ANÁLISE DO TRABALHO COGNITIVO EM EXERCÍCIOS … · Com o objetivo de estudar e analisar o...
-
Upload
nguyenphuc -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of ANÁLISE DO TRABALHO COGNITIVO EM EXERCÍCIOS … · Com o objetivo de estudar e analisar o...
ANÁLISE DO TRABALHO COGNITIVO EM
EXERCÍCIOS SIMULADOS NO CORPO DE
BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE
JANEIRO
Caio de Freitas Lemos
Projeto de Graduação apresentado ao Curso
de Engenharia de Produção da Escola
Politécnica, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários
à obtenção do título de Engenheiro.
Orientador: José Orlando Gomes, D.Sc.
Rio de Janeiro
Junho de 2017
3
LEMOS, CAIO DE FREITAS
Análise do Trabalho Cognitivo em Exercícios Simulados no Corpo
de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro/ Caio de Freitas
Lemos – Rio de Janeiro: UFRJ / Escola Politécnica, 2017.
IV, 96 p.: il.; 29,7 cm.
Orientador: José Orlando Gomes
Projeto de Graduação – UFRJ/ POLI/ Curso de Engenharia de
Produção, 2017.
Referências Bibliográficas: p. 75-77
1. Análise de atividade. 2. Análise cognitiva do trabalho. 3.
Procedimentos de trabalho. I. Gomes, José Orlando; II. Universidade
Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, Curso de Engenharia de Produção.
III. Análise Do Trabalho Cognitivo Em Exercícios Simulados no Corpo
de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro
4
“Professores brilhantes ensinam para
uma profissão. Professores fascinantes
ensinam para a vida.”
AUGUSTO CURY
“A mente que se abre a uma nova
ideia, jamais volta ao seu tamanho inicial”
ALBERT EINSTEIN
5
Agradecimentos
Caio de Freitas Lemos
Aos meus queridos pais, Leandro e Ana Lucia, que sempre se dedicaram para servir a
mim e a meu irmão. Obrigado por todo o apoio incondicional que sempre me deram, por
todo o aprendizado transmitido, e, principalmente, por todos os valores que sigo hoje.
Sem dúvidas meus valores foram herdados dos que vocês são. A vocês, minha eterna
admiração e meu amor.
Ao meu melhor amigo e irmão, Victor, que sempre me apoiou nas decisões mais difíceis
da vida e serviu como um grande conselheiro. Agradeço todos os dias, pela parceria,
amizade e lealdade.
À minha namorada, Lorena, que sempre foi minha companheira, meu porto seguro e
quem mais me ajudou nos momentos difíceis da graduação. Muito obrigado por todo o
amor e confiança que você depositou em mim. Sem você a minha graduação seria mais
difícil e menos doce.
À toda a minha família que sempre acreditou na minha capacidade. Obrigado a todos
os meus tios pelos conselhos, e, principalmente, aos meus primos, que são como irmãos
que admiro.
A todos os amigos de faculdade, que proporcionaram momentos de muita diversão e
fizeram a engenharia parecer mais fácil. Me orgulho de ser da turma de vocês.
Aos meus professores da faculdade, que possuem a bela profissão de transmitir
conhecimento. Obrigada por todos os ensinamentos que me fizeram apreciar a
Engenharia de Produção e a ciência. Em especial aos professores José Orlando, Paulo
Victor e Gilbert Huber que tanto transmitiram seus conhecimentos, agradeço à confiança
e apoio.
Por fim, agradeço a UFRJ e a Escola Politécnica que participaram e contribuíram para
o meu desenvolvimento. Darei o meu máximo para representar o nome dessa instituição
com muito orgulho pelo resto da minha vida.
6
Resumo do Projeto de Graduação apresentado à Escola Politécnica / UFRJ como parte
dos requisitos necessários para a obtenção do grau de Engenheiro de Produção.
ANÁLISE DO TRABALHO COGNITIVO EM EXERCÍCIOS SIMULADOS NO CORPO
DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Caio de Freitas Lemos
Junho/2017
Orientador: José Orlando Gomes, D.Sc.
Curso: Engenharia de Produção
Com o objetivo de estudar e analisar o trabalho do Corpo de Bombeiros do Rio de
Janeiro, este trabalho traz uma imersão no funcionamento das atividades de trabalho
da corporação pelo conceito cognitivo e ergonômico. A partir de um exercício simulado
real aplicado na Escola de Oficiais, a pesquisa contempla material de operação e mostra
com mais profundidade as ações dos Bombeiros. Além disso, ele se baseia na
modelagem do trabalho prescrito e do trabalho real para determinar pontos de
fragilidade e os possíveis desdobramentos que podem ocorrer da falta da atividade ou
não. Esse material também propõe um novo método de comparação do trabalho real do
trabalho imaginado, com o objetivo de tornar a tarefa prescrita mais próxima ainda do
trabalho realizado pelos Bombeiros.
Palavras-chave: trabalho cognitivo; simulação; trabalho prescrito; trabalho realizado.
7
Abstract of Undergraduate Project presented to POLI/UFRJ as a partial fulfillment of the
requirements for the degree of Industrial Engineer.
ANALYSIS OF COGNITIVE WORK IN SIMULATED EXERCISE ON FIREFIGHTER
DEPARTMENT OF RIO DE JANEIRO STATE
Caio de Freitas Lemos
Junho/2017
Advisor: José Orlando Gomes
Course: Industrial Engineering
In order to study and analyze the work of the Fire Department of Rio de Janeiro, this
work brings an immersion in the functioning of the work activities of the corporation by
the cognitive and ergonomic concept. From a real simulated exercise applied at the
Officers' School, the research contemplates a lot of operational material and shows in
depth the actions of the Firefighters. In addition, it relies on the modeling of the prescribed
and the real work to determine points of weakness and the possible consequences that
can occur from lack of activity or not. This material also proposes a new method of
comparing the real work and the prescribed work, with the aim of making the prescribed
task even closer to the work performed by the operator.
Keywords: Cognitive work; Simulation; Prescribed work; work as done.
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 13
2 MOTIVAÇÃO ......................................................................................... 16
2.1 OBJETIVO GERAL.......................................................................................... 17
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 17
2.3 JUSTIFICATIVA .............................................................................................. 17
2.4 O CORPO DE BOMBEIROS ........................................................................... 18
3 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................... 24
3.1 O SISTEMA COMPLEXO ADAPTATIVO ........................................................ 24
3.2 O TRABALHO REAL E O TRABALHO IMAGINADO ....................................... 26
3.3 SIMULAÇÃO ................................................................................................... 29
4 METODOLOGIA DE PESQUISA .......................................................... 32
5 ESTUDO DE CAMPO ............................................................................ 34
5.1 O EXERCÍCIO SIMULADO ............................................................................. 35
5.2 OS POPS DO SIMULADO .............................................................................. 40
5.3 COLETA DE DADOS ...................................................................................... 44
5.4 COMPILAÇÃO DE DADOS ............................................................................. 46
5.5 VALIDAÇÃO DOS DADOS .............................................................................. 50
6 ANÁLISE DE RESULTADOS ............................................................... 51
6.1 DESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO ........................................................................ 51
6.2 PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE ................................................................... 57
6.3 MODELAGEM ................................................................................................. 61
6.4 RESULTADOS ................................................................................................ 62
7 CONCLUSÃO ........................................................................................ 71
8 REFERÊNCIAS ..................................................................................... 75
9
APÊNDICE A – PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO SCCO ............ 78
APÊNDICE B - FRAMEWORK COMPLETO .................................................... 95
APÊNDICE C - MAPA DE CALOR DAS ATIVIDADES .................................... 96
10
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1 - CBAs Rio de Janeiro ....................................................................... 19
Tabela 2 - GBMs Rio de Janeiro ...................................................................... 20
Tabela 3- Mensagens Principais do Exercício.................................................. 39
Tabela 4 - Resumo das Atividas Realizadas e Não Realizadas ....................... 65
Tabela 5 - Padrões de Atividades Realizadas e Não Realizadas ..................... 68
11
LISTAS DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuição Espacial dos GBMs ...................................................... 21
Figura 2 - Hierarquia Operacional do CBMERJ ................................................ 22
Figura 3 - Metodologia Análise Cognitiva das Tarefas ..................................... 33
Figura 4 - Teatro de Operações I ..................................................................... 35
Figura 5 - Teatro de Operações II .................................................................... 38
Figura 6 - Teatro de Operações III ................................................................... 38
Figura 7 - Cadeia de POPs do Exercício .......................................................... 40
Figura 8 - Preparação para Coleta de Dados ................................................... 45
Figura 9 - Teatro de Operações Montado ........................................................ 46
Figura 10 - Planilha para compilação de dados ............................................... 47
Figura 11 - Planilha Compilação dos Dados II ................................................. 49
Figura 12 - Validação dos Dados ..................................................................... 51
Figura 13 - Resumo das Atividades ................................................................. 56
Figura 14 - Etapa 1: Identificação das falas ..................................................... 57
Figura 15 - Etapa 2: Relacionamento Procedimento X Falas Exercício ........... 58
Figura 16 - Etapa 3: Melhorias no Modelo ....................................................... 59
Figura 17 - Etapa 4: Identificação da Ocorrência das Etapas .......................... 60
Figura 18 - Parte do Framework de comparação Trabalho Real X Trabalho
Imaginado......................................................................................................... 67
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBMERJ - Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro
CICC - Centro Integrado de Comando e Controle
POP - Procedimento Operacional Padrão
UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro
CBA - Comandos de Bombeiro de Área
COCB - Centro de Operações do Corpo de Bombeiros
DBM - Destacamento de Bombeiros Militar
GBM - Grupamentos de Bombeiros Militar
ADO - Auxiliar do Diretor de Operação
ICH - International Council for Harmonisation
13
1 INTRODUÇÃO
O século XXI está impondo uma nova definição de sociedade e paradigmas de
comportamento social cada vez mais complexos e acontecimentos cada vez mais
diversos e dinâmicos. Todo esse contexto contribui para eventos altamente complexos
que exigem a participação de vários tomadores de decisão e situações que exigem uma
rápida resposta à população. Esses acontecimentos podem ser programados como:
Copa do Mundo, Jornada Mundial da Juventude, Olimpíada, ou então eventos
inesperados que vêm marcando o desenvolvimento da sociedade urbana e industrial à
medida que se torna complexos, imprevisíveis e danosos. Como exemplo: catástrofes
nucleares de Three Mile Island (TMI), Chernobyl e Fukoshima.
Muitas dessas catástrofes são ocasionadas por desastres naturais, como o acidente de
Nova Friburgo no Rio de Janeiro em 2011, e outras que envolvem responsabilidade
técnica e de gestão, como o rompimento da barragem de Mariana/MG. Sem dúvida
esses eventos inesperados e de grande escala contribuíram para tornar o meio
ambiente urbano cada vez mais preparado e resiliente, entretanto, é necessário que as
autoridades tenham planos de contingência bem definido e planejamentos da operação
para conter a escala do evento.
Por mais que as causas dos eventos sejam diversas e complexas, a resposta do Estado
à população continua sendo extremamente essencial e toda a resposta do Estado tem
que vir do planejamento e gestão de grandes eventos de emergência. Mais do que isso,
o Estado tem que estar preparado para criar procedimentos e romper com eles caso o
incidente avance para caminhos desconhecidos ou caso os processos não contemplem
aspectos cognitivos do operador.
O presente projeto se propõe a discutir a importância do trabalho e da análise cognitiva
dos Bombeiros altamente pressionados por suas atividades diárias e de risco à vida e
de como se dá a relação entre o procedimento documentado e realidade da operação.
Além disso, o trabalho se aprofunda num estudo etnográfico sobre o Corpo de
Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro como método apropriado para entender
a realidade daqueles trabalhadores e fazer uma análise fiel e correta sobre os fatores
contribuintes para o sucesso da organização e também os constrangimentos que
interferem no resultado.
Para realizar uma análise mais detalhada e específica, foi desenvolvido um modelo de
comparação entre o que é prescrito pelos procedimentos dos Bombeiros e como de fato
14
ocorreram as atividades dos oficiais naquela tarde. O objetivo desse modelo é identificar
quais etapas do Procedimento Operacional Padrão foram ativadas durante o exercício
e também aquelas que não foram. Essa distância entre o que foi realizado e o que foi
prescrito pode inferir resultados das ações dos Bombeiros e até no desenvolvimento de
novos acidentes. É importante citar que o procedimento não é criado para ser seguido
à risca e por isso a não ativação de uma etapa não pode ser considerada uma falha na
resolução do caso, entretanto, é necessário entender outras perspectivas para ter
alguma conclusão e, também, importante para descobrir o motivo da não ativação da
etapa.
Toda a análise se apoia na sugestão de melhorias à organização como um todo e como
forma de contribuir para validação de procedimentos que estejam ainda mais presentes
no cotidiano do Bombeiro e que aumente a segurança do indivíduo durante a sua
atividade. As propostas podem vir desde documentação de processos, treinamentos,
gestão de conhecimento, segurança até aplicação de ferramentas gerenciais.
Todo o processo de análise se baseia na etnografia e o estudo descritivo de
características antropológicas dos operadores com o suporte de entrevistas e forte
observação de experimentos, aulas e discussões. A ferramenta final de observação e
compreensão do trabalho foi na participação de um exercício simulado real envolvendo
toda a turma de jovens oficiais do Corpo de Bombeiros coordenado por um oficial de
alto escalão.
Além disso, a pesquisa contempla uma busca bibliográfica com o intuito de entender a
forma que organizações no mundo estão atuando quanto ao atendimento a emergência,
qualidade dos planos, velocidade de resposta, e, principalmente, instituições que tratam
com situações complexas e proximidade da população, como os Bombeiros. Essas
referências são importantes para que o trabalho contemple de uma forma mais
específica situações de trabalho que já foram tratadas por outros autores aplicadas a
contextos culturais totalmente distintos do caso discutido nesse projeto.
O presente capítulo faz uma breve introdução aos conceitos que serão apresentados e
a organização lógica da apresentação:
Capítulo 2 - Motivação - a escolha do tema é abordada com objetivo geral e específicos
que justificam o aprofundamento das atividades do Corpo de Bombeiros do Rio de
Janeiro e a responsabilidade da corporação para resposta à população fluminense.
Além disso, visa relatar os grandes acidentes recentes que ocorreram no estado e o
comportamento da organização.
15
Capítulo 3 - Referencial Teórico - é apresentada a revisão da literatura referente a
sistemas complexos eanálise do trabalho cognitivo com um objetivo de apresentar os
autores e uma contextualização do problema trabalhado nessa pesquisa. Esse capítulo
também sugere ferramentas de análise que estão sendo utilizadas em organizações e
situações semelhantes àquelas aqui apresentadas. Para tal, é realizada a abordagem
geral dos autores e artigos considerados como principais para exploração do tema na
área acadêmica.
Capítulo 4 - Metodologia - a metodologia tem como objetivo descrever todo o
procedimento de trabalho e a teoria seguida através da Análise Cognitiva da Tarefa
(Crandal, et al, 2006) e a sua observação profunda, íntegra e direta do trabalho, como
forma de obtenção dos dados e características verdadeiras dos personagens e do
ambiente. Além disso, o capítulo introduz a definição de Sistemas Complexos
Adaptativos e modelagens desses sistemas.
Capítulo 5 - Estudo de Campo: Coleta de Dados - nessa etapa do trabalho são
qualificadas e quantificadas as características do estudo de campo, da coleta de dados
e toda a contextualização do simulado com os objetivos do exercício. O capítulo também
é importante para introduzir sobre a etnografia e como é dada a atuação dos Bombeiros
nas ações e na sua gestão organizacional da instituição. É apresentado um resumo dos
dados e das observações coletadas.
Capítulo 6 - Análise e Resultados - aqui é descrito todo o processo de análise dos
dados e as justificativas que indicam os resultados encontrados. Também são
trabalhados os pontos de resiliência dos Bombeiros e modelagem do trabalho prescrito,
segundo procedimento, e o trabalho realizado. Essa modelagem fornece uma
visualização mais clara dos problemas e das dificuldades do exercício, do treinamento
e do procedimento que serão discutidos no próximo tópico.
Capítulo 7 - Conclusão - a conclusão consta as considerações finais sobre as
propostas e como a análise sistêmica do trabalho pode influenciar no resultado da
organização. Além disso é feita uma autocrítica sobre os problemas do trabalho e
também sobre possíveis futuras linhas de pesquisa.
16
2 MOTIVAÇÃO
A complexidade de um centro urbano como a cidade do Rio de Janeiro cria desafios
operacionais, logísticos e de gestão para qualquer organização que trata com recursos
limitados e, principalmente, para aqueles que prestam apoio à população como a Polícia
Militar, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), Defesa Civil, Corpos de
Bombeiros entre outros. Todas essas organizações lidam com desafios diários de
recursos, congestionamento e alta complexidade nos chamados no estado do Rio de
Janeiro.
O desenvolvimento acelerado e a urbanização intensa verticalizaram as cidades, o que
acabou por levar a densidade populacional a níveis elevados até então. Toda
concentração populacional gera um aumento nas operações de apoio do Estado e
aumenta a complexidade dos tratamentos visto que os desafios urbanos só aumentam.
Com todas as limitações de recursos e gestão que essas organizações possuem aliadas
ao ambiente altamente complexo que elas habitam, existe uma alta demanda por gestão
nessas organizações, e, principalmente, nos chamados de emergência, em que são
exigidos cada vez menos tempo de chegada e maior assertividade nas tratativas. Dessa
forma, o trabalho é voltado para entender a complexidade da rotina de uma das
organizações que mais sofre pressão por atendimentos e por eventos inesperados que
é o Corpo de Bombeiros. Os chamados que essa organização está envolvida são os
mais diversos que podem ir de incêndios em mata, acidentes em vias urbanas,
deslizamentos de terra, até ataques terroristas. Isso tudo indica o quanto os oficiais e a
corporação precisam ser bem capacitados e treinados em questões organizacionais, de
método e gestão.
Todas essas questões enfatizam uma análise do trabalho dos operadores do Corpo de
Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro entender a forma de gestão e como
inserir conceitos de resiliência e cognição nos métodos criados para servir de apoio às
ações. Isso tudo com o objetivo de tornar o CBMERJ mais resiliente e mais capaz de se
moldar situações ainda não previstas por gestões anteriores.
17
2.1 OBJETIVO GERAL
Após essa breve introdução sobre a complexidade em que os Bombeiros estão
inseridos, pode-se definir, então, o principal objetivo deste estudo: entender como os
métodos e procedimentos influenciam no trabalho real do Bombeiro e quais são as
demandas cognitivas que eles sofrem durante os chamados.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Os objetivos específicos serão compreendidos através do contexto no qual o CBMERJ
se encontra, suas dimensões, sua situação atual, suas comunicações e na sua
operação.
O primeiro objetivo específico deste projeto é entender como o CBMERJ funciona e
como ele se interopera com as outras agências do governo do Estado e como ele
funciona nos eventos independentes que não exigem participação de outras agências.
Toda essa compreensão fornece base para análises do trabalho real e também da
pressão que ele sofre nos atendimentos.
Além disso, este trabalho tem como objetivo elaborar uma análise dos procedimentos e
métodos que são orientados pela corporação e a modelagem do trabalho real que não
está exposto nos procedimentos das organizações de alto risco. Entender a distância
do Prescrito X Real é um desafio do trabalho e como ele pode corromper a qualidade
das operações.
O terceiro objetivo específico é a modelagem do trabalho real e toda a complexidade
que ele envolve (recursos, comunicação, cognição) que não está claro nos
procedimentos como de praxe. Essa modelagem vai ser montada através de gravações
e transcrições do exercício simulado e a tentativa de conexão entre o que foi prescrito
e o que realmente ocorreu no evento simulado.
Por fim, existirão críticas gerais sobre a organização, sobre o exercício simulado com o
objetivo de aperfeiçoamento da instituição e dos métodos de trabalho para atendimento
à população.
2.3 JUSTIFICATIVA
O presente trabalho se justifica pela importância da corporação CBMERJ no Brasil e,
principalmente, nos grandes centros urbanos. Corporação esta que é a melhor avaliada
18
pelo Índice de Confiança Social (ICS) medido pelo Ibope. Este índice identifica a
instituição que a população brasileira mais confia em uma escala de 0 a 100 e, no de
2016, foi o 8º ano seguido. Outra razão especial é a granularidade em que o Bombeiro
está inserido e a quantidade de pessoas que podem se beneficiar de qualquer melhoria
identificada nessa pesquisa.
Além disso, o ambiente complexo e de pressão da corporação é extremamente válido
para a complementar a formação de Engenheiro de Produção que acaba sendo mais
focado em modelagens, processos e métodos de empresas. Essa nova visão insere
realidades ainda não vistas na minha formação de engenheiro e investigador de
problemas.
2.4 O CORPO DE BOMBEIROS
O Corpo de Bombeiros é uma das instituições mais antigas do país e uma das mais
respeitadas pelos brasileiros. A história da corporação começa em 1856 quando Dom
Pedro II cria o Corpo Provisório de Bombeiros da Corte cuja missão era atuar na
incidência de diversas tragédias da época, como o incêndio do Teatro São João (atual
Teatro São Caetano). Entre o período de 1856 e 1880, todos os Bombeiros eram civis
e a organização não se caracterizava como militar e ainda bem rudimentar. Apenas a
partir de 1880, que a instituição se tornou uma organização militar e aquartelada com a
concessão de postos e insígnias aos seus componentes.
É em 1975 que ocorre a denominação mais atual da corporação que é Corpo de
Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro, em decorrência da fusão da Guanabara com o
antigo Estado do Rio. A partir desse momento a instituição de responsabiliza por uma
área de mais de 40.000 km² e surge a necessidade de criar quarteis no interior do Estado
junto com a divisão de seu efetivo, viaturas, equipamentos.
Atualmente, o Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro está sediado na Praça
da República no Centro da cidade do Rio de Janeiro e possui aproximadamente 17.000
militares que se dividem nos seguintes serviços à comunidade: combate a incêndios,
Busca e Salvamento, Socorro de Emergência em Via Pública, Socorro Florestal e Meio-
Ambiente, Remoção de Cadáveres, Salvamento Marítimo, Transporte Inter Hospitalar
de Pacientes, Prevenção de Sinistro e Apoio nas ações de Defesa Civil.
A estrutura operacional do CBMERJ inclui: 10 Comandos de Área de Bombeiro Militar;
28 Grupamentos de Bombeiro Militar; 01 Grupamento de Busca e Salvamento, 04
Grupamentos Marítimos, 02 Grupamentos de Salvamento Florestal e Meio Ambiente;
19
01 Grupamentos de Socorro de Emergência; 01 Grupamento Tático de Suprimento de
Água para Incêndios; 01 Grupamento de Operações com Produtos Perigosos; 01
Grupamento de Operações Aéreas, 01 Grupamento de Prevenção em Estádios; 63
Destacamentos de Bombeiro-Militar e 04 Postos Avançados de Bombeiro-Militar.
Operacionalmente, o CBMERJ é dividido em COCB, GBM e DBM. O COCB (Centro de
Operações do Corpo de Bombeiros) é responsável por coordenar toda a operação de
Bombeiros em todo o estado do Rio de Janeiro. Atualmente, o COCB se encontra dentro
do Centro Integrado de Comando e Controle (CICC) que fica na Cidade Nova, Centro,
Rio de Janeiro – RJ. Nesse Centro de Operações é que ocorre a mobilização dos
recursos, ocorrências do CBMERJ e também a coordenação dos eventos. Em suma, as
atividades exercidas pelo COCB/CICC são: a) Atendimento b) Supervisão c) Controle
Operacional.
Como nível intermediário existem os Comandos de Bombeiro de Área (CBA) que é um
órgão de execução subordinado diretamente ao Subcomando Geral do CBMERJ que
tendo como objetivo planejar melhorias técnicas e operacionais para diminuição do
tempo de resposta nos atendimentos. As funções básicas são: coordenar e fiscalizar
diretrizes e procedimentos profissionais a fim de garantir eficácia dos atendimentos da
corporação. Atualmente, o CBMERJ possui 11 CBAs espalhados pelo Rio de Janeiro
que são:
Rio de Janeiro – Capital I Baixada Litorânea Metropolitana – Niterói
Região Serrana Baixada Fluminense Rio de Janeiro – Capital II
Região Sul Costa Verde Atividades de Salvamentos
Marítimos
Região Norte-Nordeste Unidades Especializadas
Tabela 1 - CBAs Rio de Janeiro
Fonte: Elaboração própria
No terceiro nível estão os Grupamentos de Bombeiro Militar (GBM) que são unidades
operacionais dentro dos CBAs. Os GBMs são unidades que atuam na execução das
atividades de socorros e salvamentos que tem como objetivo atender às vítimas de
acidentes. Os GBMs estão espalhados por todo o Estado do Rio de Janeiro com cerca
de 41 grupamentos sendo boa parte deles na capital do estado. Os GBMs são:
1° GBM – Humaitá 11° GBM - Vila Isabel 21° GBM – Itaperuna
2° GBM – Méier 12° GBM - Jacarepaguá 22° GBM - Volta Redonda
3° GBM – Niterói 13° GBM - Campo Grande 23° GBM – Resende
20
4° GBM - Nova Iguaçu 14° GBM - Duque de
Caxias 24° GBM - Irajá
5° GBM – Campos 15° GBM – Petrópolis 25° GBM - Gávea
6° GBM - Nova Friburgo 16° GBM – Teresópolis 26° GBM – Paraty
7° GBM - Barra Mansa 17° GBM – Copacabana 27° GBM – Araruama
8° GBM – Campinho 18° GBM - Cabo Frio 28° GBM - Penha
9° GBM – Macaé 19° GBM - Ilha do
Governador
10° GBM - Angra dos Reis 20° GBM - São Gonçalo
Tabela 2 - GBMs Rio de Janeiro
Fonte: Elaboração própria
21
O mapa abaixo fornece uma visão espacial da distribuição desses grupamentos.
Figura 1 - Distribuição Espacial dos GBMs
Fonte: Elaboração própria
Os GBMs são subdivididos nos Destacamentos de Bombeiros Militar (DBM) que são os
quarteis onde os Bombeiros se instalam e de onde saem os recursos para os
atendimentos. Os DBMs são destacamentos que dão apoio ao GBM para locais mais
variados onde o GBM se encontra e eles atuam em outros locais.
22
Para simplificar a hierarquia operacional das operações foi elaborado um modelo com
as instituições e suas funções dentro do CBMERJ.
Figura 2 - Hierarquia Operacional do CBMERJ
Fonte: Elaboração própria
A complexidade dos eventos no qual CBMERJ esteve envolvido relatam desde
acidentes corriqueiros até grandes desastres do estado. É importante salientar que os
grandes acidentes, por mais que sejam desagradáveis para a população, ainda são uma
ferramenta de aprendizado para a corporação tanto na gestão do evento até como
experiência vivida pelos profissionais. Todo esse conhecimento tácito que o CBMERJ
adquiriu desde sua fundação promoveu procedimentos e processos cada vez mais
robustos e eficazes.
As condições geológicas, o clima de fortes chuvas e ocupação irregular do solo
dão a forma como os Bombeiros tratam dos eventos do estado, que, historicamente,
são grandes desastres de deslizamento e enchentes. Entre os grandes eventos estão:
o deslizamento de terra do Morro do Bumba em Niterói no ano de 2010 com cerca de
50 mortos, e o maior desastre natural do país na Região Serrana do Estado com mais
de 1000 mortos e 15000 fora de suas casas. Historicamente, o Corpo de Bombeiros do
Estado do Rio de Janeiro está envolvido com desastres naturais desde a sua fundação.
COCB• Atendimento, supervisão e controle Operacional
• Centralização das informações e gestão dos eventos
CBA• Coordenar, fiscalizar e controlar as diretrizes e procedimentos do CBMERJ
• Divisão de operação por região
GBM• Executar as ações de atendimento e socorro
• Subdivisão dos CBAs em Grupamentos
DBM• Subdivisão dos GBMs com atuação em microregiões dos GBMs.'
23
Procedimento Operacional Padrão
O Procedimento Operacional Padrão é definido pela ICH (International Council
for Harmonisation) e Grimes et al (2005) como instruções detalhadas e por escrito com
o objetivo de uniformizar o desempenho de uma função específica podendo ser
adaptáveis ou personalizados de acordo com cada perfil de trabalho ou regulamentação.
Outra perspectiva importante para um POP é a de segurança do trabalho e
ergonomia. Ele pode descrever as formas mais seguras como o trabalho deve ser
realizado em um processo seguro e padronizado com objetivo de reduzir os riscos de
acidentes das tarefas e atividades. Procedimentos padrões incluem:
Identificação de atividades com risco de segurança ou ambiental;
Explicar os riscos ambientais e de segurança;
Descrição das medidas de controle;
Descrição da legislação, normas, e códigos de conduta;
Descrição dos equipamentos básicos de trabalho e qualificações do pessoal;
O uso de POP é, normalmente, usado em organizações que trabalham com
complexidades e alto risco à vida. Dado isso, o Comando Geral do CBMERJ observou
a necessidade de organizar os conceitos técnicos e táticos da corporação para
construção do POP com o objetivo de registrar, difundir e, principalmente, nortear as
condutas dos Bombeiros militares durante o desenvolvimento da atividade-fim da
Corporação.
A última aprovação do CBMERJ quanto à utilização de POPs é de 2013 através da
Portaria CBMERJ Nº 743 que fornece poder legal para o uso dos procedimentos.
Segundo a Portaria Parágrafo Único - Os POPs, foram elaborados com base em
experiências científicas e empíricas e servem como instrumentos básicos no
estabelecimento de procedimentos das diversas atividades operacionais desenvolvidas
pela Corporação, não excluindo possíveis adequações operativas, caso as situações
fáticas requeiram.
Os POPs do CBMERJ se dividem em 4 grandes grupos: Combate a Incêndio,
Salvamento, Atendimento Pré-Hospitalar e Diversos. Cada grupo possui diversos
procedimentos que podem ser específicos ou generalistas quanto à atividade do
Bombeiro. Por exemplo, o grupo de combate a incêndio possui procedimentos de fogo
em vegetação, incêndio em edificações, incêndio em túneis e rescaldo.
24
No total existem cerca de 14 POPs para o grupo de Combate a Incêndio, 16 para
Salvamento, 1 para atendimento Pré-Hospitalar e 18 para Diversos. Todos eles, de
alguma forma, guiam as atividades dos Bombeiros, e estão disponíveis no site da
corporação (http://pop.cbmerj.rj.gov.br/)
3 REFERENCIAL TEÓRICO
Com o objetivo de estudar como funcionam os processos em situações de alta
complexidade que exigem altas cargas cognitivas, o referencial teórico visa conhecer
artigos e teses que tratem de atendimento a emergência e situações complexas e que
possam ser relacionados com a presente pesquisa.
3.1 O SISTEMA COMPLEXO ADAPTATIVO
Segundo Walker et al. (2010), o termo complexidade apareceu em artigos e revistas
mais de 80 vezes desde 1958, sendo 90% das publicações somente nos últimos 20
anos. O estudo da complexidade nasce da matemática não linear, entretanto, outros
conceitos acabam por serem análogos a diversos domínios não matemáticos. Para ele,
essa informação permite um outro entendimento dos problemas de ergonomia e como
os sistemas complexos são compreendidos.
A definição de complexidade não é unanimidade na literatura e se difere para cada
autor. É possível encontrar certas caracterizações interessantes que permitem uma
melhor compreensão da expressão e aplicação as situações de emergência.
Siemieniuch e Sinclair (2002) consideram a complexidade como a interação entre
organizações e entidades, resultando um comportamento imprevisível. Certas
características são básicas, como o envolvimento de diversos agentes de diferentes
atribuições, fazendo tarefas diferentes em diferentes tempos, autonomia
comportamental dos agentes, conexões entre os agentes (telefone, e-mail, fax, apps),
comunicação em paralelo, diferentes objetivos e cultura. A presença dessas
características influi em um comportamento global do sistema suscetível a ser
imprevisível.
Para Walker et al. (2010), a complexidade possui 3 características fundamentais: 1. A
respeito das interações: quantidade de atores interagindo, velocidade dessas atividades
e incerteza de estabelecer estados finais de cada uma delas; 2. Termos quantitativos
25
caracterizando o sistema como complexo; 3. Fenômenos que nascem dessas
interações.
Já MacLennan (2012) diz que um sistema complexo é composto de uma grande
quantidade de partes, comparativamente mais simples, interagindo entre si de tal forma
que o comportamento emergente do todo é de difícil previsibilidade. Alguns exemplos
incluem: o cérebro, organismos multicelulares, formigas vivendo em colônias,
economias e sociedades humanas. Muitos dos sistemas complexos são adaptativos,
isso significa que eles têm a capacidade agir em resposta ao ambiente e alterar seu
comportamento de maneira que possa manter e até aprimorar suas funções, ou ainda,
que seja capaz de “sobreviver” (isto é, continuar a existir como um sistema organizado).
A complexidade de sistemas está em campos da engenharia. Entretanto, um dos
exemplos que possui maior destaque são situações de catástrofes e atendimento a
emergência, pois, eles, por natureza, são eventos imprevisíveis, com suas
especificidades, envolvendo diversos agentes. Mais importante ainda é a resposta à
emergência, que tem objetivos claros de salvar vidas, controlar o evento e preservar a
estrutura do local. Esses objetivos precisam ser alcançados numa pressão intensa do
ambiente e também do tempo, podendo mudar com novas informações recebidas
(Voshell et al., 2008). Em grandes eventos é comum haver presença de diversos
agentes de emergência (Corpo de Bombeiros, Defesa Civil, SAMU, Policia Militar,
Policia Civil, etc.) que possuem seus protocolos e procedimentos individuais. Isso
fortalece ainda mais o ambiente de complexidade já que cada agente vai reagir à sua
maneira criando diversos centros de comando. A falta de controle único do evento torna
ainda mais descontrolada a atividade e, à medida que o evento vai ganhando tamanho,
as respostas se tornam cada vez menos efetivas e mais confusas. (PRUE et al., 2008).
Para representar um domínio complexo e estudar os processos pode-se usar como
referência o Corpo de Bombeiros. Para PRUE et al (2008), as atividades do Corpo de
Bombeiros se encaixam em sistemas complexos, já que exigem uma coordenação e
sincronismo entre si. Por mais que exista um preparo dos superiores para cada vez mais
prevenir-se de um grande evento, é impossível realizar um procedimento ou um
protocolo para cada evento imprevisível que possa ocorrer. Óbvio que, para os eventos
mais corriqueiros e do cotidiano, a corporação assume alguns procedimentos para
direcionar a tomada de decisão. A própria complexidade do trabalho demanda a criação
26
de novos procedimentos como forma de transformar os procedimentos ainda mais
próximos da realidade.
No entanto, a realidade dos procedimentos também não pode ser específica porque a
realidade dos eventos possui circunstâncias diversas difíceis de prever. Dessa maneira
espera-se que o procedimento sirva para guiar o evento e permitir uma flexibilidade que
só o Bombeiro pode realizar na realidade de cada evento. Além disso, o design desses
processos gera dificuldades na resposta e interpretação de acidentes já que os militares
são confrontados com eventos novos potencialmente difíceis frequentemente. Isso
obriga os Bombeiros a se posicionarem e considerarem como as outras agências estão
atuando. As atividades praticadas pelos Bombeiros exigem um elevado conhecimento
na sua tarefa básica e também conhecimento de atividades de outros agências e
informações que eles dominam. Isso mostra o tamanho da complexidade de grandes
eventos (Branlat et al., 2009).
Para testar e aprimorar o conhecimento do evento a ser discutido, enxerga-se a
necessidade de aplicar exercícios simulados, principalmente para domínios de
segurança e bem-estar social, como indústria nuclear, aviação, saúde e segurança
pública. A simulação de acidentes e situações anormais é praticamente a única
alternativa para tal objetivo, visto que acidentes e tais situações dificilmente ocorrem na
realidade e com previsibilidade, dificultando um aprendizado que seja fora de um
ambiente controlado como as simulações (GOMES et al., 2014).
3.2 O TRABALHO REAL E O TRABALHO IMAGINADO
Os métodos de trabalho foram criados no início do século XX com os princípios da
Administração Científica, desenvolvido por Frederick Taylor, que tinha como objetivo
diminuir os tempos de produção e aumentar a produtividade. Os princípios tayloristas
incluíam: planejamento das etapas do processo industrial, supervisão e controle,
disciplina na execução do trabalho, e função única na cadeia de produção. Esse método
desenvolvido por Taylor prescrevia a melhor forma de produção que acabava sendo
desenvolvida por algum engenheiro.
Dessa forma, os procedimentos foram criados para aumentar a produtividade de linhas
fabris, mas também para orientar as atividades realizadas pelos operadores. Os planos
provêm uma estrutura de comportamento (Miller et al., 1960) afim de evitar atividades
ineficazes. A realidade é que todas as atividades realizas pelo homem são frutos de
algum tipo de plano, sejam eles implícitos (rotinas e hábitos) ou explícitos (instruções e
27
procedimentos). Além disso, quando a atividade não contém um plano e não existe uma
orientação para o trabalho, a convenção é que o controle se perdeu (Hollnagel, 1998).
Procedimentos de trabalho são precisos para o design de organizações, principalmente,
para organizações que envolvem atividades de alto risco, já que os procedimentos são
importantes para manutenção e atingimento de padrões de segurança. Dessa forma,
um procedimento descreve como o trabalho precisa ser entendido e como deve ser
realizada a série de atividades que representam o trabalho. Lind (1979) define
procedimento como um conjunto de regras ou algoritmos usados para controlar as
atividades dos operadores em alguma tarefa, com descrição da atividade na planta, o
objetivo do processo, e o sequenciamento de atividades. Para Antonsen (2008), os
procedimentos são mecanismos de proteção contra o erro humano e de comunicação
de experiência organizacional. Além disso, ele lembra que os procedimentos possuem
função legal, já que os trabalhadores são responsáveis por fazer as tarefas da forma
como está descrito no procedimento. Se eles não forem seguidos, implica em
negligência por parte do operador, podendo até gerar processos criminais.
Identificado que existem procedimentos a serem seguidos nas atividades do CBMERJ,
a pesquisa foca na modelagem da atividade real acontecida no exercício simulado e o
contraponto que são os procedimentos de orientação do CBMERJ, ou seja, uma análise
do Trabalho Real (simulado) X Trabalho Imaginado (procedimento). Essa discrepância
do trabalho prático e dos procedimentos é uma realidade da engenharia de produção e
dos sistemas de segurança.
Estudos sociológicos do trabalho dizem que os próprios operadores tendem a criar uma
forma informal de realização do trabalho que podem ser bem diferentes dos
procedimentos oficiais (Gouldner 1964). E o ponto de partida na criação do trabalho
informal é exatamente a diferença do Trabalho Real e o Trabalho Imaginado, que acaba
por gerar uma realidade de trabalho nova. Uma vez que o trabalho informal acontece de
forma natural e estável dentro das organizações, existe, assim, uma destruição gradual
do controle operacional e da segurança operacional (Snook, 2000).
É preciso salientar que a criação de um método informal de trabalho não significa ser
prejudicial para a organização. Os procedimentos podem estar defasados com a
realidade em diversos fatores temporais e até técnicos que só os operadores
conseguem identificar no cotidiano de trabalho. Uma das maneiras mais claras de
defasagem é na própria criação do procedimento. Eles são desenvolvidos por
especialistas e engenheiros que não estão envolvidos a nível operacional e, muitas
vezes, sequer consulta os trabalhadores para adequação feedbacks. Ainda, existe a
28
complicação temporal dos procedimentos que não são atualizados com frequência e na
mesma dinâmica vivida pelo trabalho real. A não realização do procedimento deve ser
entendida como uma adaptação que a operação pode exigir ao identificar uma
inconsistência do procedimento. Em geral, a grande importância de observar o Trabalho
Real e o Trabalho Imaginado é entender onde ocorrem as adaptações e compreender
como elas são feitas para, assim, aplicar mudanças no procedimento e torná-lo ainda
mais próximo das exigências que só a complexidade do cotidiano define.
Para Sidney Dekker (2005), sempre existe uma distância entre as orientações prescritas
como procedimento e a situação real como o trabalho ocorre, esses procedimentos
acabam sendo fracos para tomada de decisão, ainda mais se for engessado para
adaptações. Sendo assim, as adaptações são consideradas respostas cognitivas para
alcançar o objetivo maior que é a solução do evento. Por mais que as modificações de
percurso façam parte dos resultados de sucesso, Crossan et al. (2002) atenta que
podem criar novas dificuldades ou até mesmo piorar os problemas já existentes.
Percebe-se que o procedimento deve ser uma forma de aprendizado tanto para
trabalhos operacionais, táticos e estratégicos. Ou seja, ele deve ser tratado como ciclos
de feedback constantes. Bourrier (1998, 2005) estudou procedimentos em plantas
nucleares nos EUA e na França e achou 3 pontos cruciais para o sucesso do
procedimento e do aprendizado: 1. Deve ter um feedback da ponta da pirâmide
hierárquica até altos gestores, 2. Os ajustes do procedimento devem ser feitos através
das observações dos trabalhadores da linha de frente, 3. O tempo entre o feedback do
trabalhador e a implementação das mudanças deve ser o mais rápido possível.
Essas vertentes de trabalho imaginado e trabalho realizado começaram a ser discutidas
por Dekker (2006) após um Simpósio de Engenharia de Resiliência em 2004 na Suécia
com as nomenclaturas de WAI (work as imagined) e WAD (work as done). Essa
distinção é importante para destacar a forma como o trabalho é gerido e também
aspectos de segurança, qualidade e produtividade (Hollnagel, 2015a).
Antes de gerir o trabalho WAI e WAD é preciso 3 condições básicas, segundo Erik
Hollnagel: 1. Representação clara de como funciona o ambiente local, 2. Necessário
conhecer o status e as condições atuais, 3. Importante identificar como as mudanças
desejadas pelos trabalhadores podem ser colocadas em prática junto com seus
resultados. Para conciliar o WAI e WAD é importante usar simulações que são
exercícios controlados sob circunstâncias definidas previamente. É um exercício usado
para ensaiar, praticar e promover habilidades ou formas de trabalhar individualmente ou
em equipe. Auerbech et al (2015) acredita que o uso de simulações bem orquestradas
29
pode diminuir a diferença entre WAI e WAD em atendimentos clínicos. A simulação é
usada para experimentar novas maneiras de fazer o trabalho (um novo procedimento,
novo ambiente, novo sistema, etc.) e, durante o processo, acabam deixando mais claro
as falhas de desempenho e comportamento. Essas falhas podem e devem ser corrigidas
para melhorar ainda mais os procedimentos operacionais.
Outras formas de conciliar WAI e WAD são comentadas por outros autores: Westrum
(1993) acredita que a organização deve fornecer incentivos para o pensamento criativo
e ajustar o trade-off de eficiência, ou seja, impor uma cultura de imaginação e inovação.
Uma segunda ideia é eliminar a barreira de novas mudanças. Por fim, é importante
facilitar o fluxo de informações e melhorar a visibilidade dos processos e resultados
prestando atenção, também, no método de trabalho realizado e como ele pode se
ajustar a novas demandas, Righi e Saurin (2015).
3.3 SIMULAÇÃO
Existem algumas modalidades de simulação, desde a matemática computacional até a
simulação real com pessoas e características. Ambas possuem objetivos de testar os
modelos e também de aprimorar o aprendizado.
Mais adequado a realidade deste trabalho está a simulação situacional, ou seja, os
exercícios são conduzidos para maximizar a compreensão da organização e o
aprendizado a partir da observação do exercício como forma de laboratório (Voshel,
2008), ou seja, com ambiente controlado e premissas básicas. Este tipo de exercício
torna a organização mais resiliente já que ela aprende através dos seus próprios
simulados que testa qualquer aspecto da organização: procedimento, hierarquia,
inteligência, análise preditiva. Todos esses aspectos podem ser testados pela
organização.
No cenário de resposta a emergência os laboratórios devem considerar a escala e a
frequência dos desastres e dos acidentes adicionando complexidade que podem ser
encontradas pelos operadores atualmente. Hintze (2008) acredita que com essa
dinâmica, as organizações têm se esforçado em criar oportunidades de treinamento
baseado em exercícios e novas tecnologias para simular, explorar e testar novas formas
de dar suporte a tomada de decisão de operações futuras.
Existem 3 tipos básicos de exercício:
Baseado em discussão - Estes exercícios são os mais simples e mais baratos
para execução podendo ser usado na fase de formulação de políticas e
30
procedimentos. Para organizações já desenvolvidas de métodos, este tipo de
exercício também é muito usado para conscientização sobre os procedimentos.
Nesse sentido são usados para treinamentos.
Exercícios de Mesa - Estes exercícios possuem um nível de complexidade maior
e se baseiam em simulações que podem acontecer num cenário realista de
tempo real ou acelerado no tempo. É comum este exercício acontecer em uma
única sala ou em diversos outros cômodos independentes. Este exercício é
recomendado para organizações mais maduras que têm o objetivo de testar os
planos e procedimentos com desenvolvimento do evento. Dessa forma ele acaba
sendo muito útil para validação dos procedimentos e também para identificar
fraquezas.
Exercícios ao vivo - Por fim, os exercícios ao vivo são os mais realistas e mais
complexos já que usam eventos reais para implementar/testar um procedimento.
Estes também são úteis para acelerar aprendizagem vivencial tornando os
participantes mais preparados para os procedimentos e eventos reais. Eles
acabam sendo mais caros, pois envolvem recursos e pessoas e são os mais
recomendados para treinamentos e validação de boas práticas.
Voshell (2009) também mostra regras básicas de como deve ser a aplicação de um
simulado. Inicialmente, o projeto do exercício deve ser feito por um líder responsável
por toda a equipe com o objetivo desenvolver, conduzir, avaliar, definir objetivos,
desenvolver cenários, documentar as decisões e preparar sessões de treinamento.
O projeto se inicia com definição das habilidades a serem testadas pela organização.
Este escopo é que vai dizer qual a modalidade do exercício vai ser testada, desde seu
propósito, até os objetivos esperados pelas ações dos participantes. O propósito e o
objetivo devem servir de base para o desenvolvimento do cenário e também do critério
31
e avaliação. O modelo abaixo esclarece quais devem ser os grandes pontos de apoio
para criação de exercícios de simulação e como ele deve ser aplicado.
Figura 3 - Processo de Criação do Exercício
Fonte: Voshell. (2009). Planning support for running large scale exercises as learning laboratories
De certa forma a simulação serve para um princípio básico que é aceleração do
aprendizado e isso é feito de diversas formas: identificação de fraquezas, teste de
procedimentos, experiência etc. Todos esses fatores remetem ao aprendizado e
treinamento de procedimentos e tomada de decisão. Estes treinamentos aumentam a
consciência situacional dos participantes ao dar suporte nos procedimentos e confiança.
A falta de treinamento aplicado a emergência torna uma organização incapaz de agir
corretamente, tomar decisões em tempos ágeis, de se organizar e de gerir o evento.
O exercício realizado foi feito exatamente com o objetivo de treinar os jovens oficiais
para resposta a emergência. Este treinamento foi oferecido como parte de uma
disciplina e todos foram submetidos a workshops e debates sobre os procedimentos e
planos do CBMERJ. Todo o treinamento foi capitaneado pelo professor da disciplina
que tinha como objetivo acrescentar realidade ao aprendizado desses oficiais e também
de aumentar o senso crítico destes na elaboração dos POPs.
32
4 METODOLOGIA DE PESQUISA
Para fundamentação do trabalho é essencial explicar o método de pesquisa e a
necessidade de embasamento científico adequado, afim de buscar a melhor abordagem
para as questões correspondentes (MIGUEL, 2010).
Os grandes eventos exigem alta carga cognitiva dos Bombeiros na realização das
suas tarefas de salvamento. Entretanto, em algumas situações, os desfechos não estão
próximos da realidade do operador devido à alta complexidade envolvida no caso. Isto
ocorre pelo mau desenvolvimento dos sistemas sócio técnicos que serviriam para dar
apoio à tomada de decisão dos operadores e acabam sobrecarregando cognitivamente
aqueles que estão à frente do evento.
Para tal compreensão, a equipe de pesquisa trabalhou em cima de simulações de
exercícios promovido pelo próprio CBMERJ para compreender as atividades dos
Bombeiros, suas formas de treinamento e capacitação, além das ações práticas e
conhecimento tácito da corporação. Para direcionar essa tratativa, a pesquisa se baseia
na análise cognitiva da tarefa (CRANDALL et al., 2006). Os métodos e técnicas que
elucidam o conhecimento e a estratégia defendidos por CRANDALL et al., 2006 acabam
por ser utilizados afim de identificar habilidades cognitivas e as demandas do domínio
da pesquisa.
A Análise Cognitiva da Tarefa apresenta ferramentas que auxiliam no entendimento
das habilidades e estratégias essenciais para aquelas pessoas que efetivamente
realizam o trabalho, com o objetivo de entender o processo de pensamento e aprender
com acidentes e erros de atividade. Para isso não basta apenas observar como as
pessoas reagem, é necessário explorar o modo como pensam, o quanto sabem, como
organizam e estruturam as informações e o que procuram para compreender todos os
dados. Para melhor visualização da metodologia abordada foi elaborado um esquema
do desenvolvimento, que está a seguir na Figura 3.
33
Figura 4 - Metodologia Análise Cognitiva das Tarefas
Fonte: Elaboração própria
A coleta de dados para a análise é um dos pontos mais importantes para o estudo.
Ela se baseia em observações e entrevistas, proporcionando uma intensa quantidade
de dados, facilitando assim a compreensão do evento. Este método de coleta auxilia na
identificação de demandas da atividade, identificação das habilidades exigidas pelos
profissionais e, claro, permite um conhecimento do fluxo de atividades, materiais e
informações do evento.
O procedimento de observação deve ser o mais imparcial possível, ou seja, o
observador deve passar despercebido para os agentes de forma que os próprios
agentes não mudem de comportamento com a presença de um observador. Isso é
importante para não alterar o curso do evento, por mais que o observador não entenda
todos os processos e procedimentos. É importante citar que existe um processo de
confiança durante as observações que não pode ser ignorada pelo observador. É
comum que nas primeiras observações o agente não se sinta à vontade com a presença
e até se incomode com isso.
Outro método utilizado é o protocolo de pensamento alto (think-aloud), onde é
combinado que o operador fala em voz alta como está pensando e como está atuando
•Pesquisa prévia sobre atividade
•Elaboração das perguntas-chave
•Coleta preliminar de conhecimento
Planejamento e preparação
•Entrevistas
•Observação
•Realismo das atividades
•Tempo
Elicitação do Conhecimento
•Gravação da atividade
•Gravação das entrevistas
•AnotaçõesColeta de Dados
•Simplificação dos dados recolhidos
•Transcrição de todo o material coletado
•Representação gráfica dos dadosTabulação dos Dados
•Validação das conclusões e representações com o expert da atividadeAnálise e verificação
dos dados
34
na tomada de decisão. A captura do processo de decisão e os conhecimentos prévios
do agente fornece mais uma dimensão de análise que não pode ser capturada somente
com observação e entrevista.
A captura dessas informações deve ser mais fiel possível ao evento, sendo sugerida
a gravação em vídeo e voz da atividade. Com o exercício já sucedido, é necessário
representar essas informações e repassar todo esse material para algum modelo que
facilite a compreensão do evento. É sugerido iniciar a compreensão com uma
transcrição de todo o exercício e adequar técnicas de representação de acordo com a
natureza do evento, como: planilhas em Excel, mapas mentais, modelagens de
processo de negócio, etc.
Por fim, como proposta de framework, foi elaborado um modelo que representa todo
o exercício pelo aspecto real (como ocorreu) e pelo aspecto imaginado (como deveria
ocorrer). Esse modelo foi elaborado através do Microsoft Visio e contou com revisões
no material de análise para compreensão até clareza dos eventos e o relacionamento
entre a fala do exercício e a etapa do procedimento.
5 ESTUDO DE CAMPO
O estudo de campo teve diversas fases de integração entre a equipe de pesquisa
da UFRJ e o CBMERJ, com entrevistas e aplicações de exercícios simulados iniciais
até o mais profundo, que foi o exercício real objeto de estudo dessa pesquisa.
As integrações da equipe começaram dentro do CICC com o entendimento da
instituição e caminhava a passos curtos na compreensão do trabalho do CBMERJ com
simulações mais simples, baseado em discussão com a modalidade de tabletop
exercise. Voshell (2008) diz que os exercícios baseados em discussões se centram nas
questões de estratégia e procedimento das operações, com o objetivo de avaliar o
procedimento operacional a ser seguido. Os exercícios baseados em discussões podem
ser aplicados de 3 maneiras: seminários e oficinas, tabletop e gamificação. Os primeiros
são utilizados para familiarizar os participantes com os planos e procedimentos. Já o
exercício tabletop, que foi aquele aplicado inicialmente, usa de um facilitador e uma
mesa de equipamentos com exercícios de baixo nível de estresse.
Após muitas entrevistas, exercícios e horas de pesquisa, a equipe foi convidada a
participar do exercício simulado real situational exercise, aplicado junto com os jovens
oficiais do CBMERJ do ano de 2014. Segundo Voshell (2008), essa modalidade
35
baseada em operações envolve implementação de recursos e representa uma
complexidade maior do que a modalidade baseada em discussão. Os exercícios
funcionais permitem aos participantes aplicar seus conhecimentos e habilidades na
melhoria da prontidão operacional. A natureza do exercício envolve alto nível de
estresse e tomada de decisão rápida sob pressão do tempo.
5.1 O EXERCÍCIO SIMULADO
O exercício simulado fonte de estudo dessa pesquisa é o último aplicado, o do tipo
situational exercise. Ele ocorreu na Academia de Bombeiro Militar Dom Pedro II em
Guadalupe, que conta com um espaço ao ar livre para diversas atividades. Esse
complexo de ensino dos Bombeiros conta com estruturas para treinamentos e resgates
em alturas (acidentes e edificações) e um vagão de trem desativado para atividades de
simulação.
Figura 5 - Teatro de Operações I
Fonte: Elaboração própria
Com a presença de 40 oficiais durante o programa de capacitação dos militares, o
referido exercício teve o objetivo de aumentar o contato e aproximar os estudantes
oficiais às situações reais de emergência que ocorrem na natureza complexa do seu
trabalho. Além da realização do simulado, a equipe de oficiais participou de uma rodada
de discussões e validações prévias ao exercício com críticas aos procedimentos
padrões da corporação. Como diz Dien (1998), os operadores são, frequentemente,
chamados para situações que não estão claras nos procedimentos e que, teoricamente,
36
eles não estão cobertos pelos processos padrões. Sendo assim, o exercício teve alguns
objetivos claros:
a) Validação e implementação de protocolos e procedimentos operacionais
padrões (POP);
b) Determinar vulnerabilidade ou forças geradas pelos recursos humanos;
c) Avaliação dos jovens oficiais nos processos específicos gerados no
exercício.
Além disso, o foco de qualquer exercício deve ser identificar e eliminar os
problemas antes de ocorrer uma emergência real. As ações corretivas são uma parte
importante do design, avaliação e acompanhamento do exercício.
O exercício incitou diversos procedimentos operacionais da corporação à medida que o
exercício foi escalando em complexidade e aumentando as suas variáveis. Como
explicado anteriormente, o CBMERJ possui 49 POPs para ações corriqueiras do dia a
dia, entretanto, o exercício se baseou na validação e avaliação do Procedimento
Operacional Padrão Sistema de Comando e Controle Operacional (SCCO). O SCCO é
uma ferramenta de gerenciamento de operações com a finalidade de planejamento,
organização, execução e controle de ações no cenário dos eventos, priorizando
objetivos da ação e definindo, claramente, funções e atribuições de todos os agentes
envolvidos na operação.
Esse POP é um dos mais importantes da corporação, pois ele não trata especificamente
de tarefas e subtarefas a serem realizadas pontualmente, mas ele regula a forma como
a gestão dos eventos operacionais devem ocorrer, principalmente os de longa duração
e complexidade, como é o exercício aplicado. O seu documento mostra atividades com
aspectos operacionais, logísticos, de gestão, recursos e até estratégicos da corporação.
Sendo assim, com o objetivo de avaliar a gestão de eventos de alto grau de
complexidade, o exercício foi moldado para avaliação desse procedimento em
específico, que pode ser visualizado no Anexo.
CARACTERIZAÇÃO DO EXERCÍCIO
Os 40 oficiais participantes do exercício foram divididos em oito grupos de 5
pessoas, que representavam cada um uma função dos Bombeiros. Dentro de cada
grupo houve uma distinção de papéis no qual um era escolhido como escriba, cujo papel
era se comunicar com a central de comando. Os outros 4 oficiais discutiam entre si as
tomadas de decisão do exercício.
37
Desses 8 grupos, 3 foram alocados na função do Centro de Operações do Corpo de
Bombeiros (COCB) que é responsável por receber todas as chamadas de socorro e
também por gerir todas as ordens de deslocamento de recursos da corporação. O
COCB se encontra dentro do Centro Integrado de Comando e Controle (CICC) dedicado
a gestão do evento, entendimento situacional e comunicação com os quarteis
responsáveis pelos salvamentos. Desse modo, o COCB se comunica exclusivamente
via rádio com os destacamentos e grupamentos. No exercício em questão, o COCB se
instalou próximo ao evento, mas manteve a comunicação via rádio.
Já os outros 5 grupos representavam destacamentos e grupamentos dos Bombeiros,
que têm como objetivo atuar operacionalmente no evento. Toda a disponibilidade
espacial dos 5 grupos foi definida estrategicamente pelo facilitador como forma de
refletir distâncias geográficas reais entre os quarteis. Para aumentar a realidade, foram
disponibilizadas viaturas para cada grupamento, que se deslocavam ao evento à medida
que ocorriam os chamados do COCB.
O exercício começa com instruções aos jovens oficiais e um debriefing sobre os
recursos disponíveis, caracterização do ambiente, apresentação do teatro de operações
e localização de cada grupamento dentro da área do exercício. Os recursos são
basicamente as viaturas usadas por cada grupamento, dado que cada viatura possui
recursos próprios, como se a viatura fosse uma ferramenta especializada para aquele
tipo de evento. Por exemplo: existem viaturas específicas para incêndios em prédios,
pois são nessas viaturas que estão instaladas escadas de grande alcance. Após as
instruções iniciais, o exercício começa com mensagens que explicam os primeiros
chamados e o desenvolvimento do evento.
- Caracterização do Ambiente: O tempo está nublado, com chuva moderada e vento
fraco, trânsito intenso.
A localização de cada viatura e grupamento foi estritamente planejada como mostram
as Figuras 6 e 7 a seguir:
39
Já as mensagens de contextualização do evento foram sendo divulgadas à medida que
o evento ia escalando de complexidade com o andamento do exercício. As mensagens
foram:
Ordem Mensagem Forma de comunicação
1 No dia 12 de novembro de 2015, às 16h, na sala de comunicações do DBM 1/I entra o aviso de colisão,
auto X trem, na passagem de nível do bairro X
Rádio – via central de comando
2
O quadro inicial: colisão entre auto tipo kombi e composição ferroviária
Situação atual: 10 vítimas com escoriações leves 3 vítimas com fraturas nos membros inferiores
1 vítima trauma crânio-encefálico 2 vítimas com amputação traumática, retirada por
populares e dispostas no local 2 vítimas fatais na kombi
2 vítimas presas nas ferragens (kombi) Populares ocupando a linha férrea e a rua
Flip Chart – no local do evento
3 Falece a vítima no trem
Falece vítima retirada por populares Rádio – via central de
comando
4 Populares ateiam fogo em 3 carros e um ônibus que
estavam no engarrafamento Rádio – via central de
comando
5 Fim dos inject: condução livre pelos participantes Rádio – via central de
comando
Tabela 3- Mensagens Principais do Exercício
Fonte: Elaboração Própria
É possível perceber, através das mensagens, que o próprio evento vai escalando de
complexidade e novas exigências de recursos. O ganho de complexidade com o tempo
é uma tradução dos grandes eventos que o CBMERJ está envolvido. No primeiro
momento, só se tem informações iniciais que geram o alerta da população. A chegada
dos profissionais já torna as mensagens mais significativas quanto a especialização no
atendimento e chamada por recursos. Por fim, é bom notar que as mensagens constam
com palavras especializadas que os próprios Bombeiros usam no seu cotidiano, por
exemplo: “TCE” é um termo que se refere a traumatismo cranioencefálico.
40
5.2 OS POPS DO SIMULADO
Como dito anteriormente, o CBMERJ possui normas de seguimento ao Procedimento
Operacional Padrão que foi modulado para orientar a tomada de decisão dos Bombeiros
durante o evento. Dessa forma, tanto na realidade quanto em exercícios simulados, o
POP é o grande centralizador e orientador das atividades operacionais.
No exercício simulado em específico, o objetivo era avaliar, exclusivamente, o POP
número 1 Sistema de Comando e Controle Operacional (SCCO). Esse POP é o que
norteia toda a forma de comunicação entre as guarnições com o COCB e também entre
si. Ele está disponível no Apêndice A. Além disso, o exercício também exigiu a iniciação
de outros POPs a medida que o evento ia se desenvolvendo.
No exercício no caso, o POP 1 se inicia assim que é recebida a primeira mensagem de
colisão Auto X Trem. A partir dessa mensagem o POP 1 se inicia e só termina com o
fim da atividade. É importante imaginar o POP 1 como a espinha dorsal da atividade do
CBMERJ e, à medida que o evento vai desenvolvendo, vão surgindo outros POPs, que
no simulado foram os que estão descritos a seguir:
Figura 8 - Cadeia de POPs do Exercício
Fonte: Elaboração própria
Esse modelo demonstra o tamanho da importância do POP 1 SCCO para a corporação,
ao nortear as ações e todo o início da operação, entretanto, ele não corresponde com a
realidade do exercício, ou seja, não se trata de uma linha do tempo de ativação do
exercício, e sim, apenas uma visualização do esqueleto central do CBMERJ que é o
SCCO. Esse procedimento SCCO foi a ferramenta de avaliação e análise de toda a
pesquisa, pois é visto como um dos mais relevantes para o CBMERJ. Sendo assim,
estudar o procedimento foi uma exigência para fundamentar ainda mais a pesquisa de
campo e as críticas.
41
Para tornar ainda mais claro a visualização do POP SCCO e como ele ativou outros
procedimentos durante o exercício se propõe a seguinte visualização:
Figura 9 - Linha do Tempo de Ativação dos POPs
Fonte: Elaboração própria
Essa imagem representa, exatamente, o momento que cada um daqueles POPs foram
ativados em cima do esqueleto central que é o SCCO. Essa visualização demonstra
como muitos procedimentos podem ficar em paralelo com outros, visto que os eventos
são simultâneos e complexos. Pode-se perceber que no minuto 70 do exercício foi o
momento que mais houve procedimentos em paralelo e também foi o momento da
chegada do Diretor de Operações
Em geral, o Procedimento Operacional Padrão do CBMERJ é todo escrito em forma de
textos e nenhum modelo de fluxo de atividades. Isto foi uma dificuldade para
compreensão, porque era necessário um fluxo de processo para fazer a análise do
trabalho real ocorrido e o trabalho imaginado de procedimento. Nesse sentido, foi
importante modelar os processos do texto e transformá-los em fluxos. O POP SCCO se
encontra no Apêndice A. Já a transformação do POP em fluxo pode ser visualizada:
44
5.3 COLETA DE DADOS
A coleta de dados da pesquisa não se limitou apenas ao dia em que aconteceu o
exercício. O conhecimento do trabalho se deu num trabalho intenso de investigação que
antecipou o exercício. Além de entrevistas e conversas extraoficiais, semanalmente o
grupo acompanhava discussões e seminários dos oficiais, que geravam observações e
conclusões para o entendimento mais completo do trabalho dos Bombeiros. Uma das
aulas foi de extrema importância para o entendimento do exercício, pois houve um
debate sobre o POP a ser testado no exercício e apresentação de melhorias no
conteúdo. Todo esse processo enriqueceu a compreensão do grupo de pesquisa sobre
a complexidade do negócio dos Corpos de Bombeiro.
Crandall et al (2006) crê que existe uma dificuldade na observação do campo que é a
decisão de observar e registrar e isso leva a uma rotulação das atividades e
diversificação dos meios de coleta. Dessa forma, a coleta de dados, no exercício em
específico, aconteceu com gravações de áudio e também de gravação visual do
exercício. Tanto as imagens quanto os áudios foram importantes para o método de
análise que estratifica as fronteiras de investigação, relacionando imagens e áudios.
Anteriormente ao evento marcado, o grupo de pesquisa fez um reconhecimento do local
e iniciou uma discussão com o facilitador do exercício (coronel) sobre as melhores
formas de captar as informações dos jovens oficiais. Uma das questões desse encontro
foi sobre a melhor forma de identificar os oficiais e seus respectivos grupamentos, visto
que o evento contou com 8 grupamentos de 5 integrantes, e durante o exercício não
seria possível identificar as falas dos grupamentos, somente com a fisionomia das
pessoas. Dessa forma, a equipe preparou um identificador colorido no qual cada
grupamento tinha sua cor específica. Outra questão importante foi a decisão do local de
instalação do gravador, por conta da indisponibilidade de um gravador para cada oficial.
Dessa forma, foi dado 1 (um) gravador para cada grupamento, sendo que este ficava,
exclusivamente, no bolso do escriba do grupo, que era o responsável por fazer a
comunicação com todo o grupo internamente e por comunicar as ordens ao COCB.
45
Figura 11 - Preparação para Coleta de Dados
Fonte: Elaboração própria
A coleta de dados propriamente do evento foi feita através de 12 câmeras de gravar
dispostas estrategicamente no teatro de operações, um drone realizou as filmagens com
uma visão geral do exercício e os deslocamentos, e também 10 gravadores que foram
posicionados com os oficiais responsáveis pela comunicação e também com o
facilitador do exercício. Ao total da captura houve 10 horas de vídeo e 17 horas de áudio.
É importante citar que todo esse planejamento foi feito com o Coronel responsável pela
disciplina e também com participação de alguns oficiais. Por mais que tudo tenha sido
organizado junto com os atores do simulado, tiveram alguns momentos que
despontaram nas nossas observações que mereciam futuro destaque para próximos
exercícios:
Houve um momento que um grupamento saiu da viatura e deixou o gravador
dentro indicando que algo não poderia ter sido gravado;
O espaço disponível para o exercício ficou apertado e os grupamentos se
juntavam entre si;
Atividades paralelas do quartel não foram suspensas. No meio do simulado
passa um pelotão em treinamento e dificulta a captação das falas;
Muitos oficiais não participaram efetivamente do exercício, iniciando conversas
paralelas fora de contexto.
46
A preparação final do ambiente da simulação aconteceu com câmeras espalhadas no
teatro de operações, facilitado pela existência das barras de exercício que serviram de
suporte para os aparelhos de filmagem.
Figura 12 - Teatro de Operações Montado
Fonte: Elaboração própria
5.4 COMPILAÇÃO DE DADOS
Ao todo, a atividade do exercício durou mais de 5 horas de gravação desde o início do
exercício até o desligamento das câmeras. Tanto o material de introdução até o fim do
exercício e o debriefing foram também coletados, por serem importantes para a análise.
Toda a coleta gerou um material denso de análise que totalizou mais de 17 horas de
áudio e 10 horas de vídeo. Todo o material de áudio foi transcrito para aumentar o poder
de análise e síntese da pesquisa. Já os vídeos foram usados para tratar os fluxos de
processos.
O processo de transcrição gerou esforço intelectual da pesquisa visto que, em média, 1
(uma) hora de transcrição representavam apenas 10 (dez) minutos de áudio. Essa fase
de compilação durou cerca de 1 (um) mês. Todo o material foi dividido entre os
participantes da pesquisa com apoio do software Express Scribe Transcription
(http://www.nch.com.au/scribe/) que facilita as manipulações de áudio para as
transcrições. O material transcrito foi compilado em planilhas de Excel e contava com
47
outros aspectos além de somente as falas. Sendo assim, a transcrição incluiu mais
algumas identificações:
1. Falas;
2. Tempo corrido da fala;
3. Responsável pela fala.
A compilação dos dados é importante, segundo a metodologia de Crandall, e foi
minuciosamente planejada com o objetivo de não perder nenhuma informação dos
áudios e das gravações. É importante citar que todas as falas foram fielmente transcritas
com nenhuma alteração do seu conteúdo. Essa fidelidade na fala é importante para não
inserir uma variável de interpretação do pesquisador e enviesar as análises.
Os dados foram dispostos na ferramenta do Excel por razões de facilidade de manusear
a ferramenta e a popularidade dele nos computadores, facilitando a comunicação e os
padrões de transcrição. Na transcrição em específico, as falas foram dispostas em 1
(uma) única coluna, sendo que cada fala era uma linha, na coluna ao lado estava o
tempo corrido e do outro lado o responsável pela fala. Essa forma de representação foi
a melhor visualizada para o grupo pensando no poder de análise futuro.
Figura 13 - Planilha para compilação de dados
Fonte: Elaboração própria
Nesse momento de transcrição foi preciso definir alguns padrões ao separar a tarefa
para pessoas diferentes. Os padrões únicos de transcrição foram uma importante forma
48
de manter o mesmo comportamento e diminuir as grandes variabilidades interpretativas.
Alguns padrões foram: se passasse mais de 10s de silêncio era um indicativo de uma
outra fala, mesmo que da mesma pessoa, poderia representar espaços de silêncios
curtos com “...”, o tempo de registro deve ser o início da fala, transcrever integralmente
a fala sem interpretações, não usar abreviações somente se ela for falada no simulado,
entre outras menos significantes. Todas essas padronizações foram pensadas com o
objetivo de diminuir os ruídos interpretativos e criar um comportamento de transcrição
que pudesse gerar análises relevantes para a pesquisa.
Além disso, uma das grandes dificuldades da transcrição e da compilação dos dados foi
a identificação dos grupamentos responsáveis e também da pessoa que tinha falado
aquela a mensagem. Pelos vídeos não era possível identificar, pois não houve uma
sincronização do áudio com a imagem. Além disso, os gravadores começaram a gravar
em momentos distintos sem que houvesse nenhuma marcação identificando o momento
correto para iniciação. Sendo assim, houve a necessidade de travar uma fala inicial
como marco 0 (zero) para, assim, chamar de tempo 0 (zero) e prosseguir com a
cronologia dos fatos. Outra dificuldade importante encontrada foi a repetição de falas
em diferentes gravadores. Como cada integrante da pesquisa ficou responsável por 1
(um) gravador era possível que uma fala aparecesse em outros gravadores e assim
duplicadas na transcrição. Para complicar ainda mais, cada pesquisador poderia
transcrever a fala de um jeito, ou seja, um pesquisador poderia transcrever em 1 (uma)
fala, já outro poderia transcrever em 2 (duas) falas. Esse problema teve que ser corrigido
manualmente lendo todo o exercício e eliminando aquelas que claramente foram
duplicadas. Ao todo a compilação dos dados gerou mais de 2.000 (duas mil) falas e um
tremendo esforço por retirar as falas duplicadas.
No segundo momento, percebeu-se a grande necessidade de vincular as falas dos
participantes com o procedimento operacional padrão a ser testado (Sistema de
Comando e Controle Operacional) e todos os outros que acabavam sendo ativados
durante o desenrolar do exercício. Essa forma de compilar já iniciava uma discussão
sobre as falas dos participantes e os possíveis procedimentos que eles haviam
estabelecido no atendimento. Para isso, foram adicionadas novas colunas para cada
procedimento que foi ativado no simulado e uma classificação da fala quanto ao
procedimento. A ideia era que fosse indicado na coluna auxiliar todas as células
referentes àquele POP e assim entender de forma sistêmica como foi a ativação dos
procedimentos com o desenvolvimento do exercício. Ao final da planilha, foi feito um
gráfico de Gantt, onde poderia identificar exatamente o momento que o POP era
iniciado, duração e etc. A imagem abaixo demonstra melhor como foi essa compilação:
49
Figura 14 - Planilha Compilação dos Dados II
Fonte: Elaboração própria
Cada coluna colorida representa um POP diferente e a numeração indica que ele está
em andamento no momento. O intervalo pintado indica que o POP está em andamento,
ou seja, é possível identificar exatamente a fala que iniciou o procedimento e aquela
que finalizou. Além disso, foram inseridas observações textuais em cada célula,
indicando se a fala foi totalmente pertinente ou não àquele procedimento.
Como dito anteriormente o POP SCCO é permanente durante todo o exercício, então,
mesmo que de forma indireta, ele está ativo a todo tempo. É importante notar que o
POP de Deslocamento de Viatura (cor azul) possui 9 (nove) colunas, indicando que
cada grupamento foi tratado de forma independente, ou seja, houve 9 (nove)
grupamentos com deslocamento de viatura, então a compilação foi feita
separadamente.
50
5.5 VALIDAÇÃO DOS DADOS
Como orientado pela metodologia de Crandall (Análise Cognitiva das Tarefas), toda
observação de atividade precisa de uma validação dos dados com algum expert que
domine o assunto e faça as correções de interpretação e também de modelos. Essa
fase é de extrema importância, pois possibilita tirar dúvidas gerais da atividade e
construir críticas que beneficiam o exercício.
Como forma de centralizar todo o exercício, falas e suas percepções, o material foi
impresso em uma impressão robusta (de 15 (quinze) metros de comprimento e 90
(noventa) cm de altura) para, assim, facilitar a validação do material junto com o expert
e abrir para correções de interpretação. Além das confirmações e dos ajustes, essas
sessões também produziram insights valiosos para a corporação e também para os
pesquisadores. O material impresso foi avaliado como sendo a melhor tática para
visualização dos dados e de interação e críticas do expert à pesquisa. Fato que foi de
agregou valor, pois consolidou um envolvimento já elevado do especialista com a
pesquisa. Ao todo, foram 3 (três) sessões em 2 (dois) meses, que era passado ponto a
ponto, fala por fala, identificando pontos de resiliência e fragilidade da corporação.
Com o desenvolvimento da validação das falas, iniciou-se, assim, uma validação das
ações que ocorreram no exercício, como pedido por recursos, isolamento de área,
deslocamento de viaturas, etc. Essas decisões acabavam por abrir novos processos de
POP distintos, permitindo, assim, uma análise do especialista. Todas essas decisões
foram previamente discutidas e avaliadas com base em falas que antecederam a
tomada de decisão, para assim compreender a lógica e a carga emocional dos
participantes para o cumprimento da ação
Em uma das sessões, inclusive, esteve presente uma das oficiais que participou do
exercício e que forneceu interpretações e opiniões ainda mais valiosas sobre o
andamento do exercício e as tomadas de decisão.
É importante dizer que ali na posição de avaliador, o especialista não se preocupou com
movimentos corretos ou incorretos dos seus alunos oficiais e sim com a compreensão
sistêmica do Procedimento Operacional Padrão, suas consequências nas operações e
adaptações que poderia ser feita à aula.
O objetivo desse processo de validação é obter uma documentação confiável quanto a
interpretação e também uma compreensão plena do exercício como um todo. Só dessa
forma para desenvolver uma análise justa e coerente. É possível observar uma dessas
sessões a seguir:
51
Figura 15 - Validação dos Dados
Fonte: Elaboração própria
6 ANÁLISE DE RESULTADOS
6.1 DESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO
O exercício se inicia com as equipes dispostas nos locais apontados na Figura 7, que
foi planejado previamente pelo especialista. Os Bombeiros oficiais responsáveis pelo
Centro de Operação do Corpo de Bombeiros (COCB) ficaram localizados próximo ao
local do acidente, sendo a comunicação restrita ao rádio e não a boca a boca, como
forma de tornar o exercício mais real. O rádio foi a principal ferramenta de comunicação
dos grupamentos e qualquer mensagem era transmitida para todas as equipes, ou seja,
todos poderiam ouvir as mensagens trocadas entre centro de comando e grupamentos,
bem como comunicações feitas via rádio entre as equipes. Junto com o COCB estavam
duas equipes responsáveis pelo gerenciamento dos recursos operacionais que estavam
mobilizados. Essas duas equipes representam o centro de operação de cada
grupamento/ destacamento diretamente envolvido no socorro da ocorrência.
O início do exercício é marcado com a mensagem número 1 (um) - aviso de colisão
entre Auto X Trem - via rádio para todos os grupamentos presentes. Assim que a
mensagem é recebida no COCB, este comando aciona o grupamento DBM 1/I para
52
deslocar-se até o local, com uma viatura de suporte básico (ambulância), para
verificação da situação.
Logo que o DBM 1/I recebe a mensagem, já sinaliza via rádio o recebimento da
informação e o deslocamento até o local com a viatura solicitada. Assim que chega ao
local, o grupamento encontra a segunda mensagem do exercício sobre as vítimas,
disponível através de um flip chart. As informações descritas indicam o quadro inicial
encontrado pelos mesmos na ocorrência, uma colisão entre um veículo tipo “van” e o
vagão de um trem, que contabiliza 20 (vinte) vítimas em diferentes situações (por
exemplo, 3 (três) vítimas com fraturas nos membros inferiores, 2 (duas) vítimas fatais,
2 (duas) vítimas presas as ferragens do veículo). Cabe ressaltar que o exercício não
contou com a simulação de vítimas, estando no local somente a composição ferroviária.
Desse modo, o quadro descrito no flip chart apresentava uma situação hipotética a ser
desenvolvida, basicamente através do acionamento dos recursos necessários a partir
da interpretação da ocorrência e comunicação entre os participantes. Nenhuma ação
efetiva de socorro foi realizada.
Logo após a primeira avaliação do DBM 1/I sobre o evento, este grupamento faz contato
com o COCB solicitando o apoio de outra equipe, visto o elevado número de vítimas no
local. É importante notar que nesse momento houve uma falha nos procedimentos dos
Bombeiros por parte desse grupamento, pois é uma norma que o primeiro contato das
equipes com o centro deve ser informando a chegada e não pedindo novos recursos.
Dessa forma, o centro estaria ciente da chegada das equipes e ficaria no aguardo das
informações sobre o cenário encontrado. Isto não foi verificado no contato inicial do
grupamento com o COCB, pois o grupamento solicitou diretamente o apoio de outra
equipe, sem informar sua chegada, e tampouco a situação no local. Visto que o centro
de comando depende das informações das equipes para conhecimento da real situação,
percebe-se a dificuldade do COCB em decidir sobre qual equipe acionar e porque
acioná-la, pois não houve, em um primeiro momento, a informação do cenário em
campo por parte do DBM/1. Desse modo, o COCB solicita ao DBM 1/I que informe a
situação no local, para posteriormente acionar a equipe de apoio.
Com o conhecimento do local, o COCB aciona o I GBM via rádio. Nesse momento, o
facilitador, que estava junto ao centro de comando, questiona sobre o acionamento do
I GBM, visto que esse grupamento era o mais distante do evento e que o mais adequado
era outro núcleo. Após essa intervenção, o COCB aciona a equipe geograficamente
mais próxima, DBM 2/I, informando o evento (tipo de colisão) e solicitando deslocamento
53
de duas viaturas (duas ambulâncias de socorro básico). O chamado é prontamente
atendido pela equipe, que comunica o início de seu deslocamento ao local.
Depois do acionamento do DBM 2/I, o COCB emite o chamado para I GBM avançar
para o local do evento com viatura de suporte básico e, posteriormente, viatura de
suporte avançado. Esse pedido duplo de viaturas confunde os participantes do I GBM
visto que só havia um carro disponível para o exercício. Esse conflito gerou uma
discussão interna do grupo que opta por enviar as duas viaturas solicitadas. É
importante notar que o planejamento do exercício permitia solicitação de até 5 (cinco)
viaturas, por mais que só uma estivesse disponível para a simulação.
Com a atualização do evento, o avanço do número de vítimas e da complexidade, o
Centro de Comando julga necessário um gerenciamento presencial no local além das
equipes de apoio que já tinham sido deslocadas até o momento. O avanço de um Diretor
de Operações é previsto no POP quando acontecem eventos de grande complexidade,
altos riscos e recursos. Especificamente, o POP que trata desse avanço de um gestor
é o SCCO. Sendo assim, o acionamento do grupamento denominado “Auxiliar do Diretor
de Operações” (ADO) é realizado via rádio.
Com a chegada da equipe de gestão, o COCB atualiza o Diretor de Operações sobre
todas as informações do evento até o momento, como números de vítimas,
grupamentos presentes, viaturas/ recursos disponíveis, transferência de vítimas e
outros, que são passados ao ADO no trajeto do quartel até o local do evento via rádio.
Além disso, o COCB também notifica quem o ADO deve buscar para tomar a gestão do
evento e receber informações espaciais das equipes operacionais.
A chamada do ADO caracteriza uma mudança de nível 1 (um) para nível 2 (dois),
representando uma fase mais complexa. Nesse nível, as ações de gestão centram-se
no comandante do evento, no caso o ADO, sendo este o responsável por uma série de
decisões/ ações em campo, bem como pela principal comunicação com o COCB. Desse
modo, os grupamentos já presentes, bem como os que serão solicitados, ficam focados
na operação, por exemplo, o socorro das vítimas, e o ADO na gestão das informações.
Na sequência do exercício, são enviadas mais 2 (duas) mensagens previstas no script
do exercício: óbito de uma vítima retirada por populares e fogo em três carros e ônibus
no engarrafamento causado pela colisão. Dado que, até o momento, não tinha recursos
para combate ao fogo, é convocado novo apoio operacional de combate a incêndio. Na
terceira mensagem também surge a necessidade de acionar outras agências, como a
Polícia Civil para cuidados com o corpo. Cabe destacar que, novamente, a situação de
engarrafamento e fogo não está presente fisicamente no local da simulação, mas faz
54
parte do cenário elaborado para o exercício, sendo a comunicação realizada e as
tomadas de decisões para resolução das mesmas requeridas.
Para o combate a incêndio, COCB solicita ao I GBM que desloque uma viatura
especializada. A solicitação é atendida pelo grupamento, que informa seu
deslocamento, porém, questionando entre si sobre a necessidade de maior apoio, visto
que contam com apenas uma unidade para combate a incêndio disponível.
Já na terceira mensagem (óbito), o ADO solicita ao COCB a presença de outras
agências, como Polícia Civil e Militar no local, e informa sobre o deslocamento de
vítimas pelos grupamentos. A partir desse momento, o ADO assume 100% da gestão
do evento e a comunicação direta com o COCB. É possível perceber que diminui a
comunicação via rádio dos outros grupamentos. Inclusive, em um determinado
momento, o próprio ADO fala diretamente a um oficial sobre essa nova estrutura na
comunicação, indicando ser necessário as informações chegarem até ele antes de
serem repassadas ao COCB. As ações do ADO no gerenciamento do evento acabam
tornando o evento mais organizado.
Assim que a viatura de combate a incêndio chega ao local, o ADO confirma a
necessidade de apoio mediante análise do cenário informado (fogo em três carros e
ônibus). Nesse momento, o COCB entra em contato com o quarto grupamento, II GBM,
que até então não havia sido acionado, solicitando uma ambulância e uma viatura de
água para auxiliar no evento de incêndio. Logo após essa solicitação, os componentes
do COCB discutem entre si sobre os recursos ainda disponíveis.
Conversas internas e entre grupos denotam dificuldade dos oficiais com relação as
informações passadas e ações realizadas. Esses aspectos ficam mais evidentes devido
a necessidade do preenchimento de um formulário/ diário de campo por parte das
equipes participantes. Nesse diário, a equipe deveria registrar as comunicações
principais, como as mensagens enviadas pelo COCB, acompanhadas de suas principais
ações. Esse diário não é uma prática dos Bombeiros em campo, mas foi incorporado ao
exercício como parte do processo de avaliação, visto que a simulação fazia parte de
uma disciplina de um curso maior do qual os oficiais estavam participando.
Com as dúvidas sobre os recursos empregados, COCB entra em contato com o ADO
solicitando informações sobre a situação das vítimas no local. O ADO retorna com
algumas informações referentes às vítimas, a partir da repasse das mesmas pelos
oficiais de seu grupamento presentes no posto de comando. Entretanto, oficiais de
outros grupamentos, que estavam ouvindo a comunicação no rádio, comentam entre si
que as informações estão equivocadas, evidenciando que o ADO não estava com a
55
consciência da situação atualizada. Na tentativa de auxiliar nessa questão, um dos
grupamentos se dirige ao ADO para informá-lo sobre as situações das vítimas,
garantindo assim o repasse correto das informações ao COCB.
A perda situacional do ADO gera uma confusão generalizada e conversas entre
diferentes grupamentos sobre quantidade de vítimas, mudança de nível, recursos
disponíveis no local, além de muitas conversas paralelas, não relacionadas ao exercício
simulado. Essas dúvidas estão relacionadas, principalmente, ao preenchimento do
diário exigido para o exercício. Uma dispersão da atenção na simulação em si é
evidenciada em todas as equipes. Dúvidas quanto a socorro presente e liberado ainda
persistem no local e no centro de comando.
Apesar da dificuldade na confirmação das informações, o ADO inicia o processo de
desmobilização do evento, com deslocamento e comunicação das viaturas, bem como
a confirmação daquela que permanecerá no evento para a finalização dos trabalhos.
Assim, o COCB entra em contato com os grupamentos para confirmar sua localização
e buscar dados referentes aos horários de suas ações, como, por exemplo, o
deslocamento de vítimas para o hospital. A confirmação dos horários e destino do
regresso dos recursos também é questionado ao ADO, que busca essas informações
no posto de comando junto de seus oficiais. Ainda, procedimentos previstos para
encerramento dos eventos pelo COCB são realizados, como a confirmação de
abastecimento das viaturas antes de retorno ao quartel.
A desmobilização dos recursos é confirmada pelo ADO, juntamente com a informação
da permanência do posto de comando no local para passagem de informações à
imprensa, caso necessário. A inserção da mídia no exercício foi realizada de modo não
previsto. Em determinado o momento da simulação, o facilitador do exercício percebe a
dificuldade dos participantes em concentrar as informações de todo evento em um
mesmo local, comprometendo o preenchimento do organograma do evento, aspecto
importante e necessário segundo o POP principal. Logo, o facilitador solicitou a um
observador que o mesmo fizesse o papel de repórter e se dirige ao posto de comando
do evento em busca de informações. Essa ação incitou que os participantes, em
especial o grupamento relacionado ao ADO, tomassem consciência da situação do
evento como um todo, consolidando esses dados no organograma a ser preenchido
(representado por um quadro no posto de comando) e sintetizando para repasse a mídia
presente.
Para finalizar o exercício, o grupamento responsável pelo rescaldo informa ao COCB o
repasse do local ao policiamento, visto que não haviam mais ações pertinentes aos
56
Bombeiros. O centro de comando confirma a informação com o ADO, questionando
sobre sua presença no evento, justificada pela presença na mídia no local. Visando o
encerramento, COCB solicita que ADO retire o posto de comando e informe a imprensa
que a maiores informações devem ser transmitidas pelo comando de mídia central da
corporação, não mais no local.
Confirmações com todas as viaturas sobre posicionamento e horário de deslocamentos
são realizadas pelo COCB, que finaliza o evento após essas ações. Contudo, verifica-
se uma dificuldade na confirmação dessas informações finais, inclusive com confusão
por parte dos grupamentos sobre suas ações e horários.
Mediante situação do evento e recursos finalizados, o facilitador informa o fim da
simulação, com solicitação de deslocamento dos participantes para o local no qual o
debriefing se realizaria.
Para simplificar a compreensão de toda evolução do exercício é apresentado um
fluxograma dos principais acontecimentos aqui explicados.
Figura 16 - Resumo das Atividades
Fonte: Elaboração própria
57
6.2 PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE
Em cima de tanta informação e de dados para análise, o foco de pesquisa desse projeto
está centrado no trabalho real que ocorreu no simulado e o procedimento operacional
padrão SCCO. Para chegar a um modelo de comparação entre trabalho real e trabalho
imaginado ocorreram algumas fases de desenvolvimento e aprimoramento das
informações, para, assim, modelar a natureza desses trabalhos. Também foi feita uma
representação de fluxo de processos do POP principal do exercício Sistema de
Comando e Controle Operacional.
A modelagem foi feita através do Microsoft Visio, pois este permite grande flexibilidade
das ferramentas de análise e também pouca limitação quanto ao tamanho do modelo.
ETAPA 1 - Inicialmente, foi feita uma releitura de toda a transcrição e as falas para
conhecimento situacional do exercício e domínio de análise. Paralelamente à leitura, foi
feita uma identificação das falas de quais estavam intrinsicamente relacionadas as
etapas do POP SCCO. Essa leitura foi feita diversas vezes de forma a não
desconsiderar possíveis falas e etapas que foram mencionadas no simulado, mas que
não foram identificadas no processo de pesquisa. Essas classificações foram feitas
diretamente na planilha de transcrição.
Figura 17 - Etapa 1: Identificação das falas
Fonte: Elaboração própria
ETAPA 2 - A etapa 2 trata especificamente da criação de um framework que acoplasse
tanto o trabalho real quanto o trabalho imaginado durante o simulado. O trabalho
imaginado se caracterizava, especialmente ao fluxo do POP SCCO, enquanto que o
trabalho realizado eram as falas recolhidas no exercício. O modelo usa uma raia para o
trabalho real e uma outra para o trabalho imaginado, sendo que este último era separado
em atividades segundo a cronologia do documento oficial.
58
Figura 18 - Etapa 2: Relacionamento Procedimento X Falas Exercício
Fonte: Elaboração própria
ETAPA 3 - A etapa 3 foi de relacionamento das falas identificadas na Figura 14 (Etapa
1) e as atividades do POP SCCO. Nessa fase houve marcação das falas relevantes e
59
identificação das etapas que foram ou não realizadas, quais foram e seus momentos de
ativação, e, principalmente, buscar entender o motivo da não ocorrência da etapa. Aqui
também se inicia um processo de melhoria do framework com inserção de mais dados
sem sujar as análises. Os dados mais relevantes adicionados foram: resumo da
atividade, tempo de fala, responsável da fala e numeração das etapas do POP.
Figura 19 - Etapa 3: Melhorias no Modelo
60
Fonte: Elaboração própria
ETAPA 4 - Com o modelo já desenhado e um framework definido, a etapa 4 se baseou,
principalmente, no aperfeiçoamento quanto à identificação de etapas concluídas, etapas
não realizadas, etapas que não cabiam no exercício, fases de transição entre outros. As
caixas verdes são etapas do POP que ocorreram, as vermelhas não ocorreram e as
cinzas não se aplicavam à realidade do exercício.
Figura 20 - Etapa 4: Identificação da Ocorrência das Etapas
Fonte: Elaboração própria
61
ETAPA 5 - Essa etapa final foi realizada para finalização da análise e identificação das
etapas mais ativadas. Aqui nesse momento inicia-se a discussão das hipóteses básicas
de análise: procedimento operacional padrão mal escrito que gera baixa qualidade na
compreensão do fluxo, falta de treinamento por parte dos oficiais, orientações vazias
geram menos atividades.
Toda a análise do texto foi feita usando as Etapas do POP SCCO (35 ao total), o status
da atividade indicando se ela foi completamente realizada, parcialmente realizada ou
não se aplicava no simulado, as evidências que mostram a ativação da etapa ou não, e
por fim justificativas e observações que facilitavam a investigação.
6.3 MODELAGEM
FRAMEWORK
Originalmente o conceito de framework está relacionado à engenharia de software. A
literatura indica muitas definições e uma das mais usadas é a de Johnson and Foote
(1988) afirmando que um framework é um conjunto de classes que incorporam projetos
abstratos de soluções para uma série de problemáticas. Em síntese, um framework é
um design de interfaces reutilizável e com alta adaptabilidade para outras aplicações
desde que sejam personalizadas.
Durante o processo de análise percebeu-se uma real necessidade de simplificar o
material, visto que toda a transcrição e a grandeza dos dados tornaria difícil uma análise
mais granular e específica. Dessa forma, foi desenvolvido um framework para reunir os
dados mais importantes numa única disposição afim de facilitar a análise dos mesmos.
O modelo completo pode ser visto no Apêndice B da pesquisa.
Na primeira raia está todo o procedimento do SCCO e suas etapas. Na segunda raia
encontra-se um resumo das mensagens que estão vinculadas a alguma etapa do POP,
e por fim, na terceira raia está a fala completa. As etapas da primeira raia (procedimento)
podem ser verdes (ocorreram), vermelho (não ocorreram), cinza (não se aplica) e as
linhas fazem a comunicação entre as falas do exercício que fazem referência com a
etapa do POP. Caso a linha seja verde ela indica que houve uma relação positiva do
POP com a fala, já se for vermelha é uma relação negativa, ou seja, a fala diz o contrário
do POP. Percebe-se que o exercício começa de forma lenta, com poucas falas
referentes às etapas do POP, até a chegada do Diretor de Operações e a mudança de
nível.
62
6.4 RESULTADOS
Em suma, as etapas de análise foram importantes para simplificação do exercício e
diminuição do material a ser analisado. Essa ação se deu com a criação do framework
previamente apresentado e também uma tabela de resultados que simplifica a
ocorrência ou não da atividade do POP SCCO. Essa tabela mostra o nível do
procedimento, a etapa do POP, o status da atividade, evidência da ocorrência ou não,
uma justificativa e observações.
Rtapas do POP Status* Evidências Justificativa Observações
Pro
ced
imen
tos
de
Nív
el I
Realizar o reconhecimento
do local, avaliando a
necessidade de Apoio Operacional
R
Os primeiros grupamentos a chegar
fazem o reconhecimento do local e
passam informação sobre vítimas. COCB também solicita informações
Nesse primeiro momento,
apenas o COCB e DBM 1/1
participam do reconhecimento
Emitir chamada de Apoio
Operacional R
As mensagens emitidas partem de DBM 2/1 e DBM 1/1, entretanto é
mais notório mensagens de Bravo 00
emitindo as chamadas de apoio
É possível perceber um
padrão na comunicação. O COCB informa sobre evento
e emite ordem de
deslocamento das viaturas. É percebido que existe falta de
controle dos recursos do
grupamento já que nenhum deles fez o registro.
Estabelecer Viatura de Referência
NR
Não houve uma mensagem clara sobre a definição da viatura de
referência. Existe um comentário
sobre viatura de referência, mas bem depois
Os chamados solicitando
viaturas e aviso de
deslocamento ocorre, entretanto, não fica claro se
houve o estabelecimento da
viatura-referência
Estabelecer o socorro em
local seguro, definindo as
zonas quente, morna e fria
NR Não houve menção sobre essa etapa
durante o exercício
Essa etapa no nível 1 não foi
mencionado, entretanto ela
acontece em nível 2
Estabelecer com as equipes
envolvidas as rotas de
entrada e saída de viaturas operacionais e de apoio
NA Etapa não se aplica as realidades do
simulado
As rotas não
foram definidas devido a
quantidade de
participantes
Isolar a área do evento,
restringindo o acesso de pessoas estranhas ao Corpo
NR Não houve menção sobre essa etapa
durante o exercício
I GBM lembra que em
situação de mídia é necessário evacuar o local.
Distribuir os rádios às
equipes conforme tática operacional a ser
empregada
NA Etapa não se aplica as realidades do
simulado
As equipes já tinham recebido seus rádios
previamente como forma de facilitar o exercício
63
Zelar pela utilização de EPI
por todos os BM na área quente
NR Não houve menção sobre essa etapa
durante o exercício
Acredita-se que
por ser um
simulado
controlado, os oficiais não
levaram os
EPIs.
Pode ser que os oficiais
saibam da importância do EPI mas não expresse isso
em palavras, ou seja, é um
conhecimento implícito deles.
Estabelecer ciclos operacionais, se for o caso,
realizando todos os
planejamentos necessários
NR Não houve menção sobre essa etapa
durante o exercício
Desobstruir vias com a maior rapidez possível,
minimizando os transtornos
à população
NA Etapa não se aplica as realidades do
simulado
O exercício foi feito em ambiente controlado
Manter a DGCCO
informada sobre o evento e possível evolução negativa
R
É informado a situação de novas
vítimas ao COCB e transferência de vítimas até hospital mais próximo
Essa deveria ser uma
atividade com prazo indeterminado e ocorrer de
forma paralela a todo o
exercício e não ser restrita
apenas por uma frase.
Aplicar as condutas
técnicas e táticas adquiridas
em sua formação para a solução do evento adverso
PR
As atividades parcialmente realizadas são etapas que não foram
identificadas por falas, mas que
necessitam de conhecimento prévio impossível de ser identificado no
exercício
Os oficiais
usaram seus conhecimentos
nas tomadas de
decisão
Dispensar do local de socorro os recursos
materiais e humanos não
mais necessários à operação, cuidando para o
restabelecimento do poder
operacional do CBMERJ
NA Etapa não se aplica as realidades do
simulado
Tra
nsi
ção
en
tre
nív
eis
Cuidar para que a
desmobilização ocorra de maneira coerente, evitando
o retrabalho caso o evento não evolua ou solicitar o
acionamento do nível II,
caso contrário
NA Etapa não se aplica as realidades do
simulado
Com a chegada do Coodernador de Operações
/ Cmt do Grupamento da área operacional onde
ocorre o evento, no caso de
mudança de nível
R
A chegada do diretor de operação
indica uma mudança de nível e é percebido isso no momento que o
diretor chega no evento. Também é
possível perceber que o COCB emite ordens de comunicação para os
grupamentos
Essa etapa do POP o COCB emite ordens para que os
grupamentos passem
informações para diretor de operações
Apresentar relatório
objetivo sobre os procedimentos operacionais
em andamento, nivelando
as informações com o novo C.I.
PR
As atividades parcialmente realizadas
são etapas que não foram identificadas por falas, mas que
necessitam de conhecimento prévio
impossível de ser identificado no exercício
Pro
ced
imen
tos
de
Nív
el I
I
Reavaliar o cenário PR
As atividades parcialmente realizadas
são etapas que não foram
identificadas por falas, mas que
necessitam de conhecimento prévio
impossível de ser identificado no exercício
Diretor de
operação faz
essa avaliação
implicitamente.
Estabelecer o Posto de Comando
R O posto de comando foi definido e passado informação para COCB
Redistribuir as atribuições
dos oficiais intermediários
e/ou subalternos presentes, utilizando os métodos de
gestão operacional em
vigor
NR Não houve menção sobre essa etapa
durante o exercício
64
Redefinir, se for o caso, a
área quente, morna e fria, buscando a preservação dos
perímetros estabelecidos.
Sempre que necessário
PR
Essa atividade foi parcialmente concluída pois só houve definição de
zonas para o estabelecimento do
posto de comando e para o pouso de aeronave. Não houve definição para
outros grupamentos
Buscar o auxílio de outras
agências (Especialistas Técnicos, Polícia Militar,
Guarda Municipal, dentre
outras)
R Diretor de operações solicita apoio de
PM e Guarda Municipal
Essa foi a primeira
participação do diretor de
operação na gestão do evento
Nivelar as informações
com o novo C.I., além de assumir, imediatamente, a
função de oficial de
planejamento/logística da operação
R
Diretor de operações já inicia função de gestor na solução do evento
trabalhando apenas com a gestão do
evento e fugindo da ação. Essa foi a etapa que obteve mais informação
durante o simulado com cerca de 14
falas relacionadas a essa etapa. Ficou claro o quanto as informações são
bem centralizadas no diretor de
operação, bem diferente de caso nível 1 já que o comandante não possui
identificação frente aos outros
Bombeiros.
Foi observado conforme o exercício foi evoluindo que
o diretor de operações saiu
do seu posto para atuar de forma direta na solução do
evento e isso gerou conflitos
de informação já que quem teve que assumir foi seu
auxiliar que não estava por
dentro do exercício.
Zelar pela utilização de EPI por todos os BM na área
quente
NR Não houve menção sobre essa etapa
durante o exercício
Rever o Plano de
Comunicações utilizado na
operação, adequando‐o às necessidades
NR
Não foi feito um plano de
comunicação e os problemas de comunicação apareceram: DBM 2/1
não soube quando houve a mudança
de nível e I GBM atuou o rescaldo sem contatar ao diretor de operações
Orientar as equipes a fazer, obrigatoriamente,
checkin,imediatamente à
chegada ao evento,e checkout, ao se ausentar do
local onde ocorre o sinistro,
providenciando para que, tanto os militares quanto os
materiais, equipamentos e
viaturas, sejam controlados
NR
O controle de recursos não foi
realizado em nenhum momento e isso
parece ser um problema constante para o CBMERJ visto que já tinha
sido sinalizado pelo DBM 1/1 no
início do exercício. Essa situação também se repetiu quando Auxiliar
do Diretor de Operações pediu novas
ambulâncias sem ao menos ter
conhecimento da real necessidade dos
recursos
Esse descontrole pode ser
percebido durante o exercício onde não houve
nenhum tipo de contagem de
recursos humanos, materiais etc.
Buscar as ações necessárias
para que sejam satisfeitas as necessidades fisiológicas
dos militares envolvidos na
operação
NA Etapa não se aplica as realidades do
simulado
Viabilizar o entendimento
entre o CBMERJ e outras
Agências
NA Etapa não se aplica as realidades do
simulado
Reavaliar as condutas
técnicas e táticas
empregadas, determinando novas ações, se for o caso
PR
As atividades parcialmente realizadas são etapas que não foram
identificadas por falas, mas que
necessitam de conhecimento prévio impossível de ser identificado no
exercício
Estabelecer ciclos
operacionais, se for o caso, realizando todos os
planejamentos necessários
NR Não houve menção sobre essa etapa
durante o exercício
Quando necessário, prestar
esclarecimentos, através da
mídia, conforme orientações da Assessoria
de Comunicação Social
R
O posto de comando foi mantido para
que seja possível passar informação para imprensa.
Eles se preocuparam com a
informação para imprensa por mais que não tenha sido
exigido isso nem
mencionado durante o exercício
Avaliar a necessidade de reclassificar o nível do
incidente, informando ao
COCBMERJ, se for o caso
PR
Durante o exercício, os chefes de
comando puderam perceber e avaliar
a necessidade de mudança de nível, entretanto, não existe uma discussão
sobre isso nas vias de comunicação.
65
Dispensar do local de socorro os recursos
materiais e humanos não
mais necessários à operação, cuidando para o
restabelecimento do poder
operacional do CBMERJ
R
Diretor inicia desmobilização de
recursos não usados e comunica ao COCB,
Desmobilizar de maneira
coerente, evitando o
retrabalho, caso o evento não evolua, ou solicitar o
acionamento da fase III, se
houver evolução
R
A desmobilização ocorre de maneira coerente com o diretor enviando os
recursos pausadamente e
gradualmente até passar o comando para oficial mais antigo
Pode perceber que as etapas
relacionadas aos recursos são uma das mais atentas
pelos oficiais.
Informar quanto aos
objetivos alcançados e o (s)
que se esperam alcançar, nivelando quanto ao
andamento da operação
NA Etapa não se aplica as realidades do
simulado
Aguardar ordens do novo
Cmt de Incidente NA
Etapa não se aplica as realidades do
simulado
Tabela 4 - Resumo das Atividas Realizadas e Não Realizadas
Fonte: Elaboração Própria
Com os dados dispostos graficamente no esquema de trabalho real e trabalho
imaginado, a etapa de investigação se tornou menos desgastante já que toda a lógica
situacional do exercício ficou bem clara no modelo e na tabela explicativa. Em cima
dessas informações pode-se perceber alguns fatos e anomalias ocorreram durante o
exercício. Esses acontecimentos vão ser listados e analisados profundamente como
forma de entender o comportamento da organização e também fornecer aprendizado
aos oficiais que participaram do exercício.
Em primeiro lugar, a evolução do exercício e a participação dos oficiais deve ser levada
em consideração para identificar o clímax do evento, ou seja, aquele momento mais
crítico onde tivemos muitas falas e possíveis problemas de comunicação. Este intervalo
de grande participação pode ser um dos grandes pontos de virada da corporação na
gestão dos eventos. O mapa no Apêndice C identifica como o exercício foi
desenvolvendo. Os espaços em branco indicam que não houve menção clara ao
procedimento naquele instante, já os espaços verdes são referentes a quantidade de
falas naquele instante, ou seja, quanto mais falas no instante maior é o espaço. Por fim,
os espaços vermelhos que seguem a mesma lógica do espaço verde. Em cima disso,
fica bem claro que o clímax do exercício aconteceu a partir do minuto 52 e durou até o
minuto 65 de exercício. Observando os eventos que ocorriam em paralelo, percebe-se
que o Diretor de Operações permanece ao evento entre o minuto 46 (chegada) e o
minuto 62, portanto, fica claro que a chegada do Diretor de Operações é o evento mais
crítico do exercício. Isto é de se esperar visto que a chegada dele significa aumento da
66
urgência do evento que acaba implicando na transferência de informação que exige alta
capacidade comunicativa do sistema.
Identificado que a comunicação do Diretor de Operações é um dos pontos mais altos de
todo o exercício e que a passagem de nível também gerou dúvidas, é importante
entender todo o processo que antecederam a chegada do Diretor até a desmobilização
do local. Com o evento evoluindo e COCB centralizando as informações, o Diretor de
Operações é acionado no minuto 43 com passagem de todas informações do evento.
No minuto 45, COCB recebe uma mensagem do DBM 1/I informando que o Diretor
estava em deslocamento para local do evento. Neste tempo de deslocamento o COCB
já informa a noção situacional do evento. Já no minuto 46 o Diretor chega ao evento
informando ao COCB a montagem do posto de comando. Em seguida, COCB informa
quem o Diretor deve procurar para assumir o controle. Sendo assim, a partir do minuto
48 o Diretor de Operações já é o responsável por gerir o evento. Este gerenciamento
ocorre até o fim do exercício.
Dessa forma, é válido avaliar o framework proposto para os momentos de transição de
nível I e nível II e aqueles instantes que o Diretor foi mais solicitado na gestão do evento.
A figura abaixo é uma pequena parte do modelo que representa o exercício e nela é
possível perceber uma alta quantidade de comunicações.
67
Figura 21 - Parte do Framework de comparação Trabalho Real X Trabalho Imaginado
Fonte: Elaboração própria
Também é importante entender o porquê algumas etapas foram efetivadas e outras não
foram. As hipóteses iniciais são: 1. O POP não foi bem escrito para esta etapa; 2. Os
jovens oficiais não sabiam da etapa; 3. O POP está ultrapassado e não corresponde à
68
realidade das operações. A tabela abaixo identifica as etapas mais ativadas e as que
não foram ativadas com uma explicação e uma identificação de padrões entre as que
foram realizadas e as que não foram.
Etapas POP Status Explicação Padrões
Realizar o reconhecimento do local, avaliando a necessidade de Apoio Operacional;
R A orientação do procedimento é bem clara, ou seja, tem um objetivo que é o apoio operacional
1. O texto do POP é claro nesses momentos, sem questões confusas; 2. Maior parte dessas atividades estão relacionadas ao trabalho do Diretor de Operações; 3. As atividades exigem uma comunicação com superiores seja o comandante do exercício ou com o Posto Central dos Bombeiros 4. Etapas ocorrem na chegada do evento e na saída
Com a chegada do Coodernador de Operações / Cmt do Grupamento da área operacional onde ocorre o evento, no caso de mudança de nível
R
A mudança de nível é o evento mais importante do exercício sendo a chegada do Diretor no evento um momento crítico
Nivelar as informações com o novo C.I., além de assumir, imediatamente, a função de oficial de planejamento/logística da operação
R Esse momento é quando o Diretor começa a assumir todo o papel de gestor de evento.
Desmobilizar de maneira coerente, evitando o retrabalho, caso o evento não evolua, ou solicitar o acionamento da fase III, se houver evolução;
R Nesse momento já é a desmobilização feita pelo Diretor.
Estabelecer a VIATURA REFERÊNCIA; NR
O estabelecimento de uma viatura referência é importante para que se concentre informação nesses responsáveis
1. Muitas ações que não ocorreram envolviam situações de segurança da corporação; 2. Boa parte das etapas são iniciais ao POP SCCO; 3. Parte das etapas exige atuação do Superior no terreno do evento: estabelecer local seguro, zona quente, isolar área. 4. Algumas etapas não possuem um responsável, parâmetros de utilização, e/ou exigem outros POPs: isolar area fria e quente,
Estabelecer o socorro em local seguro, definindo as zonas quente, morna e fria;
NR O socorro precisa estar em local seguro para não colocar a corporação em risco
Estabelecer com as equipes envolvidas as rotas de entrada e saída de viaturas
NR Rotas de saída e entrada para segurança e organização do evento
Isolar a área do evento, restringindo o acesso de pessoas estranhas ao Corpo;
NR Segurança e organização do evento
Zelar pela utilização de EPI por todos os BM na área quente;
NR Segurança do evento
Rever o Plano de Comunicações utilizado na operação, adequando o às necessidades;
NR
Rever a necessidade na mudança da comunicação com a Central dos Bombeiros e com aqueles que estão ação
Orientar as equipes a fazer check in à chegada ao evento e check out à saída
NR Equipes precisam comunicar a central para organização e planejamento de recursos
Tabela 5 - Padrões de Atividades Realizadas e Não Realizadas
Fonte: Elaboração própria
Analisando as etapas realizadas percebe-se que a maior parte delas está relacionada
com comunicação entre os agentes do evento, o superior e também com o COCB.
Portanto, como visualizado anteriormente, o clímax do evento acontece na chegada do
Diretor de Operações que também é um dos momentos com maior comunicação, pois
o Diretor recebe informação do COCB a caminho do evento, quando chega ao evento
69
também recebe informação do superior até transferência total da gestão, e ainda
continua mantendo o COCB informado da evolução do evento. Isto deixa claro que a
comunicação no exercício foi exigida e também representou o auge do exercício com
mais participação dos oficiais.
Já as etapas não realizadas mostram que as ações eram basicamente de
estabelecimento de viatura, zonas frias, quentes e isolamento de área. O que estas
ações têm em comum é a necessidade de atuação no terreno do evento, ou seja, elas
eram para ocorrer no evento com objetivo de segurança e gestão dos recursos.
Entretanto, não houve nenhuma menção da atividade nos áudios. A hipótese para essa
questão é se as ações se aplicavam ao evento e se os oficiais estavam cientes disso.
Outra premissa é a não ocorrência dessas etapas em eventos reais.
Por fim, foram identificados momentos de conflitos na gestão do evento ou do exercício
que podem tornar ainda mais claros as dificuldades e desafios da corporação para
gestão. Esses conflitos são:
1. Pedidos de recursos sem necessidade - Ficou claro que houve um pedido de
recursos a devaneio. Isto fica claro quando o COCB informa que não existe mais
viaturas disponíveis e confirma necessidade do envio “Diretor, queira informas
real necessidade de ambulância” no minuto 62.
2. Falta de controle de recursos e viaturas enviadas ao evento - Durante todo o
exercício os agentes se mostraram confusos e sem conhecimento dos recursos
que estavam disponíveis a eles durante a ação e nem aquelas que estavam
retornando para o quartel. Uma evidência desse comportamento é a fala do DBM
1/I aos 48 minutos do exercício “deixa eu te falar, a gente tem que anotar as
viaturas que estão saindo”.
3. Diretor de Operações sai do papel de gestor para atuar na resposta do evento -
O papel do diretor é atuar exclusivamente na gestão do evento, e a todo
momento ele precisa preparar o seu auxiliar para assumir a gestão, entretanto,
no exercício, o diretor foi para resposta e o auxiliar não estava preparado.
Evidência no minuto 60 “Na verdade, quem chegou foi o Felipe, que é o auxiliar
dele. O Felipe não está anotando as informações e está ficando perdido”
4. Dificuldade para reconhecer o Diretor de Operações – Com a chegada de novos
grupamentos, estes devem se dirigir ao Diretor para ganhar noção situacional,
entretanto, no exercício isso fica confuso, pois não ficou claro quem era o Diretor.
A evidência “quem é o diretor de operações?” pode ser identificada no minuto
48.
70
5. Antecipação de Pedido de Recurso – Sempre ao chegar ao local, o grupamento
especializado deve entrar em contato com o COCB informando a situação do
local antes de qualquer nova solicitação. A evidência da necessidade de
informação fica clara na comunicação do COCB com o DBM: “DBM 1/1 Assim
que tiver informações sobre o socorro queira informar ao Bravo 00, operador
Capitão Buker” (minuto 36). Contudo, DBM 1/I chega ao evento e já emite um
pedido de recurso sem comunicação formal do procedimento “Solicito apoio
operacional de...” (minuto 37), entretanto, COCB pede informação do local para
efetuar o pedido “Atenção DBM 1/1 queira informar situação do local” (minuto
38). Em seguida DBM 1/I passa a noção situacional ao COCB “10 vítimas com
escoriações leves, 3 vítimas com fraturas em membros inferiores, uma vítima de
TCE, 2 vítimas com amputação traumática, 2 vítimas fatais, 2 vítimas presas nas
ferragens” (minuto 39).
6. Falta de clareza na mudança de nível I para nível II - Evidência está no minuto
63 com fala do DBM 2/I “Tá mas olha só mudança de nível quando a gente
chegou lá não não mudou de nível naquele momento não”. Essa dúvida
representa uma falha de aprendizado, pois, a chegada do Diretor de Operações
é um dos trigger points para mudança de nível.
7. Falha na comunicação de algumas ações - O rescaldo foi feito corretamente,
mas sem comunicação ao COCB. Evidência no minuto 67 com a fala “Avisa aí
que a gente vai retornar para o quartel o rescaldo vai ficar a cargo do dbm”
8. Recursos são limitados por região do Estado - Na região metropolitana do
Estado do Rio de Janeiro é onde está a maioria dos quarteis, por isso, existe
uma alta quantidade de recursos. Para os quartes do interior do estado a
realidade é diferente e os recursos são mais escassos. Evidência no minuto 62
com a fala “aqui embaixo é mole vcs fazerem isso, vcs tem ambulância toda
hora”.
9. Os oficiais não conhecem a atividade das outras agências de apoio - O evento
precisou de apoio para controle do trânsito e os oficiais solicitaram apoio da
Guarda Municipal sendo que o controlador de trânsito é a CET - Rio. Evidência
no minuto 64 “PMERJ, Guarda municipal”.
71
7 CONCLUSÃO
O projeto apresentado usa o Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro como
ambiente de pesquisa e experimento. O atendimento a emergência é uma das
atividades mais complexas do mundo que exigem cuidados e atenção por parte das
autoridades. Dessa forma, os estudos e atualizações de procedimento são exigências
para manter o sucesso das ações da corporação e no salvamento a vidas. Esta
atualização precisa ser feita baseada em análises dos procedimentos atuais e o
levantamento de acidentes ainda não mapeados como forma de prevenir eventos
imprevisíveis.
Com isso, o projeto se propôs a levantar artigos referentes ao tema e analisar os
procedimentos atuais da corporação através de um exercício simulado em ambiente
controlado. Com os métodos e técnicas de CRANDALL et al., 2006 a análise está
centrada em atividades operacionais e na distância entre o trabalho real do simulado e
o trabalho imaginado dos procedimentos. Este método não foca em apenas observação
do trabalho, ele enfatiza a importância de explorar o modo como pensam, o quanto
sabem, como organizam e estruturam as informações e o que procuram para
compreender todos os dados.
Em suma a análise começa com um levantamento global do CBMERJ desde sua
fundação, acidentes históricos até sua estrutura organizacional e sua distribuição
espacial no estado do Rio de Janeiro. Este levantamento inicial é importante para
compreensão da hierarquia e de como são as tomadas de decisão.
Logo depois foi estudado a função dos procedimentos operacionais e como eles são
usadas em outras corporações de segurança. O objetivo principal de um POP é
uniformizar a função e atividades de trabalho. Outra perspectiva do POP é a segurança
do trabalho. O CBMERJ possui cerca de 50 POPs que dão suporte a todas atividades
e eventos que o Bombeiro está envolvido. Estes POPs são os mais variados possíveis
desde atendimento hospitalar até fogo em vegetação e são imprescindíveis para o
funcionamento da organização já que é esse documento que orienta as ações.
Com o método claro e a organização bem compreendida, a equipe de pesquisa se
esforçou na aplicação de um exercício simulado de emergência que aconteceu na
Academia de Bombeiro Militar Dom Pedro II. O exercício, que envolveu 40 oficiais em
fase de capacitação, tinha o objetivo de validar os procedimentos usados e determinar
vulnerabilidades do procedimento no sistema de socorro. Por mais que o exercício seja
para validar procedimentos operacionais, este, em específico, focou no principal
72
procedimento da corporação, o Procedimento Operacional Padrão Sistema de
Comando e Controle Operacional (SCCO). Este POP tem como objetivo no
gerenciamento das operações e do evento, planejamento, organização e execução das
ações nos respectivos cenários.
O exercício reuniu 40 oficiais que foram separados em 8 grupos de 5, sendo que cada
grupo representava um destacamento, portanto, era necessária uma discussão interna
entre o grupo para até definição da ação tomada pelo grupamento. O simulado também
contou com viaturas reais, deslocamentos e comunicação exclusiva via rádio. Em
síntese, o evento inicia com uma colisão entre um automóvel e um trem e a chegada do
grupamento especialista em salvamentos. Logo após a mensagem de número 1 o
evento começa a se desenvolver ganhando mais atores e maior complexidade com
deslocamentos das vítimas para os hospitais mais próximos, envolvimento de outras
agências, incêndio, até a desmobilização completa do evento. O exercício foi bem
completo pois envolveu situações críticas do cotidiano da corporação e outros
agravantes para testar a preparação e a experiência dos oficiais.
Todo o exercício teve participação de pesquisadores que fizeram coleta de dados por
diversos meios com o objetivo de captar a maior quantidade de informação possível. Os
meios de captura foram desde entrevistas que antecederam o simulado até gravação
de áudio e vídeo durante todo o exercício. As gravações de áudios foram feitas
individualmente para cada grupamento, enquanto, que a gravação de vídeo foi feita para
o desenvolvimento inteiro do exercício. A coleta de informação é um dos pontos mais
cruciais da pesquisa pois foram desses dados que nasceram todas as análises e
também permitiu a compreensão comportamental dos Bombeiros em situação de
emergência.
A coleta dos dados foi uma etapa inicial da análise. Para fazer uma compreensão
robusta foi necessário compilar toda a quantidade brutal de informações recolhidas:
mais de 10 horas de vídeo e 17 horas de áudio. Todo esse material precisou ser
transcrito e transformado em texto para aumentar a facilidade de análise e sintetizar a
pesquisa. Este processo foi um dos que mais gerou esforço para a pesquisa visto que
cada 10 minutos do áudio eram necessários 60 minutos para transcrição, ou seja, muito
tempo foi investido nessa etapa de transcrição do material. No primeiro momento as
transcrições eram apenas nas falas e foi evoluindo para outras identificações: falas,
tempo da fala, responsável da fala eram os requisitos preenchidos na transcrição. Estes
dados foram transcritos e gerou um arquivo Excel com todas as informações do
simulado.
73
Após a compilação e a limpeza das informações, a metodologia de CRANDALL et al.,
2006 informa a importância na validação dos dados coletados com um expert do
assunto. No caso do simulado, o expert era um Coronel dos Bombeiros e conhecia os
procedimentos e a corporação como poucos. Essa validação ocorreu em algumas
seções que acabaram gerando discussões e conclusões interessantes para a análise.
Nestas seções, o próprio coronel passava por cada linha transcrita e analisava o
comportamento do sistema. Esta etapa foi importante para compreensão profunda do
exercício e para criar um vínculo com o comandante.
Com todo o material preparado se iniciou a etapa de análise. A perspectiva de análise
se prendeu sob o Trabalho Real (simulado) e o Trabalho Imaginado (Procedimento) e a
complexidade da atividade. Em cima dos modelos propostos e as investigações feitas
junto com a autoridade do assunto, algumas identificações foram feitas quanto a
realização de atividades:
A etapa mais crítica de todo o simulado foi a chegada do Diretor de Operações
e a passagem de informação para o novo responsável;
O fluxo de informação deve ser constante com o COCB para manutenção e
atualização da noção situacional;
O Diretor não pode partir para agir no evento, pois pode prejudicar a gestão do
evento;
As etapas que mais foram ativadas têm o texto bem escrito no documento,
sendo, muitas delas relacionadas ao trabalho do Diretor de Operações;
As etapas que não foram ativadas exigiam atividade do Superior no terreno do
evento: marcação de zonas, saída e entrada de viaturas, etc.
O POP escrito em formato de texto pode prejudicar a compreensão e
aprendizado dos oficiais.
Percebe-se que a maior parte das identificações são de comunicação, e, portanto, essa
habilidade pode ser uma atividade crítica para o sucesso dos socorros e salvamentos
do Bombeiro. Dessa forma, é preciso desenvolver sistemas que facilitem a comunicação
entre os agentes para não os sobrecarregar cognitivamente e comprometer a tomada
de decisão.
Outras situações que decorreram do exercício como um todo também foram
identificadas. Foi possível perceber, em algumas situações, certa confusão no exercício
devido à grande quantidade de pessoas presentes. Isto acabava gerando momentos
claros de desinteresse dos oficiais presentes. Para mostrar isso é apresentado um
exemplo de uma falha na viatura do exercício, e conversas paralelas que ocorreram.
74
1. Ocorreram conversas paralelas durante o exercício - Houveram momentos de
dispersão geral do exercício e de alguns oficiais. Evidência no minuto 64 com a
fala “vamo toma uma cara ou vai almoçar em casa”.
2. Situações imprevistas durante o exercício - Uma das viaturas não ligou e deu
pane na bateria ao final do exercício. Evidência no minuto 74 “Positivo! Viatura
no local do evento de fogo de veículo. Pane de bateria. Viatura não liga”.
3. Canal de comunicação paralelo – Como dito anteriormente, o espaço que os
oficiais tinham para as atividades do exercício era pequeno para atender as
necessidades do exercício. Este fato trouxe resultados inesperados para o
simulado pois envolveu conversas e comunicações entre os grupamentos sem
a utilização do rádio. Em uma atividade real os grupamentos não se comunicam
diretamente, apenas com apoio intermediário do COCB que transfere as
informações. A evidência fica numa comunicação entre o GBM e o DBM 1/I “Vai
chamar todos os destacamentos” (minuto 40).
Por fim, a presente pesquisa levantou a complexidade de uma das instituições mais
críticas do mundo que é o Corpo de Bombeiros e todas outras que trabalham com
emergência e atendimento à vida. O objetivo foi aprimorar e acelerar o processo de
aprendizado do CBMERJ e levantar uma discussão acerca do procedimento padrão e
a sua real realização no cotidiano. Essa distância é essencial para aproximar os POPs
do trabalho real e evitar situações imprevisíveis e POP ultrapassados. As identificações
e críticas levantadas não tem o objetivo de citar erros no simulado, mas sim identificar
possíveis dificuldades que os oficiais possam ter no gerenciamento de grandes eventos
e, como consequência, aprimorar o trabalho realizado e os sucessos no salvamento.
75
8 REFERÊNCIAS
ANTONSEN, Stian; ALMKLOV, Petter; FENSTAD, Jørn. Reducing the gap between
procedures and practice–lessons from a successful safety intervention. Safety science
monitor, v. 12, n. 1, p. 1-16, 2008.
AUERBACH, Marc; KESSLER, David O.; PATTERSON, Mary. The use of in situ simulation to detect latent safety threats in paediatrics: a cross-sectional survey. BMJ Simulation and Technology Enhanced Learning, p. bmjstel-2015-000037, 2015.
BOURRIER, Mathilde. Elements for designing a self-correcting organisation: examples
from nuclear power plants. 1998.
BOURRIER, Mathilde. The contribution of organizational design to safety. European
Management Journal, v. 23, n. 1, p. 98-104, 2005.
BONTIS, Nick; CROSSAN, Mary M.; HULLAND, John. Managing an organizational
learning system by aligning stocks and flows. Journal of management studies, v. 39,
n. 4, p. 437-469, 2002.
BRANLAT, Matthieu et al. Understanding coordination challenges in urban firefighting:
A study of critical incident reports. In: Proceedings of the Human Factors and
Ergonomics Society Annual Meeting. Sage Publications, 2009. p. 284-288.
CLAY-WILLIAMS, Robyn et al. Realigning Work-as-Imagined and Work-as-Done: Can
Training Help?. Resilient Health Care, Volume 3: Reconciling Work-as-Imagined
and Work-as-Done, p. 153, 2016.
CRANDALL, Beth; KLEIN, Gary A.; HOFFMAN, Robert R. Working minds: A
practitioner's guide to cognitive task analysis. Mit Press, 2006.
DEKKER, Sidney. Resilience engineering: chronicling the emergence of confused
consensus. 2014
DEKKER, Sidney. Why we need new accident models. 2005.
DIEN, Yves. Safety and application of procedures, orhow dothey'have to use operating
procedures in nuclear power plants?'. Safety Science, v. 29, n. 3, p. 179-187, 1998.
DYMON, Ute J.; WINTER, Nancy L. Emergency mapping in grassroots America: a
derailment evacuation case study. Geoforum, v. 22, n. 4, p. 377-389, 1991.
EPSTEIN, Joshua M. Why model?. Journal of Artificial Societies and Social
Simulation, v. 11, n. 4, p. 12, 2008.
76
GOULDNER, Alvin W. Taking over. Society, v. 1, n. 3, p. 23-27, 1964.
GRIMES, David A. et al. The Good Clinical Practice guideline: a bronze standard for
clinical research. The Lancet, v. 366, n. 9480, p. 172, 2005.
HINTZE, Neil R. First responder problem solving and decision making in today's
asymmetrical environment. 2008. Tese de Doutorado. Monterey, California. Naval
Postgraduate School.
HOLLNAGEL, Erik; BRAITHWAITE, Jeffrey; WEARS, Robert L. (Ed.). Resilient Health Care, Volume 2: The resilience of everyday clinical work. Ashgate Publishing, Ltd., 2015.
JATOBÁ, Alessandro et al. Designing for patient risk assessment in primary health care:
a case study for ergonomic work analysis. Cognition, Technology & Work, v. 18, n. 1,
p. 215-231, 2016.
JOHNSON, Ralph E.; FOOTE, Brian. Designing reusable classes. Journal of object-
oriented programming, v. 1, n. 2, p. 22-35, 1988.
LIBEN, Lynn S. Spatial representation and behavior: Multiple perspectives. Spatial
representation and behavior across the life span: Theory and application, v. 79, p.
3-32, 1981.
LIND, Morten. The use of flow models for design of plant operating procedures.
1982.
MACLENNAN, Bruce. Evolutionary psychology, complex systems, and social
theory. Soundings: An Interdisciplinary Journal, v. 90, n. 3/4, p. 169-189, 2007.
MIGUEL, Paulo Augusto Cauchick. Adoção do estudo de caso na engenharia de
produção. Metodologia de pesquisa em engenharia de produção e gestão de
operações. Rio de Janeiro: Elsevier, p. 131-148, 2010.
PRUE, Brian et al. Synchronised coordination loops: A model for assessing distributed
teamwork. In: Proceedings of NATO Research and Technology Organisation (RTO)
Human Factors and Medicine Panel (HFM) Symposium. Adaptability in Coalition
Teamwork. 2008. p. 17.1-17.12.
RIGHI, Angela Weber; SAURIN, Tarcisio Abreu. Complex socio-technical systems: Characterization and management guidelines. Applied ergonomics, v. 50, p. 19-30, 2015.
SIEMIENIUCH, C. E.; SINCLAIR, M. A. On complexity, process ownership and
organisational learning in manufacturing organisations, from an ergonomics
perspective. Applied Ergonomics, v. 33, n. 5, p. 449-462, 2002.
77
SOUZA, Alan P. et al. Uma abordagem interdisciplinar para a modelagem de Resiliência:
aplicação em uma central de regulação médica. Revista Ação Ergonômica, v. 4, n. 1,
2011.
SMITH, Michael W. et al. INCREASING RESILIENCE IN AN EHR-ENABLED
HEALTHCARE ORGANIZATION. In: SAFER Electronic Health Records: Safety
Assurance Factors for EHR Resilience. Apple Academic Press, 2015. p. 383-428.
SNOOK, Scott A. Friendly fire: The accidental shootdown of US Black Hawks over
northern Iraq. Princeton university press, 2002.
Unidades Operacionais, Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro
Disponível em: http://www.cbmerj.rj.gov.br/sobre-o-cbmerj/unidades-da-
corporacao/unidades_operacionais. Acesso em 17/04/2017.
VOSHELL, Martin et al. Cultivating Resilience in Urban Firefighting: supporting skill
acquisition through scenario design. In: Proceedings of the Human Factors and
Ergonomics Society Annual Meeting. Sage CA: Los Angeles, CA: SAGE Publications,
2008. p. 423-427.
VOSHELL, Martin G. Planning support for running large scale exercises as learning
laboratories. 2009. Tese de Doutorado. The Ohio State University.
WESTRUM, Ron. Cultures with requisite imagination. In: Verification and validation of complex systems: Human factors issues. Springer Berlin Heidelberg, 1993. p. 401-416.
96
APÊNDICE C - MAPA DE CALOR DAS ATIVIDADES
Evolução do Exercício
Minuto
35 61 36 62
37
63 91
92 38
39 64 40 65 93
41 66
94
42
95
43 67 0
68 96
44 97
45
69 98
99
70 100
46 71 101
47 72 102
73 103
48 74 104
49 75 105
50 76 106
51 77 107
78 108
52 79 109
80 110
53
81 111
82 112
83 113
54 84 114
55 85 115
56 86 116
57 87 117
58 88 118
59
89
119
120
121
60 90 122