Anestesia no Paciente Obeso Fisiopatologia do Obeso Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde...
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Anestesia no Paciente Anestesia no Paciente ObesoObeso
Fisiopatologia do ObesoFisiopatologia do Obeso
Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas
Introdução• USA (2004): 20 - 30% M
30 - 40% F17,1%
Criança• Brasil 13,9% Adultos Obesos
46,6% Adultos 33,5% (5-9 anos)21,7% (10-19 anos)
•Excesso de peso: 2,3 bilhões•Obesos: 700 milhões•Aumento de 75% em 10 anos
OMSMundo2015
ExcessoPeso
POF 2008-2009
•1998: 13.386 cirurgias•2002: 71.733 cirurgias•Alto Risco•Dificuldades Estatísticas
Importância
Índices
•MCT: massa corporal total•PCI: peso corporal ideal•MCM: massa corporal magra•PCC:peso corporal corrigido•IMC: índice de massa
corpórea
Classificação
Índice de Brodsky
• Peso Ideal alt –100 M
alt –105 F
• Não Obeso Peso Ideal• Obeso > 20% PI• Obeso Mórbido > 200% PI
Índice de Massa Corpórea
• IMC=Peso(kg) Alt(m)2
• Não Obeso 20 – 25• Sobrepeso 25 – 30• Obeso 30 – 35• Obeso Mórbido >35
Classificação• MCM
• 1,1 x P–128 (p/alt)2 M
• 1,07 x P – 148 (p/alt)2 F
• PCC
• PCI + (0,4 x exesso peso)
Morbimortalidade
•> 10% peso = > 33% mortalidade•> 20% peso = > 50% mortalidade•> 40% peso = > 100% mortalidade
•Ginecóide / Andróide
Patologias Associadas• Angina• Aterosclerose• Colecistolitíase• DPOC• Dispepsia• Dispnéia• Sd. Pickwick• Disfunção Respiratória• Hérnia
• HAS• Resistência à Insulina• Disfunção Hepática• Nefro-esclerose• DM não Insulino Dependente• Constipação• Osteoatrite• Pre eclâmpsia• Tromboembolismo
Sistema Cardiovascular• Cardiomegalia• Pré e Pós carga• RVSW, LVSW• CO• V O2
• ~ FC• Vol Sistólico• HAS• SVR• MPAP
Arritmias• Hipertrofia Miocárdio• Hipoxemia• Hipocalemia• Doença Coronariana•> Catecolaminas
Plasmáticas• Apnéia do Sono• Infiltração Gordurosa
Hipertensão• Incidência 50 – 300%•> Atividade Sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona•> Volemia•> Tônus Simpátivo
> Mortalidade > Trabalho Cardíaco
> Insuf. Cardíaca
Isquemia Miocárdio•> Massa coração•> VO2•> Trabalho cardíaco•< Perfusão coronariana•Aterosclerose
Volemia
•> Volemia 50 ml/Kg real (nl = 75 ml/Kg real) Tecido Adiposo
• ~ Fluxo Sangüíneo cerebral• ~ Fluxo Sangüíneo renal•> 20% Fluxo Sangüíneo visceral
Sentado Supino• 11% VO2
• 35% CO• 35% CI• 21% SVR• HR• ~ MAP
• 44% PAWP• 31% MPAP• 17% Shunt• 18% a-v DO2
• ~ RVP • ~ RR• ~ A-a DO2
Sistema RespiratórioAlterações Mecânicas
• Complacência Respiratória• Complacência Parede Torácica• 35% Complacência Pulmonar• Resistência Elástica
Acúmulo de Gordura: Costelassob DiafragmaIntra-abdominal
Cifose / Lordose• Vol. Sangüíneo Pulmonar
Sistema RespiratórioAlterações Pulmonares
• FRC• Capacidade Inspiratória• Capacidade Vital• Capacidade Residual Funcional• Vol Reserva Expiratório
Vol Oclusão VA Alt V/Q Shunt 10 – 25 % PaO2
• Espaço Morto até 60% (nl 5-10%)
• Consumo O2
Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
Dificuldades respiratórias
•50% Apnéia do sono moderada a severa• D(A-a)O2: FiO2
•CO2 normal▫Hiperventilação
•Dificuldades estatísticas▫IMC 35▫Falta de correlação com IMC >
Apnéia Obstrutiva do Sono• História de Ruído Respiratório ou Apnéia• Depressores Centrais Colapso da Faringe• Opióides Hipoventilação• Risco Persiste por até 1 semana• Extubação Quando Acordado• Monitorização SPO2
• Oxigênio• 60 a 70% são obesos• Obesidade: risco 12 a 15 vezes
Síndrome Pickwick• Hipóxia• Hipercarbia• Policitemia• Apnéia Obstrutiva do
Sono• Obstrução VAS• Hipertensão Pulmonar• Insuficiência Cardíaca
Sistema RespiratórioAtelectasia
0123456789
10
Antes daIndução
ApósExtubação
24 hs pósExtubação
Não Obeso
Obeso
Mod Eichenberger
Anesth Analg 2002
% da Área Pulmonar total
Dessaturação
Berthoud
Br J Anesth 1991
Pré-oxigenaçãoInfluência do Decúbito
AltermattBJA 2005
Hipoxemia• Consumo O2
• Produção CO2
• Trabalho Respiratório• Alt V/Q• Shunt• Patologias
Pulmonares Hiperventilação ~ CO2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
AI OP OP1h CP AC
ml/
cmH
2O
OBESONão OBESO
Abertura AbdominalComplacência Estática do Sist. Respiratório
Auler
Anesth Analg 2002
Abertura AbdominalPressão ao Final da Inspiração
0
5
10
15
20
25
AI OP 1h CP AC
cmH
2O
ObesoNão OBESO
Auler
Anesth Analg 2002
Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência da Parede Torácica
Auler
Anesth Analg 2002
Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência Pulmonar
Auler
Anesth Analg 2002
Avaliação VAS• Mobilidade Cervical• Mallampati• Circunferência do Pescoço• Deposição Gordura: Palato e Lat Cavidade
Oral• > Língua• Laringe Anteriorizada• Coxim Gorduroso Cervical• Gordura Submentoniana
Avaliação da IntubaçãoA circunferência do Pescoço
Brodsky
Anesth Analg 2002
Obstrução das VASEficácia do Deslocamento da Mandíbula
Isono
Anesth 1997
Rins• Clearance
• Fluxo Sangüíneo
• Filtração Glomerular
• Secreção Tubular
TGI e Fígado• Aumento Esvaziamento
Gástrico• Hérnia Hiatal• > Pressão Intra Abdominal• > Colelitíase• > Esteatose• > Disfunção Hepática• > Hepatite por Halotano• ~ Fluxo Sangüíneo
Dispepsia•> Produção de suco gástrico• > Pressão intra-abdominal• > Incidência de H. pilori• > Hérnia hiatal• > Refluxo gastro-esofágico
pH e Volume GástricoPrimeiras Evidências
Vaughan
Anesth 1975
Obeso Não ObesoVolume (ml) 42,3 14,7
pH 1,7 3,7Volume >
25mlpH < 2,5
75% 0
Volume GástricoObeso x Não Obeso
Obeso Não ObesoVolume (ml) 26 ± 13 26 ± 8
pH 2,3 2,8
JuvinAnesth Analg 2001
pH e Volume Gástrico
HarterAnest Analg 1998
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Lean Midly Obese Moderately Obese Severely Obese
% H
VLP
RGE e Anestesia
“ A falha (do estudo) em correlacionar alterações
do pH, posição, pressão abdominal ou obesidade
sugere que a descrição de pacientes de risco
pode não ser válida.”
IllingCan J Anesth 1992
Fatores de Risco Conteúdo Gástrico Regurgitação Incompetência
Laríngea
Esvaziamento gástricoHipersecreção gástricaHiperalimentaçãoFalta de jejum
Tônus EEIRGECa esôfagoDivertículo ZenkerAcalasiaExtremos de idadeNeuropatia diabética ?
Anestesia geralCirurgia de urgênciaInexperiência anestesistaCirurgia á noiteLesão segmento cefálicoAVCDoenças NeuromuscularEsclerose múltiplaParkinsonGuillain-barretParalisia cerebralNeuropatias cranianasTrauma
EngelhardtBJA 1999
Volume Gástrico x Risco•Não há evidências de estudos randomizados,
cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.
•Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração
•Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos
SchreinerAnesth Analg 1998
Volume Gástrico x Risco•Não há evidências de estudos randomizados,
cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.
•Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração
•Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos
SchreinerAnesth Analg 1998
Hipnóticos e Sedativos•Propofol Indução: PCI
Manutenção: PCT / PCC
•Etomidato PCI•Tiopental PCI / PCT•Midazolan PCI / PCT•Dexmedetomidina PCT
Opióides
•Fentanil PCC / PCT•Alfentanil PCC / PCI•Sufentanil Indução PCT
Manutenção PCI•Remifentanil PCI / MCM / PCT
Bloq. Neuromusculares
•Succinilcolina MCT•Atracúrio MCT•Cisatacúrio MCT•Mivacúrio MCT•Vecurônio PCI•Rocurônio PCI•Pancurônio PCI
Outras drogas
•Atropina MCT•Neostigmine MCT•Sugamadex PCT
Anestésicos Inalatórios• N2O• Maior Metabolização
Radicais Fluoreto: Halotano, Enflurano, Methoxiflurano Radicais Brometo: Halotano
• Isoflurano• Sevoflurano• Desflurano
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