Angélica SanchezAssistente Social

Cuidado Integral à Pessoa IdosaCIPI/unATI/UERJ

Avaliação Geriátrica Ampla em ambiente multidisciplinar

Envelhecer neste país é um problema?

Transição demográfica Aumento da população idosa

Transição epidemiológica Mudança nos padrões de morbidade e

co-morbidades Estrato etário heterogêneo

20% - problemas funcionais

A saúde pública no Brasil é um problema?

SUS – uma conquista!???!!! Quase 20 anos e o que se observa????

Necessidade de muitos debates e reflexões Carência de ações programáticas Viés - Princípios de universalidade,

equidade e integralidade

E a população idosa ????? Desafio

Como enfrentar os desafios?

• Carga dupla de doenças• Risco de deficiência• Provisão de cuidado• Feminização do envelhecimento• Ética e iniqüidades• A economia do país• A criação de um novo paradigma

Como enfrentar os desafios?

Reforma na Política de Saúde

Planejamento

Pacto de Gestão Pacto pela vida

Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa

Modelo de Proposta

Rastreamento de défices funcionais

Identificação de indicadores de fragilidade

Avaliação Geriátrica Ampla

Reabilitação

Cuidado Integral à Pessoa Idosa

Local Ambulatório - PPC

Finalidade Ensino Pesquisa Assistência

Recursos Humanos Equipe multidisciplinar

Pensando o Processo de Trabalho

•PNI

•Ausência de Modelos

•Problemas

•Como equacionar tais problemas

Política Nacional do Idoso Cap VI inciso II

Garantir assistência à saúde, nos diversos níveis de atenção

Prevenir, promover, proteger e recuperar a saúde do idoso, mediante programas e medidas profiláticas; 

Criar serviços alternativos de saúde

Art. 15 Estatuto do Idoso É assegurada a atenção integral à saúde

do idoso, por intermédio do SUS Garantia de acesso universal e e

igualitário Recuperação da saúde, incluindo a

atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.

§ 1° A prevenção e a manutenção da saúde do idoso serão efetivadas por meio de:

II – atendimento geriátrico e gerontológico em ambulatórios

Ausência de Modelos

Produz estrangulamento na porta de entrada

Demanda reprimida Utilização de serviços de atenção terciários

Ausência de protocolos Má utilização dos recursos

Assistência inadequada

Problemas Ausência de planejamento de ações Carência de profissionais habilitados Ausência de protocolos

classificação de prioridades

Modelos individualizados

Pensando o Processo de Trabalho

Que idoso vamos atender?

PPC - CIPI

As possibilidades de planejar o processo de trabalho

A Porta de Entrada - PPC Objetivo

Respeitar a PNI

Método Senhas

Estrutura Organizacional Fila única Prioridade

Critérios de Elegibilidade ?

A Porta de Entrada - CIPI Demanda referenciada Elegibilidade

Protocolos de avaliação

Objetivo Prestar assistência ao idoso que melhor se

beneficia de uma estrutura multidisciplinar

Quem se beneficia dessa estrutura ?

Dependente Perda de Autonomia Problemas cognitivos Problemas sociais Problemas familiares Risco de Institucionalização

Idoso fragilizado

Interação com a rede de suporte social

Rede de Suporte Social

Rede formal Instituições de saúde Instituições assistenciais Políticas de assistência

Benefícios

Rede Informal Família

Maior provedora de suporte Melhores condições de destinar suporte

Comunidade Instituições religiosas Amigos

Construindo o Processo de Trabalho

Estrutura Romper com a prática tradicional

Decisão centra no médico

Método de solução de problemas Olhar de diversos profissionais

Fragmentação do saber Quase inexistente

Decisões Consensuais

A abordagem

Prática interdisciplinar

Operacionalização

Participação de toda equipe

Porta de entrada

Plano de cuidados

Operacionalização - Mecanismos

Método de trabalho Equipe multiprofissional

Treinamento profissional– estagiários, bolsistas, pós-graduandos

Atividades sócio-educativas – sala de espera

Atividades científicas– congressos e publicações

Fluxo de atendimento

Agenda

TFI

CGS

Conduta

Interno

Externo

Triagem Funcional do Idoso - TFI Porta de entrada- CIPI Qual a finalidade?

Avaliar a demanda Traçar o perfil do idoso

O que se espera? Identificar situações geradoras de

dependência e perda de autonomia

Como o idoso chega ao serviço? Demanda referenciada - agendamento

Triagem Funcional do Idoso - TFI

Para que? Identificar

Patologias Síndromes geriátricas Défices funcionais

Triagem Funcional do Idoso - TFI

Como é realizada? Equipe multidisciplinar

treinada ações padronizadas

Instrumentos utilizados Entrevista estruturada

coleta de dados - usuário e/ou acompanhante

Avaliação funcional breve usuário

Consulta Geriátrica Simplificada - CGS

Objetivos Avaliar os itens pelos quais o

usuário foi encaminhado Estabelecer condutas

Encaminhamento

interno externo

Melhor avaliação

Acompanhamento

Novascondutas

CGS

O que se espera?

RESOLUTIVIDADE

Avaliação Geriátrica Ampla - AGA

Quem necessita?

Idosos com indicadores de fragilidade

AGA

O que é? Avaliação multidisciplinar

Dimensionar e explicar os múltiplos problemas do idoso

– Implementar um plano de cuidados

Como é realizada? Equipe mínima - avaliação preliminar

assistente social, enfermeiro e médico– diagnóstico clínico, funcional, cognitivo e impressões

sociais

A equipe Mínima

Especificando os papéis

Avaliação social

Finalidade

Condições sociais restabelecimento da saúde

Olhar diferenciado na coleta de dados escuta sobre a dinâmica familiar

Maior eficiência na elaboração Plano de cuidados bem-estar do usuário / efeito do cuidado

determina os efeitos positivos ou negativos

Fatores observáveis

Inadequação dos arranjos sociais e recursos riscos para viver em comunidade proporção dos arranjos isolamento social

Situação social que impeça o restabelecimento maus-tratos / negligência sobrecarga do cuidador

Preferências individuais e valores

Metodologia

Avaliação Social no Protocolo de AGA Entrevista semi-estruturada Rede Social Suporte Social Bem-estar subjetivo Recursos sociais Situações de Risco Social Carga do Cuidador

Avaliação de enfermagem

Finalidade

Esclarecer sobre o processo de envelhecimento

Orientar quanto ao aprimoramento dos cuidados individuais

Orientar sobre exames, diagnóstico e tratamento

Buscar o máximo de adesão

Fatores observáveis

Problemas de saúde Cuidados gerais Aspectos do cuidado que interferem na

qualidade de vida Participação da família nas ações de

autocuidado Envolvimento da família no processo

terapêutico

Metodologia

Anamnese Queixa principal História da doença atual História Patológica Pregressa Medicações em uso Revisão de sistemas História fisiológica História Familiar História Social Exame físico

Avaliação médica

Finalidade

Intervir nas questões que promovam e recuperem a saúde dos idosos;

Identificar problemas e adotar medidas terapêuticas

Fatores observáveis

Distúrbios cognitivos, neurológicos e funcionais

Problemas osteoarticulares, cardiovasculares, respiratórios

Problemas gastro-intestinais, metabólicos, distúrbios nutricionais, controle dos sistemas de eliminação

Patologias infecciosas, problemas oncológicos

Outros problemas próprios da clínica do idoso

Metodologia

Anamnese Exame físico Testes neurológicos

Vivência Interdisciplinar

Mecanismos Prontuário Interconsulta Discussão de caso Reuniões de equipe Implementação de Plano de Cuidados

O Prontuário

Utilização comum por toda equipe Estrutura que permita recuperação de

dados uso clínico, treinamento e pesquisa

Instrumental de avaliação

O Prontuário utilizado no CIPI

Ficha cadastral Impresso de triagem funcional Lista de Problemas Observação Clínica Inicial Multidisciplinar Impressos específicos de avaliação de

outras categorias profissionais Folha evolução Folha de registro de exames

complementares

O Prontuário utilizado no CIPI Impressos de avaliação funcional:

Escala de Avaliação das ABVD’s - Katz Escala de Avaliação das AIVD’s - Lawton Escala de Depressão Geriátrica - Yessavage Mini Exame do Estado Mental - Folstein CAMCOG - Roth e col. Escala para avaliar equilíbrio e marcha - Tinetti Mini Avaliação Nutricional - Zeelas Avaliação de sobrecarga do cuidador - Zarit IQCODE - Jorm

A Interconsulta

Inquirição pontual Objetivo

Solucionar problemas relevantes para o andamento do tratamento.

Opinião de outra categoria profissional Avaliação pontual

As reuniões de serviço

Método participativo Discussão do cotidiano do serviço Elaboração de novos projetos Alterações das propostas vigentes

As Discussões de Caso Clínico

Após avaliação da equipe mínima: Discussão em reunião

Plano de Cuidado

Dinâmica participativa Decisões consensuais

Planejamento de intervenções adequado

Tomada de Decisões

Planejamento de intervenções Diagnóstico

equipe formula um conjuntos de instruções– Parecer

• profissionais da equipe• outros setores• rede de saúde

Plano de cuidados

Plano de Cuidados

Avaliação da saúde e habilidades funcionais

Tomada de decisões Informação analisada / sintetizada

dirigir, definir e avaliar o cuidado

Problemas e diagnóstico Cuidado apropriado

Plano de Cuidados

Avaliação• Processo contínuo e sistemático

• coleta, validação, análise e interpretação das informações

Parte integral do PCEficiência extensão, profundidade e

acurácia

Objetivos

Identificar necessidades e diagnóstico Determinar prioridade p/ o cuidado• Conhecer a gravidade do problema• Entender a importância para o indivíduo• Causar efeito na independência

funcional Identificar as ações e intervenções

Para que serve?

Validar as informações coletadasMonitorar o estado de saúdeAvaliar o progresso do paciente

Importância

Diagnóstico e tratamento da doençaGerenciamento do prognósticoPrevenção de problemasContinuidade do cuidado

Ferramenta de comunicação entre equipe Ajuda assegurar que todos estão em direção a

mesma meta Promove monitoramento e avaliação consistente

Recomendações para o plano de cuidados de pacientes idososConsistência sistemática Instrumentos de rastreioMétodo Instrumentos padronizadosDinâmicoEnvolvimento interdisciplinar

Construindo um Plano de Cuidados para idosos

Problemas Impacto na saúde e qualidade de vida

Recursos disponíveis / necessáriosPlano e ser executado

O que fazer ? Quem faz ? Quando fazer?

Resultados esperados