Ansiedade

1

Estratégias Terapêuticas nos Transtornos de Ansiedade

Irismar Reis de Oliveira

Departamento de Neuropsiquiatria

Faculdade de Medicina

Universidade Federal da Bahia

2

Ansiedade: Epidemiologia

DiagnósticoDiagnóstico População (%)População (%) Ansiedade (ataques de pânico,Ansiedade (ataques de pânico,

transtorno transtorno de pânico, agorafobia, TAG)de pânico, agorafobia, TAG) 11,311,3 FobiasFobias 7,0 7,0 Abuso de álcool/drogasAbuso de álcool/drogas 6,4 6,4 Transtornos do humorTranstornos do humor 6,0 6,0 EsquizofreniaEsquizofrenia 1,0 1,0 Personalidade anti-socialPersonalidade anti-social 0,9 0,9

Regier et al. (1988) Regier et al. (1988) Arch Gen PsychiatryArch Gen Psychiatry. 45:977-986. 45:977-986Regier et al. (1984) Regier et al. (1984) Arch Gen PsychiatryArch Gen Psychiatry. 41:934-941. 41:934-941

3

Ansiedade: Etiologia

Biologia Estresse

Condicionamento

4

Ansiedade: Tratamento

Biológico

Psicológico

5

Ansiedade

Bases biológicas do tratamento farmacológico

6

Neurotransmissão central

GABA

Noradrenalina

Serotonina

7

1º TEMPOANTES

8

1) Os benzodiazepínicos atuam:

A) Em receptores benzodiazepínicos localizados no complexo receptor GABA-A

B) Em receptores benzodiazepínicos localizados na membrana neuronal

C) Inibindo a adenil-ciclase

D) Abrindo canais de cálcio

E) Modulando canais de potássio

9

2)Em relação aos benzodiazepínicos:

A) Quanto maior a meia-vida, maior o risco de abuso e dependência

B) São a primeira escolha no tratamento da ansiedade generalizada

C) Podem provocar problemas de memória

D) Intoxicação pode provocar crises convulsivas

E) Síndrome de abstinência do diazepam é mais grave que a do lorazepam

10

3) Qual o efeito dos beta-bloqueadores no tratamento da fobia social?

A) Reduz a sensação de ansiedade

B) Diminui sintomas físicos

C) Provoca sedação superficial

D) Reduz efeitos colaterais de antidepressivos

E) Aumenta potência dos antidepressivos

11

4) Qual a relação entre álcool e

benzodiazepínicos?

A) Ambos podem abrir canais de cloro

B) Ambos fecham canais de cálcio

C) Intoxicação de ambos provoca convulsões

D) Ambos são antagonistas GABAérgicos

E) Ambos bloqueiam receptores 5-HT2

12

5) Não provoca aumento de ansiedade:

A) Aumento da atividade do locus coeruleus

B) Aumento da atividade serotoninérgica

C) Aumento da atividade noradrenérgica

D) Aumento da atividade GABAérgica

E) Antagonismo alfa2 adrenérgico

13

TransmissãoGABAérgica

18

NeurotransmissãoNoradrenérgica

26

NeurotransmissãoSerotoninérgica

30

1º TEMPODEPOIS

31

1) Os benzodiazepínicos atuam:

A) Em receptores benzodiazepínicos localizados no complexo receptor GABA-A

B) Em receptores benzodiazepínicos localizados na membrana neuronal

C) Inibindo a adenil-ciclase

D) Abrindo canais de cálcio

E) Modulando canais de potássio

32

2)Em relação aos benzodiazepínicos:

A) Quanto maior a meia-vida, maior o risco de abuso e dependência

B) São a primeira escolha no tratamento da ansiedade generalizada

C) Podem provocar problemas de memória

D) Intoxicação pode provocar crises convulsivas

E) Síndrome de abstinência do diazepam é mais grave que a do lorazepam

33

3) Qual o efeito dos beta-bloqueadores no tratamento da fobia social?

A) Reduz a sensação de ansiedade

B) Diminui sintomas físicos

C) Provoca sedação superficial

D) Reduz efeitos colaterais de antidepressivos

E) Aumenta potência dos antidepressivos

34

4) Qual a relação entre álcool e

benzodiazepínicos?

A) Ambos podem abrir canais de cloro

B) Ambos fecham canais de cálcio

C) Intoxicação de ambos provoca convulsões

D) Ambos são antagonistas GABAérgicos

E) Ambos bloqueiam receptores 5-HT2

35

5) Não provoca aumento de ansiedade:

A) Aumento da atividade do locus coeruleus

B) Aumento da atividade serotoninérgica

C) Aumento da atividade noradrenérgica

D) Aumento da atividade GABAérgica

E) Antagonismo alfa2 adrenérgico

36

2º TEMPOANTES

37

1) No transtorno de ansiedade generalizada:

A) a incidência é menor nas mulheres

B) a taxa de mortalidade não está alterada

C) trata-se de transtorno agudo

D) nos pacientes virgens de tratamento, os BZD são a primeira escolha

E) a buspirona produz up-regulation dos receptores serotoninérgicos

38

2) No transtorno de pânico:

A) os inibidores de recaptação de serotonina (IRS) são o tratamento de primeira escolha

B) os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) produzem nervosismo e ansiedade (jitteriness syndrome)

C) os benzodiazepínicos são utilizados quando se observam efeitos colaterais importantes com os ISRS

D) os benzodiazepínicos são utilizados quando há história prévia de episódios hipomaníacos ou bipolaridade na família

E) todas acima são corretas

39

3) A fobia social:

A) é um transtorno raro e de manifestação aguda

B) o tratamento deve ser mantido por um mês

C) a presença de depressão maior direciona o tratamento para os AD ao invés de BZD ou betabloqueadores

D) todas são corretas

E) todas são incorretas

40

4) No transtorno obsessivo-compulsivo:

A) as obsessões e/ou compulsões duram pelo menos 3 horas por dia

B) são obsessões comuns checagem, limpeza, contagem, repetição

C) a terapia comportamental é a abordagem psicoterápica mais eficaz

D) psicocirurgia não é mais utilizada

E) ECT é o tratamento de escolha nos casos graves

41


A) ocorre deficiência da neurotransmissão serotoninérgica

B) há aumento da estimulação serotoninérgica em neurônios dopaminérgicos nigroestriados

C) não há razões para utilizar lítio, antipsicóticos ou buspirona no tratamento

D) A e B são corretas

E) B e C são corretas

42

Ansiedade: Tratamento

Escolha das Abordagens Adequadas

•Educação do paciente•Farmacológica•Psicoterápica

•Cognitiva•Comportamental•Exposição

Consensus statement on panic disorder. NIH Consensus Development Conference; September 25-27, 1991; Washington, DC.

43

Educação do Paciente

Fatores relacionados com doenças

•Cronicidade•Gravidade•Variabilidade•Impacto dos eventos de vida•Comorbidade

•Doença clínica•Psicopatologia

Consensus statement on panic disorder. NIH Consensus Development Conference; September 25-27, 1991; Washington, DC.

44

Educação do Paciente

Fatores relacionados com o paciente

•Estigma da doença mental•Negação•Medo da medicação•Medo de dependência•Cafeína•Medo de problemas físicos ou mentais não detectados

Pollack MH (1993) Currents; 12(3):5-15.

45

Transtornos de Ansiedade

Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno de Pânico Transtorno Obsessivo-Compulsivo Fobia Social

46

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

47

Tratamento Farmacológico

• REMISSÃO DA SINTOMATOLOGIAREMISSÃO DA SINTOMATOLOGIA

• MANUTENÇÃO PARA IMPEDIR RECIDIVASMANUTENÇÃO PARA IMPEDIR RECIDIVAS

• PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIASPREVENÇÃO DE RECORRÊNCIAS

MONOTERAPIAMONOTERAPIA

ANSIOLÍTICAANSIOLÍTICA ANTIDEPRESSIVAANTIDEPRESSIVA

48

Psicofarmacoterapia da ansiedade

HISTÓRICO

Por milhares de anos o álcool e outras drogas inespecíficas ou combinações tem sido utilizadas para ansiedade e agitação.

O Clordiazepóxido foi o primeiro Benzodiazepínico, surgido em 1957.

49

Psicofarmacoterapia da ansiedade

HISTÓRICO

Década de 60: intenso uso clínico dos BDZs.

Os BDZs substituíram, com vantagens, os barbitúricos, hidrato de cloral e outras drogas não-benzodiazepínicas.

Em 1977: descoberta dos receptores BZDs.

Especulação sobre ligantes endógenos.

50

CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES ANSIOLÍTICOS

Os principais grupos de drogas:

Os principais grupos de drogas: Benzodiazepínicos ( ex: diazepam ); Agonistas dos receptores 5-HT1A ( ex: buspirona ); Antidepressivos; Antipsicóticos; Anticonvulsivantes (gabapentina, valproato) Antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos ( ex:

propranolol ) Antihistamínicos

51

ANSIEDADE: TRATAMENTO MEDICAMENTOSOANSIEDADE: TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

MECANISMO DE AÇÃO DOS BENZODIAZEPÍNICOS

– Ligam-se aos receptores de BZDs no SNC, potencializando a ação do neurotransmissor inibitório GABA

Efeito ansiolítico

Efeito sedativo (facilita o sono)

Efeito miorrelaxante

Efeitos dos BZDs

Via injetável: como sedativos em pequenas cirurgias

52

ANSIEDADE: TRATAMENTO MEDICAMENTOSOANSIEDADE: TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Alprazolam - FRONTALAlprazolam - FRONTAL®®

Bromazepam - LEXOTANBromazepam - LEXOTAN®®

Clonazepam - RIVOTRILClonazepam - RIVOTRIL®®

Cloxazolam (OLCADILCloxazolam (OLCADIL®®))Diazepam (VALIUMDiazepam (VALIUM®®))Lorazepam (LORAXLorazepam (LORAX®®))

Benzodiazepínicos Benzodiazepínicos ansiolíticosansiolíticos

(também auxiliam (também auxiliam na insônia)na insônia)

Benzodiazepínicos HIPNÓTICOS

Flurazepam (DALMADORM) Flunitrazepam (ROHYPNOL) Estazolam (NOCTAL) Midazolam (DORMONID) Triazolam (HALCION)

53

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASINTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Benzodiazepínicos podem potencializar os efeitos inibidores centrais dos:

– Antipsicóticos– Antidepressivos– Ansiolíticos– Sedativos– Hipnóticos– Analgésicos – Anti-histamínicos

Não é recomendada a ingestão de álcool durante o tratamento.

54

Tratamento

FARMACOCINÉTICA DOS BENZODIAZEPÍNICOS

São bem absorvidos por via oral; Concentração plasmática máxima: +/- uma hora; Ligam-se fortemente às proteínas plasmáticas; Alguns BZDs por via IM tem absorção lenta e errática

( por ex: Diazepam ); A idade avançada afeta a velocidade de eliminação; Vários são convertidos em metabólitos ativos. Facilidade para atravessar a barreira

hemetoencefálica

55

Tratamento

INDICAÇÕES DE USO DOS BENZODIAZEPÍNICOS

Ataques de Pânico Transtorno de Ansiedade Generalizada ( TAG ) Fobia Social ( em algumas situações ) Insônias Ansiedade associada a Episódios de Depressão Estado de Mal Epiléptico ( Status Epileptcus ) Delirum Tremens Outros estados de ansiedade

56

Tratamento

BENZODIAZEPÍNICOS: TOLERÂNCIA E DEPENDÊNCIA

Ocorre tolerância com todos os BDZs; (Tolerância: aumento gradual da dose para produção do efeito anterior )

Tolerância menos pronunciada que os barbitúricos;

A tolerância parece representar alteração no receptor;

A abstinência produz: tremor, vertigem, ansiedade aumentada e convulsão em alguns casos.

Os BDZs de ação curta causam abstinência mais abrupta.

57

Tratamento

BENZODIAZEPÍNICOS -Efeitos indesejáveis

Sedação ( agudo e longo prazo ); ( a longo prazo. Ex: diazepan e clordiazepóxido ) Tolerância; Efeitos anticolinérgicos; Problemas mnêmicos e da concentração; Ataxia; Fraqueza muscular; Estado confusional e rebaixamento dos níveis de

consciência ( Em idosos )

58

Benzodiazepícos - Vantagens

• Efeito ansiolítico e sedativo rápido, a partir da primeira dose;• Eficácia comprovada por décadas de uso no mundo inteiro;• Baixo custo• Alta aceitação pelos pacientes• Baixa indução de dependência física na posologia preconizada;• Ausência de toxicidade e poucos efeitos colaterais não relacionados ao SNC.• Podem ser usados nas exacerbações agudas da ansiedade e no início do tratamento com antidepressivos

59

Benzodiazepícos - Desvantagens

• Ineficazes na depressão• Prejuízos psicomotor e cognitivo• Potencial para abuso• Em alguns pacientes podem ocorrer idiossincrasias – excitação, agitação e euforia

60

Os receptores GABA-A podem ser modulados por diferentes Os receptores GABA-A podem ser modulados por diferentes substâncias. A atividade destes receptores é fortemente aumentada substâncias. A atividade destes receptores é fortemente aumentada pela interferência dos BDZs e barbitúricos, produzindo efeito inibidor pela interferência dos BDZs e barbitúricos, produzindo efeito inibidor sobre o Sistema Nervoso Central.sobre o Sistema Nervoso Central.

Cl -Cl -

Cl-Cl-

+++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++

------- -------

61

Benzodiazepínicos ( ansiolíticos ) mais utilizados na prática clínica

BZD

( ansiolíticos )Meia-vida de

eliminação

Mg/dia

Dose média

Alprazolam ( Frontal ) 6-16 h 3 mg

Bromazepam ( Lexotan ) 6-12h 12 mgClobazam ( Frisium ) 16-24h 20 mgClonazepam ( Rivotril ) 18-24h 20hClorazepato ( Tranxilene ) 36-40h 30 mgClordiazepóxido ( Psicosedin ) 20-90h 45 mgCloxazolam ( Olcadil ) 6-12h 6 mgDiazepam ( Valium ) 20-90h 20 mgLorazepam ( Lorax ) 8-16h 2 mg

63

Transtorno de Ansiedade Generalizada

Incidência (vida inteira)– homens: 3,6%– mulheres: 6,6%

Associado a:– taxa de mortalidade aumentada– custos de morbidade elevados– cronicidade

64

Diagnóstico

Em qualquer tratamento médico, o diagnóstico correto é o fator isolado mais importante para o sucesso do tratamento– difícil e confuso no TAG, em função de numerosas revisões

desde o DSM-III até o DSM-IV

O DSM-IV coloca mais ênfase nos sintomas cognitivos de preocupação excessiva do que nos sintomas somáticos

Apesar de se ter demonstrado, desde o DSM-III, a confiabilidade diagnóstica do TAG, esta é menor que de outros transtornos de ansiedade

65

Educação

Uma vez determinado o diagnóstico, o passo mais importante a seguir é o estabelecimento da aliança terapêutica– A aliança é semelhante à abordagem psicoterapêutica

tradicional– Difere na maior ênfase dada à educação dos pacientes

• quanto à natureza da doença• quanto aos riscos e benefícios do tratamento

A discussão no processo de educação deve incluir os efeitos diretos da ansiedade – sobre a vida do paciente– sobre os membros da família

66

Tratamento do TAG

Psicoterapia

Farmacoterapia

67

TRATAMENTO

DETERMINAR A

GRAVIDADE

ANSIEDADE MODERADA A

GRAVE (HAM>20):FARMACOTERAPIA

ANSIEDADE LEVE

(HAM<20), HISTÓRIA

RECENTE DE ABUSO

DE ÁLCOOL OU

OUTRA DROGA

PSICOTERAPIA

COMPORTAMENTAL COGNITIVA EDUCACIONAL

NÃO-RESPOSTA AO

TRATAMENTO:FARMACOTERAPIA

68

Farmacoterapia

BZD

Buspirona

69

Farmacoterapia

Benzodiazepínicos• Todos têm a mesma eficácia• Uma vez que o TAG tende a ser crônico, o uso de BZD

tenderá também a ser crônico• Nos pacientes que utilizaram BZD por tempo

prolongado, início do tratamento também com BZD• TAG não-complicado: 5 mg/dia de diazepam,

acrescendo-se 5 mg a cada 2-3 dias, até remissão da ansiedade ou dose máxima de 60 mg/dia (raramente necessária)

70

Farmacoterapia

Buspirona– Agonista parcial 5-HT1A

– Diferente dos BZD• início de ação mais lento

• ausência de tolerância

– Pacientes previamente tratados com BZD não parecem responder à buspirona (5x)

• iniciar tratamento de pacientes virgens de BZD com buspirona

• 5 mg/dia, acrescendo-se 5 mg a cada 2-3 dias, até remissão da ansiedade ou dose máxima de 60 mg/dia (20 mg 3 vezes ao dia)

74

Resistência ao tratamento

Na ausência de resposta à buspirona, mudar para BZD– Ausência de resposta: reavaliar

diagnóstico– Resposta parcial a um ou outro, adicionar

um segundo agente: os antidepressivos são os mais comumente usados

75

Resistência ao tratamento

Comorbidade– 60% dos pacientes com TAG (90% durante

a vida)• depressão maior (mais comum)• distimia• transtornos de ansiedade• abuso de álcool ou drogas

– Tipo de tratamento determinado pelo diagnóstico comórbido

76

Manutenção

O tratamento não cura o transtorno, porém, diminui a intensidade dos sintomas

Mais da metade dos pacientes tratados menos de 6 meses com buspirona ou BZD recaem

Taxa de recaídas menor com tratamento > 6 meses

Schweizer W et al. (1995) In: Bloom & Kupfer,

Psychopharmacology, Raven Press, New York

77

Manutenção

Não há potencial de abuso com a buspirona por tempo prolongado

Se for necessário uso prolongado de BZD, análise do risco/benefício:– todos os BZD produzem tolerância para os efeitos

sedativos, porém, não para os ansiolíticos– tolerância não é adição

Thopson PM (1996) Psychiatric Annals26:227-231

78

Transtorno de Pânico

79

Introdução

O tratamento do transtorno de pânico teve um grande desenvolvimento nos últimos 30 anos, após os ensaios com imipramina

O subseqüente desenvolvimento das psicoterapias, particularmente a terapia cognitivo-comportamental, aumentou significativamente as opções terapêuticas

80

Terapêuticas Farmacológicas

Benzodiazepínicos– alprazolam, clonazepam

ISRS– fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram

Tricíclicos– imipramina, clomipramina, nortriptilina

Imao– não-reversíveis

• tranilcipromina, fenelzina

– reversíveis• moclobemida

Associações medicamentosas– principalmente quando há comorbidade

81

Terapia cognitivo-comportamtal

Muitos pacientes têm medo ou relutam diante da idéia de tomar medicações– Se o quadro clínico for estável, considerar

• ensaio de 3 meses com TCC• utilizar medicações se os sintomas incapacitantes

persistirem• casos de agorafobia, terapia de exposição em grupo• ausência de agorafobia, Terapia de Controle do Pânico

82

Combinação de terapiaspsicológicas e farmacológicas

Possível efeito sinergístico– os tratamentos psicológicos atuariam

infuenciando o funcionamento neuronal cortical prefrontal

– os tratamentos farmacológicos podem estabilizar a instabilidade autonômica relacionada com a descarga dos núcleos monoaminérgicos do tronco cerebral

Marks IM et al. (1993) Br J Psychiatry 162:776-787

83

Escolha do tratamento:psicológico ou farmacológico?

Essencial prover informações acuradas sobre– os méritos relativos de cada (TCC x

psicofarmacologia)– o possível efeito sinérgico da combinação– apesar da eficácia a curto prazo de cada, a

eficácia a longo prazo favorece o tratamento psicológico após interrupção do tratamento

McNally RJ (1990) Psychol Bull 108:403-419

84

Medicações de primeira escolha

ISRS– freqüentemente prescritos como primeira

escolha tanto nos EEUU quanto Europa– perfil de efeitos colaterais favorável em

comparação com tricíclicos– atenção ao nervosismo,* geralmente no início

do tratamento• aumento da ansiedade, agitação, insônia e diarréia

Black DW et al (1993) Arch Gen Psychiatry 50:44-50

*Jitteriness = nervosismo

85


ISRS– prevenir nervosismo começando com 1/4 a 1/3

da dose recomendada para o tratamento de depressão

– se ocorrência da síndrome, após avaliação por clínico, titulação gradual da dose em várias semanas

– baixas doses de BZD, para controlar a ansiedade, até aparecimento do efeito ansiolítico

Coplan JD et al (1996) Psychiatric Annals 26:192-201

86


BZD de alta potência e ação rápida – necessidade de rápida resposta antipânico

em função da gravidade

– pacientes que apresentam efeitos adversos aos ISRS (disfunção sexual, ganho de peso, hipomania)

– história prévia de episódios hipomaníacos ou bipolaridade na família

Coplan JD et al (1996) Psychiatric Annals 26:192-201

87

Fobia Social

88

Componentes avaliados na Escala de Ansiedade Social de Liebowietz

Telefonar em público Comer em lugares públicos Beber com outras pessoas em

lugares públicos Urinar em banheiro público Trabalhar enquanto está sendo

observado Escrever enquanto está sendo

observado Falar com autoridades Falar com pessoas que não se

conhecem bem

Expressar descontentamento ou desaprovação com pessoas que não se conhecem bem

Olhar para pessoas que não se conhecem bem

Falar em um evento Fazer relatório para um grupo Fazer uma prova Entrar em uma sala quando os

outros já estão sentados Participar de pequenos grupos Ser o centro da atenção

89

Componentes avaliados na Escala de Ansiedade Social de Liebowietz

Representar, desempenhar um papel ou falar frente a uma audiência

Chamar alguém que não se conhece bem

Ir a uma festa Dar uma festa Encontrar estranhos

Tentar marcar um encontro com um estranho

Devolver compra a uma loja Resistir a um vendedor

insistente Situações importantes para

o paciente

90

Aspectos diagnósticos

A fobia social é uma condição comum, pouco reconhecida e crônica

Subtipos– específico

• mais facilmente diagnosticado, uma vez que os indivíduos podem prontamente identificar a intensa ansiedade e a esquiva relacionada a situações circunscritas como falar em público

– generalizado• neste subtipo, os pacientes são os mais mais gravemente

comprometidos

91

Aspectos diagnósticos

Fobia social generalizada– componente cognitivo (medo de embaraço e humilhação) pode

ser um tanto difuso, misturando-se com outras preocupações sociais

– os pacientes podem não ter consciência da extensão do evitamento e ansiedade em suas vidas

– podem não considerar que suas diversas dificuldades com outros tem este tema comum

– a entrevista clínica pode revelar• medo global de avaliação negativa, medo de embaraço,

humilhação, rejeição e hostilidade– muitos preenchem critérios para transtorno evitante de

personalidade, o que não parece alterar a resposta ao tratamento

92

Abordagem psicossocial

A TCC tem eficácia específica na fobia social– superior a placebo– superior a terapia de grupo de suporte

Psicoterapia dinâmica ou interpessoal parecem úteis, porém, não foram estudadas sistematicamente

93

Farmacoterapia

Fatores a serem considerados:– subtipo diagnóstico– presença de comorbidade– resposta prévia a tratamento– evidência de eficácia– risco de efeitos adversos

94

Avaliação da resposta clínica

Componentes avaliados:– os episódios de ansiedade fóbicos atuais– freqüência, intensidade e pervasividade da

ansiedade antecipatória– grau de evitamento social– o prejuízo global

95

Farmacoterapia

ISRS BZD IMAO

– irreversíveis– reversíveis

Buspirona Betabloqueadores

96

Comorbidade

Muitas pessoas com fobia social também preenchem os critérios para outros diagnósticos que influeciam a selação do tratamento

Na presença de comorbidade com pânico, os ISRS devem ser iniciados com 25-50% da dose padrão, para evitar ansiedade intensa e hiperestimulação

A presença de depressão maior direciona o tratamento para os AD ao invés de BZD ou betabloqueadores

A presença de depressão com características atípicas (reatividade do humor, apetite aumentado, hipersonia, anergia e hipersensibilidade à rejeição) poderá persuadir o clínico a prescrever um IMAO como tratamento inicial

Debattista C (1994) Psychiatric Annals 24:341-347

97

Possíveis estratégias de potencialização após resposta parcial à farmacoterapia

Tratamento inicialTodos os tratamentos

ISRS

BZD

IMAO

Potencializar comTCC

BZD ou buspirona

ISRS ou buspirona

BZD

98

Terapia de manutenção

Na ausência de estudos a longo prazo, a experiência clínica tem sugerido manutenção da dose eficaz por pelo menos 6 meses após melhora

Estudos de Liebowitz e Heimberg mostrou que as recaídas foram mais freqüentes após interrupção da fenelzina do que da TCC

Parece plausível concluir que a TCC associada à farmacoterapia pode ajudar a manter a melhora após interrupção da medicação

Heimberg RG (1995) World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, Denmark

Liebowitz MR & Marshal (1995) Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, Guilford Press, NY

99

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

100

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Síndrome caracterizada por:– obsessões e/ou compulsões que juntas

duram pelo menos uma hora por dia– suficientemente incômodas para interferir

nas funções ocupacionais ou sociais normais do indivíduo

101

Obsessões comuns

Contaminação Agressão Religião (escrupulosidade) Segurança/prejuízo Necessidade de exatidão ou simetria Temores somáticos (corporais)

102

Compulsões comuns

Checagem Limpeza/lavagem Contagem Repetição Ordenação/organização Estocagem/coleção

103

Tratamentos não-farmacológicos Terapia comportamental

– exposição– prevenção de resposta

Respostas expressivas e persistentes– 25% dos pacientes a recusam, não aderem ou

não se beneficiam Provavelmente TC + farmacoterapia

abordagem mais produtiva

104

Tratamentos não-farmacológicos

ECT– Eficácia sugerida em estudos clínicos não

controlados– Entusiasmo permanece baixo

Neurocirurgia (psicocirurgia)– capsulotomia anterior, cingulotomia anterior,

tractotomia do subcaudado– intervenção relativamente segura para pacientes

com TOC incapacitante e resistente ao tratamento

105

Farmacoterapia

109

1 DIAGNÓS-TICO DE

TOC

INTERVENÇÃO

2CMI ISRS

RESPOSTA

CLÍNICA

3

NÃO SIM PARCIAL

DROGA

ALTERN

ATIVA

SE

COMORBIDADE

DO ESPECTRO DE

TICS,ACRESCENTAR

POTEN-CIALIZAR

INTERVENÇÃO

4ISRS CMI NEURO-

LÉPTICO

CLONA-ZEPAM

BUSPI-RONA

CMI OU

ISRR

LÍTIO

RESPOSTA

CLÍNICA

5

NÃO SIM PARCIAL SIM NÃO

Jefferson JW & Greist JH (1996) Psychiatric Annals 26:202-209

110

INTERVENÇÃO

4 ISRS #1 CMI

NEURO-LÉPTICO

CLONA-ZEPAM

BUSPI-RONA

CMI OU

ISRR LÍTIO

RESPOSTA

CLÍNICA

5NÃO SIM PARCIAL SIM NÃO

DROGA

ALTER-NATIVA

POTENCIA-LIZAR

DROGA

ALTER-NATIVA

POTENCIA-LIZAR

INTERVENÇÃO

6 ISRS #2 * ** *

RESPOSTA

CLÍNICA


DROGA

ALTER-NATIVA

POTENCIA-LIZAR DROGA

ALTER-NATIVA

POTENC

IA-LIZAR

INTERVENÇÃO

8 ISRS #3 * ** *

RESPOSTA

CLÍNICA



111

INTERVENÇÃO

8 ISRS #3 * ** *

RESPOSTA

CLÍNICA


DROGA

ALTER-NATIVA

POTEN-CIALIZAR

DROGA

ALTER-NATIVA

POTENCIA-LIZAR

INTERVENÇÃO

10 IMAO

CLONA-ZEPAM ISRR #4

BUSPI-RONA * ** *

*A potencialização não deve ser redundante.**Evitar redundância na escolha da droga.


112

2º TEMPODEPOIS

113

1) No transtorno de ansiedade generalizada:

A) a incidência é menor nas mulheres

B) a taxa de mortalidade não está alterada

C) trata-se de transtorno agudo

D) nos pacientes virgens de tratamento, os BZD são a primeira escolha

E) a buspirona produz up-regulation dos receptores serotoninérgicos

114

2) No transtorno de pânico:

A) os inibidores de recaptação de serotonina (IRS) são o tratamento de primeira escolha

B) os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) produzem nervosismo e ansiedade (jitteriness syndrome)

C) os benzodiazepínicos são utilizados quando se observam efeitos colaterais importantes com os ISRS

D) os benzodiazepínicos são utilizados quando há história prévia de episódios hipomaníacos ou bipolaridade na família

E) todas acima são corretas

115

3) A fobia social:

A) é um transtorno raro e de manifestação aguda

B) o tratamento deve ser mantido por um mês

C) a presença de depressão maior direciona o tratamento para os AD ao invés de BZD ou betabloqueadores

D) todas são corretas

E) todas são incorretas

116


A) as obsessões e/ou compulsões duram pelo menos 3 horas por dia

B) são obsessões comuns checagem, limpeza, contagem, repetição

C) a terapia comportamental é a abordagem psicoterápica mais eficaz

D) psicocirurgia não é mais utilizada

E) ECT é o tratamento de escolha nos casos graves

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A) ocorre deficiência da neurotransmissão serotoninérgica

B) há aumento da estimulação serotoninérgica em neurônios dopaminérgicos nigroestriados

C) não há razões para utilizar lítio, antipsicóticos ou buspirona no tratamento

D) A e B são corretas

E) B e C são corretas

Ansiedade

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