Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Dr. Paulo R. Margotto.

Antibioticoterapia Empírica

Uso Racional de Antibióticos

Dr. Paulo R. Margotto

Antibioticoterapia EmpíricaUso Racional de Antibióticos

• UTI Neonatal: 75% com antibiótico (peso < 1500g: 100%): estão todos infectados• Uso mais inadequado: profilaxia

cefoxitina (profilaxia de cirurgia/ 3 dias) induz resistência a todo o grupo de

cefalosporina/a si própriaDesrepressão genética (libera gen produtor)

de beta lactamaseUso racional: epidemiologia das infecções na Unidade

( perfil da microbiota)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASRichtman, 2000Tavares, 1996


• Uso inadequado ou discutível de antibióticos– RN pré - termo< RN de muito baixo peso– Rutura prematura de membranas– Aspiração de mecônio– Corioamnionite– Febre materna– Infecção do trato urinário materno– RN com procedimentos invasivos

(cateter vascular, ventilação)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtman, 2000


• Exames Complementares– Hemograma - total de neutrófilos( Manroe e cl) - I/T : VPP: 43% /VPN : 100%

- Imaturos - Leucocitose > 25000- Leucopenia < 5000

Realizar com 12 horas de vida- Contagem de Plaquetas: < 150000- Proteina C Reativa- Gasometria: Acidose metabólica persistente

pH < 7,25 / HCO3- < 15

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtman, 2000


• Exames Complementares

– Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória)

– TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece

– IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece

– IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece

Proteina C Reativa: sintentizada no fígado em resposta a IL

24 - 48h após o início da sepses

(vida média: 19h)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Procianoy, 2002


• Exames Complementares– Proteína C Reativa

• a medida que a infecção é tratada• Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99%• Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/

cateters centrais:• PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120

de 121 RN não necessitando de antibioticoterapia • PCR seriada: sucesso da terapêutica?

delimita a duração do antibiótico ?

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASPosen, De Lemos, 1998Richtman, 2000


• Sepse Precoce: < 72 h

Streptococcus do grupo ß Enterobactérias gram - negativas (origem materna)

- E. coli- Klebsiella sp- Enterobacter

100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h 2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Ampicilina + Gentamicina


• Sepse Precoce: < 72 hQuando iniciar antibiótico:

- Bolsa rota > 24 h- ITU não tratada ou tratada < 72 h- Febre materna- Leucocitose materna- LA fétido ou purulento- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB

- Hemograma, PCR, hemocultura- PCR diário (3 dias)


RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos

INICIAR O ANTIBIÓTICO


Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas

– IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:

• peptideos catiônicos,

• Betalisina,

• Complexo de zinco,

• Transferina, peroxidase,

• Todas as classes de imunoglobulinas

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Mataloun, 1997


• RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos:

•Não iniciamos o antibiótico

•Hemograma com 12 - 24 - 48 h

•PCR seriado (3 dias)



• Iniciar o antibiótico se:

– DMH que não responde ao surfactante / cursa com

hipotensão necessitando de drogas vasoativas

– Acidose metabólica persistente

– Hiperglicemia

– Distermia

– Má perfusão



• Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão

• Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibiótico

• A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e NÃO a sua introdução

( a briga tem que ser para suspender)

Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h



• Sepses tardia > 72 h

• (Realizar Punção Lombar, sempre que possível)

• Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com local)

• Tempo de internação no diagnóstico da sepses

• Momento epidemiológico (SURTO)

• Complexidade da Unidade

• Germes:

– Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou

oxacilina - resistente - ORSA)



• Sepses tardia > 72 h• Germes:

– Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar)– Enterobacter sp– Klebsiella sp– Citrobacter sp– E. Coli– Serratia-Meropenem + Amicacina / Vancomicina(60 mg/Kg/dia 8/8h) <=29sem:7,5mg/Kg-1x

30-36 sem:10mg/Kg-1x >=37sem: 15mg/Kg-1xCiprofloxacim(6-8mg/Kg/d-2xAnfoctericina B

RN < 2000g RN> 2000g

0 – 7 d > 7 d 0 – 7 d > 7 d

30 (2) 30 (2) 30 (3) 45 (3) RN < 29 sem:0-4sem:15mg/Kg/d-1x

Vancomicina:


Fonte : NCIH / HRAS 2004.

Distribuição dos isolados em hemoculturas de sepses neonatal precoce e tardia (grená).UTI - NEO / HRAS - 1º semestre de 2004.

0

24

68

10

1214

16

1820

2224

26

2830

Staph

.epid

erm

idis

Staph

.hae

moly

ticus

Staph

.sp

Staph

.sim

ulans

SCN

Staph

.hom

inis

S.aur

eus

Coryn

ebac

teriu

m s

pBGP

CGP

Pseu.

aeru

g.

Kleb.s

p

Acinet

.sp

Serra

tia

Steno

troph

omon

as

Enter

.sp

Citro.

freud

dii

E.coli

Leve

dura

s

SLCP SLCTFonte : NCIH / HRAS 2004.

Nº

de

Cas

os


• Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase

- Taxa de Mortalidade: 70%- EUA: resistência a ceftazidime: 1,5% (1987) – 3,6% (1991) e 20% (1993) - Nova York (1999): 34% produtores de ß-lactamase• Fatores Riscos:

– Uso de cefalosporina (3ª geração)– Cateterização arterial e venosa central– Internação prolongada na UTI– RN pré-termo– Ventilação Mecânica– MÃOS: disseminação

• Terapêutica: – Ciprofloxacin: 18% de resistência– Carbapenêmicos: penetram através dos poros dos bacilos gram – Pode emergir Acinetobacter spp resistente

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Gupta, 2003


Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Ibrahim, 2001

Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus

-trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial

e ao choque séptico

-alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana)

-se liga a plaquetas e monócitos citocinas início da produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do choque severo)

-coagulase (proteina extracelular do S.aureus)

-se liga a protrombina complexo stphylotrombina

conversão do fibrinogênio em fibrina Ibrahim H (2001


Resistência bacterianaResistência bacterianaEvolução temporalEvolução temporal

S.aureus resistente à Penicilina19441944MRSA - S. aureus resistente à Meticilina19611961

MRSA - S.aureus multiresistente19751975GISA - S.aureus intermediário aos Glicopeptídeos

19971997

GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptídeos

20022002


Vanderlei Simões da Costa Rocha

MR3 Pneumologia pediátrica-HDB




Resistência bacterianaResistência bacterianaGISA GISA –– mecanismo de resistênciamecanismo de resistência

Ainda não bem estabelecidoGlicopeptídeos interação com precursor D-alanil-D-alanina inibem síntese da parede celular Espessamento importante da parede celularAcúmulo de material ou alterações na parede celular

Resistência bacterianaResistência bacterianaGISA GISA –– mecanismo de resistênciamecanismo de resistência

GISAGISA MRSAMRSA GISAGISA




– Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina

– Hiramatsu e cl (1996) S aureus da susceptibilidade

– Smith e cl ( 6 / 2002 ) S aureus com resistência interm GISA

– Sievert / Boulton ( 06/02) S aureus resitente ( GRSA)

( Paciente adulto )

Mecanismo troca de materila genético a partir do enterococo resist.

a vancomicina (gene VAN A)

Sensível a linezolida, quinupristina/dalphopristina



Importante o controle do uso Antimicrobriano www.medico.org.br

– Internações > 10 - 14 dias( 3º Esquema)

Bactérias gram - negativas não fermentadoras - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp

- Estafilococos coagulase negativos (cateteres vasculares)-Outras bactérias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea

Ciprofloxacina (6 – 8 mg/Kg/dia de 12/12 h) +Vancomicina



– Ciprofloxacim:• Fluorquinolona de amplo espectro• Efetivo nas infecções por bactéria gram – multiresistentes• Efeito colateral: toxicidade na cartilagem Drossou – Agakidou e cl (2004) – Grécia: follow-up de 1 ano

116 RN – ciprofloxacin / 100 RN sem uso de ciprofloxacin89 RN pré-termos 88 RN pré-termos27 RN a termo 12 RN a termo

• Sem diferenças nos índices hematólogicos, bioquímicos e função

renal e hepática entre os grupos• Sem incidência clínica de artropatia• Sem efeitos adversos no crescimento



– Meningite Precoce:

Ampicilina + Cefotaxima(200 - 300 mg/Kg/dia 12/12h) ( 100mg/Kg/dia 12/12h)

– Meningite Tardia:

Cefepima/Vancomicina + Amicacina

– Enterocolite Necrosante:

Ampicilina + Amicacina + Metronidazol

Se Insuficência Renal Vancomicina Teicoplanina

12 mg/Kg/dia 12/12 h ( 2 dias)

12 mg/Kg/dia : manutenção



– Meningite :LCR: PL em toda sepses tardia

> 15 mm3 : Suspeito

> 20/mm3 : Meningite

Proteína: > 100 mg%

Glicose: 80 % da glicemia

PL atraumática: < 1000 hemáceas/mm3

Descontar hemáceas : nº hemáceas /700

Descontar proteínas: 1000 hemáceas : descontar 1,5 mg%



– Meningite:

– Resposta clínica adequada: não necessária controle

liquórica

Não usamos dexametasona: sem melhora prognóstico

- Complicações:

* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)

* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)

US cerebral semanal



– Duração do tratamento:– S aureus/ S. epidermidis : 21 dias

– Pseudomonas: 14 dias

– Klebsiellas: 10 - 14 dias

– Meningite: Gram - positivos : 21 dias

Gram - negativos: 14 dias




Meningite Neonatal


Antibioticoterapia EmpíricaAntibioticoterapia na Cirurgia


• Hérnia umbilical , inguinal

• Hidrocele , fimose , criptorquia

• Fístulas cervicais ( não infectadas)

• Cisto de tireoglosso

• Estenose hipertrófica de piloro, biópsia

incisional,etc...

Cirurgias que não requerem antibióticosCirurgias Limpas



Cirurgias que requerem antibióticos profilática

• Gastrostomia , colostomia , mal-rotação• Mal-formações do trato urinário ( sem infecção comprovada) , • Nefrostomia , Nefrectomia• Eventração diafragmática• Atresia jejuno-ileal ( sem perfuração ou peritonite tardia )• Eventração diafragmática • Malformação adenomatoide cística• Enfisema lobar congênito, • Abaixamento de cólon ( com preparo adequado e sem contaminação da cavidade),

• Brida , • Apendicite sem perfuração, Refluxo gastroesofágico, etc...



Cirurgias que requerem antibióticos terapêuticos

Sujas/ Infectadas/ Contaminadas

• Peritonite (perfuração do TGI, necrose da alça etc...),

• Apendicite c/ perfuração

• Toracotomias em pacientes com pneumonia ou pneumonite

• colecistectomia ( com colecistite)

• Trato urinário ( c/ ITU)

• Incisões onde se verifica inflamação aguda não purulenta

• Ferimentos infectados ou contaminados etc...

– Infecção Fúngica 10% dos RN < 1500g

Agentes Etiológicos: - Candida albicans: 60 - 80% - 40%- Candida parapsilosis: 6% - 30% (ECN)- Candida tropicales: 8% - 20%Fatores

predisponentes: - pré -termos extremos- Antibióticos amplo espectro

(Amicacina, Vancomicina, Ceftazidima, Imipenen)- Ventilação Mecânica (6X)- Cateters centrais e periféricos (heparina )

Malasseia furfur - Nutrição Parenteral prolongada- Uso de esteróides - Cirurgia gastrointestinal

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASMakhoull, 2001Sanches, 2001


– Infecção Fúngica



0

5

10

15

20

25

30

Jan.

Fev.

Mar

.Abr

.M

ai. Jun. Ju

l.

Leveduras Nº Infecção

Grafico das Infecções por Leveduras na UTI-Neo / HRAS - 2004 .

Fonte: NCIH / HRAS 2004.

Nº Casos



Proporção de agentes infecciosos isolados em hemoculturas UTI - NEO / HRAS 1º Semestre de 2004.

Gram Positivos57,03%

Gram Negativos25,62%

Fungos17,35%

Fonte: NCIH/HRAS 2004.


Gráfico das Infecções por Leveduras na UTI-Neonatal / HRAS - 2004 .

Jan.

Fev.

Mar.

Abr.

Mai.

Jun.

Jul.

0

5

10

15

20

25

30

Fonte: NCIH / HRAS 2004.

Percentual


Clínica:

- Febre em pré termo: (> 38º C) : 42,8% X1% Infecção bacteriana

- Distensão Abdominal

- Hiperglicemia

- Hipotensão ( Infecção Grave)

- 80% (sangue) ; SNC ( 40 - 60 % 25%) ; Pulmão (80%)

- Rins (60% 7%); Abscesso hepático (3%)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Sanhez, 2001



Laboratório:- Isolamento do fungo no sangue: 50 - 60%- LCR: 33% com alterações - pleocitose 39%

- Hipoglicorraquia 25%- Isolamento Candida 74%

Fazer sempre a PL antes do uso da terapêutica , mesmo empírica

- Urina: 14,87% (fungo isolado) - punção supra - púbica- Leucograma: 59,1% com alterações

( leucopenia, leucocitose, I/T)- Fungo em cateter: Iniciar o tratamento?

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASSanhez, 2001Makhoull, 2001



Conduta:

1. Isolamento de fungo no cateter : retirar

Mortalidade : 36% x 0% (retirada)

2. Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepses

fúngica (colher culturas)

Benefício:

( mortalidade) maior que o risco (complicações da Anfotericina )

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRASSanhez, 2001Makhoull, 2001



– Anfotericna B: 0,5 - 1 mg/Kg/dia-1x - Total: 40 mg

(iniciar com 0,25 a 0,5mg/Kg)

– Anfotericina Liposomal: 1 – 5mg/Kg/dia-1x

(iniciar com 1mg/Kg)

– Monitorar

– Função renal

– Eletrólitos (K+)

– 2 x por semana 1/semana


Richtman, 2000Sanhez, 2001Makhoull, 2001Neofax,2002


– Imunoglobulina Endovenosa(IGEV)

• Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção)

• Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)

( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose

• Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Procianoy, 2002


• Considerações finais

• O melhor antibiótico é não usar o antibiótico

• Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas -

» Tartarugomicinas

e a nova aquisição de resistência

» coelhases

é muito maior

• Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço

• Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência



Richtmann,2001

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/infeccao_nosocomial.ppt


Obrigado pela atenção. Boa tarde!www.medico.org.br

http://www.medico.org.br/

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Dr. Paulo R. Margotto.

Documents

Transcript of Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Dr. Paulo R. Margotto.