TRANSTORNOS DE HUMOR TRANSTORNO DE HUMOR MAIOREpisódios depressivos e/ou maníacos

Episódios de depressão + mania = Transtorno afetivo bipolar

Episódios de depressão recorrentes =Transtorno depressivo maior

TRANSTORNOS DE HUMOR • Frequentes

» 5% da população ao longo da vida » muitas vezes crônicos/tendência a recorrência » prevalência igual nas diferentes etnias

• Grandes custos sócio-ocupacionais-econômicos• Suicídio

» > 50% durante episódios de depressão maior» 15% dos pacientes deprimidos suicidam-se a cada ano

• Recursos terapêuticos são sub-utilizados » 1/3 dos casos recebem diagnóstico e tratamento adequados

FATORES ETIOLÓGICOSEventos de vida estressantesRelacionamentos interpessoaisTraços de personalidadeFatores biológicos

PuerpérioAlterações endocrinológicasDrogasInfecções virais, histerectomia, câncer

Neurotransmissores envolvidos nos

Transtornos de Humor

NORADRENALINA

SEROTONINA

Regulação:atençãovigília processos sensoriais humorpressão arterialfunção sexual.

Relacionada com medo, ansiedade e agressividade

FUNÇÕES DA NORADRENALINA

VIA NORADRENÉRGICA

• Os principais centros dos neurônios noradrenérgicos são no locus ceruleus e no núcleo caudal da rafe (NCR)

• Essas vias projetam-se de forma ascendente para o córtex frontal, tálamo, hipotálamo e sistema límbico

• A noradrenalina é também transmitida do locus ceruleus para o cerebelo

• Inervações projetam-se do NCR ascendendo para amídala, havendo também projeções descendentes

Núcleo caudal da Rafe

Bulbo olfatório

Amigdala

Tálamo

Locus Ceruleus

Cerebelo

Metabolismo

VIA SEROTONINÉRGICA

Regulação:atenção,sono (REM)ingestão de alimentos (fome/saciedade)humortemperatura corporalpressão arterialfunção sexual

FUNÇÕES DA SEROTONINA

• Os principais centros dos neurônio serotoninérgicos são os núcleos rostral e caudal da rafe.

• Suas eferências projetam-se desde o Núcleo Rostral da Rafe ascendendo até o Córtex cerebral, regiões do sistema límbico e gânglios basais.

• Existem também vias serotoninérgicas que se projetam de forma descendente, algumas terminando na medula.

VIA SEROTONINÉRGICA

Núcleo caudal da Rafe

Sistema límbico

Ganglio da Base

Tálamo

Lobo temporal

Cerebelo Núcleo rostral da Rafe

Medula Espinhal

Hipocampo Cortex cerebral

LOCALIZAÇÃO DOS RECEPTORES DE SEROTONINA

RECEPTORES DE SEROTONINA

TEORIA DAS MONOAMINAS NOS TRANSTORNOS DE HUMOR

Schildkraut (1965)Depressão: deficiência funcional dos

transmissores monoaminérgicos em certos locais no cérebro

Mania: excesso funcionalNeurotransmissores: NA e/ou 5-HT

ESTUDO BIOQUÍMICODosagem dos principais metabólitos de NA, 5-HT

e DA no LCR, sangue e urina e de recaptura em plaquetas

NA: 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MOPEG ou MHPG)

5-HT: ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA)DA: ácido homovanílico (HVA)

TEORIA DAS MONOAMINAS NOS TRANSTORNOS DE HUMOR

Noradrenalinaredução (25%) do MOPEG na urina e LCR em

pacientes deprimidosalteração cíclica na oscilação entre depressão e

mania

5-HTredução de 5-HIAA no LCR plaquetas: diminuição da recaptura de 5-HTníveis de cortisol plasmático aumentados

TEORIA DAS MONOAMINAS NOS TRANSTORNOS DE HUMOR

PROBLEMAS DA TEORIA- Anfetamina, cocaína e L-dopa não têm ações

antidepressivas- Alguns estudos mostraram as mesmas

alterações bioquímicas na depressão e na mania

- Antidepressivos atípicos não facilitam a transmissão monoaminérgica

- Discrepância temporal entre as ações farmacodinâmicas e terapêuticas dos ADT

TEORIA DAS MONOAMINAS NOS TRANSTORNOS DE HUMOR

DEPRESSÃO

DEPRESSÃO

SINTOMAS DEPRESSÃO UNIPOLAR

↓ de prazer ou interesse em atividades cotidianas, tristeza intensa, pessimismo, choro constante, desesperança, ansiedade, culpa, alucinação/ delírio

Fadiga, Dor , ↓ou ↑ sono e apetite, ↓ libido, queixas gastrointestinais e cardiovasculares

↓ concentração, lentificação de pensamentos, memória deficiente, confusão, indecisão

Sintomas emocionais

Sintomas físicos

Sintomas intelectuais

ANTIDEPRESSIVOS

ANTIDEPRESSIVOS

ANTIDEPRESSIVOS

ADTADT

IMAOIMAO

ISRSISRS

ISRSN

ISRSISRS 2

ERSERSISRNISRNISRDISRD

A- A-

(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)

Imipramina DesipraminaAmitriptilina NortriptilinaClomipramina MaprotilinaTrimipramina ProtriptilinaDoxepina Amoxapina

TranilciprominaFenelzinaMoclobemida

Fluoxetina ParoxetinaSertralinaCitalopramFluvoxamina

VenlafaxinaDuloxetina

TrazodonaNefazodona

Tianeptina

Reboxetina

BupropionaAmineptinaMianserinaMirtazapina

Inibidores da monoamina oxidase (IMAO)

• Não seletivos e Irreversíveis– iproniazida– isocarboxazida– tranilcipromina– fenelzina

• Seletivos e Irreversíveis– clorgilina (MAO-A)

• Seletivos e Reversíveis– brofaromina– moclobemida– toloxatona– befloxatona

Pacientes deprimidos com sintomas fóbicos ou manifestações atípicas, com hipocondria ou características histéricas.

Para pacientes que não respondem aos outros tratamentos antidepressivos.

INDICAÇÃO

MECANISMO DE AÇÃO Inibem a enzima monoamino oxidade, que metaboliza neurotransmissores

Podem ser irreversíveis ou reversíveis (recentes)

Inibem catabolismo de aminas dietárias – hipertensão / diversos medicamentos

Uso como última opção em tratamento de depressão

Inibidores reversíveis de MAO-A mais seguros

Geralmente derivados hidrazínicos e hidrazídicos - reativos

EFEITOS COLATERAIS

Hipotensão postural

Ganho de peso - excessivo

Efeitos anticolinérgicos < ADTs (boca seca, visão turva,

disfunção sexual, etc)

Toxicidade hepática (fenelzina e iproniazida - raras)

Excessiva estimulação central pode produzir: tremores,

excitação, insônia

Superdosagem: convulsão e mania

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSASAlimentos:1. Queijos proibidos: Todos os queijos maturados ou

envelhecidos. 2. Carnes, Peixes e aves embutidos 3. Frutas e vegetais proibidos: Fava e doce de casca de banana. 4. Bebidas alcoólicas proibidas: Chope, vinho tinto 5. Comidas variadas proibidas: Extrato de levedura concentrada,

chucrute, molho de soja (shoyu) e outros alimentos ou condimentos de soja. Antidepressivos

6. Dolantina, cocaína, inibidores do apetite, anfetaminas e outros estimulantes.

7. Medicamentos para gripe, descongestionantes em comprimidos e em sprays para o nariz, xaropes para tosse e remédios para asma.

8. Anestésicos locais com adrenalina.

ANTIDEPRESSIVOSTRICICLÍCOS

Inibição mista de recaptura de 5-HT/NEImipramina

DesipraminaClomipraminaAmitriptilinaNortriptilinaMaprotilina

DepressãoDistúrbio do pânico (podem causar exacerbação inicial)Transtorno obsessivo-compulsivoFobiasEnurese noturnaDor neuropáticaNeuralgia pós-herpética (em combinação com

anticonvulsivante)Usos menos estabelecidos: bulimia e outros transtornos

alimentares, transtorno de déficit de atenção

Propriedade comum: latência de ação de 2-3 semanas

X X

Venlafaxina / Duloxetina – inibe recaptura de 5-HT e NA– tricíclico de segunda geração – vantagens: poucos efeitos sedativos e muscarínicosEFEITOS COLATERAIS: semelhantes aos ISRS

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO

DE SEROTONINA (ISRS)

FluoxetinaParoxetinaSertralina

CitalopramFluvoxamina

Depressão unipolar;

Distúrbio do pânico (citalopram, paroxetina);

Bulimia nervosa (fluoxetina);

Distúrbio obsessivo-compulsivo (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina);

Fobia social (paroxetina)

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Bulimia nervosa

Transtorno de Pânico

Menos efeitos colaterais

Menor de efeito nos receptores colinérgicos,

histaminérgicos e -adrenérgico

Baixa toxicidade aguda - mais seguros em

superdosagem

Não apresentam reações com alimentos como

IMAOs

Custo elevado

Náusea, anorexia e insônia

agressividade, violência, relatos de aumento da

taxa de suicídio

+ IMAO - síndrome 5-HT: tremor, hipertermia e

colapso cardiovascular - maioria dos casos: morte

X

disfunção sexual (~30-40%)ansiedadenervosismoinsôniador de cabeça tremorsonolênciafadiga

asteniatonturaerupção cutâneapruridotremorproblemas GIsudoreseboca seca

ISRS +IMAO é perigosaISRS inibe várias enzimas que metabolizam

fármacos

Os níveis de ISRS podem ser aumentados por inibidores de P450 ou diminuídos por indutores de P450

ReboxetinaInibe recaptura de NORAção antagonista em receptores 2

Efeitos colaterais: taquicardia, impotência, insônia, retenção urinária, etc

Baixo potencial de interações medicamentosas

Viloxazina

X

AmineptinaBupropiona

inibe os sítios de recaptura de DA (ações fracas sobre a recaptura de NA ou 5-HT)

inibe receptores nicotínicos neuronais da Achestruturalmente relacionada com a anfetamina - tem

propriedades estimulantes fracasVANTAGENS: efeitos estimulantes e pouca disfunção sexual uso na retirada de nicotinaefeitos colaterais: tontura, tremor, boca seca, sudorese,

agrava sintomas psicóticos

Minaprina

X

Nefazodona– inibe recaptura de 5-HT e NA e é antagonista de receptores 5-

HT2 e 5-HT1C e 1-adrenérgicos – vantagens: poucos efeitos sedativos e muscarínicos– EFEITOS COLATERAIS: semelhantes aos ISRS

Trazodona– inibidor (FRACO) de recaptura de 5-HT e NA e antagonista 5-

HT2– primeiro antidepressivo desenvolvido que não é letal em

superdosagem– muito sedativo (diferenças individuais)– poucos efeitos anticolinérgicos – EFEITOS COLATERAIS: sedação, tontura, hipotensão

ortostática, dor de cabeça, náusea

MianserinaMirtazapina

– Bloqueia autoreceptores 2-adrenérgicos que aumentam a liberação de NA e bloqueiam heteroreceptores 2-adrenérgicos nas terminações 5-HT

– Aumenta disparo de células 5-HT pelo aumento de liberação de NA

– Estimulação seletiva de receptores 5-HT1 devido ao bloqueio de receptores 5-HT2 (ansiedade/agitação, disfunção sexual) e 5-HT3 (náusea), bloqueia receptores de histamina (sedação transitória)

– Início de ação mais rápido do que os ISRS ?

X

(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)

(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)

(Moreno e cols. Rev Bras Psiquiatria, 1999)