RADIOLOGIA – FOA – UNESP 2013

ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MAXILA EM RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS

O exame radiográfico pelo método periapical para avaliação dos dentes e estruturas da maxila

permite a observação de uma série de imagens de reparos anatômicos, característicos de cada

região. Sua interpretação pode ser difícil devido à superposição das imagens e a descrição feita a

seguir toma como referencial a direção do feixe de raios X, voltado para cada região da face.

Fossas nasais

Ou cavidades nasais (1 na FIGURA A), estão localizadas na região mediana da face, entre as

cavidades craniana e bucal. Por serem cavidades no osso apresentam-se radiograficamente como

duas áreas radiolúcidas simétricas, um pouco acima das imagens dos ápices dos incisivos em

pacientes dentados e em distância variável do rebordo alveolar em desdentados; isto se deve não

só ao ângulo vertical positivo, mas também pela diminuição na altura do rebordo alveolar

decorrente da perda dos dentes. Não apresenta radiolucência homogênea em toda sua extensão

devido a sua forma e pela superposição de imagens de outras estruturas.

FIGURA A

Septo nasal

É uma estrutura ósseo-cartilaginosa (2 na FIGURA A) , formada pelo vômer, lâmina

perpendicular do osso etimóide e cartilagem do septo. Tem o aspecto de uma faixa ra diopaca, de

largura e radiopacidade não muito uniformes, podendo sofrer modificação quando do desvio do

etimóide ou do vômer.

Assoalho e paredes das fossas nasais

De forma lisa e côncava (3 na FIGURA A), são observadas como linhas radiopacas,

contornando a parte inferior da imagem das fossas nasais. A altura em que se projeta a imagem do

assoalho, bem como o seu aspecto radiográfico varia com o ângulo de incidência vertical utilizado:

quanto mais positivo este ângulo, com menor nitidez se apresenta a imagem do assoalho da fossa

nasal.

1 2

3

4

5

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Conchas nasais inferiores

Localizadas na parede lateral das fossas nasais (1 nas FIGURAS B e C); a concha inferior é

a mais volumosa e atravessada pelo feixe de raios X durante a tomada radiográfica da região

anterior da maxila. Suas imagens bilaterais são projetadas sobre as imagens das fossas nasais,

como pouco radiopacas e o aspecto das fossas não fica homogêneo devido a essa superposição.

Narinas e ápice nasal (cartilagem nasal )

Acompanhando a imagem do septo nasal, em ambos os lados, pode-se notar faixas escuras

que representam a projeção das narinas sobre a região. A cartilagem que forma o ápice nasal, por

se tratar de uma estrutura densa (4 na FIGURA A), poderá ser projetada sobre as imagens das

raízes dos incisivos, como uma área de pequena radiopacidade, com altura variável de acordo com

o ângulo de incidência vertical.

Sutura palatina mediana

Divide o septo nasal (5 na FIGURA A), podendo ser observada como uma linha radiolúcida

em radiografias da região dos incisivos, que atravessa sagitalmente todo o palato, terminando na

crista alveolar, entre os incisivos centrais. Seu aspecto é bastante uniforme, variando ligeiramente

de uma pessoa para outra. Com a idade tende a ficar mais estreita. Geralmente apresenta-se mais

nítida na região da crista alveolar, onde não há superposição de outras imagens.

Forame incisivo, canais incisivos e aberturas superiores dos canais incisivos

As aberturas superiores dos canais incisivos (1 na FIGURA D) são observadas nos dois lados

do septo nasal, na região anterior das fossas nasais, como áreas radiolúcidas bem delimitadas.

Iniciam-se como pequenas aberturas, dirigindo-se para baixo e em direção a linha mediana,

juntando-se geralmente em um canal e terminando no forame (fossa) incisivo, localizado na porção

anterior do palato. Estas estruturas podem ser visualizadas em radiografias dos incisivos e caninos

superiores.

FIGURA B FIGURA C

1 1

2 3

4

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Nas radiografias de incisivos, poucas vezes consegue-se visualizar as imagens dos canais

incisivos devido à superposição da imagem da espinha nasal, muito radiopaca, sobre essa área. Em

alguns casos, no entanto, esses canais (2 na FIGURA D) são observados como duas faixas

radiolúcidas lateralmente à linha mediana e suas paredes apresentam-se, nessas ocasiões, como

linhas radiopacas acompanhando uma faixa radiolúcida. Quando há uma mesialização ou

distalização na incidência horizontal, em uma tomada da região de incisivos, poderá ser observada

a imagem do canal incisivo somente de um lado. Em radiografias da região de caninos, esta

imagem poderá também ser visualizada apresentando-se, geralmente, como uma faixa radiolúcida

mais larga terminando sobre o ápice do incisivo central, que poderá causar dificuldade no momento

da interpretação.

O forame incisivo (3 na FIGURA D) geralmente é visto como uma área radiolúcida de forma,

tamanho e posições variadas; sua forma poderá ser arredondada ou ovalada e seu tamanho

dependerá muito do ângulo de incidência vertical utilizado. A localização mais freqüente desta

imagem é entre as raízes dos incisivos centrais ou entre seus ápices, podendo se superpor a esses.

Se estiver ocorrendo uma superposição de imagens às raízes, a lâmina dura e o espaço periodontal

estarão normais, porque a descontinuidade da cortical é um dos pr imeiros aspectos radiográficos

de lesão periapical. Para eliminar esta hipótese realiza-se novo exame radiográfico mudando o

ângulo horizontal, evitando então a superposição de imagens com o ápice do incisivo central.

Fosseta mirtiforme ( fóssula incisiva )

Depressão óssea existente na altura dos ápices dos incisivos laterais (4 na FIGURA D). Em

função da depressão e consequentemente do adelgaçamento ósseo da região, a área periapical dos

incisivos laterais pode aparecer muito radiolúcida e arredondada, levando muitos a confundir essas

imagens.

Espinha nasal anterior

Por ser uma estrutura bastante densa (2 na FIGURA C), ela aparece com a forma de ponta

de lança triangular, radiopaca, na extremidade inferior da imagem do septo nasal, entre as r aízes

dos incisivos centrais.

4

3

2

1

FIGURA D

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Quando passamos a examinar a região posterior da maxila, nos deparamos com imagens que

definem e determinam a localização do exame, principalmente pelas diferenças anatômicas em

pacientes dentados e desdentados. Quando interpretamos radiografias de pacientes desdentados

haverá dificuldade na identificação da região pela ausência dos dentes. Para que isto sej a evitado,

pontos de reparos deverão ter suas imagens identificadas nas radiografias desta região.

Seio maxilar

As raízes dos dentes posteriores estabelecem relações de proximidade com o assoalho do seio

maxilar, podendo ser bastante íntima ou causar elevações do mesmo, denominadas cúpulas

alveolares. A imagem do seio maxilar (3 na FIGURA C) incluída na radiografia pode aparecer

superposta às imagens de dentes sendo a cavidade paranasal mais ampla, ocupando toda a maxila ,

na maioria dos casos, variando sua forma e tamanho, que dependem de fatores como tipo facial,

raça e número de dentes presentes. A simetria bilateral por vezes é observada, podendo, no

entanto, existir variação na mesma pessoa. Sua imagem é variada, pela diversidade de forma, mas

sempre radiolúcida de contornos precisos e nítidos, com forma trapezoidal (2 no corte axial da

tomografia na FIGURA F), podendo apresentar divisões (septos) em seu interior, que começam a

partir do assoalho (setas na cor azul no corte axial da tomografia na FIGURA E).

As diferenças de tamanho, a existência de extensões e a presença de septos são os

principais fatores das variações da imagem do seio maxilar. Seu interior é opaco e pode não ter

uma radiolucência homogênea devido à diferença de sua profundidade (A1 com imagem mais

escura [loja mais profunda] e A2 mais clara [loja muito menos profunda] na FIGURA G). O seio

FIGURA E FIGURA F

2 2

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maxilar pode ser formado por uma cavidade única (FIGURA G), apresentando-se como uma ampla

área radiolúcida sobre a imagem dos ápices dos pré-molares e molares superiores. Freqüentemente

é dividida em duas ou mais cavidades ou bolsas (Madeira, 1997) (2 na FIGURA H), sendo nestes

casos a divisão chamada de septo do seio maxilar, aparecendo como finas linhas radiopacas; há

sempre espaço aberto fazendo comunicação entre as lojas. O assoalho não é liso podendo conter

septos incompletos que se estendem com tamanho e altura variáveis, com direção diversa.

Em radiografias periapicais observa-se a área radiolúcida do seio maxilar com um limite

inferior radiopaco, representando seu assoalho, nítido e curvo, situado acima dos ápices dos dentes

posteriores mas abaixo do nível do assoalho da fossa nasal. Com relação ao estudo do seio maxilar

é necessário fazer comentários sobre o assoalho da fossa nasal que nas radiografias periapicais

pode aparecer como uma fina linha radiopaca, perfeitamente nítida, cruzando a imagem radiolúcida

do seio maxilar, paralela e acima do seu assoalho (8 na FIGURA I). Na região anterior da maxila,

a união das imagens da fossa nasal e do seio maxilar formam o reparo anatômico conhecido como

“Y “invertido de Ennis. Localizado próximo ao ápice dos caninos, torna-se importante reparo na

identificação das áreas anatômicas desdentadas.

O seio maxilar varia muito, sendo ser pequeno na criança (visto afastado dos dentes nas

radiografias da região posterior da maxila). Aos seis anos situa-se na altura da fossa nasal,

aumentando de tamanho na adolescência e na idade adulta, atingindo nível inferior ao assoalho das

fossas nasais aproximando-se dos ápices dos pré-molares e molares, por vezes contornando-os.

Extensões dos seios maxilares

O seio maxilar apresenta grande variação de forma e tamanho, muitas vezes nos lados da

face de um mesmo indivíduo. Essa variabilidade pode aparecer como extensões que são vistas em

radiografias periapicais quando suas imagens estão próximas ou superpostas à:

FIGURA G FIGURA H

A1

A2 2

3

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-aos dentes anteriores, incisivos centrais ou laterais: extensão anterior (4 nas FIGURAS B e C).

-ao limite do rebordo alveolar (principalmente desdentado e diminuído), podendo se estender entre

as raízes dos molares: extensão alveolar (3 na FIGURA G).

-ao túber da maxila, sendo de importância clínica por causar enfraquecimento dessa região da

maxila sendo causa de fratura durante extrações de molares: para o túber (1 na FIGURA I).

Existem ainda três extensões dos seios maxilares dificilmente observadas: a zigomática e a

palatina, que podem ser observadas em radiografias oclusais; a extensão orbitária pode ser

observada apenas em radiografias extra-bucais laterais da face. A importância da observação das

extensões dos seios maxilares deverá orientar o profissional da área da Odontologia nas exodontias

dos terceiros molares superiores, nos tratamentos endodônticos e nos implantes intra -ósseos.

Canais nutrientes dos seios maxilares

Nas paredes superior, anterior e posterior do seio maxilar existem canais (2 na FIGURA I)

por onde passam de nervos e vasos. Apresentam-se como linhas ou faixas radiolúcidas de

comprimento, largura e direção variadas, cujas imagens ficam superpostas à do seio maxilar ou à

imagem das fossas nasais.

Processo zigomático da maxila (3 na FIGURA I) e osso zigomático (4 na FIG. I)

A forma e o tamanho dessas estruturas variam e suas imagens se apresentam com diferentes

radiopacidades e posições, geralmente acima dos ápices dos molares superiores (observar a

superposição da imagem do limite inferior do osso zigomático sobre a raiz palatina do 26) . Nas

ocasiões em que o osso zigomático é muito saliente ou quando se usa incidência vertical

acentuada, suas imagens se superpõem às imagens dos ápices dos molares superiores, impedindo

um exame detalhado dessa região. Por se tratarem de estruturas ósseas muito densas, suas

imagens são bem evidentes e mostram-se fortemente radiopacas. O processo zigomático fornece

uma imagem em forma de U ou V, bem nítida, que corresponde ao formato da cortical externa que

envolve este processo, localizada, freqüentemente, um pouco acima do ápice do segundo molar

superior. Em continuidade à imagem do processo zigomático em direção posterior, geralmente

1

FIGURA I 2

3

4

5

6 7

8

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observa-se a imagem do osso zigomático, transparente e uniforme (com seu longo eixo em um

plano horizontal), muitas vezes espessa, projetada sobre os ápices dos molares.

Tuberosidade (túber) da maxila (5 na FIGURA I).

Em uma vista do crânio em norma lateral pode observar a fossa infratemporal aberta

posteriormente e com seu limite anteromedial formado pela lâmina lateral do processo pterigóide e

tuberosidade (túber) da maxila. Nesta área nota-se o perfil do hâmulo pterigoídeo, que é uma

extensão da lâmina medial do processo pterigoídeo. A tuberosidade faz parte do corpo da maxila

limitando-se no alto com a fissura orbital inferior e na frente com a crista zigomático-alveolar; é a

região anatômica mais posterior da maxila constituindo-se também como a parede posterior do seio

maxilar. Com forma arredondada é vista em radiografias da região de molares superiores,

apresentando-se como um osso bastante delgado e com pequena radiopacidade. Ocasionalmente

contém uma extensão do seio maxilar, enfraquecendo muito esta região e que poderá provo car

fratura da tábua óssea vestibular nos casos de exodontias dos molares superiores.

Hâmulo pterigoídeo (processo hamular)

Observada em relação de proximidade com a face distal do último molar irrompido, na região

mais inferior da tuberosidade da maxila, pode ser visto em radiografias desta região posterior como

uma imagem radiopaca com forma de ponta óssea, vertical, atrás da imagem do túber, com

variações de comprimento, largura, forma e radiopacidade.

Lâmina lateral do processo pterigoídeo (6 na FIGURA I)

Visualizada em radiografias da região de terceiros molares, como uma imagem radiopaca em

forma de ponta de lança próxima ao túber, ou mesmo superpondo-se a este assim como ao hâmulo

pterigoídeo; algumas vezes é vista bem acima da crista óssea do rebordo alveolar. Podendo

aparecer como uma estrutura bastante radiopaca e pela localização da sua imagem, cuidado para

não confundir sua imagem com um molar incluso.

Processo coronóide da mandíbula (7 [tracejado) na FIGURA I)

Estrutura visualizada em radiografias da região de terceiros molares, apresentando-se

frequentemente como uma área de pequena radiopacidade (facilmente identificada) e de forma

triangular, com base inferior e vértice súpero-anterior, geralmente voltada para o túber da maxila.

A projeção da imagem desse processo sobre o túber ocorre quando o paciente abre muito a boca;

nestes casos, pede-se ao paciente para fechar um pouco a boca e tira-se outra radiografia da

região.

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ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MANDÍBULA EM RADIOGRAFIAS

PERIAPICAIS

Protuberância mentoniana

Em uma vista anterior do crânio observa-se a protuberância mentoniana forte condensação

óssea mediana delimitada por uma saliência na base da mandíbula, o tubérculo mentoniano e pela

fossa mentoniana (ligeira depressão abaixo dos alvéolos dos incisivos). Em radiografias periapicais

da região anterior, a protuberância mentoniana apresenta-se em forma de um triângulo (seta na

FIGURA J e tracejado na FIGURA L), radiopaco, com ápice situado abaixo e a distâncias

variadas dos forames apicais dos incisivos centrais e cuja base corresponde ao bordo inferior do

mento (base da mandíbula 1 na FIGURA J), desde a sínfise até a região de pré-molares de ambos

os lados. O tamanho da protuberância varia muito de um indivíduo para outro e quando ela é

pequena e pouco densa, praticamente não é vista radiograficamente.

Fossa mentoniana

É uma depressão, algumas vezes pronunciada, localizada acima da protuberância mental

(observar no corte axial [A] e sagital [B] da tomografia, 2 na FIGURA K). Por se tratar de uma

área onde há menor espessura de osso ela apresenta-se com uma imagem mais radiolúcida do que

as áreas circunvizinhas em radiografias de incisivos inferiores.

1

2

FIGURA J

FIGURA K

A B

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Espinhas mentonianas ou tubérculos genianos (círculo azul na FIGURA L)

No corpo da mandíbula há saliência irregular mediana, a(s) espinha(s) mentoniana(s),

frequentemente representada por tubérculos genianos, onde se prendem os músculos genioglosso e

geniohioídeo. São pequenos processos existentes dos dois lados da linha mediana da mandíbula,

variando em número de 1 a 4. Em radiografias periapicais aparecem como um anel radiopaco, na

linha mediana logo abaixo dos ápices dos incisivos centrais.

Forame lingual (círculo vermelho na FIGURA L e seta azul na FIGURA M)

Algumas vezes entre a imagem dos tubérculos genianos é observada a presença de uma área

radiolúcida pequena, delimitada por uma orla radiopaca, localizada na linha mediana que poderá

variar em altura de um indivíduo para outro, sendo também chamada de forame lingual ou

retromentoniano superior (quando presente é atravessado por um ramo da artéria sublingual).

Canais nutrientes (setas vermelhas na FIGURA M)

Encontrados em todo o corpo da mandíbula, sendo mais numerosos e mais frequentemente

visíveis em radiografias da região anterior da mandíbula, apresentando-se como linhas radiolúcidas

que percorrem os septos interdentais ou dirigem-se aos ápices dos dentes da região.

FIGURA L

FIGURA M

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Forame mental ou mentoniano (seta azul na FIGURA N)

Estrutura vista em radiografias periapicais e oclusais da mandíbula, apresentando-se como o

orifício de saída da artéria e nervo alveolar inferior. É observada radiograficamente como uma área

radiolúcida, quase sempre bem nítida, de forma circular ou ovalada, próxima dos ápices dos pré-

molares (sua localização mais freqüente) ou superposta aos mesmos, podendo neste caso ser

confundida como uma lesão periapical. Localizado na porção média entre os bordos superior e

inferior do corpo da mandíbula, pode ser observado também entre o canino e primeiro pré-molar ou

entre o segundo pré-molar e primeiro molar.

Este reparo anatômico pode induzir a erros de interpretação radiográfica devido ao aspecto

de sua imagem, quando próxima ou superposta à região do ápice dental. A diferença entre a

imagem do forame e a de um processo patológico deverá ser feita através de sinais e sintomas

clínicos ou pela acurada observação da integridade da imagem da lâmina dura do dente em

questão. No caso da lâmina dura e espaço periodontal apresentarem-se normais é quase certo que

se trata de uma superposição de imagens. Mudando-se a ângulo horizontal do feixe de raios X, esta

imagem deixará de se superpor à imagem do ápice radicular.

Canal mandibular (observar também nos cortes tomográficos na página 11)

Localizado no interior do corpo da mandíbula, apresenta um trajeto que tem início no forame

da mandíbula, exteriorizando-se no forame mentoniano; pode ou não continuar seu trajeto intra -

ósseo em direção à região do mento, após bifurcação na altura do forame mentoniano, com o nome

de canal incisivo. É o maior canal nutriente da mandíbula, cujo interior contém artéria, veia e

nervo, sendo observado freqüentemente como uma curva faixa radiolúcida de espessura variada,

delimitada por outras duas linhas radiopacas, correspondentes às suas paredes superior e inferior

(seta vermelha na FIGURA N e O). Localizado abaixo dos ápices dos molares, a uma distância

variável dos mesmos, estendendo-se de trás para frente no corpo da mandíbula.

FIGURA N FIGURA O

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Existem vários tipos de relações entre os ápices radiculares e o canal da mandíbula. Contudo,

aceita-se que essas relações ocorram basicamente da seguinte maneira: 1. o tipo mais encontrado

é aquele no qual o canal está em contato com o fundo do alvéolo do terceiro molar, distanciando -se

progressivamente dos outros ápices radiculares; 2. outro tipo caracteriza -se pelo canal que não

estabelece nenhuma relação de proximidade com as raízes dentais; 3. uma outra relação, muito

menos frequente, é aquela no qual o canal estabelece relações de proximidade com as raízes de

todos os molares e do segundo pré-molar. O conhecimento da topografia do canal da mandíbula

para a correta interpretação das imagens radiográficas é de suma importância devido à elevada

incidência dos terceiros molares inclusos que necessitam ser removidos e também pelo correto

planejamento para a colocação das bases de implantes intra-ósseos, principalmente em rebordos

desdentados com pouca altura.

Linha oblíqua externa (seta azul na FIGURA O)

Em continuação ao bordo anterior do ramo da mandíbula, freqüentemente existe uma

saliência óssea dirigida para baixo e para frente, na face externa do corpo da mandíbula, cruzando

a região dos molares, próximo ao colo destes dentes ou ao terço médio de suas raízes. Trata -se da

linha oblíqua externa que se apresenta como uma linha ou faixa transparente, de radiopacidade

variável, dependendo da sua espessura. Sua imagem é projetada geralmente sobre a imagem do

colo dos segundos e terceiros molares ou um pouco abaixo, dificultando mui tas vezes a análise

destes dentes, bem como das cristas alveolares dos septos interdentais dos mesmos.

Linha milohioídea (oblíqua interna) (seta verde na FIGURA N e tracejado na O)

É uma crista óssea larga e espessa onde se insere o músculo milohioídeo, na face interna do

corpo da mandíbula; tem tamanhos variados e é vista radiograficamente como uma linha ou faixa

radiopaca localizada geralmente sobre os ápices dos molares. Só é visualizada nos casos em que é

volumosa, apresentando-se nestes casos abaixo da imagem da linha oblíqua externa, identi ficada

facilmente como o limite superior da fossa ou fóvea submandibular.

Fossa (fóvea) submandibular (tracejada na FIGURA O e observar também nos

cortes tomográficos na página seguinte)

Área côncava, situada na face interna da mandíbula, abaixo dos pré -molares e molares

inferiores, onde se aloja a glândula submandibular e sublingual, sendo observada em radiografias

periapicais dos molares como uma área radiolúcida, geralmente bem definida e demarcada. Torna -

se bastante evidente radiograficamente quando a linha milohioídea delimita -a superiormente e a

base da mandíbula inferiormente.

Base da mandíbula (1 na FIGURA J e com linha verde na N e observar também

nos cortes tomográficos das figuras abaixo)

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Apresenta-se como uma faixa larga, espessa e radiopaca na região inferior do corpo da

mandíbula. É observada em radiografias periapicais, especialmente quando o filme é introduzido

muito profundamente na região dos molares ou quando o ângulo vertical é muito negativo.

Considerações anatômicas sobre maxilares desdentados (de acordo com Madeira, 1997)

O enfraquecimento do aparelho mastigador em consequência da perda dos dentes, provoca

alterações na estrutura dos maxilares. A densidade óssea da lâmina cortical é diminuída e as

trabéculas do osso esponjoso tornam-se mais delgadas, devido a um desequilíbrio no processo de

remodelação (a remodelação passiva acaba predominando sobre a aposição ou remodelação ativa)

1

2

3

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6

4

5

6

Observar no corte tomográfico coronal da Figura 1 a pequena espessura do terço inferior do corpo da mandíbula na região de molares onde se aloja a glândula submandibular. Nos cortes tomográficos sagital e coronal das Figuras 2 e 3 mostramos a abertura do forame mentoniano (setas). Nos cortes tomográficos axial e coronal das Figuras 4 e 5 observar a curvatura da cortical lingual a região do ramo onde se aloja a glândula submandibular (setas vermelhas) e a imagem do canal mandibular (seta azul) em relação ao rebordo alveolar e às corticais vestibular e lingual do corpo da mandíbula. Na Figura 6 observar a entrada do canal mandibular no ramo da mandíbula (seta).

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devido a falta das forças advindas do estímulo mecânico da oclusão dental. A involução do processo

alveolar corresponde ao adelgaçamento e reabsorção das paredes do alvéolo e o rebordo residual

poderá ser ou não uniforme (variando em função da época da perda dos dentes); frequentemente o

rebordo residual da mandíbula apresenta reabsorção mais acentuada do que o da maxila.

Na mandíbula nota-se que: a espinha mentoniana, o forame mentoniano, a linha milohioídea

e linha oblíqua externa podem estar no mesmo plano do rebordo alveolar residual (ou mesmo sobre

ele), a parede superior do canal da mandíbula se aproxima muito do rebordo, que pode se tornar

muito delgado. Na maxila observa-se que: o forame incisivo e a espinha nasal anterior podem estar

muito próximos ao rebordo residual, o palato ósseo deixa de ser arqueado, tornando-se aplainado e

mais raso, o seio maxilar se amplia pela reabsorção de suas paredes, o hâmulo pterigoídeo pode

fazer saliência abaixo do nível da crista residual. Tais aspectos devem ser sempre levados em

consideração pela diferença de aspectos radiográficos das estruturas anatômicas nas pessoas

dentadas em relação às desdentadas, principalmente quando de tomadas que usam ângulos de

incidência perpendiculares entre si (periapical x oclusal).