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Anexo 3

Declaração

(Item 6.7 do EDITAL PRÊMIO AGENTE JOVEM DE CULTURA: DIÁLOGOS E AÇÕES INTERCULTURAIS)

Eu, ___________________________________________, portador da carteira de identidade nº

_______________expedida pela SSP/___, em ___/___/____; CPF nº ________________;residente e

domiciliado_______________________________________________,nº___,complemento___________

na cidade de _________________, UF _____, CEP:__________ - ____, telefone ( )

__________________,célula (____)_________________, e-mail ____________________candidato ao Edital Juventudes: Diálogos Interculturais em Rede, declaro que:

Não sou membro dos Poderes Executivo, Legislativo, Judiciário, do Ministério Público ou do

Tribunal de Contas da União e não possuo, nesta mesma condição respectivo cônjuge ou companheiro

ou parente em linha reta, colateral ou por afinidade até o 2º grau; não sou servidor público vinculado ao

órgão ou entidade concedente e não possuo, nesta mesma condição, respectivo cônjuge, companheiro

ou parente em linha reta, colateral ou por afinidade até o 2º grau; Não participarei deste processo

seletivo como membro da Comissão de Avaliação e Seleção; não fui premiado em editais da Secretaria

de Cidadania Cultural e nem da Secretaria da Identidade e Diversidade do Ministério da Cultura nos

últimos três anos.

______________________________________________________ Local e Data

______________________________________________________

Nome e assinatura, (os mesmos da carteira de identidade)