Antibioticoterapia respiratória Professor Ronaldo Rangel Faculdade de Medicina Universidade Federal...
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Antibioticoterapia respiratória
Professor Ronaldo Rangel
Faculdade de Medicina Universidade Federal da
Paraíba João Pessoa
Declaração de conflito de interesseRonaldo Rangel Travassos Jr – CRM 4492 PB
Pfizer Astra Zeneca Glaxo Boheringer Altana Shering
De acordo com a norma no 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro ter vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com
as seguintes indústrias farmacêuticas:
Pneumonias ComunitáriasAspectos epidemiológicos
Maior predominância no sexo masculinoTaxa de internações tem diminuído na ultima décadaMortalidade ascendente nos idosos
AGENTES ETIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO ADQUIRIDAS NA
COMUNIDADE
Ball. Chest 1995;108:43S–52S.Willett et al. J Gen Intern Med 2006;9:38–45.
PNEUMONIAAGUDA
BRONQUITE CRÔNICA
SINUSITE AGUDA
FARINGO-AMIGDALITE
S. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalisS. pyogenesS. aureusMycoplasma spp.Legionella spp.Chlamydia spp.
44,9%14,3%
——
5,7%6,7%5,2%3,7%
34,0%35,0%2–10%
—6,0%
———
15–25%35–50%15–30%
—————
———
15–30%————
PNEUMONIA DA COMUNIDADE -ETIOLOGIA
Luna et al. Chest 2000; 118:1344-54
virus
48%
10%
H.influenzae
C.pneumoniae 3,5%
desconhecida
5,5%
20,7%
pneumococo
M.pneumoniae
P.aeruginosa
outros
5%
5%
2,3%
PNEUMONIA DA COMUNIDADE -ETIOLOGIA BACTERIANA
Fine MJ et al. JAMA 1996; 275(2):134-41
EstudoN= 127 centrosTotal de pacientesN= 33.148Total de pacientes com dados microbiológicosN= 6.866
Legionella spp.
66%
H.influenzae
S.pneumoniae
M.pneumoniae
7%
Outros
12%
12%
4%
PREVALÊNCIA DAS PNEUMONIAS ATÍPICAS NO BRASIL
129 pacientes - PA Hospital São Paulo69 foram classificadas em “Típicas” ou “Atípicas”
– Típicas 50,7% (35/69)– Atípicas 49,3% (34/69)
• Chlamydia spp. 16% (11)• Mycoplasma pneumoniae 10% (7)• Legionella spp. 6% (4)• Chlamydia + Mycoplasma 7% (5)• Influenza B 6% (4)
Rocha et al. J Pneumol 2000; 26:5-14.
Pneumonia por Aspergillus spp.
ETIOLOGIA DAS PNEUMONIASSITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS
Pneumonia por P. carinnii
Pneumonia por Legionella pneumophila
Influenza A (H1N1)
Streptococcus pneumoniae• Cocos Gram-positivos: pares ou
cadeias• Patógeno bacteriano respiratório:
– pneumonia adquirida na comunidade ( 50% dos casos)
– sinusite aguda (>30% dos casos)– EABC ( 20% dos casos)
• Apresenta resistência crescente a agentes antimicrobianos beta-lactâmicos e macrolídeos
• Recentemente houve mudança do ponto de corte para resistência a penicilina
• Impacto da vacinação na diminuição das infecções e da resistência
www.corderovirtual.com
Haemophilus influenzae
• Bacilos Gram-negativos• Patógeno importante do trato
respiratório– primário de EABC e sinusite– implicado em 15% dos
casos de pneumonia adquirida na comunidade
• Meningite, epiglotite, celulite• Apresenta resistência
crescente aos agentes antimicrobianos beta-lactâmicos e macrolídeos
www.microbelibrary.org
Moraxella catarrhalis
• Cocos diplóides Gram-negativos• Com reconhecimento crescente como
um patógeno respiratório• Implicado em
– 17% dos casos de EABC– 0–8% dos casos de sinusite aguda– 1% dos casos de pneumonia
adquirida na comunidade• > 90% das cepas expressam
-lactamases• A resistência aos macrolídeos é
crescentewww.microbelibrary.org
Staphylococcus aureus
• Cocos Gram-positivos• A incidência aumenta freqüentemente
após epidemias de gripe.• Responsável por 2–10% dos casos de
pneumonia aguda adquirida na comunidade.
• Presente nas sinusites crônicas.• A maioria das cepas produz beta-lactamases.• Aumento da incidência de infecções por
cepas resistentes a oxacilina na comunidade, principalmente nos EUA e no Uruguai. Raras descrições no Brasil. Casos graves associados a pneumonia necrotizante e sepse.
www.microbelibrary.org
Pneumonia Comunitária Grave Causada por CA-MRSA
Quatro pacientes adultos com grave pneumonia necrotizanteCA-MRSA, PVL+, SCCmec tipo IV
• Dois dos quatro pacientes tinham concomitante influenza A
• Todos evoluiram com hemoptise, choque e cavitação
• Tempo de hospitalização 41-108 dias (1 paciente morreu no
20 dia)
Francis JS et al. Clin Infect Dis, 40:100-7, 2005.
Klebsiella pneumoniae
• Bacilos Gram-negativos• Normalmente limitados a
pacientes idosos debilitados ou àqueles com sistema imunológico comprometido
• A resistência a múltiplas drogas vem se tornando cada vez mais comum
www.microbiologyatlas.kvl.dk
• Pneumonia comunitária Diagnóstico
• Clínico• Radiológico• Etiológico Escarro - Gram - Cultura Hemocultura LBA Punção Aspirativa Sorologia• Laboratorial
• Pneumonia comunitária Diagnóstico• Clínico- doença aguda
– Tosse (82%)• Expectoração • Falta de ar• Dor torácica
– Achados focais no exame físico– Pelo menos 1 achado sistêmico
• Confusão, cefaléia, calafrios, mialgias,febre(78%)– Infiltrado radiológico não presente antes
Testes indicados para PAC
Para etiologia
Para avaliação
PAC Domiciliar
Em geral desnecessários
Apenas radiografia de tórax
Testes indicados para PAC
Para etiologia
Para avaliação
PAC enfermaria/ps
Gram/cultura escarro2 hemoculturasSorologiaAg pneumoco/ legionella na urinatoracocentese
Hemograma,uréia,ionograma,transaminases,glicemiaSaturação O2Gasometria St<90HIV
Testes indicados para PAC
Para etiologia
Para avaliação
PAC UTI Gram/cultura escarro2 hemoculturasSorologiaAg pneumoco/ legionella na urinatoracocentese
Hemograma,uréia,ionograma,transaminases,glicemiaSaturação O2Gasometria St<90HIV
Todos acima + broncoscopia ou aspirado traqueal
Todos acima +monitorizarão
Testes indicados para PAC
Proteína C reativaNíveis elevados 3-4 diasRedução abaixo de 50% valor inicial
Pro calcitonina
Estratificação por classe de risco
Risco Classe Pontos MortalidadeLocal
Baixo I Algoritmo 0,1 Ambulat
Baixo II <70 0,6 Ambulat
Baixo III 71-90 2,8 Hospital
Moderado IV 91-130 8,2 Hospital
Alto V >130 29,2 Hospital
Score de Critérios de Fine
Pontos
Masculino Idade
Feminino Idade – 10
Abrigo +10
Neoplasia +30
D. hepática +20
I. cardíaca +10
Score de pontos para gravidade
Pontos
AVC +10
D.renal +10
C. mental +20
FR>30 +20
Pas<90 +20
T<35ou>40 +15
Score de pontos para gravidade
Pontos
FC>125 +10
Ph<7,35 +30
Ureia>30 +20
Sódio<130 +20
Glicose>250 +10
Ht<30% +10
Critérios da BTS- Crbs 65
Score 0 1,2% AmbulatorialScore 1 5,3% Ambulatorial
*Score 2 12,2% Internação Score 3 32,9% Internação Score 4 48,2% Internação
UTI
Mortalidade
Critérios da BTS- Curbs 65
Score 0 0,7% ambulatorialScore 1 3,2% ambulatorialScore 2 13% Internação Score 3 17% Internação Score 4 41,5% Internação
UTIScore 5 57% Internação
UTI
Mortalidade
Critérios da BTS/SBPT
• Comorbidades descompensadas• Saturação <90% recente• Rx multilobar/bilateral
Idade > 65Confusão mentalUréia > 50mg/dlFreqüência respiratória > 30cpmPas < 90 e/ou Pad <60mmhg
Comorbidades descompensadasSaturação <90% recenteRx multilobar/bilateral
Fatores psico-sociais/socioeconômicos
Impossibilidade de usar via oral
Internar Não Internar
Critérios para definição de PAC grave
Critérios maiores Critérios menores
•Necessidade de ventilação mecânica•Choque séptico
•Pao2/Fio2 <250•Pas < 90mmhg•Pas < 90mmhg•Envolvimento de mais de um lobo
FARMACOCINÉTICA
O que o organismo faz sobre a droga.
FARMACODINÂMICA
O que a droga faz no organismo.
Antibioticoterapia em Pneumologia
DROGA
FARMACOCINÉTICA•Vias de administração•Absorção•Distribuição•Biotransformação•Eliminação
ORGANISMO
FARMACODINÂMICA•Local de ação•Mecanismo de ação•Efeitos
Concentração no local do receptor
RELAÇÕES ENTRE FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA
Farmacologia
DROGA
FARMACOCINÉTICA•Vias de administração•Absorção•Distribuição•Biotransformação•Eliminação
ORGANISMO
FARMACODINÂMICA•Local de ação•Mecanismo de ação•Efeitos
Concentração no local do receptor
RELAÇÕES ENTRE FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA
Farmacologia
Dose da drogaadministrada
Concentração da droga nacirculação sistêmica
Concentração da drogano local de ação
Efeito farmacológico
Resposta clínica
Toxicidade Eficácia
ABSORÇÃO
DISTRIBUIÇÃO
ELIMINAÇÃO
Droga metabolizada ou excretada
Droga nos tecidos de distribuição FARMA-
COCINÉ-TICA
FARMACO-DINÂMICA
Farmacologia
Tempo de meia vida (t ½)
• É o tempo necessário para que a concentração plasmática de determinado
fármaco seja reduzida pela metade
Concentração inibitória mínima (MIC ou CIM)
Menor quantidade (=concentração) de fármaco necessária para inibir o crescimento
bacteriano
Efeito pós-antimicrobiano
Inibição do crescimento bacteriano mesmoquando a concentração sérica da droga é
inferior à MIC
TEMPO DEPENDENTES
Quanto tempo acima da MIC permanece oantimicrobiano e não a DOSE em si
Concentrações maiores são desnecessárias epodem trazer toxicidade
PARÂMETRO FARMACOLÓGICO:TEMPO ACIMA DA MIC
FarmacodinâmicaAntibióticos
TEMPO DEPENDENTES
Quanto tempo acima da MIC permanece oantimicrobiano e não a DOSE em si
Concentrações maiores são desnecessárias epodem trazer toxicidade
PARÂMETRO FARMACOLÓGICO:TEMPO ACIMA DA MIC
FarmacodinâmicaAntibióticos
Tempo dependentes
CONCENTRAÇÃO DEPENDENTES
O importante é a concentração máxima (Cmáx) do antimicrobiano e não o tempo acima da MIC
Potencial de utilização em dose única diária (pode diminuir toxicidade)
PARÂMETRO FARMACOLÓGICO:ÁREA ABAIXO DA CURVA/MIC
FarmacodinâmicaAntibióticos
TEMPO DEPENDENTES
Quanto tempo acima da MIC permanece oantimicrobiano e não a DOSE em si
Concentrações maiores são desnecessárias epodem trazer toxicidade
PARÂMETRO FARMACOLÓGICO:TEMPO ACIMA DA MIC
FarmacodinâmicaAntibióticos
Concentração dependentes
PARÂMETROS DE FARMACOCINÉTICA-FARMACODINÂMICA RELACIONADOS COM
EVOLUÇÃO CLÍNICA
CIM = Concentração inibitória mínima
Cmax = Pico sérico
AUC = Área abaixo da curva
T>CIMCon
cent
raçã
o (m
g/L)
Tempo (h)
Efeito pós antibiótico
Resultado
Farmacodinâmica (Potência)
ANTIBIÓTICO
CIM doPatógeno
[C] nolocal deinfecçãoFarmacocinética
AbsorçãoDistribuiçãoMetabolismoExcreção
Eliminação tempo-dependente Eliminação concentração-dependente Efeito pós antibiótico
Contagem bacteriana Mortalidade Melhora clínica
MELHORANDO O TRATAMENTO COM ANTIBIÓTICO
PARÂMETROS DA FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA QUE CONTRIBUEM PARA
A EFICÁCIA DO TRATAMENTO
Drusano G. Clin Microbiol Infect Dis 2001;7 (Suppl. 3):S24-29
Exemplos
Eliminação do organismo
Objetivo terapêutico
-lactâmicosEritromicinaClaritromicina
Tempo-dependente
Melhorar a duraçãoda exposição
AzitromicinaFluoroquinolonasTelitromicina
Concentração-dependente
Maximizar a exposição
FluoroquinolonasAminoglicosídeosTelitromicina
Concentração-dependente
Maximizar aexposição
* Eliminação dependente da concentração mínima
Parâmetro de correlação coma eficácia Tempo acima da CIM AUC/CIM Cmax/CIM
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA
ANTIBIÓTICO
GENES DERESISTÊNCIA
ANTIBIÓTICO
CROMOSSOMO
CÉLULA BACTERIANA
ANTIBIÓTICO
PLASMÍDIO
INATIVAÇÃOPOR
ENZIMAS
ALTERAÇÃO NOSÍTIO DE LIGAÇÃO
BOMBA DEEFLUXOALTERAÇÃO DE
PERMEABILIDADE
Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007.Modificado de : www.aenvirocure.com/.../images/bacteria_ab.jpg
BACTÉRIA RECEBENDOOS GENES DE RESISTÊNCIA
TRANSFERÊNCIA DE GENES DE RESISTÊNCIAMORTE
DA BACTÉRIA
GENE DERESISTÊNCIA
GENE DERESISTÊNCIA
BACTÉRIA INFECTADAPOR VÍRUS
BACTERIÓFAGO
PLASMÍDIOCÉLULA DOADORA
DE PLASMÍDIO
GENE DERESISTÊNCIA
Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007. Modificado de : www.aenvirocure.com/.../images/bacteria_ab.jpg
SELEÇÃO DE CEPAS RESISTENTES
Cepas resistentesraras
Cepas resistentesdominantes
Exposição aosAntibióticos
Modificado de Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance, Centers for Disease Control and Prevention, 2005.Eduardo Medeiros, Disciplina de Infectologia, UNIFESP, 2007.
Terapêutica antimicrobiana
Hoje, o profissional brasileiro dispõe, para uso sistêmico, de:Cinco aminoglicosídeosCinco tetraciclinasSeis macrolídeos Dez quinolonas
Onze penicilinas com ou sem inibidores de beta-lactamase
Dezesseis cefalosporinas
Terapêutica antimicrobiana
Dois carbapenêmicosUm monobactâmicoDuas lincosaminas
Três sulfasTrês anti-sépticos urinários
Dois fenicóisTrês nitroimidazólicos
Terapêutica antimicrobiana
Uma oxazolidinonaUma estreptograminaDois glicopeptídeos
Três rifamicinasNove antifúngicos
Treze antiviraisQuinze anti-retrovirais
Terapêutica antimicrobiana
Portanto, é preciso estudar muito e ter muito bom-senso para prescrever adequadamente
Tratamento da PAC conforme agente
Agente AntimicrobianoPneumococo sensível Amoxacilina, cefalosporinas
ou macrolideos
Pneumococo resistência intermediaria
Amoxacilina ou cefuroxima
Pneumococo resistência alta
Cefotaxima, ceftriaxona, penicilina g, fluorquinolona resp.
Tratamento da PAC Fatores preditores
PAC pneumococo resistente idade < 4 an0simunossupressão uso recente de beta
lactamico.
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
H. influenzaCefalosporina 3 /4 ger.Betalactamico/inibidor
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
Legionella sp Macrolideo +/- rifampicina , fluorquinolona
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
Sthaphilococos aureos sensível a oxacilina
oxacilina
Sthaphilococos aureos restente a oxacilina vancomicina
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
Bacilos entéricos gram - Cefalosporina 3 ou 4 +/- aminoglicosideo , fluorquinolona
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
Pseudomonas aeruginosa
Betalactamico antipseudomonas* + cíprofloxacina ou aminoglicosideo
*Cefotaxima, piperaciclina/tazobactan, meronem ou imipenen
Tratamento da PAC conforme agente
Agente Antimicrobiano
AnaeróbiosBetalactamico/inibidor de betalactamase ouclindamicina
Tratamento da PAC cobertura de atípicos
Embora não haja evidencias definitivas quanto a superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para gemes atípicos, esta terapêutica em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade nos casos de pneumonia por legionella sp e pode reduzir apermanência hospitalar .
Tratamento da PAC Terapia combinada X
monoterapiaA terapia combinada não é superior em pacientes de baixo risco
A terapia combinada é superior nos casos de PAC grave.
Tratamento da PAC Fatores preditores
PAC pneumococo resistente idade < 4 an0simunossupressão uso recente de beta
lactamico.
Tratamento da PAC Fatores preditores
PAC bacilos gram negativos- provável aspiração-internação hospitalar em
30 dias-uso recente de atb por
mais de 48 horas nos últimos 30 dias
.
CLSI. Document M100-S18; 2008
Nova definição para resistência de pneumococo (não meningite) a penicilina (CIM µg/ml)
=2=8=8Resistente:
144Intermediário
=0,5=2=2Sensível
CeftriaxoneAmoxicilinaPenicilina
288Resistente
144Intermediário
0,522Sensível
CeftriaxoneAmoxicilinaPenicilina
> > >
< < <
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
• Macrolídeo– Azitromicina 500mg vo/dia 5 dias– Claritromicina 500mg vo 12x12 por 7
dias
Pacientes não internados Paciente sadio
Sem terapia previa
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
• Fluorquinolona respiratória– Movifloxacina 400mg vo/dia por 7 dias– Levofloxacina 500mg vo/dia por 7 dias
Pacientes não internados Terapia previa Comorbidades : ICC, DPOC Diabetes, Neoplasia
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
• ßlactâmicos/ inibidor de betalactamase
• Clindamicina
Pacientes não internados
Suspeita de aspiração
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
• Azitromicina injetável• Fluorquinolona respiratória
– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias
• Betalactamico + macrolideo
Pacientes internados
Enfermaria
Sem Terapia previa
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
• Trocar a escolha anterior• Fluorquinolona respiratória
– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias
• Betalactamico + macrolideo
Pacientes internados
Enfermaria com Terapia previa
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
Ertapenem
Pacientes internados
Risco de gram negativos
Tratamento da PAC Fatores preditores
PAC bacilos gram negativos- provável aspiração-internação hospitalar em
30 dias-uso recente de atb por
mais de 48 horas nos últimos 30 dias
.
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
Duração do tratamento
Não mais do que 7 dias
Azitromicina 2 gramas dose única não usar
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
• ßlactâmicos• Fluorquinolona respiratória
Pacientes não internados
Influenza + superinfeccao bacteriana
Mudança de via venosa para via oral• Critérios
– A) deglutição adequada – B) sinais vitais estáveis por mais de 24
horas• TEMPERATURA <38• FREQUENCIA CARDIACA < 100 bat/min.• FREQUENCIA RESPIRATORIA < 24
inc./min.• PAS > 90 mmhg
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
• Fluorquinolona respiratória– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias
• Betalactamico + macrolideo
Pacientes internados
Enfermaria
Sem Terapia previa
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
• Trocar a escolha anterior• Fluorquinolona respiratória
– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias
• Betalactamico + macrolideo
Pacientes internados
Enfermaria com Terapia previa
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
Fluorquinolona respiratória– Movifloxacina 400mg Iv/dia por 7 dias– Levofloxacina 500mg Iv/dia por 7 dias
Betalactamico + macrolideo
Pacientes internados
UTI sem risco de pseudomonas
Seleção de antibióticos para tratamento empírico da PAC
Agente antipseudomonas + ciprofloxacina
Agente antipseudomonas + aminoglicosideo + fluorquinolona
Agente antipseudomonas + aminoglicosideo + macrolideo
Pacientes internados
UTI com risco de pseudomonas
Diagnostico incorreto
ICCEmbolia
NeoplasiaSarcoidose
Reação a drogaHemorragia
Tratamento da pac falência terapêutica
Diagnostico Correto
Fatores do hospedeiro
Fatores das drogas
Fatores dos patogenos
Tratamento da PAC falência terapêutica