ANAMNESE

Anamnese realizada na residência do paciente, no dia 11/06/07 às 20h.

Identificação:

Nome: F.T.S.JSexo: MasculinoIdade: 33 anos Data de nascimento: 25/05/1974 Cor: PardoNacionalidade: Brasileiro Naturalidade: Cametá-PaEstado civil: CasadoGrau de instrução: Ensino superior completo, com pós-graduação em andamento. Religião:Católico não praticante

Residência atual: Cj. Jardim Tropical, we 12, casa 4, Bairro Guanabara. Ananindeua-Pa – mora a 8 meses.

Residência anterior: - Cj. Quinta das Castanheiras ap 304 Atalaia Ananindeua-Pa. Morou 3 anos e meio (2002-2005);- Santana do Araguaia, Pa – morou 1 ano e meio (2001-2002);- Bairro do Jurunas Belém, Pa- morou durante 10 anos (1991-2001)- Cametá-Pa- 17 anos (1974- 1991)

Procedência: Residência do paciente

Profissão atual: Bancário desempenhando funções de: assistente de negócios (1 ano) e caixa (4 anos).

Profissão anterior: -Empresa que presta serviços à banco- digitador (5 anos)

Fonte: próprio paciente.

Queixa principal: Falta de ar durante gripes

História da doença atual (HDA):Paciente relata crises de dispnéia de instalação súbita, de aproximadamente 30

minutos de duração acompanhada de chieira no tórax mais intensa na expiração, sentida pelo próprio paciente. O mesmo relata sentir isso há mais de cinco anos, associados a períodos gripais, exposição à poeira e pesticidas. As crises são comuns durante a noite, são de baixa intensidade, sem perda laborativa, que ocorrem com mais freqüência durante os períodos

gripas, mas que também ocorrem após exposição à poeira e pesticidas, sem relatar crises durante esforço físico ou outra atividade.

O paciente relata não tomar qualquer medicamento para melhorar o quadro, nem mesmo medicina alternativa, deixando passar espontaneamente os sintomas, o mesmo ainda relata não adotar uma postura específica para melhorar a falta de ar. Procurou atendimento médico onde realizou Rx de tórax, após foi liberado sem qualquer diagnóstico.

O paciente ainda relata ter crises de espirros à presença de poeira e obstrução nasal freqüente, sem secreção nasal, e flatulência excessiva. Nega perda de peso, dor, febre, tosse, pigarro, e tabagismo.

O paciente apresenta vômitos intensos após consumo de bebida alcoólica, quando aos demais órgão nada digno de nota.

Quanto às funções de eliminação o paciente relata não haver mudança. Continuando com uma evacuação ao dia de coloração pastosa e amarelada, quanto à urina diz ser de cor amarela, cítrica, clara, com ausência de hematúria visível macroscopicamente.

Antecedentes pessoais e familiares

1.1 Antecedentes fisiológicosPaciente nasceu de parto normal, sendo o 5º filho de 6 filhos , sendo que não sabe relatar

se mãe contraiu algumas viroses ou sobre o uso de medicamentos durante a gestação. E provavelmente mãe não fez pré-natal durante gestação (SIC) . Amamentou-se de leite materno até aos 3 anos de idade. A dentição o processo de engatinhar e andar e fala em tempos normais (SIC), porém paciente não soube relatar tempo específico. Bom funcionamento dos esficteres, bom aproveitamento escolar.

Paciente ainda relata ter tomado todas as vacinas no período certo (SIC).

1.2 antecedentes patológicosAs doenças da quadra infantil que o paciente contraiu foram: sarampo e caxumba.. Não

recorda quanto à puberdade. Sofreu traumatismo de joelho direito aos 18 anos de idade( melhora espontânea? Alguma seqüela desse traumatismo?). Durante a idade adulta relata ter sido diagnosticado a dois anos com gordura no fígado (SIC). Nega alergia a medicamentos e alimentos, porém suspeita de alergia a poeira e pesticida. Nega cirurgia prévia e transfusões sanguíneas. Nega problemas de pressão sistólica e/ou diastólica e diabetes.

1.3 antecedentes familiaresPai vivo , 67 anos, possuindo problemas de dislipdemia, sem problemas de

hipertensão ou diabetes.Mãe viva, 64 anos, passou por várias cirurgias para retirada de cálculo renal, sem

problemas de hipertensão ou diabetes. Possui 5 irmãos vivos (1 mulher e 4 homens), sendo o quinto filho, e relata não ter

nada digno de nota sobre os irmãos.Dois filhos com mulheres diferentes que não moram com o paciente, ambos sadios

nada digno de nota.1 tia materna falecida devido a Ca de colo de útero aos 50 anos.Não apresenta história familiar de diabetes, hipertensão, nefropatias, epilepsia e

atopia/ hipersensibilidade.

Interrogatório complementar

A alimentação do paciente é quantitativamente e qualitativamente adequada (SIC) , porém em horários irregulares. Faz três refeições diárias, ingerindo pela manhã apenas café com leite (50 ml) e dois pães médios com manteiga, no almoço presença de carne (300 gramas na maioria das vezes carne vermelha), arroz (150 gramas), feijão (100 gramas) e legumes (50 gramas), esporadicamente ingere alimentos gordurosos. Durante a janta ingere dois pães médios com queixo(1 fatia?) e suco(quantidade?), geralmente de laranja, ou come na mesma proporção do almoço, porém o que predomina é o pão, acompanhado do já citado, na maioria das vezes.

Alimenta-se pouco com peixe, esporadicamente com carne de frango, cinco vezes ao mês, o qual come na mesma proporção da carne vermelha.

Os legumes e verduras ingeridos são: abóbora, cenoura, alface, repolho. O consumo de frutas in natura é baixo, o paciente relata tomar suco de laranja natural (200 ml pó dia) não diariamente mas quase sempre.

Os alimentos gordurosos restringem-se a comidas carregadas de gordura como maniçoba, cozidão e rabada (carne gordurosa da calda de bovinos) que o paciente come muito poucas vezes, 1 vez em dois meses aproximadamente.

Quanto a ingestão de água o paciente não soube relatar quantos copos de água toma ao dia, porém diz que o consumo de água é farto (SIC).

O paciente reside em área urbana , sem fábrica ou atividade que produza fumaça ou poeiracasa nas proximidades da residência. A residência é arejada, de alvenaria, chão alajotado, 3 quartos e 7 cômodos, possui dois banheiros com sanitários internos e dentro da casa, fossa externa e fechada com três metros de distância da casa, rua afastada com coleta regular de lixo, água encanada fornecida pelo conjunto habitacional e eletricidade fornecido pela rede celpa. 3 pessoas habitam a residência dois homens e uma mulher, sendo que nenhum apresenta doença infecto- contagiosa como hanseníase ou tuberculose.

O paciente trabalha dez horas por dia (8:30 as 20:30), com intervalo irregulares para o almoço , diz ser um trabalho estressante devido a cobrança de superiores e clientes estressados, tem folga aos sábados e domingo, porém durantes os sábados costuma tratar de um empreendimento por conta própria. Aos domingos passa com a família e amigos. Possui um mês de férias por ano na qual o paciente pode escolher o mês de preferência, dos 30 dias de férias geralmente o paciente vende 20 dias ao banco e ficando apenas com 10 dias afetivos de férias ao ano.

O paciente não pratica esporte regularmente, relatando prática de futebol algumas vezes ao ano, geralmente durante as férias.

Paciente nega tabagismo, etilista de final de semana (nem todo final de semana) em quantidades moderadas de cerveja , colocando uma média de três cervejas por reunião com amigos, começou a bebe aos 18 anos. Nega uso de drogas ilícitas.

Paciente com boas condições sócio-econômicas, com rendimento mensal de aproximadamente cinco salários mínimos; com bom nível cultural; não apresenta problemas com familiares, otimista quanto ao seu estado de saúde com trajes limpos e higiênicos; possui vida conjugal equilibrada; com atividade conjugal equilibrada com atividade sexual de aproximadamente três vezes por semana. Sem relações extra-conjugais e não possui histórico de DST.

O paciente relata dormir bem durante seis horas por noite, sem interrupções, nega crise de insônia ou acordar na madrugada com dificuldade de voltar a dormir.

Diagnóstico sindrômico: -Asma(entraria como uma hipótese diagnostica)Sugiro síndrome pulmonar obstrutivaHipóteses diagnósticas- Reação de hipersensibilidade tipo I- DPOC- Anemia

Exame físico geralNo exame físico geral o paciente F.T.S.J. encontra-se em bom estado geral,

consciente, orientado no tempo e espaço, ativo e reativo a estímulos inespecíficos, responde facilmente às perguntas, bem humorado, deambula sem auxílio, com ausência de: disfonia ou afonia e dislalia; bom estado nutricional; eupnéico; atitude ereta ativa; marcha eubásica; gânglios aparentemente normais à inspeção, exame prejudicado (principalmente região inguinal) pelo ambiente sem privacidade. Tipo somático normalíneo; sem icterícia, afebril e acianótico.Tecido subcutâneo em quantidade normal, com distribuição e turgor regulares.

A inspeção estática da cabeça do paciente possui fácies atípica (normal), mucosas conjuntival, bucal e sublingual normocoradas, de umidade normal e sem lesão; pele de coloração parda, hidratada, elasticidade normal, textura normal, espessura normal, mobilidade normal, sem presença de ulcerações ou alterações elementares; cabelos normoplantados , negros, de aproximadamente 7 centímetros, não quebradiços; sobrancelhas de cor negras , normoplantados e não quebradiços, de aproximadamente 5 centímetros ;orelha normoplantada, sem ferimento; pelos na face normoplantados, porém de pequeno tamanho ao exame devido ato de barbear-se do paciente; ausência de lesões elementares e cicatrizes cirúrgicas na face. Inspeção do couro cabeludo prejudicada devido abundante distribuição capilar.

A inspeção dinâmica da face encontramos: comissura labial normal, sem paralisia dos músculos da face.

A inspeção estática do tórax do paciente F.T.S.J. tipo normolíneo, formato fisiológico ,pele de cor parda, umidade e hidratação normais, pêlos de distribuição andrógena, na parede anterior, de quantidade mediana sendo mais concentrada da linha média, de cor negra de aproximadamente 3 cm de comprimento, cicatriz mamilar normoplantada, plana e sem desvio , mancha hipercromada (hipercromica) de aproximadamente 1 centímetro de diâmetro a 2 cm a direita da linha hemiclavicular do hemitórax esquerdo ausência de: telotismo, retrações, abaulamentos, tumorações; na parede posterior temos alopécia.

A inspeção dinâmica do tórax do paciente há respiração costo-abdominal com predomínio abdominal e freqüência respiratória de 19 movimentos respiratórios por minuto, amplitude respiratória fisiológica, ausência de tiragens. , ausência de pulsações visível.

A inspeção do precórdio do paciente temos pele de cor parda, hidratação e oleosidade normais, pêlos de distribuição escassa, negros, de aproximadamente 1 centímetro de comprimento, ausência de telotismo(coloque que é do mamilo esquerdo), retrações e abaulamentos

A inspeção dinâmica do precórdio encontramos ictus palpável(coloque essas informações na palpação. Aqui só coloque se o ictus é visível e se existe alguma pulsação visivel), na linha hemiclavicular e quinto espaço intercostal, circunscrito em duas polpas digitais, com mobilidade antero-posterior e supero-inferior de aproximadamente 2 centrímetros. Ausência de pulsações, retrações, abaulamentos e cicatrizes.

Na inspeção estática do abdome encontramos tipo globoso fisiológico, pele de cor parda, hidratação e umidade normais; pêlos de distribuição andrógena em quantidade escassa; cicatriz umbilical invertida, ausência de tumorações, pequeno abaulamento na cicatriz umbilical , porém sem protusão, herniações ou retrações ausentes, assim como diástese dos reto abdominais; ausência de circulação colateral.

Na inspeção dinâmica: ausência de pulsação epigástrica; respiração predominantemente abdominal com 19 movimentos respiratórios por minuto; ausência de peristalse visível.

Obs: exames prejudicado pelo local sem privacidade para inspeção de todo o abdome inferior.

Na inspeção estática dos membros superiores temos pele de cor parda, hidratação e oleosidade normais, pêlos, negros de aproximadamente 2 centímetros, distribuídos difusamente na região posterior do antebraço bilateralmente, presença de um nevo, hipercrômico de diâmetro de 2mm aproximadamente na região superior lateral do braço esquerdo. Ausência de retrações e abaulamentos. Unhas normoplantadas, de leito róseo, ausência de leuconíquia e paroníquia. Presença de vasos visíveis no dorso da mão bilateralmente. (descrever palma das mãos quanto a queratinização e coloração)

Na inspeção dinâmica dos membros superiores temos movimento de adução e abdução e amplitude normais na articulação do ombro bilateralmente; flexão e extensão da articulação do cotovelo normais; movimento de flexão, extensão, rotação, medial e lateral, supinação e pronação da articulação do punho normais bilateralmente.

Membros inferiores com pele de cor parda, hidratação e oleosidade normais, pêlos, de cor negra, grossos de aproximadamente dois centímetros de comprimento, distribuídos difusamente, ausência de lesões elementares, cicatriz hipocrômica na região anterior do joelho esquerdo, de sentido transversal, de três centímetros de comprimento e um centímetro de espessura; ausência de retrações e abaulamentos. Unhas normoimplantadas, com leito ungueal róseo, ausência de paroníquia e leuconíquia. Encontramos lesões do tipo escama, de forma irregular de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro na região plantar do pé direito, próximo a região interdigital do quarto e quinto dedo, sendo mais intenso nessa área, sem afetar outros espaços interdigitais. (descrever planta dos pés quanto a queratinização, presença ou não de fissuras e coloração)

Na inspeção dinâmica dos membros inferiores temos os movimento de adução e abdução e amplitude normais bilateralmente da articulação coxo-femoral, flexão e extensão do joelho normais bilaterlamente; movimentos de flexão , extensão e rotação. medial e lateral, normais bilateralmente.

Sistema ganglionar: Palpação dos gânglios: As cadeias retro-auricular, occipital, júgulo-carotídea, esternocleidomastóidea, espinhais, cervical-transversa, submandibular, mentoniana, retro-peitoral, axilar, epitrocleana, ínguino-crural e poplítea apresentam-se sem gânglios palpáveis.

Pulso Arterial (radial) 72 pulsações por minuto, rítmico, com parede lisa, mole. Retilínea, medianamente célere, medianamente amplo, medianamente cheio e símile com o homônimo.

Os pulso: temporal,f acial, carotídeo, cubital e pedioso encontram- se presentesPressão arterial 110/70 mmHg no braço direito e 110/70 mmHg no braço direito,

sendo que o paciente não praticou nenhum exercício físico nos últimos 30 minutos, não tomou café, nem tomou outro estimulante, paciente também não fumou, nem comeu nenhuma refeição no período referido.

Temperatura (axilar) 36,5o grausPeso 79 kgEstatura 1.70 mIMC: 27,33 classificado em sobrepesoTipo Somático normossômicoEstado geral do paciente bom.

Exame do tórax.

Inspeção

Estática: tipo normolíneo, formato fisiológico ,pele de cor parda, umidade e hidratação normais, pêlos de distribuição andrógena, na parede anterior, de quantidade mediana sendo mais concentrada da linha média, de cor negra de aproximadamente 3 cm de comprimento, cicatriz mamilar normoplantada, plana e sem desvio , ausência de: telotismo, retrações, abaulamentos, tumorações e lesões elementares; na parede posterior encontramos alopecia.

Dinâmica: respiração costo-abdominal com predomínio abdominal e freqüência respiratória de 19 movimentos respiratórios por minuto, amplitude respiratória fisiológica, ausência de tiragens. , ausência de pulsações visível.

Palpação: amplitude respiratória e elasticidade normal e frêmito tóraco-vocal normal, mais intenso no hemitórax direito. subcutâneo com quantidade e turgor normais e distribuição regular;

Percussão:Linha paraesternal: som claro pulmonar do 2º ao 5º espaço intercostal, som

submaciço do 6º ao rebordo costalLinha hemiclavicular: som claro pulmonar do 2º ao 4º espaço intercostal, som

submaciço do 5º ao rebordo costal Ausculta Pulmonar: Presença de sopro glótico fisiológico, presença de estertores

bolhosos de grandes bolhas no ápice pulmonar direito, lobos mediais, bilateralmente, com redução do murmúrio vesicular fisiológico, ápice esquerdo e bases pulmonares com murmúrio vesicular fisiológico.

Exame do Precórdio

Inspeção: pele de coloração e umidade normais, oleosa e elástica; pêlos escassos de aproximadamente 5 centimetros, grossos, de cor negra , mamilo esquerdo plano e sem desvios; ausência de telotismo, tumorações, abaulamentos ou retrações. Jugular externa pulsátil com turgescência fisiológica; Ictus não visível; ausência de lesões elementares e cicatrizes.

Palpação: ictus cordis palpável no 5o espaço intercostal na linha hemiclavicular, medianamente intenso, rítmico, circunscrito em duas polpas digitais, mobilidade céfalo-podálica e látero-lateral de 2 cm à direita e a esquerda da linha hemiclavicular esquerda. Ausência de frêmito cardiovascular. (dar a freqüência na palpação tambem)

Ausculta Precordial: ritmo cardíaco regular em dois tempos, com bulhas cardíacas normofonéticas e ausência de sopros e desdobramentos; freqüência de 65 batimentos por minuto.

Exame do abdome

Inspeção

Estática: tipo globoso fisiológico, pele de cor parda, hidratação e umidade normais; pêlos de distribuição andrógena em quantidade escassa; cicatriz umbilical invertida, ausência de tumorações, pequeno abaulamento na cicatriz umbilical , porém sem protusão, herniações ou retrações ausentes, assim como diástese dos reto abdominais; ausência de circulação colateral.

Dinâmica: ausência de pulsação epigástrica; respiração predominantemente abdominal com 19 movimentos respiratórios por minuto; ausência de peristalse visível.

Obs: exames prejudicado pelo local sem privacidade para inspeção de todo o abdome inferior.

Palpação:

Superficial: abdome flácido fisiológico, temperatura normal nos quatro quadrantes, presença de hiperestesia na cicatriz umbilical, ausência de retrações, tumorações, abaulamentos ou retrações nas demais regiões da parede abdominal.

Profunda: ausência de visceromegalia. Pulsação da aorta abdominal presente, ausência de hiperestesia e herniações. tecido subcutâneo com quantidade e turgor normais e distribuição regular.

Fígado impalpável pela técnica unimanual e de Mathieu.O mesmo acontecendo com o baço pela técnica unimanual, Shuster e de Mathieu.Vesícula biliar impalpável pela manobra de Mathieu (-)

Obs: exames prejudicado pelo local sem privacidade para inspeção de todo o abdome inferior.

Percussão: Som timpânico, no quadrante superior esquerdo e inferior direito. Som maciço no quadrante superior direito e submaciço no quadrante inferior esquerdo.

Ausculta: Presença de ruídos peristálticos de mistura e propulsão nos quatro quadrantes abdominais.

Manobras dolorosasTodas negativas (punho percusão calcânea, Giordano, Murphy, Luberg, Rovising)

Manobras para asciteTodas negativas (semicírculo de skoda, macicez variável, Piparote, Saccadée)

Reflexos-Triciptal: Hipo-reator bilateralmente.-Biciptal: Normo-reator no membro superior direito e Normorreator no membro

superior esquerdo.-Estilo-pronador: Hipo-reator bilateralmente-Cúbito-pronador: Hipo-reator bilateralmente -Flexor do punho: Hipo-reator no membro superior direito e Normorreator no

membro superior esquerdo.-Extensor do punho: Hipo-reator no membro superior direito e esquerdo.-Patelar: Normo-reator bilateralmente.-Aquileu: Normo-reator bilateralmente. -Naso-palpebral: Normo-reator.-Supra-orbitário: Hipo-reator bilateralmente.-Masseterino: Hipo-reator.-Córneo-conjuntival: Normo-reator bilateralmente. -Cutâneo-abdominal superior: Hipo-reator bilateralmente-Cutâneo-abdominal médio: Hipo-reator bilateralmente-Cutâneo-abdominal inferior: Hiporreator bilateralmente-Cutâneo-plantar em flexão: Hiperreator no membro inferior direito e esquerdo. -Fotomotor: Hiporreator bilateralmente.-Consensual: Hiporreator bilateralmente.-Acomodação: Hiporreator.

Coloquei as sugestões lá em cimaDiagnóstico sindrômicoAsma brônquica

Hipótese Diagnóstica- Reação de hipersensibilidade tipo I-DPOC-Anemia,