Anestesia no Paciente Obeso Técnica Anestésica Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde...
Transcript of Anestesia no Paciente Obeso Técnica Anestésica Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde...
Anestesia no Paciente Anestesia no Paciente ObesoObeso
Técnica AnestésicaTécnica Anestésica
Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas
O Desafio
Medicação Pré Anestésica
•Sedativos•Hipoglicemiantes Orais•Insulina•Anti Hipertensivos•Heparina Baixo Peso
Medicação Pré Anestésica
•Administração IM: absorção imprevisível•Administração VO: volume gástrico•Administração IV: Recomendada•Depressores centrais: hipoventilação•MONITORIZAÇÃO
•Avaliar individualmente
Sedação
•Piora padrão ventilatório• Atelectasia• Hipoxemia• Hipercarbia
•Indicação criteriosa
Anestesia Geral
•Controle da ventilação
•Dificuldades ventilatórias•Dificuldade de intubação•Relaxamento muscular•Alterações farmacológicas
Anestesia Condutiva•Referências anatômicas•Dificuldade de localização•Uso de agulhas especiais•Maior incidência de falhas•Necessidade de sedação•Nível do bloqueio imprevisível
•Analgesia pós operatória•Melhor controle neuro-endócrino
Bloq. Neuroeixo•Dificuldade de localização do
espaço•Cifose / lordose•> vascularização•< Espaço peridural•> Profundidade•Agulhas longas•Reduzir em 20% o volume
Efeito do IMC na profundidade do espaço peridural
StocktonCan J Anest 2004
Efeito da Circunferência Abdominal na Profundidade do Espaço Peridural
Bloqueio de Plexo Braquial
•Paralisia do n. frênico•Piora do padrão ventilatório•Dificuldade de localização•Agulhas longas
•Indicação criteriosa•Preferir acesso axilar
Geral + Bloqueio
•Controle da ventilação•Controle neuro-endócrino•Recuperação precoce•Analgesia pós operatória•Baixo consumo de depressores
centrais
Intubação•Material•Fibra Ótica / Bougie•Sonda Gástrica•Acordado / Seqüência
Rápida•“ Look Awake”•Pré Oxigenação•Manobra de Sellick
Intubação Acordado
•Liberação de catecolaminas•Hipertensão•Taquicardia•Arritmias•Desconforto / dor•Paciente reativo•Falta de relaxamento muscular
Maior dificuldade técnica
Indução de Seqüência Rápida
•Dessaturação precoce•Necessidade de pré-oxigenação com O2
100%•Latência do opióide•Pouco tempo para laringoscopia
Falhas IOTHipóxia
Intubação em Plano Anestésico
•Menor desconforto para paciente•Estômago vazio•Previne liberação de catecolaminas•Curarização•Pré-oxigenação aumenta tempo de
segurançaIOT mais fácil
Técnica de escolha
Intubação Difícil
•Mallampatti III e IV•Pescoço Curto e Grosso•Apnéia Sono•Roncos•< Movimentação
Cervical•Coxim Gorduroso
Cervical•< Abertura Bucal
Atenção
Lembre-se do Look Awake
Ventilação Não-Invasiva
•FiO2 > 70%: atelectasia por absorção•Dificuldade de abertura das VA•Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA
▫Insuflação / atelectasia▫ Pressão transmural
•Altos VT: insuflação do estômago
Pré OxigenaçãoQual o melhor decúbito?
Altermatt BJA 2005
Dessaturação
Pré-oxigenaçãoEfeito do Cefalo-aclive
DixonAnesthesiology 2005
VCV ou PCV?
• Fluxo constante• Altos VT• Altas Pressões VA• Complacência
Torácica pulmonar
• Ventilação alveolar
• Fluxo descendente• Rápida insuflação• Depende de pressão e
complacência• Melhor distribuição
gasosa
VCV PCV
Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?
VT
(ml/Kg)
Vti
(ml)
Ppeak
(cm H2O)
Pplateau
(cm H2O)
13 830 26,3 21,5
16 980 29,6 23,3
19 1129 32,5 24,6
22 1296 37,9 27,7
Bardoczky
Anest Analg 1995Peso Ideal
Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?
VT
(ml)
PetCO2
(mmHg)
PaO2
(mmHg)
PaCO2
(mmHg)
PAO2
(mmHg)
P(A-a)O2
(mmHg)
13 30,7 153,4 34,4 265,4 111,7
16 28,7 164,4 33,2 270,1 105,7
19 26,6 167,5 30,2 273,7 106,1
22 25,9 169,4 28,1 276,5 107,1
Bardoczky
Anest Analg 1995Peso Ideal
Ventilação com altos volumes
•15 a 20 ml/Kg peso ideal•Distensão preferencial dos alvéolos
abertos•Persistência da atelectasia•Hipocarbia•Não aumenta PaO2
•Altas pressões pulmonares
Ventilação no ObesoO uso de PEEP
Pelosi
Anesth 1999
Ventilação com PEEP
•Permite VT mais baixos•Menor pressão de insuflação•Previne atelectasia
▫Introduzir antes da indução•Melhora da PaO2
•Sem interferência na PaCO2
•Pode comprometer o retorno venoso
Ventilação no ObesoO uso de PEEP
0 cm H2O 10 cm H2O
Normal Obeso Normal Obeso
VE (l/min) 9,41 9,54 9,41 9,13
PaO2 (mmHg) 218,0 110,2 215,3 130,0
(A-a)O2 110,0 208,5 113,3 187,3
PaCO2 (mmHg) 28,4 37,8 27,8 39,4
pH 7,45 7,38 7,46 7,38
VD/VT 28,7 47,7 27,4 49,0Pelosi
Anesth 1999
Peep
Atelectasia• FRC em 50% após a indução
FRC em 20% no não obeso.•Ocorre em 85-90% dos indivíduos
normais•15% de área atelectasiada
Mais grave em obesos•Rápida instalação•PEEP e manobras de recrutamento
Prevenção de AtelectasiasPeep
CoussaAnesth Analg 2004
Recrutamento alveolar
•Pressões > 40cmH2O•Pressão sustentada• VT
▫Dessaturação durante a manobra• Retorno venoso
▫Instabilidade hemodinâmica
Recrutamento Alveolar
Como Ventilar o Obeso?
•VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL
•PEEP: 5 – 10 cmH2O•Platô: 40 - 50%•FR: 10 – 12 ipm
Oliveira MRMObesidade e Anestésicos VoláteisAnestesiologia em Pauta, 3ª ed, Agosto 2012
PosicionamentoSupino
•Compressão Diafragma•< CRF•> Volume sangüíneo Pulmonar•> Trabalho Respiratório•> VO2
•< DC•> Pressão Artéria Pulmonar• V/Q
Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
PosicionamentoProclive
•Melhora Complacência Pulmonar•< Atelectasia•Melhora CRF•< Retorno Venoso• DC•> PaO2
Reposição Volêmica
•PESO IDEAL•Jejum: 2ml/kg/h (em 3h)•Perdas insensíveis: 8 – 10
ml/Kg/h•Perdas intra-operatórias
Monitorização•ECG: DII e V5•SPO2•ETCO2•Pa não
invasiva•Diurese
Cirurgia por Laparotomia
•Pouca interferência com ventilação•Maior perda líquida e sangüínea•Maior dor pós operatória•Pior recuperação pós operatória
Abertura AbdominalPressão ao Final da Inspiração
0
5
10
15
20
25
AI OP 1h CP AC
cmH
2O ObesoNão OBESO
Auler
Anesth Analg 2002
Cirurgia Videolaparoscópica
• < Incisão• < Sangramento• < Complicações• < Re-operações• Mobilização precoce
• < Hérnias• < Infecções• < Analgesicos• ~ Função pulmonar• < Internação
PneumoperitônioAlterações Repiratórias
• > Pressão intra-abdominal• Deslocamento do diafragma• < Complacência torácica• < Complacência pulmonar• < CRF• Eliminação CO2
• Resistência VA• < Capacidade Oclusão VA
PneumoperitônioAlterações Cardiovasculares
•< Retorno Venoso•> Resitência Vascular
Sistêmica•> Pressão Arterial• Débito Cardíaco•Compressão Cava•> Resistência Vascular Renal•< Fluxo Sangüíneo Renal•< Filtração Glomerular
Anestesia Bariátrica•Acesso venoso 20G•Midazolam 2-3mg IV•Peridural Contínua
T7-T8 15ml Bupivacaína 0,25% Morfina 2mg Clonidina 150µg
•Anestesia Geral Sufentanil 0,5 - 1mcg/Kg (real) até 100
mcg Propofol 1-2mg/Kg (real) Rocurônio 0,9mg/Kg (ideal)
Peridural T7-T8
Cateter Peridural
Agulha Bariátrica
Cuidados Pós Operatórios•Oxigênio•CPAP / BIPAP ?•Analgesia•Heparina Baixo Peso•Mobilização Precoce•Fisioterapia Respiratória•Compressão Intermitente
MMII•Meia Elástica
Hipóxia pós Operatória
Analgesia Pós Operatória• AINE
• Opióides
• Cateter Peridural
• PCA
Analgesia Pós Operatória
•Conforto para o paciente•Deambulação precoce•Melhora da função respiratória•Prevenção do tromboembolismo•Recuperação do trânsito
intestinal•Redução dos custos
Analgesia: Vias de Administração•IM: Absorção (IM ou SC)
Múltiplas punções diárias
•EV: Sedação
Efeitos colateraisTitulação de dosePCA
Analgesia Epidural
•Controle eficiente da dor•Controle das respostas neuro-endócrinas•Conforto para o paciente•Baixo custo•Recuperação precoce•Menor efeito sistêmico de drogas•Efeitos colaterais bem tolerados
Analgesia Epidural x PCA Venoso
A PCA venoso + infiltração de parede
B Peridural
C PCA venoso
SchumannAnesth Analg 2003
Opióides Epidural x SistêmicosComplicações Pulmonares
BallantyneAnesth Analg 1998
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