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OSTEOARTROSETRATAMENTO CONSERVADOR

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As afirmações expressas pelo palestrante no âmbito desta apresentação, ou de qualquer eventual sinopse da mesma, são da sua inteira responsabilidade.

Inês Campos, MD/MScEspecialista em Medicina Física e de Reabilitação – Centro de Reabilitação Rovisco PaisPós-graduação em Geriatria I Universidade do PortoEditora da Revista da Sociedade Portuguesa de MFRMembro da Direção da Sociedade Portuguesa de MFR

As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade.As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.

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Osteoartrose na MFR• Prevalência crescente• O fisiatra é o médico mais habilitado ao tratamento destes

doentes

• Tratamentos farmacológicos

• Tratamentos não farmacológicos

• Procedimentos musculoesqueléticos ecoguiados

• Exercício físico terapêutico

• Prescrição de ortóteses e produtos de apoio

• Articulação e coordenação de plano de intervenção com outros

profissionais de saúde, em áreas como fisioterapia, terapia

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EpidemiologiaEpiReumaPt – Estudo Epidemiológico das Doenças Reumáticas em Portugal • 2011 a 2013• Portugal continental e regiões autónomas

• Prevalência da osteoartrose:• Gonartrose: 12,4%• OA da mão: 8,7%• Coxartrose: 2,9%

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Fatores de risco• Idade• Género (homens < 50 anos e mulheres > 50 anos)• Hereditariedade (++ artroses nodais nas mulheres)• Obesidade (fatores mecânicos/carga e metabólicos – estado

pró inflamatório sistémico)• Fatores ocupacionais (sobrecarga articular)• Antecedentes de lesão ou alteração da integridade

biomecânica articular• OA pós traumática

• Fraqueza muscular• Alterações da biomecânica articular (incongruência, displasia,

desalinhamento, instabilidade, alterações da inervação e tecidos periarticulares; CFA)

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Fatores de risco• Idade

• OA não é equivalente a “envelhecimento” articular

• As alterações articulares relacionadas com o envelhecimento predispõem a OA e facilitam a

sua progressão

• Envelhecimento reduz espessura e hidratação da cartilagem articular

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Papel da carga na osteoartrose• Carga moderada, intermitente e cíclica é benéfica e essencial

para a cartilagem articular

• Carga estática é prejudicial lesão condral• Supressão da atividade metabólica da cartilagem: síntese do

colagénio e proteoglicanos

• Imobilização articular provoca lesão da cartilagem

• Aumento súbito da intensidade do exercício na população idosa causa catabolismo da cartilagem

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Anatomia e fisiologia da articulação sinovial• Cartilagem articular• Osso subcondral• Membrana sinovial • Líquido sinovial• Cápsula articular

• Outras estruturas: labrum, meniscos, almofadas de gordura

• Reforço pelos músculos, tendões e ligamentos periarticulares

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Cartilagem articular

• Composta por condrócitos e matriz extracelular (fibras de colagénio com diferentes orientações, ácido hialurónico, água, proteoglicanos)

• 1 a 2mm de espessura na maioria das regiões

• Nutrição garantida pelo processo de embebição (difusão de nutrientes a partir do líquido sinovial através de ciclos de carga e descarga)

• Em condições normais há um equilíbrio entre degradação e reparação da cartilagem EQUILÍBRIO QUEBRADO NA OA alterações da MEC e dos condrócitos

• Funções: redução da fricção no movimento articular, absorção de

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Osso subcondral

• Absorção de impacto

• Atenua cerca de 30% da carga sobre a articulação

• Remoção de detritos e nutrição das camadas profundas da cartilagem através

dos vasos sanguíneos que o atravessam

• Turnover em resposta à carga

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Membrana sinovial

• Sinoviócitos produzem líquido sinovial (nutrição da cartilagem e

amortecimento do impacto/”lubrificante” propriedades viscoelásticas)

• Capilares e vasos linfáticos turnover e remoção do líquido sinovial

• Nociceptores

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Fisiopatologia da osteoartrose• Articulação protegida por diferentes tecidos que servem como amortecedores do

impacto: cartilagem articular, osso subcondral, líquido sinovial e músculos/tendões periarticulares

• Um defeito em algum destes mecanismos de defesa contribui para o processo degenerativo articular

• Fibrilação da cartilagem (perda de água, redução do colagénio tipo II, proteoglicanos e ácido hialurónico, diminuição da replicação de condrócitos)

• Perda de cartilagem

• Exposição do osso subcondral turnover ósseo

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Fisiopatologia da osteoartrose• Inflamação da membrana sinovial e exposição dos nociceptores

• Alterações da composição do líquido sinovial• Diminuição da concentração de ácido hialurónico• Aumento da concentração de água• Mediadores inflamatórios

• Alterações das propriedades do líquido sinovial com defeitos na• Viscosidade• Elasticidade• Função de barreira

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Fisiopatologia da osteoartrose

• Os tecidos moles também são afetados: ligamentos, cápsula articular e meniscos

• Espessamento da cápsula articular + osteófitos aumento volume articular

• Roturas ligamentares e meniscais sem traumatismo

• Enfraquecimento muscular periarticular

• Alterações dos nervos periféricos

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Fisiopatologia da osteoartrose• OA não é uma doença puramente degenerativa

• Mediadores inflamatórios estão envolvidos na alteração do metabolismo dos condrócitos

• Citoquinas e metaloproteinases são libertadas na articulação• IL 17• TNF alfa• PGE2• Ácido úrico

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Apresentação clínica

• Dor articular + rigidez + limitação funcional

• Outras queixas: perda de força muscular, alterações do

equilíbrio/marcha

• Queixas localizadas a uma articulação ou poliarticulares

• Localização + freq: joelho, anca, interfalângicas das mãos,

trapezometacárpica, 1ª MTF, interapofisárias coluna cervical e

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Sinais e sintomas• Dor articular de ritmo mecânico

• Flares inflamatórios

• Rigidez matinal inferior a 30 minutos• Instalação insidiosa diminuição da atividade física ciclo vicioso• Redução da amplitude articular limitação funcional• Crepitações• Deformidade articular• Atrofia muscular periarticular• Instabilidade articular

• DD com artrite

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Diagnóstico• Essencialmente clínico• Imagiológico quando necessário DD

• RX convencional (+++) Normal em fases iniciais! Sem correlação com sintomas!• TAC em casos selecionados; para estudo de desalinhamento FP• RMN (raro) se necessário visualizar a cartilagem articular (++ fases precoces)• Cintigrama por vezes necessário para DD

• Ecografia para guiar procedimentos/visualização da cartilagem• Artrocentese em casos muito selecionados

• Não inflamatório (< 2000 leucócitos/mm3)• Cristais de pirofosfato de cálcio podem estar presentes >>> sinais inflamatórios

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Diagnóstico Diferencial

• Artrite reumatóide (++ OA com envolvimento das mãos)

• OA: envolvimento das IFP, tumefacção articular dura, rigidez articular matinal

inferior a 30min, alívio com repouso

• AR: erosões periarticulares no RX (erosões subcondrais centrais na OA erosiva);

aumento VS e PCR; FR e anti CCP presentes

• Gota

• Tofos gotosos articulares

• Artrocentese com identificação de cristais de monourato de sódio

• Artrite séptica

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Investigação diagnóstica

• Idade < 45 anos com dor articular

• Sintomas atípicos com agravamento noturno/em repouso, marcada inflamação

articular

• Perda de peso ou sintomas constitucionais

• História de traumatismo recente

• Episódios de bloqueio articular no joelho

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Avaliação holística

• Impacto da dor e limitação funcional nas AVD e QoL (escalas específicas)

• Impacto nas atividades recreativas e hobbies

• Perturbações do sono e alterações do humor

• Avaliação do risco de queda

• Rede de suporte social disponível

• Comorbilidades com impacto direto na doença/tratamento

• Conhecimento da doença e expectativas quanto ao tratamento

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Caso clínico1ª CONSULTA• Género masculino, 73 anos, reformado de agricultor• Antecedentes de gonalgia bilateral em contexto artrósico com cerca de 3 anos de

evolução• Agudização da dor no joelho direito desde há cerca de 2 semanas (VAS 7/10)• Nega traumatismo recente• Dor de características mistas – em carga e em repouso• Nega febre ou sintomas constitucionais

• Antecedentes pessoais- Médicos: dislipidémia; DM II não insulino-tratado; obesidade- Cirúrgicos: coleciscectomia há 20 anosMedicação habitual: metformina 1000mg 2id; sinvastatina 20mg id; glucosamina 1500mg idSem alergias medicamentosas conhecidas.

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Caso clínico• Exame Objetivo do joelho direito:

Inspeção: aparente tumefação e discreto rubor

Palpação encontra-se com aumento discreto da temperatura

Choque da rótula positivo, com derrame intra-articular

Amplitude articular ativa: 10-110graus, com dor nos limites da amplitude

Amplitude articular passiva: 5-120graus, conseguindo-se este ganho à custa de dor e com batente rígido

Força muscular diminuída na extensão (grau 4 na MRC) com dor

Dor à palpação da interlinha articular femuro-tibial medial

Stress test em varo e em valgo dolorosos, mas sem instabilidade

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Caso clínico• Perante a história clínica e exame objetivo qual a hipótese de diagnóstico mais

provável?1) Artrite reumatóide2) Gonartrose com flare inflamatório/fase artrítica3) Gota4) Artrite séptica

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Caso clínico• Considera essencial requisitar exames auxiliares de diagnóstico nesta consulta?1) Sim2) Não

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Tratamento• Objetivos principais: tratar a dor e melhorar a função

• Tratamento não farmacológico (1ª opção)

• Tratamento farmacológico• Se não responde ao tratamento não farmacológico• Concomitante se sintomas severos

• Tratamento cirúrgico – última linha

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Guidelines de tratamento

• American College of Rheumatology (ACR)/Arthritis Foundation – Management of

hand, hip, and knee osteoarthritis

• Osteoarthritis Research Society International (OARSI) – Nonpharmacologic

therapies for hip and knee osteoarthritis

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)1) Nonpharmacologic and pharmacologic therapies and joint replacement for kneeosteoarthritis; 2) Surgical management of osteoarthritis of the knee; 3) Management of osteoarthritis of the hip

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Tratamento não farmacológico• Educação do doente• Perda de peso• Exercício físico

• Land based (“a seco”)• Aquático – hidrocinesiterapia

• Terapia cognitivo-comportamental • Na dor crónica

• Fisioterapia• Terapia Ocupacional• Ortóteses

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Educação do doente

• OA conduz a limitação física, redução da atividade e da participação social efeitos negativos na QoL

• Variáveis psicológicas e socioeconómicas influenciam a percepção da dor

• Pessoas com depressão e ansiedade apresentam piores estratégias de coping

• Ciclo vicioso: Dor evita o movimento atrofia muscular e descondicionamento agrava a dor agrava a inatividade

• Dotar o indivíduo de conhecimento acerca da doença, estratégias para atenuar os sintomas e importância de se manter ativo

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Educação do doente

• Informar o doente sobre:• Etiologia da OA• Fatores de risco (sobretudo os modificáveis no seu casos particular)• Prognóstico expectável• Opções terapêuticas disponíveis• Estratégias para alívio sintomático e gestão da medicação

• Acordar objetivos

• Monitorização periódica (ideal a cada 3 meses)• Reforço dos ensinos• Avaliar compliance• Avaliar resposta clínica

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Medidas de proteção e higiene articular• Manter atividades diárias dentro do tolerado pela dor• Equilibrar períodos de repouso e atividade• Usar as articulações maiores e mais fortes

• Ex: usar uma bolsa de cintura ao invés de mala de mão

• Assegurar padrões corretos de movimento• Ex: usar a palma da mão para ajudar a levantar de 1 cadeira ao invés do dorso dos

dedos

• Evitar manter uma posição de forma prolongada• Reduzir o esforço exercido por cada articulação

• Considerar auxiliar de marcha no lado contralateral para descarga• Cabos engrossados na OA das mãos• Distribuir peso pela totalidade da mão reduzindo stress articular

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Perda de peso• Obesidade associada sobretudo com gonartrose e artroses da mão• Obesidade associada a artrose femuro-patelar e femuro-tibial medial,

bilateramente

• Perda de peso pode prevenir aparecimento de gonartrose• Perda de peso alivia os sintomas da OA particularmente nas articulações de carga

• Avaliação nutricional e exercício físico• Programas cognitivo-comportamentais

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Exercício físico

• O exercício físico é considerado um componente essencial da prevenção primária,

secundária (antes de surgir sintomatologia relevante) e terceária (após o

diagnóstico e para reduzir limitações) da osteoartrose

• Maior evidência para combinação de exercício aeróbio e fortalecimento muscular

localizado

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Flexibilidade• Redução das amplitudes articulares na OA causadas pelas alterações articulares

inerentes mas também por encurtamentos miotendinosos• Redução de ROM também nas outras articulações do mesmo membro e até no

contralateral

• Amplitude articular essencial nas atividades de vida diária• Joelho: 70º para marcha, 83º para subir escadas, 93º para se levantar se uma

cadeira; extensão de 0º para todas estas atividades

• Avaliar os grupos musculares que necessitam de estiramento

• Cada estiramento mantido 20 a 30 segundos• Auxiliado por fisioterapeuta +/- técnicas de neurofacilitação

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Fortalecimento muscular

• Fraqueza muscular correlaciona-se fortemente com limitação

funcional no doente com OA (++ gonartrose)

• Estudos demonstram que a fraqueza muscular do quadricípete

é um fator preditor de incapacidade mais forte do que a dor ou

as alterações radiológicas

• Fraqueza do quadricípete não é uma sequela do desuso mas

precede o aparecimento da gonartrose (função de proteção

i l )

Apoio DigitalTipos de fortalecimento muscular

• Cadeia cinética fechada• A extremidade distal do membro encontra-se apoiada numa superfície rígida • Ex: agachamento (pé no chão)• Assemelham-se ao movimento corporal normal/funcionais• São mais protetivos para a articulação

• Cadeia cinética aberta• A extremidade distal do membro encontra-se livre no espaço• Ex: extensão do joelho sentado num banco• Permite isolar movimentos e ser mais seletivo• Aumenta forças de cisalhamento nas articulações pode ser deletério

Fortalecimento muscular

Apoio DigitalTipos de fortalecimento muscular

• Isométrico• Contração muscular sem movimento articular • Apropriado para iniciar o programa e em caso de articulações inflamadas/dor intensa• Em combinação com outros exercícios (++)• Séries de 6 segundos a 70% da capacidade de contração máxima voluntária

• Isotónico• Movimento articular contra um peso ou resistência constante• Concêntrico: músculo em encurtamento• Excêntrico: músculo em alongamento• > ganhos funcionais• Combinação dos 2 mas excêntrico causa mais stress articular• Realizado na ROM disponível, sem dor

Fortalecimento muscular

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Atividade física

• Idosos fisicamente ativos têm menos doença coronária, HTA, AVC, DM tipo 2 e

osteoporose; menor risco de limitações funcionais

• Idosos fisicamente ativos têm melhor função cardio-respiratória, endurance e

performance cognitiva

• Exercício extremamente benéfico para idosos com artrose:

• Aumento da força muscular e flexibilidade

• Melhor qualidade do osso

• Redução da dor articular e da fadiga

Mlh ilíbi dã

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Exercício físicoRecomendações do ACSM para exercício físico no idoso

• Atividade aeróbia• Intensidade moderada pelo menos 30 minutos, 5 vezes por

semana• Intensidade de 50% a 70% da FC de reserva• Caminhar, bicicleta estática, elíptica, exercício aquático ter em

conta a que causa menor stress articular• Abordagem conservadora na prescrição do exercício aeróbio

tendo em conta as comorbilidades• Nas fases iniciais podem não conseguir 30 minutos: dividir em

vários períodos de 10 minutos• Para maior segurança, aumentar a duração antes de aumentar a

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Exercício físicoRecomendações do ACSM para exercício físico no idoso

• Fortalecimento muscular• Pelo menos 2 x/semana com intervalo mínimo de 48 horas • Principais grupos musculares (8 a 10 exercícios diferentes) • Carga deve permitir 10 a 15 repetições de cada exercício em nível

de esforço moderado a elevado• Cada sessão entre 20 a 30 minutos para maximizar adesão• Nas primeiras 8 semanas começar com pouca carga e monitorizar

de perto, aumentando inicialmente o número de repetições• Nunca usar uma carga que não permita pelo menos 8 repetições• Devem ser realizados em arco articular sem dor e com controlo da

velocidade de movimento (evitar balísticos)

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Exercício físicoRecomendações do ACSM para exercício físico no idoso

• Flexibilidade• Pelo menos 10 minutos cada sessão• Sessões pelo menos 2x/semana• Alongamento estático mantido entre 10 a 30 segundos, 3 a 4 repetições cada• Principais grupos musculares• Poliarticular• Idealmente realizar sempre que faz treino aeróbio ou de fortalecimento

• Adicionar treino de equilíbrio nos idosos com maior risco de queda

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Agentes físicos• Termoterapia: aplicação de calor e frio com objetivos terapêuticos

calor húmido, parafango, parafina

• Calor aumenta a flexibilidade miotendinosa e serve como meio para facilitação das técnicas cinesiológicas (mob e alongamento) + efeito analgésico do relaxamento muscular

• CI aplicação de calor: isquémia, hemorragia, alterações sensitivas, malignidade, incapacidade de comunicação, edema, trauma agudo, tecido cicatricial

• Maioria dos doentes reporta alívio sintomático com calor local; minoria alivia com frio (++ fase inflamatória)

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Agentes físicos• Ultra-sons

• Ondas sonoras produzem efeitos térmicos e não térmicos (cavitação)

• Produção de calor em profundidade (++ interface osso-músculo/tendão); efeitos tróficos locais (vasodilatação); efeito de cavitação

• Modo: contínuo (se efeito térmico) ou pulsátil • Frequência: 0.8-1.1 Mhz• Intensidade: 0.5-2W/cm2 (máximo 3W/cm2)• Duração: 5 a 10 min em cada local de aplicação (depende da

intensidade)• Técnica: direta (interposição de gel) ou indireta (subaquático –

pés e mãos)

• CI: as do calor + gânglios cervicais zonas de laminectomia

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Agentes físicos• Eletroterapia:

• Aplicação de correntes analgésicas – TENS (+++ evidência)• Estimulação neuromuscular para estimulação/reeducação

muscular• Administração de fármacos – Iontoforese

“TENS significantly decreased pain (standard mean difference, -

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Agentes físicos• TENS (transcutaneous nerve stimulation)

• Teoria do gate control• Um estímulo não doloroso impede a transmissão do estímulo doloroso “fechando o

portão” à transmissão de dor ao SNC• Dor transmitida pelas fibras Aδ e C às laminas no corno dorsal da espinhal medula• As lâminas também recebem estímulos não nociceptivos das fibras Aβ (toque, pressão,

vibração)

• Elétrodos estimulam as fibras não nociceptivas

• Libertação de opióides endógenos• Bloqueio do efeito através da administração de naloxona

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Agentes físicos• Iontoforese

• Uso de uma corrente galvânica para administrarfármacos ionizáveis por via transdérmica

• Experiência de LeDuc• Penetração de um ião através do elétrodo

com sinal contrário

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Agentes físicos• Iontoforese

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Terapia manual

• Técnicas de massagem e mobilização de tecidos moles

• Técnicas de mobilização articular passiva

• Objetivos de reduzir a rigidez articular e facilitar ganhos de amplitude

• Efeito analgésico

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Terapia manual

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Ortóteses• Gonartrose

• Palmilhas viscoelásticas para “amortecimento de impacto”

• Palmilhas com cunha lateral para reduzir a carga no compartimento medial do joelho

• Joelheira com janela rotuliana na gonartrose FP (curtos períodos)

• Ortóteses de descarga para gonartrose do compartimento medial

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Ortóteses• Rizartrose

• Ortótese imobilização trapezo-metacárpica

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Tratamento farmacológicoAdaptado de American College of Rheumatology(ACR)/Arthritis Foundation – Management of hand, hip, and knee osteoarthritis

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Tratamento farmacológico

• Paracetamol tem sido considerado fármaco de eleição para OA

ligeira a moderada do joelho e anca, sobretudo se não há

inflamação presente (difícil de avaliar ao EO na coxartrose)

• Estudos recentes mostram que paracetamol tem eficácia inferior

aos AINE no alívio da dor e que os doentes preferem AINE

• Melhor perfil de segurança do paracetamol versus menor eficácia

mantém-se como terapêutica de primeira linha em algumas

guidelines

• Paracetamol pode ser usado como adjuvante

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Tratamento farmacológico• Medicação tópica – AINE e analgésicos

• NA OA localizada (++ joelho e mão)• 1ª linha em conjunto com paracetamol

• Em doentes com contra-indicação para AINE oral• Efeitos secundários de medicação oral

• Diclofenac tópico com efeitos semelhantes a AINE per os na OA localizada

• Se paracetamol e AINE tópico ineficaz ponderar analgésicos opióides• Considerar tramadol em doentes com dor severa resistente à terapêutica

• Ponderar efeitos secundários nos idosos e usar por curtos períodos

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Tratamento farmacológico• Anti-inflamatório oral

• Doentes que não respondem ao paracetamol e sem risco significativo de lesão renal/insuf renal

• Em fase artrítica• Menor dose e menor período de tempo possível• Anticoagulação concomitante AINE CI• Associar IBP ao AINE e em doentes de muito alto risco considerar associar ao inibidor

da COX-2

• AINE versus inibidores da COX-2• Risco gastrointestinal (++ nos idosos)• Patologia cardiovascular

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Tratamento farmacológico

• A Agency for Healthcare Research and Quality em 2011 comparou diferentes

AINE para tratamento da OA e concluiu:

• Não há um fármaco claramente superior aos outros

• Escolha deve basear-se na avaliação do risco vs benefício e ter em conta idade do

doente, comorbilidades e medicação concomitante

• Meloxicam e etodolac associados a menos úlceras GI do que naproxeno e

ibuprofeno

• O risco GI é superior com naproxeno do que com ibuprofeno

• Celecoxib, ibuprofeno e diclofenac associados com aumento do risco CV

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Tratamento farmacológico• Injecções intra-articulares

• Corticosteróides (++ evidência)

• Viscossuplementação com ácido hialurónico• Seguro e bem tolerado• Alívio da dor e melhoria da função• Estudos de fraca qualidade

• PRP (platelet rich plasma)• Alívio da dor equivalente ou superior ao ácido hialurónico

• Toxina botulínica tipo A• Proloterapia

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Tratamento farmacológico• Corticosteróides

• Na gonartrose, infiltração com corticóide reduz significativamente a dor cerca de 1

semana após a sua administração; duração do efeito: 4 a 6 semanas

• Máximo de 3 infiltrações por ano degeneração da cartilagem

• Tratamento adjuvante na OA com dor moderada a severa

• Efeitos secundários:

• Aceleração da progressão da OA

• Fratura subcondral

• Osteonecrose

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Tratamento farmacológico• Corticosteróides

• RCT com 140 doentes com gonartrose + sinovite• Infiltração com 40mg de triancinolona a cada 12 semanas durante 2

anos• Infiltração com soro fisiológico nos controlos• Grupo experimental com maiores perdas de volume de cartilagem e

sem diferença quanto à dor

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Tratamento farmacológico

• Glucosamina e/ou condroitina

• Glucosamina 1500mg e/ou condroitina 1200mg

• Não está demonstrado que atrasem significativamente a progressão da OA

• Maioria dos estudos com gonartrose

• Maioria dos estudos com fraca qualidade

• Doentes reportam alívio da dor, sobretudo com terapêutica combinada

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Tratamento farmacológico

• Não existem fármacos que comprovadamente alterem a progressão

estrutural da OA

• OA resulta de desequilíbrio entre anabolismo e catabolismo na

articulação

• Agentes pró anabólicos versus agentes anti catabólicos

• Difícil determinar o target para o desenvolvimento do fármaco

tendo em conta o envolvimento de múltiplos tecidos diferentes

• Provavelmente fará mais sentido apontar para doentes em fase

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CirurgiaAPÓS TER SIDO OFERECIDA TERAPÊUTICA CONSERVADORA• Dor refratária• Limitação funcional severa• Perda progressiva da resposta à terapêutica conservadora

• Referenciação para Ortopedia

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Caso clínico1ª CONSULTA• Género masculino, 73 anos, reformado de agricultor• Antecedentes de gonalgia bilateral em contexto artrósico com cerca de 3 anos de

evolução• Agudização da dor no joelho direito desde há cerca de 2 semanas (VAS 7/10)• Nega traumatismo recente• Dor de características mistas – em carga e em repouso• Nega febre ou sintomas constitucionais

• Antecedentes pessoais- Médicos: dislipidémia; DM II não insulino-tratado; obesidade- Cirúrgicos: coleciscectomia há 20 anosMedicação habitual: metformina 1000mg 2id; sinvastatina 20mg id; glucosamina 1500mg idSem alergias medicamentosas conhecidas.

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Caso clínico• Exame Objetivo do joelho direito:

Inspeção: aparente tumefação e discreto rubor

Palpação encontra-se com aumento discreto da temperatura

Choque da rótula positivo, com derrame intra-articular

Amplitude articular ativa: 10-110graus, com dor nos limites da amplitude

Amplitude articular passiva: 5-120graus, conseguindo-se este ganho à custa de dor e com batente rígido

Força muscular diminuída na extensão (grau 4 na MRC) com dor

Dor à palpação da interlinha articular femuro-tibial medial

Stress test em varo e em valgo dolorosos, mas sem instabilidade

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Caso clínico

Que terapêutica propõe na 1ª consulta?

1) Infiltração articular com corticosteróide

2) Calor húmido e paracetamol

3) Fisioterapia

4) Fazer caminhadas e AINE tópico

5) Canadianas, gelo e AINE per os

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Caso clínico2ª CONSULTA

• Alívio significativo da gonalgia à direita (VAS 3/10) de ritmo

predominantemente mecânico

• Não consegue trabalhar na horta nem subir as escadas de casa

sem ajuda da esposa

• Ao exame objetivo: atualmente sem rubor e sem aumento da

temperatura local; discreto derrame intra-articular; limitação do

arco articular a -5º de extensão; força muscular nos extensores

do joelho grau 4 (MRC);

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Caso clínicoÉ necessária alguma intervenção médica adicional?1) Sim2) Não

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Caso clínicoQue intervenções propunha nesta fase?1) Perda de peso2) Caminhadas3) Referenciação para MFR4) Referenciação para Ortopedia5) AINE tópico e paracetamol em SOS6) 1, 2 e 57) 1, 4 e 58) 1, 3 e 5

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Caso clínicoEnviou o doente para programa de fisioterapia. Que técnicas recomendaria?1) Mobilização articular ativa2) TENS3) Parafango4) Crioterapia estática5) Iontoforese com diclofenac6) Estimulação elétrica neuromuscular do quadricípete7) Massagem manual com AINE tópico e mobilização da rótula8) Todas as anteriores

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Caso clínicoQue programa de exercício físico seria mais aconselhável nesta fase?1) Hidrocinesiterapia2) Fortalecimento muscular do quadricípete e isquiotibiais em

isométrico3) Caminhadas4) Fortalecimento muscular do quadricípete e isquiotibiais

isotónico excêntrico com carga de 70% de 1RM, em cadeia cinética aberta

5) Cicloergómetro com resistência progressiva6) 2+57) 3+4

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Conclusões

• OA é das patologias mais prevalentes no idoso

• Abordagem multimodal e multidisciplinar

• MFR é a especialidade médica mais vocacionada para o tratamento conservador da OA

• Tratamento combinado não farmacológico e farmacológico

• Tratamento individualizado e adaptado à articulação afetada e à fase de progressão da doença

• Educação, perda de peso e exercício físico são o core do tratamento

• Outras técnicas selecionadas caso a caso por médico experiente

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Bibliografia• Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation 5th Edition

• NICE Pathways – Management of osteoarthritis: https://pathways.nice.org.uk/pathways/osteoarthritis

• French SD, Bennell KL, Nicolson PJ, et al. What do people with knee or hiposteoarthritis need to know? Aninternational consensus list of essential statements for osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67:809.

• Kroon FP, van der Burg LR, Buchbinder R, et al. Self-management education programmes for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD008963.

• Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College ofRheumatology/Arthritis Foundation Guidelinefor the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020; 72:149.

• Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis2013; 72:1125.

• Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, andpolyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage2019; 27:1578.

• Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev2012; :CD007400.

• Wernecke C, Braun HJ, Dragoo JL. The Effect of Intra-articular Corticosteroids on Articular Cartilage: A SystematicReview. Orthop J Sports Med 2015;3:2325967115581163.

• Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, et al. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for kneeosteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 162:46.