DISCIPLINA DE OTORRINOAula 1 – Anatomo-fisiologia do ouvido (10/08/07)

Os anatomistas adoram mudar nomes, então o que era ouvido externo, ouvido interno e ouvido médio agora passou a ser chamado orelha externa, orelha interna e orelha média, o q pode vir a confundir c/ pavilhão auricular q nós chamamos de orelha também.

Falando sobre as estruturas q compõem o aparelho auditivo. A orelha externa é formada basicamente por 2 estruturas: o pavilhão auricular e o conduto auditivo externo.

Com relação ao pavilhão auricular, ele é uma estrutura fibrocartilaginosa e que tem na sua composição algumas saliências e algumas reentrâncias, vc observa que na borda da orelha, no nosso pavilhão auricular nós temos essa pontinha q chamamos de helix, essa região paralela ao helix é o anti-helix, essa saliência na frente da abertura é o tragos e temos aqui o anti-tragos, a depressão mais central é a concha e abertura do conduto auditivo externo que chamamos de porus acústico externo. Esse pavilhão tem essa característica, q se colocar numa bandeja todo mundo sabe q é uma orelha, claro q tem variações anatômicas de coloração, tamanho, de acordo com a etnia da pessoa. E essa porção maior inferior, o lóbulo da orelha, é a única porção do pavilhão auricular q não tem cartilagem, ele é um tecido gorduroso, com pele, parte moles e tecido celular subcutâneo.

A partir daí vamos entrar na 2º porção da orelha externa que é o conduto auditivo externo, vcs vêem que esse não é um conduto auditivo reto, ele é levemente sinuoso. Ele tem como características anatômicas que podemos valorizar: 1º é o comprimento q vai em média de 2,5cm a 3cm da abertura do porus até a membrana timpânica, nós vamos falar dela, os autores consideram q ele faz parte da orelha média por causa da relação dela c/ a cadeia ossicular. O terço mais externo do conduto audit externo sob o epitélio nós temos cartilagem, embaixo da pele, bem como glândulas ceruminosas que produzem uma oleosidade que é uma proteção, o cerúmen. Temos também na entrada do ouvido pêlos que também funcionam como uma proteção para nossa orelha externa, então cera não é sujeira, mas sim proteção, pq adere as partículas estranhas do ar. Em seguida o prof fala sobre cotonete e diz que ele não é feito pra usar no ouvido.

A partir daqui o terço mais externo da orelha é composto de pele + cartilagem e os 2 terços mais internos tem pele e osso, então a pele está em contato c/ o periósteo e aqui fora ta em contato c/ pericôndrio e aqui no final ta a membrana timpânica que já faz parte da orelha média.

Então o q temos na memb. Timpânica? Ela qdo vc faz o exame do tímpano, com uso do otoscópio, vc introduz o aparelho no conduto e vai observar uma estrutura membranosa e vc vai ver uma saliência na vertical que é o cabo do martelo, então o ossículo q é o primeiro da cadeia ossicular da orelha média é o martelo, no caso dele fica em contato com a membrana timpânica. Se vc for dividir a memb timpânica em 4 quadrantes, temos: quadrante ântero-superior, ântero-inferior, pôstero-superior e póstero-inferior; neste quadrante antero-inferior qdo vc incide uma luz sobre a memb timpânica vai ter uma reflexão dessa luz que é o chamado Triângulo luminoso de Politzer, Politzer afirmou q qdo vc tem a presença d uma reflexão da luz do otoscópio no quadrante inferior, isso já é um sinal indicativo de que vc está com uma boa condição a nível de orelha média, pq esse triângulo luminoso desaparece c/ algo q possa deformar a anatomia dessa membrana, como presença de líquido, por exemplo.

Qdo vc estuda memb timpânica vc diz, ela é formada, ela é presa como ela é encaixada? Ela é abotoada no final desse canal, aí o prof faz um paralelo com o tamborim. Logo a memb timpânica é presa no final ao osso pelo ânulo ou anel timpânico, q é um tecido fibroelástico q prende a borda da memb timpânica na parede óssea.

A memb timpânica se divide em 2 porções: a pars flácida e a pars tensa. Como isso acontece? A memb timpânica é ligeiramente repuxada para orelha média, então ela faz uma angulação, esse terço + superior dela é a pars flácida, q é chamada assim pq ela tem 2 camadas, sendo 1 camada epitelial externa e 1 camada mucosa interna e esses 2 terços da memb timpânica inferiores são chamados de pars tensa pq tem 3 camadas, sendo a camada epitelial externa, camada média chamada fibrosa q é de tecido fibroelástico de colágeno + 1 camada mucosa interna. Logo a diferença é q a Pars flácida não tem a camada fibrosa, isso tem uma importância justamente na fisiologia da audição. Como os dois terços inferiores tem a camada fibrosa, logo tem uma melhor condução das ondas sonoras do que a da porção superior, por isso as lesões na pars tensa são muito mais danosas para a audição do que as q ocorrem na pars flácida.

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Ultrapassando os limites da membrana timpânica nós caímos numa caixa, que é a caixa do tímpano ou orelha média propriamente dita, que é uma cavidade onde vc tem umas estruturas q fazem parte dela. Vamos falar de início da cadeia ossicular.

A cadeia ossicular é uma estrutura formada por 3 ossos: o martelo (o cabo dele encosta na memb timpânica e a cabeça articula com a bigorna), a bigorna e o estribo. Essa cadeia ossicular existem 2 articulações: do martelo c/ a bigorna (articulação incudomaleolar) e da bigorna c/ o estribo (articulação incudoestapediana). O estribo ta encaixado num orifício chamado janela oval. São 3 ossinhos articulados que tão presos às paredes dessa cavidade por meio dos ligamentos suspensores e ligamentos laterais que deixam uma certa estabilidade. Bem aqui no estribo ele ta encaixado na janela oval. Toda vez q as ondas sonoras vão atingir essas estruturas da membrana timpânica faz com que haja uma movimentação dessa membrana e essa vibração é permitida por essas estruturas até que o estribo com sua base (chamada platina do estribo) penetra no orifício e joga um líquido dentro da cóclea e aqui vc tem uma movimentação dessas estruturas. Pq eu to falando isso? É pq aqui nós temos uma janela chamada de janela oval e temos uma outra janela aqui em baixo chamada janela redonda. A janela oval é onde ta encaixado estribo e a janela redonda só tem uma membrana fechando ela. Em relação a cadeia ossicular, outra coisa que vale ressaltar é a presença de um músculo, chamado m.estapédico. Existe um músculo que prende na parede da caixa do tímpano e se fixa aqui na cabeça do estribo. Pra que existe ele? Ele existe para as seguintes finalidades: toda vez q vc tem uma intensidade sonora muito alta esse músculo ele se contrai puxando o estribo pra fora da janela oval, ou seja, tentando segurar o estribo pra que o som muito violento não cause um trauma sonoro, esse músculo é inervado por um ramo do nervo facial.

Temos um canal que se abre por trás do rinofaringe, a tuba auditiva (antiga trompa de Eustáquio) que comunica a orelha média com o rinofaringe. Pra q existe esse canal? Vcs imaginem q a mucosa que reveste essa cavidade timpânica é uma mucosa do tipo respiratória, é um tecido cilíndrico ciliado, quando a gente respira o ar q passa pelo nosso nariz vai passar lá pelo rinofaringe, qdo a gente degluti, se vcs deglutirem a seco vcs vão escutar um estalido, esse estalo é abertura e o fechamento da abertura da tuba auditiva do rinofaringe, pra que q abre e fecha? Pra jogar ar e equilibrar as pressões de ar aqui ficarem igual a do rinofaringe e portanto ficar igual a do nariz e portanto igual a da pressão atmosférica e por que q precisa equilibrar as pressões? Porque como essa mucosa é de tecido respiratório vai absorvendo o oxigênio daqui e depois de algum tempo essa pressão fica negativa em relação a essa outra parte daqui pelo consumo natural do ar daqui, então tem q entrar ar aqui pra equilibrar a pressão e manter o tímpano numa posição ideal de movimentação, senão o timpano vai sendo repuxado pra dentro pq a pressão atmosférica vai ta maior do q na orelha média, então a tuba auditiva serve pra equilibrar as pressões entre a orelha média e a orelha externa ou o ambiente externo, por isso q quando a gente viaja de avião o que acontece? Á medida q eu to subindo to diminuindo o nº de atmosferas, mas lá dentro do ouvido o nº de atmosferas tava igual ao do solo, a tendencia q acontece, essa diferença d pressão faz com q haja escape de ar pro rinofaringe pra sair ar da tuba auditiva, equilibrando assim as pressões. Daí pq viajar de avião gripado é um inferno pq essa abertura e fechamento da tuba auditiva pra equilibrar pressão não tem eficácia pq vc ta cheio de secreção.

Qual é a diferença entre a tuba auditiva do adulto e a da criança? Por que criança tem mais dor no ouvido que adulto? É uma questão anatômica. A tuba da criança é mais curta, ela é mais larga e mais horizontalizada, já a do adulto é mais estreita e mais verticalizada.

Aqui tem uma estrutura chamada Aditus ad antrum, o q é isso? Existe um canal bem aqui que vai comunicar com as células da mastóide. Mastóide é esse osso aqui atrás, osso esponjoso cheio de orifícios, chamamos de células, e essas células são comunicantes, como se fosse uma esponja em que os buraquinhos se comunicam uns com os outros e tem um canal chamado Aditus ad antrum que comunica justamente a orelha média com essas células da mastóide, apenas como uma referencia pra gente entender porque ás vezes tenho infecção na orelha média e eu acabo tendo uma mastoidite.

Se a gente for dividir a orelha média em andares: epitímpano, mesotímpano e hipotímpano. Tuba auditiva faz parte do hipotímpano. Então epitímpano, vc passa uma linha tangenciando essa porção superior do canal auditivo externo e outra aqui tangenciando bordo inferior da membrana timpânica e do conduto auditivo externo.

Entre a janela oval e a redonda tem o promontório (acho q é assim q escreve) que é a primeira volta da cóclea.

A caixa do tímpano, toda caixa tem 6 faces:Externa= membrana timpânica + porção superior da região do Aditus ad antrum

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Média= Janela oval + janela redonda + promontórioPosterior= mastóideAnterior= região anterior que pega desde a frente da articulação temporomandibular e forma

inclusive parede anterior da orelha externaSuperior= meningeInferior= parte + baixa da tuba auditiva q faz relação com grandes vasos (carótida e jugular)

Orelha interna é formada por 2 estruturas: uma conhecida como labirinto tomada por 3 canais semicirculares (superior, posterior e lateral). Esses 3 canais cada uma das extremidades tem ampola do canal, que é uma dilatação maior. Esses canais se comunicam e vão cair numa área chamada vestíbulo. No vestíbulo, dentro dessa porção central vc tem a abertura da janela oval, onde se encaixa o estribo, a janela redonda q não dá pra ver e dentro dessa estrutura central tem 2 estruturas sensoriais importantes pro equilíbrio. Os canais semicirculares tem função de manutenção do nosso equilíbrio, eles localizam a cabeça num plano espacial e de acordo c/ os movimentos da cabeça os líquidos que estão aqui dentro desses canais, chamado endolinfa, a endolinfa se movimenta e na hora q se movimenta dentro desses canais, dentro dessas dilatações chamadas ampolas, tem uma cúpula gelatinosa que ela balança, então c/ a movimentação desses líquidos e dessas cúpulas vc tem o estímulo elétrico q vai ser captado pelo nervo e vai ser levado para os estágios superiores do trajeto do par craniano do ... acústico, coclear ou o vestibular. E aqui dentro dessa dilatação, dessa porção central temos tbm 2 estruturas q são o utrículo e o sacro ( Acho q é isso). Como eu disse, os canais semicirculares tem relação c/ a movimentação da cabeça no plano espacial, o utrículo e o sacro são responsáveis pelas acelerações lineares, tangenciais e gravitacionais, então é o q te diz q tu estás num foguete sentado e vais decolar.

Aqui tem o nosso Caracol ou Cóclea, tanto os canais semicirculares quanto a cóclea tem uma estrutura membranosa dentro delas. Na cóclea vc tem uma estrutura membranosa e é nela q tem o órgão de Corti, q é o órgão sensorial da audição. Vejam bem, se eu pegar, a cóclea e desenrolar ela, ficar tipo um salame e cortar, tirar uma fatia o q eu vou ver? Vc vai ver 3 cavidades: 2 delas tem o líquido chamado perilinfa e neste canal central chamado duto coclear tem a endolinfa, como são chamadas essas 2 cavidades? Rampa vestibular e rampa timpânica e entre elas tem o duto coclear. A diferença bioquímica entre a perilinfa e a endolinfa é q a perilinfa é rica em sódio e pobre em potássio, já a endolinfa tem pouco sódio e tem muuuito potássio e ela mantém então através de troca de íons entre 2 membranas, aqui tem uma membrana chamada de Reissner e temos uma outra membrana aqui em baixo chamada de basilar, sobre a membrana basilar, dentro do duto coclear tem o órgão de Corti, órgão sensorial da audição e q fica aí no meio encaixado dentro do duto coclear sobre a membrana basilar com estas células ciliadas altamente diferenciadas e sobre essas células ciliadas tem uma membrana sobre os cílios chamada Pectória (Acho q é isso), ela q quando as ondas sonoras chegam aí dentro, essa membrana flete os cílios e as células ciliadas e gera potencial elétrico q é captado pelas fibras nervosas que vão formar o ramo coclear do VIII par craniano. As fibras que vem do labirinto formam o ramo vestibular do VIII par.

Quando a gente fala em equilíbrio como um todo a gente tem 3 estruturas importantes: Sistema vestibular ou Labirinto: participação principal no equilíbrio estáticoSistema proprioceptivoCerebelo: coordena sobretudo a marcha

O som precisa de moléculas pra se propagar, como nós captamos o som do ambiente? Nós captamos à medida que essas moléculas no ar vão se batendo umas nas outras, chegam na memb timpânica e ela vibra, no momento q ela vibra ela transmite essa vibração para a cadeia ossicular, aí vc começa a ver, tava no meio gasoso, de repente a onda sonora bate no sólido (cadeia ossicular + memb timpânica), tem q mexer esses sólidos pra que essa janela oval q ta encaixada no estribo desloque aqui na cóclea o líquido, então vcs vêem a energia sonora passa pelos 3 meios até ir gerar o potencial elétrico. O q compensa as perdas energias no trajeto da onda sonora são2 coisas: diferença de tamanho da meb timpânica para a janela oval faz concentrar a energia num ponto só e a conformação espacial da cadeia ossicular funciona como sistema de alavanca e é capaz de amplificar o som em quase 17 vezes.

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