Apinhamento A Extração no Segmento anterior inferior

R.Clín.Ortodon.Dental.Press,.Maringá,.v..1,.n..2,.p..29-45.-.abr./maio.2002.•.29

Caso Clínico

Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento

Omar Gabriel da Silva Filho*Sabrina dos Reis Zinsly**Arlete de Oliveira Cavassan*Leopoldino Capelozza Filho***

Crowding: Extraction of Lower Incisors

Palavras-chave:.Apinhamento..Extração..Extração.de.Incisivo.Inferior.

ResumoDiscorre-se, durante extensa parte do início, em torno do conceito, necessidade e oportunidade de tratamento do apinhamento primário, mas o que predomina em pauta no presente artigo de divulgação é o tratamento do apinhamento na dentadura permanente, com a extração de dentes (mecânica extracionista). A possibilidade de extração de incisivos inferiores dá o tom, trazendo à tona os textos da literatura, em geral pouco recorrentes, que procuram dar fundamento a esta abordagem. Os casos clínicos ilustram esta, entre outras possibilidades convencionais, mostrando uma abertura despreconcebida para extrações chamadas "atípicas", simétricas ou assimétricas, despertando o talento para encontrar soluções óbvias com relação custo-benefício e finalização justificáveis. Sem, no entanto, adotar posições ufanistas.

PANORAMA DO APINHAMENTO PRECOCEUma das características mais marcantes e que

singularizam a dentadura humana é o apinhamen-to dentário, despertando curiosidade até entre os leigos que vêem a questão sob uma perspectiva principalmente estética. Na ótica do ortodontista, a estética não deixa de ser fundamental, já que a Ortodontia aspira à beleza, mas com certeza concorre com outros aspectos que também agu-çam o interesse terapêutico. A melhor condição periodontal, por si, decorrente em grande parte da facilidade de controle da placa bacteriana, justifica a movimentação dentária induzida.

Apinhamento dos Germes Dentários DecíduosFazendo parte da trajetória evolutiva da

dentição humana, o apinhamento já está presente, na região anterior, desde a fase intra-óssea do germe dentário decíduo19. Este com-portamento enfatiza a falta de sincronia entre o tamanho mesiodistal definitivo da coroa dos dentes em formação e o crescimento ainda por vir dos maxilares. Via de regra ele se resolve com o surgimento dos incisivos na cavidade bucal (em 90% dos casos) e não serve de refe-rência para antever o apinhamento futuro na dentadura permanente estabelecida.

. *. .Ortodontistas.do.Hospital.de.Reabilitação.de.Anomalias.Craniofaciais.da.Universidade.de.São.Paulo.(HRAC-USP),.Bauru.-.SP.

. **.. Aluna.do.Curso.de.Especialização.em.Ortodontia.da.PROFIS,.Bauru.-.SP.***.. Professor.Assistente.Doutor.da.Faculdade.de.Odontologia.de.Bauru.da.Universidade.de.São.Paulo.(FOB-USP).e.Responsável.pelo.Setor.de.Ortodontia.do.HRAC-. . USP,.Bauru-SP

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Apinhamento na Dentadura DecíduaPor mais que pareça impossível, existe api-

nhamento na dentadura decídua. Cerca de 10% das crianças externam discrepância dente - osso negativa já neste estágio do desenvolvimento oclusal34. Por outro lado, não existe indicação para tratamento do apinhamento tão precoce-mente. A atuação do ortodontista na correção do apinhamento fica condicionada a partir da dentadura mista34.

Apinhamento PrimárioO apinhamento na dentadura mista reveste-se

de um impacto maior, visto que 50% das crianças apresentam apinhamento quando os dentes permanentes começam a irromper na cavidade bucal36. A discrepância dente-osso surge logo no início da dentadura mista, no primeiro período

transitório, recebendo a denominação de apinha-mento primário. Portanto, o termo apinhamento primário refere-se ao apinhamento localizado na região anterior, durante a dentadura mista.

O apinhamento na dentadura mista mani-festa-se nas fases ativas de irrupção dos dentes permanentes, ou seja, no início e no final da dentadura mista, o que corresponde ao primeiro período transitório e ao segundo período tran-sitório. Recebem, portanto, as denominações de apinhamento primário e apinhamento se-cundário, respectivamente20. De certa forma, o apinhamento primário antevê o apinhamento secundário.

Apinhamento Primário: Temporário x Defi-nitivo

O apinhamento primário surge com a ir-

FIGURA 1.- O.apinhamento.primário.temporário.representa.uma.irregularidade.na.disposição.dos.incisivos.permanentes.por.falta.de.espaço,.mas.o.que.o.singulariza.é.o.fato.da.correção.espontânea..Os.2.anos.e.2.meses.de.acompanhamento.deste.apinhamento.inferior.ilustram.que.a.força.irruptiva.dos.incisivos.laterais.permanentes.vence.a.dimensão.inicialmente.limitada.e,.surpreendentemente,.os.lançam.na.linha.do.rebordo.alveolar..Comportamento,.este,.que.simboliza.o.conceito.de.apinhamento.primário."temporário"..O.crescimento.do.arco.dentário.nesta.fase.de.desenvolvimento.harmoniza.massa.dentária.e.perímetro.do.arco.alveolar..Este.comportamento.confirma.a.possibilidade.de.autocorreção.e.cobra.prudência.necessária.do.ortodontista.ante.o.apinhamento.primário.

1 D - Correção.espontânea.21.06.99.1 C - Melhora.progressiva.08.04.99.

1 B - Acompanhamento.08.09.97.1 A - Inicial.30.04.97.



rupção dos incisivos permanentes e é definido como a deficiência de comprimento de arco para o alinhamento adequado destes dentes. A alta prevalência deste fenômeno (50%)36 exige um padrão lógico e coerente de proceder terapêutico que facilite o planejamento do clí-nico. Baseado, primeiro, no acompanhamento de crianças com oclusão normal; segundo, nas opiniões relevantes da literatura sobre o crescimento e desenvolvimento dos arcos dentários; e, finalmente, no tratamento de muitas crianças com apinhamento primário, esta condição clínica recebeu dois subtítulos: "apinhamento primário temporário" e "api-nhamento primário definitivo"37. Estes sub-títulos oferecem uma chave importante para a compreensão do diagnóstico e ao mesmo tempo inauguram uma fase mais objetiva da ortodontia interceptiva - o entendimento de como tratar o apinhamento precocemente, isto é, a partir do primeiro período transitório da dentadura mista.

Apinhamento Primário TemporárioA referida nomenclatura "apinhamento pri-

mário temporário e definitivo" tem a ver com o comportamento dos incisivos. O apinha-mento primário temporário representa a única situação onde a irregularidade dos incisivos se autocorrige (Fig. 1). Autocorreção, esta, lenta e garantida pelo aumento no perímetro do arco dentário que ocorre no início da denta-dura mista. E esta possibilidade interfere na forma de lidar, sugerindo conveniente cautela. Diante do apinhamento primário temporário, não está indicada nenhuma intervenção que ouse ir além do acompanhamento. As refe-rências para o diagnóstico do apinhamento temporário baseiam-se na amplitude da discre-pância dente - osso e na posição dos incisivos permanentes em relação à linha do rebordo alveolar. Discrepâncias suaves, com incisivos próximos da linha do rebordo alveolar, evocam o caráter de temporariedade do apinhamento. A comprovação do diagnóstico vem com o acompanhamento37. Obviamente, o processo de autocorreção costuma ser relativamente lento, como expõe, com pertinente acompa-nhamento longitudinal a figura 1. É oportuno

mencionar que o apinhamento primário definitivo e o apinhamento diagnosticado na dentadura permanente nunca melhoram e, além disto, tem estabilidade pós-tratamento precária28, a despeito do que a Ortodontia busca obstinadamente.

Apinhamento Primário DefinitivoÉ o comportamento dos incisivos que

distingue os apinhamentos temporário e definitivo. Diferentemente do apinhamento primário temporário, o apinhamento primá-rio definitivo, considerado característica de má oclusão, perpetua-se ao longo do desen-volvimento da oclusão. Este comportamento confere consistência filosófica para justificar o tratamento interceptivo coerente, o que nos obrigou a diferenciá-lo em apinhamento primá-rio genético, ligado com a codificação genética, e o apinhamento primário ambiental, atrelado à atresia dos arcos dentários37. Portanto, exi-gem atitudes terapêuticas antagônicas para sua correção: extração (apinhamento genético) ou expansão (apinhamento ambiental).

Programa de Extrações SeriadasO apinhamento primário genético, com

discrepância real entre a massa dentária e a base alveolar, é dissolvido com a redução de massa dentária, compatibilizando-a com o osso alveolar disponível. Tal protocolo de tratamento representa um exemplo clássico de um "programa de extrações seriadas" (Fig. 2), elaborado para garantir o alinhamento dos dentes permanentes restantes ainda no estágio de dentadura mista38.

Mecânica ExpansionistaO apinhamento ambiental se impõe como

discrepância entre a massa dentária e a morfo-logia dos arcos dentários, sendo tratado com mecânica transversal de expansão, compati-bilizando a morfologia dos arcos dentários com a massa dentária 35. Para o arco dentário superior indica-se a expansão ortopédica, enquanto que para o arco dentário inferior a expansão ortodôntica. Portanto, a etiologia do apinhamento primário desempenha papel determinante na imposição da mecanoterapia

Omar Gabriel da Silva Filho; Sabrina dos Reis Zinsly; Arlete de Oliveira Cavassan; Leopoldino Capelozza Filho



2 I - Pós-extração.14,.24,.24,.44.-.24.08.98. 2 J - Pós-extração.14,.24,.24,.44.-.24.08.98.

2 F - .Pós-extração.14,.24,.24,.44.-.24.08.98. 2 G - Pós-extração.14,.24,.24,.44.-.24.08.98. 2 H - Pós-extração.14,.24,.24,.44.-.24.08.98.

2 D -.Inicial.31.01.96. 2 E- Inicial.31.01.96.

2 A - Inicial.31.01.96. 2 B -.Inicial.31.01.96. 2 C - Inicial.31.01.96.

e esse raciocínio pode ser transposto para a dentadura permanente.

TRATAMENTO DO APINHAMENTO NA DEN-TADURA PERMANENTE POR MEIO DE UMA ABORDAGEM EXTRACIONISTA

A redução da massa dentária, através de extração de dentes, constitui um recurso am-plamente utilizado na Ortodontia, depois de um acurado planejamento, com o fim de com-patibilizar o arco dentário com o osso alveolar disponível (Fig. 3). A extração dentária bem indicada contribui para promover o alinha-

mento dentário, bem como favorecer a relação inter-arcos, devolvendo a desejada relação cús-pide/ameia por vestibular e cúspide/fossa por lingual. A seleção do dente ou dentes a serem extraídos depende de vários fatores, a conhecer: a) dimensão do problema, no tocante à quan-tidade de discrepância de modelo (magnitude da discrepância dente-osso); b) presença de protrusão dentária clinicamente importante (magnitude da discrepância cefalométrica); c) relação sagital entre os arcos dentários; d) perfil facial; e) condição de saúde bucal, envolvendo condições dentárias e periodontais; e f ) a pró-

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2 N - Final.08.03.00.-.dentadura.permanente. 2 0 - Final.08.03.00.-.alinhamento.espontâneo.

pria expectativa do paciente. O dente mais indicado para extração em

toda a história da Ortodontia, sem sombra de dúvida, é o primeiro pré-molar, como ilustrado na correção das discrepâncias de modelo e cefalométrica da má oclusão repre-sentada nas figuras 3 e 4. Este procedimento tem sido registrado na literatura pelo menos desde 1757, quando Bourdet4, um discípulo de Fauchard10 indicou a extração de pré-molares para liberar o apinhamento anterior. Na reali-dade, as razões para a extração de pré-molares fundamentam-se em sua localização anatomi-camente estratégica e merecem uma análise à parte: a) não compromete a estética do sorriso na finalização; b) está próximo do problema. Geralmente o problema (apinhamento e ou protrusão) localiza-se na região anterior dos arcos dentários; c) é um dente de dimensões suficientes para zerar a discrepância encontrada na má oclusão; d) finalmente, quando extraído antes da irrupção dos caninos permanentes, nos casos de um programa de extrações seriadas, favorece o trajeto irruptivo dos caninos que acabam irrompendo na direção do pré-molar extraído38 (Fig. 2).

A despeito destas razões consagradas, é pos-sível perceber um novo traço tornando-se cada vez mais claro na Ortodontia contemporânea, a tendência racional para extrações atípicas ou assimétricas5,26. Neste contexto é oportuno invocar o exemplo das acomodações dentárias espontâneas frente às agenesias (Fig. 5- 6), que oferecem exemplos de finalizações ortodônticas viáveis e ao mesmo tempo abrandam o previ-sível receio de todo ortodontista em produzir uma oclusão normal "tratada" distante das "seis chaves da oclusão normal" natural.

A seguir, centralizaremos nossa discussão na extração de incisivos inferiores.

EXTRAÇÃO NO SEGMENTO DE INCISIVOS INFERIORES

A extração de um ou mais incisivos infe-riores com o intuito de dissolver o apinhamen-to ântero-inferior não representa idéia nova. Esta possibilidade foi noticiada pela primeira vez na literatura em 1904, num livro de Or-todontia, no afã de resolver o apinhamento ântero-inferior persistente mesmo na ausência de um incisivo14. Ainda evocando o passado, Reidel, Litte, Bui29 (1992), expõem em suas

FIGURA 2.-..O.apinhamento.primário."definitivo".pode.ser.tratado.a.partir.do.início.da.dentadura.mista.(primeiro.período.transitório)..Um.programa.de.extrações.seriadas.acompanha.necessariamente.os.estágios.da.dentadura.mista,.antecipando-se.à.discrepância.dente-osso.negativa.de.caráter.genético..Inicia-se.pelo.apinhamento.primário,.com.a.extração.de.dentes.decíduos,.prosseguindo.para.o.apinhamento.secundário,.com.a.extração.de.dentes.permanentes,.quase.sempre.os.primeiros.pré-molares,.dada.a.sua.posição.estratégica..Este.procedimento.terapêutico.de.extrações.oportunas.de.dentes.selecionados.conduz.os.dentes.permanentes.remanescentes.para.um.alinhamento.razoável.no.rebordo.alveolar.correspondente,.que.pode.ser.melhorado.com.a.mecanoterapia.subseqüente.

2 K - Final.08.03.00.-.dentadura.permanente. 2 L - Final.08.03.00.-.dentadura.permanente. 2 M - Final.08.03.00.-.dentadura.permanente.


3 A -.Inicial.29.04.94. 3 B -.Inicial.29.04.94. 3 C - Inicial.29.04.94.

3 D - Inicial.29.04.94. 3 E - Inicial.29.04.94.

3 F - Extração.14,.24,.34,44.final.24.07.96. 3 G - Extração.14,.24,.34,44.final.24.07.96. 3 H - Extração.14,.24,.34,44.final.24.07.96.

3 I - Extração.14,.24,.34,44.final.24.07.96. 3 J - Extração.14,.24,.34,44.final.24.07.96.

3 K - Pós-contenção.01.03.00. 3 L - Pós-contenção.01.03.00. 3 M - Pós-contenção.01.03.00.



ilustrações dois de uma série de casos clínicos tratados na remota década de 1940 pelo pro-fessor Fisher11, um dos fundadores do depar-tamento de Ortodontia da Universidade de Washington, com a extração de dois incisivos inferiores. Nos casos ilustrados por Reidel foram extraídos dois incisivos centrais em um paciente e dois incisivos laterais no outro pa-ciente; ambos sem contenção pós-tratamento e com boa condição de alinhamento anterior inferior, quatro anos depois de finalizado o tratamento ortodôntico.

Apesar desta abordagem terapêutica ter sido exposta subseqüentemente na literatura especializada por Hahn12 (1942), e por mui-tos outros a partir de então, ela ainda aflige o ortodontista e tem sido descrita na literatura e aceita pelos profissionais mais como uma forma atípica de tratamento ou como um tratamento "compromisso" do que como uma possibilidade real de tratamento, e por isto mesmo, normal-mente é bem acatada para retratamento de casos com recidiva ântero-inferior por permitir um realinhamento dos dentes com um mínimo de mecânica ortodôntica e abreviando o tempo de tratamento. Talvez o apego aos princípios

ortodoxos de finalização transforme a opção da extração do incisivo inferior numa conduta polêmica e quase sempre alternativa, como expressa Salzman31 num editorial publicado em 1963, advertindo para o inconveniente da mencionada extração: relação de incisivos alte-rada. Fica, pois, explicado o número reduzido de trabalhos de pesquisa envolvendo a extração de um ou mais incisivos inferiores7,8,9,27,29 . No entanto, a literatura é farta na divulgação de casos clínicos isolados ilustrando tal procedi-mento1,2,6,13,15,16,17,18,23,25,26,27,30,41.

A extração no segmento de incisivos in-feriores está indicada: a) sobretudo na matu-ridade oclusal, quando a irrupção de dentes permanentes já não reserva surpresas; b) na presença de apinhamento ântero-inferior sig-nificativo, diante de uma boa intercuspidação dos dentes posteriores (Fig. 7); c) do ponto de vista quantitativo, nos casos de excesso de massa dentária na região anterior inferior ou deficiência de massa dentária na região anterior superior.

A extração de um incisivo inferior muda a geometria da relação inter-arcos na região anterior24,39,40. Isto fundamenta-se no fato de

3 N - Pós-contenção.01.03.00. 3 O - Pós-contenção.01.03.00. 3 P - Pós-contenção.01.03.00.

3 Q - Pós-contenção.01.03.00. 3 R - Pós-contenção.01.03.00.

FIGURA 3.-..Nesta.má.oclusão,.o.apinhamento.acumulado.desde.a.dentadura.mista.chega.na.dentadura.permanente.madura.delineando.uma.má.oclusão.de.Classe.I.com.discrepância.dente-osso.negativa,.de.cerca.de.9mm,.nos.arcos.dentários.superior.e.inferior..A.discrepância.do.modelo.já.grande,.acrescido.da.protrusão.dentária.(discrepância.cefalométrica.identificada.na.figura.4),.leva.ao.planejamento.ortodôntico.predileto:.a.extração.de.quatro.primeiros.pré-molares,.atento.ao.controle.da.ancoragem..Ao.final.do.tratamento,.a.mecânica.ortodôntica.usou.o.espaço.da.extração.para.corrigir.o.erro.morfológico.e.devolver.as.características.de.uma.oclusão.normal.sem.os.primeiros.pré-molares..A.estabilidade.pós-tratamento.neste.caso.específico.tem.se.mostrado.boa.




4 D - Sobreposição.maxilar. 4 E - Sobreposição.mandibular.

A.S.

29.04.9424.07.96

A.S.

29.04.9424.07.96

que a relação entre o tamanho mesiodistal dos dentes anteriores é determinante da quanti-dade de trespasse horizontal e vertical entre os incisivos. Essa matemática foi expressa pela primeira vez como "coeficiente anterior de Neff21", em 1949. O coeficiente de Neff21 divide a soma dos diâmetros mesiodistais dos 6 dentes anteriores superiores pela soma dos diâmetros mesiodistais dos 6 dentes anteriores inferiores. O valor ideal é de 1,2 para uma relação inter-incisivos adequada, salientando que a massa dentária anterior superior é 1,2 vezes maior que a massa dentária anterior inferior. Bolton3, seguindo a trilha de Neff22, também usou oclusões ideais par calcular a pro-

porção média ideal entre os dentes anteriores superiores e inferiores. Esta proporção foi cal-culada dividindo-se a somatória do diâmetro mesiodistal dos 6 dentes anteriores inferiores pela somatória do diâmetro mesiodistal dos 6 dentes anteriores superiores. Ao multiplicar por 100 determinou-se o valor de 77,2%. Isto significa que, de acordo com Bolton3, os dentes anteriores superiores têm 1,3 vezes mais massa dentária que os seus correspondentes inferiores22. Quando se extrai um incisivo inferior altera-se esta proporção para mais, o que tem como conseqüência o aumento do trespasse horizontal e vertical entre os incisivos. O coeficiente anterior de Neff21 e o índice de

FIGURA 4.-..Os.traçados.cefalométricos.revelam.que.a.biprotrusão.dentária.inicial.(discrepância.cefalométrica.negativa).foi.corrigida.com.a.inclinação.lingual.dos.incisivos.superiores.e.inferiores.(retração.anterior.superior.e.inferior)..O.crescimento.facial.manifestou-se.sem.interferência.da.mecanoterapia.durante.os.dois.anos.de.tratamento.ortodôntico.

4 A - Inicial.. 4 B - Final. 4 C - Sobreposição.total.

A.S.20.04.94

A.S.24.07.96

A.S.

29.04.9424.07.96



Bolton3 (1958) apontam para o fato de que, a extração de um incisivo inferior pode estar indicada para resolver problemas de excesso de massa dentária na bateria anterior inferior ou deficiência de massa dentária na bateria anterior superior. Quando a extração de um incisivo inferior ocorre na ausência de tal dis-crepância entre a massa dentária, o problema conseqüente pode ser minorado com o desgaste interproximal dos dentes superiores32,33. Tal exemplo pode ser acompanhado na figura 5.

A principal vantagem da extração no seg-mento de incisivos inferiores recai no fato de

corrigir a discrepância dente - osso in locu, quando não existe indicação para retração anterior, ou seja, na ausência ou suave discre-pância cefalométrica. E não acarreta impacto na estética do sorriso. Por outro lado, está contra - indicada de rotina para tratamentos interceptivos na dentadura mista, dada a im-previsibilidade da futura irrupção dos demais dentes permanentes. A extração mais comum no segmento anterior é de um incisivo inferior (Fig. 7), mas tem sido mencionado também a extração de dois incisivos inferiores13 (Fig. 8), geralmente justificada por discrepância dente-

5 A - Inicial.22.10.91. 5 B -.Inicial.22.10.91. 5 C - Inicial.22.10.91.

5 D -.Inicial.22.10.91. 5 E - Inicial.22.10.91.

Σ anterior.superior.Σ anterior.inferior

Σ anterior.inferior.x.100.Σ anterior.inferior

Coeficiente.anterior.de.Neff21 Índice.anterior.de.Bolton3

=.1,2 =.77,2%

5 F -.Desgaste.anterior.superior.10.08.92. 5 G - Alinhamento.superior. 5 H - Alinhamento.superior.


osso grande, condição periodontal ou posição do incisivo inferior, e até mesmo a eliminação de três incisivos, como demonstra Riedel28

(1976) numa entrevista concedida à JCO.Por mais que se esmere por tratar o apinha-

mento com coerência morfológica, a recidiva assombra o ortodontista, independentemente dos elementos dentários extraídos. Mesmo a literatura mais otimista não contesta este fato, a despeito de sugerir superioridade na estabil-idade ântero-inferior nos casos de extrações no segmento de incisivos inferiores quando comparado com extrações convencionais no segmento posterior7,22,29. Isto quer dizer que o planejamento visando a extração no segmento anterior inferior baseia-se exclusivamente na condição morfológica presente no momento

do diagnóstico e planejamento, não guardando vínculo com a previsão de estabilidade futu-ra. Justificativa para indicação de contenção inferior mesmo com a extração na bateria anterior.

COMPILAÇÃO DA LITERATURA PERTINENTEA intenção deste tópico não é esgotar

o assunto, mas sim congregar os traba-lhos de pesquisa contendo casuística que dê confiabilidade científica aos resulta-dos. Daí o número reduzido de artigos, expostos a seguir em ordem cronológica.

Richardson27 (1963) compilou 22 pa-cientes tratados com extração de incisivo inferior, agrupando-os em 3 categorias, de acordo com as características clínicas: a) três

FIGURA 5.-..A.agenesia.de.um.incisivo.inferior.esboçou.uma.condição.morfológica.mais.complexa,.já.que.a.ausência.dentária.foi.suficiente.para.eliminar.a.discrepância.dente-osso.no.arco.dentário.inferior,.nesta.má.oclusão.de.Classe.II,.divisão.2..O.diagnóstico.de.Classe.II.vem.da.relação.sagital.entre.os.arcos.dentários.(relação.de.pré-molares).e.da.relação.basal.identificada.na.telerradiografia.(Fig..6)..O.diagnóstico.de."divisão.2".refere-se.à.condição.dos.incisivos.superiores..A.justificativa.para.a.redução.da.massa.dentária.superior.encontra.respaldo.nos.coeficientes.de.Bolton3.e.de.Neff21,.que.identificam.excesso.de.massa.dentária.ântero-superior,.compatibilizando.a.massa.dentária.ântero-superior.com.a.massa.dentária.anterior.inferior.já.reduzida..O.desgaste.interproximal.ântero-posterior.permitiu.a.finalização.sem.excesso.de.trespasse.horizontal.e.vertical.

5 K - Final.16.11.93. 5 L - Final.16.11.93. 5 M - Final.16.11.93.

5 N - Final.16.11.93. 5 O - Final.16.11.93. 5 P - Final.16.11.93.

5 I - Alinhamento.superior. 5 J - Alinhamento.superior.




pacientes com um incisivo completamente fora da linha do rebordo alveolar; b) 14 pacientes com atresia do arco dentário inferior, caninos inclinados para distal e relação de incisivos de topo; c) cinco pacientes com tendência para má oclusão de Classe III com relação de topo entre os incisivos.

Com o objetivo de estudar os efeitos da extração de um incisivo inferior, Dacre8 (1985) reexaminou 32 adolescentes, poucos anos após

o tratamento ortodôntico, compondo dois grupos amostrais, igualmente divididos quanto ao sexo. Sendo que, 16 pacientes tinham má oclusão de Classe I com apinhamento ânte-ro-inferior terciário. Apenas o arco dentário inferior foi tratado, incluindo a extração de um incisivo inferior. Outros 16 pacientes receberam tratamento ortodôntico diverso com outras extrações dentárias. A metodo-logia consistiu de telerradiografias e modelos

FIGURA 6.-..As.radiografia.iniciais.e.finais.demonstram.a.posição.dos.dentes.nas.suas.bases.apicais,.bem.como.a.estrutura.periodontal.dos.incisivos.antes.e.depois.de.finalizado.o.tratamento.ortodôntico.

6 A - Inicial.22.10.91. 6 B -.Final.16.11.93.

6 C - Inicial.22.10.91. 6 D -.15.02.93.

6 E - Inicial.22.10.91. 6 F - 15.02.93. 6 G -.Inicial.22.10.91. 6 H - 15.02.93.



de gesso, obtidos no início do tratamento e na fase fora de contenção. Dacre8 encontrou aumento no trespasse horizontal e vertical com a extração do incisivo inferior, além de recidiva pós-tratamento.

Reidel, Little e Bui29 (1992) examinaram 12 pacientes adultos com má oclusão de Classe I, seis pacientes Classe II divisão 1 e seis pa-cientes com má oclusão de Classe II, divisão 2, totalizando 24 pacientes, que tiveram um incisivo inferior extraído, e 18 pacientes que tiveram dois incisivos inferiores extraídos. O

objetivo do trabalho era avaliar a estabilidade do alinhamento dentário nestes 42 pacientes tratados com mecânica "edgewise" conven-cional após a extração de um ou dois incisivos inferiores e vários dentes superiores, tentando enumerar inutilmente os prováveis fatores etiológicos relacionados com a recidiva. A contenção foi usada por um período médio de dois anos. Vinte e nove por cento dos pacientes com extração de um incisivo inferior (Grupo I) e 56% dos pacientes com extração de dois incisivos inferiores (Grupo II) demonstraram

7 G - 16.11.94.Extração.73:.indicação.ortodôntica.

7 A -.Inicial.21.07.93.dentadura.mista:.10.PT. 7 B - Inicial.21.07.93.dentadura.mista:.10.PT.

7 C -.Inicial.21.07.93.dentadura.mista:.10.PT. 7 D - Inicial.21.07.93.dentadura.mista:.10.PT.

7 E -.Inicial.21.07.93.dentadura.mista:.10.PT. 7 F - Inicial.21.07.93.dentadura.mista:.10.PT.

7 H - Extração.73:.indicação.ortodôntica. 7 I - 16.11.94.Extração.73:.arco.lingual.de.Nance.



7 M - 24.03.98.Alinhamento. 7 N - 21.09.98.Dentadura.superior.completa.

7 O - 21.09.98.Finalização.com.três.incisivos.inferiores. 7 P - 21.09.98.Finalização.com.três.incisivos.inferiores.

apinhamento ântero-inferior importante 10 anos sem contenção. A título de comparação, o Grupo I mostrou 83% e o Grupo II 100% de apinhamento de moderado a severo na re-gião anterior inferior, na fase pré-tratamento. Mesmo com esta recidiva, Reidel, Little e Bui29 (1992) sugerem melhor estabilidade a longo prazo com a extração de incisivos inferiores quando comparado com os casos de extração de pré-molares. A distância inter-caninos diminuiu durante o tratamento e continuou a diminuir durante toda a fase pós-contenção do estudo, na maioria dos pacientes.

Canut7 (1996) relatou sobre a estabilidade a longo prazo do alinhamento anterior ob-tido com aparelho "edgewise" após a extração de um incisivo inferior, com um mínimo de cinco anos e o máximo de oito anos sem con-tenção. A amostra consistiu de 26 pacientes adolescentes, que apresentavam uma idade média de 12,5 anos no início do tratamento.

O autor registrou uma recidiva de 1,49mm no apinhamento. Portanto, o apinhamento médio inicial (3,86 mm) teve uma melhora média líquida de 2,37 mm. Canut 7 (1996) conclui que a estabilidade a longo prazo no alinhamento anterior-inferior é mais confi-ável do que nos casos de extração de quatro pré-molares, mencionando que a irregulari-dade pós-contenção é clinicamente aceitável.

Faerovig e Zachrisson9 (1999) avaliaram a documentação ortodôntica inicial, final e quatro anos em contenção de más oclusões tratadas compensatoriamente com a extração de um incisivo inferior. Eles agruparam 36 pacientes adultos com má oclusão tendendo a Classe III e mordida aberta anterior, sendo 15 homens e 21 mulheres, com idade média de 27,8 anos no início do tratamento. Dos 36 pacientes, todos tratados entre os anos de 1988 e 1995, 17 receberam aparelho or-todôntico apenas no arco dentário inferior,

7 J - 08.02.97.Mecânica.expansionista. 7 K - 08.02.97.Mecânica.expansionista. 7 L - 26.11.97.Extração.42.



com um tempo médio de tratamento para os 36 pacientes de 18 meses. A distância inter-caninos diminuiu 3,3mm e o comprimento do arco dentário inferior diminui 3,9mm. Os incisivos inferiores foram inclinados para lin-gual. Devido aos bons resultados encontrados na finalização, os autores concluíram que a extração de um incisivo inferior constitui uma boa opção terapêutica nas seguintes condições: pacientes adultos (fora de fase de crescimento) com má oclusão suave de Classe III, trespasse horizontal e vertical reduzidos, largura inter-caninos inferior aumentada, apinhamento ântero-inferior e excesso de massa dentária na região ântero-inferior.

CONCLUSÃO Na prática, uma coisa é certa. É mais difícil

planejar a extração de dentes no segmento de incisivos inferiores do que no segmento poste-rior. Fato que torna esta iniciativa incomum, do ponto de vista estatístico, porém viável, do ponto de vista mecânico, morfológico e perio-dontal. O presente artigo revela a postura posi-tiva do curso de especialização em Ortodontia da FUNCRAF (Bauru) perante às extrações de incisivos inferiores e convida para uma reflexão sobre a extração de um ou dois dentes.

A extração de um incisivo inferior, elimi-nando cerca de cinco mm de massa dentária neste segmento, altera a relação inter-arcos na

7 Q - Final.08.03.99.relação.sagital.Classe.I. 7 R - Final.08.03.99.relação.sagital.Classe.I. 7 S - Final.08.03.99.relação.sagital.classe.I.

FIGURA 7.-..A.esfoliação.precoce.e.espontânea.do.canino.decíduo.inferior.do.lado.direito,.com.o.conseqüente.desvio.da.linha.média.inferior,.prenuncia.a.deficiência.de.perímetro.do.arco.dentário.para.o.alinhamento.dos.dentes.permanentes.(caracterizando.o.apinhamento.primário.definitivo)..Por.se.tratar.de.um.caso.limítrofe,.o.perímetro.do.arco.dentário.inferior.foi.preservado.com.um.arco.lingual.de.Nance,.enquanto.o.fechamento.do.diastema.inter-incisivos.centrais.superiores.criou.o.espaço.suficiente.para.a.irrupção.dos.incisivos.laterais.superiores..A.decisão.da.terapêutica.a.ser.adotada.para.correção.do.apinhamento.inferior.foi.adiada.para.o.estágio.final.da.dentadura.mista,.quando.optou-se.por.uma.abordagem.expansionista..Durante.o.segundo.período.transitório,.após.a.aplicação.de.uma.mecânica.expancionista.com.disjunção.maxilar.e.PLA.ativada.transversalmente,.ponderou-se.que.o.mais.óbvio.seria.a.resolução.do.apinhamento.ântero-inferior.residual.in-locu,.com.extração.de.um.incisivo.inferior,.tendo.em.vista.a.boa.relação.inter-arcos.no.segmento.posterior..A.finalização.bem-sucedida.expõe.a.inerência.de.uma.oclusão.com.3.incisivos:.trespasse.horizontal.e.vertical.aumentados.

7 T - Final.08.03.99.

7 X - Final.08.03.99. 7 Z - Final.08.03.99.contenção.fixa.3x3.

7 U -.Final.08.03.99. 7 V - Final.08.03.99.extração.42.



região de incisivos, aumentando o tres-passe horizontal e vertical. Embora seja motivo de habitual crítica implacável, isto pode ser desejável no planejamento da finalização quando existe evidente excesso de massa dentária inferior ou deficiência de massa dentária superior, ou nos casos de me-cânica compensatória para corrigir a relação de topo dos incisivos. Se esta desproporção não for conveniente, uma possibilidade de contornar o problema é a redução da massa dentária no segmento ântero-superior, com desgaste interproximal. A quantificação do desgaste pode ser calculada usando o coefi-ciente de Neff21 (1949) ou a proporção de Bolton3 (1958).

A extração de dois incisivos inferiores tem a vantagem lógica da resolução imediata do apinhamento, sem acarretar necessariamente alteração na relação inter-arcos na região

8 A - Inicial.15.10.96.relação.sagital.Classe.II. 8 B - Inicial.15.10.96.relação.sagital.Classe.II. 8 C - Inicial.15.10.96.Classe.II.divisão.1.

8 D -.Inicial.15.10.96.Classe.II.divisão.1. 8 E -.Inicial.15.10.96.apinhamento. 8 F - Inicial.15.10.96.apinhamento.

8 G -.Final.17.04.00.extração.14,.24,.32,.42. 8 H - Final.17.04.00.extração.14,.24,.32,.42. 8 I -.Final.17.04.00.extração.14,.24,.32,.42.

posterior e anterior, visto que os caninos inferiores funcionam como incisivos laterais e os primeiros pré-molares exercem a função de caninos.

ABSTRACTThe current article reports on the treatment of dental crowding by extraction of teeth. A serial extraction program through which a tooth-bone discrepacy is corrected in the mixed dentition is described. Additionally, conventional treatment with extraction of 4 premolars as well as the possibility of ex-traction of lower incisors are also explained. Finally, a short review of literature regarding extraction of one of more lower incisors is included in the article.

Key words: Crowding. Extraction. Mandi-bular Incisor Extraction.



8 J - Final.17.04.00. 8 K - Final.17.04.00.

8 L - Final.17.04.00. 8 M - Final.17.04.00.

8 Q - Sobreposição.maxilar. 8 R - Sobreposição.mandibular.

15/10/9617/04/00

L C F15/10/9617/04/00

L C F

FIGURA 8.-..Má.oclusão.de.Classe.II,.divisão.1,.com.protrusão.dentária.principalmente.no.arco.dentário.superior.e.apinhamento.anterior.superior.e.inferior..O.planejamento,.um.ensaio.acadêmico,.foi.elaborado.com.uma.combinação.inusitada.de.extrações.simétricas:.primeiros.pré-molares.superiores.e.incisivos.laterais.inferiores..Estes.últimos.desestabilizam.a.passividade.mental.e.dão.título.ao.artigo..Os.traçados.cefalométricos.revelam.o.comportamento.da.bateria.ântero-superior.e.inferior.durante.o.tratamento.ortodôntico..Ambos.os.arcos.dentários.foram.retraídos.

8 N -.Inicial. 8 O - Final. 8 P - Sobreposição.total.

L C F17/04/00

15/10/9617/04/00

L C FL C F15/10/96



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Endereço para correspondência:Dr..Omar.Gabriel.da.Silva.FilhoSetor.de.Ortodontia.do.HRAC-USP.-.R..Silvio.Marchione,.3-20.-.17043-900.-.Bauru.-.SP.Fax:.(14).234-7818.-.e-mail:[email protected]

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