte.gov.br/legislacao/portarias/2005/p_20051111_485.pdf>. Acesso em: 17 jan. 2007.
84
Artigo ou matéria de jornal
CUPANI, G. População sedentária preocupa médicos reunidos em simpósio. Folha de S. Paulo, São Paulo, 15 out. 2010. Equilíbrio e Saúde, p. 14.
Trabalho apresentado em evento (congresso, simpósio, seminário etc.)
- Versão impressa
COUTO, M. T.; SOTT, R. P. Ética, diversidade e saúde reprodutiva. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE CIÊNCIAS SOCIAS EM SAÚDE, 2., 1999, São Paulo. Livro de resumos... São Paulo: Abrasco: Unifesp, 1999, p. 100.
- Versão eletrônica
CARVALHO, C. A. Religião e aids: segredos e silêncios. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PREVENÇÃO EM DST/AIDS, 4., 2001, Cuiabá.Anais... Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2001, p. 71-72. Disponível em: <http://www.portalsaudebrasil.com/artigospsb/public007.pdf>. Acesso em: 18 ago.2006.
Envio do material
http://submission.scielo.br/index.php/sausoc/login
85
ANEXO E PARECER Nº 276.654/13
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87
ANEXO F
AUTORIZAÇÃO DA AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE
88
ANEXO G
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO SERVIÇO DE PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE LONDRINA ATENÇÃO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DOMICILIAR CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL
DE SAÚDE – LONDRINA
TERMO DE AUTORIZAÇÃO
Eu,........................................................................................................, portador da RG nº ....................................residente e domiciliado à Rua ou Av.......................................................... nº............... Bairro....................................... na qualidade de responsável pelos cuidados referentes ao estado de saúde do paciente, Sr(a)................................................................................................, que até a presente data vem recebendo assistência multidisciplinar dos profissionais de saúde do Serviço de Atenção Domiciliar, venho através deste termo, autorizar as informações de dados cadastrais recorrentes da pesquisa, desvinculados de qualquer identificação do paciente em questão, em eventos e estudos científicos promovidos por este serviço e instituições de ensino superior. E por estarem de acordo, firmam o presente termo de autorização.
Londrina, _____/_____/_____
Nome legível do responsável
(autorizador) Nome legível do profissional
do SAD
Assinatura Assinatura
Testemunhas
Nome
RG
Nome RG
89
ANEXO H
CADASTRO DE PACIENTE
S E RV IÇ O D E
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE LONDRINA AT E N Ç ÃO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DOM IC I L I AR CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL
DE SAÚDE – LONDRINA
CADASTRO DE PACIENTE EQUIPE: _________________________________________________________________ CATEGORIA ATENDIMENTO ( ) ODP ( ) MEP ( ) HIV-ADESÃO ( ) HIV-MEP ( ) CP ( ) CRÔNICOS EPI ______________ CNS_________________________________ ID SAUDEWEB___________________
I – IDENTIFICAÇÃO Nome do paciente Sexo Idade
Data do encaminhamento: _____/_____/_____ Hora: Data da admissão _____/_____/_____Hora:
Unidade Encaminhadora
RG N.º Órgão emissor _________ Data emissão ____/____/____ DN_____/_____/
Documento tipo: ___________n.º _______________________ Órgão emissor _____________Dt emissão ___/____/___
Escolaridade Certidão: ( ) Nascimento ( ) Casamento
Nome do Cartório
Livro Folha Termo Data do registro
______/_____/
Ocupação Estado Civil Cidade de nascimento –UF
Raça Religião
Endereço N.º Apto.
Bairro Setor Telefone 1) 2)
Nome do pai
Nome da mãe
II – DIAGNÓSTICO (Anotar o diagnóstico por extenso seguido do CID 10 - Código Internacional da Doença considerando a principal causa da
atual internação domiciliar)
1) _________________________________________________________________________________________________________ CID 10: ___________________________
2) ________________________________________________________________________________________________________ CID 10: ___________________________
3) ________________________________________________________________________________________________________ CID 10: ___________________________
III – ESCALA DE KARNOFSKY
ADMISSÃO_________
IV – CUIDADOR
Nome do responsável pelo paciente Sexo Idade
Grau de parentesco:
Profissão
Está trabalhando ( ) Sim ( ) Não
Recebe ajuda para cuidar do paciente: ( ) Não recebe ajuda ( ) Familiares ( ) Amigos/ vizinhos
( ) Outros: _________________________________________________
V – SITUAÇÃO DE MORADIA E SANEAMENTO
Tipo de casa ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Alvenaria e madeira ( ) Barraco
N.º de moradores _______________ N.º de cômodos _______________
Energia elétrica ( ) Sim ( ) Não
Água utilizada ( ) Rede pública ( ) Poço ( ) Mina
Banheiro interno ( ) Sim Quantos: ______ ( ) Não
Carro próprio ( ) Sim ( ) Não
VI – SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA
Casa Própria? ( ) Sim ( ) Não
Renda familiar: ( ) <1 SM ( ) 1 a 3 SM ( ) 4 a 6 SM ( ) >6 SM ( ) Nenhuma
3.01.021.0099
90
ANEXO I
MAPA MENSAL DE ATENDIMENTO FISIOTERÁPICO
