ANAMNESE - AFASIAQUESTIONÁRIO COM A FAMÍLIA

I- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome: ______________________________________________________________________________________Idade: ______________________________________________________________________________________Endereço: ______________________________________________________________________________________Telefone: ______________________________________________________________________________________Nível de Instrução:______________________________________________________________________________________Profissão: ______________________________________________________________________________________Nome de quem forneceu as informações: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II- DADOS SOBRE A DOENÇA

O que ocasionou o problema: _______________________________________________________________Data do início do problema: ________________________________________________________________Local onde estava: ________________________________________________________________________Hospitalização? __________________________________________________________________________Já teve outros problemas vasculares? _________________________________________________________Quantos?__________________________________ Datas: _______________________________________Medicamentos que toma atualmente: _________________________________________________________Relaxante?_________________________________ Para dormir? __________________________________Anticonvulsivos?___________________________ Outros? ______________________________________Nome e telefone do médico que atende o paciente:______________________________________________________________________________________________________________________________________Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente:_________________________________________________________________________________________________________________________________

III- DADOS SOBRE AS CONDIÇÕES FÍSICAS

O paciente tem alguma problema visual? ______________________________________________________________________________________Usa óculos?________________________________ Com que finalidade?___________________________O paciente tem algum problema auditivo?______________________________________________________________________________________Usa prótese?_______________________________ Em que ouvido?______________________________O paciente tem algum problema para andar? ______________________________________________________________________________________Lada esquerdo?__________________________ Lado direito? __________________________________

Qual a sua dominância manual? ______________________________________________________________________________________Deglute bem a comida?______________________ Engole logo? ________________________________

IV- DADOS PESSOAIS

Nome dos familiares: ______________________________________________________________________________________Estado civil: ______________________________________________________________________________________Esposa / Marido: ______________________________________________________________________________________Filho(s): ______________________________________________________________________________________Irmão(s): ______________________________________________________________________________________Neto(s): ______________________________________________________________________________________Com quem mora: ______________________________________________________________________________________Quem cuida do paciente? ______________________________________________________________________________________Com que pessoa relaciona-se melhor na casa ______________________________________________________________________________________Sociabilidade (associação, clubes, etc.) ______________________________________________________________________________________Lazer preferido (esportes, coleções) ______________________________________________________________________________________

V- DADOS SOBRE A LINGUAGEM

Qual a língua materna? ______________________________________________________________________________________Quantas línguas fala? ______________________________________________________________________________________Hábitos anteriores de escrita: ______________________________________________________________________________________Hábitos anteriores de leitura: ______________________________________________________________________________________As pessoas compreendem o que fala? ______________________________________________________________________________________Como reagem se não compreendem? ______________________________________________________________________________________Era muito falante? __________________________E agora? _____________________________________Utiliza os gestos? ______________________________________________________________________________________Mostra sinais de ser consciente do seu problema de fala: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quais os resultados? ______________________________________________________________________________________De que maneira a família ajuda na comunicação? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI DADOS PSICOLÓGICOS

Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente?Tímido: _________________________________ Expansivo:________________________________________Independente:____________________________ Dependente:________________________________________Amável:_________________________________ Seco:________________________________________Autoritário:______________________________ Conformado:________________________________________Interessado:______________________________ Desligado:________________________________________Medroso: ________________________________ Corajoso: ________________________________________Controla as emoções: ______________________ Tem crises de raiva: ________________________________________

Mais informações não perguntadas? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nome de quem fez a entrevista: ______________________________________________________________________________________Data da entrevista: ______________________________________________________________________________________