Apostila de Bacteriologia Clínica

TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICA

COLETA DA AMOSTRA

1. Interação: Orientação Laboratório - Médico – Paciente = Diagnóstico correto e seguro

2. Falhas na coleta: Leva a diagnósticos incorretos Deficiência no isolamento do verdadeiro agente infeccioso Dificuldade de recuperar importantes microorganismos Direciona a terapia à organismos contaminantes ou comensais Exemplo: K. pneumoniae (é um legítimo causador de pneumonia, mas também é encontrado colonizando

a nasofaringe)

3. Conhecimento: História natural e fisiopatologia da doença. Determina o tempo e local ideal da coleta Exemplo: Febre tifóde e exame de fezes (somente 1% dos pacientes apresentavam coprocultura positiva

após 3 dias hospitalizados).

- Cultura e Diagnóstico Sorológico da febre tifóide:

4. Instrumento: Swabs (evitar swabs de algodão porque contém resíduos de ácidos graxos e aginato de cálcio que

podem emitir produtos tóxicos inibindo algumas bactérias fastidiosas) Recipientes estéreis, recipientes com meios de transporte e seringas (anaeróbios).

5. Transporte: O mais rápido possível em recipientes e temperatura apropriados: com meios de transporte até 72 horas

e congelar (- 20 ou - 70ºC) acima de 4 dias em líquidos apropriados.

6. Organismos frágeis são suscetíveis à variações de temperatura e pH: Frágeis = S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, Salmonella, Shigella, H. influenzae,

Anaeróbios, Vírus, Mycoplasma, Chlamydia, Parasitos s/ preservativo (organismos frágeis que são suscetíveis a temperatura e pH devem ser evitados de se armazenar em geladeira).

Resistentes = Enterococcus, Pseudomonas, Streptococcus, Entéricos Staphylococcus, Leveduras, Fungos, Micobactérias, Legionella, C. difficile toxin.

7. Armazenamento: Urina, swabs, material de catéter e sangue com vírus = refrigeração Sangue com bactérias e fluido cerebroespinal = incubadores Material para pesquisa de fungos = temperatura ambiente Fezes e material respiratório = cuidado especial (critério do Laboratório), se armazenado a temperatura

ambiente a flora normal do local cresce inibindo o agente patogênico e se colocado em refrigeração pode destruir microorganismos frágeis como a Shigella.

Geralmente: Urina = Frasco estéril até 2 h, sob refrigeração até 4 h ou com ácido bórico após 4 h (evitar)Fungos e micobactérias = potes plásticos estéreis (não usar vidro) Anaeróbios = com tioglicolato de sódio Fezes = salina glicerinada ou Cary Blair

8. Meios de transporte: Mantém o estado original das amostras, preserva as bactérias viáveis, inibe o crescimento bacteriano

mantendo a quantificação, protege de secamento e oxigenação.

9. Tipos de meio de transporte: Amies Ana (qualquer tipo de bactérias), Amies Ana com carvão (amostras com antimicrobianos), Stuart

(bactérias fastidiosas), Cary Blair (fezes) e Parasitológico de fezes.

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Percentual de

pacientes com

culturas positivas

Semanas de infecção

Sangue

Aglutininas no soro

Fezes

Urina

mailto:cient%C3%[email protected]


10. Anaeróbios: Amostras inaceitáveis: Material coletado com Swab, Fezes e swab retal, Urina ceteterizada Coleta recomendada: Coleta com Seringa por aspiração, Sangue em frascos p/ hemocultura e recipientes

livres de oxigênio.

EXAME DIRETO

1. Importância Determina a qualidade e viabilidade da amostra Seleciona amostras contaminadas Direciona a cultura ou testes especiais Indica o tempo e temperatura de incubação Permite a observação de micélios, leveduras, parasitos, inclusões virais ou anaeróbios Pode antecipar a terapia antes da cultura

2. Amostra inviável: Material contaminado: Bactérias sem células de inflamação ou Escarro com > 10 células epiteliais, < 25

PMN/ campo. Transporte e coleta inadequada (impossibilita o isolamento): anaeróbios, organismos frágeis

3. Preparo: Tecidos: tocar a lâmina várias vêzes Swab: rodar sobre a superfície da lâmina Aspirados ou líquidos corporais:

gota direto sobre a lâmina sedimento do centrifugado (15 min.) camada espessa de material (escarro) citocentrifugação (com ou sem aditivos)

Utilizar material apropriado para visualização específica.

4. Material específico: Salina: visualizar a motilidade. Iodo: protozoários e ovos de helmintos intestinais; fungos e materias mucóides densos. KOH 40% : fungos; materiais mucóides densos ou com queratina. Tinta da India ou Nigrosina: visualizar cápsulas como nos Cryptococcus neoformans no líquor. Campo escuro: Formas delicadas como do T. pallidum

Coloração: estruturas celulares, capacidade tintorial, formas bacterianas e não bacterianas.

5. Coloração de Gram: Desenvolvida por Christiam Gram em 1884 Classifica as bactérias em dois grandes grupos Permite visualizar elementos microscópios como leucócitos, células epeiteliais, parasitos, etc. Sugere vários tipos de microorganismos permitindo a identificação presuntiva

ESPÉCIME DOENÇA SUSPEITA MICROORGANISMOS CARACTERÍSTICOSGarganta Difteria - Delicados bacilos Gram positivos pleomórficos

arranjados em forma de letras chinesasÚlcera oreofaringeal Doença de Vincent - Bacilos Gram negativos finos e em forma de espiralEscarroLavado Bronquial Aspirado transtraqueal

Pneumonia bacteriana

TuberculoseMicose pulmonar

- Variedade de bactérias - S. pneumoniae com cápsulas - Bacilos álcool ácido resistentes- Leveduras, pseudohifas ou hifas.

Ferida cutâneaDrenagem purulenta de cavidade subcutânea

Celulite bacteriana

Gangrena gasosa

Micetoma

- Vários tipos de bactérias- Espécies de anaeróbios- Bacilos Gram positivos sugestivo de Clostridium

perfrigens- Delicados filamentos gram positivos ramificados; Hifas

verdadeiras; Nocardia.Líquido Cerebroespinal Meningite bacteriana

Listeriose

- Pequenos bacilos Gram negativos pleomórficos (Haemophilus)

- Diplococos gram negativos (Neisseria meningitides)- Diplococos Gram positivos (Streptococcus pneumoniae)- Delicados bacilos Gram positivos

Urina Infecção por leveduras

- Pseudohifas ou leveduras.- Vários tipos bacterianos



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICAInfecção bacteriana

Material purulento uretral Gonorrhea - Diplococos gram negativos intracelulares

7. Técnica de preparo: Cobrir com Cristal Violeta 30 a 60 segundos e escorrer. Cobrir com Lugol fraco 60 segundos. Escorrer e descorar com álcool acetona até a solução escorrer límpida (+/- 10 segundos). Cobrir com Fucsina ou Safranina 30 a 60 segundos (60 seg. para anaeróbios) Lavar com água corrente e secar ao ar.

8. Cuidados especiais: Usar lâminas limpas e desengorduradas (não usar detergente) Filtrar os corantes se houver precipitação Não lavar entre o Cristal Violeta e o Lugol O lugol deve ser armazenado em frascos de vidro. Descorar a lâmina com tempo suficiente Culturas velhas e células mortas são sempre Gram negativas (perdem a capacidade de reter o corante) Organismos sob antibioticoterapia possuem morfologia e coloração atípica Validação do método com bactérias padrão

9. Resultado: Importante mencionar a presença e ausência de leucócitos e células epiteliais. Relatar a morfologia dos organismos e a capacidade tintotial no Gram. Número dos microorganismos: raros, poucos (+), moderado (++), muitos (+++ ou ++++). Mencionar bactérias intra ou extracelulares A quantidade de microorganismos observados na coloração direta deve ser proporcional a encontrada na

cultura.

10. Ziehl – Neelsen:Coloração específica para Bacilos Álcool Ácido Resistentes (B.A.A.R.)

Não fornece diagnóstico seguro, a correlação entre a baciloscopia e cultura é de 60 a 70%. Diagnóstico presuntivo de Tuberculose é dado com no mínimo 1000 bacilos/ml de escarro. Baciloscopia positiva associada a dados clínicos e raio-x é indicativo de doença ativa Inicia Terapia

11. Técnica de preparo: Cobrir com Fucsina e aquecer até a emissão de vapores por 5 minutos. Escorrer. Descorar com álcool ácido até a solução escorrer límpida. Cobrir com azul de metileno 60 segundos, lavar com água corrente e secar ao ar.

12. Causas de erro: Amostra insuficiente em quantidade e qualidade Uma única lâmina (triplicata) Esfregaços muito espessos ou delgados Processar várias amostras ao mesmo tempo Lâminas riscadas ou engorduradas Precipitado de Fucsina Super aquecimento da fucsina (cristalização) Descoramento excessivo com álcool ácido Não limpar a lente de imersão entre as amostras Visualização da lâmina

13. Resultado:Escala semi quantitativa (Ziehl - Neelsen):Resultado Visualização da lâmina

( - ) Ausência de B.A.A.R. em 100 campos obs. ( + )* Menos de 1 B.A.A.R. / campo em 100 campos observados. ( ++ ) 1 a 10 B.A.A.R./ campo em 50 campos obs. ( +++ ) Mais de 10 B.A.A.R./ campo em 20 campos observados

* Convém solicitar nova amostra.Evitar usar positivo e negativo no resultado do laudo, somente a baciloscopia junto com a clínica e exames adicionais fornecem o diagnóstico positivo.




CULTURAS DE SECREÇÃO VAGINAL1.Definição: Vaginites:possuem processo inflamatório, com presença de polimorfonucleados. É o caso de infecções

por C. Albicans e T. vaginalis Vaginoses: São vaginites não específicas. Não possuem um processo inflamatório, e há ausência de

polimorfonucleados.

2.Principais microorganismos envolvidos em vaginites: Virus Fungos: Candida albicans, C. parapsilopsis, C. tropiclais, Torulopsis glabrata Protozoários: Trichomonas vaginalis Bactérias: Bacilos Gram negativos (geralmente flora fecal), Estafilococos ( Staphylococcus aureus),

Neisseria gonorrhoeae, Estreptococos hemolíticos, Haemophylus ducreyi, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis.

Flora: ENPC (++), Enterococos (++), Enterobacteriacae (+), Microaerófilos e anaeróbios (-) Lactobacilos ( Bacilos de Döderlein, Bacilos difteroides, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Leptotrix, Fusobacterium, Mycoplasmas.

3. Epidemiologia: Ocorrem quando lactobacilos que produzem peróxido de hidrogênio começam a decrescer em número;

com esse declínio e alteração do pH outras bactérias encontram um ambiente propício para o desenvolvimento.

4.Flora: Os microorganismos da flora são de fundamental importância na cultura de secreção vaginal; estes

devem ser sempre observados quanto à presença/ausência e quantidade.

Dificuldade em estabelecer padrões: gravidez; menopausa; tipo de técnica empregada; diferenças sócio econômicas; hipoestrogenismo (pós menopausa e pós parto; atrofia epitelial após uso prolongado de contraceptivos orais).

Padrão Lactobacilar: Presença de Bacilos Gram positivos com morfologia sugestiva de lactobacilos raros elementos polimorfonucleados pouca a moderada quantidade de células epiteliais

Padrão vaginites: presença de vários a numerosos polimorfonucleados pode haver presença de lactobacilos está associado á presença de leveduras, protozoários ou bactérias.

Padrão anaeróbio: bolhas de gás presentes no bacterioscópio ausência de lactobacilos e polimorfonucleados

Padrão intermediário: pouca ou nunhuma flora bacteriana ausência de lactobacilos ausência de polimorfonucleados quadro sugestivo de transição de flora por distúrbio hormonal ou tratamento com antimicrobianos.

Qualquer alteração na flora pode vir a ser de interesse clínico e deve ser mencionada no resultado.

5. Bactérias aeróbias:5.1.Cocos: Provocam corrimentos purulentos e de odor moderado incidência 4-22% Espécie importantes: Estreptococos hemolíticos: quantidade; identificação e antibiograma. Atentar para Streptococcus

agalacticae (grupo B) em gestantes e Streptococcus pyogenes (grupo A). S. pneumoniae quantidade, identificar e antibiograma. Estreptococos não hemolíticos:. Enterococos somente culturas puras em quantidade moderada/grande:

identificar e antibiograma. Neisseria gonorrhoeae: positivo ou negativo com antibiograma (-lactamase)



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICA Staphylococcus aureus: tratando-se de uma cultura pura em quantidades moderadas/grandes: isolar;

identificar e antibiograma.

5.2.Coliformes: São bacilos gram negativos. Como podem ser encontrados na pele da região do períneo e genitálias

(principalmente E. coli) há muita discussão quanto ao seu valor em culturas de secreções vaginais. Mencionar a quantidade se for moderada/grande, pode ser indicativo de má higiene e vir a provocar um

vaginite; se a mesma já não estiver instalada (polimorfonucleados).

5.3.Bacilos Difteróides: Bacilos gram positivos, morfologicamente semelhantes aos bacilos de Döderlein, porém mais finos Lembram “palitos de fósforo com duas cabeças” Considerados flora normal na mulher infante e pós menopausa Estão associados a corrimentos vaginais clinicamente sem especificidade

5.4. Gardnerella vaginalis Descrita ionicialmente em 1955 por Gardner e Dukes e em 1955 isolada por Ohm em mulheres

assintomáticas, supondo-se que façam parte da flora normal. Bactérias gram negativas (inicialmente do gênero Haemophilus);oxidase negativa e catalase negativas;

colônias -hemolíticas em ágar sangue humano. Infecção rara da pré-puberdade e pós-menopausa. Reação inflamatória epitelial, pois é uma infecção essencialmente da superfície da mucosa vaginal.

( Combinação de aminas e ácidos orgânicos produzidos por esta bactéria causam esfoliação do epitélio celular vaginal, resultando em exsudato não inflamatório).

6.Fungos;O gênero mais freqüente é Candida. Outros gêneros tem sido mencionados como causadores de vaginites como Saccharomyces e Geotrichum. Corrimento inodoro, muito pruriginoso 1/3 das pacientes com candidíases não apresentam sintomas Infecção com alto grau de rescidivas: tratamento em pequenas doses abstinência sexual não observada parceiro não tratado uso prolongado de contraceptivos orais diabetes gravidez

7.Dados Clínicos: aspecto da mucosa, quantidade de secreção, prurido, odor, cor, pH, uso de antimicrobianos, contraceptivo

oral, idade, periodo menstrual, histórico de aborto, microscopia a fresco, coloração de Gram, cultura.

8.Causas de exames laboratoriais negativos: A intensidade com a qual o epitélio vaginal descama varia direta e proporcionalmente com a qualidade e

duração da ação esteróide observada na atividade estrogênica combinada a progesterona ou a androgênios. Desta forma o resídua vaginal encontra-se clinicamente aumentado na segunda fase do ciclo, isto ocorre como causa da citólise, aumento da colonização lactobacilar (a citólise celular reduz o pH) e os lactobacilos se proliferam, aumentado o “corrimento”.

9.Cultura de Secreção vaginal: Com relação à cultura de secreção vaginal são cultivados e realizados antibiograma de N. gonorroeae,

Estreptococos hemolíticos (principalmente S. pyogenes e S. agalacticae) e Haemophylus spp. Outros M.O. devem ser mencionados e realizado um antibiograma apenas quando encontrados em

médias/grandes quantidades: Staphylococcus aureus Enterobactérias Estreptococos não Hemolíticos

Com base nestes dados seguimos com o roteiro básico de cultura;

9.1. Coleta: no momento da coleta realizar um exame do material a fresco para verificação de presença de Trichomonas vaginalis. Exames pela coloração de Gram podem ser realizados para a pesquisa de T. vaginalis mas dar preferência ao exame a fresco. Quando enviados ao laboratório sempre em meios de transporte adequados e dentro de 18 horas. É sempre bom lembrar o quão fastidiosas e sensíveis são as Neisserias.

9.2. Fazer um esfregaço do material em lâmina para a coloração de Gram. Secar em estufa; fixar e corar. Observar e anotar: Quantidade de epitélio; leucócitos e hemácias. Atentar para flora mista (bacilos g-; cocos g+; bacilos g+; etc.) Anotar a quantidade.



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICA Atentar para “Clue cells” (Gardnerella vaginalis)

9.3. Semear : ágar Chocolate; ágar Thayer Martin; ágar Sangue. Se possível semear um ágar Sabouraud.Realizar esta semeadura da seguinte maneira:

A estria 01 é realizada com o próprio Swab. Estria 02 com um lado de uma alça de platina flambada e resfriada e estrias 03 e 04 com o outro lado da alça de platina.Esta metodologia de semeadura deve-se aplicar principalmente nos meios não seletivos (ágar sangue e chocolate), pois propicia uma visualização de quantidade de um determinado M.O.. A leitura efetua-se após 24-48 horas levando-se em conta os seguinte parâmetros:

9.4. RESULTADOS: Trichomonas vaginalis: positivo ou negativo Haemophyllus: quantidade; identificação e antibiograma Leveduras: Mencionar quantidade e identificação a nível de espécie (Cândida spp.) Lactobacilos: mencionar apenas quantidade ou de acordo com o pedido médico. Gardnerella vaginalis: quantidade e identificação. Enterobactérias: tratando-se de uma cultura pura em quantidade moderada/grande: isolar; identificar

(gênero e espécie) e antibiograma.

Volto a frisar que este esquema é direcionado para culturas de secreção vaginal. Culturas de secreção uretral tanto femininas como masculinas têm um outro enfoque visto que a presença da flora não é tão intensa. Nestas culturas são as Neisserias e eventuais M.O. que venham a crescer em grandes quantidades e sendo culturas puras de maior importância (ex.: Staphylococcus aureus e Enterobactérias).


RAROS OU + POUCOS OU ++ MODERADO OU +++

MUITOS OU ++++

01

02

03

04



COCOS GRAM POSITIVOSEstafilococos / Estreptococos

1. Prova da catalase : 2 H2O2 2H2O + O2

2. TaxonomiaMicrococcaceae Streptococcaceae Planococcus Streptococcus TetragenococcusMicrococcus Enterococcus GlobicatellaStomatococcus Aerococcus HelcococcusStaphylococcus Lactococcus Peptococcus Leuconostoc Peptostreptococcus Pediococcus Ruminococcus Gemella Coprococcus Alloiococcus Sarcina Vagococcus

3. Staphylococcus:S. aureus S. cohnii S. auricularisS. epidermidis S. xylosus S. equorumS. saprophyticus S. saccharolyticus S. delphiniS. haemolyticus S. caprae S. felisS. warneri S. pulvereri S. muscaeS. hominis S. intermedius S. piscifermentansS. simulans S. hyicus S. vitulusS. lungdunensis S. chromogenes S. carnosusS. capitis S. sciuri S. caseolyticusS. schleiferi S. gallinarum S. KloosiiS. pasteuri S. lentus S. arlettae

4. Estafilococos: Cocos gram positivos, Imóveis, Não esporulados, Diâmetro de 0,7 a 1,2 m, catalase positiva.

5. Staphylococcus aureus: Infecções supurativas superifciais, Infecções urinárias, Meningites, Abcessos pulmonares, Osteomielites,

Síndrome de choque tóxico, Septicemias, Infecções hospitalares (MRSA).

6. Staphylococcus epidermidis 40% das endocardites bacterianas, Bacteremia neonatal, Speticemias, Pós operatórios cardíacos.

7. Staphylococcus saprophyticus 2º agente mais isolado em ITU

8. Coagulase negativos: Incidência de bactérias encontradas no norte da Carolina: S. epidermidis (64%), S. haemolyticus (13%),

S. hominis (7%), S. warnei (4%), S. lugdunensis (2,8%), S. simulans (2%).

9. Fatores de virulência: Enzimas extracelulares: Coagulase, Lipase, Hialuronidase, Estafiloquinase, Nuclease, Fosfatase,

Dnase, Penicilinase, Lisosina. Toxinas: Citolíticas, Alfa, Beta e Delta (hemolisinas), Leucocidina, Enterotoxina A, B, C, D e E, TSST-1,

Esfoliativa.

10. Meios de cultura seletivos: Chapman, Manitol Salt Ágar, Staphylococcus 110, Baird Parker com gema de Ovos e Telurito.

11 . Prova da coagulase: Material: Plasma de coelho com EDTA: Coagulase Ligada: Lâmina, Coagulase Livre: tubo AGLUTINAÇÃO EM LÁTEX

12. Coagulase: S. intermedius, S. hyicus e S. delphin são coagulase positivos Falsos resultados dependendo do tipo de plasma e a incubação São descritos resultados falso negativo com o teste em lâmina Relação entre o teste de coagulase em tubo e aglutinação em látex




Sensibilidade e especificidade dos diferentes testes para identificação de Estafilococos:

ESPECIFICIDADE SENSIBILIDADEAspecto morfológico 95,1% 92,0%Coagulase em tubo (CT) 100,0% 100,0% (99,5%) DNase 98,2% (99,1%) 96,9%Staphclin (látex) 98,2% (99,1%) 97,7%* Duas cepas (das 224 analisadas) foram CT - , DNase e Látex +.

13. Coagulase em Látex:Vantagens:

Fornece diagnóstico precoce antecipando a antibioticoterapia Seleciona S. aureus em amostras contaminadas Têm alta especificidade e boa sensibilidade

Desvantagens: Podem ocorrer reações duvidosas (fracamente positivas) Pode ocorrer falso positivo com algumas cepas de S. saprophyticus 2% de amostras CT negativas produzem proteína A 50% das cepas de S. aureus MRSA têm deficiência de proteína A Algumas amostras podem apresentar autoaglutinação

Observações: Não é uma reação antígeno - anticorpo Uma aglutinação bem evidente (4+) identifica presuntivamente o S. aureus Aglutinação fraca ou duvidosa deve ser confirmada com CT

14. Identificação dos estafilococos:

15. Streptococcus: Os estreptococos são anaeróbios facultativos, crescem melhor em condições anaeróbias, Oxidase -. Metabolismo fermentativo com produção de ácido lático.


Staphylococcus aureus

Cocos Gram positivos

Catalase

StreptococcaceaeMicrococcaceae

Coagulase

Oxidase / Bacitracina

Micrococcus Staphylococcus Coagulase Negativo

Novobiocina

-+

-+

- /R+ / S

RS

Staphylococcus saprophyticus

Staphylococcus Coagulase Negativo(Staphylococcus epidermidis)

Provas complementares:• Hemólise - pigmento• Termonuclease• DNase• Fermentação Manitol• Enterotoxinas

Provas complementares:• OF glicose em • anaerobiose -• Lisostafin e• Furazolidine R

Provas complementares:• Fermentação de carboidratos• Produção de urease• Produção de fosfatase alcalina



16. Classificação de Lancefield:ESPÉCIE GRUPO LANCEFIELD HEMÓLISE TERMOS

S. pyogenes A Beta Grupo A S. agalactiae B Beta Grupo BS. equisimilis C Beta Grupo CS. bovis D Alfa, nenhuma Não enterococo E. faecalis D Alfa, Beta, nenhuma EnterococoE. faecium D Alfa, Beta, nenhuma Enterococo E. durans D Alfa, Beta, nenhuma Enterococo

Outras espécies F,G Alfa, Beta, nenhuma S. pneumoniae - Alfa Pneumococo

S. anginosus - Alfa, nenhuma ViridansS. mutans Alfa, nenhuma Viridans S. salivarius - Alfa, nenhuma Viridans

17. Classificação Britânica: ESPÉCIE GRUPO DESIGNINAÇÃO

S. pyogenes - Grupo A S. agalactiae - Grupo B I Grupo piogênicoS. equi, S. dysgalactiae - Grupo CGrupo G

S. bovis, S. equinus - Grupo D II Grupo S. bovis

S. mitis, S. sanguis - Viridans III Grupo S. mitisS. pneumoniae S. mutans - Viridans IV Grupo S. mutansS. sobrinus, S. macacae, S. rattus

S. salivarius - Viridans V Grupo S. salivariusS. thermophilus, S. vestibularis

S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus VI Grupo S. milleri

S. suis, S. pleomorphus VII Espécies não filiadas

18. Fatores de virulência dos Streptococcus:ANTÍGENOS ENZIMAS TOXINAS

Complexo polissacarídeo Estreptolisina O e S Eritrogênica (febre escarlate)Capsula Hialuronidase HemolisinasProteína M Estreptoquinase Fator impermeável PneumolisinaAntígenos T e R AutolisinaSubstância C DNase

Fator CAMPNeuraminidaseProtease A

19. S. pyogenes Grupo A: Infecção mais comum é a faringite em crianças de 5 a 15 anos Complicações: Febre reumática, Glomerulonefrite Patologia cardíaca (endocardio, pericárdio, válvulas cardíacas), Sinusite, Síndrome do choque tóxico,

Infecções piodermais (impetigo, celulite, erisipela), Febre escarlate.

20. S. agalactiae Grupo B: Maior causa de doenças neonatais e perionatais, Coloniza assintomaticamente a vagina em 5-35% dqas

mulheres grávidas, Bacteremia, pneumonia, meningite, choque séptico e neutropenia. Infecções em mulheres pós parto: endometrites, bacteremias e bacteriúria assintomática durante e após

gravidez. Infecção urinária em mulheres grávidas, Cistite e pielonefrites, Pode causar a síndrome do choque tóxico

associado com o grupo A, Importância em pacientes imunodeprimidos.



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICA21. S. equisimilis - Grupo C: Faringites, celulites, meningites, pneumonia, osteomielites, artrite séptica, endocardite.22. S. bovis e S. equinus Grupo D: Alfa ou não hemolítico (sangue de carneiro), beta hemolítico (sangue de coelho). S. equinus com animais, raramente causa endocardite em humanos. S. bovis é associado com carcinoma de cólon em humanos. Produzem endocardite, infecções no trato urinário, abscessos. São suscetíveis a penicilina (diferenciando dos enterococos) São positivos para bile esculina mas negativos para cresecimento em 6,5% de NaCl e PYR. S. bovis é muito semelhantes ao S. salivarius (diferenciados pela não produção de urease).

23. S. milleri (taxonomia Britânica) ou S. anginosus, S. constellatus e S. intermedius (taxonomia Americana) Grupo F: Alfa, beta ou não hemolíticos, causam severas inferções supurativas incluindo celulites, abscessos

profundos, bacteremia, osteomielite, endocardite.

24. Grupo G: Parte normal da flora gastrointestinal, vaginal, orofaringeal e da pele, causam otite, faringite, celulites,

osteomielite, tromboflebites, endocardites e meningites (pacientes Aidéticos).

25. S. pneumoniae: Principal virulência é a capsula de polissacarídeo, Mais de 80 tipos de antígenos capsulares, Doença

associada a problema broncopulmonar ou imunidade humoral comprometida, Maior causa de pneumonia, bacteriana adquirida, Maior causa de meningites em adultos, Ocorre em 20-50% dos casos de otite média aguda, Associado com sinusite, Importante patógeno em pacientes infectados por HIV.

26. Viridans: Alfa e não hemolíticas, Parte da flora normal do trato respiratório superior e urogenital, Causa de 20-40%

das endocardites subagudas, Copmplicações envolvem abscessos paravalvular e glomerulonefrites, Muitas espécies associadas com carie dentária (S. mutans produzem glicosiltransferases que hidrolizam 31a sacarose dentária).

27. Enterococcus: Residentes da flora gastrointestinal e biliar, encontrado em baixo número na vagina e uretra masculina. Importante causa de infeções adquiridas em Hospitais. Resistentes a penicilina, cefalosporinas, aminoglicosídeos e vancomicina. São diferenciados dos Streptococcus pelo crescimento em NaCl 6,5%. E. faecalis é o mais frequentemente isolado 80-90% E. faecium em segundo lugar com 10-15% das infecções. Causam infecções urinárias complicadas, bacteremia, endocardites , infecções pélvicas. Têm sido associados com cistites, pielonefrites, prostatites e abscessos perinefricos.

28. Aerococcus: Oportunistas associados com água, vegetais, ar. Têm sido isolados em pacientes com osteomielites, endocardites, menigites e outras infecções. Crescem normalmente em tétrades quando em caldo. Facilmente confundidos com o grupo viridans e enterococos.

29. Identificação:


- Hemólise Sem Hemólise- Hemólise

PYRBacitracina *

Optoquina Bile esculina

Streptococcinão hemolítico

PYR NaCl 6,5% (Caldo M.T.S . ou S.F.)

Grupo DEnterococcus

Streptococcuspneumoniae Bile esculina

Grupo Viridans

S. pyogenes Grupo A

Hidrólise hipuratoCAMP teste

S. agalactiae Grupo B

Bile esculina

Streptococcus Hemolítico não Grupo A,B,C

+ S

+

- R

-

-

+

+-S R

-+

+

-


TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICA R = Grupo A e B

* Recomendado fazer junto o teste de sensibilidade ao Sulfametoxazol/Trimetoprim: S = Grupo C e D

BACILOS GRAM NEGATIVOS

FAMILIA : ENTEROBACTERIACEAE

1. Introdução: Bactérias mais frequentemente isoladas em laboratórios clínicos, fazem parte da flora normal humana.

2. Características: Bacilos gram –negativos, Móveis ou imóveis, Anaeróbicos facultativos, Fermentadores da glicose (com ou

sem produção de gás), Catalase positiva, Reduzem Nitrato a Nitrito (com exeção de Enterobacter agglomerans e algumas espécies de Serratia e Yersinia), Crescimento em meios simples e seletivos (CLED e McConkey), Morfologia variada.

3. Provas Bioquímicas: Identificação parcial através de características morfológicas em meios seletivos (CLED /McConkey) Colônias puras = meios diferenciais.

- TSI = glicose; sacarose; lactose; gás e H2S- Rugai: glicose, triptofano H2S, gás, urease, indol- Rugai c/ lisina: glicose, triptofano, H2S, gás, indol, motilidade e lisina.- EPM: glicose, gás, H2S, urease e triptofano.

4. Lactose / ONPG: Lactose = glicose + galactose ONPG (o- nitrofenil-beta-D-galactopiranoside) = molécula semelhante a lactose, a glicose é substituída

pelo grupo o-nitrofenil, é usado para detectar a beta-galactosidase e a reação ocorre mais rápida que a fermentação da lactose (não substitui a fermentação da lactose porque detecta somente a enzima beta-galactosidase).

5. Sistema Rb( Reações bioqímicas): Definida estatisticamente por computador

1. Biotipo - código numérico2. Biótipos: <95% : complementar com outras provas bioquímicase/ou serologia

KIT DE ENTEROBACTÉRIAS:RUGAI OU EPM

Triptofano-Glicose -Gás-H2S

LMI- Motilidade- Indol- Lisina

MIO- Motilidade- Indol- Ornitina

RHAMNOSE CITRATO

7. Leitura dos códigos no catálogo:

TRI – LAC – H2S GLI – GÁS – LIS IND – ORN – MOT CIT – RHA5 3 1 5 3 1 5 3 1 3 1

TRI = triptofano, LAC = lactose, GLI = Glicose, LIS = lisina, IND = indol, ORN = ornitina, MOT = motilidade, CIT = citrato, RHA = rhamnose.

Marcar e somar somente os positivos. Exemplo:TRI – LAC – H2S GLI – GÁS – LIS IND – ORN – MOT CIT – RHA

5 3 1 5 3 1 5 3 1 3 1

CÓDIGO: 3 9 9 1CÁTALOGO: Escherichia coli (99,7 %)

8. Utilização dos Hidratos de Carbono: Adonitol Galactose Rafinose XiloseArabinose Lactose Rhamnose TrealoseCelobiose Levulose Salicina SacaroseDextrose Maltose Sorbitol DulcitolMelobiose Manitol Inositol Manose

9. Descarboxilação de Aminoácidos: Caldo Mueller Descarboxilase com Aminoácido Semi-sólido (não necessita selar c/ vaselina) Incubar 35-37ºC / 18-24 horas Interpretação: negativo = coloração amarela, positivo = coloração purpura original do meio.LABORCLIN Produtos para Laboratórios Ltda. SAC 0800-410027 - e-mail: cientí[email protected] – www.laborclin.com.br



10. Prova de Voges-Proskauer: Meio de Clark-Lubs Incubar 35-37ºC por 24 horas 1 ml do Caldo + 0,6ml de alfa-naftol + 2ml de KOH 40% Interpretação após 15 minutos: positivo = anel cor de rosa, Negativo = sem alteração visível

12. Prova da Utilização do Malonato: Caldo Malonato Incubar 35-37ºC por 24-48 Hrs. Interpretação: positivo = coloração azul, Negativo = sem alteração de cor

NÃO FERMENTADORES

1. Características: Bactérias gram negativas aeróbicas Não esporuladas Possuem a capacidade de metabolizar carbohidratos pela via oxidativa, por este motivo também

denominados como oxidativos ou sacarolíticos.

2. Localização: Solo, água, plantas, matéria orgânica em decomposição e alimentos. A nível hospitalar já foram isolados em nebulizadores, soluções salinas e cateteres. São freqüentemente resistentes a agentes anti-sépticos como a clorhexidrina e compostos de amônio

quaternário.

3. Incidência e Infecções: Formam aproximadamente 15% dos bacilos gram negativos isolados em laboratórios clínicos. Os mais freqüentemente isolados são a Pseudomonas ssp, o Acinetobacter ssp e a Stenotrophomonas

maltophilia (antes Xantomonas). A Pseudomonas aeruginosa é a espécie mais isolada do gênero, sendo ela incomum na flora normal

humana ( 4-12% das pessoas têm a P. aeruginosa presente na flora fecal). Algumas das infecções frequentes são a septicemia, meningite, osteomielitis, conjuntivite, otite média e

pneumonias. Eram considerados como oportunistas ou fruto de contaminações, mas com o aumento do número de

infecções hospitalares devido a internações prolongadas e imunodeprimidos, estes microorganismos tendem a ter um papel cada vez mais representativo dentro do laboratório clínico, tanto em infecções como quando isolados de equipamentos e líqüidos hospitalares.

4. Gênero Pseudomonas: São aeróbios estritos Crescem bem em meios comuns, sem exigências nutricionais. A maioria das espécies crescem em MacConkey. Em ágar sangue de carneiro a maioria dos isolados são -hemolíticos e produzem uma típica coloração

“verde metálica”, sendo que algumas espécies podem apresentar um aspecto mucóide. Em ágar McConkey a síntese de piocianina pela P. aeruginosa confere às colônias um aspecto azul-

esverdeado. A síntese de piocianina pela P. aeruginosa é uma característica apenas desta espécie e é notada principalmente em ágar Muller-Hinton e ágar cetrimide.

Cepas de P. fluorescens e P. putida não produzem piocianina e não crescem a uma temperatura de 42ºC.

5. Gênero Acinetobacter: São cocobacilos da família Neisseriaceae. Caracteristicamente dispostos aos pares, gram negativos, imóveis. Fazem parte da flora cutânea humana e estão amplamente distribuídos na natureza. São identificados 12 grupos (genospécies) de Acinetobacter; sendo a espécie mais isolada o

Acientobacter baumanii. Em ágar McConkey pode apresentar características de organismos lactose positivo por ser este

microorganismo sacarolítico. Tem se destacado como patógeno emergente, freqüentemente envolvido em graves surtos de infecções

nosocomiais.

6. Gênero Stenotrophomonas: A Stenotrophomonas maltophilia é o terceiro bacilo gram negativo não fermentador mais isolado em

laboratórios clínicos. A S. maltophilia não é considerada como parte da flora humana normal, mas pode colonizar pacientes

hospitalizados, principalmente aqueles expostos a equipamentos contaminados ou tratados com



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICAantibióticos para os quais este microrganismo é resistente. Estes antibióticos incluem cefalosporinas, penicilinas, imipinem e os aminoglicosídios.

7. Identificação presuntiva das três bactérias Não Fermentadoras (N.F.) mais isoladas na clínica: Coloração de Gram Prova da oxidase Motilidade – Redução de Nitrato a nitrito OF Glicose

Pseudomonas aeruginosa: 70% dos N.F. isolados na clínica

Acinetobacter spp: Segundo N.F. mais isolado na clínica

Stenotrophomonas maltophilia: Terceiro N.F. mais isolado na clínica.

P. aeruginosa Acinetobacter spp S. maltophiliaOXIDASE + - -MOTILIDADE + - +NITRATO + - + ou -OF GLICOSE + + (A. baumanii) ou - + ou -GRAM Bacilos Cocobacilos BacilosPIGMENTO Piocianina Sem AmareloOUTRAS Cetrimide 42ºC - Lisina + , DNAse +

8. Identificação bioquímica: Reação da Oxidase: o CDC recomenda uma solução a 0,5% de tetrametil-parafenil N-diamina

hidroclorídrico que em presença da enzima citocromo C forma um produto de coloração azul.

Meio de Oxidação-Fermentação (OF): o meio de OF diferencia e classifica Bacilos Gram Negativos com base no mecanismo oxidativo ou fermentativo de metabolização de carbohidratos pela bactéria. Com auxilio desta técnica demonstra-se que, quando uma bactéria é inoculada em 02 tubos contendo um meio viável e um determinado carbohidrato, e sendo um dos meios cobertos com vaselina ou óleo mineral (para excluir o contato do meio com oxigênio) e deixando-se um segundo tubo descoberto em contato com oxigênio pode-se determinar o caráter fermentativo ou oxidativo do microorganismo. Os microorganismos que utilizam-se da via oxidativa para degradar o carbohidrato presente no meio produzem uma reação ácida no meio não coberto com vaselina, enquanto que microorganismos que utilizam-se da via fermentativa produzirão uma reação ácida em ambos os meios. Organismos que não produzem uma reação ácida em ambos os meios são chamados inertes. A reação se identifica pela viragem de um indicador ácido-base que torna-se amarelo quando o pH diminui, não ocorrendo a metabolização do carbohidrato meio permanece com a cor original.

Motilidade: capacidade do microorganismo em mover-se por um meio contendo 3% de ágar, deve ser inoculado somente a 4 mm da base. Algumas cepas necessitam de 48 h e outras à 25ºC.

Redução de Nitrato: resultado positivo é dado pelo desenvolvimento de cor vermelha com adição do reativo ácido sulfanílico e alfa naftilamina. Quando não há desenvolvimento de cor vermelha o resultado é negativo ou a redução do nitrato ocorreu antes da formação de compostos denitrificantes, neste caso deve ser adicionado uma pequena quantidade de zinco que indicará se houve uma redução inicial de nitrato (desenvolve coloração vermelha).

Ágar Cetrimide: o ágar cetrimide possui em sua composição uma amônia quaternária que age como um agente seletivo para a Pseudomonas aeruginosa, favorecendo assim o crescimento deste microorganismo e inibindo o crescimento de outros bacilos gram negativos. O ágar Cetrimide também é indicado para a observação da produção da piocianina.

Produção de Pigmento: o ágar Proteose Peptnone 3 estimula a produção de fluoriceina pelas culturas de Pseudomonas e inibe a formação de piocanina enquanto que o Ágar Peptone estimula a produção de piocianina e inibe a formação de fluoriceina. Estes pigmentos difundem-se das colônias para o ágar. A fluoreceina elaborada no ágar Proteose peptone 3 é de coloração amarela fluorescente e a piocianina no ágar Proteose é de coloração azul. A pioverdina pode ser demonstrada em Flo ágar e luz ultravioleta.

Provas adicionais: descarboxilção de determinados aminoácidos, desaminação da uréia, hodrólise da esculina, DNAse, indol e outras.




9. Modificações taxonômicas da família Pseudomonadaceae de interesse clínico:

DENOMINAÇÃO ATUAL DENOMINAÇÃO ANTERIORGrupo I:Pseudomonas aeruginosa P. pyocyanea, Bacterium aeruginosum, B. aeruginosaPseudomonas fluorescens P. aureofaciens, P. lemonnieri, P. chlororaphis, P. margialisPseudomonas putida P. ovalisPseudomonas stutzeri CDC grupo Vb-1Pseudomonas mendocina CDC grupo Vb-2CDC grupo Vb-3Pseudomonas alcaligenes -Pseudomonas pseudoalcaligenes -Pseudomonas sp grupo 1 -

Grupo II:Burkolderia cepacia Pseudomonas cepacia, P. multivorans, P. kingae, CDC EO-1Burkolderia gladioli Pseudomonas gladioli, P. marginataBurkolderia mallei Pseudomonas malleiBurkolderia pseudomallei Pseudomonas pseudomalleiRalstonia pickettii Pseudomonas pickettii, Burkolderia pickettii

Grupo III:Comamonas acidovorans Pseudomonas acidovorans, P. desmolytica, P. indoloxidansComamonas testosteroni Pseudomonas testosteroni, P. desmolyticaComamonas terrigena -Acidovorax delafieldii Pseudomonas delafieldiiAcidovorax facilis Hidrogenomonas facilisAcidovorax temperans -

Grupo IV:Brevundimonas diminuta Pseudomonas diminuta, CDC IaBrevundimonas vesicularis Corynebacterium vesiculare, Pseudomonas vesicularis

Grupo V:Stenotrophomonas maltophilia Pseudomonas maltophilia, Xantomonas maltophilia, CDC IStenotrophomonas africana -

Grupo ácido nucleico homólogo não conhecido:Chryseomonas luteola Pseudomonas luteola, Cryseomonas polytricha, CDC Ve-1Flavimonas oryzihabitans Pseudomonas oryzihabitans, P. lacunoges, CDC Ve-2Sphingomonas paucimobilis Pseudomonas paucimobilis, CDC IIk-1Pseudomonas-like grupo 2 CDC grupo IVdCDC grupo WO-1 -Shewanella putrefaciens Pserudomonas putrefaciens, Alteromonas putrefasciens,

Achromobacter putrefasciens, CDC Ib-1, Ib-2

10. Modificações taxonômicas de interesse clínico:

DENOMINAÇÃO ATUAL DENOMINAÇÃO ANTERIORFamília Methylococcaceae:Methylobacterium spp -Methylobacterium mesophilicum Pseudomonas mesophilica, P. extorquensRoseomonas spp -Roseomonas gilardii -Roseomonas cervicalis - Roseomonas fauriae -Balneatrix alpica -

Família Alcaligenaceae:Alcaligenes xylosoxidans xylosoxidans Alcaligenes xylosoxidans denitrificans, Achromobacter

xylosoxidans , CDC IIIa e IIIb.Alcaligenes xylosoxidans denitrificans Alcaligenes denitrificans denitrificans, CDC Vc Alcaligenes faecalis Alcaligenes odorans, CDC VIAlcaligenes piechaudii -Bordetella pertussis - Bordetella parapertussis -Bordetella bronchiseptica Alcaligenes bronchiseptica, A. bronchicanis, Bordetella

bronchicanis, Brucella bronchiseptica



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICABordetella avium e Bordetella hinzii -Bordetella holmseii CDC NO-2

Família Rhizobiaceae:Agrobacterium radiobacter Agrobacterium tumefaciens, CDC Vd-3

Família Flavobacteriaceae:Chryseobacterium indologenes Flavobacterium indologenes, CDC IIb Chryseobacterium meningosepticum Flavobacterium meningosepticum, CDC IIaEmpedobacterium brevis Flavobacterium breveCDC grupos IIe, IIg, IIh, IIi -Weeksella virosa Flavobacterium genitale, CDC grupo IIfBergeyella zoohelcum Weeksella zoohelcum, CDC grupo IIj Myroides odoratus, M. odoratimimus Flavobacterium odoratum, CDC M-4f

Taxonomia incerta:Ochrobactrum anthropi Achromobacter spp. biotipos 1 e 2, CDC Vd-1e Vd-2 Achromobacter grupos B, E, F -Oligella urethralis Moraxella urethralis, CDC grupo M-4Oligella ureolytica CDC IVeCDC grupo IVc-2 -Sphingobacterium multivorum Flavobacterium multivorum, CDC IIk-2Sphingobacterium spiritivorum Flavobacterium spiritivorum, Sphingobacterium versatilis,

CDC Iik-3Moraxella lacunata -Moraxella osloensis -Moraxella nonliquefasciens -Moraxella phenylpyruvica CDC M-2Moraxella atlantae CDC M-3CDC grupo EO-2 -CDC grupo EO-3 -Psychrobacter immobilis -Gilardi Rod grupo 1 -Branhamella catarrhalis Moraxella catarrhalisNeisseria weaveri CDC grupo M-5Neisseria elongata nitroreducens CDC grupo M-6 Acinetobacter calcoaceticus A. calcoaceticus var. anitratus, A. anitratusAcinetobacter baumannii Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus, A. anitratus,

A. calcoaceticusAcitetobacter haemolyticus Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus, A. anitratus, A.

calcoaceticus var. lwoffii, A. lwoffiiAcinetobacter junii e Acinetobacter johnsonii -Acinetobacter lwoffii Acinetobacter calcoaceticus var. lwoffiiCDC grupo NO-1 e CDC grupo EO-5 -

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

1. Anatomia: Superior: Pielonefrites Inferior: Cistites, Cervicites, Uretrites, Prostatites, Vaginites

2. Fatores que predispõe uma ITU: Obstrução mecânica (cálculo renal) Refluxo vesicouretral Obstrução da bexiga Hipertrofia da próstata Manipulação mecânica (Cateterização) Expansão do útero na gravidez Diabete neuropática, poliomielite ou degeneração do nervo Rompimento da mucosa ou úlceras Alteração da osmolaridade e pH da urina (gravidez,diabetes) Atividade sexual em mulheres jovens Incontinência urinária em idosos Outros fatores como fumo, álcool e antibióticos.




3. Agentes Microbianos de Infecções do Trato Urinário: MAIS FREQUENTES : Enterobacteriaceae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococos,

Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Candida sp MENOS FREQUENTES: Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis,

Mobiluncos, Leptospira, Micobacterium spp.

4. ITU – Superior:Agentes etiológicos mais comuns associados com a clínica:

Pielonefrite aguda: Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus Pielonefrite subclínica: Estafilicocos Coagulase Negativo, Candida spp, Mycobacterium spp,

Mycoplasma hominis.

5. ITU – Inferior:Agentes etiológicos mais comuns associados com a clínica: Cistite Bacteriana aguda: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, outras Enterobacteriaceae,

Enterococos, Estafilococos Coagulase Negativo Uretrites (Síndrome Uretral Aguda): Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma

urealyticum.

6. Outras infecções:Agentes etiológicos mais comuns associados com a clínica: Uretrite gonococica: Neisseria gonorrhoeae Uretrite Clamidial: Chlamydia trachomatis Vaginite: Escherichia coli Prostatite: Klebsiella spp Bacteriúria Sintomática Associada – catéter: Proteus mirabilis, Pseudomonas, Candida spp

7. ITU:ITU causadas por Estafilococos Coagulase Negativo:

CARACTERÍSTICA S. epidermides S. saprophyticus

Sexo e idade Homens e mulheres igual 95%Mulheres 16 a 35 anos

População de risco Pacientes Hospitalizados Paciente externo

Incidência Comum: 20% ou mais dos Incomum: 3,5%ou menos pacientes hospitalizados dos pacientes hospitalizados com ITU mais de 50 anos de idade

Terapia Frequentemente resistência múltipla Responde bem aos antimicrobianos resistência múltipla do trato urinário tradicionais,

exceto ácido nalidíxico

Resultado Frequentemente a Reincidência rara, bacteriúria persiste após a terapia reinfecção ocasional.

8. Flora Comensal do Trato Genital: E. coli e outros “coliformes”, Estreptococos do grupo D, Lactobacillus spp, Estafilococos coagulase

negativa e várias espécies de anaeróbios.

9. Infecções do Trato Urinário - Fatores bacterianos: FIMBRIAS - aderência: presença de adesina superficial do BGN. Presença de receptor na

superficia celular do hospedeiro RECEPTOR: nas céluas uroepiteliais; carbohidratos (Ex.: manose) FIMBRIAS: tipo 1 - receptor D-manose = cistitis tipo P manose R (gal-gal) = pielonefritis

10. Coleta de amostras: Jato intermediário, Saco coletor, Aspiração suprapúbica, cateterização uretral

11. Urina obtida por micção normal:Adultos

- os pacientes devem lavar e secar bem as mãos- pacientes de ambos os sexos deverão submeter-se a higiene cuidadosa da região genital, evitando a

utilização de anti-sépticos de ação residual que poderão interferir no resultado das culturas (pode se utilizar água e sabão, enxaguar e secar bem os genitais externos)

- O primeiro e o último jatos devem ser desprezados (mais ou menos 2 segundos de micção)- Colher o jato intermediário em frasco esterilizado de boca larga]




Crianças- Usar saco coletor após higiene prévia (utilizar água e sabão, enxaguar e secar bem os genitais

externos), trocar o coletor a cada trinta minutos, repetindo a higiene.- Punção supra-púbica- (indicado nos casos duvidosos de infecção urinária em crianças quando não há contra indicação de

cateterização ou na suspeita de infecção por bactérias anaeróbia e fungos).

12. Conservação da urina em ambiente:TEMPO UFC/mlTempo zero 900Após 20 min. 1800+ 20 minutos 3600+ 20 minutos 7200+ 20 minutos 14400+ 20 minutos 28800+ 20 minutos 57600Após 2 horas Superior 100.000

13. Métodos de triagem: NITRITO LEUCÓCITO ESTEARASE COLORAÇÀO DE GRAM

14. Coloração de gram para detecção de bacteriúria e piúria: Exame de esfregaço corado de urina não centrifugada sob objetiva de 100X Exame de esfregaço corado de urina centrifugada sob objetiva de 100X

15. Piúria: ITU, Deshidratados, Cálculos, Trauma, Irritação química, Tuberculose renal

16. Piúria sem bacteriúria: Urilitíase, Prostatites não bacterianas, Malignidade genitourinária, Tuberculose, Sindrome uretral aguda

17. Causas de infecções polimicrobianas: RN de alto risco, Bexiga neurogênica, Sonda vesical de demora, Lesões obstrutivas, Fístula vésico-

vaginal

18. Cultura: Alça calibrada, Laminocultivo, POUR PLATE

19. Alça calibrada: Placas de CLED / Mac Conkey Placas de Ágar Sangue / Mac Conkey Alças 1:1000 (0,001) e 1:100 (0,01)

20. Laminocultivo: Urilab (CLED / Mac Conkey)Escala tipo:

1-4 colônias 5-16 colônias 17-45 colônias 49-50 colônias Homogêneo 103 UFC/ ml 104 UFC/ ml 105 UFC/ ml 106 UFC/ ml >107 UFC/ ml




21. Causas de contagens microbianas falsamente baixas: Diurese vigorosa, Administração de antibióticos, Substâncias antissépticas contidas na frasco de coleta,

Obstrução distal ao sítio da infecção.

22. Resultados: Interpretação dos resultados de culturas de urina usando alogarítmos baseados em contagem de

colônias, piúria e sintomas:

CULTURA PURA PIÚRIA SINTOMAS ALTERNATIVA(ou predominante) (Disúria-Polaciúria)

< 102 ou sem Ausente Ausente Sem doença bacterianacrescimento Presente Clamydia, CMV, HSV, adenovírus. Recomendado: Cultura urina, cérvice, uretra

Presente Ausente Piúria assética (desidratação)

Presente Síndrome Uretral Aguda: Clamydia, Neisseria ou Ureaplasma. Paciente pode estar sob antibioticoterapia.

Recomendado: Cultura uretral ou cervical

> 102 a < 105 Ausente Ausente Provável colonização ou contatoperineal.

Presente Clamydia, Neisseria, etiologia não infecciosa ou paciente está recebendo antibiótico. Recomendado: Reexaminar em 1 semana se

persistir os sintomas.

Presente Ausente Bacteriúria assintomática outratamento com antibiótico.

Presente Bacteriúria sintomática.

> 105 Ausente Ausente Bacteriúria assintomática (gestantes e idosos) ou infecção transitória (recente atividade Sexual)

Presente Cistite; Pielonefrite.

Presente Ausente Bacteriúria assintomática (gestantes e idosos) Presente Cistite; Pielonefrite.

23. Interpretação: Quando isolado apenas um microorganismo:

Acima 105 UFC/ml: Registrar contagem, identificação completa (gênero e espécie) e antibiograma. 103 a 105 UFC/ml: Dependendo da coloração de Gram e Clínica do paciente registrar contagem,

identificação completa (gênero e espécie) e antibiograma.

Quando isolados dois microorganismos: Um > 104 UFC/ml e outro 10 x menos: Registrar contagem, identificação completa (gênero e espécie)

e antibiograma apenas do predominante. Ambos > 104 UFC/ml (sem predominância): Registrar contagem de ambos, identificação apenas

descritiva sem antibiograma. Casos de paciente com bexiga neurogênica ou cateterizado fazer identificação completa e antibiograma de ambos.

Ambos < 104 UFC/ml: Considerados contaminantes, exceto urinas coletadas por punção supra-púbica.

Quando isolados três tipos ou mais de microorganismos:Registrar o crescimento de várias espécies bacterianas solicitando nova amostra; com exceção de

pacientes neurogênicos, cateterizados ou com punção supra-púbica(fazer identificação completa e antibiograma de todos).

COPROCULTURA

1. Estatísticas: Doenças que mais matam por ano



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICA DOENÇAS NÚMERO DE MORTESDoenças cardíacas 7.200.000Câncer 6.300.000Doenças cérebro-vasculares 4.600.000Infecção aguda das vias respiratórias 3.900.000Tuberculose 3.000.000Doenças pulmonares crônicas obstrutivas 2.900.000Diarréia 2.500.000Malária 2.100.000AIDS 1.500.000Hepatite B 1.200.000

* Dados da Organização Mundial de Saúde - 1998.

2. Agente bacteriano: Enteropatógenos mais comumente associadas à ITG: CONHECIDOS ALTAMENTE ASSOCIADOS

Salmonella Campylobacter spp Shigella Vibrio sppE. coli enterotoxigênica Plesoimonas shigelloidesE. coli enteropatogênica Edwardsiella tarda E. coli enterohemorrágica Aeromonas spp Campylobacter jejuni E. coli enteroagregativaCampylobacter coli ORGANISMOS ENVOLVIDOSYersinia enterocolitica Bacterioides fragilisClostridium difficile Klebsiella pneumoniaeVibrio cholerae K. oxytocaV. parahaemolyticus Citrobacter freundii

Providencia alcalifaciens Hafnia alvei

3. Flora normal: Parte superior do intestino delgado: Enterococcus, Lactobacillus, Difterioides, Candida albicans Flora microbiana encontrada no intestino grosso:

GRAM NEGATIVOS ANAERÓBIOS GRAM NEGATIVOS AERÓBIOSBacterioides fragilis Escherichia coliBacterioides spp Klebsiella sppFusobacterium spp Enterobacter sppGRAM POSITIVOS ANAERÓBIOS Proteus sppLactobacillus Shigella (grupos A-D)Clostridium spp, C. perfrigens Pseudomonas aeruginosaPeptostreptococcus spp Salmonella enteritidisPeptococcus spp Candida albicans

ANAERÓBIOS FACULTATIVOS: Staphylococcus aureus, Enterococcus spp, Estreptococos -hemolítico (grupos B, C, F e G)

4. Síndromes clínicas: Diagnóstico diferencial : história clínica, comida ingerida, exame microscópio das fezes no dia da coleta. E. coli toxigênica: 50% das diarréias de viagem. Giardia lamblia e Entamoeba histolytica: diarréia dias a semanas após a ingestão. Medicamentos: efeitos colaterais semelhantes a gastroenterite. Doenças sexualmente transmissíveis (N. gonorrhoeae, T. pallidum, Clamydia e Herpes viral): podem

causar diarréia e sintomas de gastroenterite.

5. Diarréia infecciosa: SINTOMAS INCUBAÇÃO FEBRE LEUC./ERITR. PATÓGENOSNáusea e vômito 1-15 min. Não Negativo Metais pesados, doença psicogênica.

Náusea, vômito 1-18 h Não Negativo E. coli enterotoxigênica,e diarréia C. perfrigens, B. cereus, S. aureus.

Náusea, vômito, 12h-3 dias Sim Negativo Rotavirus, Norwalk vírus.mialgias e cefaléia Diarréia e cólicas 1-3 dias Sim Positivo C. jejuni, Shigella spp, Salmonella sp,abdominais Yersinia sp, C. difficile, E. histolytica

Sangramento 1-3 dias Não Sangue E. coli enterohemorrágica,gastrointestinal. citomegalovírus.

Diarréia malabsort. 1-2 sem. Não Negativo Microsporidum sp, Isopora belli, com inchaço Giardia lamblia




6. Transmissão:

TOXINAS INCUBAÇÃO TRANSMISSÃO Staphylococcus aureus 1-6 h Nata, carne, frango.Clostriduim perfrigens 8-20 h Carne requentada, peixe, aves.Clostridium botulinum 12-36 h Comida enlatada, vegetais, peixe, frutas.Bacillus cereus 1-20 h Comida requentada, vegetais.

INFECÇÃOSalmonella 1-2 dias Ovo, aves.Shigella 1-4 dias Fecal- oral, vegetais, leite.Campylobacter 1-4 dias Frango, animais domésticosEscherichia coli 1-4 dias Alimentos (viajente)Vibrio cholerae 2 dias Fecal-oral, água, frutos do mar.Yersinia enterocolitica dias-sem. Animais estimação, leite, carne porco.Rotavírus 2-5 dias Contato fecal-oral.Giardia lamblia 1-2 sem. Água contaminadaEntamoeba histolytica dias-sem. Água contaminadaIsospora belli dias-sem. Fecal-oral (AIDS)

7. Escherichia coli :GRUPO DESIGNAÇÃO SINAIS E SINTOMAS MECANISMO DA DOENÇA

Enterotoxigênica ETEC Afebril, diarréia Produção de enterotoxinas,aquosa em viajentes. Termo-lábil, termo-estável.

Enteropatogênica EPEC Febril, diarréia Ataque-aderência.invasiva em crianças.

Enteroinvasiva EIEC Febril, diarréia com Invasão.disenteria frequente.

Enterohemorrágica EHEC Afebril, diarréia Associada com produção de sanguinolenta. Enterotoxina Shiga-like (SLT)

Enteroagregativa EAggEC Febril, diarréia Ataque aderência.sanguinolenta.

8. Shigella: 4 espécies: S. dysenteriae (grupo A), S. flexneri (grupo B), S. boydii (grupo C), S. sonnei (grupo D) Semelhante ao gênero Escherichia (EIEC) Todas as espécies causam infecção gastrointestinal Organismos frágeis (pH, temperatura) Tendem a ser bioquimicamente inertes (LAC - , MOT - , GÁS - , LIS - , URÉIA -) Produz severas toxinas e invadem a mucosa causando úlceras e intensa resposta inflamatória.

9. Salmonella: Espécies (mais de 2200 sorotipos):

S. typhi (febre tifóide), S. cholerasuis (bacteremia), S. paratyphi A, B e C (febre paratifóide), S. eneteritidis (infecções gastrointestinais), S. typhimurium (sorotipo mais frequente)

Síndromes relacionadas: Gastroenterites, Febre entérica, Bacteremia, Portador




10. Identificação:

11. Sorotipagem:

Triagem com Rugai e LMI (Lisina – Motilidade – Indol: facilita o isolamento do possível agente patogênico para proceder a sorologia e identificação completa (genero e espécie).

Não é recomendado Rugai com lisina, a produção de glicose intensa no meio de Rugai acidifica a lisina alterando o resultado (falso lisina negativo) e a produção de uréia alcaliniza a lisina (falso resultado positivo na lisina) que ocorre com cepas de Serratia e Proteus.


FEZES CARY BLAIRSALINA TAMPONADA

GN BROTH HECTOEN TEAGUE

XLD COLÔNIAS DIFERENTES EM CADA PLACA

RUGAI SEM SACAROSE E L.M.I.

TRIAGEM BIOQUÍMICA

SOROLOGIA POSITIVA

4-6 h à 37ºC

18-24 h à 37ºC

REISOLAMENTO EM MAC CONKEY

SISTEMA RB

CONFIRMAÇÃO DA SOROTIPAGEM E BIOQUIMISMO (Se necessário)

ANTIBIOGRAMA



12. Salmonella: Antígeno O Antígeno H

fase 1 fase 2GRUPO A: S. paratyphi A 2 a -GRUPO B: S. paratyphi B 4 b 1,2

S. typhimurium 4 i 1,2GRUPO C: S. paratyphi C 6,7,vi c 1,5

S. infantis 6,7 r 1,5GRUPO D: S. typhi 9,vi d -

S. enteritidis 9 g,m - S. panama 9 l,v 1,5

12. Campylobacter:


48 h à 42ºC - microaerofilia

48 h à 42ºC - microaerofilia

TSA SUPLEMENTADO (VTPAC)

REISOLAMENTO EM TSA - CULTURA PURA

OXIDASE + CATALASE + MOTILIDADE +

FEZES CARY BLAIRSALINA TAMPONADA

Campylobacter sp

TESTE DO HIPURATO

Campylobacter jejuni Campylobacter coli

Morfologia Gram

Morfologia Gram

Morfologia Gram

+ -

L - TRIPTOFANO DESAMINASE

URÉIA

GÁS - MOT - H2S - LIS -

LAC +/- IND +/-

Sem interesse clínico

SOROLOGIA Yersinia

LACTOSE

H2S

IND - LIS + MOT +

SOROLOGIA Salmonella

GÁS - ou fraco

Crianças até 1 ano

H2S - IND + MOT +/- LIS +/- GÁS +/-

SOROLOGIA EPEC

MOTILIDADE

LIS + IND -

LIS -INDOL

SOROLOGIAEIEC

SOROLOGIAShigella

SOROLOGIAShigella e EIEC

+

+

+

+ -

-

- ou +

-

-

+

- +

Rugai-L.M.I.: GLI + OXI -



ANTIBIOGRAMA1. Metodologias: Concentração inibitória mínima (CIM ou MIC) Epsilometer Test (E-test) Difusão em ágar (discos de papel)

2. MIC: Pacientes imunodeprimidos Endocardites bacterianas subagudas Suspeita de microorganismos resistentes (Enterococcus sp com alto nível de resistência) Resultado intermediário ou resistente por difusão Aminoglicosídeos (dose tóxica - terapêutica) Função renal comprometida Anaeróbios

3. Discos de papel: Microorganismos de crescimento rápido: Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp, Staphylococcus sp,

Acinetobacter sp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Neisseria gonorrhoeae, Alguns estreptococos.

4. Padronização: Meio de Cultura, Inóculo, Incubação, Procedimento, Discos de papel com antibióticos

5. Meio de cultura: Muller Hinton (MHA) MHA com 5% sangue de carneiro (S. pneumoniae) MHA com 5% sangue de carneiro suplementado com fator VX (N. gonorrhoeae e Haemophilus sp) Concentração do ágar (1,5 a 2,0 %), a difusão do antibiótico varia com a concentração do ágar pH 7,3 0,1 (a diminuição diminui a atividade dos aminoglicosídeos, Clindamicina e eritromicina e

aumenta a atividade das tetraciclinas) Concentração de Ca++e Mg++ (um aumento resulta em decréscimo da atividade dos aminoglicosídeos para

P. aeruginosa e da tetraciclina para todos microorganismos, o contrário produz o efeito inverso) Deficiência de cátions Concentração de timina e timidina (alteram a atividade do Sulfametoxazol + Trimetoprim) Espessura = 5 mm (de 4 a 6 mm, espessuras menores resultam em halos falsamente aumentados

porque o antibiótico se difunde mais para os lados e maiores produzem halos falsamente diminuídos)

6. Inóculo: Turvação da escala 0,5 de Mac Farland

Aproximadamente 108 UFC/ml 0,5 ml de BaCl2 + 99,5 ml de H2SO4 1% Absorbância 0,08 a 0,10 em 625 nm

Crescimento de 2-8 h em caldo MH Suspensão em salina com colônia de 24 h Selecionar 4 a 5 colônias semelhantes

7. Discos: Armazenamento: Refrigerador entre 2 a 8ºC e Freezer à -14ºC ou abaixo (-lactâmicos) Antibióticos instáveis podem permanecer em refrigerador por uma semana durante o uso Não congelar e descongelar repetidas vezes Temperatura ambiente 1 hora antes do uso para evitar condensação de água dentro do frasco Ausência de umidade (-lactâmicos) Quantidade por placa: até 5 discos em placas de 100 mm e 12 discos em 150 mm Controle: cepas padrões ATCC conhecido

8. Incubação: Temperatura de 35ºC (35º a 37ºC) Tempo:

S. pneumoniae 18 - 24 horasN. gonorrhoeae 20 - 24 horasS. aureus 24 horasEnterococcus sp 24 horas Demais microorganismos 16 a 18 horas

9. Procedimento: Selecionar 4 a 5 colônias semelhantes (cultura 24h)

Repicar para caldo e incubar 2 a 8 horas à 35ºC até atingir a turvação da escala 0,5 de Mac Farland Passar para salina estéril até a turvação da escala 0,5 de Mac Farland

Embeber o swab



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICA Retirar totalmente o excesso de líquido na parede do tubo Passar sobre a placa em todos os sentidos Deixar a placa semi aberta na estufa por 5 minutos (não mais que 15 minutos) Colocar os discos embebidos com antimicrobiano

10. Controle: Staphylococcus aureus - ATCC 25923 Escherichia coli - ATCC 25922 Pseudomonas aeruginosa - ATCC 27853 Escherichia coli - ATCC 35218 Enterococcus faecalis - ATCC 29212 ou 33186 Haemophilus influenzae - ATCC 49766 ou 49247 Neisseria gonorrhoeae - ATCC 49226 Streptococcus pneumoniae - ATCC 49619

11. Modificações: Enterococcus Vancomicina resistente ou produtores de - lactamase: incubação de 24 h e observação

com lupa Haemophilus sp: meio de MTH com incubação de 16-18 h em 5% de CO2

Neisseria gonorrhoeae: meio GC suplementado com incubação de 20-24 h em 5% de CO2

Streptococcus pneumomiae: meio MHA com 5% de sangue de carneiro, incubação de 20-24 h em 5% de CO2

Staphylococcus aureus meticilina resistente: incubação de 30-35ºC por 24 h

12. Interpretação: Sensível (concentração “in vitro” 3 x mais)

Ampicilina 10 g/disco = nível sérico 32 g/ml Bactéria sensível = 8 g/ml Bactéria moderadamente sensível = 16 g/ml Bactéria resistente = 32 g/ml

Intermediário Resistente

13. Leitura: O crescimento em véu do Proteus dentro do halo de inibição deve ser desconsiderado Colônias isoladas dentro do halo de inibição devem ser reisoladas e identificadas.

14. Representação: Ampicilina = Amoxicilina / ácido clavulânico para enterococos, estreptococos e outros Gram positivos. Cefalotina = Cefalotina, Cefaclor (exceto Enterobacteriaceae e Haemophilus), cefapirina, cefradina,

cefadroxil, cefazolina (exceto Enterobacteriaceae). Cefazolina e cefuroxima devem ser testados separadamente para Enterobacteriaceae.

Clindamicina = Lincomicina Resistência a oxacilina para Staphylococcus = resistência a outras penicilnas, cefalosporinas, imipenem e

combinações com inibidores de beta lactamase. Tetraciclina = outras tetraciclinas (clorotetraciclina, doxiciclina, minociclina, oxitetraciclina).

15. Cuidado especial:Resultados que requerem verificação e repetição:

S. aureus resistente a oxacilina S. pneumoniae resistente a penicilina e cefalosporinas de terceira geração Streptococcus sp viridans resistente ou intermediário a penicilina Gram positivos (exceto Lactobacillus sp, Leuconostoc sp, Pediococcus sp ou Erysipelothrix rhusiopathiae)

resistentes ou intermediário a vancomicina Enterococcus sp com alto nível de resistência a gentamicina Klebsiella sp e E. coli com potencial de -lactamase de espectro estendido (Ceftazidima resistente) Klebsiella sp sensível a ampicilina Bacilos Gram negativos: Resistentes a gentamicina, tobramicina, amicacina Resistentes a aminoglicosídeos (exceto S. maltophilia e B. cepacia) Resistentes ou intermediários a imipenem (exceto S. maltophilia, Proteus/Providencia sp) Resitentes a Ciprofloxacin (exceto S. maltophilia e B. cepacia) Haemophilus influenzae resistente a ampicilina (-lactamase negativo) Cepas resistentes a todas as drogas relevantes Resultados atípicos para a espécie determinada



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICABETA LACTAMASES

1. Histórico 1940 - primeiro betalactâmico (Penicilina G) Resistência mediada pelas -lactamases Desenvolvimento da Meticilina 1960 - primeiros S. aureus resistentes a Meticilina

2. Definição -lactâmicos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenens (Imipenem e Meropenem) e monobactâmicos

(Aztreonam). -lactamases são enzimas que hidrolizam o núcleo -lactâmico formando ácido penicilóico (inativo). Gene Mec altera a proteína de membrana ligadora do anel -lactâmico - PBPs (Protein Binding

Penicilin) . Resistência extrínseca: mediada por -lactamases. Resistência intrínseca: mediada pelo Gene Mec.

3. Inibidores: Bloqueiam a atividade da enzima -lactamase. Não são ativos contra alteração de PBPs. Exemplos: Sulbactam/Ampicilina, Clavulonato/ Amoxicilina, Tazobactam/ Piperacilina

4. Microorganismos: Staphylococcus aureus e ENPC, Enterococcus sp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Anaeróbios e Enterobactérias.

5. Staphylococcus MRSA - S. aureus e ENPC resistentes à Meticilina. ORSA - S. aureus e ENPC resistentes à Oxacilina. MARSA - S. aureus e ENPC resistentes à Meticilina e Aminoglicosídeos. BORSA - cepas “borderline”

Resistência: Mediada por -lactamases. Mediada por gene Mec (MARSA).

Homogêneas - toda população expressa o gene Mec Heterogêneas - parte da população não expressa o gene Mec.

Intermediário ou BORSA (Borderline):1 ) MARSA Heterogêneo

2 )Cepas hiperprodutoras de -lactamase3 ) Cepas MOD-SA que alteram as PBP

Detecção -Lactamase: Método Iodométrico - descoloração pelo ácido penicilóico que reduz o iodo. Método Acidométrico - muda de cor por acidificação do ácido penicilóico. Cefalosporina cromogênica (Nitrocefin) - fita embebida com droga -lactâmica que muda de cor

quando clivada pela -lactamase.

Detecção Marsa: Antibiograma Normal com PEN e OXA. Muller Hinton 2% NaCl + disco Oxacilina 1 mcg (propicia expressão do gene Mec) - Halos: R

10 mm I = 11 a 12 mm S 13 mm Muller Hinton 4% NaCl + 6 mcg/ml Oxacilina (propicia expressão do gene Mec nas BORSA)

Interpretação: PEN sensível e OXA sensível = Sensível a todos -lactâmicos PEN resistente e OXA sensível = Sensível a inibidores de -lactamases e Penicilinas resistentes a

penicilinases (OXA e Meticilina) PEN resistente e OXA resistente = Cepa MARSA, sensível somente a glicopeptídeos (Vancomicina e

Teicoplamina) PEN resistente e OXA Intermediário = Cepa BORSA, verificar se a cepa é hiperprodutora de -

lactamase, gene Mec ou MOD-SA.




6. Enterococcus: Resistência intrínseca aos -lactâmicos (mediada por alterações nas PBPs). Resistência a baixos níveis de aminoglicosídeos - associação -lactâmico ou glicopeptídeo +

aminoglicosídeo (exceção urina - monoterapia AMP) com testes para HLAR Enterococo Resistente à Vancomicina (VRE) - Genes induzíveis que diminuem a afinidade bactéria pelo

glicopeptídeo) Resistência a altos Níveis de Aminoglicosídeos (HLAR) - Cromossômicas - alteram sítio ribossoma

(Resistência Estreptomicina) Plasmídeos transferíveis - enzimas que inativam aminoglicosídeos Raras cepas produzem -lactamase (Detectado por Nitrocefin em sangue e líquor).

Identificação: Antibiograma por difusão em disco:

Resistência PEN e AMP Altos níveis de resistência à Vancomicina (Incubação 24 horas e medição do halo com lupa

e luz transmitida) HLAR - GEN 120 g/disco e EST 300 g/disco (Prevê o sinergismo aminoglicosídeo + -

lactâmico)* Amostras de sangue e Líquor devem ser testados resistência para PEN, AMP, VAN, HLAR e -

lactamases.

Triagem BHI com 6 g/ml de Vancomicina : Baixos níveis de resistência à Vancomicina (Resultados intermediários por disco de difusão).

Interpretação: AMP resistente e -lactamase negativo = Resistente aos -lactâmicos, inibidores de -lactamases e

ao Imipenem. AMP sensível e -lactamase positivo = resistente aos -lactâmicos, sensível a Imipenem e

inibidores de -lactamases. GEN 120 g resistente = HLAR - sem sinergismo com os -lactâmicos.

Observação: E. faecalis e E. faecium - rara resistência à VAN (Repetir teste) E. faecalis - rara resistência à AMP (Repetir teste) E. gallinarum e E. casseliflavus - resistência a baixos níveis VAN

7. S. pneumoniae: Resistência intrínseca aos -lactâmicos (PBPs) A resistência a Penicilina é verificada pela Oxacilina 1 mcg. Antibiograma normal (Muller Hinton 5% sangue carneiro desfibrinado)

Interpretação: OXA 20 mm = PEN Sensível OXA 19 mm = PEN Intermediário ou Resistente (Proceder o teste em Caldo - MIC ou E-Test)

8. Bacilos Gram Negativos: Incidência ESBL hospitais brasileiros (1997):

5-10% E. coli 30-50% K. pneumoniae 56,2% K. pneumoniae em hemoculturas 37,7% K. pneumoniae em uroculturas 37,7% K. pneumoniae em pneumonias Diminuição > 70% da sensibilidade à Cefoxitina

A resistência ao -lactâmico depende: Quantidade de -lactamase produzida Potência da enzima para hidrolizar o -lactâmico Velocidade que a enzima penetra na membrana

As três -lactamases de maior importância: 1 ) Cromossômicas induzíveis2 ) Plasmidiais de espectro estendido3 ) Capazes de degradar os carbapenens



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICA -lactamases cromossomas induzíveis:

Induzidas pela presença de -lactâmicos Mediada pelo gen Amp C Mediada gen Amp C e R - Falência terapeutica (C. freundii, E. cloacae, Serratia sp, M.

morganii, Providencia sp, P. vulgaris e P.aeruginosa). Cefoxitina - aumenta 100 a 600 x -lactamases (E. cloacae, C. freundii, P. stuartii, S.

marcescens, M. morganii e P. aeruginosa). Indutores: Cefoxitina, Imipenem > Celalosporinas 1º, Penicilinas > Cefalosporinas 4º

(Cefepime)

-lactamases cromossomas induzíveis: C. freundii E. cloacae E. aerogenes Serratia sp M. morganii P. vulgaris Providencia sp P.aeruginosa

Antibiograma Normal (Cefalosporinas = Sensível) Cepas capazes de produzir -lactamases cromossômicas induzíveis (adquirem resistência)

Teste aproximação em disco:1º dia - halos de Cefotaxima (indutor) e outro -lactâmico2º dia - diferença do halo na zona truncada 4mm = Positivo

-lactamases de espectro estendido (ESBL): Mediada por plasmídios (enzimas TEM 1 e SHV 2) K. pneumoniae, E. coli e K. oxytoca. Raramente em Enterobacter sp e Serratia sp. Resistentes aos -lactâmicos (celalosporinas de amplo espectro e monobactans)

* Testes de sensibilidade podem ser sensíveis. Sensível às cefaminas (Cefoxitina), carbapenens (IPM e Meropenem) e inibidores de -

lactamases. * Já isolado cepas IPM resistentes. Geralmente apresentam resistência a aminoglicosídeos, sulfonamidas, TET e CLO.

-lactamases de espectro estendido (ESBL):Problemas na identificação: genes diferentes (diferenças no perfil de sensibilidade) Teste “in vitro” pode não detectar a resistência Degradação do -lactâmico pode ser lenta e depende do inóculo.

Identificação -lactamases espectro estendido (ESBL): Disco de difusão utilizando “breakpoints”:

Halos 22 mm Cepdoxima/ Aztreonam / Ceftazidima Halos 27 mm Cefotaxima

Halos 25 mm Ceftriaxona Dupla difusão em disco: disco -lactâmico + Inibidor

Cefalosporina (CAZ, CTX, ATM) + Ácido clavulânico - 30 mmDeformação (aumento) halo no -lactâmico = Positivo

LAUDO: cepas ESBL resistentes a Cefalosporinas e Aztreonam.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

KONEMAN, Elmer, et al. Diagnostic Microbiology. Lippincott, USA, 5 ed., 1997. MAHON, Connie, MANUSELIS, George Jr. Diagnostic Microbiology. Saunders, USA, 1995. Manual of Clinical Microbiology, 5 ed., A.S.M., 1991. DANESSA, Maria. Introdution to Diagnostic Text and Work Book. Delost. MOURA, Roberto. Técnicas de Laboratório. 2 ed., São Paulo, 1992. LIMA, Oliveira. Métodos de Laboratório Aplicados à Clínica - Técnicas e Interpretação. 7ed., 1992. PELCZAR Jr., Michael. Microbiologia - Conceitos e Aplicações. 2 ed., Volume 1, 1996. TRABULSI, Luíz. Microbiologia. Atheneu, São Paulo, 2 ed., 1989. RUGAI, E.; ARAÚJO, A. Meio de Cultura para identificação presuntiva de Bacilos intestinais Gram

negativos. Rev. Inst. Adolfo Lutz, 28:79-83, 1968. PESSOA, G.V.A. & SILVA, E.A.M. Meios de Rugai e Lisina-Motilidade combinados em um só tubo para

identificação presuntiva de Enterobactérias. Rev. Inst. Adolfo Lutz, 32:97-100, 1972. NATIONAL COMMITTEE FOR CLINICAL LABORATORY STANDARDS: Performance Stardards for

Antimicrobial Susceptibility Testing; Eighth Informational Supplement, 1999. LIBERA, M.; RUBEL, R.; BOTÃO, G.; SOUZA, D. Antibiograma. Núcleo de Estudos de Bacteriologia

Clínica de Curitiba (NEBAC), UFPR, 1999.




Microbiologia Clínica * Antibiograma & Antimicrobianos

Grupos sugeridos de Agentes Antimicrobianos para informes de rotina de organismos não exigentes - NCCLS.

Grupos Sugeridos de Agentes Antimicrobianos Aprovados pelo FDA-USA que devem ser considerados pelos Laboratórios de Microbiologia Clínica para as provas e informes de rotina de Organismos não exigentes - Tabela 1 - Documento NCCLS M100-S9

Enterobacteriaceaeh

Pseudomonas aeruginosa

e Acinetobacter spp.k

Staphylococcus spp. Enterococcus spp.m

Grupo APrimário

Ampicilinaa,h Cefazolinaa,b Cefalotinaa,b Gentamicinaa

Ceftazidima Gentamicina Mezlocilina ou

Ticarcilina Piperacilina

Oxacilinal Penicilinal

Penicilinan ou Ampicilina

Grupo Bf

Secundário

Amicacina Amoxacilina/AC

ou Ampicilina/ Sulbactam

Piperacilina/ Tazobactam

Ticarcilina/AC Cefuroxima ou

Cefonicid Cefepime Cefmetazole Cefoterazonah Cefotetan Cefoxitina Cefotaximah,i,j Ceftriaxonah,i,j Ciprofloxacinaa,h

ou lebofloxacinaa,h

Imipenem ou Meropenem

Mezlocilina ou Piperacilina

Ticarcilina Trimetoprim/

sulfametoxazola,h

Amicacina Aztreonam Cefoperazona Cefepime Ciprofloxacina Imipenem ou

Meropenem Tobramicina

Azitromicinac Claritromicinac

ou Eritromicinac Clindamicinac Trimetoprim/

sulfametoxazol Vancomicina

Vancomicinao

Grupo Cg

Suplementar

Aztreonam Ceftazidimaj

(Tanto a Ceftazidima como o Aztreonam compreendem bons agentes indicativos da presença de ESBL)

Cloranfenicolc,h Netilmicina Tetraciclinaa Tobramicina

Cefotaxima ou Ceftriaxona

Cloranfenicol Netilmicina Trimetoprim/

sulfametoxazol

Cloranfenicolc Ciprofloxacin ou

levofloxacin ou ofloxacin

Gentamicina Rifampicinae Tetraciclinad

Gentamicina (somente resistência de alto nível)

Estreptomicina (somente resistência de alto nível)

Cloranfenicol Eritromicina Tetraciclinad Rifampicina

(Estes agentes podem ser testados para VRE)p

Grupo USuplementar somente para isolados urinários

Carbenicilina Lomefloxacin ou

Norfloxacin ou Ofloxacin

Loracarbef Nitrofurantoína Sulfizoxazole Trimetoprim

Carbenicilina Ceftizoxima Levofloxacin ou

Lomefloxacin ou Norfloxacin ou Ofloxacin

Sulfisoxazole Tetraciclinad

Lomefloxacin ou Norfloxacin

Notrofurantoína Sulfizoxazole Trimethoprim

Ciprofloxacin ou Levofloxacin ou Norfloxacin

Nitrofurantoína Tetraciclina

* Texto retirado do site : www.saudetotal.com.br/microbliogia



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICANOTA 1: A seleção dos agentes antimicrobianos mais apropriados para serem testados e reportados é

uma decisão que deve ser de cada Laboratório Clínico em conjunto com a Comissão de Infecção Hospitalar. A lista de cada organismo compreende agentes de eficácia comprovada e que tem um comportamento aceitável nas provas in vitro. Algumas das considerações para distribuição dos agentes nos Grupos A, B, C e U incluem a eficácia clínica, prevalência da resistência, minimização de resistências emergentes,o custo e as recomendações atuais para as drogas de eleição e alternativas, em adição aos comentários f e g. O teste de alguns dos agentes selecionados pode ser de ajuda para as propostas de controle de infecções.



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICANOTA 2: Cada agrupamento na tabela mostra grupos de agentes comparáveis que não necessitam ser

duplicados nos testes porque os resultados são habitualmente similares e sua eficácia clínica comparável. Além disso, o "ou" mostra um grupo de agentes relacionados que tem um espectro de ação e interpretação de resultados muito similares e para os quais a sensibilidade e resistência cruzada está provada. Todos os agentes informados necessitam ser testados, a não ser que o informe seja baseado no resultado de outro agente que proporcione resultados mais precisos (ex: sensibilidade de Staphylococcus a cefazolina ou cefalotina baseado na prova com oxacilina). Resultados inesperados devem ser informados (ex: resistência de enterobacteriaceae ao grupo das cefalosporinas de terceira geração ou ao imipenem).

Comentários Gerais

a. Pode também ser apropriado para inclusão no grupo U para testes com cepas do trato urinário. b. A cefalotina pode ser usada para representar a Cefapirina, Cefradina, Cefalexina, Cefaclor e

Cefadroxil. A Cefazolina, Cefuroxima, Cefpodoxima, Cefprozil e Loracarbef (somente cepas do trato urinário) podem ser testados de forma individual já que algumas cepas podem ser sensíveis a estes agentes quando são resistentes a Cefalotina.

c. Não informar rotineiramente em cepas isoladas do trato urinário. d. Tetraciclina é o representativo para todas as tetraciclinas e os resultados podem ser aplicados

para Doxiciclina e Minociclina. Doxiciclina ou Minociclina podem ser testadas no lugar de, ou em adição a Tetraciclina. Certos organismos, no entanto, podem ser mais sensíveis a Minociclina e Doxiciclina do que a Tetraciclina.

e. Rx:Rifampicina não deve ser usada como único agente em quimioterapia. f. O Grupo B representa agentes que podem ser testados primariamente, mas que devem ser

informados de forma seletiva, como quando um organsmo é resistente aos agentes de uma mesma classe do Grupo A. Outros indicadores para compor um resultado inclui os tipos de amostras selecionadas (ex: informar cefalosporinas de terceira geração em enterobactérias isoladas de LCR, ou informar Trimethoprim/sulfamethoxazol em cepas de urina); em caso de alergia ou intolerância ou falta de resposta a um agente do Grupo A; ou em casos de infecções polimicrobianas; infecções envolvendo multiplos sítios com diferentes organismos; ou pode-se informar a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar como uma ajuda epidemiológica.

g. O Grupo C representa uma alternativa ou agentes antimicrobianos suplementares que podem compor o informe em Instituições que apresentam cepas resistentes endêmicas ou epidêmicas a uma ou mais drogas primárias (especialmente de uma mesma classe, ex: beta-lactâmicos ou aminoglicosídeos), ou para o tratamento de organismos incomuns (ex:Cloranfenicol para algumas das Pseudomonas spp., Cloranfenicol, Eritromicina, Rifampicina e Tratraciclina para alguns Enterococcus resistentes a Vancomicina-VRE), ou pode-se informar a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar como uma ajuda epidemiológica.

Enterobacteriaceae

h. Em cepas de Salmonella e Shigella spp., somente Ampicilina, uma quinolona e Trimethoprim/sulfamethoxazol devem ser testados e informados de rotina.O Cloranfenicol e um cefalosporina de terceira geração devem ser testados e informados em cepas de Salmonella spp. extraintestinais.

i. Testar e informar em cepas isoladas do LCR juntamente com agentes do Grupo A. j. Algumas cepas de Klebsiella spp. e Escherichia coli podem ser clinicamente resistentes a uma

terapia com Penicilinas, Cefalosporinas e Aztreonam pelo fato de serem produtoras de beta-lactamase (ESBL-Beta lactamase de espectro extendido), apesar de uma aparente sensibilidade in vitro a alguns deste agentes. Algumas cepas podem ser reconhecidas por resultados intermediários ou resistentes a um ou mais dos seguintes agentes: Cefpodoxima, Ceftazidima, Aztreonam, Cefotaxima, Ceftriaxona ou Ceftizoxima.Para todas as cepas produtoras de ESBL, a zona de diâmetro apresenta um aumento na presença de ácido clavulônico. Para todas as cepas produtoras de ESBL, o informe deve ser reportado como resistente a todas as Penicilinas, Cefalosporinas e Aztreonam (Consulte tabela 2A para o screening e confirmação dos testes para ESBL).

Não Enterobacteriaceae k. Outras não enterobacteriaceae devem ser testadas pelo método de diluição (ver M7).

Staphylococcus l. Os Staphylococcus sensíveis a Penicilina são também sensíveis a outras penicilinas, cefems e

carbapenems de uso aprovado pelo FDA-USA para infecções produzidas por Staphylococcus. Cepas resistentes a Penicilina e Oxacilina sensíveis são resistentes as penicilinas beta-lactamse lábeis, mas são sensíveis as penicilinas beta-lactamase estáveis, combinações com inibidores de beta-lactamases, aos cefems relevantes e aos carbapenems. Os Staphylococcus resistentes a



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICAOxacilina são resistentes a todos os beta-lactâmicos atualmente disponíveis. Portanto, a sensibilidade ou resistência a um grande número de antibióticos pode ser concluída pelos testes com Penicilina e Oxacilina. Não é necessário informar de rotina as outras penicilinas, as combinações com inibidores de beta-lactamase, os cefems e os carbapenems.

Enterococcus m. Advertência: Para Enterococcus spp., as Cefalosporinas, os Aminoglicosídeos (exceto por

resistência de alto nível), a Clindamicina e o Trimethoprim/sulfamethoxazol podem aparecer ativos in vitro mas não são efetivos clinicamente e neste isolados não devem ser informados como sensíveis.

n. A sensibilidade a Penicilina pode ser usada para predizer a sensibilidade a Ampicilina, Amoxacilina, Ampicilina/sulbactam, Amoxacilina/ácido clavulônico, Piperacilina, Piperacilina/tazobactam para cepas de enterococos não produtoras de beta-lactamase. Em cepas isoladas de sangue e LCR, recomenda-se fazer a prova de beta-lactamase. Rx: Terapia combinada de Penicilina ou Ampicilina mais um aminoglicosídeo é habitualmente indicado em infecções severas causadas por enterococos, tais como endocardites.

o. Rx: Se a Vancomicina for usada para infecções graves por enterococos, como a endocardite, é habitualmente recomendado sua combinação com um aminoglicosídeo.

p. Devido a limitação de alternativas, Cloranfenicol, Eritromicina, Tetraciclina (ou Doxiciclina ou Monociclina), e Rifampicina podem ser testados para VRE (Enterococcus Resistente a Vancomicina)..

Referência: National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reprodução parcial do Documento M100-S9 do NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing de Janeiro de 1999.

* Texto retirado do site : www.saudetotal.com.br/microbliogia

TABELA DE SENSIBILIDADE DOS DISCOS DE ANTIBIÓTICOS

PADRÃO INTERPRETATIVOZonas de inibição em (mm)

TESTE QUALITATIVOZonas limites em (mm)

ANTIBIÓTICO CONC SIGLAR I S S.aureus

ATCC25923

E.coliATCC25922

P.aeruginosaATCC27853

ÁC. NALIDÍXICO 30 g NAL 13 ou - 14 a 18 19 ou + - 22-28 -AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO 1

20/10g AMC 13 ou - 14 a 17 18 ou + 28-36 19-25 -



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICAEstafilococos e Haemophilus spp.2 19 ou - - 20 ou +AZTREONAMHaemolhilus spp. 2

30 g ATM 15 ou --

16 a 21-

22 ou +26 ou +

- 28-36 23-29

AMICACINA 30 g AMI 14 ou - 15 a 16 17 ou + 20-26 19-26 18-26AMPICILINA 3

EnterobactériasEstafilococosEnterococosEstreptococosHaemophilus spp.2

Listeria monocytogenes

10 g AMP13 ou -28 ou -16 ou -18 ou -18 ou -19 ou -

14 a 16--

19 a 2519 a 21

-

17 ou +29 ou +17 ou +26 ou +22 ou +20 ou +

27-35 16-22 -

CARBENICILINAEnterobactériasPseudomonas aeruginosaAcinetobacter spp.

100 g CAR19 ou -13 ou –19 ou -

20 a 2214 a 1620 a 22

23 ou +17 ou +23 ou +

- 23-29 18-24

CEFALOTINA4 30 g CFL 14 ou - 15 a 17 18 ou + 29-37 15-21 -CEFEPIME 30 g CPM 14 ou - 15 a 17 18 ou + 23-29 29-35 24-30EstreptococosHaemophilus spp. 2

Neisseria gonorrhoeae 5

23 ou ---

24 a 25--

26 ou +26 ou +31 ou +

CEFOXITINANeisseria gonorrhoeae 5

30 g CFO 14 ou -23 ou -

15 a 1724 a 27

18 ou +28 ou +

23-29 23-29 -

CEFOTAXIMA 30 g CTX 14 ou - 15 a 22 23 ou + 25-31 29-35 18-22EstreptococosHaemophilus spp. 2


25 ou ---

26 a 27--

28 ou +26 ou +31 ou +

CEFTRIAXONA 30 g CRO 13 ou - 14 a 20 21 ou + 22-28 29-35 17-23EstreptococosHaemophilus spp. 2


24 ou ---

25 a 26--

27 ou +26 ou +35 ou +

CEFTAZIDIMAHaemophilus spp. 2


30 g CAZ 14 ou ---

15 a 17--

18 ou +26 ou +31 ou +

16-20 25-32 22-29

CEFUROXIMA SÓDICAHaemophilus spp.2


30 g FUR 14 ou -16 ou -25 ou -

15 a 1717 a 1926 a 30

18 ou +20 ou +31 ou +

27-35 20-26 -

CIPROFLOXACINHaemophilus spp. 2


5 g CIP 15 ou --

27 ou -

16 a 20-

28 a 40

21 ou +21 ou +41 ou +

22-30 30-40 25-33

CLINDAMICINA 2 g CLIEstreptococos 15 ou - 16 a 18 19 ou +Estafilococos 14 ou - 15 a 20 21 ou + 24-30 - -CLORANFENICOL 30 g CLO 12 ou - 13 a 17 18 ou + 19-26 21-27 -Estreptococos não S. peumoniae 17 ou - 18 a 20 21 ou +S. pneumoniae 6

Haemophilus spp. 220 ou -25 ou -

-26 a 28

21 ou +29 ou +

ERITROMICINA 15 g ERI 13 ou - 14 a 22 23 ou + 22-30 - -Estreptococos 15 ou - 16 a 20 21 ou +ESTREPTOMICINA 10 g EST 11 ou - 12 a 14 15 ou + 14-22 12-20 -ESTREPTOMICINA (HLAR) 7 300 g HLS 6 7 a 9 10 ou +GENTAMICINA 10 g GEN 12 ou - 13 a 14 15 ou + 19-27 19-26 16-21GENTAMICINA (HLAR) 8 120 g HLG 6 7 a 9 10 ou +IMIPENEMHaemophilus spp. 2

10 g IPM 13 ou --

14 a 15-

16 ou +16 ou +

- 26-32 20-28

NETILMICINA 30 g NET 12 ou - 13 a 14 15 ou + 22-31 22-30 17-23NITROFURANTOINA 300 g NIT 14 ou - 15 a 16 17 ou + 18-22 20-25 -NORFLOXACIN 10 g NOR 12 ou - 13 a 16 17 ou + 17-28 28-35 22-29

CONC = Concentração R = Resistente I = Intermediário S = Sensível

PADRÃO INTERPRETATIVOZonas de inibição em (mm)

TESTE QUALITATIVOZonas limites em (mm)

ANTIBIÓTICO CONC SIGLAR I S S.aureus

ATCC25923

E.coliATCC25922

P.aeruginosaATCC27853

OXACILINA 1 g OXAStaphylococcus aureus 10 ou - 11 a 12 13 ou + 18-24 - -Estafilococos coagulase neg. 17 ou - - 18 ou +S. pneumoniae 6 - - 20 ou +PENICILINA G 10 units PEN 26-37 - -



TÓPICOS DE BACTERIOLOGIA CLÍNICAEstafilococosEnterococosEstreptococosNeisseria gonorrhoeae 5

Listeria monocytogenes

28 ou -14 ou -19 ou -26 ou -19 ou -

--

20 a 2727 a 46

-

29 ou +15 ou +28 ou +47 ou +20 ou +

PEFLOXACIN 9 5 g PEF 15 ou - 16 a 18 19 ou + 21-26 24-31 13-17RIFAMPICINA 5 g RIF 16 ou - 17 a 19 20 ou + 26-34 08-10S. pneumoniae 16 ou - 17 a 18 19 ou +SULFAZOTRIN 10 25 g SUT 10 ou - 11 a 15 16 ou + 24-32 24-32 -S. pneumoniae 6 15 ou - 16 a 18 19 ou +SULFONAMIDA 300 g SUL 12 ou - 13 a 16 17 ou + 24-34 18-26 -TETRACICLINA 30 g TET 14 ou - 15 a 18 19 ou + 24-30 18-25 -EstreptococosHaemophilus spp. 2


18 ou -25 ou -30 ou -

19 a 2226 a 2831 a 37

23 ou +29 ou +38 ou +

TICARCILINA + ÁCIDO CLAVULÂNICO11

EstafilococosP. aeruginosa

75/10 g TIM 14 ou -

22 ou -14 ou -

15 a 19

--

20 ou +

23 ou +15 ou +

29-37 25-29 20-28

TOBRAMICINA 10 g TOB 12 ou - 13 a 14 15 ou + 19-29 18-26 19-25VANCOMICINAEnterococosEstafilococosEstreptococos

30 g VAN14 ou -

--

15 a 16--

17 ou +15 ou +17 ou +

17-21 - -

CONC = Concentração R = Resistente I = Intermediário S = Sensível

AMOXICILINA 3, CEFALEXINA4 , CEFADROXIL4 = verificar as referências abaixo.

1. Também deve ser testado a bactéria Escherichia coli ATCC 35218 (18 a 22 mm), no teste Qualitativo de Controle da Qualidade.

2. Deve ser testado a bactéria Haemophilus influenzae ATCC 49247, Haemplhilus influenzae ATCC 49766, no teste Qualitativo de Controle da Qualidade, as zonas limites podem ser solicitadas pelo SAC 0800-410027.

3. Os resultados da Ampicilina podem ser usados para representar a atividade da Amoxicilina.4. Os resultados da Cefalotina podem ser utilizados para representar a atividade do Cefaclor, Cefalexina e

Cefadroxil.5. Deve ser testado a bactéria Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226, no teste Qualitativo de Controle da

Qualidade, as zonas limites podem ser solicitadas pelo SAC 0800-470021.6. Deve ser testado a bactéria Streptococcus pneumoniae ATCC 49619, no teste Qualitativo de Controle da

Qualidade, as zonas limites podem ser solicitadas pelo SAC 0800-410027.7. Antibióticos recomendados para Enterococcus spp. de alta resistência, HLAR (High Level Aminoglycoside

Resistance). O teste Qualitativo de Controle da Qualidade deve ser feito com Enterococcus faecalis ATCC 29212 (14 a 19 mm).

8. Antibióticos recomendados para Enterococcus spp. de alta resistência, HLAR (High Level Aminoglycoside Resistance). O teste Qualitativo de Controle da Qualidade deve ser feito com Enterococcus faecalis ATCC 29212 (16 a 22 mm).

9. Zonas de inibição obtidas em trabalho publicado no "Journal of Microbiology: Tentative Disk Diffusion Susceptibility Interpretative Criteria for Pefloxacin. Sept. 1986, Vol. 24, p.448-450."

10. Sulfazotrim = Sulfametoxazol + Trimetoprim (23,75 g + 1,25 g).11. Também deve ser testado a bactéria E. coli ATCC 35218 (21 a 25 mm), no teste Qualitativo de Controle

da Qualidade.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Tenth Informational Supplement.

NCCLS document M100-S10. January 2000.



Apostila de Bacteriologia Clínica

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