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Anestesia no paciente obeso Alteraes farmacocinticas e
farmacodinmicas dos frmacos anestsicos: como valorizar?
Giorgio PrettoTSA/SBACo-responsvel CET-SAJ SBA/MECDoutorando em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da USP

Anestesia no paciente obeso
Introduo;Princpios farmacolgicos;Alteraes especficas por frmaco;Concluses.

Aumento na gordura corporal;Aumentando incidncia na maioria dos pases;Vrias patologias associadas;Maior morbidade: DM II, HAS, HVE, IAM, arterosclerose, dificuldade respiratria, doenas osteomusculares;Grande desafio para anestesiologista;
Giorgio PrettoCET SAJ SBA/MEC
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerationsJournal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134145. Andrea Casati , Marta Putzu

Anestesia para obesidade mrbida.Rev Bras Anestesiol 2007; 57 : 2 199-213. Lorentz, M. N., Albergaria, V. F., Lima, F. A. S..

Definies: baseadas no IMCIMC > 35 kg/m2 = obesidade mrbida;
Com doena associada
IMC > 40 kg/m2 = obesidade mrbida;
IMC > 50 kg/m2 = super obesidade mrbida;

Alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas no obeso
Absoro oral no parece estar alterada apesar do retardo do esvaziamento gstrico;Aumento de gordura e de massa magra na proporo de 20-40% (no-linear);Diminuio na proporo entre gordura e massa magra e gua corporal;

Aumento no volume de distribuio, principalmente para drogas liposolveis;Aumento no dbito cardaco (DC);Esteatose heptica com possvel alterao de metabolizao;Aumento do volume dos rins e da filtrao em obesos sem leso renal;
Alteraes de metabolizao ??

Reaes de fase I (oxidao, reduo e hidrlise) esto inalteradas;Reaes de fase II (sulfatao e glicorizao) esto aumentadas;
Alteraes de metabolizao ??

Alterao na ligao a protenas plasmticas;Aumento das protenas de fase aguda (1gpa);Aumento de colesterol, triglicerdeos, cidos graxos livres;
Alteraes da ligao e da frao livre??

Peso ideal homem: Alt 100;Peso ideal mulher: Alt 105;Aumento de gordura e de massa magra na proporo de 20-40%;
Peso Corrigido homem: Alt 100 + (0,4 X excesso de peso);Peso Corrigido mulher: Alt 105 + (0,4 X excesso de peso);Peso Corrigido : 120% do peso ideal.
Anestesia para obesidade mrbida.Rev Bras Anestesiol 2007; 57 : 2 199-213. Lorentz, M. N., Albergaria, V. F., Lima, F. A. S..

Princpios farmacolgicos:Dose de induo em bolus baseada no VD;
Dose de infuso influenciada pela metabolizao e distribuio;
Consequentemente:Se h aumento do VD a dose pelo peso real (PR);
Se h alterao na metabolizao e/ou distribuio as infuses so pelo peso corrigido ou ideal;

CompartimentoCentral
Terceiro Compartimento
(gordura)
Segundo Compartimento
(msculos)
Eliminao

Alteraes dos hipnticos
Propofol aumento do VD e do clearance proporcional a obesidade;Sem sinais de acmulo com infuses prolongadas;
Meias-vidas similares;
Efeitos similares aos no obesos em alvos iguais;
Relatos de conscincia trans-op com TIVA com PC;
Usar peso real para induo e manuteno.
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerationsJournal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134145. Andrea Casati , Marta Putzu Propofol infusion for maintenance of anesthesia in morbidly obese patients receiving nitrous oxide Frederique Servin, Robert Farinotti, Jean-Pierre Haberer, et al.

Tiopental aumento do VD;Clearance semelhante;
Meia-vida de eliminao aumentada;
Relatos de maior sensibilidade ao tiopental;
Pouca literatura sobre infuses contnuas;
Usar peso corrigido para induo.
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerationsJournal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134145. Andrea Casati , Marta Putzu Thiopental disposition in lean and obese patients undergoing surgeryDonald Jung, Michael Mayersohn, Donald Perier, et al.

Benzodiazepnicos aumento do VD proporcional a obesidade;Meia-vida de eliminao aumentada;
Distribuio mais importante que eliminao (MDZ);
Usar peso realpara induo e peso corrigido para manuteno.

Alteraes dos inalatrios
Acmulo na gordura com agentes antigos;Agentes de escolha - menos lipossolveis (Sevo/Desflurano);Sevo - Wash-in sem alteraes;Sevo - Wash-out sem alteraes aps 5 min;Relatos do aumento nos nveis de fluoreto com Sevo, sem importncia clnica.
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerationsJournal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134145. Andrea Casati , Marta Putzu Emergence and Recovery Characteristics of Desflurane Versus Sevoflurane in Morbidly Obese Adult SurgicalPatients: A Prospective, Randomized StudyAnesth Analg 2004;99:184853. Earl M. Strum, Janos Szenohradszki, Wayne A. Kaufman., et al.

Sevoflurano

Alteraes dos 2 agonistas
Dexmedetomidina e Clonidina:Muito utilizados para obesos;
No causam depresso respiratria;
Sedao para IOT acordado/fibrobroncoscopia;
Sem consenso na literatura sobre ajuste de doses;
Vrios relatos com PR e PC.

Alteraes dos relaxantes musculares
Bloqueadores no-despolarizantes:Drogas polares e hidroflicas;
Dose baseada na massa magra;
Tempos de recuperao semelhantes;
Sem alteraes no VD e nas meias-vidas;
Usar peso corrigido.

Alteraes dos relaxantes musculares
Bloqueadores despolarizantes:Utilizada para intubao em sequncia rpida;
Risco de hipxia, dificuldade de IOT e aspirao;
Aumento da pseudo-colinesterase proporcional a obesidade;
Metabolizao antes de produzir efeito.
Usar peso real.
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerationsJournal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134145. Andrea Casati , Marta Putzu The Dose of Succinylcholine in Morbid ObesityAnesth Analg 2006;102:43842. Harry J. M. LemmensJay B. Brodsky.

Alteraes dos opiides
Sufentanil aumento do VD proporcional a obesidade;Meia-vida de eliminao bastante aumentada;
Sensibilidade aos efeitos depressores;
Usar peso realpara induo e peso corrigido para manuteno.
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerationsJournal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134145. Andrea Casati , Marta Putzu Pharmacokinetics of Sufentanil in Obese PatientsAnesth Analg 1991,73:790-3. Arthur E. Schwartz, Richard s. Matteo, Eugene Ornstein, et al.

Alfentanil e Fentanil:Aumento do VD;
Meia-vida de eliminao aumentada - alfenta;
Sensibilidade aos efeitos depressores;
Estudos conflitantes;
Usar peso corrigido para induo e para manuteno.

Remifentanil: Efeitos semelhante em obesos e no-obesos;
Metabolizado por esterases;
Usar peso corrigido para induo e para manuteno.
Anesthesia in the o

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