apostila-cetec-2012

Curso Prtico de Extrao, Perfuso e Acondicionamento de Mltiplos rgos para

Transplante

Verso 2012

Coordenao: Prof. Dr. Ben Hur Ferraz Neto

Elaborao: Tadeu Thom

Luciana Carvalho Moura

Adaptado segundo Protocolos Assistenciais do Programa de Transplantes de rgos do Hospital Israelita Albert Einstein e

Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos e Tecidos da Associao Brasileira de Transplante de rgos

Programa de Transplantes do Hospital Israelita Albert Einstein

Programa de Transplantes do Hospital Israelita Albert Einstein Curso Prtico de Extrao, Perfuso e Acondicionamento de rgos e Tecidos para Transplantes

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Sumrio

1. Organizao do Sistema Nacional de Transplantes ................................................................. 4

1.1. SNT/CGSNT/CNNCDO 1.2. Secretaria de Estado da Sade 1.3. CNCDO - Central de Notificao, Captao, Distribuio de rgos e Tecidos para Transplantes 1.4. OPO Organizao de Procura de rgos / OPC - Organizao de Procura de Crneas 1.5. CIHDOTT Comisso Intra-Hospitalar de Doao de rgos e Tecidos para Transplante

2. Terminologia da Doao e Transplantes ................................................................................. 5

2.1. Hospital Notificante 2.2. Hospital Transplantador 2.3. Equipe Transplantadora 2.4. Possvel Doador de Mltiplos rgos 2.5. Potencial Doador de Mltiplos rgos 2.6. Doador Elegvel de Morte Enceflica 2.7. Potencial Doador de Tecidos 2.8. Doador Efetivo

2.8.1 Doador Efetivo ou Real de Tecidos 2.8.2 Doador Efetivo ou Real de rgos 2.8.3 Doador de rgos implantados

2.9 Doador com rgos transplantados

3. Processo Doao Transplante.............................................................................................. 7

3.1. Transplante 3.2. Cadastro Tcnico nico (Fila de Espera) 3.3. Condies de Priorizao 3.4. Tipo de Doadores 3.5. Morte Enceflica 3.6. Logstica do Processo Doao-Transplante

4. Captao de rgos ............................................................................................................. 9

4.1. Documentos Importantes a serem obrigatoriamente conferidos (quanti e qualitativamente) antes da cirurgia de extrao

4.2. Cirurgia de extrao 4.2.1 Tcnica de Extrao de Fgado 4.2.2 Tcnica Extrao de Rim

4.3. Horrio de Clampeamento 4.4. Solues de Preservao 4.5. Acondicionamento do enxerto- Portaria RDC 66/09 4.6. Identificao da embalagem - Portaria RDC 66/09 4.7. Transporte do rgo e Tecidos - Portaria RDC 66/09

4.8. Tempos de Isquemia (Fria, Quente e Total)

5. Tcnica de Perfuso de rgos .............................................................................................. 19

5.1. Fgado 5.2. Pncreas 5.3. Rim


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6. Atribuies do Perfusionista

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7. Segurana e Qualidade no Processo de Captao e Transplante 25

7.1. Fluxograma com barreiras de segurana

8. Referncia Bibliogrfica.............................................................................................................

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9. Anexos ...................................................................................................................................... 29 Sugesto de Registros da Cirurgia de Extrao de Fgado Termo de declarao de morte enceflica Ficha de informao de doador de mltiplos rgos


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1 Organizao do Sistema Nacional de Transplantes

1.1 SNT/CGSNT/CNNCDO

Em 1997, foram criados o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), o Sistema Estadual de Transplantes (SET) atravs das respectivas Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO) e o Cadastro Tcnico nico (lista nica de espera) para distribuio dos rgos e tecidos doados em todo o territrio nacional. Integram o SNT: I - o Ministrio da Sade (exerce as funes de rgo central) II - as Secretaria da Sade dos Estados e do DF III - as Secretaria da Sade dos Municpios IV - os estabelecimentos hospitalares autorizados para os procedimentos relacionados V - a rede de servios auxiliares necessrios realizao dos transplantes As funes de rgo central do Sistema Nacional de Transplantes so exercidas pelo Ministrio da Sade por meio da Coordenao-Geral do Sistema Nacional de Transplantes - CGSNT, do Departamento de Ateno Especializada - DAE, da Secretaria de Ateno Sade - SAS. 1.2 Secretaria de Estado da Sade

Obedecendo a determinao do Decreto Federal 2.268/97 que regulamenta a Lei Federal 9.434/97, o Secretrio de Estado da Sade de So Paulo fez publicar resolues criando e regulamentando o Sistema Estadual de Transplantes (SET), integrante do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), que, em ltima anlise, estabelece a maneira como os rgos e tecidos cadavricos sero captados e distribudos no Estado de So Paulo conforme legislao em vigor 1.3 CNCDO - Central de Notificao, Captao, Distribuio de rgos e

Tecidos para Transplantes

parte integrante da Secretaria de Estado da Sade que realiza a coordenao do Sistema Estadual de Transplantes. o setor da Secretaria de Estado da Sade responsvel pelo recebimento das inscries e armazenamento de dados dos receptores. Tambm recebe informaes sobre doadores, realizando a seleo de pacientes e distribuio de rgos de doador cadver. Coordena as atividades relativas ao Transplante de rgos de doadores falecidos e crneas. 1.4 OPO Organizao de Procura de rgos / OPC - Organizao de Procura

de Crneas Entidades sem fins lucrativos, pertencentes a CNCDO, com atuao regionalizada, para deteco de doador potencial, constitudo por um ou mais hospitais de sua rea territorial de atuao.


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1.5 CIHDOTT Comisso Intra-Hospitalar de Doao de rgos e Tecidos para

Transplante Comisso interna de cada hospital que permite uma melhor organizao do processo de captao de rgos, melhor identificao dos potenciais doadores, mais adequada entrevista de seus familiares, melhor articulao do hospital com a respectiva CNCDO, o que, por fim, viabilizam uma ampliao qualitativa e quantitativa na captao de rgos.

2 Terminologia da Doao e Transplantes

2.1 Hospital Notificante Hospitais pblicos, privados ou filantrpicos, integrantes de uma nica CNCDO, para deteco, notificao, manuteno clnica e preparo do doador potencial da rea territorial de atuao que integra. 2.2 Hospital Transplantador Instituio Hospitalar, pblica ou privada, devidamente credenciada pelo Ministrio da Sade e pelo Sistema Nacional de Transplantes que realiza qualquer modalidade de Transplantes de rgos e/ou Tecidos. 2.3 Equipe Transplantadora Equipes Mdicas de Transplantes pertencentes a um ou mais hospitais de uma determinada rea geogrfica cuja finalidade inscrever potenciais receptores no Cadastro Tcnico nico (CTU) da CNCDO e realizar os transplantes dos pacientes selecionados para um dado doador.

2.4 Possvel Doador de Mltiplos rgos

todo paciente com acometimento neurolgico conhecido em coma aperceptivo, com score3 na escala de coma de Glasgow, que se inicia o protocolo para o diagnstico de Morte Enceflica. 2.5 Potencial Doador de Mltiplos rgos

Indivduo em morte enceflica diagnosticada pelo primeiro exame clnico

2.6 Doador Elegvel de Morte Enceflica Indivduo em morte enceflica j diagnosticada sem contra-indicaes conhecidas. 2.7 Potencial Doador de Tecidos todo paciente com diagnstico de parada cardaca irreversvel, no qual tenham sido descartadas contra indicaes clnicas que representem riscos aos receptores dos tecidos.


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2.8 Doador Efetivo 2.8.1 Doador Efetivo ou Real de Tecidos: Indivduo do qual foi

removido algum tecido para fim de transplante 2.8.2 Doador Efetivo ou Real de rgos: Indivduo que realizou a

cirurgia para fim de retirada. 2.8.3 Doador de rgos implantados: Doador do qual foram

removidos pelo menos 2 rgos diferentes para fim de transplantes.

2.9 Doador com rgos transplantados o Doador Efetivo que teve um rgo ou tecido retirado e que foi implantado, pelo menos um, em algum receptor.

Fluxograma do Processo Doao-Transplante (Nomenclatura)


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3 Processo Doao Transplante Conjunto de aes e procedimentos que conseguem transformar um potencial doador em doador efetivo, concluindo o processo com o transplante.

3.1 Transplante Refere-se substituio cirrgica de um rgo ou tecido acometido por leso progressiva e irreversvel por um outro sadio, de doador falecido ou vivo.

3.2 Cadastro Tcnico nico (Fila de Espera) Criado a partir da Lei 9.434, de 4 de Fevereiro de 1997, organiza a lista de espera para os receptores de rgos/tecidos provenientes de doadores falecidos. A inscrio gera um nmero de registro, o Registro Geral da Central de Transplantes, ou RGCT. Esse nmero deve ser conhecido pelo paciente para facilitar a obteno de informao sobre sua a situao na lista de espera. 3.3 Condies de Priorizao Ocorre quando o paciente colocado como preferencial na lista de distribuio de rgos. Este critrio definido pelo Ministrio da Sade, distintos para cada rgo/tecido. O pedido feito pela equipe responsvel pelo paciente, que informa a Central. A priorizao tem validade de trinta dias, podendo ser renovada. 3.4 Tipo de Doadores

3.4.1 Doador Vivo : Refere-se ao indivduo saudvel, disposto a doar rgo ou tecido para fins de transplante. Sendo permitido apenas rgos duplos, partes de rgos ou tecidos desde que no oferea riscos

3.4.1.1 Vivo Relacionado: Pode ser doador em vida toda pessoa que tiver parentesco cosangneo


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de at quarto grau com o indivduo que receber o rgo transplantado. Isso significa pais, irmos, filhos, avs, tios e primos. Alm desses casos, os cnjuges.

3.4.1.2 Vivo No Relacionado: Toda pessoa, no

aparentada, que apresentar autorizao judicial e ser submetido ao Comit Intra-Hospitalar de Doador Vivo No Relacionado. Essa autorizao dispensada no caso de transplante de medula ssea.

3.5 Morte Enceflica Estado irreversvel de cessao de todo o encfalo e funes neurais, considerando tanto os hemisfrios cerebrais como o tronco enceflico, resultante de edema e macia destruio dos tecidos enceflicos, apesar da atividade cardiopulmonar poder ser mantida por avanado sistemas de suporte vital e mecanismos de ventilao.

AJMR 17:731-735/abril/1997. Resoluo CFM (Conselho Federal de Medicina) no 1.480/97

3.6 Logstica do Processo Doao-Transplante A CIHDOTT ou a OPO so responsveis por identificar os potenciais doadores at sua converso em doadores efetivos. Cabe CNCDOs de cada Estado determinar as regras a serem seguidas pelas equipes quanto ao tempo de resposta de aceitao dos rgos, bem como de sua retirada. No Brasil, as CNCDOs so o ponto de partida para iniciar o processo de doao, a partir da notificao de morte enceflica, e so responsveis por concluir o processo de distribuio dos rgos e tecidos obtidos para transplante. O servio de coordenao tem duas funes primordiais:

o Servir de suporte a todo processo de doao/transplante; o Responsabilizar-se pelo trabalho de distribuio dos rgos e

tecidos. Seqncia de atuao das equipes na cirurgia de extrao de mltiplos rgos:

1 Corao 2 Pulmes 3 Fgado 4 Pncreas 5 Intestino delgado 6 Rins 7 Enxertos vasculares (artrias e veias) 8 Crnea 9 Pele, e outros tecidos


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4 Captao de rgos

4.1 Documentos Importantes a serem obrigatoriamente conferidos (quanti e qualitativamente) antes da cirurgia de extrao ( ANEXO I)

4.1.1. Termo de declarao de morte enceflica; (ANEXO II) Verificar assinatura dos 2 mdicos Conferir os horrios dos exames clnicos Checar se todos os tens dos exames foram marcados

4.1.2 Laudo do exame complementar (arteriografia, EEG, Doppler transcrianiano, cintilografia);

4.1.3 Termo de autorizao de doao de mltiplos rgos; (ANEXO III)

Checar se realmente o rgo que est sendo captado foi autorizado pelos familiares

4.1.4 Ficha de informao de doador de mltiplos rgos; (Anexo IV)

Tipagem Sangunea; 4.1.5 Laudo de sorologias;

4.2 Cirurgia de extrao o procedimento cirrgico onde so retirados os diferentes rgos e tecidos com o propsito de beneficiar um ou mais receptores (independente de sua futura viabilidade).

4.2.1 Tcnica de Extrao de Fgado (Anexo V)

A hepatectomia do doador, de um modo geral, faz parte de um procedimento de retirada de mltiplos rgos. Esse mtodo precisa ao mesmo tempo ser uniforme em alguns aspectos, mas flexvel para permitir a retirada de vrias combinaes de enxertos sem o comprometimento individual de cada um deles. Para isso imprescindvel que as diferentes equipes de transplantes discutam as tcnicas e a sequncia das extraes que pretendem adotar. Procedimentos chave da extrao de fgado incluem a manuteno da integridade anatmica, o reconhecimento das anomalias vasculares e a preservao fria do enxerto. O mtodo para a retirada do fgado para transplante apresenta algumas variaes, de acordo com o treinamento recebido pelo cirurgio e por pequenas modificaes que advm da experincia na realizao desse ato operatrio. Solicita-se ao anestesista, alm da manuteno da hemodinmica durante o procedimento, a curarizao do doador, j que os reflexos medulares podem estar presentes, gerando tenso da musculatura abdominal e maior dificuldade durante a operao. Caso no esteja empregando antibiticos solicita-se tambm a administrao de uma dose inicial (por exemplo 2 g de cefalotina ou cefazolina), bem como 1,0 g de metilprednisolona (Solumedrol).

1. Doador em decbito dorsal horizontal. Antissepsia da pele.


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2. Inciso mediana longitudinal estendendo-se do apndice xifide snfise pbica, associada a esternotomia mediana. Pode ser realizada mesmo quando no sero retirados rgos intratorcicos. Permite maior facilidade para pinamento da aorta descendente e drenagem do efluxo da soluo de preservao para o saco pericrdico por meio de abertura do trio direito. 3. Colocao do afastador tipo Finocchietto ou Gosset pequeno para a esternotomia. 4. Ligadura do ligamento redondo, seco do ligamento falciforme e colocao do afastador de Gosset para o abdome. 5. Inventrio da cavidade: aspecto macroscpico do fgado: presena de aderncias, cor (cianose, esteatose), tamanho, consistncia, qualidade da perfuso, presena de ndulos ou tumores, leses provenientes de trauma, avaliao inicial da anatomia vascular heptica por palpao. Verificao dos outros rgos intra-abdominais: presena de tumores, adenomegalias, supuraes etc. 6. Abordagem do ligamento hepatogstrico, junto ao omento menor, para inspeo e palpao da regio, pesquisar ramo arterial para o lobo esquerdo do fgado proveniente da artria gstrica esquerda. Esta variao anatmica est presente em cerca de 20 a 30% dos indivduos. 7. Palpao da regio posterior veia porta no hilo heptico (hiato de Winslow) para investigao quanto presena de ramo heptico direito proveniente da artria mesentrica superior. Esta variao anatmica est presente em cerca de 19% dos indivduos. Tronco da artria heptica comum proveniente da artria mesentrica superior ocorre em menos de 2% dos indivduos (tronco hepatomesentrico). 8. Nos casos em que ocorre captao de pncreas, com doador hemodinamicamente estvel, pode-se realizar manobra de Cattel para permitir a abordagem da artria mesentrica superior junto sua emergncia na aorta. A artria mesentrica isolada e dissecada por cerca de 3 cm de extenso para se certificar de que no emita ramo para o fgado. Reparo da artria mesentrica superior com cadaro de silicone. 9. Isolamento da aorta distalmente emergncia das artrias renais. Reparo com fita cardaca. 10. Isolamento da veia cava inferior distalmente emergncia das veias renais. Reparo com fita cardaca. 11. Isolamento da veia mesentrica superior ou inferior. 12. Nos casos de retirada conjunta de pncreas, necessria disseco da regio do hilo heptico at o tronco celaco para isolamento da artria esplnica. Esse tempo deve ser feito antes do pinamento e infuso da soluo de preservao. 13. Disseco e seco do ducto coldoco prximo cabea do pncreas. realizada lavagem da via biliar, com injeo de soro fisiolgico na vescula biliar. 14. Estabelecimento da ttica e dos tempos de pinamento com a equipe de cirurgia torcica, quando presente. 15. Anticoagulao do doador com 400 UI/kg de heparina. 16. Cateterizao da aorta infrarrenal com cnula de calibre adequado (sonda orotraqueal, sonda gstrica, sonda vesical com balo, cateter arterial), o mais calibroso possvel, com o cuidado de no inserir a sonda excessivamente para no bloquear a infuso de soluo de preservao para as artrias renais.


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17. Cateterizao da veia cava inferior infrarrenal com cnula de calibre adequado, o mais calibroso possvel, com o cuidado de no inserir a sonda excessivamente para no bloquear a drenagem das veias renais. 18. Cateterizao da veia mesentrica superior ou inferior com sonda de calibre adequado de acordo com a inspeo. Palpao da regio hilar para posicionamento da sonda junto ao tronco da veia porta, sem inser-la demasiadamente, para que no haja infuso da soluo de preservao dirigida para apenas um dos lados do fgado. 19. Conexo das cnulas da aorta e veia mesentrica superior ou inferior aos equipos de perfuso j preenchidos de soluo. 20. Como sugesto, deve-se ser utilizada preferencialmente as solues de Belzer/ UW, TDK ou Celsior, tanto para aorta como para veia porta (ver Tabela 1), a critrio da equipe cirrgica.

Alternativamente, pode-se utilizar 2 litros de soluo Euro-Collins pela aorta e 1 litro de soluo Euro-Collins seguida de 1 litro de soluo de Belzer/UW ou equivalente pela veia porta. Nos casos onde for realizada retirada de pncreas, deve ser utilizada soluo de Belzer/UW ou equivalente na aorta.

21. Depois da colocao dos cateteres para perfuso, e em acordo com a equipe de cirurgia torcica, realiza-se, aps a interrupo da ventilao mecnica, o pinamento da aorta intratorcica na sua poro descendente aps abertura da cavidade pleural esquerda e rotao do pulmo esquerdo para a direita e superiormente, com abordagem da aorta junto coluna vertebral e ao diafragma. Alternativamente, pode-se realizar previamente a disseco e cadaramento da aorta na regio dos pilares diafragmticos e no momento do pinamento utilizar essa via de acesso. 22. Incio da infuso das solues de preservao, podendo-se colocar soluo salina gelada e congelada (picada) na cavidade abdominal. 23. A veia cava inferior seccionada acima do diafragma, junto ao trio direito, para descompresso e drenagem da soluo de preservao. Alternativamente, podese cateterizar ou seccionar a veia cava infra-renal, para drenagem da soluo de preservao. fundamental no permitir hipertenso venosa no fgado. 24. realizada lavagem da via biliar, com injeo de soro fisiolgico gelado na vescula biliar. 25. Seco dos ligamentos triangulares esquerdo e direito. Rotao do lobo direito do fgado para a frente e para a esquerda. Seco do ligamento hepatorrenal. Este tempo requer cuidado adicional porque a maioria das leses da cpsula heptica ocorrem em traes inadvertidas dessa rea, que


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contm tambm a glndula adrenal direita, que deve permanecer aderida face posterior do fgado e ser trazida em bloco, junto com a veia cava retro-heptica. Disseco da rea nua at o limite direito da veia cava retro-heptica. 26. Disseco do hilo heptico. No caso de retirada em conjunto do pncreas, a disseco prossegue at a origem do tronco celaco na aorta, com individualizao de seus ramos, para cadaramento e seco da artria esplnica. 27. Seco do tronco celaco com patch na regio da aorta. 28. Se no houver captao de pncreas, parte da cabea pancretica e a artria mesentrica superior podem acompanhar o bloco de disseco do hilo heptico para ulterior disseco a frio na cirurgia de bandeja (back-table ou bench surgery ou ex-vivo). 29. Abordagem da veia cava inferior infra-heptica, identificao das desembocaduras das veias renais direita e esquerda, e seco da veia cava inferior logo acima das veias renais. 30. Complementao da disseco na regio retro-heptica, junto ao diafragma e pericrdio. 31. Retirada do fgado. 32. Depois da retirada, o fgado colocado sobre saco plstico estril em um recipiente contendo gelo e pode ser perfundido conforme : Tabela 2. Deve-se evitar o contato do gelo diretamente com o fgado.

33. A seguir, o fgado deve ser acondicionado no saco plstico estril, imerso na soluo de conservao a 4C, e um segundo saco estril adicional contendo gelo estril picado, sendo ambos os sacos vedados com fita cardaca e colocados numa caixa trmica contendo gelo para o transporte. 34. Aps a retirada dos demais rgos, retorna-se ao campo operatrio para a retirada de enxertos vasculares. 35. Disseco e retirada da artria aorta abaixo da sua cateterizao at seus ramos distais: ilacas externa e interna. 36. Disseco e retirada da veia cava inferior abaixo das renais at as veias ilacas externa e interna. 37. Disseco e retirada do coto distal da artria mesentrica superior e seus ramos mensenteriais, caso no haja retirada do intestino. 38. Abordagem da regio intratorcica, disseco do arco artico, identificao das artrias subclvias e cartidas. Retirada das mesmas preservando tanto quanto possvel suas bifurcaes mais distais para eventual utilizao. 39. Fechamento da inciso em plano nico, com adequada reconstituio do cadver.


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4.2.2 Tcnica Extrao de Rim (ANEXO VI) Existem vrias sequncias de retirada de rgos, desde retirada renal exclusiva at a de todos os rgos intra-abdominais e torcicos passveis de serem transplantados.Este algoritmo tem como objetivo situar o cirurgio dentro do conceito multidisciplinar de retirada.

Aps a retirada do fgado e/ou pncreas, os ureteres so dissecados e seccionados, bilateralmente prximos bexiga. Esta disseco deve preservar o tecido periureteral. Os rins so retirados em monobloco junto com a aorta e a cava inferior, sempre que possvel. Devemos ressaltar que a disseco dos grandes vasos dever ser realizada junto musculatura paravertebral no sentido cranial. Durante este procedimento o auxiliar dever manter uma trao dos dois ureteres e das unidades renais, objetivando preserv-los de leses iatrognicas. Aps a extrao dos rins, realiza-se a cirurgia de banco para separao dos rins e identificao dos pedculos. As artrias e veias ilacas devero ser retiradas desde sua bifurcao at o mais distal possvel. Tais estruturas podem ser importantes, como enxertos vasculares na falta de vasos para as respectivas anastomoses. Muita ateno dever ser tomada com relao s artrias renais polares, frequentemente presentes. Sempre que possvel, devero ser mantidas no patch de aorta para a realizao da cirurgia de banco.

Tambm devero ser retirados linfonodos do mesentrio e o bao para a realizao do exame no qual identificada a histocompatibilidade doador receptor. Concludo todo o procedimento de retirada dos rgos intraperitoneais e intratorcicos, todo o lquido existente nas cavidades dever ser aspirado, procedendo-se ao fechamento das incises cirrgicas. A retirada renal exclusiva no envolver outras equipes, cabendo equipe de retirada renal a realizao de todas as etapas anteriores (descritas na extrao do fgado), para o preparo do doador cadver e a extrao somente dos rins em bloco, preferencialmente, incluindo veia cava e aorta abdominal. importante


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salientar que nestes casos dispensam-se os procedimentos inerentes retirada do fgado e do pncreas. Rins de doadores com menos de 3 anos de idade ou rins menores do que 6 cm tm indicao de transplante em bloco, porque a massa renal funcionante de cada unidade e os vasos de pequeno dimetro podem evoluir com complicaes para o rim implantado separadamente. O limite de peso do doador aceito para o transplante de rim separado acima de 15 Kg.

A tcnica de retirada muito semelhante do adulto, com detalhes para a mobilizao da aorta e cava desde os vasos ilacos comuns at prximo do diafragma, o que possibilitar um implante em bloco utilizando os grandes vasos.

4.3 Horrio de Clampeamento Refere-se a hora da parada circulatria (intra-operatria), onde a Aorta clampeada e comeam a infuso dos Lquidos de Preservao de rgos. Anotar a hora do clampeamento muito imPortante, pois inicia-se a contagem do Tempo de Isquemia. 4.4 Solues de Preservao So lquidos destinados a preservao das clulas do enxerto, oferecendo-lhes meios adequados de sobrevivncia at a sua substituio pelo sangue do receptor. So eles:

Viaspan ( Belzer* ) - (Fgado e Pncreas)

Celsior - (Fgado)

Custodiol - (Fgado)

Euro Collins - (Fgado e Rim)

Soltran - (Fgado e Rim)

Sant Thomas - (cardioplegia para retirada do Corao)

Perfadex - (Pulmo)

4.5 Acondicionamento do enxerto- Portaria RDC 66/09

Consiste no mtodo de acondicionamento do enxerto para o transporte at o hospital transplantador.


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rgo Mtodo de Armazenamento

Corao

O corao colocado em um saco plstico estril com soro fisiolgico a 4C at ficar totalmente imerso, amarrando com fita cardaca a abertura do mesmo. A seguir, colocado num segundo saco plstico com soro fisiolgico gelado e lacrado da mesma forma. Todo o conjunto colocado num terceiro saco plstico e lacrado, colocando um carto com o horrio da cardioplegia. O transporte deste enxerto ser em recipientes trmicos de tamanho compatvel com o enxerto acondicionado nos trs sacos plsticos.

Pulmo

O bloco, com os dois pulmes ligados a uma poro de trio esquerdo, colocado em um saco plstico estril contendo 3 litros de soro fisiolgico gelado (10C). Este hermeticamente fechado e envolvido em outros dois sacos estreis, colocando um carto com o horrio do clampeamento. O conjunto mantido em caixa trmica e encaminhado ao centro de transplante.

Fgado/ Pncreas/ Intestino Delgado

Cada um destes rgos ser colocado separadamente no interior de um saco plstico estril contendo 1 litro de soluo Viaspan (4C) e lacrado com fita cardaca. Aps, este o saco ser mantido no interior de outro saco plstico estril contendo gelo modo e novamente lacrado com fita cardaca, colocando um carto com o horrio do clampeamento. Este conjunto permanecer em caixa trmica, coberto com gelo no estril at a utilizao dos enxertos.

Rins

Os rins, previamente separados, devero ser mantidos no interior de um saco plstico estril contendo 500 ml de soluo Viaspan ou 500 ml da soluo de Euro-Collins a 4C. O primeiro saco deve ser lacrado com fita cardaca e um novo saco plstico estril dever envolv-lo contendo gelo modo no interior. A seguir, devem ser armazenados no interior de caixa trmica com gelo no estril a 4C.

Enxertos vasculares (artrias e veias)

Acondicionados em frascos estreis com a soluo de preservao de rgos utilizada na extrao. Mant-los em caixas trmicas que assegurem a temperatura de 4C .


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Quadro explicativo sobre os passos de acondicionamento de rgo e tecidos :

RDC ANVISA - 66/2009

Embalagem Primria (1 Embalagem)

Embalagem primria: rgo e a soluo de preservao estril.

Contedo

rgo + soluo de preservao.

Embalagem Secundria

Primeira embalagem secundria (2 embalagem): soluo estril em volume suficiente para proteger o rgo de choques externos.

Segunda embalagem secundria (3 embalagem): vazia para prevenir a contaminao.

rgo + soluo de preservao (embalado) + Colocado em embalagem com soluo estril. rgo + soluo de preservao (embalado) + Colocado em embalagem com soluo estril + embalagem vazia.

Embalagem- Terciria (Caixa trmica)

As embalagens anteriores (1, 2 e3), devem ser colocadas em uma caixa trmica preenchida com gelo (ponto de fuso a 0 C) em quantidade suficiente para envolver todo as embalagem e garantir a manuteno da temperatura pelo tempo necessrio do processo de transporte.

rgo + soluo de preservao (embalado) + Colocado em embalagem com soluo estril e depois em embalagem vazia + Caixa Trmica com gelo.


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4.6 Identificao da embalagem - Portaria RDC 66/09

A identificao da embalagem deve ser escrita de forma clara, legvel e indelvel. A etiqueta de identificao do contedo da embalagem deve conter as seguintes informaes:

I - RGCT do doador; II - tipo de rgo; III - lateralidade.

A parte externa da embalagem terciria destinada ao transporte de rgos para TRANSPLANTEs deve conter, alm do smbolo de risco biolgico, as seguintes informaes na etiqueta de identificao, cujo modelo consta no Anexo II da Portaria GM/MS n. 2600, de 21 de outubro de 2009, ou a que vier a substitu-la:

I - identificao da doao: Registro Geral da Central de TRANSPLANTE RGCT e o registro hospitalar do doador; II - nome do servio de origem e do remetente; III - nome do servio de destino e do destinatrio; IV - data e horrio de incio de isquemia fria; V - tempo mximo de entrega do rgo ao destinatrio; VI - identificao da carga; VII - telefones (incluindo o cdigo de rea) das CNT/CNCDO e da equipe tcnica de captao para contato em casos de emergncia

Exemplo de Etiqueta (utilizada no 4Passo do acondicionameto caixa trmica)


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4.7 Transporte do rgo e Tecidos - Portaria RDC 66/09 Os rgos humanos devem ser transportados de forma segura, obedecendo s normas de biossegurana, com o propsito de assegurar a integridade e conservao, alm de prevenir a contaminao do material e do pessoal envolvido no transporte. Os rgos humanos devem ser transportados por profissional designado pela equipe tcnica de TRANSPLANTE, sob cincia da CNCDO, ou pela prpria CNCDO.

4.8 Tempos de Isquemia (Fria, Quente e Total)

o T entre a parada circulatria do doador at a re-perfuso do enxerto no receptor. dividida em:

Tempo de Isquemia Fria: Hora do Clampeamento at a retirada do enxerto do gelo (no Centro Cirrgico do Hospital Transplantador).

Tempo de Isquemia Quente: Retirado do enxerto do gelo at a re-perfuso do rgo.

ClampeamentoClampeamentoClampeamentoClampeamento ReperfusoReperfusoReperfusoReperfusoRetirada do Retirada do

Enxerto do GeloEnxerto do GeloRetirada do Retirada do

Enxerto do GeloEnxerto do Gelo

Tempo de

Isquemia Fria

Tempo de

Isquemia Quente

Tempo de Isquemia Total


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Tempo de Isquemia Fria Ideal Relativo cada rgo

5 Tcnica de Perfuso de rgos

O desenvolvimento de mtodos para conservao de rgos um dos responsveis pelo sucesso atual dos transplantes, juntamente com o aprimoramento das tcnicas cirrgicas, a utilizao de novos agentes imunossupressores, novos antibiticos e medidas para o aumento das doaes de rgos. Uma boa conservao dos enxertos traz muitas vantagens para o sucesso do transplante. Sendo a mais importante que se tenha tempo suficiente para o transporte do enxerto at o hospital e a preparao adequada do receptor e da equipe cirrgica.

5.1 Fgado

Durante o procedimento de retirada do Fgado do doador, a soluo de conservao infundida a 4 C por via arterial (Aorta) e tambm pela via venosa (Porta), promovendo um rpido resfriamento. Como complemento, as cavidades abdominais so banhadas por uma soluo salina congelada, acelerando o resfriamento da periferia dos rgos. A diminuio da temperatura a 4C acompanhada de uma reduo do metabolismo celular de at 95%, e a perfuso de solues fracamente saturadas em oxignio resulta na troca do metabolismo energtico de aerbio para anaerbio. Objetivos: atingir adequada perfuso do fgado conferindo uma boa qualidade ao enxerto, pois se sabe que quando o enxerto quando bem preservado, a ocorrncia de disfuno e/ou falncia (primary non-function) e a necessidade de retransplantes so minimizadas. Indicao e Contra-Indicao: a tcnica dever ser aplicada na cirurgia de extrao de fgado em doadores de mltiplos rgos.


20

Responsveis: Instrumentadoras e Cirurgies da equipe de Extrao. Orientaes:

Pr Execuo do Procedimento: aps o incio da cirurgia de extrao o cirurgio far a inspeo e palpao in situ do fgado com o objetivo de avaliar macroscopicamente o rgo e iniciar a preparo dos stios de canulao. Durante este perodo o perfusionista dever:

realizar a lavagem das mos; calar luvas de procedimento; posicionar os 2 equipos do soro aos ps da mesa cirrgica; preparar mesa auxiliar; manter as solues de preservao nas caixa trmicas sob a

mesa auxiliar; manter as medicaes para ativao do Belzer* sob a mesa

auxiliar; manter os equipos e cnulas sob a mesa auxiliar; estar atento e aguardar o ok do cirurgio para iniciar o

preparo da perfuso.

Ps Execuo do Procedimento: anotar o horrio do clampeamento, incio e trmino da

perfuso; Anotar volume e soluo infundida bem como sua velocidade

de infuso (com/sem presso); Aps a perfuso deve-se iniciar imediatamente o preparo para

o acondicionamento do rgo para o transporte. Solues necessrias:

Solues de preservao: o Viaspan (Belzer* ) 3 frascos de 1000 mL 4C; o Custodiol 2 frascos (2000 mL) 4C ; o Soltran - 5 frascos (1000 mL) 4C;

Soluo salina 0,9% - 3 frascos (500 mL) gelados (somente para o preenchimento do equipo perfusor);

Soluo salina 0,9% - 8 f4rascos (1000 mL) congelados para serem triturados e colocados na cavidade.

Materiais e Equipamentos necessrios: ver checklist da mala de captao Medicaes para ativao do Belzer* :

Insulina Regular Humana;

Dexametasona;

Benzil Penicilina Potssica;

gua destilada. Descrio do Procedimento

PERFUSO IN SITU Aps a verificao do enxerto pelo cirurgio e a deciso de sua utilizao:


21

Caso a opo da utilizao seja a Soluo de Belzer* , deve-se ativ-la e mant-la na caixa trmica aos ps da mesa cirrgica;

Caso seja optado por utilizar Custodiol, deve-se abrir o frasco, conectar ao equipo e mant- lo na caixa trmica aos ps da mesa cirrgica;

Abrir 3 Solues de Soltran, instal-lo no pressurizador e manter na caixa trmica;

Aguardar a solicitao do cirurgio para entregar as cnulas de acordo com a numerao solicitada;

Informar o cirurgio os lados para a canulao da Artria Aorta (Soltran) e da Veia Porta (Belzer);

Aguardar o momento para oferecer instrumentadora os equipos de perfuso (utilizar tcnica assptica);

Instalar as solues salinas no equipo de acordo com o informado (lados);

Solicitar auxlio ao cirurgio e/ou instrumentadora para preencher os equipos com as solues instaladas;

Preencher os equipos com a soluo salina refrigerada;

Clampear os equipos;

Certificar-se da ausncia de ar nos equipos;

Retirar solues salinas do equipo e instalar as solues de preservao aps solicitao do cirurgio;

Instalar 1000 ml de Belzer* ou o Custodiol no equipo que corresponde veia Porta;

Instalar 2000 ml de Soltran com o pressurizador, nos equipos, que correspondem artria Aorta;

Manter os equipos clampeados;

Aguardar o start do cirurgio para iniciar a perfuso;

Conferir o horrio para posterior anotao;

Estar atento ao volume e velocidade das solues infundidas;

Relatar o volume e velocidade da infuso ao cirurgio durante toda perfuso;

Atentar-se para no entrar ar no equipo de perfuso;

Clampear o equipo ao trmino do volume de Belzer* infundido e informar cirurgio;

Clampear o primeiro equipo de Soltran infundido e informar o cirurgio;

Assegurar a presso constante de 100mmHg nos 2 primeiros frascos de Soltran na A. Aorta; Obs.: caso o Pncreas tambm esteja sendo retirado, as solues da A. Aorta no devero ser infundidas com presso;

Abrir o segundo volume e j instalar o 3 frasco de Soltran, neste momento sem presso;

Aguardar o trmino da perfuso e conferir horrio.

PERFUSO NA MESA

Preparar 1000 ml de Belzer* para a perfuso na mesa;

Posicionar o suporte do Belzer* ao lado da mesa auxiliar do cirurgio;

Manter o Belzer* na Caixa trmica at a hepatectomia;

Oferecer ao cirurgio o dispositivo intravenoso (gelco) de acordo com o nmero o solicitado;

Aguardar o OK para iniciar a perfuso na mesa;

Infundir volume de acordo com a solicitao do cirurgio.


22

Clculo para ativao do Belzer* : a cada frasco de Soluo Belzer* (1L):

200.000 UI Benzil penicilina Potssica ( diluir em 08 ml de AD - distribuir 0,4 ml para cada frasco de Belzer* )

16 mg de Decadron = 4 ml, em cada frasco.

40 U de Insulina Regular Humana em cada frasco. Volume de perfuso padro

PERFUSO in situ Belzer* ou Custodiol (1000mL) na V. Porta; SOLTRAN (3000ml) na A. Aorta (2 com 100mmHg de presso e

1 sem presso).

PERFUSO NA MESA 500 ml Belzer* na V. Porta; 250 ml A. Heptica; 250 ml no Ducto Biliar.

5.2 Pncreas Atualmente o aproveitamento do pncreas em cirurgias de retirada de mltiplos rgos, mesmo com a extrao de fgado, uma realidade possvel, at em doadores com variaes anatmicas, deixando-se entre 1,5 a 2 cm de veia porta junto ao pncreas e o restante no enxerto heptico. A soluo de conservao infundida a 4 C, atravs de cnula introduzida por via arterial (Aorta), acima das ilacas, ligando-se distalmente este vaso. Acompanha-se o resfriamento da cavidade abdominal uma soluo salina congelada triturada, estril. Objetivos: atingir adequada perfuso do pncreas conferindo uma boa qualidade ao enxerto, pois se sabe que o enxerto quando bem preservado, minimiza os riscos de isquemia de reperfuso. Indicao e Contra-Indicao: a tcnica dever ser aplicada na cirurgia de extrao de pncreas, em doadores de mltiplos rgos. Responsveis: Perfusionistas, Instrumentadoras e Cirurgies da equipe de Extrao. Orientaes:

Pr Execuo do Procedimento: aps o incio da cirurgia de extrao o cirurgio far a inspeo e palpao in situ do pncreas com o objetivo de avaliar macroscopicamente o rgo e iniciar a preparo do stio de canulao. Durante este perodo o perfusionista dever:

se possvel, checar glicemia capilar do doador e solicitar correo, se necessrio;

confirmar com o cirurgio e solicitar ao anestesista que intercale colides na hidratao do doador;

realizar a lavagem das mos;


23

calar luvas de procedimento; posicionar o equipo do soro aos ps da mesa cirrgica; preparar mesa auxiliar; manter as solues de preservao nas caixa trmicas sob a

mesa auxiliar; manter as medicaes para ativao das solues de Belzer*

sob a mesa auxiliar; manter o equipo e cnula sob a mesa auxiliar; estar atento e aguardar o ok do cirurgio para iniciar o

preparo da perfuso.

Durante Execuo do Procedimento: O cirurgio posiciona uma sonda nasogstrica, de grosso

calibre (18 ou20), distal ao piloro; Aguardar confirmao do posicionamento da sonda pelo

cirurgio; Irrigar o duodeno com soluo antissptica de

descontaminao (450 mL de SF 0,9% + 50 mL de iodopovidona, soluo tpica);

Na seqncia, irrigar o duodeno com soluo antimicrobiana (450 mL de SF 0,9% + 5g de neomicina , por ex, + 1 amp de anfotericina B a 1%), durante o procedimento de disseco;

Informar cirurgio trmino das solues; Drenar o duodeno, quando cirurgio solicitar.

Ps Execuo do Procedimento: anotar o horrio do clampeamento; Anotar volume e soluo infundida; Aps a perfuso deve-se iniciar imediatamente o preparo para

o acondicionamento do rgo para o transporte; O ideal que o pncreas seja acondicionado em frasco tipo

tupperware*, imerso em 1000 mL da soluo de preservao. Nota: como o pncreas retirado junto com o bao, no esquecer de disponibilizar fragmentos do bao para realizao de imunohistocompatibilidade do rim.

Solues necessrias:

Solues de preservao: o Viaspan (Belzer* ) 3 frascos de 1000 mL 4C (ideal), ou; o Celsior 3 frascos de 1000 mL 4C ;

Soluo salina 0,9% - 2 frascos (500 mL) gelados (somente para o preenchimento do equipo perfusor);

Soluo salina 0,9% - 6 frascos (1000 mL) congelados para serem triturados e colocados na cavidade.

Materiais e Equipamentos necessrios: ver checklist da mala de captao


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Medicaes para ativao do Belzer* :

Insulina Regular Humana;

Dexametasona;

Benzil Penicilina Potssica;

gua destilada. Descrio do Procedimento PERFUSO IN SITU (se for extrado o enxerto heptico, o processo realizado pela equipe de fgado, na artria e veia, caso contrrio, realizada somente canulao arterial) Aps a verificao do enxerto pelo cirurgio e a deciso de sua utilizao:

Caso a opo da utilizao seja a Soluo de Belzer*, deve-se ativ-la e mant-la na caixa trmica aos ps da mesa cirrgica;

Caso seja optado por utilizar Celsior, deve-se abrir o frasco somente prximo ao clampeamento, pois o lquido sensvel luz;

Aguardar a solicitao do cirurgio para entregar a cnula de acordo com a numerao solicitada;

Aguardar o momento para oferecer instrumentadora o equipo de perfuso (utilizar tcnica assptica);

Instalar as solues salinas no equipo;

Solicitar auxlio ao cirurgio e/ou instrumentadora para preencher os equipos com as solues instaladas;

Preencher os equipos com a soluo salina refrigerada;

Clampear o equipo perfusor;

Certificar-se da ausncia de ar no equipo;

Retirar solues salinas do equipo e instalar as solues de preservao aps solicitao do cirurgio;

Instalar 2000 ml de Belzer* ou o Celsior no equipo perfusor;

Manter o equipo clampeado;

Aguardar o start do cirurgio para iniciar a perfuso;

Conferir o horrio para posterior anotao;

Estar atento ao volume e velocidade das solues infundidas;

Relatar o volume e velocidade da infuso ao cirurgio durante toda perfuso;

Atentar-se para no entrar ar no equipo de perfuso;

Clampear o equipo ao trmino do volume de Belzer* ou Celsior infundido e informar cirurgio; Obs.: as solues da A. Aorta no devero ser infundidas com presso

PERFUSO NA MESA

Raramente necessrio a reperfuso do pncreas na mesa;

Preparar 1000 ml de Belzer* para a perfuso na mesa;

Posicionar o suporte do Belzer* ao lado da mesa auxiliar do cirurgio;

Manter o Belzer* na Caixa trmica at a duodenopancreatectomia;



Infundir volume de acordo com a solicitao do cirurgio:


25

5.3 Rim

A equipe de extrao de rim atua aps a retirada dos outros rgos intra-abdominais. Quando h extrao de outros rgos abdominais ( fgado e pncreas), a tcnica perfuso in situ e a escolha das solues de conservao deve-se combinada entre as equipes. A retirada renal exclusiva no envolver outras equipes, cabendo equipe de retirada renal a realizao de todas as etapas da pefuso in situ ( vide descrio perfuso do fgado) Aps a extrao dos rins, realiza-se a cirurgia de banco para separao dos rins e identificao dos pedculos. Neste momento, faz-se a perfuso na mesa:

PERFUSO NA MESA

Preparar 1000 ml de Euro Collins para a perfuso na mesa;

Posicionar o suporte do Euro Collins* ao lado da mesa auxiliar do cirurgio;

Manter o Euro Collins na Caixa trmica at a nefrectomia;



Infundir volume de acordo com a solicitao do cirurgio.

Obs.: Rins de doadores com menos de 3 anos de idade ou rins menores do que 6 cm tm indicao de transplante em bloco, porque a massa renal funcionante de cada unidade e os vasos de pequeno dimetro podem evoluir com complicaes para o rim implantado separadamente. O limite de peso do doador aceito para o transplante de rim separado acima de 15 Kg.

6 Atribuies do Perfusionista

6.1 Recebimento e confirmao das informaes do doador e receptor; 6.2 Garantia dos materiais necessrios para a cirurgia; 6.3 Organizao da sala de cirrgica para a perfuso; 6.4 Checagem da documentao da doao; 6.5 Perfuso do enxerto; 6.6 Acondicionamento e transporte do enxerto; 6.7 Controle do tempo de isquemia; 6.8 Registros dos procedimentos.

7. Segurana e Qualidade no Processo de Transplante

O transplante de rgos um procedimento dinmico e complexo que envolve diversos profissionais em diferentes etapas. Neste contexto, destaca-se a fase da captao de rgos at o implante, sendo que, a comunicao e a identificao correta do paciente so pontos fundamentais para que as etapas aconteam de forma segura e eficaz. A


26

diversidade e quantidade de profissionais que podem acessar as informaes sobre o potencial doador e receptor, alm das mudanas de turnos so fatores que contribuem para as falhas neste processo. A identificao de pacientes prtica indispensvel para garantir a segurana em qualquer ambiente de cuidado sade, sendo considerada meta internacional de segurana.

7.1 Time Out e Fluxograma com barreiras de segurana O Programa de Transplante de rgos slidos do Einstein, instituiu um fluxograma que contem barreiras de segurana nas fases crticas do processo de identificao do doador e receptor de rgos para o transplante. Foram estabelecidos trs identificadores para o doador e receptor, so eles: nome completo, tipo sanguneo e RGCT. Alm disso, foram desenvolvidos impressos especficos para registrar as informaes de contra-checagem nos seguintes momentos: 1 Oferta de rgos pela CNCDO para equipe de tx; 2 Identificao do enxerto na cirurgia de captao; 3 Recepo do rgo no centro cirrgico; 4 Validao do rgo pela equipe cirrgica; 5 Time-Out especfico do Transplante; 6 Time-Out institucional.

Nos momentos acima, foram implantadas barreiras de segurana visando identificao precoce de possveis falhas no processo. As barreiras de segurana implantadas foram: 1 Barreira - Contra Checagem de Informaes da Central de Transplantes Aps o mdico receber a oferta do rgo pela Central de Transplantes, so contra-checados as informaes:

Nome completo, RGCT e tipo sanguneo;

Registro das Informaes em Formulrio especfico de identificao do receptor-doador

Registro das Informaes no Pronturio Eletrnico do Paciente 2 Barreira - So realizados:

Check list de captao de rgos (onde so verificadas as principais informaes referente ao procedimento para captao. Por exemplo: materiais necessrios, documentao, equipe, etc)

Etiqueta de Identificao do Enxerto

Amostra de Sangue do Doador 3 Barreira So realizados:

Check -List de recepo do rgos ( onde so reverificadas as principais informaes do enxerto)

Processamento da re-tipagem sangunea do doador pelo Banco de Sangue no Einstein.

4 Barreira

realizada e registrada uma validao do rgo pela equipe cirrgica, onde so contra-checadas as informaes referente ao enxerto.

5 Barreira


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Central de

Transplantes Equipe Captao

HIAE

Enfermeira UVM

FAX para Centro

Cirrgico e Banco de

Sangue

Confirmao de dados

com a Central de

Transplantes

Contato com paciente

receptor

Comunicao

Unidade de

Internao

Cominicao

equipe de Extrao

(perfusionista)

Sada para a Extrao

ou Busca do enxertoEntrega do rgo e

amostra de sangue no

CC

Check-List de

Recepo do

rgo

1 Barreira Contra Checagem de Informaes na SES

(nome completo, RGCT e tipo sanguneo )

Registro das Informaes em Formulrio especfico de identificao do receptor-doador

Registro das Informaes no PEP

2 BarreiraCheck list de captao de rgos

Etiqueta de Identificao do Enxerto

Amostra de Sangue do Doador

3 BarreiraCheck -List de recepo do rgos

Processamento da re-tipagem

sangunea do doador

6 BarreiraTime Out institucional

Antecipao de eventos crticos

4 BarreiraValidao do rgo pela equipe cirrgica

5 Barreira_____________ Time-Out Especfico do Tx

Encaminhamento da

amostra de sangue

para o Banco Sangue

Anlise do Resultado

da Tipagem

Sangunea

Compatvel Incompatvel

PARA PROCESSO

COMUNICA EQUIPE

VIA FONE

Time-Out Especfico do Transplante, neste momento, so confrontados os 3 identificadores relacionados ao doador do rgo x paciente receptor. Sendo eles: Nome completo, RGCT e tipo sanguneo.

6 Barreira

Time Out institucional (Antecipao de eventos crticos). Neste momento realizada a conferncia de todas as informaes importantes para o procedimento cirrgico, inclusive, verificado o resultado da re-tipagem sanguinea, confirmando assim, a compatibilidade ABO do doador.

Portanto, foi preconizado que em todas as captaes realizadas pela equipe Einstein obrigatoriamente deve ser coletada uma amostra de sangue do doador para se efetuar uma nova tipagem sangunea pelo Banco de Sangue do Einstein, sendo este responsvel pela ltima validao do enxerto antes da inciso cirrgica. Este resultado transmitido, via impresso, para centro cirrgico dentro de 20 minutos aps o envio da amostra de sangue para o Banco de Sangue, preservando assim, o menor tempo de isquemia do enxerto que ser transplantado. Abaixo, segue o fluxograma com todas as etapas do processo de identificao do enxerto a ser transplantado: FLUXOGRAMA DA CAPTAO E TRANSPLANTE DE RGOS


28

Referncias Bibliogrficas

PEREIRA WA. Manual de Transplantes de rgos e Tecidos; 3 Edio. Rio de Janeiro; MEDSI

Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos rgos e Tecidos da Associao Brasileira de Transplante de rgos / coordenao geral Walter Antonio Pereira; coordenao executiva Roni de Carvalho Fernandes, Wangles de Vasconcelos Soler. -- So Paulo : ABTO - Associao Brasileira de Transplante de rgos, 2009.


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ANEXO I CHECK-LIST-CAPTAO DE RGOS

Confirmar com a enfermeira da VM:

Horrio previsto p/ captao:_______ Sada do HIAE ______________ Dados do Doador x Receptor

DOADOR Nome:_________________________________________________________________________ RGCT:_________________________ Tipo Sanguneo:___________________________________ RECEPTOR Nome:_________________________________________________________________________ RGCT:_________________________ Tipo Sanguneo:___________________________________

Retirar material no CC do HIAE No Centro Captador:

Checar documentaes do doador; Termo de declarao de morte enceflica; Laudo do exame complementar (arteriografia, EEG, Doppler transcrianiano, cintilografia); Termo de autorizao de doao de mltiplos rgos; Ficha de informao de doador de mltiplos rgos; Tipagem Sangunea; Laudo de sorologias;

Preparar perfuso (vide descrio detalhada); Aps avaliao do cirurgio e deciso de utilizao do rgo, ligar para:

Mdico da equipe Tx; Centro Cirrgico Instrumentadora do tx;

Checar material utilizado; Preencher dados do doador Ficha de Informaes; Preencher relatrio de cirurgia; No HIAE Durante Tx.

Fazer requisio de material utilizado; Entregar instrumentais utilizados:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Realizar Checklist para recepo do rgo do doador externo

Ativao BELZER A cada frasco de Sol. Belzer: - 200.000 UI Benzil penicilina Potssica - 16 mg de Decadron = 4 ml, em cada frasco. - 40 U de Insulina Regular Humana, em cada frasco.

PERFUSO in situ

1 BELZER (1000 ml) NA V. PORTA; 3 SOLTRAN (3000ml) NA A. AORTA (2 COM PRESSO E 1 SEM).

PERFUSO NA MESA

500 ml Belzer na V. Porta; 250 ml A. Heptica; 250 ml no Ducto Biliar.


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ANEXO II

Documentos Importantes a serem obrigatoriamente conferidos antes da cirurgia de extrao

Termo de declarao de morte enceflica

TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA ( Resoluo CFM n. 1.480 de 08 / 08 / 97 )

Data _____ / _____ / _____

Nome :_________________________________________________________________

Pai : _________________________________________________________________

Me : _________________________________________________________________

Idade :______ anos ____ meses ____dias Data de nascimento ____ / _____ / _____

Sexo: ( ) M ( ) F Raa : ( ) Amarelo ( ) Branco ( ) Negro

Registro Hospitalar ( pronturio ): _________________

1) Causa do Coma:_______________________________________________________ 1.1) Causas do coma que devem ser excludas durante o exame: a) Hipotermia ( abaixo de 32,2 C ). ( ) SIM ( ) NO b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central. ( ) SIM ( ) NO Obs. : Se a resposta for SIM a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo.

2) Exame Neurolgico: Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo:

Idade

a) 7dias a 2 meses incompletos b) De 2 meses a 1 ano incompleto c) De 1 ano a 2 anos incompletos d) Acima de 2 anos

Intervalo 48 horas 24 horas 12 horas 6 horas

2.1) Elementos do Exame Neurolgico : Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes ( SIM / NO ) obrigatoriamente, para todos os itens abaixo.

Resultados Exames 1 Exame 2 Exame

Pupilas fixas e arreativas ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( )NO

Ausncia de reflexo crneo-palpebral ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( )NO

Ausncia de reflexo culo-ceflico ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( )NO

Ausncia de respostas s provas calricas ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( )NO

Ausncia do reflexo da tosse ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( )NO

Apnia ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( )NO

3) Assinaturas dos Exames Clnicos ( os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo e / ou transplante )

1 Exame 2 Exame

Data: _____/_____/_____ Hora: ____:_____ Data :_____/_____/_____ Hora :_____:_____

Dr. :________________________________ Dr. :_________________________________

CRM:___________ Tel.:( )____________ CRM:_____________ Tel.:( )___________

End.:________________________________ End.:________________________________

Ass.:________________________________ Ass.:_________________________________

4) Exame Complementar : Indicar o exame realizado e anexar o laudo com identificao do mdico responsvel:

Arteriografia Cerebral ( )

Cintilografia Cerebral ( )

Doppler Transcraniano ( )

Eletroencefalograma ( )


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ANEXO III

Termo de Consentimento de Doao de rgos e Tecidos


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ANEXO IV

Ficha de informao de doador de mltiplos rgos

Ficha - 5

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

SISTEMA ESTADUAL DE TRANSPLANTES

Home Page: http://www.saude.sp.gov.br e-mail: [email protected]

INFORMAES SOBRE O DOADOR DE MLTIPLOS RGOS

RGCT:

Data : Hora : O.P.O.: Contato:

Telefone: Ramal: Telefone: Ramal:

Nome: Tipo Sangneo A B O AB

Idade: Sexo: Cor: Peso: Kg Altura: cm

Causa da Morte Enceflica:

Histria e evoluo clnica (incluir doenas auto-imunes, neoplasias, aneurismas, AVCs, IAMs, etc.)

Antecedentes: Diabetes no doador: Sim No Ignorado Parentes de 1 grau: Sim No Ignorado

HAS DPOC Drogas Outros

PCR min. Dias de UTI Intubado h: dias Permetro Torcico: cm

PA: X mmHg PAM mmHg Recebeu Sangue ou Hemoderivados: No Sim Especificar:

Diurese em 24 hs. ml Diurese: ml/Kg/hora

Drogas Vasoativas: Dopamina Dobutamina Noradrenalina Sim No mcg/Kg/min mcg/Kg/min mcg/Kg/min

Infeco: Sim No Local:

Antibitico 1: Antibitico 2: Antibitico 3:

dia (s) dia (s) dia (s)

Hemocultura positiva: Sim No Germe isolado:

Data Data RX Trax:

Hemoglobina TGO

Hematcrito TGP

Leuccitos Fos. Alcalina

Plaquetas Gama GT ECG:

Uria Bil. Total

Creatinina Bil. Direta

Na (Sdio) FiO2 ECO:

K (Potssio) PH

Glicemia PO2

CPK PCO2 Cateterismo:

CK MB Sat. O2 Amilase

Sorologia Resultado Sorologia Resultado

Chagas IgM IgG HIV

Anti-HCV HTLV I/II

HBs - Ag Toxoplasmose IgM IgG

Anti - HBs Citomegalovrus IgM IgG

Anti HBc VDRL

rgos e tecidos doados: Corao Pumo Fgado Pncreas Rim Intestino

Valvas Cardacas Pele Vasos Osso Msculo Tendo Crnea

Responsvel pelas informaes:

Data: Assinatura:

Ficha - 5





Ficha - 5





RGCT:

Data : Hora : O.P.O.: Contato:

Telefone: Ramal: Telefone: Ramal:

Nome: Tipo Sangneo A B O AB

Idade: Sexo: Cor: Peso: Kg Altura: cm

Causa da Morte Enceflica:

Histria e evoluo clnica (incluir doenas auto-imunes, neoplasias, aneurismas, AVCs, IAMs, etc.)

Antecedentes: Diabetes no doador: Sim No Ignorado Parentes de 1 grau: Sim No Ignorado

HAS DPOC Drogas Outros

PCR min. Dias de UTI Intubado h: dias Permetro Torcico: cm

PA: X mmHg PAM mmHg Recebeu Sangue ou Hemoderivados: No Sim Especificar:

Diurese em 24 hs. ml Diurese: ml/Kg/hora

Drogas Vasoativas: Dopamina Dobutamina Noradrenalina Sim No mcg/Kg/min mcg/Kg/min mcg/Kg/min

Infeco: Sim No Local:

Antibitico 1: Antibitico 2: Antibitico 3:

dia (s) dia (s) dia (s)

Hemocultura positiva: Sim No Germe isolado:

Data Data RX Trax:

Hemoglobina TGO

Hematcrito TGP

Leuccitos Fos. Alcalina

Plaquetas Gama GT ECG:

Uria Bil. Total

Creatinina Bil. Direta

Na (Sdio) FiO2 ECO:

K (Potssio) PH

Glicemia PO2

CPK PCO2 Cateterismo:

CK MB Sat. O2 Amilase

Sorologia Resultado Sorologia Resultado

Chagas IgM IgG HIV

Anti-HCV HTLV I/II

HBs - Ag Toxoplasmose IgM IgG

Anti - HBs Citomegalovrus IgM IgG

Anti HBc VDRL

rgos e tecidos doados: Corao Pumo Fgado Pncreas Rim Intestino

Valvas Cardacas Pele Vasos Osso Msculo Tendo Crnea

Responsvel pelas informaes:

Data: Assinatura:

Ficha - 5






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ANEXO V

Sugesto de Registros da Cirurgia de Extrao de Fgado

Cirurgio: 1. Auxiliar:

2. Auxiliar: Instrumentador(a):

Hora da Parada Circulatria: : h.

Hora da Hepatectomia: : h.

Hora da Colocao do Fgado no Gelo: : h.

Uso de Bypass: ( ) SIM. ( ) NO.

Soluo de Conservao:

Volume:

Presso:

Soluo de Conservao:

Volume:

Soluo de transporte:

Perfuso: ( ) BOA. ( )RUIM. ( ) LENTA. ( ) MANCHADA.

A - Normal: ( )

B - Heptica E ramo da Gstrica E: ( )

C - Heptica D ramo da Mesentrica Superior: ( )

D - Heptica E ramo da Gstrica E e Heptica D ramo da Mesentrica Superior: ( )

E - Outro ( Descrever ) : ( )

Artria Ilaca: ( ) SIM. ( ) NO.

Veia Ilaca: ( ) SIM. ( ) NO.

Bao: ( ) SIM. ( ) NO.

Mdico Responsvel: CRM:

INCLUDO

OUTROS COMENTRIOS

Veia PORTA A. HEPTICA DUCTO BILIAR

ANATOMIA ARTERIAL

PERFUSO na mesa

EQUIPE

PERFUSO in situ Veia PORTA Artria AORTA


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Anexo VI

DADOS DE NEFRECTOMIA

RGCT:

Data da extrao: Hospital: SPOT:

Cirurgio: Telefone:

Nome do doador:

Retirada com corao batendo Sim No Perfuso in situ S N

Retirada em bloco Sim No Lquido de preservao:

Clampeamento da Aorta Data: Hora:

Faa um esquema dos vasos renais, patchs, comprimentos e calibres:

Direito Esquerdo

Tempo de isquemia quente: min Tempo de isquemia quente: min

Incio de perfuso: h min Incio de perfuso: h min

Perfuso: Boa Regular Ruim Perfuso: Boa Regular Ruim

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