Anestesia Em Odontopediatria

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 57

Jlio Cesar Rodrigues Leite

ANESTESIA EMODONTOPEDIATRIA

INTRODUOUm atendimento odontopeditrico correto caracteriza-se pela realizao de todos os proce-dimentos necessrios, sem dor, sofrimento ou trauma. Alguns desses procedimentos neces-sitam, obrigatoriamente, de interveno anestsica, a fim de evitar dor, sofrimento ou trau-ma, o que ser tratado no presente captulo.

Existem diferenas bsicas de comportamento entre crianas de diferentes faixas etrias. Taisdiferenas devem ser avaliadas para que seja possvel aplicar os mtodos analgsicos maiseficazes correspondentes. Alguns estudos mostram que pacientes entre 1 e 2 anos so maissensveis dor do que os at 1 ano. J os pacientes em fase pr-escolar e escolar, at 12 anos,apresentam certa dificuldade de distinguir entre desconforto, manipulao e dor.1

A eliminao eficaz do estmulo lgico e a minimizao de possveis desconfortos ou ansieda-des, portanto, so de extrema importncia em um tratamento sem traumas para o pacientepeditrico.2

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58 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA

OBJETIVOSAo final da leitura deste captulo, espera-se que o leitor seja capaz de: reconhecer a importncia e a necessidade da anestesia em crianas, com nfase na

anestesia local; avaliar a abordagem anestsica a ser utilizada de acordo com o grau de ansiedade do

paciente e a complexidade do procedimento proposto; revisar os pontos a serem avaliados na anamnese pr-anestsica; utilizar, de forma eficaz, as diversas substncias anestsicas, de acordo com suas indi-

caes, contra-indicaes e efeitos adversos; rever as tcnicas anestsicas maxilares e mandibulares, com nfase s diferenas me-

tablicas e anatmicas infantis; conhecer as principais complicaes anestsicas em odontopediatria, a fim de evit-

las e trat-las; escolher o melhor frmaco anestsico para cada paciente e para cada procedimento.



ESQUEMA CONCEITUAL

Anestesia local sem sedao

Anestesia local com sedao oral

Anestesia local com sedao inalatria

Anestesia local com sedao venosa

Anestesia geral

Bases tericas para corretaindicao e aplicao da anestesia

local nos pacientes peditricos

Abordagem anestsica

Preparo do paciente

Definio

Histrico da anestesia

Classificao dos anestsicos locais

Mecanismo de ao

Fatores que interferem na ao do anestsico local

Efeitos adversos

Anestsicos locais

Vasoconstritores

Caso clnico

Concluso

Lidocana a 2% sem vasoconstritores

Lidocana a 2% com adrenalina 1:100000

Mepivacana a 3% sem vasoconstritores

Prilocana a 3% com felipressina

Articana a 4% com adrenalina 1:100000

Escolha do melhor anestsicopara uso infantil

Bupivacana a 0,5% com ou sem vasoconstritoresClculo de dose mxima

dos anestsicos locais

Anestesia tpica

Manejo do paciente Equipamento necessrio

Tcnica anestsicaPrincipais tcnicas anestsicas maxilares

Principais tcnicas anestsicas mandibulares

O anestsico ideal



HISTRICO DA ANESTESIAOs primeiros indcios de tentativa de controle da dor so datados de 1.200 a.C., quandoEsculpio, deus romano da medicina e da cura, utilizava uma mistura base de pio paraobter analgesia em pacientes. J Hipcrates, em 450 a.C., empregava vapores de ervas parauma espcie de analgesia inalatria.

O gs hilariante (xido nitroso), muito usado em shows de circo, foi utilizado por HoraceWells, em 1840, em pacientes que iriam se submeter a exodontias. J o uso do ter emprocedimentos cirrgicos deve-se a William Morton, que o empregou em 1846.

O uso do clorofrmio, na dcada de 1860, foi amplamente divulgado por um cirurgiochamado James Simpson. A utilizao da cocana como anestsico local teve incio em 1884,com Carl Kollr.

O primeiro anestsico local sinttico, a lidocana, foi descoberto somente em 1946, porLfren e Lundquist. Outros anestsicos importantes foram sintetizados a partir dessa desco-berta, tais como a prilocana (1953), a mepivacana (1956) e a articana (1974).3,4

DEFINIO

A anestesia local pode ser descrita como a perda da sensibilidade de uma reacircunscrita do corpo, causada pela depresso da excitao das terminaes nervosasou pela inibio do processo de conduo dos nervos perifricos.

A anestesia local est associada a algum meio de sedao, pois no induz a nenhum graude inconscincia.5

PREPARO DO PACIENTEA anamnese do paciente busca reunir dados junto ao paciente e sua famlia, a fim de garantira segurana e a eficcia do procedimento a ser realizado. Devem ser coletadas informaessobre a histria da doena atual (HDA), a queixa principal (QP), a histria patolgica pregressa(HPP) e o histrico familiar (HF).

Deve-se, aps ser realizada a coleta de dados junto ao paciente e sua famlia, questionar opaciente sobre episdios de internaes prvias (por exemplo, cirurgias e acidentes), do-enas preexistentes (por exemplo, asma e alteraes de coagulao) e alergias a medica-mentos ou substncias (por exemplo, penicilina, corante amarelo ou iodo).



Deve-se entrar em contato com o pediatra em caso de alteraes mdicas importantesou dvidas sobre a sade do paciente, a fim de eliminar quaisquer dvidas antes doincio do tratamento.

Um exame fsico intra-oral minucioso deve ser realizado, para fins de diagnstico de doen-as, plano de tratamento e avaliao do grau de ansiedade/conforto do paciente ao manu-seio de sua cavidade oral. As crianas irrequietas, hiperativas ou chorosas durante o exameintra-oral sero, certamente, um desafio para o profissional na escolha do melhor mtodo deabordagem anestsica.

O preparo dos pais ou responsveis importante, pois, muitas vezes, estes transmitemseus medos e suas ansiedades para as crianas. O profissional deve orient-los atratar com naturalidade a ida ao consultrio para quaisquer procedimentos.

O profissional, aps o preparo do paciente, est apto a decidir o tipo de mtodo anestsicoa ser utilizado no paciente infantil.6

1. Por que importante o preparo prvio dos pais ou responsveis pela criana com relaoaos procedimentos?

2. Quais devem ser, durante o preparo do paciente, os pontos abordados na entrevista?



3. Com relao ao primeiro anestsico local sinttico, marque a resposta correta.

A) Foi descoberto em 1946, por Lfren e Lundquist.B) Foi descoberto em 1840, por Horace Wells.C) Foi descoberto em 1846, por William Morton.D) Foi descoberto em 1884, por Carl Kollr.

Resposta ao final do captulo

4. O que se deve fazer em caso de alteraes mdicas importantes ou dvidas sobre asade do paciente antes do incio do tratamento odontolgico?

ABORDAGEM ANESTSICAO medo ou a ansiedade frente a uma situao, dentro de certos limites, so reaes nor-mais do organismo.

O medo, em tese, refere-se a um objeto ou a uma situao especfica, enquantoque a ansiedade uma sensao de apreenso em relao a alguma coisa que podevir ou no a acontecer. Ambos so reaes que tm como objetivo defender oorganismo de possveis injrias fsicas.4

O objetivo do profissional, antes de iniciar qualquer tratamento, avaliar, com o mximode preciso, os medos e as ansiedades de cada paciente, alm de saber como evit-los etrat-los. A escolha do mtodo anestsico o principal tpico a ser alcanado, a fim de seevitarem dificuldades e at impossibilidades no tratamento infantil.7

A escolha do mtodo anestsico dever levar em considerao determinados fatores, taiscomo idade, procedimento proposto e dose anestsica (Quadro 1).



As principais abordagens anestsicas que podem ser utilizadas para uma boa analgesia notratamento infantil so anestesia local sem sedao; anestesia local com sedao oral; anestesia local com sedao inalatria; anestesia local com sedao venosa; anestesia geral.

ANESTESIA LOCAL SEM SEDAO

A anestesia local sem sedao o mtodo mais comumente empregado em consultriosdentrios. O anestsico mais apropriado para cada caso deve ser escolhido levando-se emconsiderao o paciente, a durao da consulta e o tratamento proposto. A dose mxima porsesso nunca deve ser ultrapassada, e o controle do comportamento e da ansiedade deve serrealizado de forma contnua para evitar insucesso na abordagem da criana.

ANESTESIA LOCAL COM SEDAO ORAL

A anestesia local com sedao oral consiste na administrao de frmacosansiolticos, por via oral, para crianas, antes da anestesia local.

Quadro 1FATORES QUE INFLUENCIAM NA ESCOLHA DO MTODO ANESTSICO

Fator Anlise

Idade

Procedimento proposto

Dose anestsica

Quanto mais jovem a criana, menor seu grau de entendimento ede cooperao. Os procedimentos simples em crianas muito novaspodero trazer dificuldades anestsicas.

O tipo de procedimento a ser realizado deve ser avaliado com relaoao mtodo anestsico. Certos tratamentos que apresentam desconfor-to maior, mesmo com boa anestesia local, podem levar ao descontroledo paciente infantil.

A dose mxima anestsica deve sempre ser respeitada; em vista disso,certos procedimentos, para serem realizados sem dor, requerem dosesde anestsico maiores do que as mximas permitidas, referentes ao pesodo paciente. necessria, nesse caso, a adequao da abordagem, coma finalidade de evitar esses excessos. Isso acontece, principalmente, emcrianas de pouca idade, para os quais a dose mxima permitida mui-to pequena.



A tcnica de anestesia com sedao oral foi muito utilizada por odontopediatras que usa-vam, principalmente, substncias como o hidrato de cloral para a sedao de pacientespeditricos.

A eficcia e a segurana da anestesia local com sedao oral so questionveis, jque o ndice de complicaes, como sedao inadequada e insuficinciarespiratria, chega a 20%. Isso se deve dificuldade de se precisar quanto dasubstncia administrada por via oral ir efetivamente chegar corrente sangnea.8

ANESTESIA LOCAL COM SEDAO INALATRIA

A anestesia local com sedao inalatria ocorre a partir da inalao de umamistura gasosa base de xido nitroso/oxignio. Essa sedao possibilita que opaciente tolere melhor as situaes de estresse e a ansiedade.

A anestesia local com sedao inalatria administrada por meio de uma mscara nasal(Figura 1) durante todo o procedimento a ser realizado. O incio da ao ocorre em 30 segun-dos, alcanando seu pico em torno de 4 a 5 minutos.

A reversibilidade da anestesia local com sedao inalatria tambm rpida, isto , emcerca de 2 a 5 minutos. Sua profundidade e eficincia so questionveis, uma vez que depen-dem da colaborao do paciente, que deve manter a respirao nasal, isto , no caso de opaciente comear a respirar pela boca, o efeito da sedao rapidamente cessa.

A anestesia local com sedao inalatria pode ser bastante til em procedimentosrpidos e de estmulos de leve a moderado em crianas com algum grau decolaborao.8

Figura 1 Mscara nasal utilizadaem sedaes inalatrias.Fonte: Arquivo de imagens do autor.



ANESTESIA LOCAL COM SEDAO VENOSA

A anestesia local com sedao venosa consiste na administrao de substncias por meiode um acesso endovenoso, realizado antes da administrao de qualquer frmaco.

A anestesia local com sedao venosa deve ser conduzida obrigatoriamente por um mdicoanestesista capacitado. Essa analgesia pode ser realizada em ambiente ambulatorial, desdeque provido de equipamentos bsicos de monitorizao e emergncia, como, por exemplo,cilindro de oxignio a 100%, aspirador cirrgico, aparato para monitorizao e equipamen-tos para entubao e reanimao.

As crianas sem o mnimo de cooperao ou muito jovens so contra-indicadaspara essa proposta de anestesia local com sedao venosa.9,10

ANESTESIA GERAL

A anestesia geral pode ser proposta nos casos em que os mtodos de anestesia local semsedao, com sedao oral, com sedao inalatria ou com sedao venosa sejam contra-indicados, seja por falta de colaborao ou por limitaes sistmicas do paciente.

A realizao de anestesia geral deve ser realizada obrigatoriamente em ambientehospitalar, pois traz, alm de analgesia e inconscincia, a imobilidade completa dacriana.

A aplicao de anestesia geral deve ser acompanhada por mdico anestesista e requerinternao hospitalar, o que acarreta custos operacionais maiores.3,4,9,10

A escolha correta da melhor abordagem anestsica de suma importncia naeficincia e no sucesso do tratamento odontolgico infantil.



5. Faz parte da abordagem anestsica a ser realizada em ambiente ambulatorial, EXCETO:

A) anestesia geral.B) sedao oral.C) sedao venosa.D) sedao inalatria.


6. Qual das tcnicas anestsicas requer a presena do mdico para ser realizada?

A) Sedao oral.B) Anestesia local sem sedao.C) Sedao inalatria.D) Sedao venosa.


7. Explique o mtodo de sedao inalatria:

8. Cite os fatores que influenciam na escolha do mtodo anestsico:

9. Quais pacientes so contra-indicados para o mtodo de sedao venosa?



BASES TERICAS PARA CORRETA INDICAOE APLICAO DA ANESTESIA LOCAL NOS PACIENTESPEDITRICOSComo visto anteriormente, a escolha correta da melhor abordagem anestsica de sumaimportncia na eficincia e no sucesso do tratamento odontolgico infantil. A seguir seroabordadas as bases tericas para uma correta indicao e aplicao da anestesia local nospacientes infantis.

O ANESTSICO IDEAL

Todos anestsicos locais possuem propriedades fsicas e qumicas que os diferem entre si.Existem, contudo, algumas caractersticas que o frmaco a ser utilizado obrigatoriamentedeve atender. Outras caractersticas, em contrapartida, no so imprescindveis, porm, seestiverem presentes, conferem ao frmaco vantagens teraputicas sobre aqueles que no aspossuem.

As propriedades desejveis a serem encontradas em um anestsico local so: 2,5,11

no ser irritante aos tecidos; ser reversvel; ter baixa toxicidade; possuir incio de ao rpido; apresentar durao suficiente para a realizao do tratamento; acarretar efeitos sistmicos mnimos; exercer sua funo independentemente do pH local. ter baixo custo.

No existe no mercado um anestsico que possua todas as propriedades fsicas equmicas desejveis. Cabe ao profissional escolher o anestsico que confira o maiornmero de vantagens para cada paciente, levando em considerao a idade e o tipode tratamento a ser efetuado.

CLASSIFICAO DOS ANESTSICOS LOCAIS

Os anestsicos locais diferem com base na sua estrutura qumica, podendo ser classificadosem dois grandes grupos: aminosteres (por exemplo, procana, propoxicana, tetracana) eaminoamidas (por exemplo, lidocana, mepivacana, prilocana).

A conformao qumica do anestsico local lhe confere as caractersticas de lipossolubilidadee hidrossolubilidade que influenciaro na potncia anestsica, no incio de ao, na dura-o da anestesia, na toxicidade e na velocidade de degradao do anestsico.12



MECANISMO DE AO

Existem atualmente duas teorias que so aceitas para explicar o mecanismo de ao dosanestsicos locais: a da expanso da membrana e a do receptor, sendo esta a mais difun-dida.

A teoria da expanso membranosa afirma que a substncia anestsica altera a morfologiada membrana nervosa, aumentando seu volume e impedindo, com isso, a passagem dacorrente eltrica neuronal.

J a teoria do receptor explica a existncia de um receptor especfico para o anestsico localnos canais de sdio que, ao serem ativados, promovem a interrupo da permeabilidade aosons sdio e, com isso, impedem a conduo nervosa.2,3,5,12

FATORES QUE INTERFEREM NA AO DO ANESTSICO LOCAL

Os fatores que interferem na ao do anestsico local so diversos, tais como: pH cido; uso-dependncia (taquifilaxia); distncia e dose; anatomia nervosa; associao do vasoconstritor.

O pH cido, freqentemente encontrado em reas infectadas, reduz a eficincia e prolongao incio de ao dos anestsicos locais, j que limita a formao de base livre, essencial paraa correta ao anestsica. Ele tambm torna a rea a ser anestesiada mais sensvel injeo.

O profissional, ao se deparar com pacientes peditricos com pH cido, deve levarem considerao a possibilidade de sedao conjunta com a anestesia local ou aescolha de um bloqueio de tronco nervoso longe da regio afetada, tendo em vistaa intolerncia infantil ao desconforto anestsico excessivo.

O uso-dependncia (taquifilaxia) a suplementao da dose anestsica, a qual, quandoocorre em demasia, faz com que haja um esgotamento da capacidade-tampo do meio,impedindo a liberao da base, essencial para o bloqueio. Isso faz notar que, quando se tratade anestesia infantil, uma tcnica apurada e a escolha correta do frmaco so de sumaimportncia para que seja evitada a necessidade de reanestesia.

A distncia do nervo e a dose do frmaco so fatores importantes. A aplicao da injeolonge do nervo a ser anestesiado e a dosagem insuficiente de frmaco diminuem a taxa desucesso na anestesia e devem ser evitados. necessrio, portanto, um conhecimento daanatomia infanto-juvenil e do volume de anestsico a ser aplicado.



A anatomia nervosa caracteriza-se pela tendncia de os nervos no-mielinizados e de me-nor espessura sofrerem bloqueio mais rapidamente do que as fibras mielinizadas e maisespessas. Isso explica por que, algumas vezes, inicia-se o procedimento sem dor e, medidaque o estmulo aumenta, a criana comea a se queixar de desconforto (o que pode sermotivo desencadeador da perda do controle de comportamento).

O ideal, para um melhor aproveitamento da tcnica, esperar o tempo necessriopara que o frmaco realize o seu efeito de maneira profunda, a fim de anestesiartoda a espessura nervosa.2,5,12

A associao de vasoconstritores e de anestsicos locais diminui a absoro sangneada soluo anestsica devido diminuio do fluxo sangneo no local de aplicao daanestesia. possvel, com isso, ocorrer a diminuio da dose de anestsico a ser infiltrada,alm de trazer hemostasia local, o que vai variar dependendo do vasoconstritor escolhido eda sua concentrao.13

EFEITOS ADVERSOS

Os efeitos adversos dos anestsicos locais e dos vasoconstritores no uso de analgesia soapresentados a seguir.

Anestsicos locais

Os anestsicos locais bloqueiam as aes de qualquer membrana excitvel de maneira rever-svel, e suas aes mais significativas acontecem no sistema nervoso central (SNC) e no siste-ma cardiovascular (SCV).

As reaes adversas so frmaco-dependentes, ou seja, variam de acordo com aquantidade da substncia na corrente sangnea: quanto maior for o nvel doanestsico, mais intensa ser a ao clnica.



Os anestsicos atravessam facilmente a barreira hematoenceflica no sistema nervoso cen-tral, e sua ao basicamente a depresso, o que pode resultar em nveis sricos muito altose em convulses generalizadas. Podem-se citar, entre outros, os seguintes sintomas pr-convulsivos: dislalia; calafrios; sensao de pele quente; distrbios visuais; zumbidos; sonolncia; desorientao.

Os anestsicos, no sistema cardiovascular, possuem ao direta sobre o miocrdio e sobre arede vascular perifrica. Sua ao no miocrdio tambm de depresso, reduzindo a velocidadede conduo e a fora de contrao.

O SCV normalmente se mostra mais resistente s aes dos anestsicos, sendonecessria uma dose sangnea maior para os efeitos indesejveis de reduoexcessiva da contrao do miocrdio e diminuio do dbito cardaco, que podelevar ao colapso circulatrio e posterior parada cardaca.

Deve-se sempre lembrar que as concentraes de anestsicos capazes de causardanos, tanto no SNC como no SCV, so muito mais fceis de serem alcanadas nascrianas mais jovens e com menor massa corporal. necessrio, para isso, o clculode dose mxima permitida com relao massa corporal.

Vasoconstritores

As manifestaes clnicas adversas do excesso de vasoconstritor, ao contrrio das causadaspelos anestsicos locais, causam excitao do sistema nervoso central e cardiovascular,resultando em tremores, palidez, dispnia e taquicardia.

Pode ser observado, entre os efeitos adversos causados por vasoconstritores, um aumentosignificativo da presso arterial e do dbito cardaco. Outros efeitos adversos que podemaparecer em reao ao uso dos vasoconstritores so sudorese, cefalia pulstil, fraqueza eagitao.2,5,12



10. So propriedades desejveis a serem encontradas em um anestsico local, EXCETO:

A) ser reversvel.B) acarretar grandes efeitos sistmicos.C) ter baixa toxicidade.D) exercer sua atividade independente do pH.


11. So efeitos adversos aos anestsicos locais, EXCETO:

A) zumbidos.B) sonolncia.C) desorientao.D) disfagia.


12. Explique a teoria do receptor:

13. No que consiste a teoria da expanso membranosa?



ESCOLHA DO MELHOR ANESTSICO PARA USO INFANTILA escolha da melhor substncia anestsica a ser administrada extremamente varivel, ten-do que se levar em considerao alguns fatores, como peso e idade do paciente, histriamdica prvia e o tipo e durao do tratamento a ser realizado. A seguir, sero abordados osprincipais anestsicos comercializados e suas indicaes em odontopediatria.

LIDOCANA A 2% SEM VASOCONSTRITORES

A lidocana sem associao de vasoconstritores tem efeito de anestesia pulpar de 5 a 10minutos,5 e no apresenta efeito hemosttico.

O tempo anestsico da lidocana bastante curto, impossibilitando seu uso na maioria dosprocedimentos, j que sabido que a dor durante o tratamento, a necessidade de reanestesiae o sangramento excessivo no trazem muito sucesso no controle de comportamento infan-til. No entanto, para procedimentos simples e curtos, como, por exemplo, a exodontia dedente decduo, essa pode ser uma boa escolha, j que diminui os riscos de automutilao,devido ao curto tempo de anestesia aps o tratamento.

LIDOCANA A 2% COM ADRENALINA 1:100000

O uso da lidocana com a adrenalina na concentrao de 1:100000 tem uma indicao deuso muito ampla, j que alia um tempo anestsico pulpar de 60 minutos, geralmente osuficiente para qualquer tratamento infantil ambulatorial (lembrando que o tempo de ca-deira infantil gira em torno de 40 minutos e o prolongamento desse tempo pode trazerdificuldades no controle da criana), com a hemostasia local nos casos de procedimentoscruentos.

Essa combinao da lidocana com a adrenalina, na concentrao de 1:50000, deveser evitado em crianas, j que restringe muito a dose anestsica sem trazer melhoriassignificativas na qualidade da anestesia.

MEPIVACANA A 3% SEM VASOCONSTRITORES

A utilizao do frmaco mepivacana, na odontopediatria, tambm ampla, principalmen-te, em tratamentos no-cruentos, j que promove um tempo de anestesia pulpar de, aproxi-madamente, 40 minutos (prximo ao tempo de cadeira), fazendo com que diminua o riscode automutilao.



PRILOCANA A 3% COM FELIPRESSINA

O uso da prilocana com felipressina indicado, principalmente, a pacientes para os quaiso uso da adrenalina limitado ou impedido, j que produz uma anestesia pulpar de duraosatisfatria (cerca de 60 minutos), com menores repercusses cardiovasculares se comparadas outras catecolaminas.

ARTICANA A 4% COM ADRENALINA 1:100000

O uso da articana com adrenalina tem sua indicao para pacientes infantis pelo grandepoder de perfuso ssea que apresenta, o que faz com que uma maior rea seja anestesiadapela substncia. Esse fator, muitas vezes, faz com que regies de infiltrao dolorosa, como,por exemplo, a rea do palato, sejam anestesiadas parcialmente e, em alguns casos, total-mente, somente pela infiltrao vestibular, sabidamente menos desconfortvel.

O tempo de anestesia pulpar de 60 minutos da articana com adrenalina tambm bemsatisfatrio para a maioria dos procedimentos.

BUPIVACANA A 0,5% COM OU SEM VASOCONSTRICTOR

O uso de bupivacana contra-indicado em pacientes peditricos, devido, principalmente,ao seu tempo de anestesia prolongado (de 90 a 180 minutos de anestesia pulpar e de at 12horas em tecidos moles), o que aumenta muito o risco de automutilao. Alm disso, suatoxicidade grande, tornando muito difcil o tratamento das complicaes associadas superdosagem.

No Quadro 2, as caractersticas dos principais anestsicos locais apresentados anteriormente.5

Quadro 2CARACTERSTICAS DOS PRINCIPAIS ANESTSICOS LOCAIS

Anestsico Tempo de anestesia

Lidocana a 2% semvasoconstritores

Lidocana a 2% com adrenalina1:100000

Mepivacana a 3% semvasoconstritores

Prilocana a 3% com felipressina

Bupivacana a 0,5% comadrenalina 1:200000

Articana a 4% com adrenalina1:100000

Pulpar: 5 a 10 minutosTecidos moles: 1 a 2 horas

Pulpar: 60 minutosTecidos moles: 3 a 5 horas





Dose mxima

4,4mg/kg/sesso

4,4mg/kg/sesso

4,4mg/kg/sesso

6mg/kg/sesso

3mg/kg/sesso

3mg/kg/sesso



CLCULO DE DOSE MXIMA DOS ANESTSICOS LOCAISA dose mxima das solues anestsicas deve ser realizada da seguinte maneira:

Lidocana 2%

2% = 2g em 100mL = 2000mg em 100mL = 20mg/mLIsso quer dizer que, em cada mL dessa soluo, esto contidos 20mg de lidocana. O tubeteanestsico tem 1,8mL, ento 1,8mL x 20mg = 36mg por tubete, mostrando que cada tubetetem 36mg.

Como a dose mxima de lidocana de 4,4mg/kg/sesso, uma criana de 35kg:35kg x 4,4mg/kg = 154mg de dose mximaEnto, 154mg dividido por 36mg = 4.2 tubetes, que a dose mxima desse anestsico paraesse paciente.

ANESTESIA TPICAO bom uso da anestesia tpica uma etapa fundamental para a utilizao de uma tcnicaanestsica indolor. Existem vrias substncias para anestesia tpica, sendo divididas em apre-sentaes farmacolgicas diferentes, como mostra o Quadro 3, a seguir.2,3,5

Deve ser evitado o uso de anestsicos por meio de spray, j que o controle da dose difcil e, em crianas mais novas, pode-se alcanar a dose txica com poucasborrifadas.

O mtodo de aplicao de anestsico em gel ou pomada deve ser feito preferencialmente emmucosa seca, para isso, possvel utilizar um cotonete para absorver o excesso de umidade(Figura 2). Deve-se aplicar aps a substncia por frico, por 1 a 2 minutos (Figura 3).2,3,5,12

Anestsico Apresentao farmacutica

Lidocana a 5%

Lidocana a 10%

Benzocana a 20%

Pomada

Spray

Gel

Quadro 3PRINCIPAIS ANESTSICOS TPICOS



importante instruir a criana a no engolir o medicamento, j que a anestesia dasvias areas superiores pode dar a sensao de dificuldade respiratria.

14. Explique o efeito do uso da lidocana sem associao de vasoconstritores:

15. Por que deve ser evitado o uso de anestsico em spray?

Figura 2 Utilizao docotonete para secar a mucosa.Fonte: Arquivo de imagens doautor.

Figura 3 Aplicao do anestsicotpico sob leve frico.Fonte: Arquivo de imagens do autor.



16. A dose mxima da mepivacana a 3% sem vasoconstritor de:

A) 6,4mg/kg/sesso.B) 4,4mg/kg/sesso.C) 0,4mg/kg/sesso.D) 6,0mg/kg/sesso.


17. Qual substncia anestsica apresenta caractersticas de tempo de ao de 60 a 90 minu-tos em pulpar e de 1 a 2 horas em tecidos moles?

A) Lidocana a 2% com adrenalina 1:100000.B) Mepivacana a 3% sem vasoconstritor.C) Prilocana a 3% com felipressina.D) Articana a 4% com adrenalina 1:100000.


MANEJO DO PACIENTEDeve-se preparar o paciente para a anestesia local depois de tomadas as decises prvias aoprocedimento anestsico (boa anamnese, exame fsico criterioso e escolha correta do frmaco).

Uma boa relao com a criana deve ser incentivada desde o incio do contato, jque existem diversas maneiras de melhorar essa relao. O linguajar apropriadopara cada tipo de idade de extrema importncia, j que, ao abordar assuntos quefazem parte do dia-a-dia do paciente, o profissional cria uma proximidade,conseguindo a confiana da criana.

Outra maneira de aumentar a confiana , sempre que possvel, no comear o plano detratamento com procedimentos que precisem de anestesia. O vnculo dentista-paciente,dessa maneira, est estreitado quando for necessrio fazer uma anestesia, diminuindo achance de insucessos comportamentais.

de extrema importncia que, antes de comear a anestesia, o profissional explique aopaciente tudo o que ir acontecer e o que ele ir sentir, em linguagem adequada idade dacriana. Os termos que trazem ansiedade (como dor, injeo e desconforto) ou que nocondizem com a verdade (como voc no vai sentir) devem ser evitados.



Devem ser evitadas frases como Voc vai sentir uma picada ou Vai sentir um desconfor-to. Deve-se utilizar, em vez disso, frases como Voc vai sentir uma sensao engraadaou Vai parecer que tem formiguinhas, que so maneiras de abrandar a situao sem men-tir para a criana.

As tcnicas de controle de comportamento para reduo da ansiedade, como a de falar-mostrar-fazer (que consiste em dizer o que vai acontecer e mostrar como vai acontecerantes de faz-lo), so de extrema valia.

Premiar comportamentos positivos e censurar os negativos, associando isso tcnicafalar-mostrar-fazer, consiste na mais bem-sucedida combinao para o controleinfantil na cadeira odontolgica. Isso deve ser feito passo a passo, com pacincia,respeitando o tempo de cada criana. Se ela aceita bem um passo, deve ser elogiada,passando-se para o prximo; se tiver dificuldades, deve-se repetir aquela etapa antesde continuar.

O posicionamento na cadeira imprescindvel para um atendimento confortvel e seguro.Os bebs e os infantes menores devem ficar no colo de um responsvel (Figura 4), enquantocrianas maiores podem se sentar sozinhas na cadeira. A presena da me (pai ou respons-vel) no atendimento pode fazer o paciente se sentir mais seguro (Figura 5).

Um auxiliar treinado colabora muito para a eficincia do tratamento e tem comofuno conter possveis reaes intempestivas durante a injeo, alm de ajudar nopreparo do equipamento a ser utilizado.

Figura 4 Posicionamento do beb no colo da criana.Fonte: Imagem gentilmente cedida pela Dra. Gisele Abraho.

Figura 5 Presena do responsvel durante o tratamento.Fonte: Imagem gentilmente cedida pela Dra. Gisele Abraho.



Deve-se olhar sempre nos olhos e utilizar um tom de voz suave, porm seguro, ao conversarcom a criana, o que deve ser feito durante todo o procedimento, mesmo se a crianaestiver chorando e parecer que no est ouvindo. As demonstraes de raiva e inseguranadefinitivamente so muito prejudiciais.

O profissional deve posicionar-se prximo ao paciente. Seu brao deve contornar acabea do paciente, o que ajuda a conter qualquer movimento brusco durante ainjeo, sem que a criana se sinta como se estivesse sendo agarrada fora (Figura6). O auxiliar, nesse momento, pode repousar os braos delicadamente por cimadas mos do paciente, com o mesmo intuito de evitar movimentos acidentais.

A seringa carpule deve permanecer sempre fora do alcance visual da criana e com suaagulha encapada. O desencapamento deve ser realizado somente no momento da injeo,sem que ela perceba (Figura 7).

Figura 6 Posicionamento correto durante o atoanestsico.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Figura 7 Desencapamento da agulha longe da visoda criana.Fonte: Arquivo de imagens do autor.



A seringa, logo aps a infiltrao, deve ser reencapada e guardada fora do alcance visual dopaciente. Mostrar um espelho para a criana, nesse momento, pode trazer confiana e evitarque ela morda o lbio e a bochecha.2

EQUIPAMENTO NECESSRIO

O equipamento necessrio para atendimento a pacientes infantis inclui carpule, agulha etubete.

O carpule deve obrigatoriamente apresentar um meio de se fazer aspirao positiva, casoesteja infiltrando na luz de um vaso ou apresente argola para aspirao ou sistema de reflu-xo, sendo este mais prtico.

As agulhas disponveis no mercado possuem vrios comprimentos e espessuras. O compri-mento medido em mm e a espessura em G. Quanto maior o nmero G, mais fina aagulha. Deve-se evitar a utilizao de agulhas muito finas em anestesias tronculares para queo refluxo sangneo seja possvel caso ocorra infiltrao dentro de um vaso.

As agulhas, em relao ao comprimento, podem ser classificadas em longas (30 a 40mm),curtas (20 a 25mm) e extracurtas (10 a 15mm). A utilizao de agulhas longas deve serevitada em odontopediatria, j que todas as tcnicas podem ser realizadas com agulhascurtas e extracurtas, minimizando a chance de acidentes (Figura 8 e 9).

Deve-se, sempre que possvel, utilizar tubetes de cristal, que tornam o deslize do mbolomais suave, minimizando a dor anestesia. Esse tipo de tubete, em caso de refluxo sangneopositivo, a sua visualizao se torna faclitada.5

Figura 8 Agulha curta.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Figura 9 Agulha longa.Fonte: Arquivo de imagens do autor.



18. Quais as formas de se melhorar a confiana do paciente infantil com relao ao profissi-onal de odontologia?

19. Por que a seringa deve ser reencapada e guardada fora do alcance visual do pacienteinfantil logo aps a infiltrao do anestsico?

20. Como deve ser o posicionamento fsico do profissional com relao ao paciente infantilno momento do procedimento?

21. De que maneira um assistente bem-treinado pode colaborar com o processo de atendi-mento de paciente infantil?



TCNICA ANESTSICA de extrema importncia que sejam respeitados alguns requisitos para uma anestesia segu-ra, principalmente em pacientes infantis: respeitar a dose mxima para cada paciente; sempre fazer refluxo; infiltrar lentamente; aplicar a tcnica correta; observar atentamente as reaes do paciente aps a infiltrao.

O nmero de complicaes na anestesia ser bastante reduzido se essas regrasbsicas de segurana forem seguidas, ocasionando um ndice de sucesso elevadopara os tratamentos.

Destacam-se, entre as principais complicaes anestsicas, a superdosagem, a automutilao,o hematoma e a anestesia de nervos motores.

A menor capacidade de metabolismo e o volume corporal reduzido fazem com que as crian-as sejam vtimas freqentes de reaes de superdosagem, por isso, o cuidado na escolhada dose e nos critrios de aplicao deve ser bem acompanhado.

A automutilao, que a mordedura de lbios, lngua ou mucosa jugal, acontece principal-mente nos casos de anestesia prolongada. Deve-se, para evitar esse problema, utilizar medi-camentos com durao mais adequada ao procedimento proposto e avisar o paciente e seusresponsveis a respeito dos cuidados para que esse problema no acontea.

O hematoma acontece quando se acerta inadvertidamente um vaso sangneo, que serompe causando extravasamento de sangue para os tecidos. Pode-se aplicar, nesse caso,gelo no local e avisar os responsveis sobre a possibilidade de formao de equimoses empele.3,5,12,14

A anestesia de nervos motores pode ocorrer quando os limites anatmicos descritos nastcnicas no so respeitados. O tratamento consiste em tranqilizar o paciente e os respon-sveis, alm de orientar sobre cuidados no ps-operatrio, como aplicao de colrios lubrifi-cantes no caso de anestesia involuntria do nervo facial.

PRINCIPAIS TCNICAS ANESTSICAS MAXILARES

As principais tcnicas anestsicas maxilares so: infiltrativa supraperiosteal; bloqueio do alveolar superior posterior; bloqueio do nervo nasopalatino.



A tcnica infiltrativa supraperiosteal utilizada na maioria dos procedimentos maxilares.Deve-se dar ateno especial a ela nos casos em que for aplicada na regio anterior, lembran-do que, nessa rea, as injees tendem a ser bastante doloridas. O uso da anestesia tpica ede uma infiltrao muito lenta essencial para que esse desconforto seja minimizado. Autilizao de meio tubete suficiente para a maioria dos casos (Figura 10).

O bloqueio do alveolar superior posterior necessrio quando se quer intervir na regiodos molares superiores.

A tcnica de bloqueio do alveolar superior posterior difere um pouco da utilizadaem adultos, pois a crista zigomtica-maxilar mais proeminente em crianas, fazendocom que o profissional tenha de injetar mais lateral e posteriormente. A penetraoda agulha deve ser menor do que no adulto para evitar a anestesia de nervos nodesejados ou a leso ao plexo venoso pterigideo. O uso de a 1 tubete indicadonessa tcnica (Figura 11).

Figura 11 Anestesia do nervo alveolar superiorposterior.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Figura 10 Anestesia infiltrativa supraperiostealmaxilar.Fonte: Arquivo de imagens do autor.



O bloqueio do nervo nasopalatino uma das anestesias mais dolorosas e um desafioquando se trata de anestesia peditrica.

Algumas manobras podem minimizar o desconforto na injeo. Uma delas infiltraro palato atravs da papila incisiva pela vestibular, entrando com a agulhaperpendicular ao vestbulo, aps a anestesia prvia dessa rea (muito menos dolorosa).Somente depois se deve infiltrar no palato a fim de complementar a tcnica. O usode algumas gotas o suficiente nessa anestesia (Figura 12).

PRINCIPAIS TCNICAS ANESTSICAS MANDIBULARES

As principais tcnicas anestsicas mandibulares: bloqueio do nervo mandibular; infiltrativa supraperiosteal.

O bloqueio do nervo mandibular , notoriamente, a tcnica mais utilizada na mandbula,possuindo suas peculiaridades na pediatria, devendo ser lembradas as diferenas anatmicasmandibulares entre adulto e a criana. O canal mandibular nas crianas se encontra, normal-mente, um pouco mais inferior do que no adulto, sendo necessrio que o profissional inclinelevemente a agulha para baixo.

A profundidade de insero da agulha no bloqueio do nervo mandibular no deve ultrapas-sar demais os 15mm, com o perigo de se anestesiarem reas indesejveis de nervos motores.A dose recomendada varia de 0,5 a 1 tubete (Figuras 13 a 15).

Figura 12 A e B) Anestesia do nervo nasopalatino por abordagem vestibular.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

A B



Figura 13 Diferenas da anatomia ssea entre adultos e crianas. A) Mandbula seca de adulto. B) Mandbu-la seca de criana.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

A B

Figura 14 Anestesia correta do nervo alveolar inferior em crianas.Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Figura 15 Profundidade do canal mandibular emmandbula seca de criana.Fonte: Arquivo de imagens do autor.



A tcnica infiltrativa supraperiosteal pouco eficiente em adultos, pois a grande densi-dade ssea impede uma profuso eficiente da soluo em tecidos duros. Essa tcnica podeser de grande valia em crianas que possuem uma estrutura ssea mais porosa, o que permi-te uma profuso mais satisfatria do anestsico. A utilizao dessa tcnica pode evitar neces-sidade de anestesia troncular, diminuindo as chances de complicaes (por exemplo, aautomutilao e a dose txica) (Figura 16).3,4,5,7,12

22. Como evitar a automutilao em paciente infantil?

23. Cite as principais tcnicas anestsicas maxilares:

Figura 16 Anestesia infiltrativa mandibular.Fonte: Arquivo de imagens do autor.



24. Descreva a tcnica infiltrativa supraperiosteal:

Uma paciente do sexo feminino, de 12 anos, compareceu ao consultrio para exodontiade um molar superior direito.

A paciente foi colocada em posio supina, sendo escolhida a tcnica de bloqueio donervo alveolar superior posterior.

Um tubete foi infiltrado com o auxlio de uma agulha longa na regio do nervo alveolarsuperior posterior. A paciente, minutos depois da aplicao, queixou-se de diplopia(viso dupla), alm de apresentar estrabismo convergente do olho direito (Figura 17).

CASO CLNICO

Figura 17 Paciente do caso clnico.Fonte: Arquivo de imagens do autor.



25. O que provavelmente causou esse estrabismo? Por qu?

O que provavelmente causou o estrabismo foi a infiltrao de soluo anestsica muitoprxima cavidade orbitria, devido penetrao excessiva da agulha, acarretouanestesia dos nervos que controlam o movimento orbitrio (nervo abducente), causan-do tal fenmeno.

26. O que fazer para evitar tal acidente?

Um acidente como o do caso clnico pode ser evitado ao no se utilizar agulhas longas,controlando a penetrao da agulha e posicionando o paciente com o dorso um poucoelevado, o que impediria que a gravidade ajudasse no escoamento do anestsico pararegio pstero-superior.

27. Qual o tratamento indicado para o paciente deste caso?



O tratamento indicado tranqilizar o paciente e seu responsvel, relatando a duraoprovvel daquele fenmeno e ocluir sua plpebra com um esparadrapo, a fim de evitarenjo causado pela diplopia transitria.

CONCLUSOAs caractersticas fsicas e psicolgicas de pacientes infantis devem ser levadas em considera-o no momento da anestesia. Os cuidados necessrios para realizar um atendimento efici-ente englobam a anamnese, a escolha correta da abordagem anestsica e a seleo criteriosadas substncias anestsicas utilizadas. Outro cuidado importante a adequao das tcnicasanestsicas s diferenas anatmicas dos pacientes infantis.

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOSAtividade 3Resposta: AComentrio: Somente em 1946 que foi descoberto, por Lfren e Lundquist, o primeiroanestsico local sinttico: a lidocana. A partir de ento, outros anestsicos foram sintetiza-dos.

Atividade 5Resposta: AComentrio: A anestesia geral de realizao exclusiva em ambiente hospitalar. Todas asoutras podem ser realizadas em consultrio mediante a capacitao profissional e equipa-mentos obrigatrios necessrios.

Atividade 6Resposta: DComentrio: A sedao venosa no pode ser feita por cirurgio-dentista, sendo obrigatria apresena de mdico anestesista responsvel.

Atividade 10Resposta: BComentrio: O anestsico local ideal deve ter os melhores efeitos locais com o menor efeitosistmico possvel.



Atividade 11Resposta: DComentrio: A disfagia no est listada como efeito adverso aos anestsicos locais.

Atividade 16Resposta: BComentrio: A dose mxima a ser utilizada da substncia anestsica mepivacana, na con-centrao de 3% sem vasoconstritor, de 4,4mg/kg/sesso, como ocorre com a lidocana.

Atividade 17Resposta: CComentrio: A prilocana a 3% com felipressina em tempo de ao pulpar em torno de 60 a90 minutos, tempo de ao em tecidos moles em torno de 60 a 120 minutos e dose mximade 6mg/kg por sesso.

REFERNCIAS1. Kock G, Moder T, Poulsen S, Rasmussen P. Odontopediatria. Uma abordagem clnica. So

Paulo: Santos; 1992.

2. Isso M, Guedes-Pinto AC. Manual de odontopediatria. So Paulo: Pancast; 1994.

3. Prado R, Salim M. Cirurgia bucomaxilofacial. Rio de Janeiro: Medsi; 2004.

4. Fanganiello MN. Analgesia inalatria por oxido nitroso e oxignio. So Paulo: Artes Mdicas;2004.

5. Malamed SF. Manual de anestesia local. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006.

6. Fang L, Fazio R, Sonis ST. Princpios e prtica da medicina oral. 2 ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 1996.

7. Oliveira CC, Maugin C, Oliveira EC, Melo FD, Dias FE, Parreira GS, et al. A dor e controle dosofrimento. Revista de Psicofisiologia. 1997;1(1).

8. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. Adverse events and risk factors associated with the sedationof children by nonanesthesiologists. Anesth Analg. 1997 Dec;85(6):1207-13. Erratum in: AnesthAnalg. 1998 Feb;86(2):227.

9. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n. 1.670, de 13 de junho de 2003. Sedao profun-da s pode ser realizada por mdicos qualificados e em ambientes que ofeream condiesseguras para sua realizao, ficando os cuidados do paciente a cargo do mdico que noesteja realizando o procedimento que exige sedao. Braslia; 2003.

10. Marcus RJ, Victoria BA, Rushman SC, Thompson JP. Comparison of ketamine and morphinefor analgesia after tonsillectomy in children. Br J Anaesth. 2000 Jun;84(6):739-42.


11. Courtney KR, Strichartz GR. Local Anesthetics, handbook of experimental pharmacology. Berlin:Springer-Verlag: 1987.

12. Evers H, Haegerstam G. Introduo a anestesia local odontolgica. So Paulo: Manole; 1991.

13. Jakob W. Local anaesthesia and vasoconstrictive additional components. Int Fed Dent AnesthesiolSoc. 1989;2(1):3.

14. Vasconcellos RJ, Nogueira RV, Leal AK, Oliveira CT, Bezerra JG. Alteraes sistmicas decorren-tes do uso da lidocana e prilocana na prtica odontolgica. Rev Cir Traumat Bucomaxilofacial.2002;1(2):13-9.


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