Anotações de Enfermagem

Consiste nos registros realizados pela equipe de enfermagem, em impresso próprio, a respeito dos cuidados prestados ao paciente.

A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada um documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem .

Todas as informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde durante o tratamento .

Estabelecer comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais .

Servir de base para elaboração de cuidados Acompanhar evolução do paciente . Constituir documento legal para o paciente

ou equipe de enfermagem referente a assistência prestada.

Contribuir para a auditoria de enfermagem Colaborar para ensino e pesquisa.

Condições físicas estado da pele : coloração, presença de lesões,

ressecamento, tugor cutâneo possibilidades de locomoção

Manifestações emocionais alegria tristeza temor ansiedade agitação lucidez confusão mental

o que o paciente mantem soro cateteres sondas

procedimentos realizados banho curativos medicamentos

aceitação alimentar ( desjejum, almoço, lanche, jantar )

boa aceitação recusa aceitação parcial

intercorrências ( e a quem foi comunicado ) algias êmese sangramentos, entre outros

eliminações fisiológicas ( diurese e evacuação )

aspecto quantidade odor presença de muco, sangue coloração

Por ser um documento legal, a anotação de enfermagem deve obedecer a alguns cuidados para o registro :

Usar letra legível Escrever com caneta ( nunca á lápis ) de cor azul ou

vermelha de acordo a instituição Registrar horários Anotar todo procedimento prestado Ser claro, objetivo Se errar, não rasurar A descrição deve ser concisa ( resumida e exata ) Usar abreviaturas padronizadas Não deixar espaços nem pular linhas

Identificar com nomes as pessoas que deram informações .

Ex : a mãe Registrar medidas de segurança adotadas para

proteger o paciente . Fechar com um traço espaço de linhas, assinar

carimbar em caso de funcionário . Em caso de alunos assinar e colocar o nome do colégio .

A passagem de plantão tem como objetivo assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem, nos diferentes turnos, que se sucedem no período de 24 horas .

Pode ser considerada um elo de ligação no processo de trabalho da enfermagem com o outro turno subseqüente .

É esta ligação que assegura a continuidade da

assistência .