ANÁLISIS DEL CULTIVO DE BILIS EN PACIENTES...
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL “Dr. ADOLFO PONS” ANÁLISIS DEL CULTIVO DE BILIS EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA ABIERTA POR LITIASIS VESICULAR Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Tutor: Autora: Dr. Juan C. Araujo C. Yajery Lisbeth Rojas Barroso C.I. 7.861.180 C.I: 14.951.784 Doctor en Ciencias Médicas Médica Cirujana Profesor Titular de LUZ Maracaibo, marzo 2015
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL “Dr. ADOLFO PONS”
ANÁLISIS DEL CULTIVO DE BILIS EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA ABIERTA POR LITIASIS VESICULAR
Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al
Título de Especialista en Cirugía General. Tutor: Autora: Dr. Juan C. Araujo C. Yajery Lisbeth Rojas Barroso C.I. 7.861.180 C.I: 14.951.784 Doctor en Ciencias Médicas Médica Cirujana Profesor Titular de LUZ
Maracaibo, marzo 2015
ANÁLISIS DEL CULTIVO DE BILIS EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMIA ABIERTA POR LITIASIS VESICULAR
INDICE GENERAL Pág.
Frontispicio ................................................................................................................ 3 Índice General ........................................................................................................... 5 Índice de Cuadros y Gráficos .................................................................................... 6 Resumen ................................................................................................................... 7 Abstract ..................................................................................................................... 8 Introducción ............................................................................................................... 9
Capitulo I. El Problema 1.1. Planteamiento del Problema .............................................................................. 10 1.2. Formulación del Problema .................................................................................. 11 1.3. Objetivos de la investigación .............................................................................. 11 1.3.1. Objetivo general .............................................................................................. 11 1.3.2. Objetivos Específicos ...................................................................................... 11 1.4. Justificación y Aplicabilidad ................................................................................ 12 1.5. Delimitación de la Investigación ......................................................................... 12
Capitulo II. Marco Teórico 2.1 Marco Teórico Conceptual .................................................................................. 13 2.1.1 Bases Teóricas ................................................................................................. 13 2.1.2 Revisión de Antecedentes ................................................................................ 22 2.1.3 Definición de Términos Básicos ....................................................................... 25 2.2 Marco Teórico Operacional ................................................................................ 27 2.2.1 Sistema de Variables........................................................................................ 27 2.2.1.1 Variable ......................................................................................................... 27 2.2.1.2 Conceptualización de las Variables .............................................................. 27 2.2.2. Operacionalización de Variables .................................................................... 27
Capítulo III. Marco Metodológico 3.1 Tipo de Investigación .......................................................................................... 29 3.2 Diseño de la Investigación .................................................................................. 29 3.3 Población y Muestra ............................................................................................ 29 3.3.1 Población .......................................................................................................... 29 3.3.2 Muestra ............................................................................................................ 29 3.4 Criterios de Inclusión ........................................................................................... 29 3.5 Criterios de Exclusión .......................................................................................... 30 3.6 Diseño estadístico ............................................................................................... 30 3.7 Método ................................................................................................................ 30 3.7.1 Método de recolección de la muestra ............................................................... 31 3.7.2 Técnica de Análisis de los Datos ...................................................................... 31
Capítulo IV. Resultados 4.1 Resultados de la investigación ........................................................................ 32 4.2 Discusión ............................................................................................................. 35 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 38 RECOMENDACIONES ............................................................................................. 39 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................... 40 ANEXOS ................................................................................................................... 42
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla Pág. I Cultivo de la bilis vesicular según resultado bacteriológico ....................... 32 II Cultivo bacteriológico de bilis vesicular en pacientes sintomáticos según Edad .......................................................................................................... 32 III Cultivo bacteriológico de bilis vesicular en pacientes sintomáticos según Género ...................................................................................................... 33 IV Cultivo de bilis vesicular según resultado bacteriológico ........................... 34 V Cultivo bacteriológico de bilis vesicular según los gérmenes aislados ...... 34 Gráfico Pág.
1 ................................................................................................................... 32 2 ................................................................................................................... 33 3 ................................................................................................................... 33 4 ................................................................................................................... 34 5 ................................................................................................................... 34
Rojas Barroso, Yajery Lisbeth, “ANALISIS DEL CULTIVO DE BILIS EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA ABIERTA POR LITIASIS VESICULAR”. Trabajo Especial de grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, para optar al Grado de Especialista en Cirugía General. Maracaibo, Venezuela. 2015. 43 p.
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo en el Hospital Dr. Adolfo Pons en Maracaibo cuyo objetivo fue Analizar el cultivo de bilis en pacientes sometidos a colecistectomía abierta por litiasis vesicular, en la unidad de cirugía general, durante el periodo comprendido entre Enero del 2013 a Enero del 2014, mediante la revisión de resultados de cultivos para demostrar la existencia de bacterias en la bilis de pacientes con litiasis vesicular, y conocer los gérmenes más frecuentes que colonizaron la misma. Materiales y Métodos: Estudio, prospectivo, longitudinal, observacional, con análisis estadístico obtenido con valores absolutos, porcentajes y media ± DE. Resultados Se estudiaron 54 pacientes, en donde la incidencia de bactibilia fue de seis (11.1%). Con edad promedio de 40.2 de los cuales 44 (81.4%) casos fueron del sexo femenino y 10 (15.1%) del sexo En cuanto a la variable genero el predominio prevaleció en el sexo femenino con 44 (81.4%) en donde los cultivo de bilis fueron positivo en 6 (11.1%) de los casos pacientes, mientras que en el sexo masculino fueron 10 pacientes para un 18.5 %, de los cuales los todo los cultivos de bilis fueron negativos masculino. Del total de las muestras para cultivos bacteriológicos de bilis vesicular, 48 de ellas (88.8%) no presentaron desarrollo bacteriano, solo en seis (11.1%) muestras, si hubo desarrollo bacteriano con colelitiasis sintomático. La bacteria más frecuente aislada en el cultivo de bilis de vesícula biliar de los pacientes con cirugía programada, fue la Escherichia coli en tres muestras (5.5%), Pseudomona sp. en dos casos (3.7%) y Enterobacter cloacae en una muestra (1.8%). Palabras clave: Litiasis vesicular, Bactibilia, Cultivo, Colecistectomía Abierta, Transoperatorio. Correo electrónico: [email protected]
Rojas Barroso, Yajery Lisbeth, “ANALYZE THE CULTIVATION OF BILE IN PATIENTS UNDERGOING FOR GALLSTONES IN GENERAL SURGERY CHOLECYSTECOMY”. Trabajo Especial de grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, para optar al Grado de Especialista en Cirugía General. Maracaibo, Venezuela. 2015. 43 p.
ABSTRACT A prospective study was conducted in Dr. Adolfo Pons Hospital in Maracaibo, whose objective was to analyze the cultivation of bile in patients undergoing open for gallstones in general surgery cholecystectomy unit during the period from January 2013 to January 2014, by reviewing culture results to demonstrate the existence of bacteria in the bile of patients with gallstones, and know the most common germs that colonized it. Materials and Methods: Prospective, longitudinal, observational, with mean ± SD Statistical analysis obtained with absolute values and percentages. Results 54 patients, where the occurrence of Bactibilia was six (11.1%) were studied. With an average age of 40.2 of the 44 which (81.4%) cases were female and 10 (15.1%) of sex As for the gender variable, the dominance prevailed in women with 44 (81.4%) where cultivation bile were positive in 6 (11.1%) cases patients, whereas in males were 10 patients for 18.5%, of which the mostly male bile cultures were negative. Of the total number of samples for bacteriological cultures of gallbladder bile, 48 of them (88.8%) had no bacterial growth, only six (11.1%) samples, if there was bacterial growth with symptomatic cholelithiasis. The most common bacterium isolated in culture gallbladder bile from patients with elective surgery was the Escherichia coli in three samples (5.5%), Pseudomonas sp. in two cases (3.7%) and Enterobacter cloacae in a sample (1.8%). Key words: Cholelithiasis, Bactibilia Crop Open cholecystectomy, intraoperative. E-mail:[email protected].
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INTRODUCCIÓN
La vesícula biliar es un reservorio piriforme alojado en la fosa cística situada en la
cara inferior del lóbulo derecho hepático, posee una longitud de 9 a 11 cms por 3.5 a 4
centímetros de ancho y una capacidad media de almacenamiento de bilis de 55 a 60
mililitros.
Anatómicamente se divide en fondo cuerpo e infundíbulo el cual desemboca en el
conducto cístico y este a su vez en el conducto hepático común. La vesícula en su
interior aloja una sustancia llamada bilis la cual está conformada por sales biliares,
bilirrubina, colesterol, fosfolípidos, y electrolitos disueltos en agua.
La bilis modifica su contenido por la resorción de sustancias inorgánicas: lo que
produce un aumento de la concentración de otros componentes como el colesterol, el
cual precipita con las sales biliares y es un gran productor de cálculos o litos biliares.
Estos cálculos que se forman a partir del material pigmentado y bilirrubinato de
calcio se disponen en capas y se alternan con el colesterol obteniéndose así diferentes
tipos de cálculos. Admirand y Small relacionaron 3 sustancias: colesterol bilirrubina y
sales biliares; que tienen que ver con la solubilidad del colesterol y la litogenicidad de la
bilis.
Otro factor importante, es la motilidad vesicular cuyo retardo disminuye el
vaciamiento de la misma y produce estasis biliar aumentando así la formación de los
cálculos y la formación de bacterias en la bilis como: Escherichia coli, Streptococcus
faecalis (enterococos), Klebsiella spp., Enterobacter sp. y Proteus. Teóricamente las
bacterias pueden desconjugar las sales biliares, permitiendo su absorción y reduciendo
la permeabilidad del colesterol. Sin embargo la infección apenas tiene alguna
importancia en la formación de los cálculos en la vesícula, pues en la mayoría de los
casos la bilis suele ser estéril y en los cultivos no se obtiene crecimiento bacteriano
alguno(1).
De acuerdo a esto, en esta investigación se analizará el cultivo de bilis en pacientes
sometidos a colecistectomía abierta por litiasis vesicular en los pacientes de la Unidad
de Cirugía general Dr. Adolfo Pons en Maracaibo Estado Zulia desde Enero del 2013 a
Enero del 2014.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema
La bilis es una secreción estéril producida por el hígado que se almacena en la
vesícula biliar, la cual a medida en que se producen procesos obstructivos por cálculos
o litos, compresiones extrínsecas o neoplasias puede llegar a infectarse y en casos
extremos en los cuales coexista la diabetes mellitus, colagenopatías, entre otras puede
producirse piocolecisto.(7)
En algunos casos la obstrucción no solo involucra la vesícula, compromete además
la vía biliar esta se asocia con una permeabilidad intestinal aumentada e interferencia
con la integridad de la barrera intestinal, lo cual aumenta la probabilidad de
translocación bacteriana hacia el torrente circulatorio y linfático.
La litiasis vesicular y su relación con bacterias en la bilis, es un factor importante
en la fisiopatología de la infección biliar. El árbol biliar se coloniza en presencia de
litiasis, obstrucciones, prótesis de drenaje biliar o anastomosis bilio entéricas.
Las bacterias de los cálculos biliares están dispuestas en capas cuyas
características influyen en la severidad de la infección. Los factores que favorecen la
colonización de la superficie de los litos son la b-glucoronidasa y la fosfolipasa.(16)
Las bacterias de los cálculos proporcionan un reservorio para infecciones biliares,
facilitan la bacteremia y están relacionadas con infecciones severas del tracto biliar.
La bactibilia o bacterobilia es la presencia de bacterias en bilis vesicular; para su
confirmación se requiere un resultado positivo del cultivo de bilis o mucosa de la
vesícula biliar. Se ha comprobado que en algunos estudios realizados en pacientes con
litiasis vesicular dicha presencia de bacterias en la bilis, en las paredes de la vesícula y
dentro de los cálculos biliares, mientras que en las vesículas normales (sin procesos
obstructivos) no existe la presencia de bacterias.(15)
11
Se considera que la bactibilia tiene asociación con un estadio avanzado de
colecistitis aguda, colangitis y otros procesos. Si bien la bactibilia no desempeña un
papel primario en la patogenia de la colecistitis, es un factor predisponente en las
complicaciones sépticas post operatorias.
Los microorganismos que son aislados con mayor frecuencia en la bilis vesicular
son Escherichia coli, Streptococcus faecalis (Enterococos), Klebsiella Spp.,
Enterobacter Sp. y Proteus. Las bacterias anaerobias que se aíslan en menos de 20%
de los casos son Bacteroides Fragilis y Clostridium Perfringens. Algunos autores
sugieren un cambio en el perfil bacteriológico en la colecistitis aguda durante las últimas
décadas, con aumento significativo de infección por Enterobacter y Pseudomonas Sp.
Dicho cambio se puede deber a las intervenciones quirúrgicas y endoscópicas
complejas practicadas en pacientes más graves.(12)
Por tal motivo este estudio se enfoca en analizar el cultivo de bilis en pacientes con
colecistectomía abierta por litiasis vesicular en la unidad de cirugía general del hospital
Dr. Adolfo Pons de Maracaibo.
1.2. Formulación del problema
¿Existe o no presencia de bacterias en la bilis vesicular en pacientes sometidos a
colecistectomía abierta por litiasis vesicular?
1.3. Objetivos de la Investigación
1.3.1 Objetivo General
Analizar el cultivo de bilis en pacientes sometidos a colecistectomía abierta por
litiasis vesicular en la unidad de cirugía general del Hospital Dr. Adolfo Pons.
1.3.2. Objetivos Específicos
1.- Examinar los cultivos de bilis durante el transoperatorio en pacientes sometidos
a colecistectomía abierta por litiasis vesicular.
12
2.- Identificar las bacterias más frecuentes de los cultivos positivos.
3.- Establecer la relación entre bactibilia y edad.
1.4. Justificación y Aplicabilidad
En nuestro medio existe una alta incidencia de pacientes con litiasis vesicular, la
bactibilia requiere un resultado positivo del cultivo de bilis o de la mucosa de la vesícula
biliar.
Actualmente existe una alta incidencia de pacientes con litiasis vesicular. Los
pacientes que consultan a la emergencia, presentan dolor un cuadro agudo: aparición
súbita durante la noche, asociado a ingesta de comida copiosa siendo diagnosticado
como: litiasis vesicular, colecistitis aguda, cólico biliar o cólico biliar persistente. Induce
esto al equipo de salud a la toma de decisiones y tratamiento médico o quirúrgico
definitivo según sea el caso.
La bilis a pesar de ser estéril, en la mayoría de los casos dentro de su reservorio, en
forma usual durante la obstrucción mecánica para su excreción, sufre colonización de
diferentes patógenos lo que da origen a la bactibilia.
La bactibilia es la presencia de bacterias en la bilis y para su confirmación requiere
un resultado de cultivo positivo de bilis o de mucosa de vías biliares, por lo que se hace
necesario e importante analizar el cultivo de bilis en pacientes sometidos a
colecistectomía abierta por litiasis vesicular durante el transoperatorio.
1.5. Delimitación de la Investigación
En este estudio de revisaron todos los cultivos de bilis tomados de los pacientes
con diagnóstico de Litiasis Vesicular sometidos a Colecistectomía Abierta en la Unidad
de Cirugía General del Hospital Dr. Adolfo Pons en el periodo de Enero 2013 a Enero
2014.
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CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Marco Teórico Conceptual
2.1.1 Bases Teóricas
No es posible comprender la patología ni los tratamientos: quirúrgicos o médicos de
la región vesicular o biliar sin conocer la anatomía más elemental y algunas de sus
variables.
En relación a esto, es importante destacar que a diferencia del resto del aparato
digestivo, la vesícula biliar no tiene capa muscular ni submucosa, por lo que solo está
formada por: 1) Un revestimiento mucoso con una sola capa de células cilíndricas, 2)
una capa fibromuscular, 3) una capa de tejido adiposo subseroso con arterias, venas,
linfáticos, nervios y ganglios, 4) una cubierta peritoneal, salvo en la zona en la que la
vesícula esta adosada o incluso dentro del tejido hepático.(1)
El epitelio de la mucosa forma numerosos pliegues finos y entrelazados que crean
una superficie en panal de abejas. En el cuello de la vesícula, estos pliegues se unen
formando las válvulas espirales de Heister, que se extienden hacia el conducto cístico.
Estas válvulas, junto con la acción de la capa muscular, ayudan a retener la bilis en la
vesícula entre las comidas. La rápida disminución de diámetro del cuello vesicular
inmediatamente antes de desembocar en el cístico constituye el lugar más probable de
impacto de los cálculos.(12)
En ocasiones, se encuentra pequeños canales tubulares (conductos de Lushcka)
que terminan la pared de la vesícula en las zonas adyacentes al hígado. Estos canales
comunican con el árbol biliar intrahepático, pero solo en raras ocasiones forman
conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz
vesicular. Puede haber pequeñas protrusiones de la mucosa vesicular que penetran en
el interior de la pared muscular; su abundancia en casos de inflamación y formación de
cálculos vesiculares indica que se trata de ductos anómalos o accesorios.
14
Al árbol biliar confluye el colédoco, conducto que atraviesa la cabeza del páncreas a
lo largo de unos 2 cm antes de verter su contenido en la luz intestinal a través de la
ampolla de Vater. En el 60-70% de las personas, el conducto pancreático principal se
une al colédoco para drenar juntos en un conducto común; el resto, los dos conductos
siguen trayectos paralelos, sin unirse. Dispersas a lo largo de todo el árbol biliar intra y
extrahepático se encuentra las glándulas secretoras de mucina, que son más
prominentes cerca del extremo terminal del colédoco donde, en el estudio microscópico,
aparecen como evaginaciones que se entrecruzan con el músculo liso espiral del
esfínter de la ampolla. (16)
La bilis hepática es un líquido rico en bicarbonato que contiene alrededor del 3% en
peso de solutos orgánicos, de los que dos terceras partes corresponden a sales
biliares. Estas son el principal producto del metabolismo hepático del colesterol y
consisten en una familia de esteroides hidrosolubles con cadenas laterales
carboxiladas. Las sales biliares actúan como detergentes muy eficaces, solubilizando
los lípidos insolubles en el agua secretados por el hígado hacia el árbol biliar y
favoreciendo la absorción de los lípidos de la dieta en la luz intestinal. Los principales
lípidos secretados (> 95%) son Lecitinas (fosfatidilcolina), sustancias hidrófobas que,
por si mismas, no son hidrosolubles en grado apreciable, y colesterol una molécula
esteroide prácticamente insoluble que sólo posee un grupo polar hidrófilo, En la bilis, la
solubilidad del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a la presencia de
las sales biliares y de la lecitina.
Alrededor del 95% de las sales biliares secretadas son ávidamente reabsorbidas en
el intestino, sobre todo en el íleon, desde donde vuelven al hígado a través del sistema
porta. La circulación enterotepática de las sales biliares constituye un mecanismo muy
eficiente de reutilización de estas moléculas fisiológicas esenciales.(14)
No obstante, la pérdida diaria fecal obligatoria de alrededor de 1 gramo de sales
biliares constituye la vía principal de excreción del colesterol a la que se une una
contribución menor de colesterol libre secretado directamente a la bilis.
15
Colelitiasis (Cálculos biliares)
Los cálculos biliares afectan al 10-20% de la población adulta de los países
desarrollados. En Estados Unidos, se calcula que son más de 30.000.000 de personas
las que tienen cálculos biliares, que en total arrojarían un peso conjunto de 25 a 50
toneladas.
Cada año se descubren cálculos vesiculares en alrededor de un millón de nuevos
pacientes, de los que la mitad terminan por ser intervenidos. No obstante, casi todos
estos cálculos (>80%) son “silentes” y la mayoría de las personas no tienen dolores
biliares ni otras complicaciones durante decenios. Existen dos tipos de principales de
cálculos: cálculos de colesterol, cálculos pigmentados y cálculos mixtos. Es preciso
señalar, que los cálculos de colesterol se producen por la a agregación con las sales
biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosolubles, actuando ambas como
detergentes, es lo que permite que el colesterol sea soluble en agua. Cuando las
concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de la bilis
(supersaturación), aquél no puede ya permanecer disperso y precipita como cristales
sólidos de monohidrato de colesterol. En la formación de los cálculos biliares de
colesterol interviene una tetralogía de defectos simultáneos:
•La bilis ha de estar supersaturada de colesterol.
•La hipomotilidad de la vesícula biliar favorece la nucleación.
•Se acelera la nucleación del colesterol.
•La hipersecreción mucosa de la vía biliar atrapa los cristales, facilitando su
agregación en cálculos.(14)
Es evidente, que el defecto primario es la hipersecreción biliar de colesterol,
fenómeno posiblemente mediado por un mayor paso del colesterol circulante en las
lipoproteínas plasmáticas a la bilis y por regulación anormal de las vías de biosíntesis
hepática del mismo. El exceso de colesterol libre es tóxico para la vesícula biliar
cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo por esterificación. La
16
hipomotilidad, la hipersecreción de mucina y el consiguiente secuestro de bilis en la
vesícula facilitan la precipitación y la agregación. Hay otras influencias ambientales que
exacerban el vaciamiento defectuoso de la vesícula, como son el ayuno prolongado, el
embarazo, la pérdida de peso rápida, la nutrición parental total y las lesiones de la
medula espinal.(15)
Así pues, Cálculos pigmentados: Son mezclas de sales cálcicas insolubles de
bilirrubina no conjugada y de sales de calcio inorgánicas. La bilirrubina no conjugada
normalmente un componente menor de la bilis, pero su proporción aumenta cuando la
infección de la vía biliar induce a la liberación de glucoronidasas microbianas, que
hidrolizan los glucorónidos de bilirrubina.
Por tanto las infecciones por Escherichia coli, Áscaris Lumbricoides aumentan las
probabilidades de formación de cálculos pigmentados. Otra posibilidad es que una
hemólisis intravascular de lugar a un aumento de la excreción biliar de bilirrubina
conjugada. Como, incluso en situaciones normales, una parte pequeña (alrededor del
1%) de los glucorónidos de bilirrubina sufren desconjugación en el árbol biliar, es fácil
que, en presencia de hemólisis, se supere la hidrosolubilidad de la bilirrubina libre.
Colecistitis
La inflamación de la vesícula biliar puede ser aguda, crónica o aguda sobre añadida
a la forma crónica. Casi siempre se asocia a cálculos biliares.
Colecistitis Aguda
La colecistitis calculosa aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar
desencadenada, en el 90% de los casos, por la obstrucción del cuello en la vesícula o
del conducto cístico por un cálculo. Es la complicación principal de los cálculos biliares y
la indicación más frecuente de la colecistectomía de urgencia. La colecistitis aguda no
calculosa se produce en una ausencia de cálculos biliares, generalmente en pacientes
con enfermedades graves. La mayoría de estos casos se produce en las circunstancias
siguientes:1) Postoperatorio de una intervención quirúrgica importante, no biliar 2)
Traumatismos graves (accidentes de tráfico, lesiones de guerra). 3) Quemaduras
17
graves ,4) Insuficiencia multisistémica, 5) Sepsis 6) Nutrición parenteral prolongada y 7)
Puerperio, entre otras.
De este modo, fisiopatológicamente la colecistitis calculosa aguda se debe a la
irritación química y a la inflamación de la vesícula biliar obstruida. La acción de las
fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecitinas luminales, convirtiéndolas en
lisolecitinas. Desaparece la capa de glucoproteínas que normalmente protege a la
mucosa y el epitelio queda expuesto a la acción detergente directa de las sales biliares.
La motilidad de la vesícula biliar se altera y el aumento de la presión intraluminal
dificulta la llegada de sangre a la mucosa.
Estos acontecimientos se producen en ausencia de infección bacteriana, solo en
estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminación con
microrganismos. A este carácter se añade, que la colecistitis aguda no calculosa se
debe a una lesión isquémica directa. La arteria cística es una arteria terminal y la
vesícula prácticamente no recibe circulación colateral alguna. Entre los factores que
contribuyen a su desarrollo se encuentran los siguientes:
•La deshidratación y la administración de múltiples transfusiones de sangre, con la
consiguiente sobrecarga de pigmento.
•La estasis de la vesícula biliar, como sucede en la nutrición parenteral o en la
ventilación asistida.
•La acumulación de restos biliares, bilis viscosa y moco vesicular, que provocan la
obstrucción del cístico, pese a la ausencia de cálculos biliares francos.
•La inflamación y el edema de la pared, que dificultan la irrigación del órgano.
•La contaminación bacteriana y la producción de lisolecitinas.
En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis
(colecistitis aguda litiásica) En los restantes se produce en ausencia de cálculos
(colecistitis aguda alitiásica) Esta última forma se presenta preferentemente en
18
pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por
politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutrición
parenteral, respiración asistida o politransfundidos.(18)
En algunos casos, en especial diabéticos, inmunodeficientes o niños, se origina
como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, Escherichia coli o
Salmonella Typhi.
Colecistitis Aguda Litiásica
Se producen como consecuencia de la obstrucción del cístico por un cálculo en
presencia de bilis sobresaturada. Se supone que los microcristales de colesterol y las
sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello favorece la invasión bacteriana y
la activación de la fosfolipasa A2. Esta última libera ácido araquidónico y lisolecitinas de
los fosfolípidos. Mientras que la lisolecitina es citotóxica y aumenta la lesión mucosa, el
ácido araquidónico origina prostaglandinas, las cuales actúan como proinflamatorios,
aumentan la secreción de agua y favorecen la distensión vesicular. El aumento de
presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus paredes, lo que
provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%).En Consecuencia de esto
último se produce: 1) peritonitis local o generalizada, 2) absceso local o 3) fístula
colecistoentérica (0,1-0,2%).
La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de
la cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de
ello, esta sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular
(2,5%), en especial en los ancianos y en los diabéticos. Los microorganismos que más
comúnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus
faecalis y Enterobacter Spp. En los casos más graves pueden encontrarse también
anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis o Pseudomonas.
Salmonella typhi se descubre en ancianos, diabéticos y portadores de litiasis biliar. En
casos raros, preferentemente también ancianos y diabéticos, se originan colecistitis
enfisematosas. Los microorganismos implicados en esta forma de colecistitis son los
Clostridium Spp. (45%) y, eventualmente, estreptococos anaerobios y E. coli (33%).(7)
19
Colecistitis Crónica
La colecistitis crónica puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistitis
aguda de intensidad variable, pero en muchos casos se desarrolla sin que existan
antecedentes claros de ataque agudos. Como se asocia con colelitiasis en más del 90%
de los casos, las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos. La
evolución de la colecistitis crónica es dudosa, ya que no está claro que los cálculos
biliares intervengan directamente en la producción de la inflamación ni el desarrollo del
dolor. En la tercera parte de los casos es posible cultivar microorganismos,
generalmente, Escherichia coli o Enterococos, en las muestras de bilis. Los síntomas de
la colecistitis crónica calculosa son similares a los de la forma aguda y oscilan entre el
cólico biliar y un dolor leve del hipocondrio derecho o malestar epigástrico. Como la
mayor parte de las vesículas extirpadas en intervenciones electivas por colelitiasis
tienen colecistitis crónica, hay que admitir que los síntomas biliares suelen aparecer
cuando los cálculos coexisten con una inflamación de bajo grado
Coledocolitiasis y Colangitis Ascendente
Consideramos juntos estos cuadros, dada la gran frecuencia con que se presentan
unidos. La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el árbol biliar, que sucede en
alrededor del 10% de los pacientes con colelitiasis. En los países occidentales, casi
todos los cálculos proceden de la vesícula biliar, aunque tanto los de colesterol como
los pigmentados pueden formarse también en la vía biliar. En oriente, la incidencia de
cálculos, generalmente pigmentados, ductales o intrahepáticos, es mucho más alta. La
coledocolitiasis puede ser asintomática o producir síntomas de: 1) obstrucción, 2)
pancreatitis, 3) colangitis, 4) abscesos hepáticos, 5) cirrosis biliar secundaria, 6)
colecistitis aguda calculosa.
Colangitis es el término aplicado a la infección bacteriana de los conductos biliares.
Puede ser consecuencia de cualquier lesión que produzca obstrucción del flujo biliar,
pero es más frecuente en la coledocolitiasis. Otras causas más raras son las sondas o
catéteres permanentes, los tumores, la pancreatitis aguda, las estenosis benignas y,
raras veces, los hongos, virus o parásitos. Lo más probable es que las bacterias
20
penetren en las raíces biliares intrahepáticas a través del esfínter de Oddi, la infección
recibe el nombre de colangitis ascendente.
Los microorganismos más frecuentes son los aerobios gramnegativos como E. coli,
Klebsiella, Clostridium, Bacteroides o Enterobacter, así como los Estreptococos del
grupo D. La colangitis se manifiesta por fiebre, escalofríos, dolor abdominal e ictericia,
asociados a la inflamación aguda de la pared de los conductos biliares con entrada de
neutrófilos en las luces. Cuando los síntomas son intermitentes, debe sospecharse una
obstrucción parcial. La forma más grave de colangitis es la supurada, en la que una bilis
purulenta ocupa y distiende los conductos biliares, extendiéndose hasta el tejido
hepático, donde puede provocar abscesos. Como el cuadro tiende a estar dominado
más por la sepsis que por la colestasis, en estos pacientes inestables es necesario
realizar un estudio diagnóstico y una intervención rápida.
Bacteriología de la Bilis
Los microorganismos más comúnmente aislados como causantes de infección de
las vías biliares son los que constituyen la flora intestinal normal. En primer lugar, están
los bacilos gramnegativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella Spp, Enterobacter Spp,
Proteus Spp).Gram positivos y anaerobios se aíslan con menor frecuencia.
Enterococcus Spp. es el gram positivo más habitual. Los anaerobios (Bacteroides
Spp, Clostridium Spp y Fusobacterium Spp) pueden aislarse junto a gram negativos
como parte de una infección polimicrobiana si se usan las técnicas adecuadas. Los
aislamientos de anaerobios son más frecuentes en pacientes con antecedentes de
cirugía biliar o manipulaciones en el colédoco, en caso de infección crónica del tracto
biliar o en la vejez. Del mismo modo, los anaerobios se asocian a cuadros clínicos más
graves. La duración y severidad de los síntomas, la edad avanzada y la ictericia, son
factores que predicen la existencia de bacterobilia. Como corolario, se acepta que la vía
ascendente desde el intestino es la forma habitual de infección de la vía biliar, por ende
es importante describir en cada patología biliar la característica de los gérmenes
aislados en cultivos.(12)
21
En la Colecistitis Aguda los cultivos de bilis de poco más de la mitad de los
pacientes con colecistitis aguda son positivos. Por otra parte, la bacterobilia puede
darse en pacientes asintomáticos. Es rara la existencia de bacteriemia acompañando al
episodio (menos del 10%) en los episodios no complicados.
No obstante, en la colangitis el cultivo de la bilis, los cálculos y las prótesis biliares
son positivos en más del 90% de los casos de pacientes con colangitis. En contraste
con la colecistitis, la bacteriemia ocurre en más del 50% de los pacientes con colangitis.
Los microorganismos más frecuentes tienen una distribución similar a la del cultivo biliar
excepto el Enterococo que es raro en hemocultivos.
La presencia en sangre de anaerobios (Bacteroides fragilis y Clostridium
perfringens) es variable. La frecuencia de los asilamientos en bilis aparece en la vía
biliar, endoscopia reciente de la vía biliar o antibioterapia de amplio espectro, la bilis se
puede colonizar con flora resistente, en concreto Pseudomonas aeruginosa. Los bacilos
gramnegativos pertenecientes a Enterobacteriaceae son los aislamientos bacterianos
recuperados con más frecuencia.
Distribuidos en la naturaleza en forma amplia, estos microorganismos se
encuentran en el suelo y el agua, sobre las plantas y, como indica el nombre de la
familia, dentro del tracto gastrointestinal de los seres humanos y animales.
Los miembros de Enterobacteriaceae pueden ser incriminados en virtualmente
cualquier tipo de enfermedad infecciosa y recuperados de cualquier muestra recibida en
el laboratorio. Los pacientes inmunocomprometidos o debilitados son altamente
susceptibles a las infecciones adquiridas en los hospitales, después de la colonización
con cepas ambientales o a continuación de procedimientos invasivos, como
cateterización, broncoscopia, colposcopía o biopsias quirúrgicas, en las cuales las
membranas mucosas se traumatizan y se cortan.
El shock endotóxico es una manifestación potencialmente letal de la infección por
bacterias gramnegativas, incluidas las Enterobacteriaceae. Las endotoxinas son
lipopolisacaridos farmacológicamente activos que están contenidos dentro de las
paredes celulares de las especies gramnegativas. Estos lipopolisacaridos están
22
estructurados en tres capas: 1) una porción variable externa de carbohidratos que
determina la especificidad antigénica, 2) un core medio de polisacarido que es
estructuralmente similar entre las especies y 3) una porción lipídica central altamente
conservada llamada lípido A.
2.1.2. Revisión de Antecedentes
En condiciones normales la bilis es una secreción estéril producida por el hígado y
almacenada en la vesícula biliar, al producirse procesos obstructivos esta bilis se infecta
por lo cual Badia Josep y colaboradores en el 2004, realiza una revisión titulada:
Antibióticos e Infección Biliar, en el Hospital de Granollers (Barcelona España),
Departamento de gastroenterología Quirúrgica, Hospital de Hammersmit (Londres
Reino Unido). En donde se refiere a las infecciones de origen biliar como frecuentes y
potencialmente graves, ya que suelen ser polimicrobianas, asociándose además a un
alto porcentaje de bacteriemias requiriendo un abordaje multidisciplinario.
El uso de la endoscopia, la radiología intervencionista y la cirugía para conseguir el
control del foco infeccioso o el drenaje de la vía biliar es el primer paso del tratamiento.
Éste debe completarse con la administración empírica de antibióticos con el espectro
antibacteriano adecuado y siempre basado en el cultivo bacteriano descrito
internacionalmente asociado. En este sentido esta investigación realiza una revisión de
la conducta y estado clínico de los pacientes con colecistitis, litiasis vesicular y uso
racional de los antibióticos en la infección biliar, especialmente concluye que en lo que
respecta a la duración óptima del tratamiento, la posibilidad de desescalada terapéutica
o el tratamiento secuencial con antibióticos orales aún está sujeto a un amplio debate.
En este orden de ideas Plata Lourdes en el 2008, se plantea como objetivo en su
investigación Identificar la Flora Bacteriana de los pacientes sometidos a Cirugía Biliar,
en la Universidad Mayor de San Andrés Facultad de Ciencias Farmacéuticas y
Bioquímicas. Este estudio se realizó desde Julio 2006 hasta Marzo 2007, con 52
pacientes de ambos sexos que fueron sometidos a colecistectomía con diagnóstico de
patología biliar aguda o no aguda. A cada paciente se le realizó cultivo de bilis vesicular
para determinar la frecuencia de la infección biliar, e identificar los especímenes más
frecuentes y establecer la sensibilidad antibiótica especifica de las bacterias.
23
Al examinar el número de cultivos positivos se establece un numero
significativamente alto 44%, los microorganismos aislados en más ocasiones fueron las
bacterias aerobias con más frecuencia especies gram negativas (78.3%) entre ellas
Escherichia coli (43.5%) y Klebsiella pneumoniae 8.8%).Los microorganismos bacilares
gram negativos se informaron con sensibilidad antimicrobiana sensible a Carbapenen
(Imipenen), Aminoglucosidos (Gentamicina), también a Quinolonas Fluoradas
(Ciprofloxacina) y cierta sensibilidad al Cloranfenicol en el caso de Klebsiella
pneumonie, para Enterococos y Estreptococos sensible a la penicilina, vancomicina y
clindamicina.
Con esta orientación la investigación concluye que la positividad para cultivos de
bilis vesicular es alta, siendo las bacterias aerobias, bacilos gram positivos los más
frecuentes encontrados desvirtuando de alguna manera que la bilis es estéril.
Gómez Espinoza y colaboradores en el 2010, en su investigación titulada: Especies
y Concentración Bacteriana en Bilis de Colecistectomías realizadas en la clínica Cobija.
Cuyo objetivo fue determinar las especies bacterianas más prevalentes en muestras
biliares de pacientes colecistectomizados en la clínica Cobija durante el segundo
semestre de la gestión 2009, diferenciando entre aquellas que se presentan en el
cuadro agudo y el cuadro crónico; además de identificar el tipo de colecistitis más
frecuente y si existe o no relación entre las mismas ,además de la concentración
bacteriana de aquellas muestras que resultaron positivas; también demostrar su
relación con los factores de riesgo sexo y edad.
De esta manera, es una investigación de tipo descriptivo, analítico y transversal.
Con una muestra de 52 pacientes, que representa el 100% de aquellos sometidos a
colecistectomía abierta en la clínica Cobija en los últimos seis meses del año 2009, de
los cuales se recolectó la bilis durante el intraoperatorio y se procedió a su cultivo en
Agar Sangre, caldo de tioglicolato; 24 horas después se verificó el crecimiento de
colonias y se procede a su recuento y observación al microscopio, una vez identificados
bacilos Gram negativos, se los cultivó en Agar McConkey y posteriormente en kits
bioquímicos de determinación de Enterobacterias. Todo el procedimiento se realizó en
el laboratorio de Bacteriología de la Facultad de Medicina Aurelio Meleán.
24
Los resultados obtenidos indican que las bacterias más frecuentes en cuadros
agudos son los bacilos Gram positivos y de los cuadros crónicos, los estreptococos. El
sexo más susceptible es el femenino con la edad comprendida entre 30-34 y 50-54
años. Por último, se observó una relación directa entre concentraciones bacterianas
mayores a 10000/ml con la colecistitis aguda.
A este respecto se concluyó que existe una relación entre el tipo de cuadro clínico
de colecistitis y la concentración bacteriana. Además que el cuadro agudo puede
desencadenarse con mayor frecuencia por bacilos Gram positivos y el crónico se
relaciona con Streptococcus.
En el 2010, Velásquez José y colaboradores, en el Hospital de Regional de Penex
Salamanca, Centro Médico de Occidente y El Instituto Mexicano del Seguro Social
realizan una investigación con el objetivo de conocer si la bactibilia se correlaciona con
infección de herida posterior a colecistectomía abierta. El estudio fue observacional,
descriptivo, de los pacientes sometidos, entre Enero y Diciembre de 2006, en
colecistectomía abierta en forma electiva por colecistitis crónica litiásica, a quienes se
les realizó cultivo de bilis en el transoperatorio. Se identificaron dos grupos: con cultivo
biliar negativo (grupo 1) y con cultivo biliar positivo (grupo 2).
Las variables estudiadas fueron edad, sexo, resultados del cultivo, absceso,
celulitis, seroma y hematoma. El análisis estadístico incluyó c2 de Pearson o prueba
exacta de Fisher y t de Student.
Así pues, se estudiaron 80 pacientes (n = 40 por grupo), 24 hombres (30%) y 56
mujeres (70%), en quienes se practicó colecistectomía abierta y que contaban con
cultivo biliar para el análisis. La morbilidad general fue de 42.5%.La tasa de infección
del sitio quirúrgico fue de 11.25%. En el grupo 1, dos pacientes presentaron abscesos y
dos celulitis; en el grupo 2, cuatro abscesos y uno celulitis. No hubo diferencia
significativa al comparar la infección del sitio quirúrgico entre ambos grupos.
En síntesis es importante destacar que la presencia de bacterias en los cultivos de
bilis vesicular no se correlacionó con el desarrollo de infección en herida quirúrgica
posterior a colecistectomía.
25
Gutiérrez Carlos y colaboradores en 2014, en un artículo Titulado: Identificación de
la Bacteriana en Cultivos de la Bilis de Pacientes sometidos a colecistectomía, en el
Hospital General de México. El Objetivo se basó: en Identificar la flora Bacteriana en
Cultivos de Bilis de pacientes sometidos a colecistectomía en el Hospital General de
México “Dr. Eduardo Liceaga”.
Se estudiaron pacientes con diagnóstico de colecistitis litiásica, a quienes se realizó
colecistectomía del 1 de octubre al 31 de diciembre de 2012. Se incluyeron 72
pacientes, con edad promedio de 40.4 años. La incidencia de bactibilia fue de 13.9%.
Las bacterias desarrolladas en la bilis fueron: Escherichia coli (60%), Streptococcus Sp.
(20%), Enterobacter cloacae (10%) y Citrobacter freundii (10%). Las cefalosporinas
(antibiograma) son el grupo de antibióticos con mayor número de cepas sensibles (90%
de los casos). En esta serie, se utilizó ciprofloxacina como profilaxis antibiótica.
En virtud a esto, reporta que los cultivos positivos fueron en el 13.9% de los casos,
con bacterias coliformes entéricas (9.7% en colecistitis crónica y 4.2% en aguda). Existe
controversia con el uso de antibióticos profilácticos. Las cefalosporinas y quinolonas
terapéuticas adecuadas son opciones adecuadas.
2.1.3. Definición de Términos Básicos
Los cálculos biliares: Se forman por alteración en el metabolismo de los ácidos
biliares y del colesterol, mientras que los pigmentarios por anomalía del metabolismo
de la bilirrubina. Existen una serie de factores claramente asociados a un mayor
riesgo de producción de cálculos biliares, como son:
Cálculos de colesterol: Son formaciones de material pigmentado y bilirrubinato de
calcio pigmentados en una matriz conjugadas en glicoproteínas, más frecuentes en
personas mayores de 40 años, en las mujeres, en las que aumenta el riesgo al
aumentar el número de embarazos, personas obesas o que padecen algunas
enfermedades del tubo digestivo: como cirrosis, infección de vías biliares, enfermedad
de Crohn, o diabetes.
También se asocia a determinados tratamientos médicos, como son los
tratamientos con anticonceptivos orales o los tratamientos hormonales. Cálculos
26
pigmentarios: generalmente asociados a enfermedades hemolíticas (en las que los
glóbulos rojos de la sangre se destruyen con mayor velocidad de lo normal), cirrosis e
infecciones biliares, o infección por parásitos de las vías biliares (Zuidema Cirugía del
Aparato Digestivo Volumen III, 2005).
Bactibilia o Bacterobilia: Es la infección de la bilis, ocurre comúnmente en
pacientes que tienen obstrucción en la vía biliar -la mayoría de las veces por cálculo o
aún en ausencia de signos clínicos de colangitis-. La Obstrucción parcial o completa del
colédoco y la alta presión intra luminal produce estasis y la multiplicación de
microrganismos en la vía biliar para posterior diseminación en el torrente sanguíneo
(Juan Torres 2004. Enfermedades de la Vesícula y Vía Biliar).
Cultivo de Bilis: La colangitis suele deberse a la flora entérica. Los cultivos de bilis
son positivos en un 80 a 100% de los casos y se aísla más de un microorganismo en un
30 a 87% de los casos. La bacteriemia ocurre con menor frecuencia, aunque se
identifica en 21 a 83% de los individuos con colangitis.
A pesar de que todo patógenos aerobios, la relativa escases de cultivos positivos
para microorganismos anaeróbicos puede explicarse por las técnicas de cultivo
inadecuadas. Cuando se concede atención al cultivo de anaerobios, se incrementa
hasta el 50% las especies cultivadas de pacientes con afección biliar, no limitada a la
colangitis. Es importante destacar, que los anaerobios se encuentran en forma
frecuente en infecciones combinadas y muy raras veces en infecciones únicas.
Las especies como Bacteroides son los patógenos más aerotolerantes, el cultivo de
las especies como Candida en colangitis también es raro y los pacientes positivos para
estos patógenos suelen tener los mismos factores de riesgo que los sujetos con
candidemia que en su mayoría son inmunocomprometidos (Juan Torres, 2004).
Colecistectomía Abierta. La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la
vesícula biliar. Este órgano se encuentra cerca del hígado. Almacena la bilis producida
por el hígado. La bilis ayuda a la digestión alimentos grasos. La vesícula biliar libera
bilis dentro de un sistema de conductos que conducen al intestino delgado. La
colecistectomía abierta se realiza cuando el cirujano no puede realizar una versión
menos invasiva llamada cirugía laparoscópica (Patiño 2001).
27
Transoperatorio: Es el tiempo que transcurre desde que un paciente es recibido
en la sala de operaciones y es llevado a la sala de recuperación. Éste periodo
constituye el acto quirúrgico en sí, y en el intervienen diversos miembros del equipo
quirúrgico (cirujano, ayudante del cirujano, anestesiólogo, enfermera instrumentista y
enfermera circulante), cada uno de ellos con funciones específicas pero unidas en un
objetivo común: proporcionar la máxima seguridad y eficacia al paciente (Sabiston
2005).
Colecistitis Aguda: Es una patología que se caracteriza por dolor en hipocondrio
derecho (debajo de las costillas en el lado derecho del abdomen) persistente (más de
12 horas), siendo muy característico el dolor en la exploración abdominal. Puede
acompañarse de náuseas, vómitos e inquietud. En caso de sobreinfección suele
aparecer fiebre, malestar general e ictericia (Blungart 1992).
2.2. Marco Teórico Operacional
2.2.1 Sistema de Variables
2.2.1.1 Variable
Análisis del cultivo de bilis en pacientes sometidos a colecistectomía por litiasis
vesicular.
2.2.1.2 Conceptualización de la variable
El análisis del cultivo de bilis en pacientes sometidos a colecistectomía por litiasis
vesicular consiste en la revisión de los cultivos encontrados positivos y negativos
durante el periodo de Enero 2013 a Enero del 2014 con la finalidad de demostrar las
bacterias existentes en la bilis de estos pacientes, para decidir la conducta terapéutica.
2.2.2. Operacionalización de la variable
Analizar el cultivo de bilis en pacientes sometidos a Colecistectomía Abierta por
Litiasis Vesicular en la Unidad de Cirugía General del Hospital Dr. Adolfo Pons desde
Enero 2013 hasta Enero del 2014.
28
2.3 Operacionalización de Variable
Objetivo General: Análisis del cultivo de bilis en pacientes sometidos a colecistectomía abierta por litiasis vesicular desde Enero 2013 hasta Enero 2014.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
VARIABLE
DIMENSION
INDICADORES
ITEMS
1.- Examinar los cultivos de bilis durante el trans operatorio en pacientes sometidos a colecistectomía abierta por litiasis vesicular.
.
Analizar el cultivo de bilis en pacientes sometidos a
Investigar los cultivos durante el trans operatorio de pacientes sometidos a colecistectomía abierta por litiasis vesicular en el Hospital Dr. Adolfo Pons del IVSS.
Historia clínica, Resultados del cultivo, hallazgos trans operatorios, procedimiento quirúrgico.
8,9, 10 Cuantitativo, Cualitativo Cualitativo
2.- Identificar las bacterias más frecuentes de los cultivos positivos.
colecistectomía abierta por litiasis vesicular
Analizar las bacterias más frecuentes en los cultivos positivos de pacientes sometidos a colecistectomía abierta por litiasis vesicular en el Hospital Dr. Adolfo Pons del IVSS
Resultados del cultivo hallazgos ecográficos, complicaciones
6,7, 10,11 Cuantitativo Cualitativo Cualitativo
3.- Establecer la relación entre bactibilia y edad.
Describir o indicar los factores que relacionan la bactibilia con la edad en pacientes sometidos a colecistectomía abierta por litiasis vesicular en el Hospital Dr. Adolfo Pons del IVSS.
Edad, sexo, Enfermedades comórbidas. .
1, 2, 3, 4, 5 Cuantitativo Cuantitativo Cualitativo
.
29
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de Investigación
La investigación de tipo prospectivo, longitudinal, observacional con análisis
estadístico.
3.2. Diseño de la Investigación
Esta investigación se realizó con diseño longitudinal prospectivo y observacional
desde Enero 2013 hasta Enero del 2014.
3.3. Población y Muestra
3.3.1 Población
La investigación, tuvo como objeto de estudio pacientes adultos de 18 años o más,
los cuales serán sometidos a colecistectomía abierta por litiasis vesicular en la unidad
de Cirugía General del Hospital Dr. Adolfo Pons en un período comprendido desde
Enero 2013 a Enero del 2014.
3.3.2 Muestra
La muestra fue probabilística y representativa.
Además, se utilizó un programa estadístico computarizado, Epi info en su última
versión.
3.4 Criterios de Inclusión
Pacientes mayores de 18 años que consulten con diagnostico de litiasis
vesicular por ecografía.
30
Ambos sexos.
Pacientes sometidos a colecistectomía abierta.
Paciente con laboratorio (perfil hepático TGO, TGP, Bilirrubina Total y
Fraccionada, además de fosfatasa alcalina) dentro de rangos normales.
3.5 Criterios de Exclusión
Pacientes con episodios de pancreatitis de origen biliar, síndrome ictérico
obstructivo y colangitis.
Uso de antibioticoterapia antes de su ingreso.
Pacientes que se rehúsen al tratamiento quirúrgico
3.6 Diseño estadístico
El diseño estadístico se realizó a través de un programa de una hoja de cálculo,
Microsoft Excel versión 2012, usando medidas de tendencia porcentual, que se
expresaran mediante cuadros y gráficos.
3.7. Método
La investigación se realizó reportando los cultivos de los pacientes sometidos a
colecistectomía abierta por litiasis vesicular, de ambos sexos en la unidad de cirugía
general del hospital Dr. Adolfo Pons en el período comprendido Enero 2013 a Enero del
2014, cuya muestra de bilis para cultivo se realizó en el trans operatorio por punción de
la vesícula, obteniendo una muestra de 10 cc para cultivo de bilis, llevándose de
inmediato al laboratorio para su cultivo y antibiograma (aproximadamente 5 minutos),
una vez obtenida la muestra se realizó la colecistectomía habitual.
Las muestras de bilis vesicular en el laboratorio se sembraron en medio de gelosa
sangre, sal y manitol, MacConkey y Chocolate (Gram positivos/ negativos y
31
anaerobios). La sensibilidad in vitro a los antibióticos se realizó por método cualitativo
con sensidiscos para cada tipo de antibiótico, reportándolos con antibioticograma.
Se realizó una ficha en donde se recolectaron los datos aportados por la anamnesis
detallada y la exploración física, durante la realización de la historia clínica de
hospitalización, así mismo los estudios de imágenes y los resultados de los cultivos de
bilis reportados por el laboratorio. Los valores obtenidos fueron tratados mediante un
análisis centrado en número y porcentaje, haciendo distribución de frecuencia de los
valores obtenidos a través de tablas.
3.7.1 Método de recolección de la muestra
La muestra que se analizó a través de Instrumento de recolección de datos,
validado por dos expertos en el contenido del área y un experto metodológico. Se
aplicaron pruebas de confiabilidad relacionadas con la historia clínica del paciente y el
resultado obtenido del cultivo de la bilis.
3.7.2 Técnica de Análisis de los Datos
Se utilizaron técnicas de análisis estadístico mediante el uso de cifras absolutas,
porcentajes y media ± DE, se aplicó programas estadísticos computarizados SPSS y
los resultados se expresaron a través de cuadros, gráficos y tablas.
32
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
4.1. Resultados de la Investigación
Se estudiaron 54 pacientes, en donde la incidencia de bactibilia fue de seis (11.1%)
casos (Tabla I). Con edad promedio de 40.2 de los cuales 44 (81.4%) casos fueron del
sexo femenino y 10 (15.1%) del sexo masculino (Tabla II).
Tabla No. I Cultivo de bilis vesicular según Resultado Bacteriológico
Cultivos de bilis No %
Negativos 48 88.8
Positivos 6 11.1
Total 54 100% Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
Gráfico 1
88,8%
11,1%
Negativos Positivos
Tabla No. II Cultivo Bacteriológico de bilis vesicular en Pacientes Sintomáticos Según Edad
Edad (años) Cultivos Positivo Cultivos Negativo
No % No % No %
18 - 29 10 18.5 0 0.0 10 18.5
30 - 39 9 16.6 0 0.0 9 16.6
40 - 49 17 31.4 1 1.8 16 29.6
50 - 59 10 18.5 3 5.5 7 12.9
60 - 69 8 14.8 2 3.7 6 11.1
Total 54 100 6 11.0 48 88.8
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
33
Gráfico 2
0
5
10
15
20
25
30
Cultivo
positivo
Cultivo
negativo
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
En cuanto a la variable genero el predominio prevaleció en el sexo femenino con 44
(81.4%) en donde los cultivo de bilis fueron positivo en 6 (11.1%) de los casos
pacientes, mientras que en el sexo masculino fueron 10 pacientes para un 18.5 %, de
los cuales los todo los cultivos de bilis fueron negativos
Tabla No. III Cultivo bacteriológico de bilis vesicular Pacientes Sintomáticos Según Genero
Género (sexo)
Cultivo Positivo
Cultivo Negativo
No % No % No %
Femenino 44 1.4 6 11.1 38 70.3
Masculino 10 8.5 0 0.0 10 18.5
Total 54 100 6 11.1 48 88.8 Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
Gráfico 3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Cultivo
positivo
Cultivo
negativo
Femenino
Masculino
Del total de las muestras para cultivos bacteriológicos de bilis vesicular, 48 de ellas
(88.8%) no presentaron desarrollo bacteriano (cultivos negativos), solo en seis (11.1%)
muestras, si hubo desarrollo bacteriano con colelitiasis sintomático.
34
Tabla No. IV Cultivo de bilis vesicular según resultado bacteriológico
Cultivos de bilis No %
Negativos 48 88.8
Positivos 6 11.1
Total 54 100% Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
Gráfico 4
88,8%
11,1%
Negativos Positivos
La bacteria más frecuente aislada en el cultivo de bilis de vesícula biliar de los
pacientes con cirugía programada, fue la Escherichia coli en tres muestras (5.5%),
Pseudomona sp. en dos casos (3.7%) y Enterobacter cloacae en una muestra (1.8%).
Tabla No. V Cultivo bacteriológico de bilis vesicular según los Gérmenes Aislados
Gérmenes Aislados No %
E. Coli 3 5.5%
Enterobacter cloacae 1 1,8 %
Pseudomona sp 2 3,7 % Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS
Gráfico 5
1
31
E. coli Enterobacter cloacae Pseudomona sp.
35
Los microorganismos Gram negativos se informaron con sensibilidad a
antimicrobianos como carbapenémicos (imipenem), aminoglucósidos (amikacina),
cefalosporinas de tercera generación, también a quinolonas fluoradas (ciprofloxacina), y
para Enterococos y Estreptococos, sensibilidad a la penicilina, cefalosporinas,
vancomicina y clindamicina.
4.2. Discusión
La colonización bacteriana de la bilis parece ser frecuente en pacientes con
obstrucción de la vía biliar ya sea con o sin signos de sepsis; sin embargo respecto a la
carga de bacterias en la vía biliar, no se encuentra bien establecido el rol que
desempeña en la fisiopatología o evolución de los pacientes con colelitiasis vesicular(23).
Lo que indica que la infección no constituye un elemento prioritario ni indispensable
para desencadenar el cuadro de colecistitis.
Esta afirmación apoya lo que sostienen varios autores respecto(24), a que el proceso
inflamatorio vesicular puede iniciarse por causas químicas (bilis sobresaturada irritante
o mezclada con jugo pancreático), mecánicas (cálculo impactado en el bacinete) o
ambas y que la participación bacteriana es un hecho circunstancial que, en caso de
producirse, puede contribuir a agravar el padecimiento agregando un ingrediente
infeccioso con todas sus implicancias.
La bactibilia en paciente con cuadro de litiasis vesicular sintomática generalmente
se asocia a la edad avanzada. Pero Existen algunas series de investigaciones
nacionales y extranjeras que muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos de
bilis vesicular (45%), cuando existe colecistitis aguda, crónica, cáncer de vesícula entre
otras (25,26,27,28). En cambio cuando no ha comorbilidades asociadas, este porcentaje es
significativamente menor, ya siempre se ha manejado y aceptado el concepto a través
del tiempo de que la bilis en condiciones normales es estéril.
En la investigación desarrollada por Hernández y col.(9), que muestran un alto
porcentaje de positividad de cultivos (35%), el germen aisló fue la E. Coli. en el 28.5%
de las muestras. Gutiérrez-Banda et al, 2013(8). Se incluyeron 72 pacientes, con edad
promedio de 40.4 años. La incidencia de bactibilia fue de 13.9%. Las bacterias
36
desarrolladas en la bilis fueron: Escherichia coli (60%), Streptococcus sp. (20%),
Enterobacter cloacae (10%) y Citrobacter freundii (10%).
En la serie de Espinoza y col.(2), en 52 pacientes, sometidos a colecistectomía
abierta, los gérmenes aislados en los cuadros agudos son los bacilos Gram positivos y
de los cuadros crónicos, los estreptococos. El sexo más susceptible es el femenino con
la edad comprendida entre 30-50 años.
Asimismo D´Angelo y col.(25), en pacientes con colecistitis agudas con posterior
estudio bacteriológico y anatomopatológico del material obtenido. La punción fue
positiva en el 62,7%, con predominio de Gram negativos, más frecuente en presencia
de litiasis y a mayor tiempo de evolución; sin embargo, no existió relación estricta entre
la participación bacteriana, la gravedad anatomopatológico, ni la severidad evolutiva de
la colecistitis. Torres y col.(26), en 49 pacientes consecutivos sometidos a cirugía por
enfermedad litiásica de vesícula, los cultivos fueron positivos en 21 pacientes (43%), la
bacteria predominante fue Escherichia coli en 48%.
La frecuencia de colonización biliar en pacientes del grupo de alto riesgo fue de
67%, y de 35% en aquellos pacientes sin factores de riesgo. El recuento de colonias fue
menor de 100.000 en 86% de los pacientes. Los resultados sugieren que la
colonización bacteriana de la bilis podría ser mayor cuando existen factores de riesgo.
En este sentido Sylvestre y col.(27) reportan, que en la bilis fue recolectada por
punción de la vesícula, luego de su remoción. No se realizaron cultivos para
anaerobios. En 100 muestras cultivadas resultaron positivas 14%, en las cuales el 57%
de ellas desarrollaron gérmenes Gram negativos y 42% Gram positivos. Los
microorganismos aislados fueron, por orden de frecuencia: E. coli (28%) y Klebsiella
pnuemoniae (28%), Estafilococo Coagulasa Negativo (21%), Enterococos fecalis (14%),
Enterobacter cloacae (7,1%) y Estreptococo spp. (7,1%). Asociación E. coli- Klebsiella
pneumoniae en una de esas muestras.
Los resultados de esta investigación no difieren significativamente de los
comunicados tanto en la literatura nacional como extranjera, respecto de la positividad
del cultivo en bilis vesicular, observándose marcadas variaciones en cada uno de los
37
estudios (9,8,24,25,26,27). Estas variaciones pueden ser explicadas a través de una serie de
consideraciones como lo son: El momento de la indicación quirúrgica, uso de
antibióticos preoperatorios, frecuencia de litiasis vesicular, la edad de los pacientes,
entre otras. Cabe señalar que los trabajos con respecto de este tema tienen a lo menos
más de una década.
En nuestra serie el mayor número de casos se reportó en los pacientes mayores de
40 años y del sexo femenino sin embargo este no se relaciona estadísticamente con el
resultado del cultivo. La incidencia de cultivos positivos del total de las muestras, en
11.1% de los casos. Los germenes bacteriano aislado en las seis muestra fueron más
frecuente fue la Escherichia coli en tres muestras (5.5%), Pseudomona sp. en un caso
(1.8%) y Enterobacter cloacae en dos muestra (3.7%).
En relación a la edad, no observamos un predominio en décadas determinadas, sin
embargo, los sujetos jóvenes especialmente mujeres muestran una significativa menor
frecuencia de cultivos positivos. Respecto de los gérmenes aislados, no se observan
diferencias con otras series nacionales o extranjeras. La E. coli y el Streptococcus-
Enterococcus representan el 75% de los gérmenes presentes en la bilis vesicular.
Sin embargo, hay que dejar bien claro que los pacientes estudiados tenían una
litiasis vesicular sintomática, pero ninguno presento colecistitis aguda ni crónica, ni otra
patología del árbol biliar.
38
CONCLUSIONES
Los gérmenes no son imprescindibles para iniciar una colecistitis en presencia de
litiasis vesicular, sino que aparecen circunstancialmente sobre todo a mayor tiempo
evolutivo de dicha patología, lo que indica que la infección no constituye un elemento
prioritario ni indispensable para desencadenar el cuadro de colecistitis agudas o
crónicas.
Los hallazgos de bacterias en los cultivos de bilis vesicular en pacientes
sintomáticos, no son sinónimo de cuadros graves, ni de lesiones severas, ni de
infección de la vía biliar, como la evolución de una colelitiasis biliar no es predecible, es
conveniente intervenir quirúrgicamente cuanto antes posible con indicación con
profilaxis antibiótica.
Sin embargo, consideramos necesario realizar el mismo estudio con una muestra
mayor, y si es posible en un mayor intervalo de tiempo para poder confirmar estos
primeros hallazgos, para poder seguir manejado y aceptado el concepto a través del
tiempo de que la bilis en condiciones normales es estéril.
39
RECOMENDACIONES
Debe recomendarse la toma de cultivo biliar para mantener la concordancia
bacteriológica en la utilización inicial de pautas antibióticas de amplio espectro, en
función de la flora bacteriana esperada y de las resistencias antibióticas locales.
Debe realizarse una intervención precoz un correcto control del foco séptico
asegurando el drenaje de la vía biliar cuando sea necesario y un tratamiento antibiótico
de amplio espectro adecuado.
En algunos de los casos muchos pacientes requerirán tratamientos de corta
duración y la posibilidad de una reducción terapéutica tras la recepción de los
resultados microbiológicos o el paso a formulaciones orales cuando el estado clínico del
paciente lo amerite.
40
BIBLIOGRAFÍA
1. Sheila S. y colaboradores, Enfermedades del hígado y de vías biliares, Marban, 9na edición, España. 1996:31; 566- 567.
2. Espinoza Gómez y colaboradores. Especies y concentración de bacterias en bilis de colecistectomías realizadas en la clínica “Cobija” segundo semestre 2009. Revista Científica Ciencias Medicas. Mexico.2011.14; 20- 23.
3. Velásquez. J y colaboradores. Bactibilia e infección del sitio quirúrgico posterior a colecistectomía abierta. Revista Cirugía y Cirujanos.2010:78; 239-243.
4. Egea. J y colaboradores. Enfermedades inflamatorias e infecciosas de las vías biliares. Revista medicine del hospital Universitario de España. 2008; 10:518-24.
5. Joseph Badia. Antibióticos e infección biliar. Revista Española de Cirugía. España. 2004: 76; 203-206.
6. Núñez. L; Chalaveaz. M; Olvera. R; Rodríguez. U; García. J. Flora bacteriana en bilis de pacientes con colangitis aguda del servicio de Cirugía General del Hospital de Juárez México. Revista del Hospital Juárez Mexico.2007.74:167-173.
7. Losada. H; Manterola. C; Olvera. R; Rodríguez; García. J. Recuento bacteriano en bilis de pacientes con colangitis aguda. Revista Chilena de Cirugia.2006.58:35-39.
8. Carlos Gutiérrez y colaboradores. Identificación de la flora bacteriana en cultivos de bilis de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el hospital de México. Revista médica del Hospital de México, El servier. México. 2003: 76; 60 – 64
9. Hernández. S y colaboradores. Identificación de flora bacteriana en cultivos de pacientes sometidos a cirugía biliar. Inbiomedic Kasmera .2002.30:63-73.
10. Plata Lourdes. Identificación de la flora bacteriana en cultivo de bilis de pacientes sometidos a cirugía biliar. Universidad de San Andrés. La Paz Bolivia. 2008; 11- 18.
11. Shwartz principios de cirugía. Octava edición. Texas, Estados Unidos. Mc Graw Hill. Litiasis vesicular. 2008: 2; 1188.
12. Cirugía del hígado y de las vías biliares, 1era edición, Berna, Suiza. Panamericana. Infección del árbol biliar, 137-150.
13. Cirugía del aparato digestivo, 5ta edición, Madrid, España. Panamericana. Tratamiento quirúrgico de la colecistitis, 225.
14. Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo, 3ra edición, México, México. Manual Moderno. Colelitiasis, 2009: 1; 393.
15. Zuidema. Yeo. Shackeford, Cirugía del aparato digestivo, 5ta edición, Argentina, Panamericana, 2009: 1; 269.
41
16. Torres Juan y colaboradores. Enfermedades de la vesícula y vía Biliar. McGraw-Hill. México. 2004:1; 43-69.
17. Fisiopatología salud enfermedad un enfoque conceptual, 7ma edición, Milwaukee, Estados unidos Norteamérica. Panamericana. Pruebas de función hepatobiliar. 924
18. Patología hepatobiliar y conductas multidisciplinarias, 1era edición, Caracas, Venezuela. MMix disinlimed. Cirugía convencional de la vesícula biliar, 183-196.
19. Diccionario de medicina Océano Mosby. 23 Edición. Barcelona, España. Océano. Bilis; 161.
20. Diagnóstico microbiológico. 5ª edición. Editorial médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina. 1999: 1; 567 – 569.
21. Saenz. V, R. Razo y colaboradores. Cultivo de bilis vesicular en pacientes sometidos a colecistectomía. Rev. Gastroenterología. México. 1987. Vol 52; 161-199.
22. Riofrío P, Tejero A, Pérez J, Murúa A, Schurch C, Wilson M. Estudio de muestras aerobias y anaerobias de muestras de bilis de pacientes operados por patología biliar en el Hospital de Valdivia, 1991. Cuad. Cir Chil 1993; 7: 21-3.
23. Nercelles P, Sepúlveda M, Pinto M, Giglio M, Campos E. Estudio bacteriológico de la bilis y/o mucosa vesicular en pacientes operados por patología biliar. Rev Méd Chile 1983; 111: 397-403.
24. Espinoza, D. Fernández, M. Ferrufino, P. Burgoa. W y Sejas. M. Especies y concentración bacteriana en bilis de colecistectomías realizadas en la Clínica "Cobija", segundo semestre 2009. Rev Cient Cienc Méd. Cochabamba. dic. 2011,14;2
25. D´Angelo. W, Herfarth. A y Árnica.G Colecistitis aguda. Correlación bacteriológica, clínica y patológica. Revista Médica del Nordeste. Abril 2003. 4
26. Torres. G; Grajeda.O, Morgenstern.R. Zapata, E y Vasquez, M. Bacterias, numero de colonias y factores de alto riesgo en bilis; experiencia en 49 pacientes. Gac. Méd. Boliv. Jun. 1993. 17:1; 1-4.
27. Sylvestre. J, Naida. E. Rodriguez, C y Baetti, D. Estudio bacteriológico de bilis vesicular en colecistectomía videolaparoscópica electiva por litiasis vesicular sintomática. Poster presentado 81 Congreso Argentino de Cirugía. [Online] http://www.aac.org.ar/congreso81/TL/cg/hepato/22.htm.
28. Rodríguez R, Caiñas J, Satorre J, Acosta R. Bacteriología de vesícula biliar en 120 colecistectomías. Rev Cuba Cir 1990; 29: 290-8.
42
ANEXO
43
INSTRUMENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN ANALISIS DEL CULTIVO DE BILIS EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMIA ABIERTA POR LITIASIS VESICULAR EN EL HOSPITAL DR ADOLFO PONS DEL IVSS MARACAIBO.
1) Edad_____ años
2.) Sexo_______
3) Dm2____________ 4) Hta________5) Obesidad_____________
4) Diagnostico de ingreso: ________________________________________________
_____________________________________________________________________
5) Laboratorio DLN: Si______ No_____ Alteración ________________________
6) Conclusión Ecográfica:______________________________________________
7) Cálculo Único_____________ Múltiples_______________
8) Hallazgos trans operatorios:____________________________________________
_____________________________________________________________________
9) Procedimiento quirúrgico:_______________________________________________
10) Resultados cultivo: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
11) Complicaciones Post Operatorias:_______________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
