Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo ... · palatoplastia antes dos 24 meses...
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Barbosa AM
Análise nasofibroscópica do esfíncter velofaríngeo após cirurgia em portadores de fissuras labiopalatinas
Adriano de Amorim Barbosa
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras labiopalatinas
RECIFE 2011
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Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Cirurgia
Adriano de Amorim Barbosa
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras labiopalatinas
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Cirurgia do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal de Pernambuco,
para obtenção do título de Mestre.
Orientador Interno Prof. Dr. Silvio da Silva Caldas Neto Prof. Associado do Depto. de Cirurgia, CCS, UFPE
Linha de Pesquisa Malformação congênita
RECIFE 2011
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Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Ficha catalográfica elaborada pela
Bibliotecária: Mónica Uchôa. CRBA-1010
O66c Barbosa, Adriano de Amorim.
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em
portadores de fissuras labiopalatinas / Adriano de Amorim Barbosa. – 2011.
56 f.: il.; tab.; 30 cm.
Orientador: Sílvio da Silva Caldas Neto
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS.
Programa de Pós-Graduação em Cirurgia, 2011.
Inclui referências e anexos.
1. Videonasoendoscopia. 2. Labiopalatino. 3. Esfíncter velofaríngeo. 4.
Palatoplastia. I. Carldas Neto, Sílvio da Silva (Orientador). II. Título.
612.665 CDD (23.ed) UFPE (CCS2014-079)
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Análise nasofibroscópica do esfíncter velofaríngeo após cirurgia em portadores de fissuras labiopalatinas
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Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Universidade Federal de Pernambuco
REITOR
Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. José Thadeu Pinheiro
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DIRETOR SUPERINTENDENTE
Prof. George da Silva Telles
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
CHEFE
Prof. Salvador Vilar Correia Lima
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA
NÍVEL MESTRADO E DOUTORADO
COORDENADOR
Prof. Carlos Teixeira Brandt
VICE-COORDENADOR
Prof. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz
CORPO DOCENTE
Prof. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz
Prof. Carlos Teixeira Brandt
Prof. Cláudio Moura Lacerda de Melo
Prof. Edmundo Machado Ferraz
Prof. Fernando Ribeiro de Moraes Neto
Prof. José Lamartine de Andrade Aguiar
Prof. Salvador Vilar Correia Lima
Prof. Sílvio Caldas Neto
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Dedicatória
Aos meus pais queridos Antonio (in memorian) e Ligia, que
transmitiram e compartilharam ao longo dos anos, os maravilhosos
princípios de vida, com sabedoria, amor e dedicação.
À Roberta, minha querida esposa e companheira, pelo amor
incondicional, paciência, compreensão e apoio em todos
estes anos de convivência.
Aos meus maravilhosos e amados filhos Beatriz e Adriano Filho,
essência da minha vida.
Aos meus queridos e amados irmãos Antonio Junior, André,
Alexandre e Ana Lúcia, pela irrestrita amizade e pela perene
vontade mútua de estarmos juntos.
À toda minha grande Família, sempre presente,
me fortalecendo e apoiando durante todos os
momentos da minha vida.
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Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Sílvio Caldas, meu orientador, pelo incentivo, ensinamento científico e
pela plena disponibilidade, pessoal e profissional, na elaboração deste
trabalho.
Ao estimado mestre, Prof. Dr. Nelson Caldas, exemplo profissional, mente brilhante,
carisma singular, que me ensinou, sem restrições, os caminhos da
Otorrinolaringologia.
Ao Programa de Pós-Graduação em Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Pernambuco, por oportunizar e propiciar
aprimoramento e qualificação à minha formação, especialmente ao Prof. Dr.
Carlos Brandt, pelo apoio prestado.
Ao Centro de Atenção aos Defeitos da Face do IMIP (CADEFI) na pessoa do seu
responsável Dr. Rui Pereira, por oferecer todas as condições para que este
trabalho se desenvolvesse.
Ao Departamento de Otorrinolaringologia do IMIP, na pessoa da Dra. Fabiana
Sperandio, pela realização da avaliação videonasoendoscópica dos pacientes
deste estudo.
Ao Dr. Marcelo Longman Mendonça e Dra. Erideise Gurgel, pela amizade e pelas
valiosas sugestões nesta pesquisa.
Aos Cirurgiões Plásticos do CADEFI, por serem verdadeiros artistas que esculpem e
modelam a face, devolvendo o sorriso e a estética aos pacientes.
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À Alessandro Henrique da Silva Santos, responsável pela análise estatística deste
trabalho.
À todos os Funcionários do Instituto de Medicina Integral Professor Antonio
Figueira (IMIP), que direta ou indiretamente ajudaram na realização deste
trabalho.
À Mércia e Márcia Araújo, pelos trabalhos de diagramação e pela boa amizade que
construímos.
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Sumário
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS vii
LISTA DE TABELAS viii
RESUMO ix
ABSTRACT x
1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS 01
1.1 Introdução 02
1.2 Apresentação 04
Referências 05
2. ARTIGO DE REVISÃO 06
Avaliação do esfíncter velofaríngeo nas fissuras palatinas após
palatoplastia através da videonasoendoscopia
07
Resumo 08
Summary 09
Introdução 10
Método 11
Discussão 12
Esfíncter velofaríngeo 12
Insuficiência velofaríngea 13
Fissuras labiopalatinas 15
Avaliação vídeonasoendoscópica 18
Considerações Finais 20
REFERÊNCIAS 21
3. ARTIGO ORIGINAL 28
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em portadores de fissuras palatinas
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Resumo 30
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Abstract 31
Introdução 32
Métodos 35
Resultados 37
Discussão 39
Referências 44
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS 49
APÊNDICE 51
Apêndice A 52
ANEXO 55
Anexo 1 56
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Lista de Siglas e Abreviaturas
CADEFI Centro de Atenção aos Portadores de Defeitos da Face
CCS Centro de Ciências da Saúde
EVF esfíncter velofaríngeo
IMIP Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
IVF insuficiência velofaríngea
SPSS Statistical Package for Social Science
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
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Lista de Tabelas
Tabela 1 Distribuição de frequência do tipo de fechamento do esfíncter
velofaríngeo.......................................................................................
37
Tabela 2 Distribuição de frequência do tipo de fechamento do esfíncter
velofaríngeo segundo a idade no momento da palatoplastia....
38
Tabela 3 Distribuição de frequência do tipo de fechamento do EVF
segundo o tipo de fissura.................................................................
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Resumo
O Esfíncter Velofaríngeo (EVF) corresponde à área limitada pelo palato mole, pelas
paredes laterais e posterior da faringe. Está localizado na zona de transição entre a
rinofaringe e a orofaringe. Em pacientes portadores de fissura palatina, esse esfíncter
torna-se insuficiente. O tratamento cirúrgico desta deformidade é a palatoplastia, que
tem como função tornar o mecanismo de fechamento do esfíncter velofaríngeo
adequado. A idade no momento da palatoplastia e o tipo de fissura pode
comprometer o resultado cirúrgico, sendo a videonasoendoscopia um método de
avaliação instrumental que possibilita investigar a extensão do acometimento das
estruturas e funções do mecanismo velofaríngeo. Objetivo: Avaliar, por meio de
videonasoendoscopia, o resultado da palatoplastia no que diz respeito ao tipo de
fechamento do esfíncter velofaríngeo, e relacionar com informações relativas ao tipo
de fissura e idade no momento da palatoplastia. Paciente e Métodos: Foram
analisados retrospectivamente, os prontuários de 183 portadores de fissura palatina
que realizaram avaliação videonasoendoscópica no período de 2008 a 2010 após
serem submetidos a palatoplastia primária no Instituto de Medicina Integrada
Professor Fernando Figueira. Resultados: Entre 183 prontuários; 9,8% apresentaram
fechamento completo e 90,2% incompleto do EVF; 34,4% haviam sido submetidos à
palatoplastia antes dos 24 meses de idade e 65,6% após esta idade. O tipo de fissura
mais encontrado foi a transforame unilateral esquerda. Conclusão: Os resultados da
associação do tipo de fechamento do EVF com a idade na realização da palatoplastia,
foi estatisticamente significante. Em relação à associação com o tipo de fissura,
verificou-se que não houve diferença significativa.
Palavras-chave: esfíncter velofaríngeo, palatoplastia, videonasoendoscopia,
insuficiência velofaríngea.
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Abstract
The velopharyngeal sphincter (VPS) corresponds to the area delimited by the soft
palate and by the lateral and posterior walls of the pharynx. It is located in the
transitional zone between the rhinopharynx and the oropharynx. In patients with a
palatal fissure this sphincter proves to be insufficient. The surgical treatment of this
deformity is palatoplasty, the purpose of which is to render the closure mechanism of
the VPS functional. The patient’s age at the time of palatoplasty and the type of
fissure may impair the surgical outcome, videonasoendoscopy being a method of
evaluation that makes it possible to investigate the extent of the damage to the
structures and functions of the velopharygeal mechanism. Objective: To evaluate, by
means of videonasoendoscopy, the result of the palatoplasty with regard to the type
of closure of the velopharyngeal sphincter and its relationship with information on
the type of fissure and age at the time of the palatoplasty. Patient and Methods: A
retrospective analysis was conducted of the records of 183 patients with palatal
fissure submitted to videonasoendoscopic evaluation from 2008 to 2010 after
undergoing a primary palatoplasty at the Professor Fernando Figueira Institute of
Integrated Medicine. Results: Of the 183 record cards, 9.8% presented complete and
90.2% incomplete closure of the VPS; 34.4% had undergone the palatoplasty before
the age of 24 months and 65.5% after this age. The most frequently encountered
fissure was the left unilateral transforamen type. Conclusion: The results of the
association of the type of closure of the VPS with age at the time of the palatoplasty
was statistically significant. In relation to the association with the type of fissure,
there was no statistically significant difference.
Keywords: velopharyngeal sphincter, palatoplasty, videonasoendoscopy,
velopharyneal insufficiency.
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Considerações Iniciais
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1.1 Introdução
O desenvolvimento facial embrionário humano é bastante complexo, e
devido a este fato, podem surgir inúmeras anomalias congênitas relacionadas à face.
Sabe-se que a diferenciação da face humana ocorre entre a quarta e a oitava semana
após a fertilização, e qualquer fator teratogênico que atue no decorrer deste período
pode provocar defeitos faciais com comprometimentos estéticos e funcionais, como
as fissuras de lábio, de palato e de lábio e palato. Estas fissuras têm prevalência
relativamente alta em todas as raças humanas e são popularmente conhecidas como
“lábioleporino”1-4.
O estudo na região do palato e de suas alterações é de grande importância,
pois pode apresentar-se com desvios da fisiologia do esfíncter velofaríngeo (EVF) e
por se tratar de uma alteração congênita frequente, considerável na população. No
Brasil estima-se que existam aproximadamente 260.908 portadores de fissuras
labiopalatais. A prevalência no Nordeste da fissura labiopalatina é de 9,72/10 mil, e
para as fissuras palatinas 2,41/10 mil nascidos vivos1,5-7.
Há carência de estudos na região Nordeste que estabeleçam a prevalência, os
fatores de risco e o perfil epidemiológico dos portadores de fissuras labiais e/ou
palatinas3. Em Pernambuco num estudo pioneiro, autores descreveram a frequência
dos tipos de lesão de fissura labiopalatina sendo oferecido tratamento especializado
para os portadores desta anomalia, atuando como o segundo maior centro de
referência para essa deformidade no país6.
A relevância científica da pesquisa, fundamentou-se na possibilidade de
melhor conhecer a ocorrência de falhas no fechamento do esfíncter velofaríngeo, que
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os portadores de fissura palatina apresentam na grande maioria após cirurgia da
palatoplastia primária, a fim de apontar os prejuízos estéticos e funcionais que,
mesmo reparados, podem incidir em toda vida do indivíduo. Tais condições
sugerem um método instrumental adequado de avaliação sobre o fechamento do
palato através da videonasoendoscopia, que permite a visualização das cavidades
nasais e faringo-laríngeas com imagens dinâmicas. Considera-se ainda, que a
palatoplastia realizada precocemente pode resultar em melhor fechamento do que a
cirurgia tardia, fatores que interferem como desafio na correção do EVF.
Diante desse grupo de evidências, são lançadas as seguintes perguntas
condutoras:
1) Como se comporta a oclusão velofaríngea (completa ou incompleta),
avaliada através da videonasoendoscopia em portadores de fissura
palatina submetido à palatoplastia primária?
2) Há influência da idade no momento da palatoplastia primária, quando
avaliado através da videonasoendoscopia, em alcançar um resultado
melhor no fechamento do EVF?
3) Existe correlação entre o tipo de fissura com o fechamento da EVF após
palatoplastia primária, quando avaliado através da
videonasoendoscopia?
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1.2 Apresentação
Esta dissertação foi estruturada sob a forma de artigos científicos, conforme
“Proposta para Apresentação de Dissertação/Tese nos Programas de Pós-Graduação
do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFPE”.
Assim, o corpo da dissertação foi composto de cinco seções: Considerações
Iniciais; Artigo de Revisão; Artigo Original 1 e Considerações Finais.
O Artigo de Revisão representa uma revisão da literatura (sob a forma de
artigo de atualização), com título muito próximo da Tese, sendo organizado
conforme as normas da Revista do “ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia ”,
para a qual será enviado.
O Artigo Original que foi formatado de acordo com as normas da Revista
Brasileira de Saúde Materno Infantil, será encaminhado para publicação.
Esta pesquisa foi realizada no Centro de Atenção aos Portadores de Defeitos
da Face do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (CADEFI)
serviço de referência que funciona há 11 anos, e seguiu os princípios da Declaração
de Helsinque, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Anexo I).
O trabalho faz parte de uma linha de pesquisa sobre Malformação Congênitas,
que vem sendo desenvolvida no Programa de Pós-graduação em Cirurgia da UFPE –
Níveis Mestrado e Doutorado.
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Referências
1. Capelozza Filho L, Miranda E, Rossato C, Vale DMV, Janson GRP, Beltrame LER.
Conceitos vigentes na epidemiologia das fissuras lábio-palatinas. Rev Bras Cir.
1987; 77(4):223-30.
2. Castilla EE, Lopez-Camelo JS, Paz JE. Atlas geográfico de las malformaciones
congênitas en Sudamérica. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1995.
3. Varandas ET, Silva EC. Fissuras lábio-palatinas: análise epidemiológica no
hospital universitário Lauro Wanderley. Ciência, Cultura, Saúde. 1995; 14: 94-
103.
4. Altmann EBC. Anatomia e fisiologia do esfíncter velofaríngeo. In: Altmann EBC,
editor. Fissuras labiopalatinas. 4 ed. Carapicuíba: Pró-fono; 1997, p.133-156.
5. Loffredo LCM, Freitas JAS, Grigolli AAG. Prevalência de fissuras orais de 1975 a
1994. Rev. Saúde Pública. 2001;35(6):571-5.
6. Biazon J, Peniche ACG. Retrospective study of postoperative complications in
primary lip and palate surgery. Rev Esc Enferm USP. 2008;42(3):511-7.
7. Coutinho ALF, Lima MC, Kitamura MAP, Ferreira Neto J, Pereira RM. Perfil
epidemiológico dos portadores de fissuras orofaciais atendidos em um Centro de
Referência do Nordeste do Brasil. Rev Bras Matern Infant. 2009;9(2):149-56.
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Artigo de Revisão
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Avaliação do esfíncter velofaríngeo nas fissuras palatinas após palatoplastia
através da videonasoendoscopia
Evaluation of the velopharyngeal sphincter in cases of cleft palate, after
palatoplasty through videonasoendoscopy
Adriano de Amorim Barbosa1, Sílvio Caldas Neto2
*Trabalho realizado no Centro de Atenção aos Defeitos da Face. Instituto de
Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP
1Pós-graduando de mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco
2Professor Adjunto de Otorrinolaringologia do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de Pernambuco
Endereço para correspondência
Rua Gervásio Fioravante, 87 – apto. 901 – Graças – 52011-030 – Recife-PE
Fone: (81) 9976-5069/ 3231-5598 – e-mail: [email protected]
Potencial Conflito de Interesses
Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo
Financiamento
Nenhum tipo de financiamento neste artigo
Artigo de Atualização que será submetido para publicação e formatado de acordo com as normas da Revista ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia
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RESUMO
Objetivo: Investigar a adequação da função do fechamento do esfíncter velofaríngeo,
avaliada através da videonasoendoscopia nos portadores de fissura palatina após
palatoplastia.
Método: Este artigo de revisão, aborda o fechamento do esfíncter velofaríngeo do
fissurado labiopalatino através de avaliação videonasoendoscópica. Realizou-se uma
pesquisa bibliográfica on line, bem como em livros e periódicos referentes aos
aspectos relacionados ao esfíncter velofaríngeo. Buscou-se na base de dados LILACS,
MEDLINE e SCIELO, aplicando-se à pesquisa termos de interesse, todos relativos à
fisiopatologia veloesfincteriana, para artigos publicados entre 1972 e 2011.
Resultado: A palatoplastia primária é a correção cirúrgica inicial da fissura
labiopalatina para a sua reconstrução anatômica e funcional. Grande parte dos
paciente após esta cirurgia permanece com a função velofaríngea alterada. Os
resultados obtidos enfocam a importância da avaliação do esfíncter velofaríngeo,
através da videonasoendoscopia nestes pacientes, que continuam com alterações na
fala ocasionando dificuldade na adaptação social e no desenvolvimento psicológico,
para uma avaliação da necessidade de uma nova cirurgia para sua correção.
Conclusão: A escolha de um método adequado de avaliação como a
vídeonasoendoscopia preciso são fatores determinantes para um diagnóstico precoce
e extensão do acometimento das estruturas e funções do mecanismo de fechamento
do EVF em portadores de fissuras palatinas após palatoplastia primária.
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SUMMARY
Objective: To investigate the adequacy of the closure function of the velopharyngeal
sphincter, as assessed by videonasoendoscopy in patients with cleft palate, after
palatoplasty.
Method: This review article discusses the closure of the velopharyngeal sphincter of
the cleft lip and palate as assessed by videonasoendoscopy. A review of the literature
was conducted both on-line as well as by examining books and periodicals that refer
to aspects related to the velopharyngeal sphincter. Searches were conducted on the
LILACS, MEDLINE and SciELO databases by applying the terms of interest, all
related to velopharyngeal pathophysiology, to the research on articles published
between 1972 and 2011.
Result: Primary palatoplasty is the initial surgical correction of cleft lip and palate so
that it may be reconstructed anatomically and functionally. The velopharyngeal
function of most patients, after they have had this surgery, remains unchanged. The
results focus on the importance of assessing the velopharyngeal sphincter, by using
videonasoendoscopy for these patients, whose speech continues with altered features
which results in their having difficulty in adapting to social life and in their
psychological development. This focus is used so that an assessment can be made on
the need for further surgery to correct their speech.
Conclusion: The choice of an appropriate precise method of evaluation using
videonasoendoscopy is crucial for early diagnosis and establishing the extent of the
effect on the structures and functions of the closure mechanism in VSC in those with
cleft palate, after primary palatoplasty.
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INTRODUÇÃO
As fissuras labiopalatinas têm como característica a presença de fissura
labial acompanhada ou não por palato fendido, afetando mais o gênero masculino e
tendo uma incidência variável entre os diferentes grupos étnicos, estando os asiáticos
em maior risco. As fissuras palatinas sem o comprometimento labial apresentam
incidência homogênea entre as etnias e ocorrem mais no gênero feminino1-4.
Clinicamente, as fissuras palatinas surgem na vida pré-natal e são
observadas pela falta de fusão do lábio e/ou palato, ou seja, pela falta de fusão dos
processos nasais mediais entre si, e destes com os processos maxilares laterais. A
formação da face representa um dos complexos eventos do desenvolvimento
embrionário5-7.
São diversas as alterações estéticas e funcionais encontradas nas fissuras
labiopalatinas. O tratamento multidisciplinar é condição indispensável para o
sucesso da reabilitação destes pacientes. Os centros de tratamento devem contar com
diversos profissionais: cirurgião plástico, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo,
ortodontista, psicólogo, geneticista, pediatra, entre outros. Todos estes profissionais,
sendo ou não ligados a um centro de referência no tratamento de fissuras palatinas,
devem ter em mente ao receberem pela primeira vez um paciente com fissura
labiopalatina, o amplo espectro de alterações funcionais presentes6-8.
Não se trata somente de uma alteração visível no palato que dificulta a
alimentação do recém-nascido, nem tampouco de uma evidente alteração estética na
fissura labial. Existe toda uma complexa rede de alterações funcionais nos padrões de
deglutição, fala, audição, respiração nasal e o desenvolvimento e crescimento
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craniofacial. É uma importante categoria dentre os defeitos congênitos que a criança
pode apresentar, por afetar estas funções e interferir no desenvolvimento psicológico,
fisiológico e na adaptação social7-9.
MÉTODO
A fonte de informação utilizada nessa revisão de literatura, foi composta de
artigos de bancos de dados eletrônicos MEDLINE, LILACS e SCIELO, aplicando à
pesquisa termos referentes aos aspectos relacionados ao esfíncter velofaríngeo e lista
de referências dos artigos identificados. Também foram consultados, periódicos
nacionais e internacionais, e livros, considerados relevantes para a realização desta
revisão.
A seleção dos descritores utilizados no processo de revisão foi efetuada
mediante consulta sobre o assunto na área Ciência da Saúde da BIREME (DECs). Nas
buscas para combinação dos descritores e termos utilizados para rastreamento das
publicações em língua portuguesa e inglesa, foram considerados: “esfíncter
velofaríngeo”, “insuficiência velofaríngeo”, “fissura palatina”, “palatoplastia” e
“videonasoendoscopia”.
Através deste procedimento de busca, foram identificados 52 estudos,
publicados entre 1972 e 2011, que abordavam a temática proposta. Na avaliação dos
artigos, exceto para os de revisão de literatura, foram observados os aspectos éticos
(menção a aprovação no comitê de ética, anonimato e termo de consentimento livre e
esclarecido).
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DISCUSSÃO
Esfíncter velofaríngeo
O esfíncter velofaríngeo é composto por três estruturas: o véu palatino, parede
lateral e posterior da faringe. O véu palatino é composto pelos seguintes pares
musculares: o músculo elevador velar, o músculo tensor velar, o músculo
palatofaríngeo, o músculo palatoglosso e o músculo intravelar. O fechamento do
esfíncter velofaríngeo traz estes grupos musculares em jogo e depende dos
movimentos das estruturas do EVF. Autores, em um estudo utilizando
videofluoroscopia e videonasoendoscopia, descreveram três padrões de fechamento
do EVF baseados nos graus do movimento palatino e das paredes laterais da faringe:
coronal (o mais frequente), sagital e circular, sendo este último acompanhado ou não
pela formação do anel de Passavant10-13.
Os conhecimentos nesta área envolvem especialmente o estudo da função do
esfíncter velofaríngeo, que tem um papel fundamental no desenvolvimento de várias
alterações funcionais observadas. A região do esfíncter velofaríngeo é talvez, o ponto
mais crucial para o entendimento da patofisiologia das alterações funcionais que
ocorrem nas malformações nesta área, uma vez que ações motoras com desfecho
principal situado em outras regiões anatômicas ou órgãos, convergem etapas
fisiológicas fundamentais no esfíncter velofaríngeo14,15.
A fissura labiopalatina está entre as mais frequentes deformidades congênitas
dentre as anomalias craniofaciais, acarretando descontinuidade mediana na
musculatura do EVF e consequentemente, modifica a fisiologia do fechamento
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velofaríngeo, condições características dessa fissura. Sua manifestação clínica atinge
qualquer área da face e crânio, onde o comprometimento pode incluir lábio, rebordo
alveolar e palato16-21.
É denominado esfíncter por funcionar como um mecanismo de válvula que se
contrai e fecha de forma esfincteriana, variando de indivíduo para indivíduo. Este
mecanismo, não propriamente um esfíncter - considerando-se o conceito anatômico
de faixa muscular circular em uma víscera oca - é responsável pela manutenção da
alternância entre via respiratória e via digestiva da faringe, a cada deglutição15,22,23.
Levando-se em consideração as estruturas que compõem o EVF e suas ações
motoras, encontramos movimentos de fechamento que são acionados mediante
atividades pneumáticas (que envolvem fluxo aéreo) e não-pneumáticas (que não
envolvem fluxo aéreo)24,25.
Insuficiência velofaríngea
Insuficiência velar é uma incapacidade do véu muscular para fechar o espaço
da rinofaringe. Esta insuficiência pode afetar negativamente a fonação, deglutição,
respiração e audição26,27.
O termo incompetência velofaríngea é utilizado quando a falha for de origem
funcional pela falta de competência neuromuscular no movimento das estruturas
velofaríngeas, e o termo insuficiência velofaríngea (IVF) quando devido a fatores
estruturais, ou seja, resultante da falta de tecido em nível do palato mole para se
alcançar o fechamento velofaríngeo adequado. Estas alterações estruturais têm como
consequência a hipernasalidade, a emissão de ar nasal, a fraca pressão aérea intraoral
14
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
e o ronco nasal28,29.
Vale ressaltar que no insuficiente fechamento velofaríngeo ocasionado por
uma falha do palato mole e/ou defeitos na medialização das paredes laterais da
faringe, ocorre escape de ar nasal durante a produção de determinados fonemas (por
exemplo, / k /, / f / ou rinolalia aberto). O funcionamento adequado do esfíncter
velofaríngeo é fundamental para a produção normal da fala25,30.
O fechamento velofaríngeo representa uma operação de esfíncter valvular, essencial
para o êxito em ações motoras não só como a fala, mas no assobio, sopro, succção e
deglutição. Estas malformações na região do palato que acarretam falhas no
mecanismo de fechamento do esfíncter velofaríngeo, podem estar associadas a
diversas patologias de base tais como afecções neurológicas, sequelas de intervenções
cirúrgicas na região, alterações estruturais, entre outras, caracterizando-as em
disfunções velofaríngeas31-34. Prejuízos na movimentação dessa região anatômica
propiciam alterações principalmente na fala, regurgitação nasal, entre outras6,9,22.
A avaliação perceptiva da fala é o principal indicador da significância clínica
dos sintomas decorrentes da IVF e é indispensável no diagnóstico e na definição do
tratamento para correção da mesma6,9,33,35-37. Entretanto, como a avaliação perceptiva
é um método subjetivo, o diagnóstico da IVF deve ser complementado por avaliação
instrumental, direta ou indireta, as quais permitem determinar a causa, a extensão e a
localização da disfunção velofaríngea32,33,38,39.
15
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Fissuras labiopalatinas
As fissuras labiopalatinas estão entre as malformações congênitas craniofaciais
mais comuns na espécie humana, que ocorrem pela falta de fusão dos processos
embrionários responsáveis pela formação da face, podendo acometer o lábio (pré-
forame), o palato (pós-forame) ou ambos (transforame), baseada na posição da
fissura em relação ao forame incisivo segundo a classificação de Spina40, além de
estar também associadas a outras malformações mais complexas, envolvendo
síndromes.
A natureza das fissuras labiopalatinas decorre da falta de coalescência dos
processos maxilares, mandibulares e frontonasais no período embrionário ou no
início do período fetal, considerando-se que a palatogênese começa no final da quinta
semana e se completa somente na 12ª semana do desenvolvimento fetal, sendo o
período mais crítico para a ocorrência de malformações de palato o que vai da sexta
até o início da nona semana41-43.
Embora a etiologia das fissuras labiopalatinas ainda não se encontre
claramente estabelecida, demonstrando ser um assunto controverso, existem
evidências de que dois fatores parecem estar diretamente relacionados: os genéticos e
os ambientais. Esses fatores podem atuar isoladamente ou em associação,
constituindo assim uma herança multifatorial42-45.
Autores registram, que à etnia branca e o gênero masculino são os mais
atingidos pela fissura labiopalatina. Maior frequência de fissuras labiais com ou sem
envolvimento do palato para o gênero masculino e predominância do feminino para
os casos de fissura palatina isolada. A fissura de maior prevalência foi a unilateral do
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
lado esquerdo, e as idades dos pais e mães dos pacientes afetados não diferiram da
idade em que a maior parte da população tem seus filhos1,43,45,46.
A compreensão da extensão anatômica da fissura tem importância tanto na
elaboração de um programa terapêutico, como no prognóstico do tratamento, ou
seja, quanto maior a extensão anatômica da lesão maiores serão os
comprometimentos funcionais e portanto, maiores os recursos terapêuticos utilizados
ao longo do tratamento para a recuperação total deste paciente6,18-20,22,24,25,47.
O diagnóstico precoce da fissuras labiopalatinas é necessário porque o
fechamento do palato deve ser feito em uma idade precoce para alcançar um
resultado melhor na fala e na audição48.
Figura 1. Desenho esquemático da classificação de Spina38
Na fissura labiopalatina existe uma dificuldade no fechamento completo do
EVF. Esta válvula de fechamento velofaríngeo é um mecanismo tridimensional
localizada entre nasofaringe e orofaringe e está comprometida nos portadores dessas
fisuras, ocasionando a IVF10,24. Esta definição deve incluir, não somente falhas no
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
fechamento velofaríngeo, mas também falhas nas sequências ou padrões
inapropriados, na duração e precisão dos movimentos do esfíncter. Esta falha no
fechamento do esfíncter velofaríngeo permite que o ar, líquidos e alimentos escapem
para a cavidade nasal, alterando a ressonância vocal e a deglutição, gerando
inúmeras adaptações funcionais compensatórias3,6,9,14,23,39.
Os procedimentos operatórios para a correção das fissuras labiopalatinas são
muito variados, visto que cada fissura é única. Elas variam em largura, extensão,
quantidade de tecidos moles e duros disponíveis e extensão do palato. A correção
cirúrgica primária da fissura do palato duro e/ou mole (palatoplastia primária) é o
procedimento cirúrgico para a reconstrução anatômica e funcional desta
estrutura10,11,13,26,28.
A técnica cirúrgica ideal para a conduta da deformidade congênita da fissura
palatina continua a ser uma fonte de grande controvérsia. Há quatro variáveis que
devem ser observadas: o tipo de fissura e sua gravidade, a técnica operatória, o
tempo e reparo e a experiência do profissional. Existe o consenso de que para cada
caso, existe uma técnica ou uma combinação de técnicas mais adequadas. Outro
ponto em comum refere-se ao paciente ter que ser bem operado da primeira vez, o
que irá interferir no desenvolvimento tardio maxilar e oclusal, sendo mais
importante do que a técnica cirúrgica ou o tempo de intervenção7,8,12,49-51. A
restituição da função palatal não implica, necessariamente, numa melhora da
emissão vocal ou da função respiratória. Abordagem multidisciplinar parece ser o
segredo do sucesso na condução destes casos49-51.
18
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Avaliação videonasoendoscópica
A videonasoendoscopia é um dos procedimentos mais usados na rotina
clínica, possibilitando avaliar endoscopicamente a função velofaríngea e permitindo
uma melhor visualização das cavidades nasais e faringo-laríngeas, sendo um dos
instrumentos mais adequados para observar os padrões de fechamento do EVF,
inclusive na fala com características e graus de movimento do véu palatino e paredes
da faringe8,9,20,22,25.
Na realização do exame, o videonasoendoscópico é introduzido por via
nasal, após anestesia tópica local aplicada na mucosa do nariz, seguindo até a região
do EVF. Essa avaliação instrumental direta fornece informações valiosas pertinentes
ao diagnóstico, tais como investigação do contato obturador de tecido mole durante a
fala, conformação do palato, ações motoras velofaríngeas, tipo de fechamento, entre
outras, além de diagnósticos e prognósticos, quanto aos fins para o controle pós-
operatório22,31.
A interpretação do exame é um tema bastante discutido na literatura
científica devido à ausência de uniformidade dos protocolos usados por
investigadores e instituições, dificultando a interpretação das publicações31. Um
grupo internacional, coordenado por Golding-Kushner et al52 em 1990, normatizou os
relatórios de resultados de videonasoendoscopias e videofluoroscopias e com isso foi
desenvolvido e proposto uma metodologia para ambos. Destaca-se na avaliação
videonasoendoscópica uma classificação para o gap do EVF. O gap é o orifício
residual presente durante a contração máxima do EVF, sendo classificado
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
numericamente de 0,0 a 1,0 desde a total abertura do esfíncter na disfunção grave do
EVF até seu total fechamento nos casos normais (Figura 2).
Figura 2. Avaliação da adequação do fechamento do EVF52
Mapeamento exato do defeito do fechamento velofaríngeo em pacientes com
incompetência velofaríngea, é fundamental para o planejamento de um
procedimento cirúrgico que terá um resultado satisfatório. A videonasoendoscopia é
uma ferramenta valiosa para a análise do padrão anormal de movimento
velofaríngeo em pacientes com disfunções velofaríngeas. Na base do conhecimento
do defeito observado no fechamento velofaríngeo, para o paciente em particular,
uma cirurgia de retalho faríngeo é planejada. A largura do retalho, o nível de
posicionamento da base do retalho, e o controle do tamanho das portas laterais
variam de acordo com cada defeito de fechamento velofaríngeo individualmente28.
A videonasoendoscopia é um exame complementar a avaliação perceptiva da
fala, realizado por avaliação instrumental para diagnóstico da insuficiência
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
velofaringea, a qual permite determinar a causa, a extensão e a localização da
disfunção velofaríngea, colaborando para a programação cirúrgica e
consequetemente para o prognóstico6,10,24,25,39.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
.
No desenvolvimento do estudo foi demosntrado a importância da avaliação
do esfíncter velofaríngeo através da videonasoendoscopia, pelo fato que, como
consequência da disfunção deste, temos as alterações da fala que ocasionam
dificuldade na adaptação social e no desenvolvimento psicológico. O exame
possibilita investigar a natureza, extensão do acometimento das estruturas e funções
do mecanismo velofaríngeo facilitando o diagnóstico e orientando o tratamento. É
consenso na literatura que uma parcela considerável de pacientes submetidos à
palatoplastia primária permanece com a função velofaríngea alterada, o que
determina a permanência de sintomas prejudiciais à fala decorrentes da IVF. A
videonasoendoscopia ajuda na definição da melhor condução do caso após a
cirurgia.
O objetivo desta revisão, portanto, foi realizar um estudo detalhado do
esfincter velofaríngeo e suas funções e analisar os efeitos anatômicos e fisiológicos
dos procedimentos cirúrgicos para fisurra labiopalatina através da
videonasoendoscopia.
Baseado no nosso artigo de revisão, podemos concluir que a
videonasoendoscopia para análise do esfincter velofaríngeo e suas alterações é um
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Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
método de investigação que proporciona um melhor esclarecimento diagnóstico e
para dar sequência ao tratamento com uma análise direta desta estrutura estudada.
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Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Artigo Original
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Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em
pacientes de fissuras palatinas
Videonasoendoscopy analysis of the velopharyngeal sphincter after palatoplasty in patients of
cleft palate
Adriano de Amorim Barbosa1, Sílvio Caldas Neto2
*Trabalho realizado no Centro de Atenção aos Defeitos da Face. Instituto de
Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP
1Pós-graduando de mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco
2Professor Adjunto de Otorrinolaringologia do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de Pernambuco
Endereço para correspondência
Rua Gervásio Fioravante, 87 – apto. 901 – Graças – 52011-030 – Recife-PE
Fone: (81) 9976-5069/ 3231-5598 – e-mail: [email protected]
Potencial Conflito de Interesses
Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo
Financiamento
Nenhum tipo de financiamento neste artigo
Artigo de Atualização que será submetido para publicação e formatado de acordo com as normas da Revista ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia
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Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
RESUMO
O esfíncter velofaríngeo (EVF) corresponde à área limitada pelo palato mole, pelas
paredes laterais e posterior da faringe. Está localizado na zona de transição entre a
rinofaringe e a orofaringe. Em pacientes portadores de fissura palatina, esse esfíncter
torna-se insuficiente. O tratamento cirúrgico desta deformidade é a palatoplastia, que
tem como função tornar o mecanismo de fechamento do esfíncter velofaríngeo
adequado. A idade no momento da palatoplastia e o tipo de fissura pode
comprometer o resultado cirúrgico, sendo a videonasoendoscopia um método de
avaliação instrumental que possibilita investigar a extensão do acometimento das
estruturas e funções do mecanismo velofaríngeo. Objetivo: Avaliar, por meio de
videonasoendoscopia, o resultado da palatoplastia no que diz respeito ao tipo de
fechamento do esfíncter velofaríngeo, e relacionar com informações relativas ao tipo
de fissura e idade no momento da palatoplastia. Paciente e Métodos: Foram
analisados retrospectivamente, os prontuários de 183 portadores de fissura palatina
que realizaram avaliação videonasoendoscópica no período de 2008 a 2010 após
serem submetidos a palatoplastia primária no Instituto de Medicina Integrada
Professor Fernando Figueira. Resultados: Entre 183 prontuários; 9,8% apresentaram
fechamento completo e 90,2% incompleto do EVF; 34,4% haviam sido submetidos à
palatoplastia antes dos 24 meses de idade e 65,6% após esta idade. O tipo de fissura
mais encontrado foi a transforame unilateral esquerda. Conclusão: Os resultados da
associação do tipo de fechamento do EVF com a idade na realização da palatoplastia,
foi estatisticamente significante. Em relação à associação com o tipo de fissura,
verificou-se que não houve diferença significativa.
Palavras-chave: esfíncter velofaríngeo, palatoplastia, videonasoendoscopia,
insuficiência velofaríngea.
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Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
ABSTRACT
The velopharyngeal sphincter (VPS) corresponds to the area delimited by the soft
palate and by the lateral and posterior walls of the pharynx. It is located in the
transitional zone between the rhinopharynx and the oropharynx. In patients with a
palatal fissure this sphincter proves to be insufficient. The surgical treatment of this
deformity is palatoplasty, the purpose of which is to render the closure mechanism of
the VPS functional. The patient’s age at the time of palatoplasty and the type of
fissure may impair the surgical outcome, videonasoendoscopy being a method of
evaluation that makes it possible to investigate the extent of the damage to the
structures and functions of the velopharygeal mechanism. Objective: To evaluate, by
means of videonasoendoscopy, the result of the palatoplasty with regard to the type
of closure of the velopharyngeal sphincter and its relationship with information on
the type of fissure and age at the time of the palatoplasty. Patient and Methods: A
retrospective analysis was conducted of the records of 183 patients with palatal
fissure submitted to videonasoendoscopic evaluation from 2008 to 2010 after
undergoing a primary palatoplasty at the Professor Fernando Figueira Institute of
Integrated Medicine. Results: Of the 183 record cards, 9.8% presented complete and
90.2% incomplete closure of the VPS; 34.4% had undergone the palatoplasty before
the age of 24 months and 65.5% after this age. The most frequently encountered
fissure was the left unilateral transforamen type. Conclusion: The results of the
association of the type of closure of the VPS with age at the time of the palatoplasty
was statistically significant. In relation to the association with the type of fissure,
there was no statistically significant difference.
Keywords: velopharyngeal sphincter, palatoplasty, videonasoendoscopy,
velopharyneal insufficiency.
32
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
INTRODUÇÃO
O esfíncter velofaríngeo (EVF) corresponde à área composta pelos músculos
elevador do véu do palato mole e das paredes, lateral e posterior, da faringe. É
denominado esfíncter por funcionar como mecanismo de válvula que se contrai e
fecha de forma esfincteriana mediante atividades como: sopro, deglutição, sucção,
fonação e ventilação do ouvido médio1-3.
Levando em consideração ao mecanismo de fechamento do EVF, este
obedece ao princípio de interação tridimensional entre movimentos elevadores,
esfincterianos e depressores, que variam em sua configuração. Com base nos
variados graus de movimentação palatina e das paredes laterais da faringe, não há
um padrão único de fechamento do EVF, mas quatro tipos distintos de fechamento:
coronal, sagital, circular e circular com prega de Passavant. A movimentação do EVF
ocorre em momentos relativos à fala, sopro e assobio (atividades pneumáticas), bem
como no vômito e na deglutição (não-pneumáticas)4-11.
O termo disfunção velofaríngea é empregado para definir qualquer alteração
do mecanismo velofaríngeo, seja resultante da falta de tecido em nível do palato
mole para se alcançar o fechamento velofaríngeo adequado (insuficiência
velofaríngea), seja pela falta de competência neuromuscular no movimento das
estruturas velofaríngeas (incompetência velofaríngea), ou ainda, consequência de
maus hábitos articulatórios aprendidos na infância que não refletem alterações físicas
ou neuromusculares. Estas Falhas no mecanismo de fechamento do EVF podem estar
associadas a doenças tais como afecções neurológicas, sequelas de intervenções
cirúrgicas na região ou alterações estruturais. As malformações na região do palato
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
acarretam em desvios da fisiologia do EVF, condições características nas fissuras
labiopalatinas, ocasionando uma insuficiência velofaríngea (IVF) com suas alterações
clínicas, devido ao fechamento incompleto do EVF12-16.
As fissuras orofaciais com envolvimento do lábio e/ou do palato são
anomalias congênitas de herança multifatorial, constituindo-se nos mais frequentes
dentre os defeitos congênitos da cabeça e do pescoço. Elas surgem na vida pré-natal e
são observadas pela falta de fusão do lábio e/ou palato, ou seja, pela falta de fusão
dos processos nasais mediais entre si, e destes com os processos maxilares laterais. A
formação da face representa um dos complexos eventos do desenvolvimento
embrionário1,3,6,17-20. De acordo com Spina et al.21, que apresentaram classificação
baseada na posição da fissura em relação ao forame incisivo, as fissuras
labiopalatinas podem ser: Pré-forame incisivo: quando acometem, total ou
parcialmente, desde o palato primário até o forame incisivo; Transforame incisivo:
quando comprometem tanto o palato primário quanto o secundário, podendo ser uni
ou bilaterais e; Pós-forame incisivo: aquelas exclusivamente palatinas,
comprometendo desde o forame incisivo até a úvula, sendo que na forma incompleta
se encontra fendido apenas o palato mole.
Os procedimentos operatórios para a correção da fissura labiopalatina são
muito variados, visto que cada fissura é única. Elas variam em largura, extensão,
quantidade de tecidos moles e duros disponíveis e extensão do palato. A correção
cirúrgica primária da fissura do palato duro e/ou mole (palatoplastia primária) é o
procedimento cirúrgico para a reconstrução anatômica e funcional desta estrutura.
No entanto, muitas vezes mesmo após a cirurgia primária o paciente apresenta uma
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
função velofaríngea alterada que determina a presença de sintomas prejudiciais à
fala necessitando nova cirurgia para sua correção (palatoplastia secundária)6,7,22-26.
Eleger uma dentre as inúmeras técnicas cirúrgicas de reparação do palato
ainda provoca grandes debates na comunidade científica. É uma questão de difícil
escolha, pois existem algumas variáveis que podem repercutir nos resultados de fala
e funcionamento velofaríngeo, como por exemplo, a idade na época da cirurgia, além
das conseqüências e efeitos deletérios no crescimento do terço médio da face quando
o fechamento do palato duro for precoce. Alguns autores apontam que o tipo de
fissura e técnica cirúrgica primária também influencia o sucesso da palatoplastia13-
16,23,25-29.
Com o advento dos recursos tecnológicos como a videonasoendoscopia, foi
possível conhecer um método de avaliação endoscópica da função velofaríngea que
permite a visualização das cavidades nasais e faringo-laríngeas com imagens
dinâmicas, diretas e naturais das estruturas anatômicas, a qual vem sendo um dos
instrumentos de metodologia mais adequado para avaliação do EVF10,30-33. Destaca-se
na avaliação videonasoendoscópica uma classificação para o gap do EVF. O gap é o
orifício residual presente durante a contração máxima do EVF, sendo classificado
numericamente de 0,0 (quando seu fechamento é incompleto com uma total abertura
do esfíncter, encontrado na disfunção grave) até 1,0 (quando seu fechamento é
completo)30.
O impacto da palatoplastia nas imagens obtidas do EVF por meio de
videonasoendoscopia é pouco descrito na literatura mundial e brasileira, pois poucas
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
investigações se dedicaram a estudar esta forma de avaliação. Particularmente, na
região Nordeste do Brasil33, nenhum trabalho dessa natureza foi realizado.
Assim, o propósito deste estudo foi avaliar o fechamento do EVF de
pacientes submetidos à palatoplastia e relacionar os achados com a idade do paciente
no momento da cirurgia e o tipo de fissura tratado.
MÉTODOS
Foi realizado um delineamento descritivo e retrospectivo de 183 pacientes de
ambos os gêneros, com fissura palatina já devidamente corrigida através da
palatoplastia primária, submetidos à videonasoendoscopia para avaliação do tipo de
fechamento do EVF no Centro de Atenção aos Portadores de Defeitos da Face do
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (CADEFI).
Este trabalho foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
desta instituição (número 2177/2011).
Os dados foram coletados através de revisão de prontuários da referida
instituição dos pacientes que realizaram a videonasoendoscopia no período de 2008 a
2010, sendo considerados como critérios de inclusão os pacientes que realizaram a
avaliação do EVF pela videonasoendoscopia neste período e que foram submetidos à
palatoplastia primária anteriormente. Foram excluídos do estudo os prontuários com
dados incompletos, pacientes com síndromes genéticas ou que não foram operados
no IMIP.
Os pacientes foram classificados com base no resultado da avaliação da
videonasoendoscopia, onde analisou-se o tipo de fechamento do esfíncter
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
velofaríngeo. Para este procedimento foi utilizado fibronasofaringoscópio Machida
de 3.2mm, fonte de luz Xenon 180W marca Endoview acoplado a microcâmera marca
Endoview, modelo 4L. Os exames foram realizados sempre pela mesma médica do
Departamento de otorrinolaringologia do IMIP.
A dinâmica do exame envolveu a administração de anestésico tópico,
lydocaína spray a 2%, mediante um jato na narina de melhor acesso à fibra óptica,
com o paciente sentado, de frente para o examinador. Salienta-se que na avaliação
videonasoendoscópica do EVF, realizada no Ambulatório de Otorrinolaringologia do
IMIP, foi sempre seguido o mesmo protocolo descrito: 1) Deglutir saliva; 2) Sopro
suave e longo; 3) Sopro com a língua para fora; 4) Emitir os fonemas /a/, /i/, /u/,
/s/ e /z/; 5) Contar de 1 a 10; 6) Repetir as frase: “papai faz a pipa”, “Kiki gosta de
chá” e “Juju saiu cedo”. Com estes movimentos avaliou-se a adequação do
fechamento do EVF (gap do esfíncter) em um escore de 0.0 a 1.0, segundo Golding-
Kushner et al30 que padronizou como escore 0.0 a ausência de fechamento
esfincteriano (esfíncter 100% aberto) e como 1.0 o fechamento total.
Foram coletadas estas informações relativas ao tipo de fechamento do EVF
(completo ou incompleto), além da idade dos pacientes no momento da realização da
palatoplastia e o tipo de fissura.
Com relação à faixa etária no momento da palatoplastia foram classificados
em: palatoplastia “precoce” (operado até 24 meses de idade) e palatoplastia “tardia”
(operado após 24 meses de idade).
Para avaliar e definir o tipo de fissura foi utilizado a classificação de Spina et
al. baseada na posição da fissura em relação ao forâmen incisivo sendo a população
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
composta de fissuras transforame unilateral (esquerda e direita) e bilateral, e pós-
forame (completa e incompleta).
O banco de dados dos pacientes foram tabulados na planilha eletrônica
Excel. A base de dados foi analisada no Statistical Package for Social Science (SPSS®),
versão 13 para Windows. Para análise de proporção do tipo de fechamento do EVF
foi utilizado o teste Qui-quadrado.
Para analisar a associação das variáveis: tipo de fechamento, data da
realização da palatoplastia e tipo de fissura, foi utilizado modelo de tabelas de
contingência em que a frequência esperada foi menor que cinco em mais de 20% das
caselas, foi utilizado o teste Exato de Fisher. Em toda a análise foi utilizado o nível de
significância de 5%.
RESULTADOS
O resultado da análise da videonasoendoscopia dos 183 pacientes mostrou
que o fechamento do EVF era incompleto em 165 (90,2%) dos pacientes, enquanto
que em 18 (9,8%) pacientes tinham fechamento completo. Ainda, observou-se que a
proporção do tipo de fechamento observado nesta amostra difere significativamente
(p-valor <0, 001) (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição de frequência do tipo de fechamento do esfíncter velofaríngeo.
Tipos de fechamento do EVF n %
Completo 18 9,8
Incompleto 165 90,2
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Sessenta e três (34,4%) destes pacientes haviam sido submetidos à
palatoplastia antes dos 24 meses de idade (precoce), e 120 (65,6%) realizaram o
procedimento após esta idade (tardia). Os resultados da associação entre tipo de
fechamento do EVF e a data da realização da palatoplastia, foi estatisticamente
significativa, indicando que a idade no momento da palatoplastia interferiu no tipo
de fechamento encontrado após a cirurgia (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição de frequência do tipo de fechamento do esfíncter velofaríngeo
segundo a idade no momento da palatoplastia.
Tipo de fechamento do EVF
Completa Incompleta Total p*
Idade no momento da
palatoplastia n % n % n %
Precoce 11 17,5 52 82,5 63 100 0,012
Tardio 7 5,8 113 94,2 120 100
*p-valor do Teste Exato de Fisher (se p-valor<0,05 o teste é significativo).
Quanto ao tipo de fissura, transforame unilateral esquerda prevaleceu em 53
(29,0%) casos, seguida do pós-forame incompleta com 47 (25,7%), do transforame
unilateral direita com 30 (16,4%), do transforame bilateral com 29 (15,8%) e das pós-
forame completa com 24 (13,1%). Na associação entre tipo de fechamento do EVF e o
tipo de fissura, verificou-se que embora não haja diferença significativa, dos que
tiveram a oclusão completa do EVF a maioria foi dos indivíduos portadores de
fissura transforame unilateral esquerda (55,6%) (Tabela 3).
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Barbosa AA
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Tabela 3. Distribuição de frequência do tipo de fechamento do EVF segundo o tipo
de fissura.
Tipo de fechamento do EVF
Tipos de fissuras Completa Incompleta Total p1
n % n % n %
0,148¹
Transforame
Unilateral esquerda 10 18,9 43 81,1 53 100
Unilateral direita 1 3,3 29 96,7 30 100
Bilateral 1 3,4 28 96,6 29 100
Pós-forame
Completa 2 8,3 22 91,7 24 100
Incompleta 4 8,5 43 91,5 47 100
¹p-valor do Teste Exato de Fisher (se p-valor<0,05 o teste não é significativo).
DISCUSSÃO
É consenso que uma parcela considerável de pacientes submetidos à
palatoplastia primária permanece com a função velofaríngea alterada que determina
a presença de sintomas prejudiciais à fala decorrentes da IVF residual tais como:
hipernasalidade, emissão de ar nasal e distúrbios articulatórios compensatórios. Os
métodos diretos da avaliação da função velofaríngea permitem que o avaliador
visualize as estruturas no fechamento velofaríngeo, bem como, observar como essas
estruturas se movimentam nas funções de deglutição, fala entre outras1,6,7.
A videonasoendoscopia é um dos exames mais usados na rotina clínica.
Possibilita investigar a natureza, extensão do acometimento das estruturas e funções
do mecanismo velofaríngeo. Nele podemos observar, se o fechamento é completo ou
incompleto e os padrões de fechamento (ou ainda, a melhor tentativa de oclusão) do
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EVF inclusive na fala com características e graduação específicas dos movimentos do
véu palatino e paredes da faringe. A interpretação do exame é um tema bastante
discutido na literatura científica devido à ausência de uniformidade dos protocolos
usados por investigadores e instituições, dificultando a interpretação das
publicações6,7,30,31,33. Este tema foi abordado por um grupo internacional, em 1990,
coordenado por Golding-Kushner et al30, que normatizou os relatórios de resultados
de videonasoendoscopias e videofluoroscopias e com isso foi desenvolvido e
proposto uma metodologia para ambos. Destaca-se nesta avaliação
videonasoendoscópica uma classificação para o gap do EVF que analisa desde a total
abertura do esfíncter na disfunção grave do EVF até seu total fechamento nos casos
normais.
A importância desta pesquisa, foi avaliar o esfíncter velofaríngeo e seu
fechamento, se completo ou incompleto, e relacionar o resultado com a idade da
ocasião da palatoplastia e o tipo de fissura encontrado nestes. Para tanto, foi utilizado
um protocolo para realização da videonasoendoscopia que fornece informações
sobre o estado do esfíncter velofaríngeo e se existe ou não o escape de ar nasal. No
presente estudo, o gap foi aferido pela videonasoendoscopia, um exame que, apesar
de ser direto, fornece informações subjetivas sobre a extensão da falha velofaríngea.
A realização do exame foi feita por um profissional treinado e com
experiência, sendo indispensável sua participação para analisar e interpretar o
exame. Sendo este, classificada de acordo com a literatura proposta “presença do
fechamento completo do EVF e a ausência deste fechamento com presença do orifício
residual (gap)”30.
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Barbosa AA
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A análise dos resultados do presente estudo mostra, concordando com a
literatura, a presença de uma insuficiência velofaríngea residual na sua grande
maioria (90,2%) com a presença do escape nasal registrado nas videonasoendoscopia,
com a presença pequena (9,8%) de oclusão completa sem escape nasal. Este dado
apresenta significância clínica.
O objetivo principal da palatoplastia não é somente restabelecer a anatomia do
palato, mas também promover uma adequada função velofaríngea que por
consequência propicia condições para a produção da fala sem alterações. O sucesso
da cirurgia foi avaliado em termos da melhora da função velofaríngea avaliada pela
videonasoendoscopia após a cirurgia.
Os aspectos anatômicos das fissuras palatinas comumente são corrigidos por
meio de cirurgias corretivas do palato, devendo ser realizadas o mais precocemente
possível. Porém, o fechamento cirúrgico da fissura nem sempre resulta em um EVF
capaz de manter uma ressonância adequada durante a fala, isto ocasionado pelo
fechamento incompleto do EVF24,35.
A maior parte dos serviços que atende a portadores de fissura palatina aceita
que a fala e a audição se beneficiam do fechamento precoce do palato (antes dos 24
meses de idade), e que a palatoplastia tardia seria melhor para o crescimento
maxilofacial. Devido a isto, o melhor momento para a realização da palatoplastia é
definido por vários autores entre 12 a 24 meses (4,5), mas há os que preconizam o
fechamento precoce do palato mole ao redor dos 6 meses de idade e postergam o
fechamento do palato duro com o argumento de promover um melhor crescimento
da maxila25.
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O tratamento cirúrgico do palato, o mais cedo possível, é eficaz para o
desenvolvimento da fala. Tem por objetivo corrigir as estruturas do palato para
possibilitar uma condição anatômica que favoreça a função velofaríngea, a
alimentação, a audição e a fala, bem como o desenvolvimento psicossocial27.
No presente estudo foi verificado que houve diferença estatisticamente
significante entre o tipo de oclusão velofaríngea e a variável idade na qual foram
submetidos à palatoplastia primária. Conforme bem estabelecido na literatura, isto
confirma o fato que quanto mais precoce a cirurgia, no nosso estudo definido como
cirurgias realizadas com menos de 24 meses, maior possibilidade da melhoria da fala
através da correção do fechamento velofaríngeo, fornecendo condições que permitam
a função velofaríngea mais adequada.
A taxa de ocorrência do fechamento completo nos pacientes submetidos à
palatoplastia precoce foi 1,57 vezes maior em relação ao grupo submetido à
palatoplastia tardia. Já o fechamento incompleto apresenta uma taxa de ocorrência
nos pacientes submetidos a palatoplastia tardia em relação ao grupo submetido a
palatoplastia precoce de 2,17 vezes maior.
Desta forma, a palatoplastia precoce parece constituir-se numa melhor
restauração do esfíncter velofaríngeo pelo fato que as estruturas anatômicas estão
mais identificáveis e a musculatura do palato mais desenvolvida o que torna a
cirurgia mais exeqüível, além de ser a idade de aquisição da linguagem. Sabe-se que
quanto mais precoce se fizer a intervenção, melhores resultados serão alcançados,
mas não tão precoce, pois deve-se evitar iatrogenias morfológicas. Recomenda-se que
a palatoplastia seja realizada entre 9 e 24 meses de idade.
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A nossa população foi composta por indivíduos com fissura trans-forame
incisivo: unilateral (esquerda e direita) e bilateral, e pós-forame incisivo (completa e
incompleta). Com relação a freqüência do tipo de fissura palatina encontrado em
nossa pesquisa, podemos observar maior predominância das fissuras transforame ,
com maior predomínio da unilateral esquerda seguida pelo tipo pós-forame, deste
sendo o mais freqüente o incompleto. Estes dados estão de acordo com aqueles
encontrados por alguns autores, que encontraram maior incidência de fissuras
transforame sobre as pré-forame e pós-forame. As fissuras transforame incisivo
unilaterais comprometem o lábio, rebordo alveolar e palato, concomitantemente,
dividindo a maxila em dois segmentos distintos: o segmento maior e o segmento
menor e constituem as fissuras mais frequentes entre os pacientes fissurados.
No presente não foi verificada diferença estatisticamente significante entre o a
variável tipo de fissura e o fechamento do EVF à videonasoendoscopia.
CONCLUSÃO
Apesar de constante evolução das técnicas cirúrgicas para correção das IVF
nos pacientes portadores de fissura palatina, a grande maioria no pós-operatório da
palatoplastia primária apresenta falhas no fechamento do EVF. Entretanto, a
realização precoce da cirurgia pode resultar em um melhor fechamento à
videonasoendoscopia do que a cirurgia tardia. O tipo de fissura não influencia no
resultado da cirurgia em relação ao fechamento do EVF.
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48
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
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49
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Considerações Finais
50
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
No desenvolvimento deste estudo, analisaram-se os achados
videonasoendoscópico do esfíncter velofaríngeo, visando obter o resultado em
relação ao seu fechamento após a palatoplastia primária, e associar este resultado
com a idade no momento da palatoplastia e com o tipo de fissura, ajudando, além da
definição da melhor conduta e tratamento do caso após a cirurgia, mas também no
melhor momento do tratamento cirúrgico para os portadores da anomalia.
Todo método de estudo tem suas limitações e variações, vantagens e
desvantagens.
Baseado nas observações do presente estudo, pode-se concluir que embora a
avaliação perceptiva da fala não seja realizada pela videonasoendoscopia, este é um
método direto e permite que o avaliador visualize as estruturas no fechamento
velofaríngeo e observe como essas estruturas se movimentam nas funções de
deglutição, fala entre outras. Faz com que tenhamos uma noção das condições
anatômicas e funcionais do esfíncter velofaríngeo e das disfunções que este
apresenta. Estas alterações identificadas indicam a videonasoendoscopia como um
método diagnóstico e de um exame para dar seguimento evolutivo no tratamento
dos portadores de fissura labiopalatina.
Em relação a associação dos achados com o momento da palatoplastia, a
conclusão do nosso estudo demostra a importância dos Centros de tratamento dos
portadores de fissura labiopalatina, realizarem a correção cirúrgica primária nos
primeiros anos de vida com melhores resultados videonasoendoscópico.
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Apêndice
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Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
APÊNDICE A
Distribuição dos pacientes
Paciente sexo data nasc prontuario lesão cirurgia data cirur naso data naso Formação
AS Fem 17/10/1985 225607 Trans uni. Esqu Palatoplastia 01/04/1996 P.Coronal 13/04/2010
BHAS Masc 17/12/1996 310400 Trans uni. Esqu Palatoplastia 24/04/1998 P Circular 27/01/2010
CBSS Fem 17/02/1998 4032134 Pos Incompleta Palatoplastia 30/03/2004 P Circular 17/03/2010 anel
CCL Fem 30/09/2004 4139657 Pos Incompleta Palatoplastia 22/04/2009 P Circular 10/02/2010 anel
CLS Masc 10/02/1985 4013265 trans uni direita Palatoplastia 09/09/2003 P Circular 01/10/2010
DHS Masc 27/07/1986 466359 Trans uni. Esqu Palatoplastia 28/10/2002 P Circular 19/05/2010
FAF Masc 07/08/1995 4039741 trans uni direita Palatoplastia 15/09/2005 P.Coronal 02/09/2010
FSB Masc 13/03/1998 343964 Pos Incompleta Palatoplastia 27/11/1998 Completo 10/03/2010
GGAS Fem 27/02/2005 4121824 Pos Incompleta Palatoplastia 13/06/2008 P.Coronal 28/04/2010
GMM Masc 03/09/2005 4307572 Trans Bil comp Palatoplastia 30/05/2006 P.Coronal 17/06/2009
JOS Masc 19/04/2000 4062981 Pos Incompleta Palatoplastia 04/09/2001 P Circular 03/02/2010
JFSN Masc 07/01/2008 4116922 Pos Incompleta Palatoplastia 02/10/2008 P.Coronal 05/05/2010
JWPN Masc 26/08/1995 276386 Trans uni. Esqu Palatoplastia 05/07/2002 P.Coronal 13/01/2010
KSS Masc 03/09/2002 4006531 Trans uni. Esqu Palatoplastia 22/12/2003 P.Coronal 22/09/2010
KRS Fem 21/08/1999 389160 Trans uni. Esqu Palatoplastia 12/06/2010 P.Coronal 14/04/2010
KRL Fem 22/07/2009 4148799 pos incompleta Palatoplastia 19/04/2010 P.Coronal 01/11/2010
LNM Fem 02/07/1992 4045732 Trans uni. Esqu Palatoplastia 30/11/2004 P Circular 15/09/2010
LMJS Masc 16/07/2004 4044595 Pos Incompleta Palatoplastia 19/04/2005 Completo 22/09/2010
MLAS Fem 09/05/1975 339644 Trans uni. Esqu Palatoplastia 10/10/2006 P.Coronal 26/05/2010
MÊS Fem 26/12/2004 4075662 Pos Incompleta Palatoplastia 13/03/2007 P.Coronal 13/01/2010
MECS Fem 13/11/1978 406141 Pos Incompleta Palatoplastia 24/10/2007 P Circular 27/01/2010 anel
MELM Fem 11/02/1989 4155924 Pos completa Palatoplastia 27/10/2009 P Circular 02/09/2010 anel
MJO Fem 28/03/1974 382903 Pos completa Palatoplastia 07/06/2002 P.Coronal 25/04/2009
MABS Fem 01/03/1994 259301 Trans Bil comp Palatoplastia 03/04/1995 P Circular 24/02/2010
MSL Masc 14/10/1999 404825 trans uni direita Palatoplastia 23/02/2005 P Circular 22/09/2010
RSSN Fem 20/03/2004 4035376 trans uni direita Palatoplastia 07/07/2006 P.Coronal 15/07/2010
RVFM Fem 07/01/2005 4053671 Pos Incompleta Palatoplastia 19/01/2006 Completo 27/05/2009
RVSS Fem 08/07/1995 273288 Pos completa Palatoplastia 24/07/1996 P.Coronal 13/07/2010
RMS Fem 15/03/1992 433142 Trans uni. Esqu Palatoplastia 02/10/2007 P Circular 25/08/2010
RSO Fem 15/02/1993 287945 Trans Bil comp Palatoplastia 22/04/1996 P Circular 20/01/2010
SFFO Masc 16/09/1998 351404 Trans uni. Esqu Palatoplastia 08/06/1999 P Circular 13/01/2010
VLM Masc 27/12/1999 398850 Trans uni. Esqu Palatoplastia 19/10/2000 P Circular 03/02/2010
GRS Masc 28/11/2004 4046028 Pos Incompleta Palatoplastia 23/09/2005 P.Coronal 04/08/2010
BBTC Masc 16/07/2005 4055989 Pos completa Palatoplastia 28/03/2006 Completo 22/12/2010
BSL Masc 14/03/1999 4089021 Pos completa Palatoplastia 08/05/2007 P.Coronal 05/07/2010
FCP Masc 30/09/1974 195832 Trans Bil comp Palatoplastia 15/04/1992 P.Sagital 05/07/2010
JHGS Masc 18/02/2000 405107 Trans uni. Esqu Palatoplastia 10/08/2004 P.Sagital 05/07/2010
MRS Fem 04/09/2004 4042322 Trans uni. Esqu Palatoplastia 20/01/2006 P.Coronal 04/08/2010
VPDA Masc 07/05/2002 499757 trans uni direita Palatoplastia 11/06/2003 P Circular 25/03/2009
RCRS Fem 11/11/1984 4080256 Trans uni. Esqu Palatoplastia 11/12/2006 P.Sagital 28/04/2010
ELM Masc 12/03/2005 4052067 Trans Bil comp Palatoplastia 06/01/2006 P.Coronal 04/08/2010
LVFS Fem 19/10/2006 4079927 Pos Incompleta Palatoplastia 19/06/2007 P.Coronal 01/10/2010
MFL Masc 04/10/2002 4062718 Pos Incompleta Palatoplastia 12/07/2006 P.Coronal 17/03/2010
MÊS Fem 29/10/2001 479138 Pos Incompleta Palatoplastia 09/07/2004 P circular 17/03/2010 anel
VABA Masc 30/09/2002 4003612 Trans uni. Esqu Palatoplastia 03/09/2009 P.Coronal 25/08/2010
SSBA Fem 25/05/1978 150487 Pos Incompleta Palatoplastia 23/01/2006 P Circular 13/04/2010
JRBS Masc 22/08/2006 4075642 Trans uni. Esqu Palatoplastia 08/02/2008 P Circular 18/08/2010
SLS Masc 18/09/2005 4061890 trans uni direita Palatoplastia 24/08/2006 P.Coronal 18/08/2010
MML Fem 19/07/1991 198450 Trans uni. Esqu Palatoplastia 27/04/2009 P.Sagital 19/08/2010
DSV Fem 06/07/1997 316139 trans uni direita Palatoplastia 27/11/1998 P Circular 15/09/2010
DSM Fem 12/12/2000 440316 trans uni direita Palatoplastia 25/03/2002 P Circular 18/08/2010
JEGS Fem 29/01/2005 4049652 trans uni direita Palatoplastia 17/01/2006 P.Coronal 18/08/2010
RAMA Masc 05/09/2002 4002351 trans uni direita Palatoplastia 08/07/2003 P.Coronal 25/08/2010
PLSM Masc 17/05/2006 4071603 Trans uni. Esqu Palatoplastia 19/03/2007 P.Coronal 25/08/2010
DVAA Fem 21/12/2004 4047378 Trans uni. Esqu Palatoplastia 22/11/2005 P.Coronal 13/04/2010
ORSM Masc 10/11/2003 4026016 Trans uni. Esqu Palatoplastia 20/08/2004 P.Coronal 29/09/2010
VRMSM Masc 27/06/2007 4093169 Trans uni. Esqu Palatoplastia 01/08/2008 P Circular 25/08/2010
AMSS Masc 30/03/1995 269562 Pos Incompleta Palatoplastia 10/05/2002 P.Coronal 21/10/2009
ACAS Masc 07/06/1997 404425 Trans Bil comp Palatoplastia 22/02/2010 P Circular 13/10/2010
SBNP Masc 11/09/1992 456745 Trans Bil comp Palatoplastia 28/07/2002 P.Coronal 29/07/2009
RMNA Fem 08/09/2003 4026502 Trans uni. Esqu Palatoplastia 19/01/2010 P.Coronal 27/10/2010
CJS Masc 09/08/1993 238176 Trans Bil comp Palatoplastia 30/04/1999 P Circular 24/07/2008
MELB Masc 10/10/1999 392013 Trans uni. Esqu Palatoplastia 02/02/2001 Completo 27/10/2010
MDFL Fem 06/05/1998 174485 Pos Incompleta Palatoplastia 20/01/2007 P Circular 03/11/2010
MRL Fem 25/11/1983 226129 Trans Bil comp Palatoplastia 19/02/1993 P Circular 03/11/2010 anel
GSM Masc 12/04/1997 316527 trans uni direita Palatoplastia 04/02/1993 P.Coronal 03/11/2010
LGS Masc 23/10/2003 4023955 Trans uni. Esqu Palatoplastia 16/08/2004 Completo 03/11/2010
MVS Masc 07/08/1996 4164153 trans uni direita Palatoplastia 11/05/2010 P Circular 10/11/2010 anel
AMR Fem 31/07/2006 4074091 Trans Bil comp Palatoplastia 20/07/2007 P.Coronal 29/09/2010
ACS Fem 12/08/1987 364027 Trans Bil comp Palatoplastia 27/07/1999 P.Coronal 03/03/2010
TLF Fem 26/09/1993 241453 trans uni direita Palatoplastia 10/12/2003 P Circular 10/11/2010
53
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
continuação
Paciente sexo data nasc prontuario lesão cirurgia data cirur naso data naso Formação
CSF Fem 30/08/2005 4060623 Trans uni. Esqu Palatoplastia 23/09/2009 Completo 28/10/2010
DPN Fem 17/08/1998 345514 Pos Incompleta Palatoplastia 15/03/2010 P.Coronal 14/07/2010
DISO Fem 17/11/1999 404509 trans uni direita Palatoplastia 01/09/2000 P Circular 24/12/2010 anel
EVS Fem 07/12/1999 4053561 Pos Incompleta Palatoplastia 20/05/2005 P Circular 01/12/2010
ESN Fem 30/05/1983 4008051 Pos Incompleta Palatoplastia 26/07/2007 P.Coronal 14/07/2010
FMNF Masc 30/06/2003 4031097 Trans uni. Esqu Palatoplastia 25/08/2004 P Circular 10/11/2010
GBC Fem 02/03/1995 366843 Pos completa Palatoplastia 12/04/1999 P.Coronal 25/08/2010
JFS Masc 09/06/2002 4021259 Pos Incompleta Palatoplastia 13/10/2003 Completo 15/12/2010
JGXPS Masc 29/10/2001 479138 Pos completa Palatoplastia 09/07/2004 P.Coronal 17/03/2010
JSI Fem 21/04/1995 284159 Trans Bil comp Palatoplastia 11/08/2005 P Circular 15/09/2010
LFSF Masc 10/09/2002 4003121 Trans uni. Esqu Palatoplastia 06/06/2003 Completo 10/11/2010
LBB Fem 17/04/1982 291654 Pos Incompleta Palatoplastia 29/07/1996 P.Sagital 24/02/2010
LAL Masc 04/05/1974 4085774 Trans uni. Esqu Palatoplastia 14/03/2007 P.Sagital 03/06/2010
LOM Fem 15/02/1993 287945 Trans uni. Esqu Palatoplastia 12/04/2002 P Circular 20/01/2010
LCO Fem 18/10/1988 302884 trans uni direita Palatoplastia 20/05/1998 P.Coronal 30/09/2010
MEGO Fem 27/12/1991 4155788 Pos Incompleta Palatoplastia 20/04/2010 P.Coronal 02/09/2010
MGCL Fem 08/01/1993 90572 Trans uni. Esqu Palatoplastia 21/11/1994 P Circular 12/09/2010 anel
MLS Fem 20/12/1971 4156230 trans uni direita Palatoplastia 21/12/2009 P Circular 14/07/2010 anel
MGBM Fem 13/05/1993 239194 Trans uni. Esqu Palatoplastia 21/11/1994 Completo 01/12/2010
MABJ Fem 25/03/1981 4028719 Trans Bil comp Palatoplastia 11/11/2004 P.Coronal 03/02/2010
MÊS Fem 21/01/2004 4031704 Pos Incompleta Palatoplastia 25/10/2004 P.Coronal 15/04/2010
NMBT Fem 16/02/2006 4068442 Trans uni. Esqu Palatoplastia 01/12/2006 Completo 14/07/2010
PMS Fem 17/09/1990 182644 Trans uni. Esqu Palatoplastia 12/03/2003 Completo 01/11/2010
FSF Masc 17/05/2004 4035979 Trans Bil comp Palatoplastia 20/11/2006 P.Coronal 02/09/2010
TAG Fem 19/08/1993 333907 Pos completa Palatoplastia 29/05/1998 Completo 14/07/2010
VFS Fem 11/12/1984 4057145 Pos completa Palatoplastia 29/05/2007 P.Sagital 13/02/2008
VLS Masc 27/12/1999 398850 Trans uni. Esqu Palatoplastia 19/10/2000 P Circular 03/02/2010
FRS Fem 12/10/1981 84850 trans uni direita Palatoplastia 18/06/1984 P Circular 01/10/2010
GVF Masc 03/11/1986 4021462 Trans Bil comp Palatoplastia 04/01/2005 P.Coronal 11/03/2009
MCN Fem 10/03/1985 100504 Trans Bil comp Palatoplastia 27/07/2001 P Circular 25/03/2009
IVIS Masc 17/08/1998 341458 trans uni direita Palatoplastia 08/02/2007 P.Sagital 25/03/2009
DPSN Masc 11/05/2004 4037800 Pos Incompleta Palatoplastia 28/02/2005 P.Coronal 25/03/2009
CFS Masc 03/07/1988 503546 Trans Bil comp Palatoplastia 06/12/2002 P.Sagital 18/03/2009
VST Fem 18/06/2000 424229 Trans Bil comp Palatoplastia 10/08/2002 Completo 29/07/2009
MLF Fem 20/12/1991 319858 Pos Incompleta Palatoplastia 03/09/2004 P Circular 04/03/2009
DOLL Fem 12/06/1982 72652 Pos completa Palatoplastia 06/12/1989 P.Coronal 04/03/2009
MDL Fem 30/07/1982 77229 Pos Incompleta Palatoplastia 22/01/2007 P Circular 01/07/2009
AGMC Fem 19/04/1998 346923 Trans uni. Esqu Palatoplastia 17/03/1999 P Circular 01/07/2009
GVFS Masc 03/02/2000 422065 Trans Bil comp Palatoplastia 01/02/2001 P Circular 17/12/2009
VRSC Fem 07/09/2002 4003108 Pos Incompleta Palatoplastia 13/11/2003 P.Coronal 22/07/2009
RJS Masc 02/05/1994 443283 trans uni direita Palatoplastia 08/04/2001 P.Coronal 15/07/2009
WFOC Fem 27/03/1998 455645 Trans uni. Esqu Palatoplastia 12/04/2010 P.Coronal 22/07/2009
MCN Fem 28/03/1976 4061914 Trans uni. Esqu Palatoplastia 01/11/2007 P.Coronal 22/07/2009
JJS Masc 19/03/1995 274918 Pos Incompleta Palatoplastia 19/04/2007 P.Coronal 22/07/2009
WNS Fem 03/09/1996 4055988 trans uni. Esqu Palatoplastia 05/03/2010 P Circular 22/07/2009
CAS Masc 16/11/1999 4093130 trans uni direita Palatoplastia 05/12/2007 P.Coronal 09/07/2009
CEMS Fem 12/11/1996 327050 Pos Incompleta Palatoplastia 01/08/2002 P.Coronal 02/09/2009
JCS Fem 15/09/2001 479674 Trans uni. Esqu Palatoplastia 12/03/2010 P Circular 16/09/2009 anel
SMS Masc 15/12/1992 4107607 Pos completa Palatoplastia 21/09/2009 P Circular 16/09/2009 anel
JMAL Fem 10/12/1996 4125948 Pos Incompleta Palatoplastia 07/01/2007 P.Coronal 21/10/2009
ABO Masc 12/06/1992 214994 Trans uni. Esqu Palatoplastia 16/08/2002 P Circular 29/07/2009
LCSM Fem 03/08/2004 4050370 Trans Bil comp Palatoplastia 23/08/2005 P Circular 18/02/2009 anel
JRLS Masc 31/01/1993 335104 Trans uni. Esqu Palatoplastia 11/09/2008 P Circular 07/10/2009
ACN Masc 21/05/1981 106837 Trans uni. Esqu Palatoplastia 30/08/2007 P Circular 07/10/2009
ABS Masc 28/01/1999 363650 Pos Incompleta Palatoplastia 11/08/2003 P.Coronal 19/08/2009
54
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Continuação
Paciente sexo data nasc prontuario lesão cirurgia data cirur naso data naso Formação
JCSL Masc 27/05/2001 464798 trans uni direita Palatoplastia 14/03/2003 P.Coronal 19/08/2009
JLPL Fem 12/06/1997 4072500 Pos Incompleta Palatoplastia 13/07/2006 P.Coronal 11/03/2009
NGSS Fem 01/09/1997 358849 Pos completa Palatoplastia 19/07/2001 P Circular 16/12/2009
OMAPO Fem 04/08/2004 4048842 Trans Bil comp Palatoplastia 26/01/2006 P.Coronal 16/12/2009
CRSB Fem 22/04/1999 4046020 Pos completa Palatoplastia 07/12/2004 P Circular 11/02/2009 anel
MAGS Fem 23/11/1994 4048517 Pos Incompleta Palatoplastia 20/06/2009 P Circular 18/02/2009
MFBS Fem 08/07/1973 49339 Pos completa Palatoplastia 10/05/2007 P Circular 15/04/2009 anel
ERM Masc 05/09/1983 134520 Trans uni. Esqu Palatoplastia 30/08/1989 P.Coronal 08/04/2009
MIS Fem 05/12/1995 1285961 trans uni direita Palatoplastia 08/04/2008 P Circular 08/04/2009
ILOJ Masc 24/04/2001 457215 trans uni direita Palatoplastia 07/11/2002 P Circular 22/04/2009
ILDS Masc 28/03/2003 4012717 Trans Bil comp Palatoplastia 15/03/2005 P Circular 22/04/2009 anel
ENRF Fem 08/10/2001 489251 Trans uni. Esqu Palatoplastia 02/07/2002 Completo 02/09/2009
JJSSD Masc 06/12/1979 155454 trans uni direita Palatoplastia 18/07/2002 P Circular 09/12/2009
MFFDM Fem 23/06/1986 324082 Pos completa Palatoplastia 23/03/2001 P Circular 08/04/2009
MJOA Fem 14/07/1991 380923 Pos Incompleta Palatoplastia 07/06/2002 P.Coronal 25/04/2009
AVBC Fem 12/11/2000 445155 Trans uni. Esqu Palatoplastia 31/08/2009 P Circular 08/04/2009
MF Fem 30/10/1970 4058121 Pos Incompleta Palatoplastia 20/06/2007 P Circular 13/05/2009
LNS Fem 07/06/1995 279228 Trans uni. Esqu Palatoplastia 25/09/1996 P Circular 13/05/2009
EC Masc 12/07/1997 330216 Trans Bil comp Palatoplastia 21/02/2006 P.Sagital 13/05/2009
JNS Fem 28/03/1981 317713 Pos completa Palatoplastia 11/07/2005 P Circular 15/04/2009
ES Fem 10/10/1979 4039189 Pos completa Palatoplastia 09/03/2006 Completo 10/06/2009
MES Fem 10/09/1976 4015678 Trans uni. Esqu Palatoplastia 24/11/2003 P.Sagital 10/06/2009
RAS Masc 02/10/1976 4117419 Pos Incompleta Palatoplastia 12/08/2008 P.Coronal 29/04/2009
TCB Fem 17/02/2003 4024680 Pos Incompleta Palatoplastia 11/09/2003 P Circular 29/04/2009
PGC Fem 23/04/1992 217099 Pos completa Palatoplastia 14/05/2004 P Circular 29/04/2009 anel
RVFM Fem 07/01/2005 4053671 Pos Incompleta Palatoplastia 19/01/2006 P.Coronal 27/05/2009
ASS Masc 15/01/1994 24492 Trans Bil comp Palatoplastia 20/05/2008 P Circular 27/05/2009
LMS Fem 04/02/1980 165638 Trans uni. Esqu Palatoplastia 27/07/1990 P Circular 04/08/2010 anel
VEPM Masc 24/12/1998 355177 pos completa Palatoplastia 28/05/1999 P.Coronal 04/08/2010
LGC Fem 24/09/1993 4046027 trans uni direita Palatoplastia 04/05/2007 P Circular 14/05/2009
RCON Fem 10/06/2000 4600655 Pos Incompleta Palatoplastia 21/08/2003 P Circular 29/05/2009
NCSS Fem 29/09/1995 4021478 trans uni direita Palatoplastia 20/10/2005 Completo 17/06/2009
DFMS Masc 01/03/2002 492732 Pos Incompleta Palatoplastia 04/12/2002 P.Coronal 30/10/2008
RSB Fem 01/05/1990 4050769 Trans Bil comp Palatoplastia 25/10/2006 P.Coronal 20/09/2007
CMM Fem 20/06/1972 4023824 Pos Incompleta Palatoplastia 18/08/2004 P Circular 10/12/2007
WMB Masc 18/11/2003 4026559 Pos completa Palatoplastia 25/01/2005 P Circular 05/11/2008
JMVS Masc 12/09/1998 390427 trans uni direita Palatoplastia 22/06/2001 P.Coronal 19/11/2008
MLS Fem 03/08/2005 4059634 Pos Incompleta Palatoplastia 22/08/2007 P Circular 10/12/2008
JJRS Masc 27/12/1995 343099 Pos Incompleta Palatoplastia 31/07/2003 P.Coronal 17/12/2007
MAO Fem 25/12/1978 4042799 trans uni direita Palatoplastia 28/05/2007 P Circular 12/11/2008 anel
GFS Masc 13/12/1982 407605 Pos Incompleta Palatoplastia 07/07/2000 P.Coronal 20/08/2008
SEM Fem 30/04/1965 4035998 trans uni direita Palatoplastia 03/09/2008 P.Coronal 20/08/2008
ORGSS Masc 10/02/2008 4112111 Pos completa Palatoplastia 09/02/2009 P Circular 29/10/2008 anel
MJS Fem 24/01/1979 4041184 Trans uni. Esqu Palatoplastia 25/11/2005 P.Coronal 08/10/2008
BHM Masc 08/12/1997 363838 trans uni direita Palatoplastia 11/11/2004 P Circular 01/10/2008
WKGS Fem 20/08/1999 386289 Pos completa Palatoplastia 13/10/2000 P Circular 01/10/2008
ASN Masc 20/09/1991 281872 Pos completa Palatoplastia 20/05/1996 P Circular 24/09/2008
ESA Masc 17/07/1977 169119 Trans uni. Esqu Palatoplastia 25/08/2004 P Circular 24/07/2008
KMPD Fem 23/03/2002 494548 Trans uni. Esqu Palatoplastia 20/08/2003 P.Coronal 24/07/2008
AAR Masc 19/05/1967 4041328 Trans uni. Esqu Palatoplastia 06/09/2004 P.Coronal 27/12/2007
VMNB Masc 11/02/2004 4030796 Pos Incompleta Palatoplastia 12/11/2004 P Circular 10/11/2010
SVS Fem 15/01/2002 485380 Trans uni. Esqu Palatoplastia 03/09/2004 Completo 10/07/2008
MCSP Fem 14/07/1991 4045855 Pos Incompleta Palatoplastia 03/04/2006 P.Sagital 07/07/2008
JMGC Masc 06/11/2000 435290 Trans Bil comp Palatoplastia 18/11/2005 P.Sagital 22/09/2010
EFS Masc 30/01/2006 4066246 Trans Bil comp Palatoplastia 24/07/2007 P.Coronal 09/12/2009
WWSB Masc 28/08/2006 4081910 Pos Incompleta Palatoplastia 10/10/2007 P.Coronal 15/09/2010
55
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Anexo
56
Barbosa AA
Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas
Anexo 1