ANEXO II

CREDENCIAMENTO

“CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO – SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA

(TARM)”.

À Comissão de Licitação:

Eu

_____________________________________________________________________________________

______ (nome completo e sem abreviações), pelo presente instrumento, me credencio para participar

do procedimento licitatório consistente no PROCESSO LICITATÓRIO Nº 0/2018 - CREDENCIAMENTO - Nº

0/2018 - INEXIGIBILIDADE Nº 0/2018, para exercer as funções de

_____________________________________________________________.

Dados Complementares:

Número do CPF: Número do RG: Número do PIS:

Data de Nascimento: Local de Nascimento – cidade/UF: Estado Civil:

COREN – número UF do Coren: Data de Expedição:

Endereço Residencial - Rua: N.º

Bairro: Cidade/UF: CEP:

Telefone Residencial: Celular:

Dados para Pagamento - Banco: Agencia - número: Tipo de Conta:

Número da Conta: Email:

_______________________, _____ de _______________________ de 2018.

(nome completo e assinatura)

ANEXO III

DECLARAÇÃO DE REQUISITOS DE HABILITAÇÃO

“CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO – SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA

(TARM)”.

À Comissão de Licitação:

Eu

_____________________________________________________________________________

____ (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º

______________________________, CPF n.º ___________________________________, pelo

presente declaro que nos termos do Lei nº. 8.666/93, cumpro plenamente os requisitos de

habilitação para o PROCESSO LICITATÓRIO Nº 0 /2018 - CREDENCIAMENTO - Nº 0 /2018 -

INEXIGIBILIDADE Nº 0 /2018, para exercer a prestação de serviços na função de

_________________________________________________________________________.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração.

_______________________, _____ de _______________________ de

2018.

(nome completo e assinatura)

ANEXO IV

DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE E FATO SUPERVENIENTE

“CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO – SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA

(TARM)”.

À Comissão de Licitação:

Eu

_____________________________________________________________________________

____ (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º

______________________________, CPF n.º ___________________________________,

declaro, sob as penas da Lei, que, até a presente data, que não sou considerada INIDÔNEA para

licitar ou contratar com o CONSÓRCIO INTERMUNICIPAL DE SAÚDE DO LITORAL DO PARANÁ,

e que inexistem fatos impeditivos para a minha habilitação no presente processo licitatório:

PROCESSO LICITATÓRIO Nº 0/2018 - CREDENCIAMENTO - Nº 0/2018 - INEXIGIBILIDADE Nº

0/2018, e estou ciente da obrigatoriedade de declarar ocorrências posteriores.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração.

_______________________, _____ de _______________________ de

2018.

(nome completo e assinatura)

ANEXO V

DECLARAÇÃO DE CAPACIDADE TÉCNICA E CONDIÇÕES FÍSICAS E MENTAIS

“CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO – SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA

(TARM)”.

À Comissão de Licitação:

Eu

_____________________________________________________________________________

____ (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º

______________________________, CPF n.º ___________________________________,

declaro, sob as penas da Lei, possuir capacidade técnica e estar em plenas condições físicas e

mentais para prestar o atendimento aos usuários dos Serviços de Saúde a que se destina este

Credenciamento de pessoas físicas.

Declaro, ainda, que estou ciente que, se verificada a inobservância de quaisquer condições –

técnicas, físicas ou mentais e de conduta, caberá entre as partes a rescisão do contrato, e o

descredenciamento como profissional autônomo.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração.

_______________________, _____ de _______________________ de

2018.

(nome completo e assinatura)

ANEXO VI

DECLARAÇÃO DE VALOR DE TABELA

“CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO – SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA

(TARM)”.

À Comissão de Licitação:

Eu

_____________________________________________________________________________

____ (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º

______________________________, CPF n.º ___________________________________,

declaro

que concordo em prestar os serviços de

_____________________________________________________, no projeto Operação Verão

2018/2019, com os valores constantes na tabela de valores, ANEXO VII do PROCESSO

LICITATÓRIO Nº 0/2018 - CREDENCIAMENTO - Nº 0/2018 - INEXIGIBILIDADE Nº 0/2018.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração.

_______________________, _____ de _______________________ de

2018.

(nome completo e assinatura)

ANEXO VII

TABELA DE VALORES

“CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO – SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA

(TARM)”.

ENFERMEIRO

Tipo de Plantão

HORA

VALOR/HORA PLANTÃO

BRUTO R$ R$ EXTENSO

Normal 22,00 Vinte e dois reais

Especial* 44,00 Quarenta e quatro reais

TÉCNICO EM ENFERMAGEM

Tipo de Plantão

HORA

VALOR/HORA PLANTÃO

BRUTO R$ R$ EXTENSO

Normal 11,00 Onze reais

Especial* 22,00 Vinte e dois reais

Legenda de horário:

PLANTÃO INICIO HORARIO TERMINO HORARIO

Diurno Normal 07:00 19:00

Diurno Especial* Compreende os dias 25 de dezembro de 2018; 01 de janeiro de 2019 e 05 de março de 2019 - (das 07:00 até as 19:00 dos dias de feriado - da véspera até final do feriado).

Noturno Normal 19:00 07:00

Noturno Especial** Compreende os dias 25 de dezembro de 2018; 01 de janeiro de 2019 e 05 de março de 2019 - (das 19:00 até as 07:00 dos dias de feriado - da véspera até final do feriado).

(nome completo e assinatura)

ANEXO VIII

DECLARAÇÃO DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO

“CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO – SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA

(TARM)”.

À Comissão de Licitação:

Eu___________________________________________________________________________

________ (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º

______________________________, CPF n.º _______________________________________,

declaro para fins de participação no presente PROCESSO LICITATÓRIO Nº 057/2018 -

CREDENCIAMENTO - Nº 0 3/2018 - INEXIGIBILIDADE Nº 09/2018, promovido pela CISLIPA, que

tomei conhecimento do Edital de Credenciamento e de seus ANEXOS e todas as informações

referentes ao presente Credenciamento, disponibilizadas pela CISLIPA, bem como das condições

locais para a execução dos Termos objeto da contratação.

Declara, ainda, sob as penas da lei, que:

( ) Não pertenço ou recebo remuneração em razão de manter vínculo como servidor ou

empregado público, integrante de quadro de pessoal de órgão ou entidade pública da

administração direta ou indireta, por serviços de consultoria ou assistência técnica.

( ) Pertenço ou mantenho vínculo como servidor ou empregado público, integrante de quadro

de pessoal de órgão ou entidade pública da administração direta ou indireta, porém, em

horários que não venham a conflitar com o estabelecido e contratado pelo Credenciamento

nº03/2018 – Operação Verão 2018/2017.

( ) Possuo contrato de exclusividade com o órgão onde sou empregado ou servidor público.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração.

_______________________, _____ de _______________________ de

2018.

(nome completo e assinatura)

ANEXO IX

DECLARAÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO INSS

DECLARAÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO INSS – Referente: Instrução Normativa RFB n.º 971, de

13/11/2009 DOU de 17/11/2009.

Eu, _______________________________________________________________________________________

portador (a) do CPF/MF sob n.º _________________________________________, e inscrito no Instituto Nacional do

Seguro Social (INSS) sob n.º (PIS)_____________________________________________ venho através desta,

declarar sob as penas da Lei, conforme IN RFB n.º 971, de 17/11/2009, Cap. III, Seção I, Subseção única Art. 67,

parágrafo 1º, que tenho como fonte pagadora principal a empresa

______________________________________________________________________________________________

_ CNPJ ________________________________________________conforme os serviços por mim prestado na função

________________________________________________________________________, e que o referido desconto

para o INSS será mensalmente sob o salário de contribuição no valor de R$

__________________________________________________________________________________________, sob

alíquota de _______(%). Informo que a retenção disposta nesta declaração perdurará pelo mês de dezembro/2018,

sendo que, posteriormente renovarei este documento.

Declaro também que assumo total responsabilidade de complementar a respectiva contribuição, na hipótese de por

qualquer razão deixar de receber da empresa acima a remuneração informada ou dela receber remuneração inferior

à indicada para o desconto (IN RFB n.º 971, de 17/11/2009, Cap. III, Seção I, Subseção única Art. 67, parágrafo 3º).

Estou ciente de que as consequências pela não comunicação prevista no parágrafo anterior serão de minha inteira

responsabilidade.

Por ser expressão da verdade firmo a presente. Paranaguá, ___ de ___________________ de 2018.

_______________________________________________________________________ Assinatura

Base Legal: Instrução RFB n.º 971, de 13/11/2009 – DOU de 17/11/2009 Art. 67. O contribuinte individual que prestar serviços a mais de uma empresa ou, concomitantemente, exercer atividade como segurado empregado, empregado doméstico ou trabalhador avulso, quando o total das remunerações recebidas no mês for superior ao limite máximo do salário-de-contribuição deverá, para efeito de controle do limite, informar o fato à empresa em que isto ocorrer, mediante a apresentação: I - do comprovante de pagamento ou declaração previstos no § 1º do art. 64, quando for o caso; II - do comprovante de pagamento previsto no inciso V do art. 47, quando for o caso. § 1º O contribuinte individual que no mês teve contribuição descontada sobre o limite máximo do salário-de-contribuição, em uma ou mais empresas, deverá comprovar o fato às demais para as quais prestar serviços, mediante apresentação de um dos documentos previstos nos incisos I e II do caput. § 2º Quando a prestação de serviços ocorrer de forma regular a pelo menos uma empresa, da qual o segurado como contribuinte individual, empregado ou trabalhador avulso receba, mês a mês, remuneração igual ou superior ao limite máximo do salário-de-contribuição, a declaração prevista no inciso I do caput, poderá abranger um período dentro do exercício, desde que identificadas todas as competências a que se referir, e, quando for o caso, daquela ou daquelas empresas que efetuarão o desconto até o limite máximo do salário-de-contribuição, devendo a referida declaração ser renovada ao término do período nela indicado ou ao término do exercício em curso, o que ocorrer primeiro. § 3º O segurado contribuinte individual é responsável pela declaração prestada na forma do inciso I do caput e, na hipótese de, por qualquer razão, deixar de receber a remuneração declarada ou receber remuneração inferior à informada na declaração, deverá recolher a contribuição incidente sobre a soma das remunerações recebidas das outras empresas sobre as quais não houve o desconto em face da declaração por ele prestada, observados os limites mínimo e máximo do salário-de-contribuição e as alíquotas definidas no art. 65. § 5º O contribuinte individual deverá manter sob sua guarda cópia das declarações que emitir na forma prevista neste artigo juntamente com os comprovantes de pagamento, para fins de apresentação ao INSS ou à RFB, quando solicitado.

ANEXO X

DECLARAÇÃO DE APRESENTAÇÃO DE TEMPO DE SERVIÇO

“CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO – SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA

(TARM)”.

À Comissão de Licitação: Eu___________________________________________________________________________________ (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º ______________________________, CPF n.º ___________________________________, declaro possuir o tempo de serviço público abaixo na função de:

Enfermeiro Critérios de avaliação Pontuação Tempo apresentado Pontos (pelo CISLIPA)

Tempo de serviço público 01 (um) ponto por ano, limitado a 10 (dez) anos de exercício

Técnico de Enfermagem

Critérios de avaliação Pontuação Tempo apresentado Pontos (pelo CISLIPA)

Tempo de serviço público 01 (um) ponto por ano, limitado a 10 (dez) anos de exercício

Quantidade de Folhas Anexadas que comprovam o tempo de serviço: _________ Declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente e de pleno acordo com as normas contidas no Edital de Credenciamento nº 0/2018 e demais comunicados publicados, e assumo total responsabilidade pela idoneidade do(s) documento(s) apresentado(s) e pela veracidade das informações prestadas nesta declaração. Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração.

_______________________, _____ de _______________________ de

2018.

(nome completo e assinatura)

ANEXO XI

DECLARAÇÃO DE APRESENTAÇÃO DE TÍTULOS

“CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO – SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA

(TARM)”.

À Comissão de Licitação: Eu___________________________________________________________________________________ (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º ______________________________, CPF n.º ___________________________________, declaro possuir títulos na área de conhecimento abaixo:

Enfermeiro

Item

Títulos Pontos Título

Apresentado

(x)

Pontos (a ser

preenchido

pelo CISLIPA)

01 Diploma de curso de pós-graduação em nível de doutorado (título de doutor) na área do serviço a que se credencia. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso de doutorado na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar.

05

02 Diploma de curso de pós-graduação em nível de Mestrado (título de mestre) na área do serviço a que se credencia. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso de mestre na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar.

03

03 Diploma de curso de pós-graduação em nível de Especialização (título de Especialista) na área do serviço a que se credencia. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso de especialista na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar.

02

TOTAIS 10

Técnico de Enfermagem

Item Títulos Pontos Título

Apresentado

(x)

Pontos (a ser

preenchido

pelo CISLIPA)

01 Diploma de curso de graduação em nível superior (título de graduação ou tecnólogo) na área do serviço a que se

05

credencia - Saúde. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar.

02 Diploma de outro curso Técnico em nível Pós Médio (título de técnico) na área do serviço a que se credencia - Saúde. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar.

03

03 Diploma de curso de Capacitação na área do serviço a que se credencia. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso de capacitação na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar/grade curricular da capacitação em saúde.

02

TOTAIS 10

Quantidade de Folhas Anexadas que comprovam os títulos: _________ Declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente e de pleno acordo com as normas contidas no Edital de Credenciamento nº 0/2018 e demais comunicados publicados, e assumo total responsabilidade pela idoneidade do(s) documento(s) apresentado(s) e pela veracidade das informações prestadas nesta declaração. Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração.

_______________________, _____ de _______________________ de

2018.

(nome completo e assinatura)

ANEXO XII

DECLARAÇÃO DE NÃO VINCULO EMPREGATÍCIO JUNTO AO CISLIPA

“CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO – SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA

(TARM)”.

À Comissão de Licitação:

Eu___________________________________________________________________________

________ (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º

______________________________, CPF n.º _______________________________________,

declaro estar apto a participar do “CREDENCIAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS PARA PRESTAÇÃO

DE SERVIÇOS AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO - SOCORRISTA, TÉCNICO DE

ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM – SOCORRISTA, TÉCNICO DE ENFERMAGEM -

TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA (TARM)”, PROCESSO LICITATÓRIO Nº 057/2018 -

CREDENCIAMENTO - Nº 03/2018 - INEXIGIBILIDADE Nº 09/2018, tendo em vista que não

possuo nenhum vínculo empregatício com o Consórcio Intermunicipal de Saúde do Litoral do

Paraná responsabilizando-me civil, administrativa e criminalmente pela veracidade das

informações contidas neste Declaração.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração.

_______________________, _____ de _______________________ de

2018.

(nome completo e assinatura)